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Cà gratte partout- cas 1
La gale du nourrisson
F. Leclercq
X. Lefebvre
EPU Amiens Sud - 25 Avril 2014
CAS CLINIQUE 1
Pré-test
Question 1.— Un nourrisson peut présenter des lésions de gale dès l’âge
d’un mois
A. vrai
B. faux
Question 2.— La gale chez le nourrisson n’atteint pas la face et le cuir
chevelu
A. vrai
B. faux
Question 3.— La gale est la principale cause de pustules palmo-plantaires
chez le nourrisson
A. vrai
B. faux
CAS CLINIQUE 1
Pré-test
Question 4.— L’ ivermectine a de nombreux effets indésirables qui
contre-indiquent son utilisation chez l’enfant
A. vrai
B. faux
Question 5.— La pyréthrine ( Spregal®) est contre indiquée chez l’enfant en
cas d’antécédent de bronchite dyspnéisante
A. vrai
B. faux
CE QUI N’EST PAS TRES
INTERESSANT
• SILLONS DIFFICILES À VOIR svt excoriés, inconstants
• agitation, tortillement, contorsion pour se frotter le dos, pleurs
nocturnes, refus des prises alimentaires, troubles du sommeil
• Puis des lésions de grattage peu caractéristiques : les lésions
secondaires de gale sont plus souvent au premier plan que chez l’adulte
avec un polymorphisme lésionnel, excoriations, lésions de grattage,
eczématiformes impétiginisées voire le cuir chevelu et du dos (papules
ou nodules )
CE QUI EST PLUS INTERESSANT
AUTRES ARGUMENTS
PLUS CARACTÉRISTIQUES : les lésions non spécifiques de gale
• Paumes et plantes = pfs seules zones atteintes chez le NRS :
- VÉSICULES PUSTULES PALMAIRES / PLANTAIRES excoriées quasi
CONSTANTES
(pustuloses du NRS, gale = 6% des étio)
- lésions bulleuses possibles, surtout mains et pieds (moins fréquentes)
• NODULES OU CHANCRES SCABIEUX de 5 à 10 mm, rouges ou cuivrés,
durs à la palpation volontiers périaxillaires, ou organes génitaux
externes , ou inguino fessiers
• Atteinte du VISAGE, contrairement à l'adulte
l’entourage
• prurit familial
• lésions de grattage de la mère
• contact avec un proche porteur : VULNERABILITE
DU NRS
SPREGAL, literie, linge …
cà ne marche pas
trois semaines après…..
2è SPREGAL, literie, linge, famille,
…… fiasco
• Et cette fois ci encore une fois, rien ailleurs .. pas de prurit, pas de
nodules scabieux, pas de sillon, personne ne se gratte, SPREGAL bien
fait, déparasitage bien fait….
• Encore des pustules sur les pieds +/- paumes
ACROPUSTULOSE INFANTILE
• Est-ce que le traitement a été bien fait ?? la literie ? habits ? les ongles ??
….. vésiculopustules acrales palmo-plantaires comme celles de la gale :
• On re-traite : SPREGAL
….. en insistant sur les ongles, le visage et le cuir chevelu
….. en insistant sur le déparasitage literie /habits
•
•
•
•
ON ELIMINE TRES RAPIDEMENT LES AUTRES
CAUSES DE PUSTULES PALMOPLANTAIRES
On ne pense même pas à
• DISYDROSE devant des lésions vésiculeuses et prurigineuses
• PIED MAIN BOUCHE , Coxsackie, dure bcp moins longtemps (API dure plusieurs
semaines), svt avec petite hyperthermie,
• piqûres d’insectes
• impétigo
• dermatite atopique
autres causes bien plus rares de pustules palmoplantaires
• syphilis congénitale parfois manifestations papuleuses squamo-croûteuses ou
érosives palmo-plantaires. pas de prurit. D'autre part, ce diagnostic ne permet pas de
comprendre, comme précédemment, les manifestations cliniques des autres membres de
la famille
• éruptions pustuleuses palmoplantaires néonatales (infections virales, pustulose
néonatale transitoire, épidermolyses bulleuses héréditaires
• histiocytose langerhansienne
Acropustulose infantile (2)
• gale formellement éliminée bien sur
- dermocorticoïdes
- AH1
- guérison spontanée en général vers 2-3 ans
Il faut être sûr …. qu'il n'y a plus de gale évolutive
pas de sillons
pas de nodules scabieux….
pas de prurit familial
SPREGAL bien fait et inefficace
Acropustulose infantile (1)
rare , nourrisson,
sex-ratio : 1 sans prédilection raciale
50 % ATCD de dermatite atopique
Poussées de 8-15 jours, 1 à 2 fois par mois
jusqu'à l'âge de 2-3 ans (2-3 ans après la gale)
• vésiculopustules prurigineuses, aseptiques
• surtout palmoplantaires,
• pouvant s'étendre au visage et sur le tronc
•
•
•
•
Acropustulose infantile (3)
• Parfois idiopathique en dehors de tout contexte de gale
• 95 % cas à la suite d'une authentique gale correctement
traitée - et guérie –
réaction d’HYPERSENSIBILITÉ à un antigène du Sarcoptes
scabiei humain?
