Insuffisance Rénale Chronique Terminale Texte

‫المغربية‬
‫المملكة المغربية‬
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‫الصحة‬
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Ministère de la SSaannttéé
Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales
Affection Longue Durée
ALD 17 (Selon l’Arrêté Ministériel)
Insuffisance Rénale Chronique
Terminale
CIM 10: N 18
Code ANAM : L008
Texte
Mars 2013
GROUPE
DE
TRAVAIL
Pr. Driss Zaïd, néphrologue, secteur libéral, Casablanca, (Président)
Dr. El hocein Dkhissi, néphrologue, secteur libéral, Meknès,
(Rapporteur)
Pr. Loubna Benamar, néphrologue, CHU, Rabat
Dr. Nabil El Khattabi, néphrologue, secteur public, Salé
Dr. Mohamed Lisri, néphrologue, secteur libéral, Marrakech
Pr. Tariq Sqalli Houssaini, néphrologue, CHU, Fès
COMITE
DE
LECTURE
Pr Yamama Amar, néphrologue, secteur libéral, Rabat
Dr Jamal Eddine Boutaleb, néphrologue, secteur liberal, Tanger
Dr Hammadi Atlassi, néphrologue secteur liberal Casablanca
Pr Mohammed Benghanem Gharbi, néphrologue, CHU, Casablanca
Dr Abderrahim Idrissi Kaitouni, néphrologue, secteur libéral, Marrakech
Dr Mohamed Kadmiri, néphrologue, secteur libéral, Rabat
Dr Mohamed Hormi, néphrologue, secteur libéral, Oujda
Pr Saadia Abir, Cardiologue, secteur libéral, Rabat
Pr Essaid, gastro-entérologue, CHU, Rabat
Pr Zouhair Oualim, néphrologue, CHU, Rabat
Pr Mesnaoui, chirurgien cardiovasculaire, CHU, Rabat
Dr Mohamed Hsain, néphrologue, secteur libéral, Khemisset
Dr Ahmed Jawad Jabrane, secteur libéral, Beni Mellal
Dr Mohamed El Mehdi, néphrologue, secteur libéral, Casablanca
Dr Houda Guerraoui, néphrologue, secteur publique, Mohammadia
COMMISSION
SCIENTIFIQUE
DE LA S.M.N.
Dr. El Hocein Dkhissi, néphrologue, secteur libéral, Meknès,
(Président)
Pr Mohammed Benghanem Gharbi, Néphrologue, CHU Casablanca
Dr. Mohamed El Mehdi, néphrologue, secteur libéral, Casablanca
Dr. Houda Guerraoui, néphrologue, secteur public, Mohammédia
Dr. Sanaa Nassiri, néphrologue, secteur public, Casablanca
Pr. Zouhair Oualim, néphrologue, CHU, Rabat
Pr. Benyounès Ramdani, néphrologue, CHU, Casablanca
Dr. Khalid Zahiri, néphrologue, secteur libéral, Mohammédia
Pr. Driss Zaïd, néphrologue, secteur libéral, Casablanca
1
LISTE DES ABREVIATIONS
ANAM :
SMSM :
SMN :
ALD :
DFG :
CG :
MDRD :
DP :
HD :
IRC :
IRCT :
MRC :
NKF :
KDIGO
KDOQI
EBPG :
ISN :
TSR :
TRR :
PRU :
KTV
BNP :
PCR
URR
HCV
HBS Ag
TMO
Agence nationale de l’assurrance maladie
Société Marocaine des sciences médicales
Société Marocaine de Néphrologie
Affection de longue durée
Débit de filtration glomérulaire
Cockcrot et Gold
Modified diet in renal disease
Dialyse péritonéale
Hémodialyse
Insuffisance rénale chronique
Insuffisance rénale chronique terminale
Maladie rénale chronique
National Kidney Foundation
Kidney, dialysis initiative guidelines improvement
Kidney, dialysis outcome quality improvement
Européan best practice guidelines
International society of Nephrology
Thérapie de suppléance rénale.
Thérapie de remplacement rénal
Pourcentage de réduction de l’urée
Clairance, temps, volume (unité de mesure de la dose de dialyse délivré)
Brain natriurétique peptide
protein catabolism rate
urea reduction rate
Hepatitis C virus
Hepatitis B virus (Antigen Australia)
Trouble du métabolisme osseux
2
SOMMAIRE
Résumé des recommandations
P.06
1. Introduction
1.1.
Objet
1.2.
Contexte
P.14
P.14
P.15
1.3.
Processus/méthodologie
1.3.1.
1.3.2.
1.3.3.
1.3.4.
1.3.5.
1.3.6.
1.3.7.
1.3.8.
1.3.9.
P.15
P.15
P.15
P.15
P.16
P.17
P.17
P.17
P.17
P.17
Cadre réglementaire
Méthodologie générale
Groupe de travail
Recherche bibliographique
Groupe de lecture
Validation
Procédure de mise à jour
Financement
Spécificités
2. Présentation de la maladie
2.1.
Définition de la maladie
2.2.
Situation épidémiologique
2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
P.18
P.18
P.19
P.19
P.20
P.20
Prévalence
Incidence
Maladies responsables d’IRCT
3. Approche diagnostique
3.1.
Dépister, évoquer et rechercher l’IRC
3.2.
Evaluer le débit de filtration glomérulaire
3.3. Confirmer le caractère chronique et terminal de l’insuffisance rénale
3.4.
Déterminer le mécanisme et l’étiologie
P.23
P.23
P.23
P.25
P.26
3.5.
Evaluer le retentissement et rechercher les co-morbidités
3.5.1.
3.5.2.
3.5.3.
3.5.4.
3.5.5.
3.5.6.
P.26
Troubles hydro-électrolytiques
Retentissement cardiovasculaires
Troubles minéraux et osseux
Anémie rénale
Désordres nutritionnels
Troubles neurologiques
4. Evolution de la maladie
4.1.
Mortalité
P.26
P.27
P.28
P.34
P.35
P.36
P.37
P.37
4.2.
Poids des morbidités et handicaps
P.37
4.3.
Problématique de l’insertion socioprofessionnelle
P.38
5. Recommandations thérapeutiques
5.1.
Prévention
P.39
P.39
5.1.1. Prévention primaire de la maladie rénale chronique
3
P.39
5.1.2.
5.1.3.
5.2.
Dépistage précoce de la maladie rénale chronique
Suivi et prise en charge de la maladie rénale chronique
Epuration extra-rénale
P.43
5.2.1. Objectifs thérapeutiques
5.2.2. Indications de la dialyse
5.2.3. Aspects techniques d’hémodialyse
5.2.4. Voies d’abord vasculaire pour hémodialyse
5.2.5. Fréquence et dose d’hémodialyse
5.2.6. Autres critères de la qualité de l’hémodialyse
5.2.7. Critères d’adéquation de la dialyse péritonéale
5.2.8. Pose de cathéter pour dialyse péritonéale
5.2.9. Gestion de l’infection en dialyse péritonéale
5.3.
P.40
P.41
P.43
P.46
P.50
P.54
P.56
P.60
P.62
P.64
Prise en charge des comorbidités liées à l’IRCT
P.68
5.3.1. Désordres nutritionnels
5.3.1.1. Prévention et surveillance de la dénutrition
5.3.1.2. Enquête alimentaire
5.3.1.3. Objectifs thérapeutiques
5.3.1.4. Outils et rythme de surveillance de l’état nutritionnel
5.3.1.5. Apports protéiques et énergétiques
5.3.1.6. Apports de vitamines et oligo-éléments en dialyse
5.3.1.7. Traitement de la dénutrition en dialyse
5.3.1.8. Correction de l’acidose métabolique
5.3.2.
5.3.2.1.
5.3.2.2.
5.3.2.3.
5.3.2.4.
5.3.3.
5.3.3.1.
5.3.3.2.
5.3.3.3.
5.3.3.4.
Troubles minéraux et osseux
Correction des troubles minéraux
Prise en charge de l’hyperparathyroïdie
Indication de la parathyroïdectomie
Cas particuliers
Prise en charge de l’anémie
Cible thérapeutique d’hémoglobine
Cible thérapeutique des réserves martiales
Traitement de l’anémie par les agents stimulants l’érythropoïèse
Autres moyens de correction de l’anémie
P.68
P.68
P.69
P.69
P.71
P.71
P.72
P.73
P.75
P.78
P.78
P.80
P.82
P.83
P.86
P.86
P.88
P.90
P.95
6. Hygiène et prévention des maladies infectieuses
dans les centres de dialyse
6.1.1.
6.1.2.
6.1.3.
6.1.4.
6.1.5.
6.1.6.
6.1.7.
6.1.8.
P.98
Contexte
Hygiène universelle
Hygiène de l’abord vasculaire
Prévention et traitement de la tuberculose
Prévention de l’infection par l’hépatite virale C
Prévention de l’infection par l’hépatite virale B
Prévention de l’infection par le V.I.H.
Surveillance sérologique des patients en dialyse
P.98
P.98
P.100
P.101
P.102
P.104
P.106
P.107
7. Modalités du suivi
P.110
7.1.1.
7.1.2.
7.1.3.
7.1.4.
P.110
P.110
P.110
P.110
Aux premiers stades de la MRC
Au stade IV de la MRC
Au stade V de la MRC
Au stade de thérapie de replacement rénal
8. Implications économiques
P.111
9. Recommandations aux patients et éducation thérapeutique
P.114
4
9.1.1. Chez les patients atteints d’une MRC
9.1.2. Chez les patients atteints d’une IRCT
Annexes
1.
2.
3.
4.
Liste des examens nécessaires à la prise en charge
Liste des examens nécessaires au suivi
Liste des prestataires nécessaires à la prise en charge et au suivi
Liste des médicaments, dispositifs et actes professionnels
nécessaires à la prise en charge
5. Eléments de prise en charge de la dénutrition en dialyse
6. Standards de l’eau utilisée pour la préparation du dialysat
7. Composition du groupe de travail et liste des participants
à l’élaboration des RBPM (conflits d’intérêt)
5
P.114
P.114
P.115
P.115
P.116
P.117
P.118
P.120
P.121
P122
RESUME DES RECOMMANDATIONS
DEFINITION DE LA MALADIE
-
Recommandation n° 1
L’IRCT est définie par une diminution permanente et chronique (au dela de 3 mois) du débit de
filtration glomérulaire en dessous de 15ml/mn/1,73 m². Elle constitue le stade 5 de la maladie rénale
chronique.
APPROCHE DIAGNOSTIQUE
-
Recommandation n° 2 : Dépister, évoquer et rechercher l’IRC
Le diagnostic de l’IRCT doit au mieux être retenu au terme du suivi d’une néphropathie connue et
identifiée,
L’IRCT doit être systématiquement recherchée devant la présence de manifestations peu spécifiques de
l’urémie chronique. (Opinion)
-
Recommandation n° 3 : Evaluer le débit de filtration glomérulaire
L’évaluation du débit de filtration glomérulaire doit être faite par une des formules d’estimation
(Cockroft et Gault, MDRD, Schwartz chez l’enfant) [Grade B]
-
Recommandation n° 4 : Confirmer le caractère chronique et terminal de l’IR
En présence d’une réduction du DFG, éliminer systématiquement une insuffisance rénale aiguë et
lorsquer l’IRC est retenue, rechercher et corriger les causes éventuelles d’aggravation [Opinion]
-
Recommandation n° 5 : Déterminer le mécanisme et l’étiologie
La recherche de la cause d’une IRCT doit être systématique et notamment lorsque le bénéfice
thérapeutique semble important [Opinion]
-
Recommandation n° 6 : Toubles hydro-électrolytiques
En présence d’une IRCT, la recherche de troubles hydro-élctrolytiques doit être systématique en vue
d’éliminer une indication urgente à la dialyse et pour orienter les conseils diététiques (Opinion)
-
Recommandation n° 7 : Retentissement cardiovasculaire
En présence d’une IRCT, une évaluation cardiovasculaire initiale et un suivi régulier sont fortement
recommandés en vue d’initier une prise en charge à même de réduire le risque cardiovasculaire
élevé de cette population [Grade A]
-
Recommandation n° 8 : Diagnostic des anomalies biologiques (TMO)
Le dosage et le suivi des taux sériques de calcium, phosphore, phosphatases alcalines, dès réserves
alcalines et de la PTH doivent se faire dès le stade 3 de la MRC (Grade C).
Chez l’enfant ce suivi doit débuter plus précocement au stade 2 de la MRC (Grade D).
le rythme suivant de surveillance recommandé dépend du stade de la MRC:
 MRC stade 3 : calcémie et phosphorémie une à deux fois par an. La surveillance du taux de
PTHi se fera selon son taux de base et la progression de la MRC
 MRC stade 4 : calcémie et phosphorémie tous les 3 à 6 mois, l’activité sérique de
phosphatase alcaline une fois par an, plus fréquemment si le taux de la PTHi est élevé. La
PTHi une à deux fois par an
 MRC stade 5 : calcémie et phosphorémie seront contrôlées tous les 1-3 mois, l’activité des
phosphatases alcalines une fois par an, plus fréquemment si le taux de la PTHi est élevé.
La PTHi tous les trois à 6 mois.[Grade C]
Le dosage du taux de calcidiol (25 OH D) peut être effectué chez les patients au stade 3-5 de la
MRC. La fréquence de ce dosage dépend du taux de base et si le patient est sous traitement ou pas.
(Grade C)
Le laboratoire doit informer le médecin de la méthode utilisée pour les dosages et la technique de
prélèvement. (Grade B)
-
Recommandation n° 9 : Diagnostic des anomalies osseuses (TMO)
Une biopsie osseuse est préconisée dans les situations suivantes : fractures inexpliquées, douleurs
osseuses persistantes, hypercalcémie inexpliquée, hypophosphorémie inexpliquée, suspicion de
toxicité aluminique et avant tout traitement par biphosphonates. (Grade C).
6
Pas d’indication systématique à une ostéodensitometrie car, contrairement à la population générale,
elle ne prédit ni risque de fracture ni sous type d’ostéodystrophie rénale (Grade B).
Chez les patients au stade 3-5 MRC, le dosage du taux de la PTH ainsi que la phosphatase alcaline
osseuse permettent de prédire le sous type de l’atteinte osseuse. Une valeur très élevée ou très
basse de ces marqueurs prédit le remodelage osseux sous jacent (Grade B).
Pas de place à évaluer le remodelage osseux par les marqueurs de la synthèse du collagène
(peptide c-terminal du pro collagène de type I) et les produits de dégradation du collagène
(télopeptide crosslinked du collagène de type I, les crosslap, la pyridinoline ou la déoxypyridinoline)
(Grade C).
-
Recommandation n° 10 : Diagnostic des calcifications vasculaires
Un rachis lombo-sacré de face et de profil permet de détecter la présence de calcifications
vasculaires. L’échographie cardiaque permet quant à elle de détecter les calcifications valvulaires
(Grade C)
Les patients au stade MRC 3-5 qui présentent des calcifications vasculaires, valvulaires sont
considérés à très haut risque cardio-vasculaire (Grade A)
-
Recommandation n°11 : Anémie rénale
L’anémie chez l’insuffisant rénal chronique est définie par un taux d’hémoglobine inférieur à 11,5 g/dl
chez les femmes adultes, < 13,5 g/dl chez les hommes adultes et < 12 g/dl chez les sujets de plus de
70 ans (Grade B).
La recherche de l’anémie est nécessaire devant toute insuffisance rénale chronique (Grade B),
L’origine rénale de l’anémie sera retenue sur la notion d’une insuffisance rénale à un stade avancé et
après un bilan éliminant toute autre cause (Grade B),
Le bilan minimal comporte: la numération complète avec compte des réticulocytes, le bilan martial
(fer sérique, transferrine, coefficient de saturation de la transferrine, ferritinémie), la mesure de la
CRP, la mesure de la dose de dialyse chez le dialysé, la recherche d’une hypothyroïdie et d’une
gammapathie monoclonale (opinion)
-
Recommandation n° 12 : Désordres nutritionnels
Le diagnostic de dénutrition repose sur un faisceau d’argument : enquête alimentaire,, indice de
masse corporelle (IMC),, évaluation subjective globale (ESG),, anthropométrie,, taux d’apparition de
l’urée (nPNA),, concentration plasmatique de l’albumine et de la préalbumine,, la concentration
plasmatique de cholestérol,, composition corporelle par exploration physique, bioimpédance
électrique, absorptiomètrie biphotonique (DEXA), absorption/réflexion infrarouge. (Grade D)
RECOMMANDATIONS THERAPEUTIQUES
A. Prévention
-
Recommandation n° 13 : Prévention primaire de la maladie rénale chronique
La recherche continue de l’obtention des objectifs thérapeutiques au cours du diabète et de
l’hypertension artérielle est une mesure fondamentale dans la prévention de la maladie rénale
chronique (Grade A).
-
Recommandation n° 14 : Dépistage précoce de la maladie rénale chronique
Il est recommandé de réaliser un dépistage annuel systématique chez les diabétiques, les
hypertendus et la famille des diabétiques, des hypertendus et des patients chez qui le diagnostic
d’une néphropathie a été posé [Accord professionnel].
le dépistage doit inclure la mesure de la pression artérielle, la recherche de protéinurie et d’hématurie
microscopique à la bandelette urinaire, la recherche de la microalbuminurie chez le patient
diabétique, l’estimation du débit de filtration glomérulaire par une des formule (Cockroft et Gault ou
MDRD). [Accord professionnel].
-
Recommandation n° 15 : Suivi et prise en charge de la maladie rénale chronique
La prise en charge de la maladie rénale chronique a comme objectifs principaux : le contrôle du
facteur étiologique, une pression artérielle < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5 g/24h. [Grade A]
Un avis néphrologique est recommandé pour le patient ayant une maladie rénale chronique, dans le
but de rechercher et de corriger des facteurs éventuellement réversibles, d’optimiser la stratégie
d’intervention et pour organiser le suivi du patient [Accord professionnel]
Les patients avec MRC devraient être adressés au néphrologue pour évaluation chaque fois que le
DFG est inférieur à 30 ml/min/1.73 m² [Accord professionnel]
7
B. Epuration extra-rénale
-
Recommandation n° 16 : Indications de la dialyse (I)
Dès que la clairance de créatinine devient inférieure à 30 ml/min/1,73 m² (Stade 4 de la MRC), le
patient doit bénéficier d’une préparation aux techniques de suppléance rénale : explications au
malade et à son entourage des différentes méthodes de traitement, vaccination contre l’hépatite
virale B, création d’une fistule artério-veineuse, poursuite du traitement conservateur et préparation à
une éventuelle transplantation rénale préemptive. (Grade C)
-
Recommandation n° 17 : Indications de la dialyse (II)
L’initiation de la thérapie de suppléance rénale doit être envisagée pour chaque malade au stade 5
de la MRC en fonction de son état clinique, des comorbidités associées, et des possibilités locales.
Le choix du patient entre les différentes techniques (hémodialyse, dialyse péritonéale ou surtout
transplantation rénale) doit être éclairé après amples informations et explications. (Grade C).
Le démarrage de la suppléance rénale est indiqué :
dès une clairance de créatinine à 15 ml/min/1,73 m² si apparition de signes d’intoxication
urémique non jugulés par le traitement conservateur (surcharge volémique, péricardite,
hypertension artérielle sévère, acidose métabolique, hyperkaliémie menaçante, troubles
digestifs, troubles neurologiques, malnutritions…) (Grade C).
pour les patients diabétiques, la suppléance rénale peut être envisagée plus tôt si complications
(Grade C).
systématiquement quand la clairance de créatinine inférieure à 8 ml/min/1,73 m² (Grade B)
-
Recommandation n° 18 : Aspects techniques d’hémodialyse
Les centres de dialyse doivent répondre aux normes définies par l’arrêté du Ministère de la santé
publié au bulletin officiel N° 808-02 du 27 Février 2003 (Grade A)
Les générateurs doivent répondre aux normes locales définies par la loi et avoir une certification CE
en terme de sécurité, de stérilisation, de qualité des matériaux (Grade A).
Utiliser des membranes synthétiques ou cellulosiques modifiées (Grade A).
Utiliser les membranes biocompatibles à bonne épuration des moyennes molécules (moyenne
molécule dont le PM ≥ à 5000 d, membranes synthétiques High-flux) pour les malades prévalents
ayant plus de 4 ans en dialyse et pour les malades incidents : diabétiques, avec hypoalbuminémie à
40 grl ou en état inflammatoire avancé. (Grade B)
Utiliser le bicarbonate comme tampon. (Grade B). Nous recommandons l’utilisation, chaque fois que
possible, du concentré bicarbonaté en poudre beaucoup plus stable et indemne de tous risques de
contamination (Grade A).
La réutilisation des dialyseurs est prohibée (Grade A).
-
Recommandation n° 19 : Voies d’abord vasculaire pour hémodialyse (I)
La fistule artério-veineuses native (FAV) est indiquée en première intention. Elle doit être envisagée
dès le stade 4 pour les malades suivis en néphrologie, d’abord radio-céphalique. L’idéale serait de
créer la voie d’abord deux mois avant la mise sous dialyse (Grade B).
En cas d’échec de la voie d’abord distal, prévoir une FAV plus proximale sur le même bras (Grade
D). La mise en place d’un greffon n’est envisageable que si les FAV natives sont impossible (Grade
C).
Maturation plus de 4 à 6 semaines, piquée par les plus expérimentés (Grade B).
Monitorage et surveillance : le débit de la voie d’abord doit être ≥ à 600ml/mn et ≤1200. Proposer des
mesures préventives en cas de mauvais fonctionnement (Grade B).
-
Recommandation n° 20 : Voies d’abord vasculaire pour hémodialyse (II)
Chaque centre doit avoir ses propres référentiels, et doit former le personnel paramédical dans
l’examen clinique, le soin, et la traçabilité à établir dans la surveillance des voies d’abords vasculaire
afin de s’assurer de la pérennisation de ceux-ci, d’éviter les dysfonctionnements et éventuellement
d’alerter le Néphrologue pour entreprendre des mesures préventives.(Grade D).
-
Recommandation n° 21 : Dose de dialyse
La durée hebdomadaire doit être ≥ 12h délivrée en 3 séances par semaine (Grade B).
Chaque dialysé doit avoir un pourcentage de réduction de l’urée (PRU) > 65%, un eKt/V mesuré au
moins tous les trois mois > à 1,2 (Grade C).
Lorsque les conditions d’accès à la dialyse ne permettent la réalisation que de deux séances par
semaine, l’eKt/v doit être > 1,8 (Grade C).
Délivrer une seule séance de dialyse par semaine est médicalement inacceptable (Grade B).
La dialyse doit être quotidienne à raison d’au moins 3h/j en cas de grossesse, de péricardite,
d’insuffisance cardiaque congestive, d’hypertension sévère et non contrôlée et de neuropathie grave
(Grade C)
8
-
Recommandation n° 22 : Autres critères de qualité de l’hémodialyse
L’objectif de la prise en charge est de maintenir une réserve alcaline > 21 mmol/l, une kaiémie ≤5.5
mmol/l, une hémoglobinémie > 11gr/dL, une phosphorémie < 60mg, une calcémie dans les normes,
une PTHi comprise entre 2 fois et 6 fois la normale, une β2microglobuline ≤ 25mg/l, une CRP≤
3mg/l, une albuminémie > à 40 g/l et un IMC > 21 kg/m².
Monitorer le volume extracellulaire et la pression artérielle : réévaluation clinique constante du poids
sec, prévenir et traitement de l’hypertension artérielle, lutter contre les facteurs de risque cardiovasculaire (Grade B). Des chiffres de PA ≤140 mmHg pour la systolique et ≤ 90 mmHg pour la
diastolique prise avant la séance de dialyse sont recommandés (Grade C).
Etablir des stratégies pour minimiser les risques d’hypotensions (source de malaise, de mauvaise
dialyse, de non compliance. de perte de voies d’abords et surmortalité) (Grade C).
Tout mettre en œuvre pour assurer une bonne qualité de vie et une meilleure insertion
socioprofessionnelle.
-
Recommandation n° 23 : Critères d’adéquation de la dialyse péritonéale
La dose minimale recommandée en dialyse péritonéale est de 60 litres par semaine pour la clairance
de la créatinine et de 2,1 pour le Kt/V hebdomadaire de l'urée.
Les autres critères d’adéquation sont un équilibre hydrosodé maintenu et un état nutrionnel optimal.
[Grade B]
-
Recommandation n° 24 : Pose de cathéter pour dialyse péritonéale
L’implantation du cathéter de dialyse péritonéale se fait selon une procédure rigoureuse par un
néphrologue référent habile ou un chirurgien attitré.
L’objectif doit être l’obtention d’un taux de survie du cathéter élevé > 80% à 1 an et un taux de
péritonite bas, moins de 1 épisode/ 24 patient-mois.
Le délai entre insertion du cathéter de dialyse péritonéale et début des échanges doit être au
minimum de 2 semaines. La dialyse péritonéale peut être démarrée immédiatement après la pose du
cathéter et dans ce cas il faut commencer par l’infusion en intra péritonéal de petit volume. [Opinion]
-
Recommandation n° 25 : Gestion de l’infection en dialyse péritonéale (I)
Lorsqu’un patient en dialyse péritonéale se présente avec un effluent trouble avec ou sans signes
d’infections, il faut faire :
Un interrogatoire du patient sur les 48 heures précédentes (diarrhées, constipation, fautes d’asepsie
…),
Un examen soigneux de l’émergence et palpation abdominale pour localiser la douleur
Un échantillonnage de l’effluent et du sang
Deux à 4 échanges rapides pour soulager la douleur
Prescription d’analgésiques et d’une antibiothérapie probabiliste [Opinion]
-
Recommandation n° 26 : Gestion de l’infection en dialyse péritonéale (II)
L’identification du germe responsable est essentielle pour suspecter une voie de contamination,
établir un pronostic, adapter l’antibiothérapie, décider l’ablation du cathéter.
En attendant les résultats de culture, un traitement empirique est instauré couvrant à la fois les
germes gram positif et les germes gram négatif. A réception des résultats, l’antiobiothérapie doit être
adaptée.
La voie péritonéale est recommandée pour l’administration de l’antibiothérapie
L'antibiothérapie est généralement poursuivie pendant 7 à 14 jours. Dans certains cas plus sévères il
peut être nécessaire de la prolonger au-delà de 14 jours
Un changement de cathéter doit être considéré en cas de péritonite réfractaire, sévère, récidivante ou
fongique, et en cas d’infection du cathéter. [Opinion]
-
Recommandation n° 27 : Gestion de l’infection en dialyse péritonéale (III)
En vue de prévenir les péritonites chez les patients sous dialyse péritonéale, il est important de
former les patients aux techniques d’asepsie, à la prévention des contaminations manuportées et aux
soins du site d’insertion du cathéter, de procéder au traitement rapide des troubles intestinaux et
d’assurer une antibioprophylaxie lors des procédures invasives.[Opinion]
C. Prise en charge des co-morbidités
-
Recommandation n° 28 : Prévention et surveillance de la dénutrition
L’état nutritionnel d’un patient doit être évalué à la prise en charge en dialyse. En l’absence de
dénutrition, l’état nutritionnel doit être réévalué tous les six mois chez les patients de moins de 50
ans. (Opinion)
9
Chez les patients de plus de 50 ans et/ou chez les dialysés depuis plus de 5 ans, l’état nutritionnel
doit être surveillé tous les trois mois. (Opinion)
-
Recommandation n° 29 : Enquête alimentaire
Tout patient dialysé doit avoir la possibilité d’être conseillé par un (e) diététicien (ne) qualifié (e).
(Grade D)
Tout patient hémodialysé doit être réévalué et conseillé dans le mois qui suit sa prise en charge en
dialyse (Grade D).
Une enquête diététique doit être effectuée sur une période minimale de trois jours incluant un jour de
dialyse et deux jours de fin de semaine. (Grade C)
-
Recommandation n° 30 : Objectifs thérapeutiques nutritionnels
Les hémodialysés doivent maintenir un IMC sup à 23. (Grade C)
L’évaluation subjective globale doit être utilisée pour identifier une malnutrition sévère chez
l’hémodialysé. (Grade C)
Les mesures anthropométriques doivent être faites immédiatement après la séance d’hémodialyse.
(Grade D)
Taux d’apparition de l’urée (nPNA) : le nPNA doit être calculé chez les patients cliniquement stables
et doit être supérieur à 1g/kg de poids sec/j. (Grade C)
L’albuminémie doit être supérieure à 40 g/l par la méthode du vert de bromocrésol et la
préalbuminémie doit être supérieure à 0.3 g/l. (Grade C)
Le cholestérol sérique doit être supérieur à la valeur minimale de référence du laboratoire (Grade C)
-
Recommandation n° 31 : Outils et rythme de surveillance de l’état nutritionnel
Les patients hémodialysés stables et bien nourris, doivent bénéficier d’une enquête diététique par
une diététicienne qualifiée tous les six à douze mois. Pour les patients âgés de plus de 50 ans ou
traités par dialyse depuis plus de 5 ans l’enquête diététique doit se faire tous les trois mois. (Grade
C). Les patients hémodialysés dénutris doivent bénéficier d’enquêtes diététiques sur 24 heures plus
fréquemment. (Grade D)
Le poids corporel : Le poids sec (idéal) doit être calculé sur la moyenne d’un mois. (Grade D)
Le pourcentage de gain de poids inter dialytique (PGPI) doit être calculé sur la base du poids sec.
(Grade C).
-
Recommandation n° 32 : Apports protéïques et énergitiques
Chez les patients MRC1-4, nous recommandons un apport protéique de 0.6-0.75 g/kg/j. (GRADE B)
Chez les patients MRC 5-D l’apport protéique doit être au minimum de 1.1 g/kg/j et nPNA au
minimum de 1 g/kg/j. (Grade C)
L’apport énergétique doit être de 30-40Kcal/kg/j selon l’âge, le sexe et l’activité physique. (GRADE
C).
-
Recommandation n° 33 : Apports de vitamines et oligo-éléments en dialyse
Les apports recommandés en vitamines hydrosolubles sont présentés à l’annexe N°4.
Le cas d’hyperkaliémie en perdialyse doit faire réduire l’apport de potassium à 50-70 mmol par jour,
pour obtenir une kaliémie < 5 mmol/l.
Limitation des apports en phosphore à 800-1000 mg par jour. (GRADE C).
-
Recommandation n° 34 : Traitement de la dénutrition en dialyse (I)
L’hémodialysé dénutri doit bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle et doit recevoir des conseils
alimentaires. (Grade C)
Les suppléments nutritionnels oraux (SNO) doivent être prescrits si les conseils diététiques ne sont
capables d’augmenter les apports nutritionnels et de les porter au niveau souhaitable pour couvrir les
recommandations minimales. (Grade C)
En cas d’échec, une nutrition entérale par sonde (sonde nasogastrique ou gastroentérostomie
percutanée) utilisant des formules nutritionnelles spécifiques pour patients dialysés doit être prescrite
afin d’accroître les apports diététiques. (Grade C)
La nutrition parentérale perdialytique est recommandée chez les patients dénutris uniquement chez
ceux dont les apports caloriques et protéiques spontanés sont supérieurs à 20 Kcal/Kg de poids idéal
et à 0.8 g/kg de poids idéal par jour, respectivement. (Grade D)
-
Recommandation n° 35 : Traitement de la dénutrition en dialyse (II)
Un traitement par androgènes anabolisants pour trois à six mois doit être recommandé en cas de
dénutrition sévère résistant à un traitement nutritionnel. (Grade B)
L’administration des androgènes doit se faire une fois par semaine ou par deux semaines (Grade B)
La surveillance régulière des effets secondaire est recommandée : hirsutisme, changement de voix,
priapisme, modifications lipidiques, modifications des marqueurs hépatiques et prostatiques. (Grade
B).. Le cancer de la prostate constitue une contre indication. (Grade B)
10
-
Recommandation n° 36 : Correction de l’acidose métabolique
Les valeurs des bicarbonates avant dialyse en milieu de semaine doivent être maintenues entre 20
et 22 mmol/l. (Grade D)
-
Recommandation n° 37 : Correction des troubles minéraux
Chez les patients au stade 3-5 de la MRC, la décision thérapeutique sera basée sur les valeurs
individuelles de la calcémie et de la phosphorémie plutôt que le produit phosphocalcique. [Grade B]
Chez les patients au stade 3-5 MRC, on propose de maintenir une phosphorémie dans la fourchette
des valeurs normales (Grade C)
Chez les patients dialysés la phosphorémie doit être comprise entre 25-55 mg/l (0.8-1.8 mmol/l).
(Grade B)
La calcémie et la phosphorémie doivent être mesurées à intervalle régulier et le prélèvement doit se
faire immédiatement avant la séance d’hémodialyse. (Grade C)
Un déficit en vitamine D sera corrigé selon les schémas thérapeutiques recommandés pour la
population générale.
-
Recommandation n° 38 : Prise en charge de l’hyperparathyroïdie
Chez les patients en dialyse le taux de PTH sera maintenu entre 2 et 9 fois la normale (Grade C).
Les patients avec un taux de PTH i élevé doivent bénéficier d’un bilan incluant une calcémie, une
phosphorémie et un dosage de la vitamine D (Grade C).
Tout changement important ou rapide dans un sens ou dans autre et même s’il reste dans l’intervalle
sus cité, impose un ajustement du traitement pour maintenir les valeurs dans la fourchette
recommandée (Grade C).
Chez les patients en dialyse, avec un taux de PTH élevé ou qui augmente, on recommande, pour
contrôler la PTH dans la fourchette recommandée, un traitement par: calcitriol ou analogues de la
vitamine D ou calcimémitiques ou une association de calcimémitiques et calcitriol ou une association
calcimémitiques et analogues de vitamine D (Grade B)
Le choix du traitement à prescrire se base sur la calcémie et sur la phosphorémie. La dose du
chélateur de phosphore utilisé (à base de calcium ou pas) doit tenir compte de ces valeurs. (Grade
B)
En cas d’hypercalcémie, le calcitriol ou un autre dérivé de la vitamine D doit être arrêté ou réduit.
(Grade B)
En cas d’hyper phosphorémie, le calcitriol ou un autre dérivé de la vitamine D doit être arrêté ou
réduit. (Grade D)
Les calcimémitiques doivent être réduits ou arrêtés selon la sévérité de l’hypocalcémie (Grade D)
Le Calcitriol, les analogues de la vitamine D et ou les calcimémitiques doivent être arrêtés si la valeur
de la PTH intacte devient inférieure à 2 fois la limite supérieure de la normale (Grade C)
-
Recommandation n° 39 : Indication de la parathyroïdectomie
Le recours à la parathyroïdectomie (PTX) est recommandé en cas d’hyperparathyroïdie réfractaire à
un traitement médical bien conduit associé à des signes radiologiques et une hypercalcémie et ou
produit phosphocalcique élevé (Grade C)
-
Recommandation n° 40 : Troubles minéraux et osseux – Cas particuliers
Chez les enfants et les adolescents aux stades 2- 5d de la MRC ayant un retard statural, nous
recommandons le traitement par hormone de croissance humaine recombinante s’il existe un désir
de rattrapage statural, après avoir corrigé la malnutrition et les anomalies biologiques de TMO-MRC
(Grade A)
Chez les patients aux stades 1-2 de MRC présentant une ostéoporose et/ou un risque élevé de
fracture selon les critères de l’OMS, nous recommandons une prise en charge identique à la
population générale (Grade A).
Chez les patients au stade 3 de MRC avec un taux de PTH normal, une ostéoporose et/ou un risque
élevé de fracture selon les critères de l’OMS, nous suggérons un traitement identique à la population
générale (Grade B).
Chez les patients au stade 3 de MRC avec des anomalies biologiques de TMO-MRC et une PTHi
basse et/ou des fractures de stress, nous suggérons que le choix du traitement tienne compte de
l’ampleur et de la réversibilité des anomalies biologiques et de la progression de la MRC, en
envisageant éventuellement une biopsie osseuse (Grade D).
Chez les patients aux stades 4-5D de MRC, ayant des anomalies biologiques de TMO-MRC, et une
PTHi basse et/ou des fractures de stress, nous suggérons des investigations complémentaires
comprenant une biopsie osseuse avant de les traiter par des agents inhibant la résorption osseuse
(Grade C).
11
-
Recommandation n° 41 : Cibles d’hémoglobine
La détermination du taux d’hémoglobine cible et du seuil de prescription des ASE chez chaque
patient doit prendre en considération les bénéfices attendus (amélioration de la qualité de vie,
transfusion évitées) et les risques (effets indésirables) (Grade D).
L’hémoglobine cible chez les patients dialysés et les insuffisants rénaux chroniques non encore
dialysés doit être généralement comprise entre 11,0 et 13,0 g/dl. Cette cible est fixe quels que soient
l’âge, le sexe et l’ethnie du patient (Grade D).
Le taux d’hémoglobine chez les patients dialysés et les insuffisants rénaux chroniques non encore
dialysés ne doit pas dépasser 13,0 g/dl (Grade B).
-
Recommandation n° 42 : Cibles thérapeutiques des réserves martiales
Tous les patients dialysés ayant une anémie traitée par un ASE doivent recevoir une supplémentation
en fer pour maintenir ou atteindre les cibles d’hémoglobinémie (Grade B).
Pour atteindre les critères minimums recommandés dans une unité de dialyse, il est nécessaire
d’avoir comme cibles pour chaque patient une ferritinémie de l'ordre de 200 à 500 μg/l, une saturation
de la transferrine entre 30 et 40%, un pourcentage de globules rouges hypochromes inférieur à 2,5%,
une concentration corpusculaire des réticulocytes aux environs de 35 pg/cellule (Grade C).
La voie intraveineuse est la voie optimale pour l'administration du fer chez les patients en
hémodialyse (Grade A).
La dose optimale de fer est de 25 à 150 mg/semaine (Grade B). Aucune recommandation définitive
ne peut être faite pour la fréquence optimale d'administration.
Les réserves en fer doivent être régulièrement évaluées par le dosage de la ferritinémie. Les mesures
devront être réalisées au moins une semaine après l’arrêt de toute administration intraveineuse de fer
(Grade B).
L’administration de fer peut être arrêtée lorsque la ferritinémie est supérieure à 500 μg/l (Grade D).
Pour rechercher un déficit fonctionnel en fer, le pourcentage de globules rouges hypochromes est le
marqueur le plus sensible. Si cette mesure n'est pas disponible, la saturation de la transferrine peut
être utilisée. La concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine des réticulocytes est une autre
option pour rechercher un déficit fonctionnel en fer (Grade B).
-
Recommandation n° 43 : Traitement de l’anémie par les ASE
L’utilisation des ASEs est indiquée chez tout patient insuffisant rénal dont l’hémoglobine est < 11 g/dl
quels que soient son niveau d’insuffisance rénale et sa modalité thérapeutique (Grade A).
L’administration d’ASEs est conditionnée par le type de patient et la nature du facteur
érythropoïétique utilisée. Pour les patients hémodialysés, la voie IV pourrait être préférée pour des
raisons de confort et d’agrément, tandis que la voie sous-cutanée permet de réduire
substantiellement les doses d’ASEs (de première génération) nécessaires (Grade A).
La fréquence d’administration est fonction de la nature de la molécule retenue, de la voie
d’administration et de la réponse obtenue. Chez les patients hémodialysés recevant de l’Epoétine
alpha ou de l’Epoétine bêta par voie i.v, l’ASE devra être administré trois fois par semaine pendant
les phases de correction et d’entretien. Les données scientifiques disponibles ne sont pas favorables
à une administration hebdomadaire unique de l’Epoétine alpha ou de l’Epoétine bêta par voie
veineuse. Toutefois, la fréquence d’administration de l’Epoétine bêta peut être réduite à une ou deux
fois par semaine lorsqu’elle est administrée par voie sous-cutanée chez certains patients
hémodialysés. (Grade A)
Dans la phase de correction, la dose d’ASE est de 20 à 30 % supérieure à celle de la phase
d’entretien (Grade B).
Le contrôle rapproché de la pression artérielle et la surveillance de l’accès vasculaire sont conseillés
pendant la phase de correction (Grade C).
L’administration plus espacée de CERA ou de darbapoetine ( ou toutes autres EPO à longue action à
venir) par rapport aux autres ASEs peut simplifier la prise en charge de l’anémie chez l’IRC, réduire
la charge de travail de l’équipe soignante et améliorer l’observance du traitement (Grade B).
