UE 5 – Anatomie – Chapitre 3 25.09.12 ANATOMIE DE LA
publicité
UE 5 – Anatomie – Chapitre 3 25.09.12 ANATOMIE DE LA MOTRICITÉ = L’analyse de la motricité constitue le premier temps de l’examen physique et neurologique. Elle est dominée par deux aspects : 1) La motricité volontaire (demander aux malades de faire des gestes) sous-tendue par le faisceau cortico-spinal (du cortex à la moelle épinière) et le faisceau cortico-nucléaire pour les nerfs crâniens. FAISCEAU PYRAMIDAL (syndrome pyramidal* : atteinte de l’autoroute de la motricité). 1) La motricité involontaire = MOTRICITÉ EXTRAPYRAMIDALE (syndrome extrapyramidal de la maladie de Parkinson*). Motricité réflexe (modification du tonus et de la posture). Motricité automatique (respiration, déglutition, phonation, marche). Exemple : La marche est un mouvement volontaire accompagné de nombreux mouvements automatiques (ballant des bras par exemple). Mouvement La motricité commence au niveau du cortex cérébral primaire, sur l’aire corticale, en avant du sillon central (sillon de Rolando) au niveau du gyrus frontal ascendant. Les neurones pyramidaux sont situés dans la couche V de Betz où ils sont 30000 neurones, ce qui constitue qu’une petite partie du faisceau pyramidal car il contient 1 million de fibres. Puis elle poursuit son trajet dans le faisceau pyramidal. Le cortex moteur déclenche le geste. Pathologie : paralysie, éventuellement aphasie motrice. . Les aires 6-8 forment le cortex moteur pré-moteur frontal en avant de l’aire primaire, qui est à l’origine du mouvement, et où s’élaborent les schémas moteurs. NB : Au pied de la circonvolution F3 se trouve le centre du langage parlé et au-dessus, le centre du langage écrit (centres moteurs du langage). Pathologie : Aphasie motrice parfois dissociée. Autres pathologies ⁃ . La motricité est tributaire du cortex pariétal, du cortex vestibulaire (équilibre), visuel. Tous les cortex sensoriels interviennent dans la motricité. ⁃ Importance du cortex pariétal associatif : cortex des praxies* au niveau de l’hémisphère majeur ; c’est l’endroit où l’on trouve les schémas moteurs complexes = schéma corporel (conscience de son corps). 1 UE 5 – Anatomie – Chapitre 3 25.09.12 ⁃ Pathologie : apraxie (perte des schémas moteurs) À la face interne du cerveau se trouve le cortex moteur primaire (aires motrices supplémentaires et aires suppressives à l’origine d’un arrêt du mouvement). Coupe vertico-frontale passant par le tronc cérébral (IRM) ⁃ Le cortex moteur se situe dans l’aire frontale ascendante. Il est très étendu et ne sera jamais détruit totalement. ⁃ Les fibres motrices se concentrent et passent dans un défilé nommé CAPSULE INTERNE DE LA SUBSTANCE BLANCHE avant de s’étaler dans la couche V. Les paralysies d’origine cérébrale sont différentes si elle touche l’origine des fibres ou au contraire les prolongements. ⁃ Le faisceau pyramidal perd ensuite son homogénéité. Il est dissocié par des fibres tendues entre le cervelet et le cerveau. ⁃ Il retrouve son homogénéité au niveau bulbaire où il fait une saillie au niveau du BULBE PYRAMIDAL. Il y croise à 4/5ème donnant le faisceau pyramidal croisé et pour le 1/5ème restant, il donne le faisceau pyramidal direct qui croisera au niveau médullaire. ⁃ L’autoroute de la motricité ne présente qu’un seul proto-neurone avec un prolongement axonal myélinisé et de gros calibre. Somatotopie L’homoncule de Penfield s’obtient grâce à l’IRM : il faut demander aux patients de faire certains gestes ou stimulation du cortex lors d’une opération pour voir quelles régions du cortex s’allument. Non proportionnel au volume du corps mais à la fonction (beaucoup plus de neurones pour commander la main et le pouce que pour le tronc). ⁃ Les membres inférieurs correspondent au lobule para-central (méningiomes qui comprime cette zone vont donner des sémiologies de la jambe) dans la partie interne de l’hémisphère. ⁃ Visage et pouce importants. Syndrome de l’opercule rolandique : paralysie de la langue à cause d’une hémiplégie : atteinte du cortex moteur. Le cerveau peut être irrité et peut donner un court-circuit qui peut être généralisé donnant de l’épilepsie. Si l’irritation est focalisé : épilepsie partielle, par exemple l’épilepsie Rolandique : clonie de la jambe ou de la main (crise Bravais-Jacksonienne). Vascularisation 2 UE 5 – Anatomie – Chapitre 3 25.09.12 La partie corticale est vascularisée par des branches corticales anastomotiques de l’artère sylvienne (ou artère cérébrale moyenne) = ces branches sont anastomotiques et forment le TERRITOIRE SYLVIEN SUPERFICIEL à l’origine d’atteinte corticale. Hémiplégie non proportionnelle : le cortex n’est jamais détruit tout entier = PARALYSIE PARTIELLE (hémiplégie partielle à prédominance brachio-faciale). La capsule interne reçoit sa vascularisation de branches terminales profondes de l’artère sylvienne formant le TERRITOIRE SYLVIEN PROFOND à l’origine d’atteinte complète de la voie motrice. Ce sont de petites artères qui reçoivent un gros flux, elles sont de ce fait fragiles et peuvent être le siège d’hémorragie, hématome. Hémiplégie proportionnelle = PARALYSIE TOTALE, touche l’ensemble de la voie motrice car les fibres se trouvent concentrées dans la capsule interne. Exception ! La face