Message ?
arrêter de traiter plusieurs fois
des vésicules ou pustules
paumes et plantes du NRS
TRAITEMENT : NOURRISSON
SPREGAL (esdepallethrine) deux pulvérisations à huit jours
Benzoate de benzyle ? en préparation magistrale seulement
ASCABIOL n’est plus commercialisé
Permethrine en crème ? en préparation magistrale seulement
Lindane ? Non convulsions
NERISONE crème
EURAX ? Ne tue pas le sarcopte, stt antiprurigineux
STROMECTOL ?
Peut durer plusieurs mois
TRAITEMENT DE LA GALE DU
NOURRISSON – (1) ASCABIOL
benzoate de benzyle (ASCABIOL®) lotion à 10 %
• Produit de référence en France, il a l’AMM chez le NRS
• PAS DE BAIN PREALABLE si enfant de moins de six ans
• un seul badigeon au pinceau sur une peau sèche pendant 6 à 12 heures
• Toutes les régions du corps sont traitées sans négliger paumes, plantes,
sillons rétro-auriculaires, pli inter-fessier et les ongles
• ne pas oublier le cuir chevelu +++
• bander les mains de l’enfant pour éviter toute ingestion de produit
• PAS DE DEUXIEME NI DE TROISIEME BADIGEON
• pas d'ASCABIOL sur le visage ou bien en protégeant les yeux et la bouche
sinon alternative sur le visage : crotamiton (EURAX)
• On peut renouveler douze heures d’ASCABIOL huit jours plus tard si gale
profuse
• la dilution de l’ASCABIOL n’a pas d’intérêt prouvé
SPREGAL
pyréthrine (SPREGAL aérosol®) AMM chez le nourrisson
• Esdépalléthrine, butoxyde de pipéronyle
• contre-indication : ATCD de bronchite dyspnéisante avec sibilants
• pulvérisation sur tout le corps, sauf le visage et le cuir chevelu (en cas
d’atteinte de ces zones, frotter avec un coton imbibé de la solution)
• temps d’application = 12 heures
• peu d’effets indésirables : picotement ou d’irritation cutanée
pas d’étude comparative chez l’enfant entre ASCABIOL et SPREGAL
Mais chez 240 adultes, une étude randomisée et contrôlée a comparé le
Sprégal® à l’ Ascabiol® . Les résultats montraient une efficacité identique
à quatre semaines (95% versus 91 %) avec une meilleure tolérance
cutanée pour le Sprégal®
TRAITEMENT DE LA GALE DU
NOURRISSON – (2) ASCABIOL
ASCABIOL effets indésirables
• irritation , eczématisation
donc un corticoïde local 24 h après l’ Ascabiol®
• risque neuro (convulsions)
pas plus de 12 heures d’application
surtout si enfants < 2 ans
et si application sur peau lésée
EURAX (crotamiton)
crotamiton (EURAX ® crème) pas d’AMM pour la gale
(AMM pour piqûres d’insecte)
• pfs utilisé dans la gale en application de 24 heures, répétée le
lendemain, en particulier pour ses vertus antiprurigineuses
• éviter sur le siège (à cause de l’occlusion et du risque éventuel d’effets
systémiques)
• peu d’effets indésirables
– allergie de contact
– rares cas de méthémoglobinémie rapportés si passage
transdermique (peau lésée, prématuré)
• jugé moins efficace que le benzoate de benzyle, aucune étude
comparative
• ne peut donc être recommandé pour le traitement de la gale.