-
Recommandation n° 44 : Autres moyens de correction de l’anémie
L’emploi de traitements adjuvants vitaminiques et antioxydants (vitamines E et C, glutathion,
carnitine) peut être utile chez certains patients, mais n’est pas recommandé de façon régulière
(Grade B).
Les transfusions : Elles doivent être évitées autant que possible chez les malades insuffisants rénaux
chroniques en attente de transplantation (risque d’allo-immunisation). Chez les autres patients les
ASE sont préférables (absence de risque transfusionnel) (Grade B).
12
HYGIENE ET PREVENTION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
-
Recommandation n° 45 : Hygiène universelle
Eradiquer le portage nasal du S Aureus chez tous les patients aux antécédents d’infection à
staphylocoques Aureus. (Grade B)
Désinfection des mains par lavage ou friction avec solution hydroalcolique avant et après la ponction
de la FAV et avant la restitution. (Grade A)
Utilisation de gants et le changement de gants pour chaque malade. (Grade A)
La desinfection des surfaces de l’environnement après chaque séance de dialyse (Grade A)
-
Recommandation n° 46 : Hygiène de l’abord vasculaire
Education du personnel et des malades doit inclure les mesures à prendre pour prévenir l’infection
dans les centres d’hémodialyse. (Grade C)
Préparation cutanée en 4 temps de la zone de ponction : détersion, rinçage, antisepsie et séchage.
(Grade A)
Une technique « propre » doit être observée avant le cathétérisme de la fistule Artério-veineuse.
(Grade B)
La Chlorhexidine® alcoolique ou la povidone iodée aqueuse ou alcoolique sont recommandées pour
la préparation cutanée de l’accès vasculaire. (Grade A)
-
Recommandation n° 47 : Prévention et traitement de la tuberculose
Tout patient en hémodialyse qui présente une fièvre inexpliquée, perte du poids, anorexie,
hépatomégalie, infiltrat pulmonaire inexpliqué, épanchements pleuraux, ascite ou adénopathies doit
être exploré à la recherche d’une tuberculose. (Grade B)
Une adaptation des doses est nécessaire pour la majorité des médicaments antituberculeux en
hémodialyse (Grade B).
Un traitement prophylactique chez les hémodialysés à IDR + est recommandé (Grade B)
-
Recommandation n° 48 : Prévention de l’infection par l’hépatite virale C
Tous les patients qui commencent l’hémodialyse ou transférés d’une autre unité d’hémodialyse
doivent être testés pour le VHC. (Grade A)
Les tests immuno-enzymatiques doivent être répétés tous les 6 à 12 mois. (Grade C)
L’isolement des patients infectés par le VHC n’est pas nécessaire. (Grade C)
L’utilisation de générateurs spécifiques pour les patients infectés par le VHC n’est pas recommandée.
(Grade B)
Seules les précautions d’hygiène permettent d’éviter la transmission des infections dans les centres
d’hémodialyse. (Grade A)
-
Recommandation n° 49 : Prévention de l’infection par l’hépatite virale B
La prévention de la transmission du VHB chez las patients en hémodialyse nécessite le respect
rigoureux de toutes les règles d’hygiènes et de précautions habituelles appliqués chez tous les
patients en hémodialyse. (Grade A)
La recherche des marqueurs de HVB doit être faite chez tous les patients débutant l’hémodialyse ou
transférés d’un autre centre. Tous les patients Ag Hbs négatifs et qui ne sont pas immunisé doivent
être vaccinés. (Grade A)
Le screening doit être refait tous les 3-6 mois selon la prévalence de l’HVB dans le centre. (Grade C)
Il est recommandé de traiter les patients à Ag Hbs positif dans une salle à part, séparée des autres
patients Ag Hbs négatifs avec un generateur personnel ; et équipement spécialement dédié. (Grade
A)
-
Recommandation n° 50 : Prévention de l’infection par le VIH
Un test de dépistage doit être fait chez tout patient commençant l’hémodialyse ou transférés d’un
autre centre après consentement du malade. Une fois le patient en hémodialyse le screening n’est
plus recommandé. (Grade C)
Les patients VIH positifs et les patients aux stades de SIDA ne nécessitent pas une prise en charge
en hémodialyse dans des salles séparées et des machines d’hémodialyse dédiées. (Grade C)
-
Recommandation n° 51 : Surveillance sérologique des patients en hémodialyse
Un test de dépistage doit être fait chez tout patient commençant l’hémodialyse ou transférés d’un
autre centre après consentement du malade. Une fois le patient en hémodialyse le screening n’est
plus recommandé. (Grade C)
Les patients VIH positifs et les patients aux stades de SIDA ne nécessitent pas une prise en charge
en hémodialyse dans des salles séparées et des machines d’hémodialyse dédiées. (Grade C)
13
1. INTRODUCTION
1.1.
Objet
L’objet de ces recommandations est de proposer aux professionnels de santé une synthèse
des données actuelles de la science en vue d’une aide à la décision médicale pour une prise
en charge optimale d’un malade admise en affection de longue durée (ALD) au titre de
l’ALD N°17: insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).
Ces recommandations développés méthodiquement, discutées et validées par un groupe de
travail pluridisciplinaire, permettent de définir une stratégie médicale optimale en fonction de
l’état actuel des connaissances et précisent ce qui est utile ou inutile, ou éventuellement
dangereux de faire dans une situation clinique donnée. Ces recommandations ne peuvent
cependant pas envisager tous les cas spécifiques. Elles ne revendiquent pas l’exhaustivité
des conduites de prise en charge possibles ni ne se substituent à la responsabilité
individuelle du médecin vis à-vis de son patient.
Ces recommandations reflètent cependant la structure essentielle de prise en charge d’un
patient présentant une IRCT et seront mises à jour en fonction de la validation de données
nouvelles.
Ces recommandations ont pour objectif de fournir aux néphrologues, sans prétendre être
exhaustives, ni définitives, les éléments de décision pour l’élaboration d’une stratégie
globale de la prise en charge de l’IRCT, par un traitement de suppléance rénale (en dehors
de la transplantation rénale, cf. RBPM correspondante) et des co-morbidités associées, et
mettre à sa disposition les critères de bonne pratique, afin que chacun puisse délivrer la
meilleure prise en charge au meilleur coût possible, avec la promotion de la greffe rénale
comme objectif. Tout en soulignant que la prévention doit demeurer l’objectif primordial de
tous les acteurs de santé dans ce domaine.
1.2.
Contexte
Au Maroc, l’insuffisance rénale chronique (IRC) est un problème de santé publique. La
démographie globale a connu de profondes mutations (vieillissement, urbanisation,
comportements alimentaires) responsable d’un accroissement des pathologies
dégénératives. Une enquête du Ministère de la santé sur les facteurs de risque cardiovasculaires menée début 2000 (1) révèle que 7% des adultes marocains seraient
diabétiques, 33,6% hypertendus, 13% obèses et 29% présentent une hypercholestérolémie.
Ces données seraient vraisemblablement en deçà de la réalité car une deuxième enquête,
étude ETHNA(2), faite auprès de cabinets de médecins généralistes aurait trouvé une
prévalence du diabète de type 2 de l’ordre de 13% et de 2,3% de type 1 dans la population
adulte examinée, ceci associé à une obésité de + 25% et une hypercholestérolémie de 30%.
Malgré les biais nombreux de ces deux enquêtes, il reste néanmoins clair que les facteurs
de risque de maladie cardiovasculaire et de maladie rénale sont en constante évolution dans
notre pays.
Ces différents facteurs de risque couplé aux données statistiques des pays du Nord (3),
nous font évaluer la prévalence de la maladie rénale chronique (MRC) autour d’un million
d’individus souffrant de MRC au Maroc (4), avec l’arrivée chaque année de 3000 à 4000
nouveaux malades au stade terminal de l’IRC et nécessistant une prise en charge par une
des thérapies de suppléance rénale (hémodialyse, dialyse péritonéale ou transplantation).
14
Beaucoup de progrès et d’efforts ont été réalisés ces dix dernières années en terme d’accès
aux soins, mais l’IRCT présente un réel défi au système de santé de part la lourdeur de la
logistique et des ressources humaines nécessaires et par les ressources financières
importantes et obligatoires pour sa prise en charge. Le plan national 2008 – 2012 du
Ministère de la Santé pour la prise en charge de l’IRCT comporte plusieurs mesures et
actions pour répondre à cette demande : accroissement de l’offre en dialyse, développement
de la transplantation rénale, mise en place de systèmes d’information et d’un programme de
dépistage et de prévention.
L’amélioration de la qualité de prise en charge des patients admis en IRCT est une autre
mesure fondamentale à promouvoir. Outre l’augmentation de la survie et de la qualité de vie,
elle permettra grâce aux coûts évités par la réduction des co-morbidités et de la mortalité et
part l’insertion socio-professionnelle de ces malades chroniques, une réelle économie
d’échelle. L’élaboration, la diffusion et l’implantation des recommandations des bonnes
pratiques médicales pour la prise en charge de l’IRCT représentent une des mesures
fondamentales et structurantes.
1.3.
Processus/méthodologie
1.3.1. Cadre réglementaire
La convention de partenariat signée, le 08 Janvier 2007, entre le Ministère de la Santé,
l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et la Société Marocaine des Sciences Médicales
(SMSM), et intégrée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins en tant que partie
signataire le 30 Mai 2007, confie à la SMSM et à son conseil d’administration (représentant
l’ensemble des sociétés savantes à caractère national) la mission d’encadrer et de
coordonner les travaux des groupes de travail chargés d’élaborer les recommandations de
bonnes pratiques médicales (RBPM). Ces dernières, une fois validées, seront retenues
comme référentiels de prise en charge de maladies dans le cadre de l’Assurance Maladie
Obligatoire.
C’est dans ce cadre que le groupe de travail "ALD n°17 : insuffisance rénale chronique
terminale" a été mis en place par le conseil d’administration de la SMSM et que la
présidence de ce groupe a été confiée à la Société Marocaine de Néphrologie (SMN).
Cette convention stipule également que les RBPM doivent obéir aux termes de références et
au canevas standard prévus par la dite-convention. Ces recommandations doivent être
régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science.
1.3.2. Méthodologie générale
Les sociétés savantes ont été consultées (SMN, Société Marocaine d’Urologie, Société
Marocaine de cardiologie, Société Marocaine d’endocrinologie, SMSM) pour proposer des
représentants susceptibles de participer au groupe de travail. Les recommandations ont été
rédigées par le groupe de travail, au terme d’une analyse de la littérature scientifique et
d’une synthèse de l’avis des professionnels consultés.
1.3.3. Groupe de travail
Le groupe de travail a été dirigé par un président. Tous les membres du groupe de travail
ont, chacun dans la partie qui lui a été confiée, procédé à une synthèse de la littérature
scientifique. Les recommandations ont été discutées et élaborées en travail de groupe. Le
rapporteur a collecté l’ensemble des argumentaires et des recommandations et assuré la
rédaction du document final. Toutes les réunions du groupe de travail ont fait l’objet de
procès verbaux.
15
1.3.4. Recherche bibliographique
Une recherche bibliographique automatisée et manuelle a été effectuée par interrogation :
 Systématique des banques de données Medline, cochrane library, Hinari, …
 Elle a inclus préférentiellement les recommandations thérapeutiques déjà publiés
Recommandations internationales KDIGO, Européennes (EBPG), Américaines
(KDOQI), Australiennes, Britanniques, Canadiennes..
 Etudes internationales publiées et l’analyse des registres : MDRD, DOPPS,
NCDS, HEMO study, MPO study, Choir, ADEMEX, CREEDS, NHANES…
USRDS (registre américain), MAGREDIAL (registre national), REIN (registre
français), registre canadien…
 les conférences de consensus, les essais cliniques randomisés (RCT), les métaanalyses, les revues de synthèse, publiés en langue française ou anglaise sur
une période allant de 1975 à Decembre 2010, en plus des données de la
littérature nationale : publications nationales, congrès de la SMN (Société
Marocaine de Néphrologie), thèses. Cours supérieur de dialyse (Journées
Mahfoud).
Les membres du groupe de travail et du groupe de lecture ont pu transmettre d’autres
recommandations des bonnes pratiques medicales.
A l’aide de la classification MESH(1), différents mots clés français et anglais ont été utilisés :
Guidelines, KDIGO, KDOQI, EBPG, CSN,CKD ( chronique Kidney disease), ESRD (end
stage renal disease), RRT renal remplacement thrapy), guidelines, vascular access, AVF
(arterio-venous fistulae) , MRC, Clearance, MDRD, insuffisance rénale, dialysis, peritoneal
dialysis, dose of dialysis, KT/V, Anemiae, URR,PRU, CV risk, Nutrition, HCV, PCR, nPCR,
serum albumine, B2microblobuline, BMI, BNP, Hemodialysis, Peritoneal dialysis, dialysis
membrane, low-Flux, high-flux..
Les recommandations concernant l’ALD 17 ont été établies par le groupe de travail selon la
méthodologie de la médecine fondée sur les preuves. (Evidence based Medecine).
Le niveau de preuve a été conforme à tous les canevas des recommandations des sociétés
savantes, modulé en fonction des dernières données KDIGO (2) et publié dans Kidney
International en nov. 2008. Ainsi la gradation KDIGO à été utilisé comme suit :
Tableau I. Nomenclature et description du classement des recommandations
Classement de la solidité des
Classement de la qualité des
recommandations
recommandations
Solidité
Formulation
Preuves
Qualité des
preuves
Niveau 1
Forte
Nous
A
Elevée
recommandaons
Doit
B
Modérée
Niveau 2
Faible
Nous suggérons
C
Basse
Pourrait
D
Très basse
Tableau II. Signification du classement de la qualité des preuves
Classement Qualité des preuves
Signification
A
Elevée
Nous sommes confiants que l’impact réel est proche de
l’estimation de celui-ci
B
Modérée
L’impact réel est proche de l’estimation de celui-ci mais il n’est
pas impossible qu’il y ait une différence substantielle.
C
Basse
l’impact réel peut être substantiellement différent de son
estimation
D
Très basse
l’estimation de l’impact est très imprécise, et sera souvent
éloignée de l’impact réel.
16
1.3.5. Groupe de lecture
Un groupe de lecture, composé selon les mêmes critères que le groupe de travail, a été
consulté par courrier et a donné un avis sur le fond et la forme des recommandations, en
particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité. Les commentaires du groupe de lecture ont
été analysés par le groupe de travail et pris en compte chaque fois que possible dans la
rédaction des recommandations.
1.3.6. Validation
Les recommandations ont été discutées par la Commission Scientifique de la SMN en vue
de vérifier le respect de la méthodologie d’élaboration, des termes de références et du
canevas standard. Les commentaires de la Commission Scientifique ont été pris en compte
dans la rédaction des recommandations. Le texte a ensuite été soumis à l’approbation du
Comité de Coordination de la SMSM chargé de la validation des RBPM. Le respect de la
méthodologie d’élaboration, des termes de références et du canevas standard ont été
vérifiés. Les commentaires du comité de coordination ont été analysés par le groupe de
travail et pris en compte dans la rédaction des recommandations.
1.3.7. Procédure de mise à jour
Les recommandations reflètent l’état actuel des connaissances. Les membres du groupe de
travail assureront un suivi régulier des publications et de la littérature scientifique. Des
réunions régulières pour mise au point sur l’état des connaissances seront tenues par le
groupe de travail. Une mise à jour sera proposée tous les 3 à 5 ans selon la publication et la
disponibilité de nouvelles données. La Commission Scientifique de la SMN sera chargée du
suivi de ces mises à jour.
1.3.8. Financement
Les réunions du groupe de travail ont été organisées et financées grâce au soutien de la
SMN. Tous les membres du groupe de travail ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt.
1.3.9. Spécificités
Enfin au vu de certaines spécificités inhérentes aux centres de dialyse au Maroc et à la
prévalence encore très élevée des infections virales et nosocomiales, ainsi que d’autres
données, le groupe d’experts à privilégié certains chapitres, entre autres celui sur l’hygiène
dans les centres de dialyse dans le but d’attirer l’attention de tous les intervenants dans ce
secteur sur les efforts qui doivent être déployés afin d’enrayer ce phénomène.
Références
1 Tazi M A, et al. Journal of Hypertension. 2003;21(5):897-903.
2 Etude ETHNA, communication orale, Forum HTA, Skhirat, Novembre 2009.
3 KDIGO the National Kidney Foundation, Inc. 0272-6386/09/xx0xx-0002$36.00/0
doi:10.1053/j.ajkd.2009.04.0012
4 Société Marocaine de Néphrologie. Recommandations pour une stratégie globale de la prise en charge de
l’insuffisance rénale chronique au Maroc. Novembre 2005. http://www.nephromaroc.ma/pages/static/advices/advices/Recommandations_SMN.pdf
17
2. Présentation de la maladie
2.1.
Définition de la maladie
Recommandation n°1
L’IRCT est définie par une diminution permanente et chronique (au dela de 3 mois)
du débit de filtration glomérulaire en dessous de 15ml/mn/1,73 m². Elle constitue le
stade 5 de la maladie rénale chronique.
L’IRCT est toujours secondaire à une maladie rénale, le plus souvent chronique (Maladie
Rénale Chronique, MRC). Elle constitue le stade 5 dans la classification de la MRC
proposée par la National Kidney Foundation (NKF) (1).
Le terme "Maladie rénale chronique" introduit en 2002 (1), par la NKF. Il a pour objectif
d’inclure toutes les situations où les reins sont affectés, avec le potentiel de causer la perte
progressive de la fonction rénale ou d’entraîner les complications résultant de la réduction de
la fonction rénale. Le groupe de travail conscient des controverses et des discussions
parfois passionnées suscités par cette classification de la MRC (2,3,4,5,6), et en attente des
conclusions prochaines du groupe de travail du KDIGO sur la question (publication attendue
en 2012, http://www.kdigo.org/), adopte comme seules définitions et classifications celles
proposées par la NKF, et qui s’établissent comme suit:
-
-
La maladie rénale chronique est retenue devant l’une des 2 situations suivantes :
o Un DFG normal ou élevé avec présence depuis au moins 3 mois de marqueurs
d’attente rénale, définis par des anomalies de structure ou de fonction du rein et se
manifestant par des anomalies histologiques, sanguines, urinaires ou à l’imagerie
(hématurie, leucocyturie, protéinurie, microalbuminurie, anomalies morphologiques
du rein à l’imagerie, ou anomalies histologiques à la biopsie rénale).
o Un DFG <60 ml/min/1,73m2 depuis au moins 3 mois associé ou non à des
marqueurs d’atteinte rénale.
La maladie rénale chronique est stadifiée selon la classification suivante (tableau III) :
Tableau III. Stades de la maladie rénale chronique, d’après la NKF, 2002.
DFG (ml/min/1,73 m²)
Stades
Définitions
1
Lésions rénales avec DFG normal ou élevé
 90
2
Lésions rénales avec baisse légère du DFG
60 - 89
3
baisse modérée du DFG
30 - 59
4
baisse sévère du DFG
15 – 29
5
Insuffisance rénale terminale
< 15 ou dialyse ou greffe
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NKF: National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation,
Classification and Stratification. Am. J. Kidney Dis: S1 S266, 2002 (suppl 1).
LEVEY AS, ECKARDT KU, TSUKAMOTO Y et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position
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Eckardt KU, Berns JS, Rocco MV, Kasiske BL. Definition and classification of CKD: the debate should be about patient
prognosis--a position statement from KDOQI and KDIGO. Am J Kidney Dis. 2009 Jun;53(6):915-20.
Eknoyan G: Chronic kidney disease definition and classification: The quest for refinements. Kidney Int 72:11831185, 2007
Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, et al: Definition and classification of chronic kidney disease: A position statement
from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 67:2089-2100, 2005.
RJ, Winearls C: The global burden of chronic kidney disease: How valid are the estimates? Nephron Clin Pract 110:c39c47, 2008.
18
2.2. Situation épidémiologique
2.2.1. Prévalence
La prévalence de l’IRCT traitée par hémodialyse (HD) a été estimée, en 2004, par les
premières données du registre Magredial, registre national de dialyse et de greffe (1), à 162
par million d’habitants. A la même période, elle était estimée à 513 pmh en France, 1217
pmh aux USA et 1570 pmh au Japon. Dans les régions périphériques du pays, elle ne
dépassait pas 100 pmh, alors qu’elle était supérieure à 250 pmh dans le centre du pays (1).
Figure 1: Nombre de cas prévalents d’IRCT traités selon la région de traitement (pmh)
400
350
300
250
200
150
100
50
O
EL
LB
S
G
ES
SM
D
G
CB
CH
O
M
TH
O
RI
CA
S
RS
Z
DO
A
TA
A
M
ET
FE
B
TH
T
M TA
AR T
O
C
0
OEL : Oued Eddahab Lagouira, LBS: Laâyoune Boujdour Sakiaa El Hamra, GES : Guelmin Es Smara, SMD : Souss
Massa Draa, GCB : Gharb Chrarda Beni Hsen, CHO : Chaouia Ouardigha, MTH : Marrakech Tensift El Haouz, ORI :
Oriental, CAS : Grand Casablanca, RSZ : Rabat Salé Zemmour Zaer, DOA : Doukkala Abda, TAA : Tadla Azilal, MET :
Meknès Tafilelt, FEB : Fès Boulemane, THT : Taza Al Hoceïma Taounate, TAT : Tanger Tétouan, Maroc : Moyenne
nationale
En 2008, la prévalence de l’IRCT traitée a estimé par M. Benghanem (2) à 197,8 mph, une
des prévalences les moins élevées en Afrique du Nord (tableau IV)
Table IV: Incidence et prévalence de l’IRCT traitée par suppléance rénale (2)
Pays
Algérie
Egypte
Libye
Mauritanie
Maroc
Soudan
Tunisie
Incidence IRCT
(pmh)
120
74
80
200
140
Patients prévalents en
dialyse
Nb
Pmh
13 231
381<
35 751
483
2 520
400
150
47
6 055
191
5 000
127
6 808
680
Patients prévalents en
transplantation rénale
Nb
Pmh
839
24,2
7 476
99,8
165
26,2
216
6,8
4 000
102
745
72,1
Enfin, dans une dernière mise au point de M. Benghanem & C. Couchoud (3), le nombre des
patients prévalents en thérapie de remplacement rénal (TRR) a été estimé fin 2010 à
10 632, soit une prévalence de 335,79 pmh. Plus de 97% des ces patients sont en HD
classique dans près de 180 centres de dialyse.
Selon les dispositions actuelles, les prévisions prévoient une augmentation progressive de la
prévalence des patients en dialyse pour atteindre près de 500 pmh dans les 20 prochaines
années (4).
19
Figure 2: Progression de l’offre en dialyse (4)
Prévalence, pmh
COUVERTURE MÉDICALE DE BASE
RENTABILISATION DE L’OFFRE
CRÉATION DE NOUVEAUX CENTRES
ACHAT DE SERVICE DE DIALYSE
Enfin, la prévalence de la MRC avec ses différents stades et donc celle de l’IRCT (traitée ou
non) devrait être précisée par les résultats de l’enquête Maremar, attendus vers la fin de
2011. Cette enquête conduite par le Ministère de la Santé en partenariat avec la Société
Internationale de Néphrologie, la Société Marocaine de Néphrologie et l’Organisation
Mondiale de la Santé, a démarré en Décembre 2009 au niveau de deux villes (El Jadida et
Khémisset) et porte sur un échantillon de 10 000 participants, représentatif de la population
adulte âgée de 25 à 70 ans (5).
2.2.2. Incidence
Beaucoup d’espoir est mis sur le registre Magredial pour déterminer l’incidence de l’IRCT
(6). En attendant, il serait admis que l’incidence de l’IRCT se situerait entre 100 et 150
patients par million d’habitants c'est-à-dire, plus de 3000 marocains arriveraient chaque
année au stade terminal de la MRC. En Afrique du Nord, l’incidence rapportée variait selon
le pays de 74 à 200 mph (2).
2.2.3. Maladies rénales responsables d’IRCT
Il n’existe pas encore de système de classification uniforme des maladies rénales entre les
différents pays. Toutefois, des efforts ont été faits pour harmoniser les classes des maladies
rénales en 10 catégories à partir des 3 principaux registres : américain, européen et
australien/néo-zélandais (7).
Ainsi, on distingue 10 classes: la maladie rénale artériopathique, les glomérulonéphrites, le
diabète, les néphropathies obstructives ou infectieuses, les maladies congénitales, les
maladies héréditaires ou familiales, les néphropathies toxiques, les néoplasmes, causes
diverses et causes inconnues.
Selon l’étude comparative publiée par Maisonneuve P. et al. (7), les causes d’IRCT selon les
trois registres sont présentés dans le Tableau V (valeurs en %) :
20
Tableau V: Répartition des causes de l’IRCT
dans les principaux registres internationaux
Maladie rénale initiale
ANZDATA
Maladie rénale artériopathique
9.7
Glomérulonéphrites
34.5
Diabète
18.2
Néphropathies obstructives ou infectieuses
9.4
Maladies congénitales
0.5
Maladies héréditaires ou familiales
8.7
Néphropathies toxiques
9.8
Néoplasmes
1.2
Causes diverses
1.5
Causes inconnues
6.5
EDTA
11.6
11.4
16.6
13.2
0.7
8.7
3.4
3.2
2
29.2
USRDS
30
13.5
36.3
3.8
0.2
2.9
0.7
1.6
1.7
9.2
Actuellement, la cause principale de l’IRCT dans la plupart des pays est le diabète : 44% aux
Etats Unis, 25% en Australie et 40% en France (8,9). Ce fardeau de la MRC due à la
pandémie diabétique constitue un des plus grands défis médicaux du 21ème siècle.
En 2007, le registre Magredial a permis de préciser les néphropathies causales d’IRCT
auprès des patients prévalents en dialyse au niveau de quatre régions du Royaume (Grand
Casablanca, Rabat Salé Zemmour Zaër, Gharb Cherarda Beni Hsen, Tanger Tétouan) et de
confirmer le rôle prédominant du diabète et de l’hypertension artérielle avec respectivement
17,8 et 10,1% des cas (6). La comparaison avec le registre Rein (France) est présentée
dans la figure 1 ci-après
Figure n°3 : Distribution des cas prévalents en dialyse selon la maladie rénale initiale
(REIN vs Magredial 2007)
21
Enfin, les premières données sur les patients incidents au niveau du registre Magredial,
notamment pour deux régions (Tanger-Tétouan & Oriental) confirment, avec une étude
indépendante à Casablanca, la prédominance du diabète et de l’hypertension artérielle chez
les patients incidents (3).
Néphropathies causales chez les patients
incidents en dialyse, 3 régions marocaines
100%
90%
80%
70%
Non précisé
60%
Indéterminées
50%
Autres
N. Héréditaires
40%
N. Tubulo-interstitielles
30%
N. Vasculaires
20%
Glomérulonéphrites
10%
Diabète
0%
Casablanca 2008
(enquête
indépendante)
Tanger-Tétouan
Magredial 2008
Oriental Magredial
2009
Références
1 Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires. Ministère de la Santé. Lettre Magredial n°2. Novembrer
2005. http://www.nephromaroc.ma/pages/static/morrocanNephrology/magredial/LETTRE_MAGREDIAL_2.pdf
2 Benghanem Gharbi M. Renal replacement therapies for end-stage renal disease in North Africa. Clinical
Nephrology, Vol. 74 – Suppl. 1/2010 (S17-S19)
3 Benghanem Gharbi M. & Couchoud C. Epidémiologie de l’insuffisance rénale chronique et besoins en greffe
èmes
dans les pays du Maghreb. Les 2
Journées de l’Agence de Biomédecine, 23 & 24 Mai 2011, Paris.
ème
4 Belghiti Alaoui A. Les maladies non transmissibles : quels défis pour le Maroc ? 8
Congrès National de
Néphrologie, 18-20 Mars 2010. Agadir.
ème
5 Benghanem M, De Broe M, Elseviers. Le programme MRC Maroc. 6
Congrès National de Néphrologie.
Mars 2007. Fès.
ème
6 Lemseffer Y. Premiers résultats du registre Magredial. 6
Congrès National de Néphrologie. Mars 2007.
Fès.
7 Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R, Steward JH, Buccianti G, Lowenfels AB et al. Distribution of
primary renal diseases leading to end-stage renal failure in the United States, Europe, and
Australia/New Zealand. Results from an international comparative study. Am J Kidney Dis 2000;
35:157-65.
8 Jungers P, Choukroun G, Robino C, Massy ZA, Taupin P, Labrunie M et al. Epidemiology of end
stage renal disease in the Île-de-France area: a prospective study in 1998. Nephrol Dial Transplant
2000;15(12):2000-6.
9 Halimi S, Zmirou D, Benhamou PY, Balducci F, Zaoui P, Maghlaoua M et al. Huge progression of
diabetes prevalence and incidence among dialysed patients in mainland France and overseas
French territories. A second national survey six years apart (UREMIDIAB 2 study). Diab Metab
1999; 25(6):507-12.
22
3. Approche diagnostique
3.1. Dépister, évoquer et rechercher l’IRC
Recommandation n° 2
- Le diagnostic de l’IRCT doit au mieux être retenu au terme du suivi d’une
néphropathie connue et identifiée,
- L’IRCT doit être systématiquement recherchée devant la présence de
manifestations peu spécifiques de l’urémie chronique. (Accord professionnel)
Même au stade de l’IRCT, le tableau clinique peut rester pauvre et la symptomatologie
absente. Aussi, c’est le dépistage systématique de la MRC chez la population à risque
(hypertendu, diabétique,..) ou la surveillance biologique régulière des patients connus
porteurs d’une néphropathie identifiée qui permettent de poser le diagnostic.
Malheureusement, l’IRCT continue à être diagnostiquée à l’occasion de manifestations
viscérales ou endrocriniennes de l’urémie chronique, parmi lesquelles on peut citer :
- troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements,
- troubles neurologiques : polynévrites, somnolence, torpeur, désorientation,
convulsions, coma,
- anomalies cardiovasculaires : hypertension artérielle, insuffisance cardiaque,
péricardite, arryhtmies,
- troubles hématologiques : anémie essentiellement, …
- troubles minéraux et osseux : hypocalcémie, hyperphorphorémie, hyperparathyroïdie,
Dans tous ses cas, l’évaluation de la fonction rénale complétée par d’autres explorations
permet d’orienterer le diagnostic.
3.2. Evaluer le débit de filtration glomérulaire
Recommandation n°3
L’évaluation du débit de filtration glomérulaire doit être faite par une des formules
d’estimation (Cockroft et Gault, MDRD, Schwartz chez l’enfant) [Grade B]
Les valeurs du débit de filtration glomérulaire vont dépendre de la méthode utilisée pour son
évaluation.
Le DFG peut être mesuré ou estimé. Les méthodes de mesure du DFG (clairance de
l’inuline, méthode isotopique, Iohexol) sont de réalisation complexe, nécessitant une
infrastructure spécifique et sont souvent réservées aux laboratoires spécialisés et à la
recherche clinique.
Le DFG peut être estimé par la mesure de la créatininémie. C’est un marqueur facile de
réalisation, mais c’est aussi un marqueur imparfait du DFG. Elle garde cependant une valeur
d’alerte.
Le DFG peut aussi être estimé par la mesure de la clairance de créatinine selon la formule
suivante :
Cl Cr = UV/P ou U : concentration de la créatinine dans les urines des 24h (mg/l),
V : volume des urines de 24h (ml/mn),
P : concentration de la créatinine plasmatique (mg/l).
23
Il faut noter que la mesure de la clairance rénale par cette méthode surestime le DFG par
rapport à la mesure de référence qui utilise l’inuline, du fait de l’excrétion tubulaire de
créatinine. Le DFG normal est de 120 ± 30 ml/mn (1). Par ailleurs, cette méthode souffre de
la difficulté, voir parfois l’impossibilité du ramassage des urines des 24H.
Ce handicap a pu être surmonté par la proposition de différentes formules d’estimation du
DFG, tenant compte de l’âge, du poids, du sexe, voire même de la race. Les deux formules
les plus utilisées et les plus recommandées sont celle de Cockcroft et Gault et celle de
l’étude MDRD (2,3).
Formule de Cockroft et Gault
Clairance de créatinine (ml/mn/1.73m²) = (140 – âge) x Poids ( kg) x A
Créatininémie plasmatique µmol/L
A= 1.25 / homme
A= 1.08 / femme
Formule de l’étude MDRD
Clairance de créatinine (ml/mn/1.73m²) = 175 x Cr mg/dl -1.154 x age -0.203
(x 0.742 si femme)
(x 1.12 si de race noire)
Ces deux méthodes de calcul du DFG ont leur limites essentiellement la sur évaluation du
DFG en particulier chez le sujet âgé, obèse et dans certaines conditions clinique.
Une troisième formule a été proposée en 2009 (4): Formule CKD-Epi
Clairance de créatinine = 141 x min (Scr/,1) x max (Scr/,1)-1.209 mg/dl -1.154 x age -0.203
(ml/mn/1.73m²)
x 1.018 (si femme) x 1.159 (si race noire)
 : 0,7 si femme et 0,9 si homme ; : 0,329 si femme et 0,411 si homme
Chez l’enfant, on utilise la formule de Schwartz pour calculer le DFG à partir de la taille et
de la créatininémie (5):
DFG (ml/mn/1.73m2) = K x taille (cm)/ créatininémie


Pour une créatininémie exprimée en µmol/l
K = 29 (nouveau-né) ; 40 (nourrisson) ; 49 (enfant jusqu'à 12 ans) ;
49 (fille de 12 à 21 ans) ; 62 (garçon de 12 à 21 ans)
Pour une créatininémie exprimée en mg/l
K = 4,5 (âge < 2 ans) ; 5,5 (2 ans < âge < 13 ans) ;
7 (13 ans  âge  20 ans et sexe masculin) ;
5,5 (13 ans  âge  20 ans et sexe féminin)
Références
1.
2.
3.
4.
5.
ANAES, Diagnostic de l’IRC chez l’adulte, Septembre 2002.
Cockcroft DW, Gault MH: Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 16:31-41, 1976
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glomerular filtration rate from serum creatinine: A new prediction equation. Modification of Diet in Renal
Disease Study Group. Ann Intern Med 130:461-470, 1999.
Levey A.S. et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009 May 5; 150(9):
604–612.
Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM Jr, Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration
rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics. 1976; 58(2):259-63.
24
3.3.
Confirmer le caractère chronique et terminal de
l’insuffisance rénale
Recommandation n°4
En présence d’une réduction du DFG, éliminer systématiquement une insuffisance
rénale aiguë et lorsquer l’IRC est retenue, rechercher et corriger les causes
éventuelles d’aggravation (Accord professionnel)]
Devant une réduction du débit de filtration glomérulaire, il est important d’éliminer une
insuffisance rénale aigue (diagnostic différentiel de l’IRC) et une accutisation d’une
insuffisance rénale chronique (diagnostic différentiel du stade 5 de la MRC).
Trois critères principaux permettent de retenir le caractère chronique de l’insuffisance
rénale :
- L’interrogatoire à la recherche d’une maladie rénale connue (protéinurie,
hématurie,…), de terrain favorable (diabète, HTA) et de taux élevés antérieurement
de la créatininémie,
- L’échographie à la recherche d’une réduction de la taille des 2 reins (< 10 cm) avec
souvent une hyperéchogénécité et la disparition de la différenciation corticomédullaire.
- La présence d’une hypocalcémie et d’une anémie normochrome normocytaire
arégénérative.
Il existe cependant des exceptions à ces critères :
- IRC avec gros reins : polykystose rénale, uropathie obstructive, néphropathie
diabétique, amylose rénale,
- IRC sans hypocalcémie comme dans le myélome et la sarcoïdose,
- Insuffisance rénale aiguë avec hypocalcémie (rhabdomyolyse, syndrome de lyse
tumorale) ou avec anémie (hémorragies, syndrome hémolytique et urémique, IRA
évoluant depuis quelques semaines)
Même devant un DFG < 15 ml/min/1,73 m², le caractère terminal de l’IRC ne peut être retenu
que lorsque les causes réversibles ou curables d’une éventuelle aggravation de l’IRC aient
été recherchés systématiquement et corrigées éventuellement. On cherchera en particulier :
- Un obstacle sur les voies urinaires,
- Une hypoperfusion rénale par déshydratation extracellulaire, insuffisance cardiaque
ou trouble de l’hémodynamique intra-rénale (inhibiteurs de l’enzyme de conversion,
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II, anti-inflammatoires non stéroïdiens),
- Une infection urinaire ou sur un autre site,
- L’administration intempestive de néphrotoxiques (produits de contraste iodés,
aminosides,…)
25
3.4.
Déterminer le mécanisme et l’étiologie
Recommandation n°5
- La recherche de la cause d’une IRCT doit être systématique et notamment lorsque
le bénéfice thérapeutique semble important [Accord professionnel]
Même devant la constatation du caractère définitif et terminal de l’IRC, la détermination de la
cause garde son intérêt pour plusieurs raisons :
- La maladie sous-jacente peut être éventuellement curable (par ex. obstacle sur les
voies urinaires) et sa correction pourrait participer à une éventuelle amélioration de la
fonction rénale,
- Certaines maladies rénales sont héréditaires (par ex. la polykystose rénale
autosomique dominante) et exigent la réalisation d’un conseil génétique,
- Certaines maladies rénales (par ex. la haylinose segmentaire et focale) sont à fort
potentiel de récidive après transplantation rénale et méritent d’être connu en vu
d’évaluer le risque de récidive et éventuellement de proposer des protocoles
spécifiques.
Néanmoins, chez les patients sans antécédents connus de maladie rénale et avec des reins
atrophiés à l’échographie, la recherche étiologique doit rester dans des limites raisonnables
en raison de son impact limité sur la prise en charge thérapeutique.
3.5.
Evaluer le retentissement et rechercher les comorbidités
secondaires à l’IRCT
L’insuffisance rénale chronique est un syndrome regroupant une multitude de symptômes
cliniques, biologiques et fonctionnels, secondaire à la perte des fonctions rénales (épuration,
équilibre hydroélectrolytique, fonctions endocrines) et reflettant le retentissement sur les
organes, les viscères, les tissus et de nombreux axes hormonaux.
Les principales complications de l’IRCT sont hydro-électrolytiques, cardiovasculaires,
hématologiques, nutritionnelles, minérales, osseuses et neurologiques.
D’autres complications sont plus rares et ne seront pas abordées dans ce texte.
3.5.1.
Toubles hydro-électrolytiques
Recommandation n° 6
- En présence d’une IRCT, la recherche de troubles hydro-élctrolytiques doit être
systématique en vue d’éliminer une indication urgente à la dialyse et pour orienter
les conseils diététiques (Accord professionnel)
Pendant longtemps absents en raison de l’adaptation rénale jusqu’à un stade avancé de
l’insuffisance rénale, ils sont constants au stade terminal, notamment en cas d’apports
importants et brutaux. Ils sont souvents à l’origine d’une indication urgente à l’initiation de
l’épuration extra-rénale. Il s’agit essentiellement :
- De surcharge hydrique avec hyponatrémie et risque de retentissement neurologique,
- De surcharge sodée avec apparition d’oedèmes, d’hypertension artérielle, voire
d’œdème pulmonaire,
- De surcharge potassique avec hyperkaliémie et risque d’arythmies cardiaques,
26
-
D’acidose métabolique avec son retentissement sur la fonction cardiaque et sur le
métabolisme osseux et le risque d’aggravation des conséquences d’une éventuelle
hyperkaliémie.
3.5.2.
Retentissement cardiovasculaire
Recommandation n° 7
- En présence d’une IRCT, une évaluation cardiovasculaire initiale et un suivi
régulier sont fortement recommandés en vue d’initier une prise en charge à même
de réduire le risque cardiovasculaire élevé de cette population
[Grade A]
Les maladies cardiovasculaires représentent la principale cause de décès chez les patients
IRC, notamment ceux au stade terminal. Elles représentent environ la moitié des décès
prématurés chez la population dialysée. Même si l’athérosclérose accélérée représente
l’explication la plus communèment admise, et outre la responsabilité des pathologies sousjacentes (diabète, HTA), la surcharge volémique, l’hypertrophie ventriculaire gauche, les
arythmies, la microinflammation, le stress oxydatif, l’hyperparathyroïdie et l’anémie sont
autant de facteurs participants à ce risque important de surmortalité. A titre d’illustration, le
risque de mortalité cardiovasculaire chez un jeune patient dialysé est presque équivalent à
celui d’un sujet indemne âgé de 75 ans (1).