interne du cerveau est vascularisée par l’artère cérébrale antérieure. Les AVC limités à cette région sont rare. TRONC CÉRÉBRAL ⁃ Croisement de certaines fibres du faisceau pyramidal sur la ligne médiane pour aller commander les noyaux moteurs des nerfs crâniens (sifflements, mimiques, phonation) = FAISCEAU CORTCIO-NUCLÉAIRE. Au niveau des pédoncules cérébraux, il siège dans la partie interne du pied. ⁃ Le FAISCEAU CORTICO-PONTIN reste en dehors = voie de liaison entre le cortex cérébral et le cervelet. PONT Le faisceau pyramidal est toujours dans le pied mais va être dissocié par le passage de fibres de connexion du tronc cérébral et du cervelet. Certaines fibres du faisceau pyramidal se dirigent vers les noyaux des nerfs crâniens. Pathologie : atteinte de la moitié du tronc cérébral : hémiplégie croisée et atteinte des noyaux des nerfs crâniens homolatérale (destruction des noyaux moteurs des nerfs crâniens du même côté) Donne un Syndrome alterne BULBE ⁃ Les saillies antérieures correspondent aux pyramides. 3 UE 5 – Anatomie – Chapitre 3 25.09.12 ⁃ Décussation pyramidal dans le bulbe bas pour 4/5é des fibres. Dans le tronc cérébral, le faisceau pyramidal est vascularisé par l’artère basilaire qui correspond à la fusion des 2 artères vertébrales. Coupe horizontale de Flesching Constitution de la capsule interne : entre le noyau lenticulaire et le thalamus. Elle se divise en trois parties : 1) Bras antérieur Pas de passage de voie motrice. Passage de radiations thalamo-corticales. La présence de lacunes dans ce bras peut être asymptomatique. 1) Genou Passage du faisceau cortico-nucléaire (faisceau géniculé) dirigé vers le noyau des nerfs crâniens. Une lacune à cet endroit peut donner des troubles sévères. 1) Bras postérieur Passage du faisceau cortico spinal (tout ce qui reste de la voie pyramidale) Les radiations optiques viennent du corps géniculé latéral et vont gagner le cortex occipital. Elles cheminent dans le segment rétro-capsulaire (en arrière du bras postérieur de la capsule interne). Une atteinte corticale se situe assez loin des radiations optiques pour éviter une atteinte de la vision. Un hématome profond détruit la capsule interne et aura des répercussions sur les radiations optiques. On aura une hémianopsie latérale homonyme. Myéline Le premier neurone se termine sur les motoneurones de la corne antérieure de la moelle spinale : cela concerne 2 à 3 % des neurones de Betz. Au départ le faisceau pyramidal n’est pas myélinisé (acquis post-natal) : au début, le petit d’homme ne marche pas. Les renflements de la moelle épinière concernent les membres. Ils contiennent dans la couche 9 au niveau cervical supérieur et thoracique deux noyaux moteurs avec somatotopie. Le noyau le plus interne commande les muscles situés le long de la colonne vertébrale. Le noyau le 4 UE 5 – Anatomie – Chapitre 3 25.09.12 plus externe commande les muscles éloignés de la colonne vertébrale. Une scoliose peut être d’origine neurogène. Chez les patients, on trouve une cavité syringomyélique avec une dilatation kystique de LCR qui détruit les motoneurones paraaxiaux qui commandent le rachis. Les muscles rachidiens n’assurent plus leur rôle et les angles vertébraux vont s’aggraver. Les motoneurones de la couche IX ont une somatotopie fonctionnelle précise (les neurones les plus postérieurs sont fléchisseurs / les neurones les plus antérieurs sont extenseurs). MOTRICITÉ VOLONTAIRE : coupe classique de la moelle épinière 4/5ème de la voie motrice pyramidale croise et donne le faisceau cortico-spinal. 1/5ème de la voie pyramidale : faisceau pyramidal direct, pas de croisement au niveau bulbaire. Terminaison au niveau des deuxièmes neurones par UNE SEULE SYNAPSE. Il existe des atteintes pyramidales centales : atteinte du premier neurone entre le cortex et la corne antérieure. Il existe des atteintes périphériques : le neurone périphérique innerve le muscle strié squelettique. Le syndrome neurogène périphérique commence au corps du motoneurone α (synapse du premier neurone) et non au niveau de la corne antérieure : une atteinte de la corne antérieure lèse le motoneurone α et lèse le SNP = poliomyélite Dans le muscle strié squelettique se trouvent des fibres musculaires particulières similaires à des capteurs de tension du muscle = FUSEAU NEUROMUSCULAIRE, innervé par un deuxième type de neurones moteurs = NEURONES γ, capable de faire contracter la fibre musculaire. Quand on tape avec le marteau reflexe sur le tendon rotulien en étendant le muscle, cela va envoyer l’info par une fibre sensitive myélinisée qui va aller sur un motoneurone gamma qui va contracter le muscle : en retour : c’est la boucle gamma. Le faisceau pyramidal croisé contrôle le tonus et la boucle gamma. Syndrome pyramidal (atteinte centrale) = paralysie traduite par une hypertonie (perte du contrôle du tonus par le faisceau pyramidal) et une ↑ des ROT (réflexes ostéo-tendineux) et des RCP (réflexes cutanés plantaire. SYNDROME NEUROGÈNE PÉRIPHERIQUE : (alcoolique, diabétique…) atteinte du deuxième neurone (de la voie périphérique) : paralysie de topographie différente (atteinte tronculaire, radiculaire ou de la corne antérieure). Mauvais contrôle du tonus, hypotonie et diminution ou abolition des ROT/RCP. 5
