Quoi de neuf dans le traitement des psychoses
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Quoi de neuf dans le traitement des psychoses Dr méd Philippe Rey-Bellet PHRB, novembre 2015 Plan Psychose et schizophrénie: évolution des concepts et conséquences Approches psycho-sociales Psychopharmacologie Conclusion: « orchestration d’un traitement sur mesure » PHRB, novembre 2015 | 2 PHRB, novembre 2015 | 3 Psychoses versus schizophrénie Terme de schizophrénie très débattu ces dernières années Le terme de schizophrénie impliquerait la présence d’une maladie biologique Mais: Actuellement aucun trouble biologique spécifique n’a pu être mis en évidence Evolution très diverses en partant d’un premier épisode psychotique Tendance à la médicalisation des troubles psychiques ces dernières années… PHRB, novembre 2015 | 4 Du côté des facteurs étiologiques Génétique: Etude l’agrégation familiale ne correspond pas à un modèle mendélien Près de 800 gènes candidats Interventions d’autres facteurs de risque: traumatismes dans l’enfance, mode de vie urbain, appartenance à une minorité sociale, consommation cannabis, complication obstétricales,… Epigénétique: - Exemples: anomalies de méthylation (COMT, GABA, HTR1E,…) - Médiateur de l’action d’un environnement à risque sur l’expression génétique PHRB, novembre 2015 | 5 L’ environnement : un facteur favorisant ou causal? Remise en cause de la variation géographique (parfois avancée comme preuve de la cause génétique): - Il existe de grandes variations d’incidence géographique, temporelle, ethnique et liées à d’autres facteurs démographiques dans la schizophrénie - Des preuves existent pour considérer qu’au moins 5 facteurs environnementaux jouent un rôle interactif avec les gènes pour modifier le risque (vulnérabilité) de développer une psychose Jim van Os et al., Current opinion in Psychiatry 2005, 18, 141-145 Convergence dans la littérature pour suggérer que l’environnement interagissent avec la génétique et façonnent la vulnérabilité pour les troubles psychotiques PHRB, novembre 2015 | 6 Facteurs externes ou environnementaux augmentant le risque de psychose 1. Cannabis et psychose - 2. Exposition prénatale et psychose - 3. PHRB, novembre 2015 Pas le seul fruit d’une sélection sociale vers les villes de personnes plus vulnérables Statut de minorité et psychose - 5. Déficit maternel en folate, Influenza pendant la grossesse, complication obstétricales Urbanicité et psychose - 4. Rôle non seulement révélateur mais également causal Le risque relatif de développer une psychose chez les immigrés de première génération est de 2.7 Traumas infantiles et psychose | 7 Du côté des facteurs étiologiques Trauma (Trauma and Psychosis, Bentall 2006,Larkin and Morrison Ed, Touledge, 2006) - Problème de définition du trauma PHRB, novembre 2015 | 8 Du côté des facteurs étiologiques Relation entre psychose et trauma: - Traumatismes infantiles: - Plusieurs données évoquent une association voire un lien causal avec le risque de développer une psychose (Bebbington 2004, Janssen 2004, Lataster 2006,….) - Mécanismes possible: - Modèle cognitif par ex pour les idées paranoides (schéma négatif, tendance à l’attribution externe, idéation paranoide) - Modèle biologique: stress-élévatio n taux corticoides, modification axe hypothalamo-hypophysaire-efft central avec modification hypocampeanomalies dopaminergiques PHRB, novembre 2015 | 9 DSM 5: pas de révolution…. Différences avec le DSM-IV - Deux changements ont été apportés au critère A : - l'élimination du critère de la bizarrerie des idées délirantes et de la nature des hallucinations (dans