Les manifestations cardiovasculaires sont nombreuses et variées. Il peut s’agir de :
- Hypertrophie ventriculaire gauche,
- Infarctus de myocarde et de cardiomyopathie coronaire,
- Insuffisance cardiaque et de cardiomyopathie urémique,
- Artériopathie périphérique,
- Accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique
- Péricardite urémique,
- Calcifications valvulaires,
- Arrythmies cardiaques.
REFERENCE
1-
Foley RN, Parfrey PS, Sarnack MJ. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic renal
failure. AM. J. Kidney Dis. 1998: 32 [Suppl 5]: S112-S119.
27
3.5.3.
Troubles minéraux et osseux
Les anomalies du métabolisme phosphocalcique sont fréquentes chez les patients en
insuffisance rénale chronique. Elles surviennent précocement au cours de la MRC et
continuent à s’aggraver au cours de son évolution. (1). Presque la totalité des patients en
dialyse présentent des troubles du métabolisme phosphocalcique.
Depuis quelques années, le terme « troubles minéraux et osseux » (TMO)
(recommandations KDIGO 2006), avait remplacé la nomenclature de l’ostéodystrophie
rénale (2). Cette dénomination fait le lien entre les anomalies biologiques du métabolisme
phosphocalcique, structure osseuse, calcifications artérielles et excès de morbi-mortalité
cardiovasculaire observé chez les insuffisants rénaux chroniques (3,4,5). Ainsi le terme
d’ostéodystrophie rénale est réservé à la maladie osseuse telle que déterminée par la
biopsie osseuse, qui reste le « gold standard » de la définition et de la répartition en
différentes sous-formes. Ainsi notre groupe recommande l’utilisation du terme « Troubles
Minéraux et Osseux » (TMO) liés à la maladie rénale chronique.
3.5.3.1.
Diagnostic des anomalies biologiques
Recommandation n°8
- Le dosage et le suivi des taux sériques de calcium, phosphore, phosphatases
alcalines, dès réserves alcalines et de la PTH doivent se faire dès le stade 3 de la
MRC (Grade C).
- Chez l’enfant ce suivi doit débuter plus précocement au stade 2 de la MRC (Grade
D).
- le rythme suivant de surveillance recommandé dépend du stade de la MRC:
* MRC stade 3 : calcémie et phosphorémie une à deux fois par an. La surveillance
du taux de PTHi se fera selon son taux de base et la progression de la MRC
* MRC stade 4 : calcémie et phosphorémie tous les 3 à 6 mois, l’activité sérique de
phosphatase alcaline une fois par an, plus fréquemment si le taux de la PTHi est
élevé. La PTHi une à deux fois par an
* MRC stade 5 : calcémie et phosphorémie seront contrôlées tous les 1-3 mois,
l’activité des phosphatases alcalines une fois par an, plus fréquemment si le taux de
la PTHi est élevé. La PTHi tous les trois à 6 mois.
[Grade ?]
- Le dosage du taux de calcidiol (25 OH D) peut être effectué chez les patients au
stade 3-5 de la MRC. La fréquence de ce dosage dépend du taux de base et si le
patient est sous traitement ou pas. (Grade C)
- Le laboratoire doit informer le médecin de la méthode utilisée pour les dosages et
la technique de prélèvement. (Grade B)
Au stade 3-5 de la MRC, les anomalies de la calcémie, de la phosphorémie, de la PTH, et
du métabolisme de la vitamine D constituent les désordres minéraux de la MRC.
Les perturbations de la calcémie et de la phosphorémie apparaissent lorsque le débit de
filtration glomérulaire atteint 40 ml/mn par 1.73 m2, et vont rester relativement stables jusqu’à
ce que le débit de filtration baisse au dessous de 20 ml/mn (5). Par contre, 60% des
patients ont un taux de PTH élevé dès que le DFG devient inférieur à 60 ml/mn par 1.73 m 2.
(6)
Une étude récente (7) révèle qu’une élévation du taux sanguin de phosphatases alcalines
totales augmente le risque de mortalité chez les patients au stade 5 de la MRC. En
revanche, aucune étude ne démontre que la correction de ces valeurs améliorerait le
pronostic de ces patients. Chez les enfants, l’élévation de la PTH survient plus précocement
28
au stade 2 de la MRC, particulièrement chez ceux qui ont une progression lente de leur MRC
(8).
Il n’existe aucune donnée montrant de manière formelle à quel rythme cette surveillance
biologique devrait se faire ni son intérêt sur le pronostic. Le clinicien devrait adapter la
surveillance de manière individuelle à chaque patient en tenant compte de l’importance des
anomalies biologiques et de la vitesse de la progression de la MRC. Le schéma proposé ici
est celui recommandé par les KDIGO (9).
Le statut vitaminique D est évalué par la mesure du Calcidiol®(25 OH D3) (10). Plus de 80 %
des hémodialysés présente un déficit en vitamine D (11). Plusieurs données récentes
permettent de mettre en évidence que la carence et l’insuffisance en vitamine D sont
associées à de nombreuses pathologies tel que cancers, maladies auto-immunes, maladie
cardio- vasculaire, fractures (11,12,13) et à une surmortalité (14). Une étude randomisée
contrôlée avait montré la réduction du risque de cancers par supplémentation en vitamine D
(12). Le déficit de la vitamine D joue un rôle important dans la physiopathologie de
l’hyperparathyroïdie secondaire (10).
L’insuffisance et la carence en vitamine D sont associées à l’hyperparathyroïdie et
l’ostéomalacie avec fissures (18). Une étude observationnelle rétrospective récente a montré
que 78% des hémodialysés étaient carencés et que cette carence était associée à une
surmortalité précoce qui serait en partie corrigée par un apport en vitamine D (11).
Récemment, Mehrota et al. avait trouvé, dans une étude de cohorte composée de plus de
3000 patients en insuffisance rénale chronique avant le stade de dialyse, que le risque de
mortalité était 1.5 plus élevé chez les patients avec un taux de Calcidiol inférieur à 15 ng/ml
(14).
3.5.3.2.
Diagnostic des anomalies osseuses.
Recommandation n°9
- Une biopsie osseuse est préconisée dans les situations suivantes : fractures
inexpliquées, douleurs osseuses persistantes, hypercalcémie inexpliquée, hypo
phosphorémie inexpliquée, suspicion de toxicité aluminique et avant tout traitement
par biphosphonates. (Grade C).
- Pas d’indication systématique à une ostéodensitometrie car, contrairement à la
population générale, elle ne prédit ni risque de fracture ni sous type
d’ostéodystrophie rénale (Grade B).
- Chez les patients au stade 3-5 MRC, le dosage du taux de la PTH ainsi que la
phosphatase alcaline osseuse permettent de prédire le sous type de l’atteinte
osseuse. Une valeur très élevée ou très basse de ces marqueurs prédit le
remodelage osseux sous jacent (Grade B).
- Pas de place à évaluer le remodelage osseux par les marqueurs de la synthèse du
collagène (peptide c-terminal du pro collagène de type I) et les produits de
dégradation du collagène (télopeptide crosslinked du collagène de type I, les
crosslap, la pyridinoline ou la déoxypyridinoline) (Grade C).
L’ostéodystrophie rénale regroupe l’ensemble des atteintes histologiques osseuses qui se
développent au cours de la progression de la MRC. Le gold standard pour déterminer les
sous groupes de l’atteinte osseuse associée à la MRC est définie par l’histomorphometrie
obtenue sur biopsie osseuse après double marquage à la Tetracycline® (15,16)
Les différentes atteintes osseuses définies par biopsie osseuse sont soit une atteinte
osseuse à haut remodelage osseux dominées par l’hyperparathyroïdie secondaire, soit une
atteinte osseuse à bas remodelage osseux aussi appelé ostéopathie adynamique (17).
29
L’ostéopathie adynamique est actuellement majoritairement due à un excès de freinage de
la sécrétion de la PTH (18,19).
La connaissance du type de l’atteinte osseuse a un intérêt clinique certain car la prise en
charge thérapeutique diffère selon les formes d’atteintes osseuses.
Le remodelage osseux est un phénomène physiologique indispensable au tissu osseux pour
assurer ses fonctions métaboliques et mécaniques. Ce remodelage osseux résulte de
l’activité combinée des cellules oséoclastiques et ostéoblastiques dépendant de l’activité
enzymatique de la phosphatase alcaline (PAL) osseuse dont le taux plasmatique est un
indicateur précieux.
La biopsie osseuse et malgré sa valeur informative, n’est pas de pratique courante. Ses
indications sont limitées à des cas précis. Une élévation concomitante de la parathormone et
de la phosphatase alcaline osseuse revêt une forte valeur prédictive d’ostéopathie à haut
niveau de remodelage. En cas de telles élévations, la biopsie osseuse n’est pas nécessaire.
En revanche, en l’absence de modification de l’un de ces deux paramètres, la biopsie est
indiquée avant parathyroïdectomie pour le diagnostic d’ostéite fibreuse, en l’absence de
signes radiologiques patents pour une hyperparathyroïdie (tumeur brune, résorption osseuse
sous-périostée au niveau du bord radial des phalanges). La biopsie est indiquée en cas de
suspicion d’ostéopathie à bas niveau de remodelage notamment en relation avec une
intoxication aluminique et si elle est symptomatique. Elle est aussi indiquée par certains pour
juger de l’indication à un traitement par Desféral® (Desferrioxamine), si une intoxication
aluminique est suspectée et avant parathyroïdectomie si le test au Desféral® est positif.
Le néphrologue se base le plus souvent sur la mesure de la PTH en association avec le
dosage de la phosphatase alcaline osseuse.
Plusieurs études ont permis de retenir que les valeurs supérieures à 500 ng/l (mesuré avec
la trousse Allegro, Nicols Institute) correspondait exclusivement à un haut remodelage et une
concentration inférieure à 100 ng/l correspondait à un bas remodelage confirmé aussi sur
biopsie osseuse (17,20). Il existe un important chevauchement pour les valeurs comprises
entre 100 et 500 ng/l. Les valeurs optimales de PTH pour un remodelage osseux normal se
situent donc entre 150 -300 pg/ml pour la trousse citée plus haut.
D’autres marqueurs biologiques du remodelage osseux peuvent être utilisés pour juger de
l’intensité de l’activité ostéoblastique et oséoclastique. Le degré de la formation osseuse
peut être relativement bien estimé par le dosage de la concentration sérique de la
phosphatase alcaline en particulier son iso-enzyme osseuse. Chez les patients
hémodialysés, un taux sérique de PAL osseuses supérieur à 20 UI/l est presque toujours
associé à des signes histologiques d’hyperparathyroïdie ou de remodelage osseux élevé, et
exclut formellement l’existence d’un remodelage osseux normal ou diminué (21)
Quant à la densitomètrie par absorptiomètrie DXA, elle est importante pour apprécier
l’ostéopénie définie par un T score inférieur à –1,5. Cette ostéopénie n’est certes pas
spécifique de l’hyperparathyroïdie car elle peut relever aussi bien d’un défaut de
minéralisation de l’os ostéoïde ou d’un défaut de formation osseuse (ostéopathie
adynamique par intoxication aluminique ou déplétion phosphorée). Cependant, sa
prédilection pour l’os cortical (en particulier au niveau du tiers inférieur du radius) contrastant
avec une densité normale ou augmentée au niveau de l’os trabéculaire vertébral est très
suggestive d’hyperparathyroïdie modérée. Dans l’hyperparathyroïdie sévère qui entraîne une
raréfaction et une altération de la microarchitecture de l’os trabéculaire, l’ostéopénie du
corps vertébral est marquée, expliquant les tassements vertébraux avec cyphose, alors
même que les plateaux peuvent être densifiés, réalisant le classique aspect de « Ruggerjersey ». L’apport de l’ostéodensitometrie osseuse dans les TMO n’est pas très clair et reste
encore en discussion (22). Aucune étude n’a toutefois démontré à ce jour qu’une densité
osseuse réduite accroît le risque ultérieur de fracture chez le dialysé.
30
3.5.3.3.
Diagnostic des calcifications vasculaires
Recommandation n° 10
- Un rachis lombo-sacré de face et de profil permet de détecter la présence de
calcifications vasculaires. L’échographie cardiaque permet quant à elle de détecter
les calcifications valvulaires (Grade C)
- Les patients au stade MRC 3-5 qui présentent des calcifications vasculaires,
valvulaires sont considérés à très haut risque cardio-vasculaire (Grade A)
Les études radiographiques ont clairement démontré qu’il existait une augmentation des
calcifications artérielles chez les patients ayant une MRC. Braun et coll. ont établi que les
calcifications des artères coronaires par scanographie à canon d’électrons augmentent avec
l’âge chez les patients en dialyse. Les scores de calcification étaient deux à cinq fois plus
élevés chez les patients dialysés que chez des sujets appariés pour l’âge ayant une fonction
rénale normale et une maladie coronaire artérielle prouvée par artériographie. (23)
L’importance et la distribution de ses calcifications sont très variables. Il peut s’agir de dépôts
calciques limités à de petites calcifications péri-articulaires ou vasculaires, ou au contraire
être étendues et prendre des allures pseudo tumorales. Les calcifications vasculaires
diffuses sont parfois à l’origine de syndromes ischémiques graves et de calcinoses pseudo
tumorales à l’origine d’une gêne articulaire considérable de type mécanique. Quant à la
localisation des calcifications, elle peut être péri-articulaire, vasculaire (médiacalcose ou
intimale), viscérale (cœur, poumon, rein), cutanée ou sou cutanée et oculaire.
Plusieurs preuves existent pour montrer que les calcifications vasculaires sont associées à
la morbidité et à la mortalité, quelle que soit la technique d’imagerie utilisée et quelle que soit
la localisation des calcifications. Dans une étude transversale, le niveau de calcification s’est
révélé être corrélé aux antécédents cardiaques [24]. Aussi le score de calcification coronaire,
déterminé par scanner spiralé chez des patients hémodialysés, était plus élevé chez les
patients qui étaient décédés ou avaient été hospitalisés au cours d’une période de 15 mois
par rapport à ceux qui étaient indemnes de ces événements. Cette différence disparaissait
après transplantation rénale (25).
Récemment, G.London et al (26) ont étudié une grande cohorte de patients dialysés en
examinant un cliché du bassin qui permet de distinguer les calcifications de l’intima des
calcifications de la média. Il existait un risque de mortalité accru chez les patients ayant des
calcifications vasculaires intimale lorsqu’on les compare aux patients ayant des calcifications
de la média. La mortalité des patients ayant des calcifications de la média était plus élevée
que celle observée chez les patients n’ayant pas de calcifications.
Goodman et coll. ont montré que des calcifications étendues pouvaient également apparaître
dans les artères coronaires des enfants et des adultes jeunes. Ils ont trouvé une relation
entre des scores de calcification élevés et des doses élevées de chélateurs du phosphate
contenant du calcium d’une part et d’autre part, des taux élevés du produit phosphocalcique
(Ca. P). (27) Guérin et coll. ont confirmé le rôle probable des anomalies du métabolisme
phosphocalcique en démontrant que les calcifications vasculaires observées par
échographie augmentaient progressivement en fonction de la dose de chélateur du
phosphore contenant du calcium (28). Chertow et coll. ont récemment démontré que le
Sevelamer® pouvait arrêter les calcifications des artères coronaires et de l’aorte chez les
patients atteints d’insuffisance rénale, alors que les chélateurs du phosphore contenant du
calcium augmentaient les calcifications à la fois dans les artères coronaires et dans l’aorte
(25 vs 6 p. 100 pour les artères coronaires et 28 vs 5 p. 100 pour l’aorte) [29]. Récemment,
l’étude prospective randomisée CARE 2 a montré que la progression des calcifications
31
coronaires était identique chez des patients en hémodialyse traités par Sevelamer et chez
des patients recevant de l’acétate de calcium mais ayant un contrôle similaire du cholestérol
LDL par atorvastatine (30). L’étude CARE 2 suggère que le mécanisme de calcification
vasculaire est complexe et que d’autres facteurs que la charge en calcium ou le LDL
cholestérol interviennent. Le Sevelamer, au-delà de la chélation du phosphore et
hypocholestérolémiant, pourrait aussi avoir un impact sur le taux de certaines toxines
urémiques impliquées dans les lésions vasculaires (31)
La pathogénie des calcifications tissulaire n’est pas encore bien connue. Les calcifications
tissulaires sont favorisées par un produit phosphocalcique élevé, aussi bien en présence
qu’en l’absence d’hyperparathyroïdie. Mais il est naïf de croire que c’est le seul mécanisme à
considérer. La calcification de la média apparaît comme un phénomène actif et régulé,
impliquant une transformation des cellules musculaires lisses en cellules vasculaires
calcifiantes, de phénotype ostéoblastique. Différents facteurs sont impliqués dans cette
transformation phénotypique, facteurs biochimiques tels que l'hyperphosphorémie, les
toxines urémiques, les produits de glycation avancée ou mécaniques comme la modification
de la contrainte cyclique. (32)
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33
3.5.4.
Anémie rénale
Recommandation n° 11
- L’anémie chez l’insuffisant rénal chronique est définie par un taux d’hémoglobine
inférieur à 11,5 g/dl chez les femmes adultes, < 13,5 g/dl chez les hommes adultes
et < 12 g/dl chez les sujets de plus de 70 ans (Grade B).
- La recherche de l’anémie est nécessaire devant toute insuffisance rénale
chronique (Grade B),
- L’origine rénale de l’anémie sera retenue sur la notion d’une insuffisance rénale à
un stade avancé et après un bilan éliminant toute autre cause (Grade B),
- Le bilan minimal comporte: la numération complète avec compte des réticulocytes,
le bilan martial (fer sérique, transferrine, coefficient de saturation de la transferrine,
ferritinémie), la mesure de la CRP, la mesure de la dose de dialyse chez le dialysé,
la recherche d’une hypothyroïdie et d’une gammapathie monoclonale (Accord
professionnel)
L’anémie s’aggrave avec l’insuffisance rénale progressive et complique presque toujours
l’insuffisance rénale terminale. L’anémie de l’insuffisance rénale est de type normochrome
normocytaire, avec une hypoplasie sélective des érythroblastes médullaires et une
hypofonction hématopoïétique. Depuis le lancement du traitement par l’érythropoïétine en
1989, les néphrologues ont découvert que la correction de l’anémie a un impact important
sur la mortalité, l’hospitalisation, la qualité de vie, les fonctions cérébrale et cognitive et la
capacité d’effort chez les patients en dialyse chronique. En outre, l’anémie est l’un des
facteurs de risque d’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) les plus importants. L’HVG
n’est généralement pas réversible dans cette population et s’associe à la cardiopathie
ischémique et à la mort cardiaque.
La recherche de l’anémie est nécessaire chez tout patient présentant une insuffisance rénale
chronique, quel que soit son niveau d’altération de la fonction rénale et quel que soit son
âge. Il n’existe aucune méthode internationale de mesure standard de l’hématocrite à la
différence de la mesure de l’hémoglobinémie. Cette mesure peut varier d’un analyseur à
l’autre. La mesure de l’hémoglobine, largement standardisée, doit donc être considérée
comme le meilleur marqueur de l’anémie (HAS 2005). Une exploration hématologique
élémentaire doit permettre d’éliminer toutes les causes non rénales de cette anémie avant
d’entreprendre un traitement par facteur érythropoïétique. L’origine rénale de l’anémie sera
retenue sur la notion d’une insuffisance rénale à un stade avancé et après un bilan éliminant
toute autre cause.
Ce bilan comporte au minimum :
- la numération complète avec compte des réticulocytes (évaluation du volume
corpusculaire moyen des hématies, et de la teneur corpusculaire moyenne en
hémoglobine);
- le bilan martial comprenant fer sérique, transferrine, coefficient de saturation de la
transferrine, ferritinémie ;
- la mesure de la CRP ;
- la mesure de la dose de dialyse chez le dialysé ;
- la recherche de deux diagnostics différentiels : hypothyroïdie et gammapathie
monoclonale.
Ce bilan minimal sera complété si nécessaire par un bilan approfondi comprenant un ou
plusieurs des éléments suivants :
- la recherche de saignements gastro-intestinaux et gynécologiques,
- le dosage de la parathormone,
34
-
les marqueurs d'hémolyse (haptoglobine, LDH, bilirubine et test de Coombs),
le dosage de la vitamine B12 et de la concentration en folates intra-érythrocytaires,
l'aluminémie,
l'électrophorèse de l'hémoglobine,
le contrôle de la qualité de l’eau utilisée pour la dialyse.
3.5.5.
Désordes nutritionnels
Les désordres nutritionnels sont fréquents au cours de la MRC. Une dénutrition sévère est
présente chez presque 25 % des patients. Elle est associée à une augmentation significative
du risque de morbidité et de mortalité. Il n’existe pas de marqueur unique pour l’évaluation
de l’état nutritionnel. Le diagnostic de la dénutrition est basé sur l’utilisation de plusieurs
marqueurs : cliniques, biologiques et techniques. Les marqueurs de la dénutrition protéique,
taux de catabolisme protidique (ou taux de génération d’azote protéique PNA), albuminémie
et pré albuminémie sont les meilleurs indicateurs pronostiques
L’installation de la dénutrition est multifactorielle, le régime hypo protidique prescrit pour
ralentir la progression de la MRC, l’anorexie qui s’aggrave au fur et à mesure de l'évolution
de l'insuffisance rénale expliquent la baisse de consommation spontanée de protéines et de
substrats énergétiques. En plus les pathologies associées ou parfois causales de la maladie
rénale, certains médicaments pris par le patient ont un impact certain sur le comportement
nutritionnel. L’acidose métabolique est un élément important qui intervient dans la dénutrition
car stimule le catabolisme protéique. D’autres facteurs notamment hormonaux entre en jeu :
l’insulino-résistance, la résistance à l’hormone de croissance, l’hyperglucagonémie et
l’hyperparathyroïdie. Des anomalies du métabolisme des nutriments qui concernent le
métabolisme protéique et énergétique, au niveau hépato-splanchnique comme au niveau
périphérique, contribuent également à l’altération nutritionnelle chez ces patients.
Recommandation n°12
Le diagnostic de dénutrition repose sur un faisceau d’argument : enquête
alimentaire,, indice de masse corporelle (IMC),, évaluation subjective globale (ESG),,
anthropométrie,, taux d’apparition de l’urée (nPNA),, concentration plasmatique de
l’albumine et de la préalbumine,, la concentration plasmatique de cholestérol,,
composition corporelle par exploration physique, bioimpédance électrique,
absorptiomètrie biphotonique (DEXA), absorption/réflexion infrarouge. (Grade D)
Il n'existe pas de marqueur universel de la dénutrition. Le diagnostic de dénutrition se base
sur un ensemble de données valides cliniques, biologiques, anthropométriques et parfois
biophysiques (cf. recommandations thérapeutiques plus bas. Plusieurs marqueurs
nutritionnels ont une valeur pronostique, en particulier les marqueurs protéiques, albumine et
transthyrétine (préalbumine) sériques (1,2). Ces données sont confirmées par les registre
USRDS utilisant l’albuminémie et l’IMC (LMC; kg/m2) (3). Dans l’étude CANUSA,
l’albuminémie et l’ESG étaient des facteurs prédictifs indépendants de mortalité. (4)
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
Chertow G.M., Ling J, Lew N.L, Lazarus J.M, Lowrie E.G. The association of intradialytic parenteral nutrition
administration with survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994, 24: 912–920
COMBE C, CHAUVEAU P, LAVILLE M et al. Influence of nutritional factors and hemodialysis adequacy on
the survival of 1,610 French patients. Am J Kidney Dis 2001, 37: S81-S88.
Leavey SF, Strawderman RL, Jones CA, Port FK, Held PJ: Simple nutritional indicators as independent
predictors of mortality in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998, 31:997-1006
Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: Association with clinical outcomes.
Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group. J Am Soc Nephrol 1996, 7:198-207
35
3.5.6.
Troubles neurologiques
Au stade terminal de l’IRC, il est frequent d’observer des manifestations d’ordre
neurologique. Ils sont synonymes d’un retentissement grave de l’insuffisance rénale
chronique et d’une indication urgente à l’initiation de la dialyse.
Au niveau central, il peut s’agir de troubles de la concentration, de myoclonies,
d’hallucinations, d’agitation, de convulsions, voire de coma, représentant les éléments
symptomatique d’une encéphalopathie urémique. Ils sont la conséquence des multiples
perturbations métaboliques et hydro-électrolytiques.
Ils doivent néanmoins faire rechercher des complications surajoutées, en particulier :
- Une hyponatrémie ou une hypocalcémie sévère,
- Un accident vasculaire cérébral,
- Une intoxication médicamenteuse.
Au niveau périphérique, il s’agit de la polynévrite urémique. Elle se manifeste le plus souvent
par des troubles sensitifs (paresthésies, brûlures, impatiences, crampes) puis moteurs,
débutant par les membres inférieurs. La régression n’est pas toujours complète après
dialyse.
La gravité potentielle de la polynévrite urémique impose la mesure systématique de la
vitesse de conduction nerveuse chez les patients IRC à un stade avancé. Son meilleur
traitement est préventif par l’initiation précoce de la dialyse.
REFERENCES
1.
2.
Brouns R, De Deyn PP: Neurolgic complications iun renal failure. A review. Clin Neurol. Neurosurg 2004;
107: 1-6.
Brun DJ, Bates D: neurology and the kidney. J. neurol. Nuerosurg Psychiatry. 1998 ; 65 : 810-821
36
4. Evolution de la maladie et pronostic
4.1.
Mortalité
Très peu de données sont disponibles pour estimer la mortalité chez les patients dialysés au
Maroc. Un recueil de données réalisé auprès des leaders d’opinion au Maghreb en Mai 2011
avançait un taux de mortalité chez les patients prévalents qui variait selon les pays (Algérie :
12%, Maroc : 6%, Tunisie : 10,4%) [1].
Une première donnée a pu être fournie rècemment par le registre Magredial et qui évaluait la
mortalité annuelle à 5,3% en 2009 chez les patients prévalents en dialyse de la région de
l’Oriental (données non publiées)
Une étude multicentrique antérieure, réalisée au niveau de 11 centres de dialyse à
Casablanca, s’est fixé comme objectifs l’évaluation de la survie et de la morbidité au cours
de la première année de dialyse pour les patients ayant initié leur dialyse durant l’année
2008. Le taux de mortalité de la première année en dialyse dans la série étudiée (patients
incidents) a été de 14,17%. La cause a été le plus souvent non précisée [2].
4.2.
Poids des morbidités et handicaps
L’IRCT a la particularité de s’accompagner d’un retentissement métabolique et viscéral,
multiple et variable selon le terrain, la cause de l’insuffisance rénale, l’ancienneté en dialyse
et la qualité de prise en charge.
Outre les contraintes de temps et d’espace imposées par la technique de dialyse et les
éventuelles complications aiguës intradialytiques et interdialytiques, la fréquence élevée des
complications cardiovasculaires, hématologiques, infectieuses, métaboliques, ostéoarticulaires, nutritionnelles et neurologiques, est à l’origine d’un lourd poids de morbidité et
d’handicaps associé au statut du dialysé.
Dans son rapport de 2007 [3], le registre Magredial rapporte les prévalences suivantes :
diabète (21,5%), atteinte coronaire (15,5%), hyperparathyroïdie (25,9%), hépatite virale C
(30,1%), cécité (4,7%) et nécessité d’une tierce personne (11,5%). Selon la typologie des
patients, des soins "lourds" (présence d’au moins une co-morbidité lourde ou au moins 4
morbidités légères) seraient nécessaires chez 46% des cas et seulement 35% des patients
(avec tout au plus une comorbidité légère) n’auraient besoin que de soins "légers".
Dans l’étude casablancaise citée ci-dessus [2], la prévalence des co-morbidités à l’initiation
de la dialyse a été comme suit : hypertension artérielle (50,74%), diabète (44,02%),
insuffisance coronarienne (13,43%) et insuffisance cardiaque (7,46 %). Le taux
d’hémoglobine moyen à l’initiation du traitement était de 8,3 g/dl. Seuls 26,86% des patients
incidents ne présentaient aucune co-morbidité. Durant la première année de dialyse,
33,58% des patients ont présenté au moins un épisode de morbidité. Ces complications ont
été dominées par les atteintes cardiovasculaires (40%) et celles de l’abord vasculaire
(31,11%). Un séjour hospitalier a été nécessaire dans environ la moitié des cas, soit 15,67%
de l’ensemble des patients.
37
4.3.
Problématique de l’insertion socio-professionnelle
Un grand nombre des patients dialysés vivent une difficulté voire une impossibilité de retour
à une vie professionnelle pleine et active. Les conséquences négatives en terme
économique s’ajoutent à celles du poids financier de la prise en charge en dialyse. Les
raisons sont nombreuses. On citera en particulier : un état général précaire, la survenue de
complications et le manque de temps vu le calendrier parfois inévitable des séances de
dialyse. Beaucoup d’efforts doivent être fournis pour favoriser la réinsertion socioprofessionnelle. Ils comprennent entre autres : une prise en charge optimale aux stades
précoces de la maladie rénale chronique en vue de réduire les comorbidités, une
programmation organisée du début de la suppléance rénale, la participation du patient au
choix de la technique de suppléance, une adaptation du calendrier des séances à celui de
l’activité scolaire ou professionnelle du patient et une prise en charge optimale des comorbidités
REFERENCES
1.
2.
3.
M. Benghanem Gharbi & C. Couchoud. Epidémiologie de l’insuffisance rénale chronique et besoins en
èmes
greffe dans les pays du Maghreb. Les 2
Journées de l’Agence de Biomédecine, 23 & 24 Mai 2011,
Paris.
Hallal K et al. Devenir des patients au cours de la première annèe de dialyse – étude multicentrique.
ème
8
Congrès National de Néphrologie, 18-20 Mars 2010, Agadir.
ème
Lemseffer Y. Le registre Magredial: premiers résultats. 10
Réunion Commune "Société de NéphrologieSociété Francophone de Dialyse", 26-29 Novembre 2008, Marrakech.
38
5. Recommandations thérapeutiques
5.1. Prévention
Outre les nombreuses morbidités et le risque de mortalité associée à l’IRCT même traitée, le
coût engendré par les TRR, insupportable pour des économies semblables à celle de notre
pays, impose d’agir efficacement en amont du stade terminal de l’IRC, à travers un
programme de prévention, de dépistage et de prise en charge de la maladie rénale
chronique. Les experts estiment que 10% des IRCT pourraient être évitées et que 30%
d’entre elles pourraient être retardées de nombreuses années sous réserve d’une détection
précoce et d’une prise en charge adaptée. L’approche devrait se faire à des niveaux
multiples (1).
5.1.1. Prévention primaire de la maladie rénale chronique
Recommandation n°13
La recherche continue de l’obtention des objectifs thérapeutiques au cours du
diabète et de l’hypertension artérielle est une mesure fondamentale dans la
prévention de la maladie rénale chronique (Grade A).
La prévention de l’IRC passe tout d’abord par la lutte contre les facteurs étiologiques de la
MRC pour éviter sa survenue. Ainsi, il est recommandé de dépister et de prendre en charge
les maladies qui prédisposent à l’atteinte rénale à travers :
- Le traitement et le contrôle de l’hypertension artérielle,
- Le traitement et le contrôle du diabète,
- La lutte contre les infections aiguës, notamment ORL et pharyngées pour lutter contre
les glomérulonéphrites post-infectieuses (la réussite du programme national de lutte
contre le rhumatisme articulaire aigu est à ce titre très instructif),
- La lutte contre les infections chroniques, pourvoyeuses d’amylose rénale, notamment
la tuberculose pulmonaire, l’ostéomyélite chronique et les suppurations pulmonaires
chroniques (dilatations des bronches);
- La mise en place d’un réseau multidisciplinaire performant pour la prise en charge
des maladies systémiques, notamment le lupus érythémateux aigu disséminé,
- Le traitement des uropathies,
- Le bon usage des médicaments et des produits de contraste iodés connus pour leur
toxicité sur le rein,
- La lutte contre les autres facteurs de risque cardiovasculaires (obésité, dyslipidémies,
tabagisme, sédentarité, habitudes alimentaires à risque…).
Aux Etats Unis, comme en Europe, une telle approche a permis de stabiliser la contribution
des glomérulonéphrites et du diabète de type 1 dans la survenue de l’IRCT.
Au Nigeria et en Ouganda, des résultats impressionnants ont été obtenus avec les
programmes d'éradication de la malaria, récompensés par un déclin important de la
fréquence des glomérulonéphrites. Les programmes de prise en charge de la bilharziose en
Egypte ont permis une réduction de deux-tiers de la fréquence de la maladie, et ont été
associés à une baisse importante de la glomérulonéphrite comme cause de dialyse (2).
39
5.1.2. Dépistage précoce de la maladie rénale chronique
Recommandation n°14
- Il est recommandé de réaliser un dépistage annuel systématique chez les
diabétiques, les hypertendus et la famille des diabétiques, des hypertendus et des
patients chez qui le diagnostic d’une néphropathie a été posé [Accord
professionnel].
- le dépistage doit inclure la mesure de la pression artérielle, la recherche de
protéinurie et d’hématurie microscopique à la bandelette urinaire, la recherche de la
microalbuminurie chez le patient diabétique, l’estimation du débit de filtration
glomérulaire par une des formule (Cockroft et Gault ou MDRD). [Accord
professionnel].
La MRC est caractérisée par sa latence et son caractère silencieux. Seul son dépistage
systématique ou chez les groupes à haut risque permet un diagnostic précoce et une prise
en charge adéquate. L’objectif sera d’abord de guérir la maladie rénale, sinon de la stabiliser
et d’empêcher l’apparition d’une insuffisance rénale. L’objectif ultime est la réduction de
l’incidence de l’IRCT. Un deuxième objectif, tout aussi important, est la réduction des
complications associées à la MRC, principalement la morbidité cardio-vasculaire.
Le choix d'une stratégie de dépistage de la MRC, doit tenir compte des caractéristiques
épidémiologiques de la MRC, des moyens disponibles de dépistage, du système de santé, et
des analyses de politique sanitaire (3). Un programme de dépistage doit pouvoir répondre
aux questions suivantes : qui dépister ? Comment dépister ? Et que faire quand le dépistage
montre une anomalie ? (4,5).
En dépit des avantages potentiels des programmes de dépistage de la MRC couvrant
l’ensemble de la population, il n'est pas clair qu’ils soient supérieurs aux stratégies de
dépistage orientées vers les groupes à haut risque (6). Par ailleurs, ils ne seraient pas
économiquement efficaces dans toutes les communautés en raison des variabilités au
niveau du terrain génétique et des circonstances nutritionnelles, environnementales et
économiques, ainsi qu’au degré d’accès aux méthodes de dépistage (7). Aussi, il est
important que chaque pays ou chaque région puisse identifier parmi sa population les
groupes à haut risque et développer les outils de dépistage et de diagnostic de l’insuffisance
rénale et de sa progression.
Dans l’attente d’études épidémiologiques locales capables de nous fournir des informations
fiables sur la prévalence et les causes de la MRC (étude Maremar en cours) et qui vont
permettre l’identification des groupes à haut risque, il est recommandé de réaliser un
dépistage annuel systématique chez la population suivante :
- Les diabétiques ;
- Les hypertendus ;
- La famille des diabétiques, des hypertendus et des patients chez qui le diagnostic
d’une néphropathie a été posé,
- Autres : maladie systémique (lupus érythémateux aigu disséminé notamment) avec
atteinte rénale potentielle, infections chroniques, infections urinaires hautes
récidivantes, uropathies, prise prolongée ou consommation régulière de médicaments
néphrotoxiques, contexte de maladie athéromateuse, existence antérieure d’une
protéinurie, d’une hématurie ou d’une augmentation de la créatininémie.
Chez la population à haut risque de développer une MRC, il est recommandé de réaliser, au
moins une fois par an : la mesure de la pression artérielle, la recherche de protéinurie et
d’hématurie microscopique avec quantification de la protéinurie si positive, la recherche de
40
microalbuminurie chez le diabétique et la mesure de la créatininémie avec estimation du
DFG par la formule de Cockcroft et Gault ou MDRD.
La présence d’une anomalie au dépistage ne signifie pas la présence obligatoire d’une MRC.
Les patients dépistés devraient bénéficier d’une évaluation permettant :
- de confirmer la réalité de la MRC,
- d’éliminer une insuffisance rénale aiguë et d’affirmer le caractère chronique ;
- d’en rechercher et traiter l’étiologie,
- de déterminer la présence de co-morbidités notamment cardio-vasculaires, la sévérité
de l’atteinte rénale, le risque de perte de la fonction rénale, la présence de toute
complication liée au degré de l’insuffisance rénale, et autres facteurs de risque de la
maladie cardiovasculaire (4).
5.1.3. Suivi et prise en charge de la maladie rénale chronique
Recommandation n° 15
- La prise en charge de la maladie rénale chronique a comme objectifs principaux :
le contrôle du facteur étiologique, une pression artérielle < 130/80 mmHg et une
protéinurie < 0,5 g/24h. [Grade A]
- Un avis néphrologique est recommandé pour le patient ayant une maladie rénale
chronique, dans le but de rechercher et de corriger des facteurs éventuellement
réversibles, d’optimiser la stratégie d’intervention et pour organiser le suivi du patient
[Accord professionnel]
- Les patients avec MRC devraient être adressés au néphrologue pour évaluation
chaque fois que le DFG est inférieur à 30 ml/min/1.73 m² [Accord professionnel]
L’insuffisance rénale chronique est une maladie évolutive, dont le cours se développe dès
les premiers stades des maladies rénales, jusqu’à la perte complète de la fonction rénale.
Une fois le diagnostic posé, ralentir l’évolution de l’IRC afin de retarder, voire prévenir
l’apparition d’une IRCT, doit être un objectif à suivre devant tout patient insuffisant rénal.
Devant toute découverte de MRC, Il est fondamental d’organiser le suivi en fonction de la
gravité de l’IRC et des pathologies associées, avec comme objectifs :
- le ralentissement de la progression de l’insuffisance rénale en prenant en charge les
facteurs de progression,
- la prise en charge des complications métaboliques de l’IRC, des facteurs de risque
cardio-vasculaire et des co-morbidités,
- l’information et la préparation du patient au traitement de suppléance, le cas échéant.
Il est fondamental de contrôler les deux principaux facteurs de progression, à savoir
l’hypertension artérielle et la protéinurie. Les objectifs thérapeutiques sont une pression
artérielle < 130/80 mmHg et une protéinurie < 0,5g/24h
Les moyens thérapeutiques sont :
- L’éducation sanitaire du patient,
- La restriction protéique,
- Le traitement de la cause de la néphropathie (diabète, lupus, …)
- Le traitement spécifique de l’atteinte rénale (corticoïdes, immunosuppresseurs…)
lorsqu’il existe,
- Le contrôle de la pression artérielle,
- La néphroprotection par les antagonistes du système rénine angiotensine (Inhibiteurs
de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et antagonistes de récepteurs de
l’angiotensine) en cas de protéinurie positive.
41
-
la correction des dyslipidémies,
la prévention de la néphrotoxicité des certains agents,
l’avis néphrologique précoce.
La progression de la MRC sera déterminée par un monitorage du rythme de déclin du DFG
afin d’évaluer l’effet des thérapies prescrites pour le ralentissement de la progression et pour
prédire le délai restant pour la nécessité d’une thérapie de suppléance (4). Les interventions
et les objectifs sont variables selon le stade et la sévérité de la MRC, tout en tenant compte
de l’histoire naturelle de la néphropathie causale. Chaque stade incluant les interventions du
ou des stades précédents.
Cette prise en charge des patients ne peut pas et ne doit pas être le seul fait des
néphrologues. Le rythme et l’organisation du suivi (entre néphrologue et médecin
correspondant) dépendent de la gravité de l’insuffisance rénale et des pathologies associées
(5). Un avis néphrologique est recommandé pour le patient ayant une maladie rénale
chronique, dans le but de rechercher et de corriger des facteurs éventuellement réversibles,
d’optimiser la stratégie d’intervention et pour organiser le suivi du patient. Les patients avec
MRC devraient être adressés au néphrologue pour évaluation chaque fois que le DFG est
inférieur à 30 ml/min/1.73 m² ou plus précocement chez les patients à risque d’une
progression rapide ou chez ceux où existe un doute sur le diagnostic ou le pronostic (8,9).