ENTOURAGE, DEPARASITAGE
Antihistamiques non sédatifs
Entourage : les sujets contacts sont traités simultanément
à partir d’un an :
NE PAS REDORMIR SUR LE MATELAS TRAITE ++++
Déparasitage vêtements et literie
• lavage en machine à 55-60 °C
• Le parasite meurt en 3-4 jours s’il n’a pas mangé
• pour le linge non lavable de moins de 3-4 jours,
l’enfermer trois quatre jours dans des sacs hermétiques ou une seule
nuit à 0°C avec du spray
ou pulvériser avec insecticide en poudre ou en aérosol, laisser agir
pendant quatre heures (A-Par®, prix indicatif non remboursé: 10,45 €)
• Baygon vert acaricide prix 3-4 €
EN REGLE GENERALE
SPREGAL
pas de STROMECTOL
et sur le visage EURAX
Surinfection : traiter systématiquement
Cloxacilline, acide fusidique per os
bandelette urinaire trois semaines plus tard glomérulonéphrite
poststreptococcique ? …exceptionnelle
Evolution après traitement (2)
Avec intervalle libre > 72 h après traitement:
-
réinfestation précoce ?: sujets contacts non traités, portage du cuir
chevelu non traité,
persistance de la gale ? : TT insuffisant ou mauvaise observance du
traitement
• méquimazine (PRIMALAN®)
• desloratadine (AERIUS®)
après deux ans
• cétirizine (VIRLIX®)
efficacité non évaluée dans cette indication (hors AMM)
Evolution après traitement (1)
• prurit disparaît en une semaine
• corticothérapie locale pour le prurit post-scabieux
En cas de persistance du prurit, évoquer
• Sans intervalle libre après traitement:
- Irritation cutanée par le traitement acaricide (traitement excessif)
- Dermite eczématiforme (réaction allergique)
- Traitement insuffisant: mauvaise observance (incompréhension du
traitement), hyperkératose de la gale croûteuse (décapage initial par
vaseline salicylée insuffisant)
- Acarophobie
- nodules postscabieux persistants plusieurs semaines ou mois, (ne pas
répéter le traitement antiparasitaire)
- Une dermatose prurigineuse sous jacente masquée par la gale
en 1er lieu dans cette tranche d’âge la dermatite atopique
STROMECTOL CHEZ LE NOURRISSON
• pas d’AMM chez le NRS (enfant de plus de 15 kg)
• si poids < 15 kg, sa sécurité d’emploi n’a pas été établie
• aucun effet indésirable grave chez l’enfant n’a été rapporté
• 200 microg/kilo répété 15 jours plus tard
• Prix 19.56 € remboursé SS
LA PERMETHRINE SORT EN
SEPTEMBRE 2014
IVERMECTINE CHEZ LE NOURRISSON ?
Becourt C , Pascal Joly et coll. (Rouen) : Treatment of scabies with oral ivermectine in 15
children : a retrospective study on tolerance and efficacy. Br J Dermatol., 2013; 169: 931-33
• âge moyen : 10 mois ; poids moyen 8 kilos.
• Tous traités, préalablement, par benzoate de benzyle ou par
perméthrine et en échec ou récidive
• ivermectine 200 microg/kilo répété 15 jours plus tard
• Sur les 14 enfants à 3 mois : 13 guéris
• tolérance excellente
• rares effets secondaires : agitation, prurit intense
• peut être une solution efficace si gale persistante chez le petit enfant
• Bien entendu, le traitement par voie buccale ne dispense pas des
mesures associées c'est-à-dire le traitement des sujets contact et à la
désinfection de la literie et du linge des enfants traités.
perméthrine à 5% en crème :
• >> ivermectine
• >> lindane
• >> crotamiton (Eurax )
référence USA et Royaume-Uni
• gale « classique », deux applications, à 8-15 jours d’intervalle, d’une
crème à 5% de perméthrine, sur tout le corps, à la seule exception du
contour des yeux
• Par rapport à l’ASCABIOL (benzoate de benzyle)
– aussi efficace
– tolérance meilleure
Pour mémoire : lindane (ÉLENOL®) non recommandé si < 10 ans convulsions
Permethrine en préparation à 5 %
PERMETHRINE crème >> IVERMECTINE
1- perméthrine topique est >> ivermectine orale, au crotamiton
topique et au lindane topique
POUR UNE SEULE PERSONNE permethrine 5 % dans du Codexial onguent non gras
• (permethrine
2.50 g
(Codexial Onguent non gras qsp 50.00 g
22 € 0 % NRSS avril 2014
• le soir, tout le corps en évitant le tour des yeux et de la bouche
• nourrisson et chez l'enfant, il est indispensable de traiter le visage et le cuir
chevelu
• Chez l'adulte, il n'est pas indispensable de traiter le visage et le cuir chevelu
• adulte, femme enceinte et enfant > 12 ans : maximum un tube de 50 g (25-30 g
suffisent en général)
• enfant de 6 à 12 ans : maximum un demi-tube de 50 g
• enfant de 1 à 5 ans : maximum un quart de tube de 50 g
• nourrisson de 2 mois à 1 an : maximum un huitième de tube de 50 g
2-l'ivermectine orale est >> au placebo et au lindane topique
•
12 heures d’application, une application à J0 et à J8
Les auteurs concluaient à la supériorité de la perméthrine topique
sur tous les autres traitements de la gale.
•
Après le temps d'application, lavage nécessaire pour éliminer les traces résiduelles
de produit.
• GALE: RETOUR SUR UNE REVUE COCHRANE
• Mai 2009 Hu S, et al. Arch Dermatol 2008; 144:1638-41.