le DSM-IV, un seul symptôme du critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées de la personne, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles). - l'ajout de la condition qu'au moins un symptôme du critère A soit des idées délirantes, des hallucinations ou un discours désorganisé. - Les sous-types de schizophrénie du DSM-IV (paranoïde, désorganisé, catatonique, indifférencié et résiduel) ont été éliminés. Ils sont remplacés par une approche dimensionnelle qui décrit la sévérité des symptômes du critère A afin de capturer l'hétérogénéité importante dans les types et la sévérité des symptômes. - Introduction de la dimension: trouble cognitifs (section 3) PHRB, novembre 2015 | 10 Psychoses versus schizophrénie Le modèle de schizophrénie comme « maladie » n’est corroboré par l’évidence scientifique Le terme « schizophrénie » n’est pas associé à un modèle consistant pour l’évolution ou résultats des traitements Nécessité d’abandonner un « modèle médical » et modifier nos dispositifs de soins: orienté vers le rétablissement? Abandon par l’ISPS de la notion de schizophrénie (International Society for Psychological and Social approaches to psychosis versus International Society for the psychological treatments of the schizophrenias and other psychoses) PHRB, novembre 2015 | 11 Approches psycho-sociales Reconnues comme une composante importante du traitement: - Amélioration du pronostic - Diminution des symptômes négatifs - Augmente la récupération fonctionnelle PHRB, novembre 2015 | 12 Efficacités des interventions psychosociales (1) PHRB, novembre 2015 | 13 Efficacité des approches psychosociales (2) PHRB, novembre 2015 Curr Opin Psychiatry 2015 | 14 Efficacité des approches psychosociales (3) PHRB, novembre 2015 Curr Opin Psychiatry 2015 | 15 Principes intervention précoce Continuité des soins Accessibilité (en cas de crise par ex…) Flexibilité (soins adaptés au patient et au stade des troubles) Alliance thérapeutique Collaboration active Modèle vulnérabilité-stress Nourrir un espoir réaliste Travail avec les proches (support, psychoéducation) PHRB, novembre 2015 | 16 Antipsychotiques: généralités Les neuroleptiques (NL) agissent sur le système dopaminergique Rôle du système dopaminergique: - régulation de la vie émotionnelle et contrôle de la motivation - modulation de la perception - organisation des comportements adaptatifs - contrôle de la motricité - inhibition de la sécrétion de prolactine Classement des neuroleptiques: - une dizaine de classes pharmacologiques - deux classes du point de vue clinique: - neuroleptiques de 1ère génération associés à des ES neurologiques - neuroleptiques de 2ème génération mieux tolérés sur ce plan PHRB, novembre 2015 | 17 Traitements pharmacologiques Antipsychotiques clairement efficaces: - Etude CATIE (Lieberman JA,New Engl J. Med 2005) - Etude CUtLASS (Jones PB, Arch Gen Psychiatry 2006) - Pas de différence entre typiques et atypiques en terme d’efficacité et tolérabilité Définition des antipsychotiques atypiques: - Le plus simple serait de les définir comme un AP produisant le moins d’EPS - 2 catégories: - Groupe « clozapine »: antagoniste plus puissant des 5HT2a que D2 » (asenapine, lurasidone, olanzapine, risperidone, paélipéridone, quétiapine,…) - Aripiprazole: agoniste/antagoniste D2 » PHRB, novembre 2015 | 18 Principaux effets indésirables des NL Dys- Syndrome Akathisie kinésies Dyskinésies Epilepsie tardives Prise Dyslipidémies Hyperglycémie Hyperprolactinémie Effets Allongement de poids du QT aiguës parkinsonien anticholinergiques Amisulpride 0 0 0 0 + ++ 0 0 +++ 0 0 Aripiprazole 0 0 ++ 0 + 0 0 0 0 0 0 Chlorpromazine + + + + + + ++ + 0 +++ + Clozapine 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ 0 +++ + Halopéridol +++ +++ ++ +++ + + 0 0 +++ 0 + Olanzapine 0 0 0 0 + +++ +++ +++ 0 + 0 Quétiapine 0 0 0 0 0 ++ + ++ 0 0 0 Rispéridone + + ++ 0 + + 0 0 ++ 0 + Sertindole 0 0 + 0 + + 0 0 0 0 + Ziprasidone 0 0 + 0 + 0 0 0 + 0 ++ (Franck et Thibaut, EMC 2005) PHRB, novembre 2015 | 19 Principaux effets indésirables NPG Effets neurologiques Hyperprolactinémie Symptômes négatifs Prise de poids Abaissement du seuil épileptogène Allongement du QT PHRB, novembre 2015 NLSG Prise de poids (diBZD) Diabète et dyslipidémie (diBZD) Allongement du QT (ziprasidone) Hyperprolactinémie (rispéridone) Abaissement du seuil épileptogène Agranulocytose | 20 Traitements pharmacologiques Durant ces dernières années denombreuses pistes évoquées mais aucune réelle nouveautés Beaucoup études pilotes Optimisation des molécules existantes : - Formes galéniques - Amélioration du bénéfice/risque… PHRB, novembre 2015 | 21 Cibles potentielles Plusieurs pistes ultérieures: - Récepteurs D3 (présent surtout au niveau cortical et limbique) - Théorie: la séléctivité D3 pourrait améliorere la cognition et signes déficitaires et diminuer le risque d’ESP - GABAergique (inhibiteur du transporteur GABA: - Modification du pruning cérébral au niveau préfrontal? - Récepteurs nicotiniques: amélioration symptomatologie négative? - Cannabidiol: antagonistes des récepteurs CB-1 PHRB, novembre 2015 | 22 Action sur des dimensions symptomatiques plus restreintes (Llorca, 2015) Dimensions cliniques Symptômes cibles Cibles pharmacologiques éventuelles Hallucinations Antagoniste D2 Délire Antagoniste partiels D2 Trouble du cours de la pensée Antagoniste/Agoniste D3 Agoniste 5HT2C Agoniste Muscarinique M1 Modulateurs glutamatergiques Antagonistes Cannabinoides CB1 Antagoniste Neurokinine NK3 Agoniste Neurotensine NT1 Inhibiteurs PDE10A Inhibiteurs du transporteur de la Glycine Modulateur positif MRGluR2 Affect émoussé Agoniste D1 Anhédonie Agoniste/antagoniste D3 Avolition Antagoniste 5HT2A Alogie Agoniste partiel 5HT2A Repli social Modulateur NMDA Inhibiteur du transporteur de la glycine Antagoniste Neurokinine NK3 Neurostéroïdes Dimension positive Dimension négative PHRB, novembre 2015 | 23 Action sur des dimensions symptomatiques plus restreintes (Llorca, 2015) Dimensions cliniques Symptômes cibles Cibles pharmacologiques éventuelles Mémoire de travail Agonistes D2 Vigilance/attention Agonistes D3 Apprentissage verbal Inhibiteurs de la COMT Apprentissage visuel Antagonistes 5HT2A Résolution de pb Agonistes partiels 5HT1A Vitesse de traitement de l’information Agonistes partiels 5HT4 Cognition sociale Antagoniste 5HT4 Inhibiteurs Cholinestérase Agonistes muscariniques M1 et M4 Agonistes et modulateurs nicontiniques α7 Agoniste nicotinique α4β2 Modulateurs positifs NMDA et AMPA Inhibiteurs du transporteur de la Glycine Modulateur positif MRGluR2/3 Modulateur positif GABA A Antagoniste Neurokine NK3 Inhibiteur COX2 Déficits cognitifs PHRB, novembre 2015 | 24 Traitements pharmacologiques Que choisir: - EPS - Cognition - ES métaboliques - Formes galéniques PHRB, novembre 2015 | 25 En conclusion Evolution de la conception des troubles psychotiques: remise en question de la notion de chronicité Peu d’évolution pharmacologique notable mais plus large possibilités de choix avec attention aux ES Rôle crucial des approches psychosociales Importance des combinaisons de traitements (psychosociaux, psychothérapeutique et pharmacologiques): plan de traitement plus individualisé PHRB, novembre 2015 | 26