Références :
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chronique : prévention, dépistage et prise en charge. Journal du Praticien. Mars 2006 ; 15(1) : 14-17.
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End-stage Renal Failure. Ed. C. Jacobs.
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3. Morrison AS: Screening in Chronic Disease, 2 ed., New York, Oxford University Press, 1992.
4. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease:
Evaluation, Classification, and Stratification. Am.J.Kidney Dis. 2002 ;39 (Suppl 1): S1 – 246.
5. Diagnostic de l’insuffisance rénale chronique chez l’adulte. Agence Nationale d’Accréditation et
d’Évaluation en Santé (ANAES).Septembre 2002.
6. Scheid DC, McCarthy LH, Lawler FH, Hamm RM, Reilly KE: Screening for microalbuminuria to
prevent nephropathy in patients with diabetes: A systematic review of the evidence. J Fam Pract
50: 661–668, 2001.
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glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in
Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130(6):461-70.
9. P. Kam-Tao Li, Jan J. Weening, John Dirks,Sing Leung Lui, Cheuk Chun Szeto, Sydney Tang,
Robert C. Atkins, William E. Mitch, Kai Ming Chow, Giuseppe D’Amico et al. A report with
consensus statements of the International Society of Nephrology, 2004. Consensus Workshop on
Prevention of Progression of Renal Disease, Hong Kong, June 29, 2004. Kidney Int., 2005, 67
(94): S2-S7.
42
5.2. Epuration extra-rénale
5.2.1. Objectifs thérapeutiques
Les objectifs d’une thérapie de suppléance rénale, en l’occurrence la dialyse dans ces
recommandations, sont de plusieurs ordres :
- Obtenir le plus rapidement possible les objectifs de dialyse adéquate aussi bien
cliniques (état général, nutritionnel, anémie, équilibre hydro-électrolytique et acidobasique, troubles minéraux et osseux, …) que biologiques (dose de dialyse) ;
- Etre associée avec le moins de complications et d’incidents intra-dialytiques et interdialytiques ;
- Réduire la prévalence des complications à long terme et améliorer la survie du
patient ;
- Tendre vers une amélioration de l’état de la santé globale du patient, de sa qualité de
vie et du sentiment de bien-être.
- Etre suffisament flexible en termes de type, de durée et d’horaire pour répondre aux
besoins du patient notamment en termes d’insertion ou
de réinsertion
socioprofessionnelle ;
5.2.2. Indications de la dialyse
Recommandation n° 16
Dès que la clairance de créatinine devient inférieure à 30 ml/min/1,73 m² (Stade 4
de la MRC), le patient doit bénéficier d’une préparation aux techniques de
suppléance rénale : explications au malade et à son entourage des différentes
méthodes de traitement, vaccination contre l’hépatite virale B, création d’une fistule
artério-veineuse, poursuite du traitement conservateur et préparation à une
éventuelle transplantation rénale préemptive. (Grade C)
Recommandation n° 17
L’initiation de la thérapie de suppléance rénale doit être envisagée pour chaque
malade au stade 5 de la MRC en fonction de son état clinique, des comorbidités
associées, et des possibilités locales. Le choix du patient entre les différentes
techniques (hémodialyse, dialyse péritonéale ou surtout transplantation rénale) doit
être éclairé après amples informations et explications. (Grade C).
Le démarrage de la suppléance rénale est indiqué :
- dès une clairance de créatinine à 15 ml/min/1,73 m² si apparition de signes
d’intoxication urémique non jugulés par le traitement conservateur (surcharge
volémique,
péricardite, hypertension artérielle sévère, acidose métabolique,
hyperkaliémie
menaçante,
troubles
digestifs,
troubles
neurologiques,
malnutritions…) (Grade C).
- pour les patients diabétiques, la suppléance rénale peut être envisagée plus tôt si
complications (Grade C).
- systématiquement quand la clairance de créatinine inférieure à 8 ml/min/1,73 m²
(Grade B)
43
La maladie rénale évolutive peut conduire à la perte totale des fonctions rénales (exocrine et
endocrine) causant des lésions graves et parfois irréversibles, conduisant au décès
inéluctable si aucune thérapie de suppléance rénale n’est proposée. Au stade 4 et parfois
au stade 3 de la MRC, commencent à apparaitre des signes cliniques et biologiques
nécessitant une prise ne charge thérapeutique adapté dans le but doit être de ralentir la
progression du déclin de la filtration glomérulaire et de prévenir les complications précoces :
atteintes du système cardio-vasculaire, atteintes ostéo-articulaires et du métabolisme
phosphocalcique, troubles hématologiques et neurologiques (1, 2, 3).
Au stade 5 (clairance de la créatinine < 15ml/mn) apparaissent des signes d’intoxication
urémique (HTA mal et difficile à contrôler, signes de surcharge volémique : OAP, péricardite,
troubles métaboliques sévères : acidose, hyperkaliémie, troubles digestifs, troubles
neurologiques..) menaçant parfois le pronostic vital dans l’immédiat si aucune mesure
thérapeutique n’est envisagée.
Le moment de la mise en TRR à depuis fort longtemps fait débat dans le milieu
néphrologique (2,3 ,4,5), même si aucune étude de valeur scientifique indéniable n’a
montrée la supériorité en termes de morbi-mortalité de la mise en dialyse précoce par apport
à un traitement tardif, Les opinions d’experts et ceux du groupe de travail estime qu’une
prise en charge précoce du patient en IRCT, permet une meilleure survie en TSR, avec
moins de comorbidités, une meilleure qualité de vie, et une meilleure compliance et/ou
réponse aux différents traitements des complications : cardio-vasculaires, ostéo-articulaires,
hématologiques...
Ainsi les différents recommandations américaines, australiennes, britanniques (4, 5, 6) se
basant sur leur propre expérience et sur les quelques publications d’études
observationnelles, et des données des registres, proposent la clairance de 15ml/mn/1.73m2
comme indicateur de mise sous TSR, et recommandent d’envisager ce traitement plus tôt en
cas de complications non jugulées par les traitements usuels et /ou de malnutrition ou
encore de comorbidités évolutives associés.
Les K/DOQI (4) proposent le calcul du KT/V rénal (cf. recommandations doses de dialyse
hebdomadaire) résiduel et
recommandent l’initiation de la dialyse pour un KT/V
hebdomadaire inférieur à 2.
Les recommandations canadiennes mise à jour en 2006 (7) proposent d’envisager le TRR à
partir d’une clairance de 20 ml/mn en présence de signes d’intoxication urémique ou de
signes de gravité décrit plus haut.
Les EBPG européennes (European best practice guidelines) (8) ainsi que l’AFSSAPS
(Agence française de sécurité sanitaire) (9) recommandent d’envisager les méthodes de
TRR pour une clairance en dessous de 10ml/mn tout en précisant que le traitement par
dialyse ou greffe peut être envisagé avant si signes d‘intoxication urémique.
La Société Marocaine de Néphrologie avait proposée dans ses recommandations sur la
prise en charge de l’IRCT, la clairance de 10 ml/mn comme indicateur de mise en TRR
immédiate.
Les quelques études publiés comparant la morbi-mortalité cardio-vasculaire globale et la
qualité de vie en dialyse sont souvent contradictoire et ne permettent pas d’avoir des
données scientifiques clair, ainsi l’étude prospective NECOSAD (10) menée aux Pays-Bas et
comparant deux groupes (237 malades au total) le premier mis en dialyse pour une clairance
moyenne de 7.1ml/mn , le deuxième à une clairance moyenne de 4.9 à montré une
meilleure survie de 2.5mois du premier groupe par rapport au deuxième groupe par contre
celui-ci à été mis en dialyse plus de 4 mois après le premier, l’évaluation de la qualité de vie
(QOL) a été identique dans les 2 groupes. L’étude rapporte par ailleurs après ajustement
des différents facteurs, une baisse de 22% de mortalité par ml de clairance dans le premier
groupe par rapport au second. Le nombre limité de malades et la faiblesse des résultats ne
permettent pas aux investigateurs d’apporter une réponse claire et définitive.
L’analyse des registres (11) n’apporte également que des réponses contradictoires ou non
définitives, ainsi KAZMI rapporte (12) une surmortalité avec un RR de 1.42 pour les patient
44
débutant la dialyse à plus de 10ml/mn par rapport à ceux débutant la dialyse à moins de
5ml/mn. Cette tendance est confirmée par la comparaison de 2 populations de région
canadiennes (11) montrant une surmortalité dans la population débutant la dialyse plus tôt.
Ces résultats « paradoxaux » seraient dus à des comorbidités associées plus importante
dans la population dont la TRR est démarré plus tôt. Les méthodes de calcul des clairances
pourrait également être en cause, et certains auteurs (13) estiment que les études devraient
se faire en mesurant la clairance réelle UV/P qui est seule à même de donner une véritable
idée du DFG, de la masse musculaire et peut être de l’état nutritionnel du patient.
Enfin, l’étude australienne IDEAL (14) comparant une initiation précoce (DFG entre 10 et 15
ml/min/1,73 m²) et une initation tardive de la dialyse (DFG entre 5 et 7 ml/min/1,73 m²)
auprès de 828 patients adultes, n’a pas démontré de bénéfices d’une dialyse précoce en
termes de survie ou de morbidité (cardiovasculaire, infectieuse, complications liées à la
dialyse).
D’autres études et essais randomisés seront nécessaires afin d’établir avec précision le
moment « idéal » d’initier les TRR. D’autres marqueurs de l’atteinte rénale, cardiovasculaire, nutritionnelle (KT/V hebdomadaire, nPCR, BNP…) pourraient également être
pris en compte afin d’établir le moment opportun de proposer aux malades la TRR (15).
REFERENCES:
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3.
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45
5.2.3. Aspects techniques d’hémodialyse
Recommandation n°18
- Les centres de dialyse doivent répondre aux normes définies par l’arrêté du
Ministère de la santé publié au bulletin officiel N° 808-02 du 27 Février 2003
(Grade A)
- Les générateurs doivent répondre aux normes locales définies par la loi et avoir
une certification CE en terme de sécurité, de stérilisation, de qualité des matériaux
(Grade A).
- Utiliser des membranes synthétiques ou cellulosiques modifiées (Grade A).
- Utiliser les membranes biocompatibles à bonne épuration des moyennes
molécules (moyenne molécule dont le PM ≥ à 5000 d, membranes synthétiques
High-flux) pour les malades prévalents ayant plus de 4 ans en dialyse et pour les
malades incidents : diabétiques, avec hypoalbuminémie à 40 grl ou en état
inflammatoire avancé. (Grade B)
- Utiliser le bicarbonate comme tampon. (Grade B). Nous recommandons
l’utilisation, chaque fois que possible, du concentré bicarbonaté en poudre beaucoup
plus stable et indemne de tous risques de contamination (Grade A).
- La réutilisation des dialyseurs est prohibée (Grade A).
Les normes établis et inscrit au bulletin officiel ont été élaborés par les instances du
Ministère de la santé en collaboration avec l’Association des Néphrologues du Maroc. Ces
normes établis courant 2002 et publiés en février 2003 (Annexe II) méritent d’être corrigés et
revus à la lumière des données récentes.
5.2.3.1.
Standards de l’eau utilisée pour la préparation du dialysat
Le groupe de travail recommande une plus grande vigilance quant à la qualité de traitement
de l’eau et au respect des bilans préconisés pour s’assurer de cette qualité. Il à été établi
que la présence de contaminants (biofilm, endotoxines, certains métaux et contaminants
chimiques) dans l’eau de dialyse sont responsables d’une mortalité et d’une morbidité
élevée : hémolyse aigue, hémolyse chronique, maladie de surcharge, ostéopathie,
arthropathie, amylose, syndrome inflammatoire aigu ou chronique et atteintes
cardiovasculaires (1,2).
Afin de pallier à ces risques, Le groupe de travail recommande l’utilisation de la bi-osmose
dans le traitement de l’eau, et de s’assurer de la pérennité de ce traitement en établissant
des règles de stérilisation et de contrôles de qualité draconiennes (3,4).
Par ailleurs, actuellement, les membranes biocompatibles et hémocompatibles de haute et
très haute perméabilité sont utilisées et sont vivement recommandées pour les patients
dénutris ou en dialyse depuis plus de 4 ans. Ces membranes de haute perméabilité
engendrent une rétrofiltration, plus ou moins importante, du dialysat vers le compartiment
sang, allant de 4 à 12 litres par séance de dialyse. A ces membranes de haute perméabilité
s’ajoute les différentes méthodes convectives de dialyse (hémofiltration, hémodiafiltration..)
dites en lignes (HDF online), où la préparation extemporanée du liquide de dialysat, est
injectée en ligne (en pré,en post-dilution ou les deux). Ceci nécessite des générateurs de
dialyse adaptés et une eau de dialyse dite ultrapure indemne de toute possibilité de
contamination bactériologique ou endotoxinique, (CFU< 0,1 UI/ml et Endotoxines< 0,03
UE/ml) et indemne de métaux ou d’éléments pouvant s’accumuler chez le dialysé et être
délétère (5, 6, 7, 8, 9, 10).
Afin de parvenir à la préparation de cette eau ultrapure, la filière du prétraitement et du
traitement de l’eau de ville doit comprendre plusieurs étages, et doit être stérilisée et
surveillée quotidiennement.
46
La filière de traitement d’eau pour dialyse doit comprendre
-
Un local adapté :
o aéré, climatisé, facilement lavable et accessible. Une arrivée d’eau de ville directe
avec un débit suffisant.
-
Le PRETRAITEMENT :
o Un étage de filtre à laine de 10 ou 20 microns après l’arrivée de l’eau de ville.
o Un filtre à sable suffisant pour éliminer les éléments en suspension, avec des cuves
de décantation si la turbidité de l’eau est supérieure à 20 NTU et/ou un deuxième
étage de filtres de 5 et 1 micron.
o Un double étage d’adoucisseurs suffisant pour éliminer en continu et entièrement les
cations divalents.
o Une colonne de charbon automatisée pour éliminer le chlore et les chloramines.
o L’entretien, le lavage et le contre-lavage de ces étages doit être programmé, fait et
noté sur un registre. Les résines et le sable doivent être changés quand s’est
nécessaire ou au moins une fois tous les trois ans.
-
Le TRAITEMENT :
o Le traitement et la préparation de l’eau prétraitée doit obligatoirement comporter un
double étage d’osmose travaillant en série, automatisé, facilement stérilisable,
indiquant obligatoirement les conductivités d’entrée et de sortie, la quantité d’eau
pure produite, et la quantité d’eau rejetée. Il doit être la plus écologique possible.
o La boucle de distribution d’eau aux générateurs doit être conçue en matériau
biocompatible supportant les différentes méthodes de stérilisations (chimique,
chaleur…) et entièrement stérilisable. Le retour de boucle doit se faire avant le
premier osmoseur. Aucun endroit ou bras dit « mort » ne doit être toléré.
o Les vannes de distribution aux générateurs doivent être à membrane et également
entièrement stérilisable. Accessibles et facilement changeable.
o La boucle ainsi que les vannes de distribution doivent être stérilisées
quotidiennement.
o Le rejet d’eau usée doit suivre une filière indépendante et il ne doit pas y avoir de
contact entre les tuyaux du générateur et cette filière.
o Cette eau ultrapure doit repasser par des ultrafiltres avant d’être mélangée au
concentré de dialyse. Dans le cas d’utilisation de méthodes convectives le dialysat
ainsi préparé doit être refiltré avant d’être injecté au malade. Les ultrafiltres doivent
être changés au moins tous les 60 jours ou quand le générateur le reclame.
Les standards de l’eau utilisée pour la préparation du dialysat sont présentés dans l’annexe
n°6.
5.2.3.2.
Générateurs de dialyse
Les générateurs de dialyse doivent répondre aux normes de sécurité définis par la loi
notamment pour le matériel électrique et biomédical et correspondre aux normes
internationales de dialyse. Ces générateurs doivent être estampillés aux normes CE, et
commercialisés partout dans le monde. La maintenance, les méthodes de stérilisation et la
mise à jour des softwares doit être conformes aux préconisations du constructeur.
L’utilisation de matériel importé sans traçabilité, ou de matériel dit reconditionné et
présentant un danger non calculé doit être prohibée.
47
5.2.3.3.
Membranes de dialyse
La dialyse a pu voir son essor dans les années 60-70 du siècle dernier grâce entre autres à
l’utilisation de membranes naturelles cellulosiques semi-perméable qui permettait des
clairances intéressantes des petites molécules, mais assez passable des moyennes
molécules et du phosphore. Début des années 80 ces membranes ont été mises en cause
dans une réponse inflammatoire exagérée avec activation du système proinflammatoire, du
complément, avec activation leucocytaire et mauvaise épuration des moyennes molécules
(4, 11). Tout ceci est responsable d’un syndrome inflammatoire chronique avec toutes ses
conséquences (dépôt amyloïde, arthropathie, syndrome du canal carpien..). La fabrication
et mise sur le marché dans les années 80 des membranes synthétique (PolyacrilonitrilePAN-, Polyamide PMM, Polysulfone –PS-, Polyethersulfone -PES-) et des membranes
cellulosique modifiés (Diacétate et triacétate, Hémophan) dit biocompatible ou
hémocompatible ont permis de réduire la réaction inflammatoire perdialytique (12) et le
syndrome inflammatoire chronique (GRADE B). Les études comparant les membranes
synthétiques aux membranes cellulosiques modifiées (13, 14, 15, 16) n’ont pas pu établir
de différence entre les deux types de membranes en termes de morbi-mortalité à long
terme.
L’utilisation des membranes à haute perméabilité (high flux) permet une meilleure élimination
des moyennes molécules dont la β2 microglobuline (grosse molécule peptidique de 11600D
de poids, responsable du syndrome amyloïde du dialysé et facteur de morbi-mortalité connu
en dialyse) par diffusion et adsorption (13). Cette élimination est encore meilleure dans les
méthodes convectives. Néanmoins l’étude HEMO (18, 19) n’a pas pu établir clairement le
bénéfice en termes de mortalité ou de morbidité du fait de l’utilisation des membranes à
haute perméabilité par rapport aux membranes de basse perméabilité (Low flux, LF). Par
contre, l’analyse post hoc (19) des résultats de cette étude, chez las malades prévalent
ayant plus de 3,7 ans en dialyse avant l’inclusion dans l’étude et qui ont eu un suivi de 2 à 8
ans à permis de montrer une réduction de 32% de la mortalité globale dans le groupe High
flux (HF), et de 37% de la mortalité de cause cardio-vasculaire. Une étude française
multicentrique non randomisée incluant 650 malades prévalant (20) à permis de conclure
que l’utilisation des membranes Low flux, à l’instar de l’âge, du diabète et de l’hypo
albuminémie est un facteur de risque de surmortalité.
Les résultats de MPO study (21), étude randomisée multicentrique européenne menée
cette fois-ci sur des malades incidents, et évaluant l’effet membrane sur la mortalité des
malades ayant une albuminémie inferieure ou supérieure à 40g/l en utilisant des membranes
basse ou haute perméabilité. Cette étude a enrôlé 738 malades suivis de 3 à 7,5 ans et n’a
pas montrée de différence significative sur la mortalité globale entre les 2 groupes de
malades, par contre dans le groupe avec une albuminémie < 40g/l et dans la population de
diabétiques l’analyse statistique à permis de montrer une réduction du risque relatif (RR) de
mortalité de 37% des malades traité par des membranes HF par rapport aux malades traités
par des membranes LF, cette étude nécessite également confirmation afin de s’assurer du
bénéfice des membranes HF chez le diabétique(21,22).
Selon les recommandations européennes (2), les membranes synthétiques à haute
perméabilité doivent être utilisées pour retarder les complications à long terme de la dialyse
et proposent comme indications spécifiques : la réduction de l’amylose induite en dialyse
(Evidence 3), l’augmentation du contrôle de la phosphorémie (Evidence 2), la réduction du
risque cardio-vasculaire (Evidence 2), et le meilleur contrôle de l’anémie (Evidence 3).
Afin d’exploiter la haute perméabilité des membranes HF, l’hémodiafiltration ou
l’hémofiltration en ligne doit être utilisées. Les volumes d’échanges doivent être les plus
importants possible en tenant compte de la sécurité d’utilisation (Evidence 2).
48
Les KDOQI recommandent l’utilisation des membranes High flux quand la qualité de l’eau de
dialyse est optimale et définissent les membranes HF (HEMO study) comme étant des
membranes permettant une clairance de la B2microglobuline supérieure à 20ml/mn.
5.2.3.4.
Tampons
Dans les années 70 et avec l’avènement des circuits ouverts pour la dialyse, le tampon
bicarbonate largement utilisé dans la dialyse avec générateurs à circuit fermé à été
abandonné du fait de son instabilité et sa précipitation en présence de sels alcalins.
Remplacé alors par le tampon en acétate de Na+, beaucoup plus stable mais qui s’avérera
moins bien toléré par les patients en cours de séance de dialyse. Le mélange extemporané
d’un concentré acide et d’un concentré bicarbonaté par les nouveaux générateurs de dialyse
à re-permis l’utilisation du tampon bicarbonate. Plusieurs études (24, 25, 26, 27) ont montré
la supériorité de l’utilisation du bicarbonate comme tampon pour la stabilité et la tolérance
hémodynamique de la séance de dialyse, le définissant ainsi comme le gold standard pour la
dialyse. Dans notre pays où les températures extérieurs peuvent être parfois élevées, le
conditionnement et le stockage du concentré bicarbonaté doit se faire dans des locaux
prévus à cet effet et conformes aux recommandations du fabricant. L’utilisation des
cartouches de bicarbonate en poudre à préparation extemporané est vivement
recommandée.
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5.2.4. Voies d’abord vasculaire pour hémodialyse
Recommandation n°19
- La fistule artério-veineuses native (FAV) est indiquée en première intention. Elle
doit être envisagée dès le stade 4 pour les malades suivis en néphrologie, d’abord
radio-céphalique. L’idéale serait de créer la voie d’abord deux mois avant la mise
sous dialyse (Grade B).
- En cas d’échec de la voie d’abord distal, prévoir une FAV plus proximale sur le
même bras (Grade D). La mise en place d’un greffon n’est envisageable que si les
FAV natives sont impossible (Grade C).
- Maturation plus de 4 à 6 semaines, piquée par les plus expérimentés (Grade B).
- Monitorage et surveillance : le débit de la voie d’abord doit être ≥ à 600ml/mn et
≤1200. Proposer des mesures préventives en cas de mauvais fonctionnement
(Grade B).
Recommandation n°20
Chaque centre doit avoir ses propres référentiels, et doit former le personnel
paramédical dans l’examen clinique, le soin, et la traçabilité à établir dans la
surveillance des voies d’abords vasculaire afin de s’assurer de la pérennisation de
ceux-ci, d’éviter les dysfonctionnements et éventuellement d’alerter le Néphrologue
pour entreprendre des mesures préventives.(Grade D).
50
La voie d’abord vasculaire pour hémodialyse constitue une cause importante de morbidité,
de sous dialyse, d’hospitalisation et de coût pour le malade insuffisant rénal chronique. Les
registres nord américains nous montrent une morbidité élevée du dialysé avec un surcoût
annuel de 8000 à 10000 $ par an et par malade responsable de 25% des hospitalisations du
dialysé; cette morbidité est également retrouvé dans les cohortes de l’étude DOPPS et dans
le registre canadien. (1, 2, 3)
Le malade insuffisant renal doit être adressé au service spécialisé ou au Néphrologue au
plus tard au stade 4 de la MRC. L’adressage tardif des malades est grevé d’une lourde
morbidité et mortalité (4, 5, 6, 7, 8). C’est à ce stade 4 de la maladie rénale que les veines
du malade doivent être préservées. Les équipes et le staff soignant doivent être éduqués
dans cette optique, car la voie d’abord vasculaire pour dialyse occupe une place de choix
dans la qualité de soins qui doivent être prodigués au malade. Malheureusement dans notre
pays, moins de 20% des insuffisants rénaux chroniques sont vus avant dialyse (9, 10). Cet
adressage tardif des malades, se traduit par une dialyse en urgence de 8 malades sur 10
avec comme corollaire la pose d’un cathéter central soit en jugulaire, soit en fémoral
engendrant un sur-risque d’infection systémique, de thrombose et de sténose des veines
centrales. Cet état de fait est inacceptable et la commission recommande une sensibilisation
plus intensive des médecins et surtout des endocrinologues et des cardiologues sur
l’adressage précoce des malades atteints de MRC.
La FAV radio-céphalique (10) doit être indiquée en premier avant les prothèses et avant les
cathéters centraux. L’expérience et le recul permettent actuellement d’affirmer que la FAV
représente l’accès vasculaire de choix pour l’hémodialyse chronique. Elle offre en effet tout à
la fois :
- Les débits sanguins les plus élevés entre 600ml/mn et 1200ml/mn, bien mieux que
les pontages en PTFE (500 et 800ml/mn).(11, 12)
- Les taux de recirculation les plus bas, bien moins que les pontages et les cathéters
centraux
- Les plus faibles taux de complications en termes de sténose-thromboses ou
d’infections (8, 9, 10)
Les données de DOPPS et d’innombrables autres études (11, 12,13) nous montrent
clairement que la demi-vie des FAV est bien supérieure à toutes les autres voies. La FAV
distale radio-céphalique doit être le premier accès proposé au malade et ce après un
examen clinique soigné de la qualité des vaisseaux des deux mains. En cas d’examen
clinique non concluant ou en cas d’antécédents de cathéter central de longue durée, des
examens radiologiques doivent être proposés : écho-doppler et surtout phlébographie des
deux membres supérieurs, permettant d’avoir la cartographie veineuse et de faire le bon
choix pour choisir la veine de drainage.
L’examen clinique soigné initial permet, sur un malade torse nu dans une salle normalement
chauffée :
- De juger de l’état des artères périphériques surtout radiale, cubitale et humérale.
- D’évaluer l’état des veines de l’avant bras et du bras
- De connaitre les antécédents du malade : pose de cathéter central ou périphérique,
hospitalisation avec ponctions veineuse multiple, le travail du patient, s’il est droitier
ou gaucher et déterminer quel est son bras dominant.
Quand et comment faut-il piquer une FAV ? Une FAV est mature au bout de deux à trois
semaines, l’étude DOPPS a confirmé le même taux de survie des FAV piqué à la 2,3 ou
4ème semaine. Une nouvelle FAV doit d’abord être piqué par les plus expérimentés, la
technique de ponction n’est pas déterminante (14) et chaque staff doit élaborer ses propres
méthodes : utiliser des aiguilles 15 ou 16G de longueur indifférente, piqué dans le sens du
flux ou en sens inverse, en « rope ladder » ou en « button hole » (14, 15, 16). L’important
est d’assurer une technique reproductible par le staff soignant, et dont la pérennisation
permettrait de délivrer une dose de dialyse adéquate sans morbidité associée..
51
L’examen clinique et le monitorage doit se faire avant chaque ponction, la surveillance de la
voie d’abord qui constitue la première cause d’hospitalisation du dialysé est primordiale (17).
Il a été démontré que la surveillance des FAV permet une réduction significative des
thromboses et du mauvais fonctionnement des FAV avec pour corollaire la sous- dialyse.
Les complications de la voie d’abord sont
- La sténose et la thrombose : La sténose est la complication la plus fréquente de la
voie d’abord et première source de dysfonctionnement de la voie d’abord avec
comme complications ultime la thrombose, responsable de la sous dialyse. Elle
prédomine au niveau anastomotique pour les FAV natives alors qu’elles se situent
plus souvent au niveau de l’anastomose veineuse pour les greffons. Elle est due à
une hyperplasie néo-intimale veineuse. Une sténose hémodynamiquement active est
responsable de la sous dialyse du fait de l’impossibilité d’avoir un débit sang adéquat
et d’être responsable d’une recirculation importante. Elle doit être recherchée par
l’examen clinique : la veine en amont de la sténose devient battante, pulsatile, ne se
vidant pas à la manœuvre du bras levé. L’apparition d’une circulation collatérale, le
temps de compression après retrait de l’aiguille de dialyse devient élevé, les
difficultés de cicatrisation, et l’apparition de points de nécrose suggèrent une
sténose en aval du point de ponction veineux.
Les mesures de pressions itératives par les différentes méthodes proposées : PV
dynamique 200 ou PV400, PV statique, ratio PVS/PAM (4). Un ratio PVS/PAM ≥0,5
et un ratio ≥0,3 sont prédictifs d’une sténose du PTFE pour le premier et de la FAV
pour le second. Le calcul et l’évaluation de ces pressions doit se faire assez
fréquemment pour permettre le suivi du bon fonctionnement de la voie d’abord
vasculaire. Le calcul du débit de l’AV par les différentes méthodes en ligne proposées
(Transonic®, dialysance ionique, dilution par du SS, dilution thermique..) du taux de
recirculation, du KT/Ve permettent également de déceler le dysfonctionnement et
d’éviter les thromboses des AV (17, 18, 19, 20, 21,22, 23).
Ces examens permettent d’agir de façon préemptive, et permettent d’indiquer
l’examen par écho-doppler dans un premier temps (cet examen est operateur
dépendant)(24), une fistulographie dans un second temps et de réduire ainsi la
morbidité et la mortalité vasculaire chez ces malades.
La correction de la sténose peut être soit endovasculaire avec des risques de
récidives plus fréquentes, soit chirurgicales(25).
Chaque centre doit avoir ses référentiels de mesure des pressions et former le
personnel médical et paramédical dans ce sens.
- l’infection aux points de ponction : Les mesures d’hygiène universelles (voir chapitre
ci-dessous) permettent d’éviter ces infections qui peuvent se compliquer de
septicémie ou d’endocardite. Chaque centre doit avoir ses procédures en matière de
ponction et de compression en fin de séance.
- l’ischémie distale surtout chez le diabétique et le malade artérioscléreux : l’examen
clinique permet de déceler précocement le vol artériel devant les douleurs violentes
des bouts des doigts s’aggravant au décours de la séance de dialyse, la perte de
sensibilité, l’aspect livide ou violacé, le défaut ou le retard de recoloration des pulpes
et au stade avancé des ulcérations et des nécroses de ces pulpes. Devant cette
situation on peut s’aider d’examens doppler, d’examens radiologiques, de
pléthysmographie. Pour s’assurer du diagnostic et procéder à la réduction ou à la
fermeture de la voie d’abord quand c’est possible afin d’éviter l’amputation des
extrémités.
52
- L’anévrysme : souvent siège au niveau des points de ponction qui créent des zones
de perte de substance et de rétraction dans un système ou les différences de
pression sont importantes allant des artères à hautes pression vers le système
veineux à basse pression. Ceci est aggravé par la présence de sténoses unique ou
multiples en aval, et peut être responsable d’une recirculation importante (22).
L’anévrysme doit être traité chirurgicalement quand il présente un risque infectieux,
thrombotique ou inesthétique ou quand il compromet la qualité de dialyse. Les faux
anévrysmes dus à des erreurs de ponction ou des ponctions transfixiante avec
formation d’une collection autour du vaisseau nécessitent souvent une cure
chirurgicale.
- L’hyperdébit : du souvent à des anastomoses importantes, longues, responsable
d’un débit de FAV supérieur à 2000 ml/mn avec sur le plan clinique des vaisseaux
exubérant de gros calibre ne se vidant que partiellement à la manœuvre du bras levé.
L’examen doppler permet de déterminer le débit. Les hyperdébits Surtout des FAV
proximales doivent être réduits chirurgicalement pour éviter la surcharge vasculaire et
cardiaque responsable de l’insuffisance cardiaque à débit élevé. (23)
REFERENCES :
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5.2.5. Fréquence et dose d’hémodialyse
Recommandation n° 21
Dose de dialyse
- La durée hebdomadaire doit être ≥ 12h délivrée en 3 séances par semaine (Grade
B).
- Chaque dialysé doit avoir un pourcentage de réduction de l’urée (PRU) > 65%,
un eKt/V mesuré au moins tous les trois mois > à 1,2 (Grade C).
- Lorsque les conditions d’accès à la dialyse ne permettent la réalisation que de
deux séances par semaine, l’eKt/v doit être > 1,8 (Grade C).
- Délivrer une seule séance de dialyse par semaine est médicalement inacceptable
(Grade B).
- La dialyse doit être quotidienne à raison d’au moins 3h/j en cas de grossesse, de
péricardite, d’insuffisance cardiaque congestive, d’hypertension sévère et non
contrôlée et de neuropathie grave (Grade C)
Depuis plus de vingt ans et depuis l’étude NCDS (national coopérative dialysis study) (1) et
d‘autres études (2, 3), on sait que la "sous dialyse" est responsable d’une lourde morbidité.
La quantification de la dose de dialyse délivrée (DDD) est devenue ainsi une nécessité (4)
car les différents tests biologiques de routine ne peuvent prédire de façon rationnelle la
quantité de dialyse délivrée. Plusieurs méthodes de quantification de cette dose de dialyse
ont été proposées. Sargent et Gotch (5,6) ont proposé une formule mathématique
permettant de calculer la cinétique de l’urée tenant compte du taux de l’urée avant et après
dialyse, du poids du malade, de sa taille, de son sexe, de son âge, du débit sang et débit
dialysat, du type de dialyseur et du temps de dialyse. Cette formule (appelé Kt/V mono
compartimental ou single pool : spKt/V) est devenue le gold standard pour le calcul de la
dose de dialyse délivré. Mais dans les méthodes de dialyse itératives, le taux d’urée post
dialyse ne revient à l’équilibre entre le compartiment extracellulaire et le compartiment
sanguin que 30 à 40 mn après la fin de la séance. De ce fait le spKt/V surestime la dose de
dialyse délivrée d’autant plus que le temps de séance est court, au delà de la 5eme heure de
dialyse le rebond de l’urée est peu important. L’étude HEMO study (7) a validé un deuxième
modèle mathématique de calcul prenant en compte l’effet rebond de l’urée en fonction du
temps de dialyse appelé eKt/V ou Kt/V à l’équilibre qui est retenu comme référence dans
nos recommandations Pour les malades dialysés trois fois par semaine, le eKt/V mesuré
à la 2ème séance de la semaine doit être > 1.2, > 1.4 pour les femmes et pour les patients
avec un IMC de moins de 23 Kg/m² et de 1.8 pour les patients dialysés 2 fois par semaine.
Tout résultat inferieur doit faire rechercher la cause et la corriger.
La deuxième méthode proposée pour mesurer la dose de dialyse est le calcul du
pourcentage de réduction de l’urée pendant une séance de dialyse (PRU) calculée par la
formule suivante :
PRU=Ct-Co/Ct
Ct : valeur de l’urée en début de séance ;
Co : valeur de l’urée en fin de séance
Méthode simple qui peut être utilisée mensuellement chez un même malade pour évaluer la
dose de dialyse délivrée (opinion). Le sp Kt/V peut être estimé à partir du PRU par la formule
logarithmique suivante :
KT/V = ln (1/1-PRU)
55
Le PRU surestime souvent la dose délivrée est ne peut se substituer à la formule de
référence eKt/V.
Pour les malades dialysés autrement que 3 fois par semaine d’autres méthodes de
quantification ont été validées tel que le Kt/V hebdomadaire, ou encore stKt/V et le « SRI »
(solute removal index) qui doivent être supérieur à 2.1. (8).
Il ressort de toutes les études de quantification de la dialyse et l’intervention d’expert que le
temps de dialyse (8) est un facteur important dans la dose et la qualité de dialyse délivrées.
Technique de mesure de l’eKt/V
- L’urée avant dialyse doit être prélevée au moment de la ponction artérielle et avant
lancement du circuit et héparinisation.
- L’urée après dialyse doit être prélevée toujours au niveau de la ligne artérielle à la fin de
la séance de dialyse et après avoir mis le circuit hydraulique en by-pass pendant au
moins trois minutes ou bien de baisser le débit sang à moins de 100cc/mn et d’arrêter
l’ultra filtration. Ceci permettra de minimiser la recirculation dans la voie d’abord et la
recirculation cardio-pulmonaire qui pourrait faire surestimer le taux d’urée post
dialytique.
- Le calcul de l’eKt/V pourrait se faire sur un ordinateur ou sur des calculateurs en ligne.
- Les causes de mauvaise dialyse doivent être impérativement diagnostiquées et réparés.
En cas d’objectif non atteint en terme de eKT/V, des procédures doivent être mis en
œuvre afin d’améliorer la dose de dialyse délivrée. Ces procédures peuvent être
hiérarchisées de la façon suivante :
o Vérifier d’abord l’intégrité de la voie d’abord vasculaire, éliminer un bas débit,
une sténose, une recirculation trop importante. (cf. ci dessous
recommandations sur les voies d’abords vasculaires)
o Augmenter le débit artériel (9), utiliser des aiguilles de plus gros diamètre, en
s’assurant de la bonne position de ces aiguilles au niveau de la FAV.
o Augmenter la durée de dialyse. (10)
o Choisir une membrane de plus haute perméabilité avec un KoA (coefficient de
transfert de masse) plus important. (11)
o Augmenter le débit dialysat. (12, 13)
o Améliorer l’anti coagulation. (14)
En cas d’échec de toutes ces procédures, repenser la stratégie de dialyse et proposer au
malade d’autres méthodes de traitement.
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5.2.6. Autres critères de qualité de l’hémodialyse
Recommandation n°22
- L’objectif de la prise en charge est de maintenir une réserve alcaline > 21 mmol/l,
une kaiémie ≤5.5 mmol/l, une hémoglobinémie > 11gr/dL, une phosphorémie <
60mg, une calcémie dans les normes, une PTHi comprise entre 2 fois et 6 fois la
normale, une β2microglobuline ≤ 25mg/l, une CRP≤ 3mg/l, une albuminémie > à 40
g/l et un IMC > 21 kg/m².
- Monitorer le volume extracellulaire et la pression artérielle : réévaluation clinique
constante du poids sec, prévenir et traitement de l’hypertension artérielle, lutter
contre les facteurs de risque cardio-vasculaire (Grade B). Des chiffres de PA ≤140
mmHg pour la systolique et ≤ 90 mmHg pour la diastolique prise avant la séance de
dialyse sont recommandés (Grade C)..
- Etablir des stratégies pour minimiser les risques d’hypotensions (source de
malaise, de mauvaise dialyse, de non compliance. de perte de voies d’abords et
surmortalité) (Grade C).
- Tout mettre en œuvre pour assurer une bonne qualité de vie et une meilleure
insertion socioprofessionnelle.
Si dans la population générale les chiffres de pression artérielle (PA) au delà desquelles les
risques cardio-vasculaire sont bien établis et les recommandations internationales (ESH
2009, JNC7(1,2) claires à ce propos, aucune étude de grande envergure ou de qualité
scientifique indéniable n’a pu établir avec précision quelles sont les chiffres de pression
artérielle optimale du malade en dialyse et à quel moment de la semaine où de la journée
cette PA devrait être prise avant ou après dialyse, ou à domicile, ni les chiffres de PA qui
permettraient une meilleure survie et une moindre morbidité. Il a été démontré que la MAPA
chez les malades en dialyse montrait une PA sensiblement inferieur à la PA artérielle prise
avant dialyse et serait mieux corrélée aux événements CV dans cette population (3, 4) ;
L’automesure de PA serait également inferieure à la PA prise en centre de dialyse et serait
mieux corrélée aux risques cardio-vasculaires des patients en dialyse (5). Il a été suggéré
par des études de cohortes ou d’études observationnelles que le risque de morbi-mortalité
cardio-vasculaire du aux variations de PA chez le dialysé serait une courbe en U (6). Une
PA systolique supérieure à 150 mmHg est associé à une surmortalité (7, 8), et une PA
systolique inferieur à 115 mm de hg est également associée à une surmortalité
probablement du fait d’une cardiomyopathie sous jacente. Une HTA diastolique est
également associée à une mortalité CV plus importante, ces données ressortent des
données de 2 méta-analyses publiées récemment (9, 10, 11), ainsi
La physiopathologie de cette HTA est complexe, elle résulte de 3 mécanismes principaux :
la fonction cardiaque (débit cardiaque et fraction d’éjection), de la rigidité artérielle et de
57
l’onde de réflexion, donc de la vasomotricité artérielle. Associé à ces trois mécanismes, les
différents changements de volume plasmatique avant et après dialyse, le taux d’UF au cours
de la dialyse et touts les phénomènes d’ajustements neuro-hormonaux, et notamment
stimulation du système rénine angiotensine aldostérone, interviennent dans sa
physiopathologie.