• En 2007, Johnstone et al publiaient une revue systématique
Cochrane des traitements de la gale.
• Vingt études incluant 2392 patients étaient identifiées.
• En résumé, ces études montraient les principaux éléments suivants:
Septembre 2014 : sortie d’une spécialité à base de permethrine avec AMM
PERMETHRINE ET IVERMECTINE
• Currie BJ, McCarthy JS Permethrin and ivermectin for scabies.
N Engl J Med 2010 ; 362 : 717-725.
• Pour la gale « classique », deux applications, à 8-15 jours d’intervalle,
d’une crème à 5% de perméthrine, sur tout le corps, à la seule exception
du contour des yeux.
• Alternative : ivermectine orale, deux doses de 200 microg/kg à 8-15 jours
d’intervalle.
• Pour la gale croûteuse (gale norvégienne), on recommande
l’association de ces deux traitements, éventuellement répétée (jusqu’à
sept doses d’ivermectine),
hospitalisation avec isolement svt nécessaire.
sujets contacts reçoivent une seule dose, soit de perméthrine topique soit
d’ivermectine orale
Benzoate de benzyle en préparation (1)
POUR UNE SEULE PERSONNE À TRAITER benzoate de benzyle à 10 %
• (benzoate de benzyle
5.00 g
(Codexial Onguent non gras
qsp 50.00 g 18 € 0 % NRSS avril 2014
• le soir sur tout le corps en évitant le tour des yeux et de la bouche
• Chez le nourrisson et chez l'enfant, il est indispensable de traiter le visage
et le cuir chevelu
• Chez l'adulte, il n'est pas indispensable de traiter le visage et le cuir
chevelu
• Temps d'application : 24 heures, une application à J0 et à J8
chez le nourrisson, : 12 heures maximum, une application à J0 et à J8
• Après le temps d'application, un lavage est nécessaire pour éliminer les
traces résiduelles de produit.
• adulte, femme enceinte et enfant de plus de douze ans dose maximale un
tube de 50 g maximum (25-30 g suffisent en général)
• enfant de 6 à 12 ans un demi-tube de 50 g maximum
• enfant de 1 à 5 ans un quart de tube de 50 g maximum
• nourrisson de 2 mois à 1 an un huitième de tube de 50 g maximum
Benzoate de benzyle en préparation (2)
PLUSIEURS PERSONNES À TRAITER benzoate de benzyle à 10 %
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
(benzoate de benzyle
35.00 g
(Codexial Cold Cream fluide 300.00 ml 36 € 0% NRSS Avril 2014
Un flacon de 300 ml = 100 pressions deux adultes et trois enfants
le soir sur tout le corps en évitant le tour des yeux et de la bouche
nourrisson et enfant, il est indispensable de traiter le visage et le cuir
chevelu
adulte, il n'est pas indispensable de traiter le visage et le cuir chevelu
Temps d'application : 24 heures, une application à J0 et à J8
chez le nourrisson, : 12 heures maximum, une application à J0 et à J8
Après le temps d'application, lavage nécessaire pour éliminer les résidus
adulte, femme enceinte et enfant > 12 ans : maximum 20-25 pressions, 15
pressions suffisent en général (2 ml/pression),
enfant de 6 à 12 ans : maximum 12 pressions (2 ml/pression)
enfant de 1 à 5 ans : maximum 6 pressions (2 ml/pression)
nourrisson de 2 mois à 1 an : maximum 3-4 pressions (2 ml/pression)
1er cas clinique : Réponse pré-test (2)
Réponse question 4.— L’ ivermectine a de nombreux effets indésirables qui
contre-indiquent son utilisation chez l’enfant
B Faux.— Aucun effet indésirable grave n’a été rapporté avec l’ ivermectine
.
Cependant, pas d’AMM ET il n’est pas recommandé chez un enfant de
moins
de 15kg faute de recul
Réponse question 5.— La pyréthrine ( Spregal ®) est contre indiquée chez
l’enfant en cas d’antécédent de bronchite dyspnéisante
A Vrai. —
1er cas clinique : Réponse pré-test (1)
Réponse question 1 .— Un nourrisson peut présenter des lésions de gale
dès
l’âge d’un mois
A Vrai.— C’est le délai entre l’infestation et l’apparition des premières
lésions cutanées
Réponse question 2 .—La gale chez le nourrisson n’atteint pas la face et le
cuir chevelu
B Faux.— Cette localisation n’est pas exceptionnelle chez le nouveau-né et,
par conséquent, ces zones doivent être traitées
Réponse question 3.— La gale est la principale cause de pustules
palmoplantaires chez le nourrisson
A Vrai.— Les autres causes sont bien plus rares : syphilis, histiocytose, piedmain-bouche…..