L’urémie et ses traitements, les troubles du métabolisme osseux, les autres facteurs de
risque de Framingham : l’âge, le diabète, l’hyperlipémie sont responsables chez le dialysé
d’un vieillissement artériel accéléré (7,8) : athérosclérose, artériolosclérose, calcifications
artérielles ubiquitaires et/ou coronaires responsables d’une surmortalité qui serait de 4 à
100 fois celle de la population du même âge (12, 13, 14, 15). Ainsi la recherche de la
pression artérielle optimum de chaque patient hémodialysé devrait faire partie de la stratégie
du traitement par TSR. La quête incessante du poids idéal du malade dit poids sec ou poids
de base, devrait permettre d’atteindre une PA inf. à 140/90 avant dialyse sans médicaments
antihypertenseurs. Dans la stratégie de traitement par épuration extrarénale, ce poids sec
devra être atteint dans les deux à trois mois après mise en dialyse, par un monitorage
rigoureux de l’ultrafiltration au cours de la séance de Rein artificiel, par les conseils
diététiques donnés au malade, par le régime désodé etc. (16,17, 18).
Tout centre de dialyse doit avoir sa propre ligne de conduite et ses référentiels pour évaluer
et maintenir ce poids sec. Cette stratégie permettrait d’avoir moins de 25% des malades en
dialyse hypertendus et l’idéal serait que moins de 10% des malades nécessiteraient des
médicaments antihypertenseurs.
Les classes de médicaments anti hypertenseurs qui peuvent être utilisés chez le dialysé,
doivent tenir compte de l’absence de DFG, de leur voie d’élimination, de leur demi-vie et de
leur pharmacocinétique chez le dialysé chronique. Le but recherché dans l’utilisation de ces
médicaments et de baisser les chiffres tensionnels sans être responsables d’hypotension
intradialytique, et de faire baisser le risque CV. Toutes les classes d’antihypertenseurs ont
été essayées dans des essais de faibles effectifs, ou dans des études peu concluantes sans
démontrer de baisse de risque de mortalité CV en dehors des baisses des chiffres
tensionnels(10). Aussi les résultats des grands essais cliniques pourront être appliqués à
l’insuffisant rénal dialysé (23). Seuls le Perindopril®(19), lisinopril®(20), l’Aténolol®(21), le
Carvedilol®(22), et certains Sartans® donnés en post dialyse ont fait l’objet d’études (24,
25).
L’utilisation des inhibiteurs du SRAA du fait, de l’incrimination de ce système dans la
physiopathologie délétère de l’HTA et du remodelage artériel du dialysé tels que les Sartans,
les IEC et peut être les inhibiteurs directes de la rénine pourraient être indiqués en dialyse
grâce à leur effet antihypertenseur et vasculo-protecteur (24, 25). Les IEC très efficace (19,
20), doivent être utilisés avec précaution du fait de leur incrimination dans la résistance à la
réponse aux ESA, et de la possibilité d’induire des réactions anaphylactoides avec certaines
membranes de dialyse.
Le monitorage du VEC et la recherche du poids sec du malade dialysé est un souci majeur,
quotidien en dialyse. Plusieurs techniques plus ou moins sophistiqués ont été proposés et
validés pour déterminer au mieux le poids sec idéal du dialysé (Bio-impédancemétrie,
mesure du diamètre de la VCI, les dosages des peptides cardiaques.) (26, 27). En dehors de
l’examen clinique d’autres méthodes plus simples et moins onéreuses telle que la
radiographie thoracique, la mesure de l’index cardio-thoracique, l’échographie cardiaque
sont également susceptibles de donner des informations fiables et reproductibles afin
d’évaluer le poids sec du malade. Ainsi le groupe d’experts recommande de faire au malade
une radiographie thoracique au moins une fois tous les 6 mois, un ECG 2 à 3fois/an et une
échographie cardiaque une fois par an afin d’évaluer le poids sec et la fonction cardiaque. Le
poids sec du patient doit être atteint au plus tard dans les 2 à 3 mois suivant la mise en
dialyse, ceci permettra de contrôler au mieux la PA, la stabilité hémodynamique au cours et
en dehors de la séance de dialyse. Il à été démontré qu’une ultrafiltration supérieure à 12,7
ml/kg/h est associé à une morbi-mortalité élevé dans une étude avec un suivi de 5ans (28) Il
58
été également démontré que la restriction sodée (5 à 6gr/j) ainsi que le maintien d’une
balance sodée « nulle » ou négative au cours de la séance de dialyse permettait une prise
de poids interdialytique moindre et de là une meilleure tolérance de la séance de dialyse et
une moindre morbidité(29, 30, 31). Pour les patients ayant une prise de poids excessif, ou
porteurs d’une cardiopathie dilatée ou ischémique nous suggérons un allongement des
temps de séances ou une dialyse quotidienne afin de parvenir au maintien d’un volume extra
cellulaire adéquat. (32, 33, 34, 35, 36, 37)
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60
5.2.7. Critères d’adéquation de la dialyse péritonéale
Recommandation n°23
- la dose minimale recommandée en dialyse péritonéale est de 60 litres par
semaine pour la clairance de la créatinine et de 2,1 pour le Kt/V hebdomadaire de
l'urée.
- les autres critères d’adéquation sont un équilibre hydrosodé maintenu et un état
nutrionnel optimal.
[Grade B]
La dialyse adéquate permet au patient de retrouver une qualité et une espérance de vie se
rapprochant de celle d'un sujet normal. L'adéquation d'un traitement par dialyse a pour but
de prévenir les complications de l'insuffisance rénale chronique. Le critère principal
d'adéquation est la dose de dialyse mais l'équilibre hydro-sodé et la prévention de la
dénutrition sont d'autres critères qu’il convient de surveiller régulièrement.
L’adéquation de la dialyse péritonéale comprend la clearance des solutés et l’extraction
hydrique [1]. Les critères d’adéquation sont :
- Critère principal : la dose de dialyse. La dose de dialyse minimale est la quantité de
dialyse compatible avec un bon état général à court terme en l'absence de signes
évidents d'urémie (anorexie, nausées, insomnie, prurit, fatigue…). Cette dose peut être
mesurée par 2 critères objectifs : le Kt /V de l'urée par semaine et la clairance de la
créatinine par semaine. Ils permettent la mesure de la quantité épurée afin d'évaluer
l'adéquation de la prescription. Les cibles sont fixées à plus de 60 litres par semaine
pour la clairance de la créatinine et à plus de 2,1 pour le Kt/V hebdomadaire de l'urée
[2]. Plusieurs études ont démontré la relation entre KT/V, clairance de la créatinine et
mortalité [3 – 6]. Il est important de mesurer régulièrement ces paramètres (tous les 3
mois) afin d’adapter la prescription.
- Les autres critères :
 L'équilibre hydro sodé : les éléments de surveillance de cet équilibre sont le poids,
les chiffres de pression artérielle et la recherche d'œdèmes des membres
inférieurs. La perte d’ultrafiltration est une complication très fréquente en dialyse
péritonéale, responsable d’une surcharge hydro-sodée et un risque plus important
de mortalité [7, 8]. Plusieurs études ont montré qu’il existe une relation étroite
entre ultrafiltration et mortalité en dialyse péritonéale [9 - 11].
 Les critères nutritionnels : voir chapitre nutrition
Deux études randomisées, ayant étudié l’effet de l’épuration des solutés par dialyse
péritonéale sur la survie des patients, ont montré qu’un KT/V compris entre 1.7 et 2 par
semaine n’est pas associé à une meilleure survie du patient dialysé [12,13] ; et par
conséquent un KT/V à 1.7 par semaine a été fixé comme objectif minimal de dialyse
adéquate. Cet objectif peut être facilement atteint par la majorité des patients traités par
dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA). Pour les patients anuriques, afin de
maintenir un état d’euvolémie, l’ultrafiltration minimale doit être de 1 litre par jour. En effet
une récente analyse a montré qu’une faible ultrafiltration chez un patient anurique est
associée à une faible survie [14].
Si les objectifs de dialyse adéquate ne sont pas atteints, il faut suivre attentivement la
clinique en recherchant les symptômes et les signes de sous dialyse et de surcharge
volémique. La clinique prévaut sur les chiffres que l’on soit au dessous ou au dessus des
valeurs cibles. Certains patients en dialyse péritonéale automatisée (DPA) avec échanges
courts et transport membranaire lent peuvent atteindre l’objectif de KT/V mais pas celui de la
61
clearance de la créatinine péritonéale. Chez ces patients, l’objectif additionnel est une
clearance de la créatinine de 45 litres par semaine en plus du KT/V.
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62
5.2.8. Pose de cathéter pour dialyse péritonèale
Recommandation n° 24
- L’implantation du cathéter de dialyse péritonéale se fait selon une procédure
rigoureuse par un néphrologue référent habile ou un chirurgien attitré.
- L’objectif doit être l’obtention d’un taux de survie du cathéter élevé > 80% à 1 an et
un taux de péritonite bas, moins de 1 épisode/ 24 patient-mois.
- Le délai entre insertion du cathéter de dialyse péritonéale et début des échanges
doit être au minimum de 2 semaines. La dialyse péritonéale peut être démarrée
immédiatement après la pose du cathéter et dans ce cas il faut commencer par
l’infusion en intra péritonéal de petit volume.
[Accord professionnel]
La dialyse péritonéale est une technique d’épuration extra-rénale largement répandue qui
nécessite l’implantation d’un cathéter dans la cavité péritonéale. Bien que la durée de vie
des cathéters de dialyse péritonéale ait augmenté au cours des derniers années, les
complications sur cathéter restent une réalité qui augmente significativement la morbidité
des patients et génère souvent le retrait du cathéter.
Le succès d’un programme de dialyse péritonéale passe donc par la maitrise de l’accès
péritonéal, la reconnaissance des possibles complications et leur prise en charge.
Toute unité de dialyse péritonéale doit disposer d’une équipe dédiée à l’implantation et la
prise en charge des cathéters. Cette équipe doit comporter néphrologue, chirurgien,
radiologue, microbiologiste et infirmier référent.
Chaque unité de dialyse péritonéale doit disposer d’un système de contrôle de la qualité du
traitement et une évaluation de la satisfaction du patient.L’objectif étant d’avoir un taux de
survie du cathéter élevé > 80% à 1 an et un taux de péritonite bas, moins de 1 épisode/ 24
patient-mois.
Méthode d’implantation et antibioprophylaxie per opératoire
Avant l’implantation du cathéter, il est nécessaire de commencer par une préparation du
patient. Cette préparation comporte :
- Une préparation psychologique
- Un examen clinique soigneux à la recherche d’une hernie qui doit être traitée avant
et/ou au moment de l’implantation du cathéter.
- La recherche du portage nasal du staphylocoque auréus par la réalisation de deux
écouvillonnages humides des deux narines à 48 heures d’intervalle. Si les deux
écouvillons sont positifs, il faut traiter par la mupirocine. Si un écouvillon est positif et
le deuxième est négatif, il faut refaire un troisième.
- Vidange des réservoirs (vessie et rectum). Le patient ne doit pas être constipé au
moment de la pose du cathéter.
- Repérage du site d’émergence en position assise. Les repères doivent être pris avant
l’installation du patient sur la table opératoire.
- Une anesthésie locale avec une sédation par voie intraveineuse est souvent
suffisante.
- L’insertion du cathéter de dialyse péritonéale doit se fait dans un bloc opératoire, en
début de programme opératoire, avec les règles d’asepsie les plus strictes.
- L’implantation du cathéter de dialyse péritonéale se fait par un néphrologue référent
habile ou un chirurgien attitré, le plus souvent par mini laparotomie. Afin de tester la
perméabilité du cathéter, il faut injecter rapidement une seringue de 60 ml de sérum
salé isotonique. L’aspiration aisée de 30 à 40 ml confirme la bonne position du
cathéter. La technique de Moncrief avec enfouissement du segment externe du
cathéter en sous cutané a été associé à un risque moins important d’infection et de
fuite mais sans amélioration de la survie du cathéter [2, 3].
63
- Une antibioprophylaxie per opératoire, au moment de l’insertion du cathéter, est
nécessaire afin de réduire le taux d’infections [4-7]. La vancomycine 1g est préférable
à la céphalosporine 1g.
Soins du site d’émergence
Le but principal des soins du site d’insertion du cathéter est la prévention des infections, en
particulier de la péritonite.
Une fois que le cathéter est mis en place et jusqu’à cicatrisation, le changement du
pansement devrait se faire par une infirmière en dialyse en respectant l’asepsie. Le site
d’émergence doit être maintenu sec, ce qui exclut les douches et les bains pendant cette
période qui dure 2 à 4 semaines. Le cathéter doit être toujours immobilisé afin d’éviter toute
traction et traumatisme au site d’émergence ce qui peut être à l’origine d’infections.
Le portage nasal du staphylocoque auréus doit être recherché car il est associé à un risque
accru d’infections du site d’émergence, du tunnel et de péritonites [4].
La contamination du site d’émergence ou du système d’infusion peut se faire aussi bien à
partir des mains du patient que celles du personnel soignant ou des membres de la famille.
De ce fait, il est important que le patient, le personnel soignant et les membres de la famille
qui participent aux soins appliquent rigoureusement les principes d’hygiène des mains, en
particulier avant l’examen du site d’émergence.
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64
5.2.9. Gestion de l’infection en dialyse péritonèale
La dialyse péritonéale peut être à l’origine de 3 types d’infections : l’infection du site
d’émergence du cathéter, l’infection du tunnel du cathéter et la péritonite.
La péritonite est la plus grave des complications liées à la dialyse péritonéale car elle peut
compromettre l’intégrité de la membrane péritonéale mettant en péril le traitement lui-même.
Elle peut être peu sévère éventuellement traitée à domicile mais parfois grave mettant en jeu
la vie du patient.
Les patients en dialyse péritonéale automatisée (DPA) présentent un risque inférieur
d’infections en comparaison aux patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire
(DPCA). Cette différence peut être associée au fait que la DPA nécessite moins de
manipulations (connexions/ déconnexions) que la DPCA. Il semble également que le fait
d’avoir la cavité péritonéale vide pendant une partie de la journée serait favorable à la
fonction immunitaire.
Les recommandations pour la prévention et le traitement des infections en dialyse
péritonéale retenues dans ce document découlent des recommandations émises par la
société internationale de dialyse péritonéale révisées en 2005.
Recommandation n° 25
Lorsqu’un patient en dialyse péritonéale se présente avec un effluent trouble avec
ou sans signes d’infections, il faut faire :
- Un interrogatoire du patient sur les 48 heures précédentes (diarrhées, constipation,
fautes d’asepsie …),
- Un examen soigneux de l’émergence et palpation abdominale pour localiser la
douleur
- Un échantillonnage de l’effluent et du sang
- Deux à 4 échanges rapides pour soulager la douleur
- Prescription d’analgésiques et d’une antibiothérapie probabiliste
[Accord professionnel]
Tout diagnostic de péritonite doit mener à l'instauration rapide d'une antibiothérapie. Celle-ci
peut être administrée en milieu ambulatoire. Une hospitalisation est nécessaire pour les
patients plus sévèrement atteints et pour ceux qui ne peuvent administrer les antibiotiques
chez eux. Les chances de succès sont d'autant plus grandes que le traitement est instauré
rapidement. Il est donc essentiel de pouvoir éduquer les patients à la reconnaissance des
signes précoces d'infection tels qu'un aspect trouble du dialysat.
Recommandation n°26
- L’identification du germe responsable est essentielle pour suspecter une voie de
contamination, établir un pronostic, adapter l’antibiothérapie, décider l’ablation du
cathéter.
- En attendant les résultats de culture, un traitement empirique est instauré couvrant
à la fois les germes gram positif et les germes gram négatif. A réception des
résultats, l’antiobiothérapie doit être adaptée.
- la voie péritonéale est recommandée pour l’administration de l’antibiothérapie
- L'antibiothérapie est généralement poursuivie pendant 7 à 14 jours. Dans certains
cas plus sévères il peut être nécessaire de la prolonger au-delà de 14 jours
- un changement de cathéter doit être considéré en cas de péritonite réfractaire,
sévère, récidivante ou fongique, et en cas d’infection du cathéter.
[Accord professionnel]
65
Un traitement empirique est instauré en attendant les résultats de culture. L’antibiothérapie
initiale doit être une association couvrant à la fois les germes gram positif et les germes
gram négatif (Gram positif : vancomycine ou céphalosporine de 1ère génération + Gram
négatif : céphalosporine 3ème génération ou aminoside ou quinilone).
La voie intra péritonéale est préférable. Ce qui permet d'atteindre des concentrations élevées
au site d'infection. Selon leur pharmacocinétique, ils peuvent être ajoutés au dialysat soit de
manière continue, c'est-à-dire dans chaque sac de dialysat, soit de manière intermittente,
c'est-à-dire de 2 fois par jour jusqu'à une fois par semaine. En cas de péritonite sévère, les
mêmes antibiotiques seront également administrés par voie intraveineuse.
Le traitement empirique est remplacé par une thérapie ciblée lorsque les résultats de culture
et de sensibilité sont disponibles. Les antibiotiques utilisés sont variés selon les germes
retrouvés:
- Staphylocoque coagulase négatif :
o Adaptation de la prescription à la sensibilité
o Si clarification de l’effluent après 48 heures : poursuivre les mêmes
antibiotiques pendant 2 semaines, contrôler la technique avec le patient,
changer le prolongateur, prescrire un fibrinolytique
o Si effluent toujours trouble : vancomycine si non encore prescrite
o Si épisode récidivant : remplacer le cathéter
- Staphylocoque auréus :
o Cépaholosporine 3ème génération + vancomycine 1g en intrapéritonéale
chaque 5/7 jours
o Ablation du cathéter si péritonite réfractaire ou si infection du cathéter
concomittant
- Streptocoque/entérocoque :
o Adjonction de l’ampicilline 125 mg/l en intrapéritonéale ou vancomycine si
résistance à l’ampicilline.
o Si pathologie intraabdominale : céphalosporine 3ème génération ou quinolone
ou aminoside + antifongique prophylactique
o Contrôle de la technique avec le patient
- Pseudomonas :
o la péritonite est souvent sévère pouvant détruire définitivement la membrane
péritonéale C’est un germe saprophyte de l’eau, il faut donc revoir la
technique de lavage et d’essuyage des mains
o Antibiothérapie : ceftazidime en intrapéritonéale + quinolone par voie orale
- Mycobactéries dont le bacille de koch :
o La symptomatologie est peu bruyante
o Difficultés à isoler le germe
o Quadrithérapie : Rifampicine en intrapéritonéale et isoniazide pendant 1 an,
pyrazinamide et ofloxacine pendant 3 mois et pyridoxine 50 à 100 mg/j
- Levures :
o Fluocytosine par voie orale 2 g en charge puis 1 g par jour + fluconazole
200mg Par voie orale ou intrapériotnéale par jour
o Si amélioration clinique au bout de 7 jours, poursuivre le traitement pendant 6
semaines
o Si pas d’amélioration au bout de 7 jours, enlever le cathéter et poursuivre le
traitement pendant 10 jours après l’ablation.
Un changement de cathéter doit être considéré dans les cas suivants :
 Une péritonite réfractaire (pas de réponse après 4 à 5 jours de traitement adapté),
sévère (effluent trouble pendant plus de 10 jours), récidivante (même germe retrouvé
66

4 semaines après arrêt du traitement) ou fongique : levures si non réponse après 7
jours de traitement adapté ou champignons filamenteux
Infection du cathéter : infection prouvée du dacron proximal, infection chronique du
cathéter ou péritonite associée au même germe.
Recommandation n°27
En vue de prévenir les péritonites chez les patients sous dialyse péritonéale, il est
important de
- former les patients aux techniques d’asepsie, à la prévention des contaminations
manuportées et aux soins du site d’insertion du cathéter,
- procéder au traitement rapide des troubles intestinaux,
- assurer une antibioprophylaxie lors des procédures invasives.
[Accord professionnel]
Les mesures prophylactiques visant à réduire l'incidence de péritonites chez les patients
sous dialyse péritonéale sont extrêmement importantes. Il s’agit de :
- La formation des patients au respect des techniques d’asepsie lors des changements
de sacs [1 - 3] ;
- La prévention des contaminations manuportées par le port de masque, lavage des
mains par des solutions hydro-alcooliques et séchage parfait des mains
- Des soins du site d’insertion : Le but principal des soins du site d’insertion est la
prévention des infections, en particulier de la péritonite [4 - 22]. Une fois que le
cathéter est mis en place et jusqu’à cicatrisation, le changement de pansement
devrait se faire par une infirmière de dialyse péritonéale en respectant les règles
d’asepsie. Le site d’émergence devrait être maintenu sec, ce qui exclut les bains et
les douches pendant cette période qui dure de 2 à 4 semaines. Une fois que le site
d’émergence est cicatrisé, le patient peut être instruit sur les soins de routine. Lors du
pansement, l’utilisation d’un antiseptique est proposée pour les soins du site
d’émergence. L’antiseptique proposé est la povidone iodine ou en cas d’allergie à
l’iode, la Chlorhexidine semble être une option raisonnable.
Le cathéter doit toujours être immobilisé afin d’éviter toute traction et traumatisme au site
d’émergence ce qui pourrait être à l’origine d’infections.
Plusieurs protocoles d’application de pommades antibiotiques ou antiseptiques ont été
examinés. Le protocole retenu est l’application quotidienne de Mupirocine au point
d’émergence du cathéter une fois la désinfection effectuée.
Les mesures prophylactiques englobent aussi :
- La prévention des infections liées à des troubles intestinaux [23, 24] par la lutte
contre la constipation et le traitement rapide des diarrhées et gastroentérites
- L’antibioprophylaxie lors des procédures invasives [25, 26]. En cas de soins
dentaires : une dose orale unique d’amoxicilline 2g 2 heures avant la procédure
dentaire. En cas d’entéroscopie : une dose d’ampicilline 1g + aminoside +
métronidazole 1g par voie intraveineuse juste avant la procédure est retenue. Cette
antibiothérapie sera poursuivie durant 3 jours en cas de biopsie. Il est recommandé
de faire un drainage complet de l’abdomen avant toute procédure impliquant ce
dernier ou la ceinture pelvienne (colonoscopie, transplantation rénale, biopsie
endométriale).
67
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68
5.3. Prise en charge des comorbidités liées à l’IRCT
5.3.1. Désordres nutritionnels
Le but de ces recommandations est de préciser d’une part les critères valides pour poser un
diagnostic précoce et les outils de surveillance, d’autre part les modalités de prise en charge
par une alimentation adaptée afin de corriger les anomalies protéino-énergétiques et
améliorer le pronostic de ces patients.
L’hémodialyse elle-même contribue à cette dénutrition par la perte des nutriments et par la
création d’un état inflammatoire chronique par les membranes d’hémodialyse (1).
5.3.1.1.
Prévention et surveillance de la dénutrition
Recommandation n°28
- L’état nutritionnel d’un patient doit être évalué à la prise en charge en dialyse. En
l’absence de dénutrition, l’état nutritionnel doit être réévalué tous les six mois chez
les patients de moins de 50 ans. (Opinion)
- Chez les patients de plus de 50 ans et/ou chez les dialysés depuis plus de 5 ans,
l’état nutritionnel doit être surveillé tous les trois mois. [Accord professionnel ]
La dénutrition protéino-énergétique est une complication fréquente de la maladie rénale
chronique (MRC). 10 à 50 % des patients en hémodialyse sont dénutris (2). La dénutrition
doit être prévenue car elle contribue de façon importante au taux élevé de la morbidité et à la
mortalité observée chez ces patients (3). La mortalité annuelle en dialyse, de l’ordre de 10 à
15 % en l’absence de dénutrition, est proche de 30 % chez le patient dénutri (4). L’étude
HEMO study, en plus du risque de mortalité élevé chez les patients dénutris, elle a révélé
aussi que la malnutrition était associée à une impotence physique, une baisse de la qualité
de vie et un risque plus élevé de dépression (5). Dans une étude récente, la prévalence de la
dénutrition était plus élevée chez les patients âgés de plus de 50 ans et les patients traités
par dialyse depuis plus de 5 ans (6). Ainsi un bilan nutritionnel sera réalisé de manière
systématique chaque trimestre chez ces deux groupes de patients même en l’absence de
dénutrition. Il a été démontré par ailleurs, que les hémodialysés âgés de plus de 50 ans
avaient un apport protéique et énergétique plus faible, une albuminémie et un nPCR (taux de
catabolisme protéique normalisé) plus bas que ceux d’âge inférieur à 50 ans malgré un KT/V
identique. Cet état de malnutrition observé chez les sujets âgés diminue leur survie (7).
Chertow et al. Avait montré aussi que plus l’ancienneté en hémodialyse est élevée plus les
paramètres de mesure de la dénutrition sont altérés. (8)
Plusieurs études ont confirmé (9, 10, 11) que l’estimation des besoins optimaux en protéines
est plus précise en utilisant le taux d’apparition de l’urée normalisé (nPNA). Ces études
suggèrent que lorsque l’apport protéique est estimé par le nPNA, il n’y a pas de bénéfice
nutritionnel net avec des valeurs de nPNA supérieures à 1-1.1 g/kg/j, alors qu’il existe une
dégradation nutritionnelle lorsque le nPNA est inférieur 1g/kg/j (12)
69
5.3.1.2.
Enquête alimentaire
Recommandation n°29
- Tout patient dialysé doit avoir la possibilité d’être conseillé par un (e) diététicien
(ne) qualifié (e). (Grade D)
- Tout patient hémodialysé doit être réévalué et conseillé dans le mois qui suit sa
prise en charge en dialyse (Grade D).
- Une enquête diététique doit être effectuée sur une période minimale de trois jours
incluant un jour de dialyse et deux jours de fin de semaine. (Grade C)
L’enquête diététique est un moyen valide et très utile surtout pour évaluer les apports
énergétiques et protéiques. C’est une vraie anamnèse alimentaire qui permet de faire un
bilan complet des habitudes alimentaires du patient. Il est important de mener cette enquête
chez les patients le plus rapidement possibles après le début de la dialyse (1 mois) pour
corriger, améliorer et adapter leur régime. Le fait que les patients soient régulièrement vus
par les diététiciens leur permet une meilleure adhérence au régime (13). Il existe plusieurs
méthodes pour mener une enquête diététique. Nous recommandons une enquête avec
notifications des aliments pris sur trois jours: un jour de dialyse, un jour de non dialyse et un
jour de fin de semaine.
5.3.1.3.
Objectifs thérapeutiques
Recommandation n°30
- Les hémodialysés doivent maintenir un IMC sup à 23. (Grade C)
- L’évaluation subjective globale doit être utilisée pour identifier une malnutrition
sévère chez l’hémodialysé. (Grade C)
- Les mesures anthropométriques doivent être faites immédiatement après la
séance d’hémodialyse. (Grade D)
- Taux d’apparition de l’urée (nPNA) : le nPNA doit être calculé chez les patients
cliniquement stables et doit être supérieur à 1g/kg de poids sec/j. (Grade C)
- l’albuminémie doit être supérieure à 40 g/l par la méthode du vert de bromocrésol
et la préalbuminémie doit être supérieure à 0.3 g/l. (Grade C)
- le cholestérol sérique doit être supérieur à la valeur minimale de référence du
laboratoire (Grade C)
Plusieurs études avaient montré qu’un IMC supérieur ou égal à 23 est associé une morbimortalité plus faible (14,15). Leavey et al. Dans une étude comportant plus de 9714 patients,
avaient montré que la mortalité passe de 26.9% pour 100 patients année pour un IMC de
moins de 20 à 14.1% par 100 patients année pour un IMC supérieur à 30 (15).
L’ESG est un outil valide pour la mesure du statut protéique et énergétique. Elle se base sur
des données tirées de l’histoire médicale du patient et de l’examen clinique. Dans au moins
2 grandes études CANUSA et DOPPS (16,17), il a été démontré qu’une valeur basse de
l’ESG est associée à un risque de mortalité élevé. Kalantar-Zadeh dans une étude
prospective observationnelle, a également démontré qu’un score d’ESG bas est associé à
un risque de mortalité élevé (18)
Les mesures anthropométriques par L’IMC, le pli cutané tricipital mesuré sur quatre sites :
triceps, biceps, sous capsulaire et crête iliaque, la mesure du périmètre brachial, la mesure
du périmètre musculaire brachial constituent un moyen peu couteux et d’utilisation facile
70
pour l’évaluation de la masse musculaire et la masse graisseuse. Ces mesures doivent être
réalisées immédiatement après la séance chez les patients en hémodialyse car l’inflation
hydrique peut fausser les mesures. La mesure du périmètre brachial et du périmètre
musculaire brachial renseigne sur la masse musculaire alors que la mesure du pli cutané
tricipital renseigne sur l’état de la masse grasse. (19)
La génération d’azote protéique, anciennement appelée taux de catabolisme protéique
(PCR), permet en peu de temps d’évaluer l’apport en protéine. Le nPNA est le PNA mis en
relation avec le poids du patient. Une étude récente incluant plus de 50 000 hémodialysés
adultes aux Etats Unis avait montré que la mortalité était plus faible chez les patients avec
un nPNA entre 1 et 1.4 g de protéine /kg de poids corporel et par jour, par ailleurs cette
même étude avait montré qu’une baisse du nPNA dans les six mois du suivi s’accompagne
d’une augmentation de la mortalité dans les 18 mois qui suivent (19). Cependant, le nPNA
ne peut être utilisé seul pour évaluer le statut nutritionnel des patients.
De nombreuses publications ont démonté l’existence d’une corrélation entre les
concentrations sériques de l’albumine et le pronostic. Les patients dialysés avec un taux
d’albumine inférieur à 35 g/l ont un risque relatif de mortalité multiplié par quatre et une
survie à deux ans de 20 % comparée à une survie à 80 % pour le groupe avec une
albuminémie supérieure à 40 g/l mesurée par la méthode du vert de bromocrésol. Avec
d’autres méthodes de dosage de l’albuminémie, la valeur cible doit être adaptée en
conséquence (19) Dans l’étude HEMO study, parmi les 1411 patients inclus, ceux qui
avaient les concentrations les plus basses avaient une plus grande prévalence de maladies
coronaires (20). L’étude d’une cohorte de 1610 patients suivis pendant 30 mois a montré que
le risque de décès était lié de manière indépendante aux concentrations plasmatiques
d’albumine et de pré albumine (4).
En dehors des anomalies nutritionnelles, d’autres facteurs notamment l’existence d’un
syndrome inflammatoire sont responsables d’une hypoalbuminémie (21). La préalbumine ou
la transthyrétine reflète l’apport protidique et la génération des protéines viscérales des 2-3
jours précédents. C’est un bon indicateur de synthèse protéique hépatique et cela permet
une surveillance aux réponses des interventions thérapeutiques nutritionnelles. Des
concentrations de pré albumine inférieures à 300 mg/l sont associées à une augmentation
du risque de mortalité (21). Toute augmentation de 0.01 g/l de préalbumine était associée à
une diminution de 9 % de risque relatif de mortalité. (22). Dans l’étude NPPD (23) il a été
démontré que l’élévation de la transthyrétine plasmatique supérieure ou égale à 30 mg au
cours des 3 premiers mois de support nutritionnel était associée à une réduction de 54 % du
risque de décès à 2 ans.
Chez les patients en hémodialyse la cholestérolémie doit être mesurée dés la première
séance d’hémodialyse, un mois plus tard et tous les trois à six mois chez les patients
stables. Les patients ayant une cholestérolémie basse doivent être évalués à la recherche
d’une dénutrition. Il a été démontré qu’une cholestérolémie inférieure à 1.5 g/l est prédictive
d’un risque accru de mortalité. (24)
Les explorations physiques ne constituent pas des examens de routine dans l’évaluation du
statut nutritionnel. L’absorptiomètrie biphotonique (DEXA) est actuellement la meilleure
méthode disponible pour l’analyse des compartiments corporels chez les patients dialysés
(25). Elle permet une mesure non invasive et très précise de la masse grasse, de la masse
maigre et de la densité de l’os minéral. Ainsi elle permet d’évaluer le statut nutritionnel
protéino-energétique. Le cout élevé de cet examen et l’absence des études longitudinales de
cet examen l’empêche d’être un examen de routine. L’impédancemétrie (BIA) permet
d’évaluer la masse extracellulaire (eau et masse grasse). L’utilité de cet examen dans
l’évaluation de l’état nutritionnel reste très controversée.
71
5.3.1.4.
Outils et rythme de surveillance de l’état nutritionnel
Recommandation n°31
- Les patients hémodialysés stables et bien nourris, doivent bénéficier d’une enquête
diététique par une diététicienne qualifiée tous les six à douze mois. Pour les
patients âgés de plus de 50 ans ou traités par dialyse depuis plus de 5 ans l’enquête
diététique doit se faire tous les trois mois. (Grade C). Les patients hémodialysés
dénutris doivent bénéficier d’enquêtes diététiques sur 24 heures plus fréquemment.
(Grade D)
- Le poids corporel : Le poids sec (idéal) doit être calculé sur la moyenne d’un mois.
(Grade D)
- Le pourcentage de gain de poids inter dialytique (PGPI) doit être calculé sur la
base du poids sec. (Grade C).
L’enquête diététique parait comme le moyen le plus simple et le plus précoce pour détecter
les premiers signes d’anomalies alimentaires. Une consultation de diététique est
actuellement conseillée tous les six mois chez les patients traités par hémodialyse (19). En
cas de dénutrition il a été montré qu’un suivi diététique adapté permettait d’améliorer la prise
alimentaire et d’obtenir, indépendamment de l’état inflammatoire, une élévation de
l’albuminémie (26)
La perte de poids continue chez un patient en dialyse reste indiscutablement le signe le plus
sensible de dénutrition. Nous recommandons qu’une perte de poids supérieure à 10 % au
cours des trois à six derniers mois, soit un critère de diagnostique d’une dénutrition. Les
variations rapides de la prise de poids inter dialytiques sont importantes à considérer et
constituent des indicateurs précoces du comportement alimentaire (27). La prise de poids
entre deux séances d’hémodialyse doit être comprise entre 2 et 2.5kg. La prise liquidienne
autorisée par jour est comprise entre 500 et 750 ml auquel il faut rajouter l’équivalent de la
diurèse. La soif dépend de la quantité de sel ingérée dans les repas. Un régime hyper salé
contribue à une prise de poids inter dialytique excessive. Par ailleurs, l’obtention d’un poids
de référence est très importante pour la détermination des apports énergétiques et
protéiques. La notion de poids de forme doit être mieux exploitée. Il peut être déterminé par
le poids du patient avant sa maladie ou sur le poids moyen des 5 dernières années en
hémodialyse
5.3.1.5.
Apports protéïques et énergitiques
Recommandation n° 32
- Chez les patients MRC1-4, nous recommandons un apport protéique de 0.6-0.75
g/kg/j. (GRADE B)
- Chez les patients MRC 5-D l’apport protéique doit être au minimum de 1.1 g/kg/j et
nPNA au minimum de 1 g/kg/j. (Grade C)
- L’apport énergétique doit être de 30-40Kcal/kg/j selon l’âge, le sexe et l’activité
physique. (GRADE C).
Il y a plus de 140 ans que Beale (28) avait conclu que la diététique constitue l’approche
principale pour la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique. De nombreux travaux
ont montré que l’hyper filtration, qui est un mécanisme d’adaptation du rein à une perte
néphronique, aggravait la progression de l’insuffisance rénale (29). Parmi les facteurs qui
entretiennent ou déclenchent l’hyperfiltration glomérulaire, on retient essentiellement les
protéines alimentaires (30). Une restriction en protéines diminue l’hyperfiltration et les lésions
72
histologiques rénales et ralentit la progression de l’insuffisance rénale (30). Une récente
méta-analyse des études randomisées a montré que le régime hypo-protidique permettait
une réduction de la ‘mort rénale’, celle-ci était définie par le décès du patient, la nécessité
de dialyse ou de transplantation (31) Les apports protéique sont limités à 0.6 à 0.7gr par
kilogramme de poids corporel et par jour au cours de l’installation de la MRC et ceci doit être
instauré le plus précocement possible, dés que le débit de la filtration glomérulaire est
inférieur à 50 ml/mn et poursuivi jusqu’au stade de la dialyse. Au stade de dialyse chronique,
l’état nutritionnel de ces patients est très altéré. L’apport protéique à ce stade doit être aux
alentours de 1.2 g/kg/j et en dialyse péritonéale de 1.3-1.5 g/kg/j. (32)
Depuis l’an 2000, un certain nombre d’études épidémiologiques prospectives ont été
publiées, et ont permis de préciser ces apports. En effet, les valeurs de 1,2 g de protéines et
de 35 kcal/kg par jour proposées en 2000 (13) comme apport minimum souhaité en dialyse
sont des objectifs difficiles à atteindre pour la grande majorité des patients. De nouvelles
études épidémiologiques incluant plusieurs centaines de patients ont permis de diminuer
modérément les objectifs. Les apports protéiques proposés sont de l’ordre de 1.1 g/kg/j
lorsqu’ils sont basés sur des enquêtes alimentaires ou recueils à domicile. La moitié des
protéines devrait être d’origine animale. Le nPNA sera au minimum de 1g/kg/j (19). Les
besoins énergétiques sont de l’ordre de 30 à 40 Kcal/kg/j. Du fait d’une activité physique en
général réduite chez l’hémodialysé, les besoins énergétiques sont plutôt de 30 Kcal/kg/j.
Chez le jeune actif l’apport énergétique est de 40 Kcal/j (19)
5.3.1.6.
Apports de vitamines et oligo-éléments en dialyse
Recommandation n° 33
- les apports recommandés en vitamines hydrosolubles sont présentés à l’annexe
N°4.
- Le cas d’hyperkaliémie en perdialyse doit faire réduire l’apport de potassium à 5070 mmol par jour, pour obtenir une kaliémie < 5 mmol/l.
- Limitation des apports en phosphore à 800-1000 mg par jour.
(GRADE C).
Il n’existe que peu de recommandations concernant les apports de vitamines et oligoéléments en dialyse, et l’on ne peut appliquer les valeurs cibles proposées pour les adultes
en bonne santé en raison de pertes accrues de certains ou d’accumulation d’autres selon
leur nature biochimique. De plus, les études doivent intéresser chaque élément
individuellement et il est difficile de modifier l’alimentation sans changer plusieurs paramètres
en même temps. Il existe plusieurs raisons pour expliquer les anomalies vitaminiques et des
oligoéléments chez l’hémodialysé : anomalies du métabolisme rénal, insuffisance d’apport
ou anomalies d’absorption digestive, ou pertes au cours du processus de dialyse (33). Le
déficit vitaminique concerne essentiellement les vitamines hydrosolubles. Les valeurs
proposées sont basées sur des opinions plutôt que sur une évidence thérapeutique forte. En
dehors des apports quotidiens liés à une alimentation normale, le patient dialysé présente
des besoins additionnels quotidiens en vitamine B, C (acide ascorbique), folates, B12
(cobalamine), vitamine PP (niacine-acide nicotinique), B8 (biotine), B5 (acide
pantothénique). Un supplément de vitamine E (alpha-tocophérol) a permis de réduire la
mortalité cardiovasculaire de 50 % et de réduire l’apparition de crampes musculaires. (33)
Concernant les oligo-éléments, le fer est généralement pris en charge dans le contrôle de
l’anémie, et il n’y a pas lieu, en cas d’alimentation normale, de supplémenter les patients en
zinc et en sélénium, sauf en cas de pertes digestives chroniques, de dénutrition sévère et
d’alimentation insuffisante.
73
L’hyperkaliémie apparaît au stade tardif de l’insuffisance rénale, mais peut être plus précoce
chez les patients diabétiques du fait de l’existence d’un syndrome d’hyporéninismehypoaldostéronisme et chez les patients traités par inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine, d’antagoniste de l’angiotensine II ou par des diurétiques anti-kaliurétiques.
Elle est également constante chez les patients atteints d’acidose tubulaire de type IV. Une
hyperkaliémie constatée en dehors de ces circonstances à un stade précoce de l’IRC
(créatinine aux alentours de 200 μmol/l ou 22 mg/l) doit faire rechercher l’absorption en
grande quantité de sels de régime. Cette hyperkaliémie peut être menaçante pour la vie de
ces patients, par ses conséquences sur l’activité électrique cardiaque : troubles de
conduction à type de bloc de branche jusqu’à la tachycardie ventriculaire, la fibrillation
ventriculaire et l’arrêt cardiaque. L’apport normal de potassium se situe à environ 5 g/jour ; il
faudra diminuer au moins de moitié, à 50 à 70 mmol de potassium par jour, pour obtenir une
kaliémie < 5 mmol/l. Pour cela, il faut réduire la consommation d’aliments riches en
potassium (légumes secs, fruits secs, fruits oléagineux, pommes de terre frites ou cuites à la
vapeur, chocolat) privilégier la cuisson à l’eau, le trempage dans un grand volume d’eau au
moins 2 heures.
Si le régime n’est pas suffisant, on s’aide par des médicaments chélateurs de potassium
(Kayexalate®). En cas de
présence d’une hyperkaliémie associée à une acidose
métabolique, le traitement peut comporter l’apport de bicarbonate.
L’hyperphosphorémie se rencontre surtout au cours de l’insuffisance rénale avancée. C’est
un élément important dans la physiopathologie de l’hyperparathyroïdie, des calcifications
cardiovasculaires et de mortalité.
La prévention et le traitement de l’hyper phosphorémie sont donc un point essentiel de la
prise en charge de l’insuffisant rénal chronique. Il existe un rapport conflictuel entre l’apport
protéique recommandé et la nécessité de réduire l’apport en phosphore. Le rapport
phosphore/protéine est constant à 10 à 13 mg de phosphore par gramme de protéine. Il faut
limiter l’apport de phosphore qui doit se situer autour de 900 mg/j ceci ne peut pas se faire
sans limitation en protéine. En pratique, il est très difficile de réduire l’apport alimentaire en
phosphore à moins de 700 mg/j. Les mesures diététiques sont souvent insuffisantes pour
assurer un équilibre phospho-calcique adéquat et dans ces circonstances l’apport d’un
médicament inhibant l’absorption du phosphore s’avère nécessaire. Voir RBPM TMO-MRC.
5.3.1.7.
Traitement de la dénutrition en dialyse
Recommandation n° 34
- L’hémodialysé dénutri doit bénéficier d’une prise en charge nutritionnelle et doit
recevoir des conseils alimentaires. (Grade C)
- Les suppléments nutritionnels oraux (SNO) doivent être prescrits si les conseils
diététiques ne sont capables d’augmenter les apports nutritionnels et de les porter
au niveau souhaitable pour couvrir les recommandations minimales. (Grade C)
- En cas d’échec, une nutrition entérale par sonde (sonde nasogastrique ou
gastroentérostomie percutanée) utilisant des formules nutritionnelles spécifiques
pour patients dialysés doit être prescrite afin d’accroître les apports diététiques.
(Grade C)
- La nutrition parentérale perdialytique est recommandée chez les patients dénutris
uniquement chez ceux dont les apports caloriques et protéiques spontanés sont
supérieurs à 20 Kcal/Kg de poids idéal et à 0.8 g/kg de poids idéal par jour,
respectivement. (Grade D)
74
La lutte contre la dénutrition en dialyse nécessite une démarche thérapeutique. Le conseil
diététique est toujours en première intention, en cas d’échec plusieurs méthodes
d’intervention nutritionnelle sont recommandées : suppléments nutritionnels oraux, nutrition
parentérale perdialytique (NPPD), nutrition entérale.
La prise en charge diététique précise et individuelle permet d’améliorer de manière
significative le statut nutritionnel des patients. Elle permet d’évaluer le risque de dénutrition,
une meilleure compréhension alimentaire et un élargissement des restrictions imposées par
les patients eux-mêmes. Il permet d’introduire précocement des suppléments oraux avant
l’installation d’une dénutrition (26), elle permet aussi d’améliorer une hypo albuminémie déjà
installée (23). Il a été montré que le suivi diététique régulier permettait d’améliorer l’état
nutritionnel des patients dialysés. Lorsque l’insuffisance d’apport alimentaire persiste malgré
le conseil diététique, plusieurs méthodes d’intervention nutritionnelle sont recommandées.
On recommande l’administration de SNO en premier lieu en cas d’échec de l’intervention
diététique, car son efficacité et sa tolérance sont bien démontrées. C’est une méthode de
supplémentation très répandue (33). Des SNO peuvent apporter jusqu’à 400 à 500 Kcal et
18 à 20gr de protéines par jour. En effet, plusieurs études contrôlées ont permis de
démontrer l’effet positif de la supplémentation orale sur l’état nutritionnel chez les sujets
dénutris en hémodialyse (34). En plus la SNO permet d’améliorer la prise alimentaire
spontanée (34). La limite principale de cette méthode est la compliance des patients, 50 %
des patients n’adhère plus après trois mois de traitement par cette méthode (35)
Peu d’études ont évalué cette méthode chez l’hémodialysé. Cette méthode est souvent
indiquée lorsque la supplémentation orale ou parentérale perdialytique s’avère insuffisante
pour satisfaire les besoins nutritionnels en cas d’anorexie sévère, troubles de la déglutition.
Cette modalité est sûre et efficace car elle assure un complément nutritionnel important de
l'ordre de 1000 à 1500 kcal supplémentaires par jour. Deux études incluant dix-huit patients,
permettent de conclure à un effet bénéfique sur l’état nutritionnel puisque l'albuminémie est
augmentée de 5 g, après trois et huit mois de traitement. (36,37)
Une attention particulière doit être portée au volume administré ainsi qu’à la teneur en
potassium et en phosphore
La NPPD s’est développé alors qu’il n’existait pas à l’époque vraiment de preuve de son
utilité. Elle consiste en l'administration, lors des séances d'hémodialyse (HD), d'une mixture
de glucose-lipide permettant un apport énergétique d'acides aminés standard. La voie
d’administration est la voie veineuse de l'accès vasculaire (retour veineux). Cette méthode
permet de fournir jusqu'à 800-1200 kcal et 30 à 60 g de protéine par séance d'HD, soit trois
fois par semaine (38). Elle est très pratique et bien tolérée, mais représente un coût
important. L’étude NPPD (23) a permis de démontrer chez l’hémodialysé, qu’il n’y a pas
d’avantage à ajouter la NPPD au complément oral, en termes de réponse nutritionnelle, de
morbidité et de mortalité. La NPPD est principalement indiquée chez les patients
n’acceptant ou ne tolérant pas la SNO notamment en cas de pathologie du tube digestif
(iléus, Amyloïdose) et chez des patients dont la dénutrition est modérée. Lorsque les apports
diététiques sont inférieurs à 20 kcal/kg par jour, un support nutritionnel plus substantiel doit
être mis en œuvre pour couvrir les besoins, en règle sous forme d’une nutrition entérale.
75
Recommandation n°35
- Un traitement par androgènes anabolisants pour trois à six mois doit être
recommandé en cas de dénutrition sévère résistant à un traitement nutritionnel.
(Grade B)
- L’administration des androgènes doit se faire une fois par semaine ou par deux
semaines (Grade B)
- La surveillance régulière des effets secondaire est recommandée : hirsutisme,
changement de voix, priapisme, modifications lipidiques, modifications des
marqueurs hépatiques et prostatiques. (Grade B)
- Le cancer de la prostate constitue une contre indication. (Grade B)
On a récemment redécouvert les propriétés anaboliques des androgènes chez l’insuffisant
rénal (39). Un traitement par Nandrolone® de 100 mg par mois à 200 mg par semaine
jusqu’à six mois a été administré à des patients dialysés. L’objectif n’était pas toujours
nutritionnel, mais les effets nutritionnels ont toujours été observés. En effet Johannsen et al.
dans une étude randomisée, ont montré que l’administration de 100 mg de décanoate de
Nandrolone pendant six mois a permis un gain de masse maigre de 4,5kg et une perte de
masse grasse de 2,5kg. Les symptômes de fatigue et les capacités physiques ont été
améliorés par la Nandrolone. Le bilan lipidique n’a pas été modifié, et la dose de Nandrolone
a été réduite chez deux patients qui ont présenté des symptômes d’acné ou d’aménorrhée
(40). Gascon et al. Ont comparé l’effet de la Nandrolone et de l’érythropoïétine chez des
patients hémodialysés (41). Ceux qui recevaient de la Nandrolone ont pris 2kg de poids,
augmenté leur masse musculaire et leur hémoglobine de 9,6 à 11 g/dl. L’albumine
plasmatique a diminué dans le groupe traité par érythropoïétine, alors qu’elle s’est
maintenue dans le groupe Nandrolone mais le bilan lipidique a été modifié dans le groupe
androgène avec une augmentation des triglycérides et une baisse du HDL-cholestérol. En
revanche, la Lipoprotéine-a a diminué (41). Ceci souligne l’effet des androgènes sur le risque
cardiovasculaire. Néanmoins, Pai et al. Ont administré 25 mg de Nandrolone décanoate par
semaine pendant trois mois chez cinq patientes hémodialysées et une augmentation de
l’albumine plasmatique de 29 à 33 g/l a été observée(42) sans noter rétrospectivement
d’effets secondaires. Quelques effets secondaires classiques des androgènes ont été
rapportés: hirsutisme, modification de la voix chez la femme, augmentation des enzymes
hépatiques et du bilan lipidique. Un suivi des marqueurs prostatiques doit être réalisé chez
l’homme, et les androgènes sont contre-indiqués en cas de cancer prostatique.
5.3.1.8.
Correction de l’acidose métabolique
Recommandation n° 36
- Les valeurs des bicarbonates avant dialyse en milieu de semaine doivent être
maintenues entre 20 et 22 mmol/l. (Grade D)
L’acidose métabolique est un important stimulant du catabolisme protéique chez l’insuffisant
rénal chronique. Sa correction corrige la balance azotée. Movelli et col avait montré que la
correction de l'acidose métabolique par l'administration de bicarbonate de sodium diminue le
catabolisme musculaire, améliore l'albuminémie et les indicateurs anthropométriques chez
des patients hémodialysés (43). Les valeurs de bicarbonatémie pré dialyse en milieu de
semaine doivent être maintenues entre 20 et 22 mmol/l. Lorsque cette valeur est inférieure à
20 mmol/l, un supplément de bicarbonate de sodium doit être prescrit, soit sous la forme
d’une supplémentation orale soit par augmentation des bicarbonates dans le dialysat (40
mmol/l).
76
REFERENCES
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78
5.3.2. Troubles minéraux et osseux
5.3.2.1.
Correction des troubles minéraux
Recommandation n°37
- Chez les patients au stade 3-5 de la MRC, la décision thérapeutique sera basée
sur les valeurs individuelles de la calcémie et de la phosphorémie plutôt que le
produit phosphocalcique. [Grade B]
- Chez les patients au stade 3-5 MRC, on propose de maintenir une phosphorémie
dans la fourchette des valeurs normales (Grade C)
- Chez les patients dialysés la phosphorémie doit être comprise entre 25-55 mg/l
(0.8-1.8 mmol/l). (Grade B)
- La calcémie et la phosphorémie doivent être mesurées à intervalle régulier et le
prélèvement doit se faire immédiatement avant la séance d’hémodialyse. (Grade C)
--- Un déficit en vitamine D sera corrigé selon les schémas thérapeutiques
recommandés pour la population générale.
Le produit phosphocalcique ne donne pas plus d’information que la calcémie ou la
phosphorémie isolée. (1,2). Il est important d’analyser la phosphorémie selon les conditions
et le jour de prélèvement (au milieu de la semaine ou après un week-end) (3).
L’hyperphosphorémie est une complication inévitable de la MRC avancée. C’est un facteur
de risque important d’hyperparathyroïdie et de maladie cardiovasculaire (4,5). Blokc et al.
Dans une étude comportant 6407 patients en insuffisance rénale terminale, a montré que
l'hyperphosphatémie apparaît comme un risque important de mortalité et que le risque de
mortalité augmente avec un produit phosphocalcique élevé. Les patients présentant une
phosphorémie de 65 mg, après ajustement des facteurs de morbidités, la mortalité était
supérieure de 27% par rapport aux patients avec une phosphorémie entre 25 et 60 mg/l. De
même un produit phosphocalcique élevé à 720 mg2/l2 a été associé à un risque de mortalité
élevé de 34 % par rapport à ceux avec un produit de Ca.P entre 420 et 520 mg2/l2(6).
Plusieurs études expérimentales soutiennent l’idée qu’il existe un effet direct du phosphore
sur la secrétions de la PTH et la prolifération des cellules parathyroïdienne (7). Toutes ces
études montrent la nécessité et l’importance du contrôle de l’hyperphosphorémie au cours
de la MRC. La valeur pour laquelle le phosphore devient sensiblement associé à une
augmentation de toute cause de mortalité varie d’une étude à une autre : 50-55 mg/l (1.61.8mmol/l) (4), supérieur à 55 mg/l (sup à 1.8 mmol/l (8), 60-70 mg/l (1.9-2.3 mmol/l) (9) et
supérieur à 65 mg/l (2.1 mmol/l) (3, 10, 11).
Dans une large étude transversale, la phosphorémie moyenne était de 62 mg/l, largement
supérieure aux recommandations. 60 % des patients avaient une phosphorémie supérieure
à 55 mg/l (6). Le traitement par hémodialyse 3 fois par semaine ne permet pas d’éliminer
l’apport alimentaire en phosphate. La restriction alimentaire en phosphate est difficile en
pratique de crainte de la malnutrition (voir ref recommandation apport protidique en
hémodialyse). Ainsi l’utilisation des chélateurs digestifs de phosphore est nécessaire pour
atteindre les cibles de la phosphorémie recommandé. Le chélateur digestif de phosphore
idéal est celui qui coûterait le moins cher et dénué d’effet secondaire. Les chélateurs les plus
utilisés sont à base de calcium : acétate de calcium et carbonate de calcium. Les chélateurs
non calciques : le Sevelamer® et le carbonate de Lanthanum®sont aussi efficace que le
carbonate de calcium pour corriger l’hyperphosphorémie (12). Le Sevelamer®, au-delà de la
réduction de la phosphorémie, prétend avoir un effet bénéfique sur les calcifications
vasculaires et la survie des dialysés. Les résultats des études comparant le Sevelamer® et
79
les chélateurs calciques sont très contrastés. L’étude CARE (13) comparant l’acétate de
calcium et le Sevelamer conclue à la supériorité de l’acétate de calcium, beaucoup moins
coûteux, à contrôler le produit phosphocalcique, la phosphorémie et l’acidose métabolique.
Ces résultats ne sont pas retrouvés par d’autres auteurs (14) ou les deux produits semblent
être à efficacité égale sur l’hyperphosphorémie. Au cours de l’étude TREAT-To-Goal, le
Sevelamer réduit la progression des calcifications des artères coronaires et de l’aorte chez
les patients en hémodialyse et sans différence de produit phosphocalcique par rapport aux
chélateurs calciques. (15). Le LDL cholestérol était réduit de 35 % chez les patients sous
Sevelamer. Ainsi l’étude CARE 2 (16) était réalisée pour balancer l’effet hypolipémiant du
Sevelamer en utilisant une statine dans le groupe traité par acétate de calcium. Les résultats
de cette étude montraient une progression identique des calcifications. Dans l’étude DCOR,
vaste étude prospective randomisée incluant 2103 hémodialysés prévalant Nord –
Américains (17) l’usage de Sevelamer n’est pas associé à une réduction de la mortalité par
rapport à l’acétate ou carbonate de calcium.
L’analyse du coût bénéfice est clairement en faveur de l’utilisation en première intention des
chélateurs digestifs de phosphore à base de calcium pour le traitement de l’hyper
phosphorémie. Par ailleurs la prescription des sels de calcium est le meilleur moyen pour
corriger l’hypocalcémie. (14)
Un dialysat avec une concentration variable de calcium peut être utilisé pour améliorer les
perturbations du métabolisme phosphocalcique de l’insuffisance rénale terminale. La
concentration du dialysat peut varier de 70 mg à 50 mg selon En l’absence ou l’utilisation de
complexant calcique des phosphates. (14, 18)
Il n’existe aucun consensus pour définir les valeurs normales ou toxiques du Calcidiol.
L’hypercalcémie est le signe principal de la toxicité de la vitamine D. On définit une carence
en vitamine D en dessous de 10 ng/ml de taux circulants de 25 OH D (Calcidiol) et une
insuffisance de vitamine D pour des valeurs comprises entre 10 et 32 ng/ml(19). On sait
qu’actuellement il existe un polymorphisme du gène codant pour le récepteur de la vitamine
D. Cela pourrait expliquer pourquoi les apports en vitamine D ne sont pas les mêmes pour
tous les sujets. (20). Il est raisonnable de penser que la valeur normale serait celle qui
accompagne un taux de PTH normal dans la population générale ou alors la valeur au
dessus de laquelle il n’y a plus de freination nette de la PTH (21).
Expérimentalement, la vitamine D peut induire une médiacalcose de manière active et
réversible ; cependant, aux doses physiologiques, elle pourrait au contraire prévenir ces
calcifications en inhibant le relarguage des cytokines pro inflammatoires, les molécules
d’adhésion et la prolifération des cellules musculaires lisses (22). De même, dans une étude
transversale chez des hémodialysés, les scores de calcifications radiologiques vasculaires
sont proportionnels à la carence en vitamine D (23)
80
5.3.2.2.
Prise en charge de l’hyperparathyroïdie
Recommandation n°38
- Chez les patients en dialyse le taux de PTH sera maintenu entre 2 et 9 fois la
normale (Grade C).
- Les patients avec un taux de PTH i élevé doivent bénéficier d’un bilan incluant une
calcémie, une phosphorémie et un dosage de la vitamine D (Grade C).
- Tout changement important ou rapide dans un sens ou dans autre et même s’il
reste dans l’intervalle sus cité, impose un ajustement du traitement pour maintenir
les valeurs dans la fourchette recommandée (Grade C).
- Chez les patients en dialyse, avec un taux de PTH élevé ou qui augmente, on
recommande, pour contrôler la PTH dans la fourchette recommandée, un traitement
par: calcitriol ou analogues de la vitamine D ou calcimémitiques ou une association
de calcimémitiques et calcitriol ou une association calcimémitiques et analogues de
vitamine D (Grade B)
- Le choix du traitement à prescrire se base sur la calcémie et sur la phosphorémie.
La dose du chélateur de phosphore utilisé (à base de calcium ou pas) doit tenir
compte de ces valeurs. (Grade B)
- En cas d’hypercalcémie, le calcitriol ou un autre dérivé de la vitamine D doit être
arrêté ou réduit. (Grade B)
- En cas d’hyper phosphorémie, le calcitriol ou un autre dérivé de la vitamine D doit
être arrêté ou réduit. (Grade D)
- Les calcimémitiques doivent être réduits ou arrêtés selon la sévérité de
l’hypocalcémie (Grade D)
- Le Calcitriol, les analogues de la vitamine D et ou les calcimémitiques doivent être
arrêtés si la valeur de la PTH intacte devient inférieure à 2 fois la limite supérieure
de la normale (Grade C)
L’hyperparathyroïdie est associée à un remodelage osseux élevé avec déminéralisation
diffuse et ostéite fibreuse. Chez l’hémodialysé, un taux de PTH élevé ou très bas est associé
à un risque de fracture plus élevé. La relation entre PTH et mortalité des dialysés est accrue
pour des concentrations de PTH supérieures ou égales à 600 pg/ml et aussi pour des
concentrations basses. (24). Ainsi, le traitement pharmacologique de l’hyperparathyroïdie
doit avoir pour objectif de prévenir et de corriger l’hyperparathyroïdie secondaire tout en
maintenant un renouvellement osseux proche de la normale et éviter d’entrainer des
calcifications extra-squelettiques iatrogènes. Il consiste à corriger l’hypocalcémie (voir
RBPM3), traiter l’hyperphosphorémie (voir RBPM4), et corriger le déficit en vitamine D.
La fourchette des taux plasmatiques de la PTH intacte recommandée dans les diverses
phases de la maladie rénale est notée dans le tableau V.
Tableau V : Valeurs cibles des taux sériques de PTHi, de phosphore et de calcium
selon le stade de la MRC
2
a
Stade MRC DFG (ml/min par 1.73 m )
PTH (pg/ml)
P (mmol/l)
Ca (mmol/l)
1
90
2
60-89
b
3
30-59
35-70
0.87 – 1.49
b
4
15-29
70-110
0.87 – 1.49
5
< 15 ou dialyse
150-300
1.13 – 1.78 2.10 – 2.37
a
PTH intacte dosée avec kit Allegro Nichols.
b
Valeurs correspondant aux fourchettes de normalité du laboratoire.
Chez les patients aux stades 3-5 de MRC non encore dialysés, l’élévation du taux de la PTH
doit être traité par diminution des apports alimentaire en phosphore, administration des
81
chélateurs de phosphore, supplémentation en calcium et /ou la vitamine D. Si échec un
traitement par calcitriol ou analogues de la vitamine D. (7) Le dosage des dérivés de la
vitamine D, notamment la 25 OH D, a regagné de l’intérêt ses dernières années. Le taux de
calcidiol est souvent diminué soit par manque d’ensoleillement, prise d’anticonvulsivants ou
pour les patients aux antécédents de syndrome néphrotique par perte urinaire. Ces facteurs
peuvent aussi contribuer à une diminution de la synthèse de Calcitriol. (25). L’insuffisance ou
la carence vitaminique D doit être compensée. La mise en route du traitement devra être la
plus précoce possible dès le stade 3 MRC. Plusieurs études observationnelles ont montré
que l’usage de la vitamine D était associé à un avantage de survie chez les dialysés (24).
Il existe six dérivés actifs de la vitamine D : calcitriol (1,25 OH2 D3), l’alfacalcidol (1-OH-D3),
deux analogues D2 (Paricalcitol 19-nor-1,25-OH2D2 et doxercalciferol 1-OH-D2) et deux
dérivés récemment introduits en Asie (le falecalcitriol et le 22-oxacalcitriol). Les vitamines D
réduisent la PTH sérique en augmentant la calcémie, en augmentant l’expression du
récepteur du calcium à la surface des cellules parathyroïdiennes et en limitant l’hyperplasie
parathyroïdienne. Le calcitriol permet de réduire l’hyperparathyroïdie biologique au cours de
MRC stade 3-4 (26). Les risques sont l’induction de lésions osseuses d’ostéopathie
adynamique et en théorie l’augmentation du produit phosphocalcique, des calcifications
vasculaires et de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Le seul essai comparatif prospectif
randomisé disponible montre clairement que Paricalcitol et Calcitriol augmentent à terme de
façon comparable calcémie, phosphorémie et produit phosphocalcique (26).
Les calcimimétiques activent le signal calcique extracellulaire en agissant sur le récepteur du
calcium (CSR) présent à la surface des cellules parathyroïdiennes. L’usage du Cinacalcet®
(calcimimétiques de classe II) a été validé pour le traitement de l’hyperparathyroïdie
secondaire chez l’hémodialysé. Actuellement, c’est le seul agent thérapeutique capable de
réduire la PTH sans augmentation de la calcémie et de la phosphorémie (27, 28, 29). Les
bénéfices cliniques liés à l’utilisation du Cinacalcet® sont diversement appréciés.
Cunningham et al. rapporte que le Cinacalcet® était associé à un risque réduit de
parathyroïdectomie, de fractures osseuses et d’hospitalisation pour des raison
cardiovasculaire par rapport au placebo. La réduction de la mortalité observée n’était pas
significative (25). Par contre, Stripoli rapporte que le Cinacalcet® n’est associé à aucun
bénéfice clinique (fractures, parathyroïdectomie, qualité de vie, hospitalisations, mortalité)
par comparaison au placebo (30). La place du Cinacalcet® en première intention n’est pas
documentée. On réserve son usage à l’hyperparathyroïdie secondaire chez le dialysé
résistant au traitement conventionnel.
82
5.3.2.3.
Indication de la parathyroidectomie
Recommandation n°39
- Le recours à la parathyroïdectomie (PTX) est recommandé en cas
d’hyperparathyroïdie réfractaire à un traitement médical bien conduit associé à des
signes radiologiques et une hypercalcémie et ou produit phosphocalcique élevé
(Grade C)
Il y’a quelques années encore, les patients en insuffisance rénale terminale avec
hyperparathyroïdie n’avait autre option que la PTX. De nos jours, l’arsenal thérapeutique
s’est enrichi de nouveau produit comme le Cinacalcet®, offrant une alternative à la chirurgie.
Néanmoins le recours à la PTX reste nécessaire pour des hyperparathyroïdie secondaire
réfractaire au traitement médical. Donc, l’indication
actuelle se résume à une
hyperparathyroïdie incontrôlable malgré les interventions médicales sus cités y compris
changement de la concentration du calcium du bain de dialyse, l’augmentation de la
fréquence et du temps des dialyses, l’existence de douleurs osseuses, de prurit rebelle, de
modifications structurales de l’os visibles à la radiographie avec risque fracturaire accru et
de calcifications vasculaires importantes. Les calcifications extra squelettiques sont
actuellement l’apanage beaucoup plus de l’os adynamique que d’hyperparathyroïdie.
Plusieurs études ont montrées qu’en général s’il existe au moins une glande dans le volume
est supérieure à 0.5 cm3 ou un diamètre supérieur à 1 cm, il n’y aura pas de réponse à un
traitement médical par dérivé de la vitamine D (31).
A fin de guider le chirurgien dans son acte on peut s’aider de l’échographie ou scintigraphie
qui peuvent localiser les glandes parathyroïdiennes et connaître le nombre de glandes
hyperactives. Il existe trois approches chirurgicales : parathyroïdectomie totale avec ou sans
auto transplantation, parathyroïdectomie subtotale et chirurgie mini-invasive (32,63). En
général, la parathyroïdectomie totale avec autogreffe au niveau de l’avant bras est le
traitement le plus préféré pour l’hyperparathyroïdie secondaire, en particulier chez les
patients qui vont être en hémodialyse pour longtemps car l’avant bras est d’accès facile en
cas de récidive de l’hyperparathyroïdie. (32). La chirurgie mini-invasive peut être efficace et
moins invasive lorsque les glandes parathyroïdes présentent une hyperplasie nodulaire
repérée par imagerie en per opératoire (33).
83
5.3.2.4.
Cas particuliers
Recommandation n°40
- Chez les enfants et les adolescents aux stades 2- 5d de la MRC ayant un retard
statural, nous recommandons le traitement par hormone de croissance humaine
recombinante s’il existe un désir de rattrapage statural, après avoir corrigé la
malnutrition et les anomalies biologiques de TMO-MRC (Grade A)
- Chez les patients aux stades 1-2 de MRC présentant une ostéoporose et/ou un
risque élevé de fracture selon les critères de l’OMS, nous recommandons une prise
en charge identique à la population générale (Grade A).
- Chez les patients au stade 3 de MRC avec un taux de PTHi normal, une
ostéoporose et/ou un risque élevé de fracture selon les critères de l’OMS, nous
suggérons un traitement identique à la population générale (Grade B).
- Chez les patients au stade 3 de MRC avec des anomalies biologiques de TMOMRC et une PTHi basse et/ou des fractures de stress, nous suggérons que le choix
du traitement tienne compte de l’ampleur et de la réversibilité des anomalies
biologiques et de la progression de la MRC, en envisageant éventuellement une
biopsie osseuse (Grade D).
- Chez les patients aux stades 4-5D de MRC, ayant des anomalies biologiques de
TMO-MRC, et une PTHi basse et/ou des fractures de stress, nous suggérons des
investigations complémentaires comprenant une biopsie osseuse avant de les traiter
par des agents inhibant la résorption osseuse (Grade C).
Le retard de croissance de l’urémique est du à une anomalie de sécrétion de l’hormone de
croissance maisussi à une résistance périphérique à l’action de cette hormone (34). Après
correction de l’acidose métabolique, de la dénutrition, l’administration de l’hormone de
croissance humaine recombinante chez l’enfant permet de corriger le retard de croissance.
L’hormone de croissance stimule la prolifération, la croissance du cartilage et le métabolisme
de l’activité des ostéoblastes (35). Cet effet de croissance de l’hormone est suspecté
aggravée les lésions osseuses de l’hyperparathyroïdie. Des observations d’ostéochondrite et
d’épiphysiolyse des têtes fémorales ont été rapportées aussi bien chez des patients en
insuffisance rénale chronique que chez des patients présentant un déficit en hormone de
croissance (36,37). Ainsi avant l’administration de l’hormone de croissance il est impératif de
corriger l’hyperparathyroïdie secondaire et les anomalies phosphocalciques. Il est noté
qu’après le début du traitement par l’hormone de croissance une élévation du taux de la PTH
est constatée (38).
Les insuffisants rénaux chroniques sont à haut risque de fractures comparé à la population
générale. Ceci est responsable d’une grande morbidité et de mortalité (39,40). StehmanBreen et al. Ont identifié le sexe ²²Le dépistage, le suivi et le traitement de l’ostéoporose sont
actuellement pratiqués à large échelle chez la femme ménopausée le niveau de preuve qui
soutient ces pratiques est élevé, basé sur de nombreux essais cliniques contrôlés (41). Le
traitement de l’ostéoporose chez la femme ménopausée en hémodialyse est très
controversé. L’utilisation de l’hormonothérapie substitutive chez les femmes ménopausées
devrait sans doute être très prudente au vu du risque cardiovasculaire accru qui y est
associé dans la population générale et du risque cardiovasculaire majeur chez les dialysés.
Plusieurs études ont tendance à montré l’utilité de l’utilisation des Biphosphonates chez le
dialysé (42,43) mais leur innocuité reste encore à prouver(44). Dans l’étude FIT 10 % des
femmes ménopausées « inclus par hasard » dans l’étude avait, un DFG inférieur à 45
ml/mn. Dans cette étude l’utilisation de 10 mg de d’Alendronate® par jour chez les femmes
ménopausées en insuffisance rénale chronique avait permis de diminuer le risque de
fractures cliniques et de fractures vertébrales. L’incidence des effets secondaires notée était
pareille chez les femmes en insuffisance rénale que chez les patientes à fonction normale.
(7). Etant donné que la fragilité osseuse chez l’insuffisant rénal n’est pas due seulement à
84
l’ostéoporose mais aussi à l’ostéodystrophie rénale et aussi parce que les biphosphonates
ne semble être efficace qu’en cas de résorption accrue, une biopsie osseuse doit être
considérée avant le début du traitement. D’autant plus que Amerlling et al. Avait trouvé que
la prise de d’Alendronate oral chez des patients MRC 2-5 pourrait être responsable d’un os
adynamique (7).
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86
5.3.3. Prise en charge de l’anémie
5.3.3.1.
Cible thérapeutique d’hémoglobine
Recommandation n°41
- La détermination du taux d’hémoglobine cible et du seuil de prescription des ASE
chez chaque patient doit prendre en considération les bénéfices attendus
(amélioration de la qualité de vie, transfusion évitées) et les risques (effets
indésirables) (Grade D).
- L’hémoglobine cible chez les patients dialysés et les insuffisants rénaux
chroniques non encore dialysés doit être généralement comprise entre 11,0 et 13,0
g/dl. Cette cible est fixe quels que soient l’âge, le sexe et l’ethnie du patient (Grade
D).
- Le taux d’hémoglobine chez les patients dialysés et les insuffisants rénaux
chroniques non encore dialysés ne doit pas dépasser 13,0 g/dl (Grade B).
En 1997, les recommandations DOQI sur le traitement de l’anémie préconisaient des
fourchettes cibles pour l'hématocrite compris entre 33 et 36% et pour l’hémoglobine
comprise entre 11 g/dl et 12 g/dl [3]. En attendant les résultats d’autres essais cliniques
portant sur la correction complète de l'anémie que l’étude Besarab [4], des recommandations
presque similaires ont été faites dans l'actualisation 2000 des KDOQI [5] et par les EBPG [6].
Cependant, aucune limite supérieure n’a été définie pour les premiers stades de la maladie
rénale, tandis que la normalisation des taux d'Hb n’a pas été recommandée pour les patients
souffrant de diabète ou de maladies cardio-vasculaires.
Les recommandations NKF-KDOQI actualisées en 2006 stipulaient que l’hémoglobine cible
devait être 11,0 g/dl (limite inférieure) mais faisaient remarquer qu’il n’y a pas suffisamment
de preuves pour recommander de maintenir un taux d’hémoglobine supérieur à 13 g/dl chez
les patients traités par les ASE [7]. A cette époque, les résultats disponibles des essais
cliniques randomisés et des méta-analyses [8] ne suggéraient aucun effet majeur de la
correction complète de l'anémie sur les différents critères de jugement en dehors de la
qualité de vie.
Deux essais randomisés à grande échelle étudiant l'effet de la correction de l'anémie sur la
mortalité chez les patients non dialysés ont été publiés en Novembre 2006 [9,10]. Dans
l'étude CREATE [9], 603 patients aux stades 3 et 4 de la néphropathie chronique avec une
anémie légère à modérée ont été répartis au hasard dans une fourchette d'Hb cible de 13 à
15 g/dl (normale) ou 10,5 à 11,5 g/dl (subnormale). Durant les 3 années de l'étude, le
nombre d'événements cardiovasculaires n'a pas été significativement différent entre les deux
groupes (58 contre 47) et il n'y avait aucune différence dans la fréquence des décès de toute
cause ou de cause cardio-vasculaire, ni dans l'incidence des hospitalisations. Toutefois, les
patients randomisés pour une correction complète de l'anémie nécessitaient plus rapidement
le recours à la dialyse. L'étude CHOIR [10] était un essai ouvert dans lequel 1432 patients
souffrant de MRC ont été randomisés pour atteindre une valeur d'hémoglobine de 14,3 g/dl
ou 11,3 g/dl. La durée médiane du suivi était de 16 mois, mais l’essai a été arrêté
prématurément pour des raisons de sécurité parce qu'il était devenu improbable que le
groupe randomisé à la cible d'Hb la plus élevée puisse obtenir un avantage et qu’il existait un
risque accru d'atteindre le critère composite primaire (décès, infarctus du myocarde ou
hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive ou accident vasculaire cérébral).
Malgré les différences de leurs populations et les résultats des analyses secondaires, ces
deux essais prospectifs randomisés à grande échelle ont montré que les tentatives pour
corriger complètement l'anémie ne réduisent pas la mortalité ou les maladies cardiovasculaires chez les patients ayant une MRC en comparaison avec la correction partielle de
l'anémie [9,10]. Une méta-analyse de Phrommintikul et al. [11] (qui a également inclus ces
87
deux essais) a conduit à la conclusion que les patients dans le groupe Hb cible plus élevée
étaient à risque significativement plus élevé de la mortalité toutes causes et de thrombose de
l’abord vasculaire.
En Mars 2007, la US Food and Drug Administration (FDA) a modifié l'étiquetage des agents
stimulant l'érythropoïèse (ASE) et a ajouté une alerte indiquant que l'Hb cible supérieure à
12 g/dl doit être évitée en raison du risque accru de décès et de graves événements
cardiaques. Elle a également noté que les ASE devraient permettre d’atteindre le taux d’Hb
minimal nécessaire pour éviter la transfusion.
Ces recommandations ont créé une grande confusion et inquiétude, et les nouveaux
éléments de preuve ont été jugés suffisamment importants pour justifier la mise à jour des
recommandations NKF-KDOQI concernant les cibles de l'Hb. Une équipe d'évaluation des
preuves a analysé toutes les données provenant d'essais contrôlés randomisés sur l'anémie
chez les MRC, dont CREATE [9], CHOIR [10] et quatre études supplémentaires non incluses
dans l'actualisation précédente. La combinaison des résultats de mortalité de huit études
portant sur 3038 sujets avec des personnes en IRC non dialysées n'a révélé aucune
différence entre les objectifs d’Hb supérieurs et inférieurs [12], mais la combinaison des
événements indésirables cardio-vasculaires à partir de six études impliquant 2850 sujets a
montré un risque accru chez les patients assignés aux cibles plus élevées d’Hb (RR de 1,24,
IC 95% 1,02-1,51) [12]. Il est cependant à noter que les études CHOIR et CREATE ont eu le
poids le plus important dans l'analyse. Parmi les patients dialysés, en combinant la mortalité
(quatre études, 2391 sujets) et les événements cardiovasculaires (trois études, 1975 sujets),
il n’y a aucune différence statistiquement significative entre le niveau d'Hb supérieur et
inférieur.
La méta-analyse des KDOQI diffère de celle de Phrommintikul et al. [11], elle comprenait des
études avec une période minimale de suivi plus longue (sans aucune restriction sur la taille
de l'étude), elle a séparé les données concernant les patients dialysés et les patients non
dialysés. Elle avait une définition plus large des problèmes cardiovasculaires, car elle
associait tous les événements cardiovasculaires (Phrommintikul et al. incluaient seulement
l’infarctus du myocarde).
Sur la base de ces études et meta-analyses, le groupe de travail recommande que l'objectif
d'hémoglobine chez les patients recevant les ASE devrait être entre 11 et 12 g/dl et non
superieur à 13 g/dl parce que «la possibilité de causer un dommage pèse plus lourdement
que l’amélioration potentielle de la qualité de vie et la diminution des transfusions» [12].
88
5.3.3.2.
Cible thérapeutique des réserves martiales
Recommandation n°42
- Tous les patients dialysés ayant une anémie traitée par un ASE doivent recevoir
une supplémentation en fer pour maintenir ou atteindre les cibles d’hémoglobinémie
(Grade B).
- Pour atteindre les critères minimums recommandés dans une unité de dialyse, il
est nécessaire d’avoir comme cibles pour chaque patient une ferritinémie de l'ordre
de 200 à 500 μg/l, une saturation de la transferrine entre 30 et 40%, un pourcentage
de globules rouges hypochromes inférieur à 2,5%, une concentration corpusculaire
des réticulocytes aux environs de 35 pg/cellule (Grade C).
- La voie intraveineuse est la voie optimale pour l'administration du fer chez les
patients en hémodialyse (Grade A).
- La dose optimale de fer est de 25 à 150 mg/semaine (Grade B). Aucune
recommandation définitive ne peut être faite pour la fréquence optimale
d'administration.
- Les réserves en fer doivent être régulièrement évaluées par le dosage de la
ferritinémie. Les mesures devront être réalisées au moins une semaine après l’arrêt
de toute administration intraveineuse de fer (Grade B).
- L’administration de fer peut être arrêtée lorsque la ferritinémie est supérieure à 500
μg/l (Grade D).
- Pour rechercher un déficit fonctionnel en fer, le pourcentage de globules rouges
hypochromes est le marqueur le plus sensible. Si cette mesure n'est pas disponible,
la saturation de la transferrine peut être utilisée. La concentration corpusculaire
moyenne en hémoglobine des réticulocytes est une autre option pour rechercher un
déficit fonctionnel en fer (Grade B).
La deuxième cible thérapeutique concerne les réserves martiales. L’absorption digestive du
fer est faible chez les patients urémiques. Il existe une perte obligatoire de fer au cours de
l’hémodialyse. La carence en fer est présente dans 25 à 37% des études chez les patients
insuffisants rénaux chroniques et anémiques.
Dans la population générale, la carence en fer est définie par une saturation de la
transferrine inférieure à 16% et une ferritinémie inférieure à 12 µg/l. Des réserves plus
importantes en fer sont nécessaires avant de débuter un traitement par ASE en raison de
l’accélération de l’érythropoïèse.
Les règles de bonne pratique médicale européennes (EBPG) recommandent une ferritinémie
entre 200 et 500 µg/l et les KDOQI recommandent une saturation de la transferrine
supérieure à 20% et une ferritinémie supérieure à 100 µg/l, avant introduction de l’ASE et
tout au long du traitement.
Les valeurs cibles du bilan martial varient selon le statut (dialysé ou non dialysé) des patients
en insuffisance rénale chronique. Chez le patient non hémodialysé, les protocoles
d’administration du fer ne sont pas bien définis. L’existence de signes de carence ferrique
doit bien sûr conduire à une supplémentation. La voie orale peut être utilisée en début de
traitement. La voie IV est discutée en cas de mauvaise tolérance du fer per os ou pour une
carence ferrique ne répondant pas à une administration orale de fer. Dans ce dernier cas, en
cas de bonne observance et bonne tolérance du fer per os, la recherche de pertes
sanguines occultes paraît souhaitable. La co-administration de vitamine C et la prise du fer
en dehors des repas facilitent l’absorption digestive du fer.
Chez le patient hémodialysé, les objectifs du traitement martial sont bien définis. Tous les
patients dialysés ayant une anémie traitée par un ASE doivent recevoir une supplémentation
en fer pour maintenir ou atteindre les cibles d’hémoglobinémie.
Plusieurs études ont évalué l’effet d’une supplémentation en fer par voie intraveineuse, chez
270 patients hémodialysés chroniques [13]. Avec une supplémentation intraveineuse de 25 à
89
200 mg/semaine sur une durée de 4 à 12 semaines, toutes ces études ont montré une
augmentation de l’hémoglobine de 0 à 63% et une diminution des doses de l’ASE de 27 à
75%.
Certaines études sont en faveur de politiques "agressives" de supplémentation en fer. Dans
l’étude de Besarab qui a comparé deux niveaux de saturation en transferrine : > 30% ou
entre 20 et 30%, la ferritinémie moyenne dans le groupe saturation haute était supérieure à
la normale, soit 730 µg/l versus 297 µg/l dans l’autre groupe, avec une diminution des doses
de l’ASE de 40% [14].
Le risque cardiovasculaire lié à des réserves en fer élevées a été suggéré [15]. Le risque
infectieux est plus controversé [16].
Une carence fonctionnelle en fer est évoquée devant :
- un taux de globules rouges hypochromes supérieur à 2,5% : la carence est patente pour un
taux supérieur à 10% ;
- un taux d'hémoglobine des réticulocytes inférieur à 29 pg/cellule.
Ces marqueurs ne sont pas modifiés en cas de syndrome inflammatoire.
Le complexe hydroxyde ferrique-saccharose (« fer sucrose ») est mieux toléré que le fer
dextran qui n'est pas commercialisé au Maroc. Chez 23 patients ayant présenté des signes
d’intolérance au fer dextran, Van Wyck a relaté l’absence d’effet indésirable sous « fer
sucrose » pour un total de 223 doses administrées [17]. Le « fer sucrose » peut être
administré en dose unitaire plus importante que le fer gluconate, dont il partage la bonne
tolérance. Après une dose unitaire de 62,5 mg de fer gluconate, il a en effet été observé des
taux de saturation de la transferrine supérieurs à 100%, alors qu’aucun excès de fer libre
n’était observé avec le « fer sucrose », probablement du fait de la plus grande stabilité du
complexe hydroxyde de fer (III)-saccharose [18]. Pour cette même raison, il est recommandé
de réaliser l’évaluation du stock martial, une semaine à 15 jours après l’arrêt du fer
gluconate, alors qu’un délai d’une semaine maximum serait suffisant après l’arrêt du « fer
sucrose ».
90
5.3.3.3. Traitement de l’anémie par les agents stimulants
l’érythropoïèse
Recommandation n° 43
- L’utilisation des ASEs est indiquée chez tout patient insuffisant rénal dont
l’hémoglobine est < 11 g/dl quels que soient son niveau d’insuffisance rénale et sa
modalité thérapeutique (Grade A).
- L’administration d’ASEs est conditionnée par le type de patient et la nature du
facteur érythropoïétique utilisée. Pour les patients hémodialysés, la voie IV pourrait
être préférée pour des raisons de confort et d’agrément, tandis que la voie souscutanée permet de réduire substantiellement les doses d’ASEs (de première
génération) nécessaires (Grade A).
- La fréquence d’administration est fonction de la nature de la molécule retenue, de
la voie d’administration et de la réponse obtenue. Chez les patients hémodialysés
recevant de l’Epoétine alpha ou de l’Epoétine bêta par voie i.v, l’ASE devra être
administré trois fois par semaine pendant les phases de correction et d’entretien.
Les données scientifiques disponibles ne sont pas favorables à une administration
hebdomadaire unique de l’Epoétine alpha ou de l’Epoétine bêta par voie veineuse.
Toutefois, la fréquence d’administration de l’Epoétine bêta peut être réduite à une ou
deux fois par semaine lorsqu’elle est administrée par voie sous-cutanée chez
certains patients hémodialysés. (Grade A)
- Dans la phase de correction, la dose d’ASE est de 20 à 30 % supérieure à celle de
la phase d’entretien (Grade B).
- Le contrôle rapproché de la pression artérielle et la surveillance de l’accès
vasculaire sont conseillés pendant la phase de correction (Grade C).
- L’administration plus espacée de CERA par rapport aux autres ASEs peut
simplifier la prise en charge de l’anémie chez l’IRC, réduire la charge de travail de
l’équipe soignante et améliorer l’observance du traitement (Grade B).
L’administration d’agents stimulant l’érythropoïèse (ASE) devrait être proposée à tous les
insuffisants rénaux chroniques (IRC) dont les taux d’hémoglobine (Hb) seront inférieurs à 11
g/dl (hématocrite < 33 %), dès lors qu’ils seront confirmés par un deuxième dosage à 2
semaines d’intervalle et que toutes les autres causes d’anémie auront été exclues. (Grade A)
Cette recommandation s’applique également :
- aux patients atteints de MRC (stades 1-5) développant une anémie.
- aux patients au stade 5d.
- aux patients insuffisants rénaux transplantés développant une anémie.
Les bénéfices attendus de la prescription d’un ASE sont :
- une amélioration de la prévalence de l’hypertrophie ventriculaire gauche obtenue dès
qu’une cible supérieure à 10 g/dl est atteinte.
- une amélioration de la qualité de vie, qui se poursuit avec une cible haute (>13 g/dl) ;
- une diminution des transfusions et de l’hyperimmunisation HLA sans bénéfice nette
en termes de transplantation rénale.
La voie d’administration recommandée dépend du type de patient à traiter et de l’ASE utilisé.
Chez les patients hémodialysés, la voie intraveineuse peut être préférée pour des raisons
pratiques et de confort, mais la voie sous-cutanée peut réduire de façon importante les
doses d’ASE nécessaires. (Grade A)
- Chez les insuffisants rénaux chroniques non dialysés et chez les transplantés,
l’Epoétine bêta sera préférentiellement administrée par voie sous-cutanée pour des
raisons tant économiques que pratiques.
91
- Les patients dialysés recevront préférentiellement l’Epoétine alpha ou l’Epoétine bêta
(ASEs de première génération) par voie sous-cutanée, pour des raisons
économiques. (Grade A)
- L’administration d’Epoétine alpha par voie sous-cutanée, longtemps controversée
voire contre-indiquée dans certains pays en raison du risque d’érythroblastopénie est
désormais autorisée chez les insuffisants rénaux chroniques (Grade B).
- La Darbépoétine® alpha (ASE de deuxième génération) peut être administrée par
voie veineuse ou sous-cutanée, sans ajustement posologique, chez tous les
insuffisants rénaux chroniques. Chez les patients hémodialysés, l’administration de
Darbépoétine alpha par voie veineuse est conseillée car plus facile, mais la voie
sous-cutanée demeure préférable chez tous les autres patients en IRC. (Grade B)
- La CERA (Continuous Erythropoietin Receptor Activator), ASE de troisième
génération, peut être administrée par voie veineuse ou sous-cutanée, sans
ajustement posologique, chez tous les insuffisants rénaux chroniques. Chez les
patients hémodialysés, l’administration de CERA par voie veineuse est conseillée car
plus facile, mais la voie sous-cutanée demeure préférable chez tous les autres
patients en IRC. (Grade B)
- Chez les patients traités par DP, la voie intra-péritonéale est déconseillée en raison
de la faible biodisponibilité des ASE administrés par cette voie (Grade B).
La fréquence d’administration des ASE dépend de plusieurs facteurs : dose, voie
d’administration, phase de traitement, type d’ASE utilisé et type de patients à traiter.
- Chez les patients hémodialysés recevant de l’Epoétine alpha ou de l’Epoétine bêta
par voie i.v, l’ASE devra être administré trois fois par semaine pendant les phases de
correction et d’entretien. Les données scientifiques disponibles ne sont pas
favorables à une administration hebdomadaire unique de l’Epoétine alpha ou de
l’Epoétine bêta par voie veineuse. Toutefois, la fréquence d’administration de
l’Epoétine bêta peut être réduite à une ou deux fois par semaine lorsqu’elle est
administrée par voie sous-cutanée chez certains patients hémodialysés. (Grade A)
- Chez les patients IRC, traités par DP ou transplantés, l’Epoétine bêta pourra être
administrée par voie sous-cutanée trois fois par semaine pendant la phase de
correction de l’anémie, puis réduite à une fois par semaine au cours de la phase
d’entretien (Grade C)
- Pendant la phase de correction, la Darbépoétine alpha devra être administrée une
fois par semaine par voie veineuse ou sous-cutanée chez les patients hémodialysés
et une fois par semaine par voie sous-cutanée chez les patients en IRC et chez ceux
traités par DP ou transplantés. (Grade A)
- Au cours de la phase d’entretien, la Darbépoétine alpha pourra être également
administrée moins fréquemment (par exemple toutes les 2 à 4 semaines) par voie
sous-cutanée ou veineuse chez des patients sélectionnés. (Grade C)
- La Darbépoétine alpha pourra être administrée une fois toutes les 2 semaines, par
voie sous-cutanée ou veineuse, chez les patients préalablement traités par de
l’Epoétine alpha ou bêta s.c, à raison d’une injection par semaine. (Grade B)
- Pendant la phase de correction, la CERA devra être administrée une fois toutes les
deux semaines par voie veineuse ou sous-cutanée chez les patients hémodialysés et
une fois toutes les deux semaines par voie sous-cutanée chez les patients en IRC et
chez ceux traités par DP ou transplantés.
- Au cours de la phase d’entretien, la CERA pourra être également administrée une
fois par mois par voie sous-cutanée ou veineuse chez des patients sélectionnés.
- La CERA pourra être administrée une fois toutes les 2 semaines, par voie souscutanée ou veineuse, chez les patients préalablement traités par de l’Epoétine alpha
ou bêta s.c, à raison d’une injection par semaine et chez les patients traités par la
Darbépoétine alpha une fois toutes les 2 semaines.
92
La dose initiale d’ASE destinée à corriger l’anémie d’origine rénale dépend de plusieurs
facteurs tels que la sévérité de l’anémie et la cause proprement dite de l’anémie.
Pendant la phase de correction, la dose initiale d’ASE chez les patients n’ayant jamais été
traités par ASE (patients « vierges ») est habituellement plus élevée de 20-30% par rapport à
la dose d’entretien. (Grade B)
La dose d’ASE devra être ajustée en fonction de la réponse et des taux d’Hb.
- Pendant la phase de correction, les taux d’Hb devront être surveillés toutes les 2 à 4
semaines. Dans un premier temps, l’augmentation des taux d’Hb devra être de 1 à 2
g/dl par mois. Une modification de plus de 1 g/dl du taux d’Hb requiert un ajustement
progressif (jusqu’à 25 % [augmentation ou diminution]) de la dose hebdomadaire
totale d’ASE. Une augmentation du taux d’Hb de plus de 2 g/dl par mois est
indésirable ; elle devra être corrigée en arrêtant temporairement le traitement par
ASE ou en diminuant la dose hebdomadaire totale d’ASE de 25 à 50 % (Grade C).
- Pendant la phase d’entretien, les taux d’Hb stabilisés devront être surveillés
mensuellement ou tous les 2 mois, et moins fréquemment chez les patients IRC non
dialysés. Une modification de plus de 1 g/dl du taux d’Hb requiert la nécessité
d’adapter progressivement la dose hebdomadaire totale d’ASE, par paliers de 25 %
(augmentation ou diminution), et/ou la fréquence d’administration, selon le type
d’ASE (Grade C).
- Chez les patients avec taux normaux d’Hb ou chez ceux présentant une maladie
intercurrente pouvant affecter les taux d’Hb, il peut être nécessaire d’effectuer une
surveillance plus fréquente, à la fois lors des phases de correction et d’entretien
(Grade C).
La pression artérielle devra être étroitement surveillée chez tous les patients ayant une IRC,
notamment lors de l’initiation du traitement par ASE, jusqu’à ce que la valeur cible d’Hb soit
atteinte. La pression artérielle cible des patients traités par ASE doit être la même que celle
des patients en IRC n’en recevant pas. Le contrôle de l’augmentation de la pression
artérielle peut être obtenu dans ces cas à partir de l’une des stratégies thérapeutiques
suivantes :
- Chez les patients dialysés, l’intensification de l’ultrafiltration permettant de réduire le
volume extracellulaire sera utilisé. Il conviendra toutefois d’être prudent dans ces cas,
notamment chez les patients présentant des taux d’Hb dans les limites de la normale
avant dialyse.
- Chez tous les patients atteints d’IRC, il sera parfois nécessaire d’instaurer un
traitement antihypertenseur ou d’augmenter les doses du traitement antihypertenseur
en cours.
- Il peut être nécessaire de réduire la dose d’ASE, notamment en cas d’augmentation
trop rapide des taux d’Hb. (Grade B)
Chez tous les patients hémodialysés, l’accès vasculaire doit être surveillé pour prévenir la
survenue d’une thrombose. Toutefois, le traitement par ASE ne nécessite pas de
surveillance particulièrement accrue de l’accès vasculaire. Quelques données indiquent que
le risque de thrombose est augmenté lorsque les taux d’Hb sont normalisés chez les patients
porteurs de prothèses vasculaires en Polytétrafluoroéthylène®(PTFE). (Grade B)
Le programme de dialyse ne doit pas être modifié lors du traitement par ASE, dans la
mesure où il n’y a pas d’augmentation significative de l’incidence des effets indésirables tels
que convulsions et céphalées, diminution de la clairance du dialyseur et hyperkaliémie. De
même, les besoins en traitement anticoagulant (héparine) requis pour l’hémodialyse ne sont
pas augmentés par le traitement par ASE. (Grade B).
Il existe peu de données concernant la prescription d’ASE pendant la grossesse. Il n’y a pas
de passage transplacentaire d’ASE chez la femme [19]. Les ASE ont une action
93
vasoconstrictrice sur les vaisseaux placentaires in vitro, prédominant sur le versant veineux
[20]. Les besoins en EPO augmentent pendant la grossesse [21]. Le Résumé des
Caractéristiques du Produit des différents ASE fait état d’une innocuité non établie pendant
la grossesse.
Il y a plus de risque d’hypotension artérielle au moment de l’administration, d’hémorragie
digestive, et de tachycardie avec la CERA qu’avec les autres ASEs [22-24].
Tous les patients traités par ASE doivent bénéficier d’une supplémentation en fer afin de
satisfaire les cibles martiales établies. L’état des réserves martiales et du fer utilisable est à
évaluer périodiquement, de 1 à 3 mois pendant la phase de correction rapide et de 2 à 6
mois durant la phase d’entretien.
L’administration de fer intraveineux est la seule façon d’obtenir une efficacité constante.
Le programme de dialyse doit être optimisé afin d’apporter la dose de dialyse nécessaire à
l’efficacité des ASEs. Cette dose répond aux définitions des bonnes pratiques, soit un Kt/V
équilibré > 1,2 pour un patient réalisant trois séances de dialyse par semaine.
L’emploi de traitements adjuvants vitaminiques et antioxydants (vitamines E et C, glutathion,
carnitine) peut être utile chez certains patients, mais n’est pas recommandé de façon
régulière.
La résistance à l’action des ASEs
La résistance au traitement et à l’action des ASEs se définit pour des doses d’érythropoïétine
= 300 U/kg/semaine pour l’Epoétine (alpha ou bêta) et de 1,5 µg/kg/semaine pour la
Darbépoétine. La dose définissant la résistance à l’action de la CERA est mal définie.
Les causes de résistance doivent être recherchées, les deux principales étant la carence
absolue ou fonctionnelle en fer et l’inflammation.
Les autres causes de résistance feront l’objet d’une recherche attentive : perte de sang,
hyperparathyroïdie, intoxication aluminique, maladie hématologique, maladie inflammatoire
ou cancer, malnutrition, hémolyse, dialyse inadéquate et prise de médicaments
potentiellement toxiques.
Une érythroblastopénie par anticorps anti-érythropoïétine sera suspectée et recherchée dès
lors qu’un patient traité par ASEs présentera une chute rapide de l’hémoglobine (0,5 à 1
g/dl/sem) ou nécessitera une transfusion, alors que les plaquettes et les leucocytes
demeurent normaux, et qu’il existe une chute des réticulocytes < 10 x 10 9/l. La confirmation
du diagnostic sera apportée par un myélogramme, retrouvant une érythroblastopénie
(érythroblastes < 5 %) avec cellularité normale et par la présence, dans le sérum, d’anticorps
anti-érythropoïétine.
Une fois le diagnostic confirmé, aucun ASEs ne pourra plus être administrée chez ce patient.
Un traitement immunosuppresseur sera à envisager
94
Notes sur l'utilisation des biosimilaires de l’Erythropoïétine (EPO)
A la différence du générique chimique qui est identique au produit de référence, un
biosimilaire ne peut pas être identique au produit de référence. En effet, un médicament
d'origine biologique ou issu des biotechnologies et de la technique de l'ADN recombinant est
défini par son procédé de production qui ne peut être strictement identique d'un médicament
à l'autre. En outre, les biosimilaires (et les agents biologiques en général) diffèrent des
agents chimiques par leur taille et la complexité de leur structure. Il s'agit de protéines
pouvant comporter des chaînes complémentaires de glycosylation, nécessaires ou non à
leur activité mais qui peuvent différer selon le procédé de fabrication. Ceci justifie les
différences de réglementation et d’utilisation entre les génériques et les biosimilaires (tableau
VI).
Tableau VI : différences entre génériques et biosimilaires
Générique
Biosimilaire
Origine chimique
Origine biologique
Même composition qualitative et
quantitative que la référence
Mêmes propriétés physicochimiques
et biologiques que la référence
Même forme pharmaceutique
Même forme pharmaceutique
Bioéquivalence avec la référence
démontrée par étude de biodisponibilité
Bioéquivalence avec la référence
démontrée par études pré-cliniques
et cliniques
Pour toutes les indications
En théorie, indication par indication, en termes
de qualité, sécurité et efficacité ;
Dossier abrégé : dossier pharmaceutique –
étude de biodisponibilité
Dossier "complet" : pharmaceutique, préclinique, clinique
Inscription au répertoire des
Pas d'inscription au répertoire des
La réglementation européenne [25-27] précise les conditions d'enregistrement des
biosimilaires et de leur utilisation avec comme objectif principal la sécurité. Elle définit les
exigences de qualité en termes de procédé de fabrication, méthodes analytiques,
caractérisation physico-chimique, activité biologique, pureté et précise les études
précliniques (in vitro et in vivo) et cliniques (pharmacocinétique, pharmacodynamie, sécurité
et efficacité, immunogénicité, pharmacovigilance et plan de gestion des risques…) qui
doivent être réalisées pour établir la comparabilité du biosimilaire au produit de référence.
Selon les recommandations de l’EMEA (European Medicines Agency), les Epoétines
biosimilaires devront être testées dans au moins deux études cliniques d’efficacité
randomisées en double-aveugle avec un produit de référence et effectuées de préférence
chez des sujets insuffisants rénaux. Il est suggéré qu’au moins 300 patients soient observés
pendant 12 mois dans le cadre de l’étude de tolérance en termes de l’immunogénicité
éventuelle du produit biosimilaire concerné. Une étude effectuée chez des patients ne
recevant pas de traitement par un agent stimulant l’érythropoïèse (étude dite de titration) et
une étude effectuée chez des patients déjà traités par un agent stimulant l’érythropoïèse
(étude dite d’entretien) auront pour but de démontrer l’équivalence des deux produits, à la
fois en terme d’efficacité sur la concentration d’hémoglobine, le pourcentage de répondeurs
et en terme de posologie [28].
L’EMEA demande que ces études soient des études d’équivalence (et non pas des études
de non-infériorité). Le produit biosimilaire sera considéré comme équivalent au produit de
référence si, à la fin de l’étude, les concentrations d’hémoglobine diffèrent de moins de 1 g/dl
et les doses utilisées différent de moins de 10 %, entre les deux groupes.
95
Pour éviter toute confusion lors de la prescription d'un biosimilaire (première mise sous
traitement ou substitution) et de façon à assurer une bonne traçabilité, il est impératif
qu'aucune prescription ne soit effectuée en DCI. Il est donc fondamental que les biosimilaires
soient identifiés par un nom de spécialité.
Le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP) doit mentionner clairement les données
de sécurité et d’efficacité disponibles ainsi que les populations étudiées dans le but d’une
information complète des prescripteurs. Les biosimilaires n’étant pas assimilés à des
génériques, ils ne peuvent pas être substitués par un pharmacien. L’éventualité de survenue
d’événements rares lors de l’utilisation de protéines recombinantes met en évidence la
nécessité d’une bonne traçabilité de ces produits afin de limiter au maximum ce risque [29].
Dans tous les cas, un biosimilaire doit être clairement identifiable, afin de le distinguer de sa
préparation de référence et des autres préparations ayant le même principe actif. Sa
dénomination doit permettre de le différencier, interdisant ainsi une appellation générique
[30].
En conclusion, les avantages financiers de l’utilisation des biosimilaires doivent être mis en
balance avec les risques potentiels qui imposent une information complète et impartiale, y
compris auprès des patients. Les règles rigoureuses de pharmacovigilance, qui sont l'affaire
commune des médecins, des pharmaciens et de l'industrie pharmaceutique, doivent être
mises en place. Assurer une traçabilité fiable des biosimilaires est également indispensable,
en indiquant clairement le produit concerné. Toutes les décisions de prescription d’un produit
biosimilaire doivent être prises après l’évaluation du rapport bénéfices/risques et seront sous
la responsabilité première du médecin prescripteur.
5.3.3.4.
Autres moyens de correction de l’anémie
Recommandation n° 44
- L’emploi de traitements adjuvants vitaminiques et antioxydants (vitamines E et C,
glutathion, carnitine) peut être utile chez certains patients, mais n’est pas
recommandé de façon régulière (Grade B).
- Les transfusions : Elles doivent être évitées autant que possible chez les malades
insuffisants rénaux chroniques en attente de transplantation (risque d’alloimmunisation). Chez les autres patients les ASE sont préférables (absence de
risque transfusionnel) (Grade B).
A côté de la supplémentation en fer et de l’administration d’ASE, d’autres moyens peuvent
trouver leur place dans l’arsenal thérapeutique pour la correction de l’anémie chez
l’insuffisant rénal chronique. Ces traitements adjuvants sont définis comme des traitements
qui peuvent aider à optimiser la réponse au traitement par les ASE. Citons parmi ces
moyens :
- L’optimisation de la dialyse et de l’état nutritionnel : une dialyse adéquate contribue à
la correction de l'anémie. La dénutrition aggrave l'anémie. Une nutrition adéquate
chez les patients en dialyse est essentielle (voir chapitre nutrition).
- Le traitement par les vitamines : Chez les patients en insuffisance rénale chronique,
les supplémentation vitaminiques à faible dose utilisées seules ne permettent pas
d'augmenter l’hémoglobinémie. Cependant, des doses pharmacologiques de
certaines vitamines (C, B12, acide folique) peuvent améliorer le contrôle de l'anémie
quand elles sont combinées au traitement par ASE (Grade B).
Chez les patients ayant des stocks ferriques suffisants, l’administration de vitamine C permet
la mobilisation du fer vers le secteur fonctionnel. La correction d'un déficit en vitamine C,
96
propre aux dialysés, peut diminuer la résistance aux ASE, la supplémentation prolongée à
forte dose de vitamine C nécessitent une surveillance de l’oxalémie (Grade B).
La supplémentation en acide folique et en vitamine B12 chez les patients anémiques
dialysés recevant une nutrition adéquate n’a pas d’effet sur l’hémoglobinémie, hormis
carence vraie.
La L-carnitine : La résistance aux ASE peut être un des signes de carence en L-carnitine.
Certains patients hémodialysés peuvent bénéficier d'une supplémentation en L-carnitine
mais cet adjuvant n'est pas recommandé en pratique générale d’hémodialyse (Grade B).
Les Androgènes : Ils stimulent l'érythropoïèse chez certains patients mais le risque d'effets
indésirables limite leur utilisation (Grade B). Sauf cas exceptionnel, il n’y a plus de place pour
leur prescription.
Les transfusions : Elles doivent être évitées autant que possible chez les malades
insuffisants rénaux chroniques en attente de transplantation (risque d’allo-immunisation).
Chez les autres patients les ASE sont préférables (absence de risque transfusionnel) (Grade
B).
Les seules indications des transfusions chez ces patients sont :
- une anémie symptomatique (fatigue, angor, dyspnée) et un facteur de risque associé
tel que diabète, insuffisance cardiaque, coronaropathie, artériopathie oblitérante des
membres inférieurs, grand âge ;
- une aggravation aiguë de l'anémie par perte sanguine (hémorragie ou chirurgie),
hémolyse, ou résistance (Grade C).
Pour les définitions des seuils transfusionnels, des volumes à transfuser, et de la vitesse
optimale de correction on se reportera aux recommandations de bonne pratique des
transfusions de globules rouges.
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http://www.socnephrologie.org/PDF/esociete/groupes/biosimilaires.pdf
98
6. Hygiène et prévention des maladies infectieuses dans
les centres de dialyse
L’objectif de ce chapitre est de déterminer les différentes mesures hygiéniques et
préventives à prendre pour réduire la survenue de complications infectieuses dans les
centres d’hémodialyse. La prévention de la transmission des infections nosocomiales repose
essentiellement sur le respect des règles d'hygiène et l'application des bonnes pratiques en
hémodialyse. La dissémination des maladies infectieuses dans les unités d’hémodialyse se
fait majoritairement par la contamination croisée d’un patient à un autre par l’intermédiaire
des mains infectées du personnel. L’hygiène des mains constitue donc un élément d’une
importance capitale dans la prévention et le contrôle des infections nosocomiales et aucune
autre mesure ne peut la substituer.
Domaines d’intérêt :
- Hygiène lors des soins avec une attention particulière pour l’hygiène des mains, des
surfaces, de l’environnement et dans la réutilisation des dispositifs de soins.
- La transmission des virus par le sang.
- La tuberculose par sa présentation particulièrement latente chez l’hémodialysé et
surtout par sa fréquence dans la population générale au Maroc et à cause des
difficultés thérapeutiques dans la population hémodialysé nous semble un problème
crucial pour qu’on le traite dans le chapitre de prévention et hygiène.
Seront exclus de ce chapitre les recommandations concernant la prévention du risque chez
le personnel, le traitement de l’eau, la désinfection et le maintien des générateurs
d’hémodialyse, ainsi que la conception des locaux d’un centre d’hémodialyse qui font l’objet
de l’arrêté ministériel N°808-02 publié au BO le 27 Février 2003 en annexe.
6.1.
Contexte
Les patients traités par hémodialyse sont à haut risque infectieux. Les complications
infectieuses représentent la deuxième cause de mortalité chez l’hémodialysé et serait
responsable de 15 % des décès (1). Ce taux de mortalité est 100 fois plus important par
rapport à la population générale (2).
Au Maroc, on ne dispose pas de données précises sur l’’incidence et la prévalence des
infections nosocomiales dans les centres d’hémodialyse. Dans une étude menée au centre
hospitalier universitaire HASSAN II à Fez, la prévalence des infections nosocomiales était de
6.7 % (3). Une étude récente rétrospective menée au CHU Ibn Rochd de Casablanca a
montré une prévalence du virus de l’hépatite C (VHC) chez 199 hémodialysés de 76 % (4)
alors que sa prévalence dans la population générale est de 1,93 % (4)
Deux études prospectives menées en France ont montré un taux global d’infections de 4.7
infections (5) et 2.6 par 100 mois de suivi en dialyse (6)
Dans l’étude HEMO menée aux États-Unis sur une cohorte de 1 846 malades hémodialysés,
42,4 % des patients étaient hospitalisés au moins une fois en 34 mois pour une infection
grave [7].
La transmission des agents infectieux se fait de patient à patient soit par l’intermédiaire de
dispositifs médicaux ou de surfaces contaminés soit par l’intermédiaire de mains
contaminées (8). Plusieurs facteurs favorisent cette transmission tel un environnement où de
nombreux patients sont traités de façon concomitante et où le personnel doit passer d’un
patient à un autre, l’effraction itérative de la barrière cutanée pour l’accès vasculaire offre
plusieurs opportunités de dissémination des microorganismes.
En plus, la co-morbidité associée ainsi que des anomalies complexes du système
immunitaire liée à la maladie rénale chronique elle-même et aussi à l’inflammation induite
par les membranes d’hémodialyse, contribuent à augmenter la susceptibilité aux infections.
99
Par ailleurs, les hémodialysés nécessitent plusieurs hospitalisations dans différents services
médicaux ou chirurgicaux ; ceci augmente leur exposition aux infections nosocomiales(9).
Les infections importantes sur le plan clinique et épidémiologique et pour lesquelles une
hygiène et une prévention permettent de les réduire au minimum sont : les infections et
bactériémies associées à l’accès vasculaire et les infections virales : Virus de l’hépatite
B(VHB), C(VHC) ainsi que le VIH.
6.2.
Hygiène universelle
Recommandation n° 45
- Eradiquer le portage nasal du S Aureus chez tous les patients aux antécédents
d’infection à staphylocoques Aureus. (Grade B)
- Désinfection des mains par lavage ou friction avec solution hydroalcolique avant et
après la ponction de la FAV et avant la restitution. (Grade A)
- Utilisation de gants et le changement de gants pour chaque malade. (Grade A)
- la desinfection des surfaces de l’environnement après chaque séance de dialyse
(Grade A)
Les infections à Staphylocoque Aureus sont fréquentes et dangereuses chez l’hémodialysé.
L’un du principal réservoir du germe est la région narine (10, 11). Des auteurs ont montré
après typage que les souches colonisant la région narine sont identiques à celles colonisant
la zone de l’accès vasculaire. (12) L’existence d’antécédent de bactériémie à Staphylocoque
est un élément prédicateur de survenu ultérieur de bactériémie chez l’hémodialysé (13). La
Mupirocine® est un topique anti staphylococcique qui agit en inhibant la synthèse protéique.
Son utilisation intra nasale élimine la colonisation staphylococcique chez les hémodialysés à
portage. Quelques cas de résistance à la Mupirocine® ont été décrits. (14, 15).
Les précautions standard sont un terme qui regroupe des mesures hygiéniques dictées par
les centres for disease control and prévention (CDC) pour lutter contre le risque d’accident
exposant au sang chez le patient et le soignant. En plus des mesures de protection du
personnel (Port de masque et de lunettes de protection ou d’un masque à visière et port
d’une blouse de protection), celles inclus surtout des mesures d’hygiène de base : lavage
soigneux des mains, port des gants, traitement des dispositifs médicaux, traitement de
l’environnement et machines après chaque traitement, traitement du linge, gestion des
déchets à risque infectieux, lutte contre le partage d’objet entre malade et le nomadisme du
petit matériel (16).
L’hygiène des mains est l’élément principal de la prévention de la transmission des agents
infectieux. L’hygiène des mains passe par deux techniques : Lavage hygiénique des mains
qui vise à éliminer des mains les souillures et la flore transitoire ou de contamination en
utilisant de l’eau et savon simple et la désinfection hygiénique des mains qui elle vise à
éliminer et détruire la flore transitoire ou de contamination en utilisant soit eau et savon
désinfectant soit une solution hydro-alcoolique (69).
Ces dernières années plusieurs études mettent constamment en évidence une mauvaise
observance du lavage traditionnel des mains y compris dans les secteurs à haut risque
d’infections nosocomiales et notamment les services d’hémodialyse (8,18). Les raisons
principales évoquées sont le manque de temps, le nombre de poste de lavage insuffisant,
mauvaise perception du risque de transmission manu-portée, une mauvaise tolérance
cutanée au lavage et enfin un mauvais usage de gants (19). Si on veut appliquer avec
100
rigueur la technique conventionnelle de lavage des mains à l’eau et au savon, il faudrait 30
minutes par jour de soins au seul geste d’hygiène des mains (20).
Pour toutes ces raisons, actuellement la méthode privilégiée pour l’hygiène des mains est
l’antisepsie des mains par friction avec une soulution hydro-lacolique
Toutes les indications à l'hygiène des mains se réfèrent à la désinfection par friction hydro
alcoolique, à l'exception des situations de souillure macroscopique par des liquides
biologiques ou des éléments organiques. En effet, l'action détergente d'un savon est
nécessaire dans ce cas pour éliminer les souillures.
Des gants à usage unique doivent être utilisés dès le branchement du patient au générateur
d’hémodialyse, jusqu’à la fin de la séance. Ils doivent être changés entre deux patients (ou
entre deux lits d’hémodialyse). Après retrait des gants, les mains doivent être désinfectées
avec une solution hydro alcoolique.
Les locaux doivent être spacieux avec un nombre de machines adapté au nombre de
patients et au nombre du personnel, se conformer aux directives de l’arrêté ministériel N°
808-02 du BO du 27 Février 2003.
Un programme de branchement et débranchement doit être respecté afin de pouvoir
désinfecter le matériel d’hémodialyse et l’ensemble des surfaces touchées. L’environnement
direct du patient doit être nettoyé et désinfecté après chaque séance d’hémodialyse. Chaque
centre doit avoir ses propres règles afin de respecter ces recommandations.
6.3.
Hygiène de l’abord vasculaire
Recommandation n° 46
- Education du personnel et des malades doit inclure les mesures à prendre pour
prévenir l’infection dans les centres d’hémodialyse. (Grade C)
- Préparation cutanée en 4 temps de la zone de ponction : détersion, rinçage,
antisepsie et séchage. (Grade A)
- Une technique « propre » doit être observée avant le cathétérisme de la fistule
Artério-veineuse. (Grade B)
- La Chlorhexidine® alcoolique ou la povidone iodée aqueuse ou alcoolique sont
recommandées pour la préparation cutanée de l’accès vasculaire. (Grade A)
L’utilisation itérative de l’abord vasculaire et une mauvaise hygiène du patient constituent un
risque d’infection de l’accès vasculaire (5). Le choix des antiseptiques à utiliser avant la
ponction de l’abord vasculaire est une étape importante: la Chlorhexidine alcoolique ou la
povidone iodée aqueuse ou alcoolique sont recommandées pour la préparation cutanée de
l’accès vasculaire (21).
Une technique « stérile » (gants stériles et champs stérile) doit être utilisée pour l’utilisation
d’une fistule prothétique.
Une technique aseptique (22) de préparation de la peau comprend un lavage du bras du
coté de l’accès vasculaire juste avant la ponction de la fistule, les points de ponctions doivent
être palpés et localisé avant la préparation de la peau, le personnel soignant doit laver ses
mains et mettre des gants stériles, tous le matériel de la ponction doit être posé dans une
zone stérile. La povidone iodine ou la Chlohexidine® sont les antiseptiques de choix pour la
désinfection de la peau (21). Des champs stériles sont placés au dessus et au dessous de
la zone cutanée préparée, les aiguilles sont alors placées et fixées par un adhésif stérile.
Une technique propre entend la même procédure sauf que les gants et les champs ne sont
pas stériles mais simplement propres. Une étude prospective, randomisée n’avait pas trouvé
de différence significative d’infection du site de l’accès vasculaire entre les patients chez qui
on utilise une technique stérile ou propre (5)
101
6.4.
Prévention et traitement de la tuberculose
Recommandation n° 47
- Tout patient en hémodialyse qui présente une fièvre inexpliquée, perte du poids,
anorexie, hépatomégalie, infiltrat pulmonaire inexpliqué, épanchements pleuraux,
ascite ou adénopathies doit être exploré à la recherche d’une tuberculose. (Grade B)
- Une adaptation des doses est nécessaire pour la majorité des médicaments
antituberculeux en hémodialyse (Grade B).
- Un traitement prophylactique chez les hémodialysés à IDR + est recommandé
(Grade B)
Le Maroc étant un pays d’endémie tuberculeuse. Chaque année il y a environ 100 nouveaux
cas pour 100 000 habitants par an. La prévalence actuelle est de 82 pour 100 000 habitants
(25 562 nouveau cas en 2008) (23). Il n’existe pas d’études marocaines précisant le taux de
risque et les moyens de prévention. Le risque de tuberculose est considérablement
augmenté chez le patient insuffisant rénal par rapport à la population générale [1-3]. Sa
prévalence est extrêmement variable d’une étude à une autre elle est estimée entre 12 [3] à
31 [1] fois plus importante parmi les patients insuffisants rénaux. Le diagnostic précoce de
tuberculose est souvent difficile chez hémodialysé à cause de l’expression assez fréquente
en extra pulmonaire de la maladie. (24, 25)
Seul 40 à 60 % des patients ayant une tuberculose confirmée ont une IDR positive. Cette
anergie est probablement expliquée par le dysfonctionnement de l’immunité cellulaire liée à
l’état urémique. (26)
Le traitement antituberculeux doit être adapté chez l’insuffisant rénal en hémodialyse. Les
doses optimales sont controversées. La demi-vie de l’INH est difficile à préciser en cas
d’insuffisance rénale terminale. Certains auteurs recommandent une dose de 150 à 200 mg/j
chez l’adulte (27), alors que d’autres recommandent l’administration de la dose totale (28).
L’INH est dialysable, 73 % de la dose est épurée en 5 heures d’hémodialyse. Ainsi la dose
doit être administrée en fin de séance. Une supplémentassions en 100 mg/j en pyridoxine
doit être associée à l’INH pour prévenir les complications liées à l’INH.
Malgré que le métabolisme et l’élimination de la Rifampicine ne dépendent pas du rein, la
moitié de la dose normale est recommandé chez l’hémodialysé. (29). Les données sur
l’épuration de la rifampicine par l’hémodialyse sont limitées, néanmoins les caractéristiques
du médicament suggèrent qu’il n’est pas significativement dialysable. (30)
L’utilisation de la Pyrazinamide® est controversée chez l’hémodialysé (31). La dose
recommandée si la PZA est utilisé est de 12 à 20 mg/kg/j (32). Mais cette dose semble
insuffisante (33). Des études cliniques contrôlées avaient montré qu’une administration 3 fois
par semaine est préférable (34). Aussi une dose de 40 à 60 mg/kg administrée 24 heures
avant chaque séance d’hémodialyse. (33)
ETHAMBUTOL : est principalement excrété par le rein et il aussi dialysable. Les doses
souvent recommandées sont 8 à 10 mg/kg/j à prendre après la séance d’hémodialyse.
Plusieurs auteurs ont rapporté une incidence plus élevée de la tuberculose chez les dialysés
par rapport à la population générale (35). Elle serait 7 fois plus élevée selon une étude
taïwanaise, 140 fois plus élevée que l’incidence nationale dans une étude Tunisienne (36).
Cependant la tuberculose chez les hémodialysés chroniques est caractérisée par une
symptomatologie non spécifique, une anergie tuberculinique, une négativité quasi constante
de la recherche de BK et une fréquence élevée de localisations extra- pulmonaires. La
prévention de cette affection chez les patients traités par hémodialyse passe d’abord par
faire un dépistage et une démarche diagnostic suspicieuse précoce afin d’instaurer un
traitement adapté et d’éviter sa dissémination à d’autres personnes.
102
Les principes du traitement anti tuberculeux sont identiques que dans la population générale.
Il n’existe pas d’étude clinique contrôlée sur un protocole de traitement optimal chez
l’hémodialysé.
Compte tenu de la forte prévalence de la tuberculose chez les patients en hémodialyse,
plusieurs auteurs recommandent la prophylaxie contre la tuberculose particulièrement chez
les patients à haut risque de réactivation de tuberculose tel que les patients avec IDR
positive ou une radiographie pulmonaire suggérant une atteinte tuberculose ancienne.
6.5.
Prévention de l’infection par l’hépatite virale C
Recommandation n° 48
- Tous les patients qui commencent l’hémodialyse ou transférés d’une autre unité
d’hémodialyse doivent être testés pour le VHC. (Grade A)
- Les tests immuno-enzymatiques doivent être répétés tous les 6 à 12 mois. (Grade
C)
- L’isolement des patients infectés par le VHC n’est pas nécessaire. (Grade C)
- L’utilisation de générateurs spécifiques pour les patients infectés par le VHC n’est
pas recommandée. (Grade B)
- Seules les précautions d’hygiène permettent d’éviter la transmission des infections
dans les centres d’hémodialyse. (Grade A)
En plus des mesures déjà citées dans les mesures générales qui doivent être respectés
chez tous les malades et quelques soit leur statut virologique, des mesures spécifiques sont
à prendre :
- Lavage des mains et utilisation des gants et de champs jetables.
- Lavage des mains et changement de gants après contact avec chaque malade
- Désinfection des machines après chaque séance, nettoyage et désinfection de
l’extérieur de chaque machine
- Nettoyage et désinfection des surfaces, instruments et machines, absence de
partage d’objets entre patients (37,38)
- Eviter la contamination du circuit de dialyse par le sang, éviter aussi l’inondation par
le sang du capteur des pressions des générateurs. (39)
La contamination des surfaces de l’environnement et transmission d’un patient à patient sont
dus à des mauvaises techniques d’asepsie ainsi le renforcement des règles strict de
l’hygiène reste le seul moyen efficace pour prévenir la transmission du VHC entre les
patients. (37)
Les tests sanguins de dépistage dit indirects vont mettre en évidence les anticorps
spécifiques dirigés contre le virus C. il s’agit des tests ELISA (Enzyme–linked
Immunosorbent Assay) de troisième génération dont la spécificité est de l’ordre de 99% et la
sensibilité chez des patients porteurs du virus C en moyenne de 98 % (40). La sensibilité des
tests de troisième génération est satisfaisante chez l’hémodialysé. (41). Néanmoins il faut
tenir compte du fait que dans les situations ou la prévalence de l’hépatite C est élevée, ll
existe un risque accru de test ELISA faussement négatif (42)
L’isolement est une mesure très controversée. Elle consiste à tenir compte du statut VHC
dans l’organisation des soins par hémodialyse au sein d’un même centre. Il importe de noter
que l’éventuelle mise en œuvre de cette mesure doit s’appuyer sur la présence ou l’absence
d’ARN du VHC chez les sujets dialysés, et non sur la présence ou l’absence d’anticorps antiVHC.
103
Tableau VII : arguments pour isolement des patients
Contre
Infectiosité limitée du VHC
Manque de performances des
tests VHC
Risque de surinfection
Pour
Efficacité prouvée pour VHB
Vaccin VHC non disponible
Différents stratégies possibles selon les
centres : isolement complet par secteur &
séances dédiées
Coût
Plusieurs arguments plaident pour une transmission nosocomiale du VHC dans les unités
d’hémodialyse. La prévalence des patients VHC + est supérieure chez les patients traités en
centre que ceux traités à domicile et que ceux traités par dialyse péritonéale (43,44). La
biologie moléculaire aussi avait mis en évidence la transmission nosocomiale du VHC (45)
Plusieurs arguments sont contre l’isolement des patients infectés. D’abord la difficulté
d’identifier rapidement les patients VHC + et contaminants. Deuxièmement le renforcement
des mesures hygiéniques et la désinfection systématique des machines s’est avérés
suffisantes pour prévenir la transmission du VHC (37).
Par contre dans les unités de dialyse ou la prévalence du VHC est élevée une large étude
multicentrique avait montré que le risque de transmission du VHC est plus élevé dans les
unités ou la prévalence est supérieure à 30 % et ou le ratio personnel/malade est le plus
faible à 28% (24). Dans ces cas la séparation des patients VHC + des patients négatifs peut
être une proposition intéressante (45). La séparation peut se faire dans une même salle il
suffit de réserver un espace avec tout le matériel et les machines dédiés.
104
6.6.
Prévention de l’infection par l’hépatite virale B
Recommandation n° 49
- La prévention de la transmission du VHB chez las patients en hémodialyse
nécessite le respect rigoureux de toutes les règles d’hygiènes et de précautions
habituelles appliqués chez tous les patients en hémodialyse. (Grade A)
- La recherche des marqueurs de HVB doit être faite chez tous les patients débutant
l’hémodialyse ou transférés d’un autre centre. Tous les patients Ag Hbs négatifs et
qui ne sont pas immunisé doivent être vaccinés. (Grade A)
- Le screening doit être refait tous les 3-6 mois selon la prévalence de l’HVB dans le
centre. (Grade C)
- Il est recommandé de traiter les patients à Ag Hbs positif dans une salle à part,
séparée des autres patients Ag Hbs négatifs avec des machines, personnel et
équipement spécialement dédié. (Grade A)
Bien que la vaccination ait significativement réduit l’incidence du VHB estimée actuellement
à 0.05 % (46) l’hémodialysé chronique reste à haut risque d’infection. 25 à 50 % des
patients adultes ne répondent pas au vaccin de l’hépatite B. (47)
Tableau IX : Prévalence du VHC chez les hémodialysés chroniques
des pays en voie de développement (48)
PAYS
Moldavie
Egypte
Arabie Saoudite
Iran
Turkie
Maroc
Tunisie
Bresil
Soudan
Anti-HCV positif
75% (111/148)
80% (169/210)
43.4% (86/198)
24.8% (74/298)
19% (83/437)
26%
20% (79/395)
16.4% (180/1095)
23.7% (56/236)
Année
1999
2000
2004
2005
2005
2008
2006
2007
2007
Les mécanismes de contamination des patients par le VHB au cours de la séance peuvent
ce concevoir ainsi (49) :
- Contamination interne du générateur de dialyse par le sang d’un patient dialysé
précédemment (capteurs de pression, circuit dialysat)
- Injection de médicament ou de soluté contaminés par le sang d’un patient porteur du
VHB, notamment en cas de non usage de dispositifs médicaux ou de flacons à usage
unique.
- Présence de virus sur l’accès vasculaire ou sur le site d’injection du circuit extra
corporel du patient récepteur dans la mesure ou il s’agit d’un virus relativement
résistant et stable dans l’environnement ; ce virus pénètre dans la circulation
sanguine à l’occasion de la ponction de l’accès vasculaire, d’une injection ou d’un
prélèvement.
Les voies de la transmission du virus peuvent se faire à travers les dispositifs médicaux, les
surfaces inertes notamment du générateur d’hémodialyse et chariot de soins, ainsi que les
mains du personnel soignant.
105
Tableau X : Transmission du virus de l’hépatite B (22)
Voies de transmission
Transfusion de produits sanguins infectés
Remarques
Pratiquement exclue de nos jours, suite aux
tests effectués sur les dons de sang.
Transmission entre patients via du matériel de soin
ou les mains contaminées du personnel hospitalier
Probablement le mode de
transmission le plus fréquent
Transmission par contamination de l’appareil de
dialyse
Mode de contamination rare, possible
uniquement lors du non-respect des
recommandations de désinfection.
Transmission par personnel hospitalier infecté
Rare, jamais décrite.
La prévention de l’infection du VHB passe par des mesures additionnelles : identifier les
patients à Ag Hbs positif par des tests biologiques répétés. (cf tableau programme de
surveillance biologique VHB), vaccination des patients et le renforcement des mesures
hygiéniques recommandées pour tous les patients en hémodialyse.
Le bilan sérologique de détection doit inclure : Ag Hbs, l’antigène Hbe, l’anticorps anti-Hbe,
l’anticorps anti-Hbc et l’anti-Hbs. Il est nécessaire pour détecter l’infection HVB et pour
déterminer quel patient doit être vacciné. La recherche des AC anti-Hbs doit être organisée
selon l’incidence locale de l’infection par le VHB : un à 2 mois et 6-12 mois après la fin de la
série des vaccinations. Des doses additionnelles doivent être administrées au patient si il n’a
pas développé un taux d’AC supérieur à 10 UI /l.
Contrairement au VHC il est recommandé d’isoler les patients VHB positifs soit dans une
chambre ou tout simplement en un espace avec machines, équipements et personnelles
dédiés. (22, 50). Néanmoins, les recommandations Française ne considèrent pas nécessaire
d’isoler les patients VHB positifs. Leur attitude est justifiée par une prévalence très faible de
l’hépatite B et une couverture vaccinale très élevée. (51).
Plusieurs études ont démontré d’une part que l’environnement direct du patient Ag HBs + est
contaminé par le virus de l’hépatite B (52) et que l’incidence de l’hépatite B est élevée dans
des centres où aucune mesure d’isolement des patients infectés n’était prise (53).
L’isolement des patients permet une réduction importante de l’incidence de l’infection par le
VHB (54).Si on ne dispose pas de salle isolée, une zone loin de l’activité centrale pourrait
suffire. D’autres auteurs pensent que l’adhérence stricte aux mesures générales de
désinfection est suffisante pour prévenir la transmission du VHB et particulièrement quand la
prévalence du VHB est faible dans l’unité d’hémodialyse (8).
Le VHB est particulièrement résistant aux conditions de l’environnement. Il peut rester stable
aux moins 7 jours sur les surfaces inertes (55), si ces surfaces ne sont pas régulièrement
nettoyées et désinfectées, ils représentent un réservoir potentiel pour le virus de l’hépatite B.
Les patients contaminés sont aussi une source potentielle de contamination
Tous les vaccins contre l’hépatite B ont un effet protecteur significatif chez les patients en
hémodialyse (56,57,58,59). Néanmoins le développement des AC est inhibé par la
dysrégulation immunitaire de l’hémodialysé (60). 50 à 60 % des hémodialysés développent
un taux d’AC supérieur au seuil protecteur quand des protocoles standard recommandés
pour les sujets saints sont utilisés (59). La vaccination contre l’hépatite B est préconisée au
stade 4 de la MRC car elle donne une meilleure réponse (61).
106
Des protocoles sont proposés pour renforcer la réponse à la vaccination. Trois doubles
doses ou 4 simples doses semble donner une meilleure réponse. L’injection du vaccin en
intradermique est aussi une voie qui semble renforcer la réponse immunitaire au vaccin de
l’hépatite B. Cependant la voie intradermique n’est pas recommandée. Selon un programme
précis soit à 0, 1, 6 mois ou à 0, 1, 2,6, 12 mois. Aucun cas d’infection chronique par le VHB
n’a été rapporté après vaccination, même chez les malades non répondeurs, suggérant que
malgré l’absence de réponse anti-Hbs efficace, une protection du risque d’infection
chronique soit possible (62).
Une vaccination efficace contre l’hépatite B sous entend un taux des anticorps anti-Hbs
supérieur à 10 UI/L. le niveau de la réponse immune à la vaccination contre le VHB est
considéré comme bas quand le taux des anticorps anti Hbs est compris entre 10 et 100 UI/l,
élevé quand ce taux est supérieur à 100 UI/l.
Tableau VIII : Doses recommandées de la vaccination contre le VHB
pour les patients en hémodialyse :
_______________________________________________________________________________
TM
OT
Recombivax HB *
Engerix-B
Group
Dose
Volume
programme
Dose
Volume programme
Patients âgés ≥20 ans
Pré dialyse
10µg
1.0 mL
0, 1, 6 mois
20µg
1.0 ml 0, 1, 6 mois
Dialyse
40µg
1.0 mL
0, 1, 6 mois
40µg
1.0 ml 0, 1, 2, 6 mois
Patients âgés <20 ans 5µg
0.5 mL
0, 1, et 6mois
10µg
0.5 ml 0, 1,6 mois
_________________________________________________________________________________
.
On a beaucoup parlé des complications post vaccination contre le virus de l’hépatite B et en
particulier la maladie démyélinisante du système nerveux central (63). Il existe au moins une
étude qui permet de mettre une association entre la vaccination contre le VHB et la sclérose
systémique (64).
6.7.
Prévention de l’infection par le VIH
Recommandation n° 50
- Un test de dépistage doit être fait chez tout patient commençant l’hémodialyse ou
transférés d’un autre centre après consentement du malade. Une fois le patient en
hémodialyse le screening n’est plus recommandé. (Grade C)
- Les patients VIH positifs et les patients aux stades de SIDA ne nécessitent pas une
prise en charge en hémodialyse dans des salles séparées et des machines
d’hémodialyse dédiées. (Grade C)
L’identification des patients HIV positifs doit être encouragé pour plusieurs raisons : la
prévention de la transmission sera renforcée, discuter si une transplantation est
envisageable, l’adaptation du traitement antirétroviral et le traitement prophylactique contre
les infections opportunistes. Des précautions strictes d’asepsie sont indispensables pour
protéger le personnel soignant du risque de contamination accidentelle par piqûre ou
projection de sang et éviter toute transmission nosocomiale. Si les règles d’hygiène sont
strictement respectées et des mesures de désinfection efficace des générateurs et autres
dispositifs médicaux, le risque de transmission d’un patient à un autre est très faible (65, 66)
107
6.8.
Surveillance sérologique des patients en hémodialyse
Recommandation n° 51
- Un test de dépistage doit être fait chez tout patient commençant l’hémodialyse ou
transférés d’un autre centre après consentement du malade. Une fois le patient en
hémodialyse le screening n’est plus recommandé. (Grade C)
- Les patients VIH positifs et les patients aux stades de SIDA ne nécessitent pas une
prise en charge en hémodialyse dans des salles séparées et des machines
d’hémodialyse dédiées. (Grade C)
Les anomalies biologiques sont moins fréquentes que dans la population générale avec des
transaminases souvent normales malgré une réplication virale prouvée et des lésions
hépatiques évolutives. Néanmoins il n’y a pas d’infection aigue à VHC sans mouvement des
transaminases même si le taux de ces dernières reste dans les limites de la normale. Il est
donc essentiel de contrôler de façon mensuelle le taux des ALAT chez les patients
hémodialysés chroniques. Il est alors important de comparer le niveau des ALAT par rapport
aux ALAT de base pour un patient donné. La surveillance sérologique et chimique de routine
recommandée pour les patients en hémodialyse chronique est résumée dans le tableau XI.
Elle est fondée sur celle adoptées par les CDC et les recommandations européennes.
Tableau XI : Surveillance sérologique
Examens
Bilan hépatique
AC anti-HbS ≥ 10 UI/L
< 10 UI/L
AC Anti-HVC Négatif
Positif
PCR négative
PCR positive
Rythme
Une fois par mois
Une fois par an
4 à 6 semaines après la dernière injection du vaccin
Une à 2 fois par an selon prévalence du centre
Une à 2 fois par an
Adresser en consultation d’hépatologie
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110
7. Modalités du suivi
La prise en charge du patient en IRCT (stade V de la MRC) doit en principe être une des
étapes d’un suivi régulier ayant démarré depuis la découverte de la maladie rénale
chronique (MRC) à quelque stade que ce soit.
7.1. Aux premiers stades de la MRC (I à III)
Une collaboration entre médecin généraliste et néphrologue est indispensable pour ralentir la
progession de l’IRC et pour dépister rapidement tout risque de complication et lui opposer
des mesures appropriées.
7.2. Au stade IV de la MRC (DFG : 15-30 ml/min/1,73m²)
Il est recommandé qu’elle soit du ressort du néphrologue. Elle a pour objectifs, en cas de
progression de l’IRC :
- de préparer, le patient à son avenir de dialysé ou de transplanté à travers un
programme d’informations, d’éducation thérapeutique et de conseils, lui
permettant de choisir serreinement la modalité de remplacement rénal qui
répond au mieux à ces besoins en terme de qualité de vie et d’insertion socioprofessionnelle ;
- d’ajuster les thérapeutiques des comorbidités associées à l’IRC (anémie,
troubles minéraux et osseux, dénutrition, complications cardiovasculaires,…) ;
- d’assurer une protection vaccinale contre le virus de l’hépatite virale B ;
- de confectionner à temps l’anastomose artérioveineuse.
7.3. Au stade de V de la MRC (DFG < 15 ml/min/1,73 m²)
Les limites du traitement conservateur sont proches. La surveillance doit être très
rapprochée (toutes les 1 à 4 semaines). La décision du début de traitement de suppléance
doit être prise en fonction de critères à la fois cliniques et biologiques (Annexes 1 & 2).
7.4. Au stade de thérapie de remplacement rénal
(HD, DP ou TR)
Le patient IRCT suit une prise en charge protocolisée, dans le centre de dialyse ou de
transplantation, et une surveillance rapprochée répondant à un calendrier préétabli (Annexes
1 & 2).
111
8. Implications économiques
L’insuffisance rénale chronique est une pathologie grave, invalidante, en constante
augmentation, dont le traitement est particulièrement contraignant et coûteux. En plus du
coût économique et humain du traitement de cette pathologie, elle constitue un facteur de
risque de morbidité et de surmortalité cardio-vasculaire. Elle représente donc un enjeu de
santé publique tant du point de vue de la gestion des ressources consacrées à cette
pathologie que de la prévention de la maladie et de ses complications.
En Europe, le coût moyen de prise en charge en thérapie de suppléance rénale est d’environ
45 000 €/patient/an (1). En France, le coût moyen annuel de la dialyse est évalué à 50 000 €
par patient et son coût total à plus de 1,2 milliard €, soit 1,5 à 2 % du budget de la Sécurité
Sociale au bénéfice d’environ 0,5 ‰ de la population française (2). Dans tous les cas et dans
toutes les expériences, la transplantation rénale est la thérapie de suppléance la moins
coûteuse.
Tableau 13: Coût des thérapies de suppléance rénale en Europe. Coût annuel / patient (€)
Pays
France
Suède
Suisse
Allemagne
Belgique
Italie
Espagne
Royaume Uni
Coût Dialyse (€)
61 159
51 816
46 575
45 610
44 638
43 075
37 487
30 726
Coût Transplantation
ère
1 année (€)
24 102
29 707
62 320
70 778
21 647
56 717
27 490
28 641
Coût Transplantation
ème
2
année (€)
6 725
3 930
16 400
11 980
2 959
11 582
8 078
9 309
Dans son aspect préventif, le contrôle des maladies chroniques n'est pas nécessairement
coûteux. Plusieurs actions de santé publique et de pratique clinique ont le potentiel de
réduire, de manière significative et à un coût relativement bas, le fardeau de la morbidité et
de la mortalité dues au diabète, et à l'hypertension artérielle, principales causes d’IRCT (3).
Il a été démontré dans un nombre limité de programmes extrêmement importants, qu’un
programme de prévention à coût bas est faisable pour réduire le fardeau de la MRC dans les
pays pauvres et parmi les communautés sous-privilégiées (4).
Le Kidney Help Trust de Chennai (Madras, Inde), est un programme de dépistage effectuée
dans une région de 25 000 personnes. Réalisé avec le concours d’aides soignantes et
d’assistantes sociales, il consistait en la mesure de la pression artérielle et de la glycémie et
en la recherche de l’albuminurie. Tous ceux qui avaient une hypertension artérielle ou un
diabète étaient traités avec des médicaments peu coûteux. Le coût du programme en une
année a été de 300 000 roupies indiennes, soit près de 6500 US$. Par personne le coût a
été de 0.30 US$, tout à fait en conformité avec les limites des dépenses gouvernementales
indiennes de santé, qui sont de l’ordre de 8 US$ per capita (5).
En Australie, un programme de dépistage et de prévention chez les aborigènes a permis de
réduire l’incidence de l’IRC terminale de 63% et les décès non rénaux de 50%. Dans cette
même étude, 2 années de programme ont permis d’économiser 4,1 millions de dollars US en
termes de dialyse évitée ou retardée (6).
112
Au Maroc, les seules données actuellement disponibles concernant le coût des
thérapeutiques de l’IRC, peuvent se résumer ainsi (coût par patient):
-
Néphroprotection: Le coût de la néphroprotection (visites médicales + inhibiteurs du
SRA + diurétique) varie selon les molécules utilisées de 2 460 Dhs à 5 920 Dhs par an.
Le coût du traitement des co-morbidités liées à la MRC et du contrôle du diabète, de
l’HTA et des autres facteurs de risque cardio-vasculaire étant le même en dialyse et en
prévention.
-
Dialyse : Dans le secteur privé, la majorité des patients bénéficient d’une couverture
médicale (assurance maladie obligatoire, assurance privée) et dernièrement, pour les
patients économiquement démunis, d’un financement par le Ministère de la Santé dans
le cadre d’un partenariat public-privé. La tarification nationale de référence d’une séance
d’hémodialyse est de 850 Dhs et celle de la dialyse péritonéale de 2550 Dhs par
semaine. Le coût annuel de la dialyse s’élève à 132 600 Dhs. A ce forfait, il faudra
rajouter le coût engendré par la prise en charge des autres co-morbidités (anémie,
troubles minéraux et osseux, hypertension artérielle, affection cardiovasculaire,
neuropathie,…)(7).
Dans le secteur public, la quasi-totalité des patients ne disposent pas d’une couverture
médicale. Dans la majorité des centres, le financement de la dialyse est assuré par le
Ministère de la Santé ou grâce à un partenariat entre le Ministère de la Santé et des
associations de bienfaisance. Ces dernières assurent le plus souvent la fourniture du
consommable d’hémodialyse et dans certains cas, l’équipement et la maintenance.
Dans certains centres, une contribution des patients est demandée (200 à 400 Dhs par
séance). La tarification nationale de référence dans le secteur public est de 440 Dhs
pour une séance d’hémodialyse.
-
Transplantation rénale : En l’année 2004, une évaluation effectuée au CHU Ibn Rochd
de Casablanca (données non publiées) a estimé le coût de l’ensemble bilan pré-greffe,
intervention et les 14 premiers jours post-greffe entre 200 000 et 265 000 Dhs. Noter
qu’il s’agissait de transplantation rénale effectuée à partir de donneur vivant apparenté.
Une étude antérieure, effectuée par la même équipe en 1997, a estimé le coût moyen
de la 1ère année post-greffe à 67 864 Dhs et celui de la 2ème année à 53 012 Dhs (8).
Le tableau ci-dessous est une simulation de comparaison des coûts minimaux des
thérapeutiques de l’IRC sur 5 années. Cette tentative mérite d’être corrigée par une étude
médico-économique en bonne et due forme. Les coûts présentés n’incluent pas :
- le traitement étiologique et le traitement des co-morbidités aux stades de 1 – 4 de la
MRC:;
- le traitement des co-morbidités (anémie, ostéodystrophie, hépatite virale, diabète,
HTA…) associées à l’IRCT traitée par dialyse ;
- le traitement de certaines co-morbidités chez les patients transplantés.
Tableau 2: Simulation des coûts minimaux en Dhs (US $) par patient
Modalités
Coût
année
2 460
132 600
267 864
ère
1
Néphroprotection
Dialyse
Transplantation
Coût
année
2 460
132 600
53 012
ème
2
Coût
année
2 460
132 600
53 012
ème
3
Coût
année
2 460
132 600
53 012
ème
4
Coût
Total sur
année
5 ans
2 460
12 300
132 600
663 000
53 012
479 912
ème
5
Dans tous les scénarii, les thérapies de suppléance rénale constitueront un poste important
de dépenses pour le pays. Le Maroc est un pays à ressources limitées. En 2008, le P.I.B
était seulement de 4 100 dollars internationaux ou PPP per capita. Les dépenses globales
113
du système de santé représentent 5,1% du PIB (2006), soit 273 dollars internationaux per
capita. La mise en application du nouveau code de la CMB devrait apporter de nouvelles
ressources financières. Mais, il est probable que le poids financier du poste "thérapies de
suppléance rénale" imposera au système de santé la maîtrise du flux des patients IRCT
incidents par un programme ambitieux de prévention de l’IRC (9).
Il est fondamental de rappeler que la transplantation rénale constitue la technique de
suppléance rénale qui offre le maximum de bénéfice au niveau médical et au niveau de
l’insertion socioprofessionnelle, et qui revient le moins cher au niveau financier (1 greffe
réussie équivaut à 10 années d’hémodialyse économisées). Il nous revient d’encourager
cette technique et de participer à la diffusion de la culture du don au sein de la population.
Enfin, du fait du caractère limité des ressources humaines et matérielles, il est fondamental
aussi d’avoir une approche globale et intégrée de la prise en charge de l’IRC, en orientant
les énergies et les efforts vers les options les plus rentables, à savoir : la prévention, le
dépistage et la transplantation rénale.
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114
8. Recommandations aux patients et éducation
thérapeutique
L’éducation thérapeutique du patient, conformément à la définition de l’OMS et aux
recommandations de la HAS, permet « d’aider les patients à acquérir ou à maintenir des
compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique ».
Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient. Elle
comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour rendre
les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation des
procédures hospitalières et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour
but de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement,
collaborer ensemble et assumer lerus responsabilités dans leur propre prise en charge dans
le but de les aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie. Elle doit être permanente,
présente tout au long de la chaîne de soins, intégrée à une stratégie globale de prise en
charge, régulièrement évaluée et réajustée.
9.1. Chez les patients atteints d’une MRC
L’éducation thérapeutique des patients atteints d’une MRC se fixe comme objectifs
opérationnels de :
- Sensibiliser le patient aux conséquences de la MRC et de la maladie causale,
- Déllivrer une information spécifique sur les facteurs de progression de l’IRC et les
techniques de suppléance rénale,
- Protéger le capital veineux du patient contre les ponctions injustifées,
- Encourager la compliance aux soins et apprendre au patient l’autosoin de sa
maladie (diabète & HTA) quand c’est nécessaire,
- Faire le conseil diététique pour une alimentation saine et adaptée à la maladie,
- Réajuster le mode de vie et changer les comportements à risque,
- Favoriser une activité physique quotidienne adaptée à chaque patient,
- Lutter contre le surpoids, le tabagisme et l’excès de consommation d’alcool.
9.2. Chez les patients atteints d’une IRCT
Lors du suivi du patient atteint d’une MRC et particulièrement au stade 4 ou lors du
diagnostic de l’IRCT, le patient doit pouvoir bénéficier de manière précoce d’une information
claire, formalisée et structurée afin de lui permettre de choisir dans de bonnes conditions la
modalité de suppléance rénale qui répond à ses besoins personnels (transplantation rénale,
hémodialyse, dialyse péritonéale). Il est recommandé d’utiliser des supports formels,
élaborés, et validés par des instances scientifiques indépendantes (sociétés savantes).
L’éducation thérapeutique des patients atteints d’une IRCT se fixe comme objectifs
opérationnels de :
- Faire le conseil diététique pour une alimentation adaptée au statut terminal de l’IRC
et à la technique de suppléance rénale utilisée,
- Former le patient pour acquérir une autonomie dans la conduite de son traitement et
le dépistage des complications, dans le cas de dialyse péritonéale,
- Former le patient aux règles d’hygiène en vue d’éviter la contamination de son abord
vasculaire ou de son cathéter de dialyse péritonéale,
- Protéger le capital veineux du patient contre les ponctions injustifées,
- Réajuster le mode de vie et changer les comportements à risque,
- Favoriser une activité physique quotidienne adaptée à chaque patient,
- Lutter contre le surpoids, le tabagisme et l’excès de consommation d’alcool.
115
Annexe N°1 :
Liste des examens complémentaires
nécessaires à la prise en charge initiale
Examens
Biochimie
Hématologie
Minimal
Urée sanguine, créatininémie, uricémie, glycémie,
natrémie, kaliémie, chlorémie, bicarbonates,
calcémie, phosphorémie, protidémie, albuminémie,
phosphatases alcalines, ASAT, ALAT, GT,
bilirubine, HbA1c, cholestérol, triglycérides, lipides
totaux, CRP
Numération formule sanguine, ferritinémie,
coefficient de saturation de la transférrine,
Groupage sanguin ABO
Hormonologie
Vitamine D (25OHD3), PTH intacte
Virologie
AgHbS, AC anti-HbS, AC anti-HBc, AC anti HCV,
AC anti-HIV
Immunologie
Microbiologie
Radiologie
Echographie rénale
Radiographie pulmonaire
Echographie cardiaque
Endoscopie
Autres
Echodoppler des membres supérieur,
Phlébographie ou angio IRM des membres
supérieurs.
116
Selon orientation
Peptides cardiaques
Préalbumine
Aluminémie
PSA chez les hommes de
plus de cinquante ans.
Bilan d’hémostase,
Temps de saignement,
Recherche de RAI
Phénotypage sanguin.
Electrophorèse de l’Hb
T3, T4, TSH. Cortisol,
vitamine B12, folates,…
Ag Hbe, AC anti-Hbe,
PCR HVB,
PCR HVC
Westernblot HIV
AC anti-HLA
Suivi immunologique si
maladie de système.
ECBU, prélèvement au site
de ponction, culture de
liquide péritonéal.
hémocultures….
Rachis lombo-sacré
Uro-TDM
TDM cérébrale
Fibroscopie oeso-gastroduodénale, colonoscopie
Examen ORL
Electromyogramme
MAPA
Holter ECG
Annexe N°2 : Liste des examens complémentaires nécessaires au suivi
EXAMENS
Biochimie
Hématologie
Hormonologie
Virologie
MENSUEL
Urée sanguine,
créatininémie, uricémie,
glycémie, natrémie,
kaliémie, chlorémie,
bicarbonates, calcémie,
phosphorémie, protidémie,
CRP
Numération formule
sanguine, ferritinémie,
coefficient de saturation de
la transférrine,
TRIMESTRIEL
Idem mensuel
+ ASAT, ALAT,
PTHi & phosphatases alcalines si HPTH,
Cholestérol HDL & LDL, triglycérides, HbA1c,
albuminémie,
Urée avant & après dialyse,
β2 microglobuline
Idem mensuel
+ taux de réticulocytes
SEMESTRIEL
Idem trimestriel
+ PTHi & phosphatases
alcalines systématiques,
Vitamine D3.
GT, bilirubine, BNP
préalbumine
ANNUEL
Idem
semestriel +
Electrophorès
e des
protéines
Bilan d’hémostase,
Temps de saignement,
Recherche de RAI
Phénotypage sanguin.
Electrophorèse de l’Hb
Cortisol, vitamine B12,
folates,…
Idem trimestriel + Fer
sérique
Vitamine D (25OHD3),
PTH intacte
T3, T4, TSH.
AgHbS, AC anti-HbS, AC
anti-HBc, AC anti HCV, AC
anti-HIV
Immunologie
Microbiologie
Radiologie
Echocardiographie
Endoscopie
Autres
ECG
SELON ORIENTATION
Peptides cardiaques
Préalbumine
Aluminémie
PSA chez les hommes de
plus de cinquante ans.
Poumons,
Mains, Bassin,
Rachis F/P
Ag Hbe, AC anti-Hbe,
PCR HVB,
PCR HVC
Westernblot HIV
AC anti-HLA si transfusion
sanguine
Suivi immunologique si
maladie de système.
ECBU, prélèvement au site
de ponction, culture de
liquide péritonéal.
hémocultures….
Poumons,
Echodoppler de FAV,
Angio IRM membres
Fibroscopie oeso-gastroduodénale, colonoscopie
Electromyogramme
MAPA
Holter ECG
0
Annexe N°3 :
Liste des prestataires concernés
par la prise en charge et le suivi
- Néphrologue,
- Chirurgien cardiovasculaire
- Radiologue
- Cardiologue
- Endocrinologue
- Gastro-entérologue
- Médecin biologiste
- Autres médecins spécialistes en cas de complications ou
selon tableau clinique.
0
Annexe N°4 :
Liste non exhaustive des médicaments, dispositifs médicaux
et actes professionnels nécessaires à la prise en charge
MEDICAMENTS
DCI
Acebutolol (à tire d’exemple de
Présentation et dosage
Comprimé de 200 et 400 mg et solution injectable de 25mg/5ml
bêtabloquant)
Acetate de calcium
Acide acétylsalicylique
Alfacalcidol
Amiodarone
Amlodipine (à tire d’exemple
660 mg comprimé pélliculé
Sachet à 75 mg, 100, 160, 250, 500 mg
Solution injectable à 500 et 1000 mg.
Capsule molle de 0.25, 0.50, 1 microgramme
Solution injectable IV à 2 µg/1 ml
Comprimé sécable de 200mg et solution injectable 150mg/3ml
Comprimé 5 et 10 mg
d’inhibteurs calciques)
Carbonate de calcium
Ceftriaxone (à tire d’exemple de
Sachet à 1.54 g et sachet ou comprime à 500 mg de calciumélément
Poudre our solution pour solution injectable de 0,5, 1 et 2g
céphalosporines)
Cinacalcet
Ciprofloxacine (à tire d’exemple de
quinolones)
Daltéparine
Darbépoétine alfa
Enoxaparine
Epoétine alfa
Epoétine beta
Fer
Furosémide
Héparine sodique
Irbesartan (à tire d’exemple
Comprimé pélliculé de 60 mg
Comprimé de 250, 500 et 750 mg ; solution pour perfusion de
200 et 400 mg
Seringue 0,2 ml, Solution Injectable à 2500 UI et 5000 UI
Solution injectable en seringues préremplies à 10, 15, 20, 30, 40,
50, 60 , 80, 100, 150 mcg.
Solution Injectable à 2000 ui anti-xa, Seringue 0,2 ml
Solution Injectable à 4000 ui anti-xa, Seringue 0,4 ml
Solution Injectable à 6000 ui antixa, Seringue 0,6 ml
Solution injectables en seringues préremplies à 1000, 2000,
3000, 4000, 10 000 UI.
Solution injectable en seringues préremplies à 500, 1000, 2000,
3000, 4000, 5000, 10000 UI.
Solution injectable IV 100 mg/5 ml
Comprimé à 40 mg, Comprimé à 500 mg,
Solution Injectable à 250 mg
Solution Injectable à 25000 ui
Comprimé 150 et 300 mg
d’antagonistres de récepteurs de
l’angiotensine II)
Lanthane
Methoxy polyéthylène glygolépoétine bêta
Metoclopramide
Midazolam
Nadroparine
Paracétamol
Paricalcitol
Pentoxifylline
Perindopril (à tire d’exemple
Comprimé à croquer de 500 mg
Solution injectable en seringues préremplies à 50, 75, 100, 120,
150, 200, 250 mcg
Comprimé de 10mg et solution injectable de 10ml/2ml
Solution injectable de 5gl/1ml, 5mg/5ml, 50mg/10ml
Solution Injectable à 2850 ui, Seringue pré-remplie
Solution Injectable à 3800 ui, Seringue pré-remplie
Solution Injectable à 5700 ui, Seringue pré-remplie
Solution à 10 mg/ml. Flacon ou poche de 100 ml pour perfusion
Gélule molle de 1, 2 et 4 microgramme. solution injectable 5
mcg/ml
Comprimé enrobé à liberation prolongée de 400 mg et solution
pour perfusion de 100mg/5ml et 300mg/15 ml
Comprimé 5 et 10 mg
1
d’inhibteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine)
Polystyrène sulfonate de sodium
Polystyrol sulfonate calcique
Sevelamer
Tinzaparine
Vancomycine
Poudre à 100% pour suspension orale et rectale. Une posologie
de 15 g = 1 mesurette ou 4 cuillères à café arasées.
Poudre orale 90 %. Boîte de 500 g
Comprimé pelliculé 800 mg
Solution Injectable à 2500 ui, Seringue pré-remplie
Solution Injectable à 3500 ui, Seringue pré-remplie
Solution Injectable à 4500 ui, Seringue pré-remplie
Poudre pour solution pour perfusion de 0,125, 0.5 et 1g
Dispositifs médicaux
Salle de traitement de l’eau pourvu de la biosmose, et boucle
stérilisable.
Générateurs de dialyse conforme aux normes CE.
Moyens adéquat de monitoring et de surveillance cardiovasculaire.
Défibrillateur, moyens d’intubation et mise sous respirateur de
transport. Arrivée d’oxygène au poste de soins intensifs
Electrocardiographe.
Aspirateur et sondes d’aspirations
Cathéter d’hémodialyse
Cathéter de dialyse péritonéale
Actes professionnels
Acte de surveillance médicale de la séance de dialyse
Surveillance des 6 premières séances de dialyse chroniques
Pose d’un cathéter central bilumière pour dialyse en urgence
Pose d’un cathéter central tunellisé pour dialyse chronique
Pose d’un cathéter de dialyse péritonéale.
Confection d’une fistule artérioveineuse
Pose d’un greffon artérioveineux
Autres actes selon complications ou nécessité
2
Annexe N°5 :
Eléments de prise en charge de la dénutrition en
Dialyse
Perte de poids >10% sur les 6 derniers mois
Enquête alimentaire sur 3 jours dont un WE
nPCR > 1g/kg/j
Moyens diagnostiques de la Albumine > 35 g/l (référence de notre laboratoire)
dénutrition
Préalbumine > 0.3 g/l
Cholestérol total > valeur minimale du laboratoire
Indice de masse corporelle > 23
Evaluation subjective globale
Apports protéiques
1.1 g/kg/j
Apports énergétiques
30 – 40 cal/kg/j selon l’âge le sexe et l’activité
B1 thiamine
1.1-1.2 mg/j
B2 riboflavine
1.1-1.3 mg/j
B6 pyridoxine
10 mg/j
Apports en vitamines
Vit C ascorbate
75-90 mg/j
hydrosolubles
B9 acide folique
1 mg/j
Vit B12
2.4 ug/j
Niacine
14-16 mg/j
Vit E
400-800 UI suppléments si crampes
Vit A et Vit K
pas de suppléments
Phosphore
800 mg/j
Calcium
2 g/j y comprise les chélateurs à base de
calcium
Apports en sels et minéraux Sodium
< 100 mmol/j 5-6 g/j de chlorure de sodium
Potassium
si > 6 mmol/l diminution des apports à 2-2.5 g/j
Zinc et sélénium
Substitution si dénutrition ou symptômes de
carence
Le taux d’apparition de l’urée entre deux séances de dialyse
anciennement appelé le taux de catabolisme protéique nPCR
permet de déduire l’apport protidique alimentaire chez les patients
en hémodialyse à bilan azoté neutre.
Il convient de rappeler que : 6.25 g de protéine = 2 g d’urée = 1g
d’azote. La teneur azotée dans les protéines est de 16 % (1/6.25)
Calcul du nPNA
Le taux total d’apparition de l’urée = nPNA = 6.25 x TNA
nPNA = PNA/Poids So
Le PNA est calculé en utilisant le spKT/V et le Co :
 Au début de la semaine PNA = C0/ [36.3 + (5.48) (spKt/V) +
(53.5)/(spKt/V)] + 0.168
 Au milieu de la semaine PNA = C0/ [25.8 + (1.15) (spKt/V) +
(56.4)/(spKt/V)] + 0.168
 En fin de semaine PNA = C0/ [16.3 + (4.3) (spKt/V) +
(56.6)/(spKt/V)] + 0.168
Co : urée avant dialyse
So : sans œdèmes
spKT/V (single pool KT/V) est calculé selon RBPM (voir chapitre
plus haut)
3
Annexe N°6 :
Standards de l’eau utilisée pour la préparation du dialysat
Substances
Chimiques
Métaux
Bactériologiques
Ammonium
Calcium
Chlore et chloramines
Chlorures
Fluorures
Magnésium
Nitrates
Potassium
Sodium
Sulfates
Aluminium
Argent
Arsenic
Barium
Beryllium
Cadmium
Chrome
Cuivre
Mercure
Plomb
Thallium
Zinc
Germes
Endotoxines
Valeur maximale (mg/l ou en ppm)
En HD conventionnelle
En HF ou HDF
0,2
2
0,1
50
0,2
2
2
2
50
50
0,01
0,0005
0,1
0,0002
0,1
< 100 CFU /l
< 0,25 UI/ml
0,2
2
0,1
50
0,2
2
2
2
50
50
0,01
0,0005
0,005
0,1
0,0004
0,001
0,014
0,1
0,0002
0,005
0,002
0,1
< 100 CFU /l
< 0,03 UI/ml
Rythme de contrôle
En HD
En HF ou HDF
1 fois / an
1 fois / 3 mois
1 fois / 3 mois
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / 3 mois
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / 3 mois
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / 3 mois
1 fois / 3 mois
1 fois / an
1 fois / mois
1 fois / mois
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / mois
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / mois
1 fois / 3 mois*
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / an
1 fois / mois
1 fois / mois
* Selon basin hydraulique
0
ANNEXE N°7 :
Composition du groupe de travail et liste des participants
à l’élaboration des RBPM (conflit d’intérêt)
Nom & Prénom
Driss Zaïd (Président)
El Hocein Dkhissi (Rapporteur)
Loubna Benamar
Nabil El Khattabi
Mohamed Lisri
Tariq Sqalli Houssaïni
Spécialité
Secteur
Institution
Conflits d’intérêt
Néphrologie
Néphrologie
Néphrologie
Néphrologie
Néphrologie
Néphrologie
Libéral
Libéral
CHU
Public
Libéral
CHU
Casablanca
Centre de dialyse Meknès – Meknès
CHU Ibn Sina - Rabat
Hôpital Moulay Ismaïl - Salé
Centre de dialyse Atlas – Marrakech
CHU Hassan II – Fès
Absence de conflit
Absence de conflit
Absence de conflit
Absence de conflit
Absence de conflit
Absence de conflit
1