3è Congrès International du NADD (National Association for

3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Les personnes présentant un double diagnostic
(aspect de la santé mentale en retard mental)
RÉSUMÉ DES TEXTES DES
CONFÉRENCIERS FRANCOPHONES
Préparé par
L’ASSOCIATION SCIENTIFIQUE POUR LA
MODIFICATION DU COMPORTEMENT
Montréal, avril 1997
3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Montréal, avril 1997
Sommaire
• AVANT PROPOS
Gaëtan Tremblay
• PRÉVALENCE DES PROBLÈMES DE COMPORTEMENT
CHEZ LES PERSONNES DÉFICIENTES
Normand Marineau
Maurice St-Maur
INTELLECTUELLES
• MODÈLE RÉGIONAL D'ORGANISATION DE SERVICES:
PERSPECTIVES ET DÉVELOPPEMENT
Yvon L'Abbé
Robert Bergeron
Sylvie Dillard
Jacques Goineau
Carmen Lahaie
Ginette Leblanc
Paul Maurice
Christine Caron
André Bourque
Claude Dufour
• OFFRE DE SERVICES:
JUSQU'OÙ IRONS-NOUS?
• COMPORTEMENTS AGRESSIFS ET RETARD MENTAL:
COMPRÉHENSION ET INTERVENTION
François Gignac
Diane Morin
Yvon L'Abbé
Guy Sabourin
• PSYCHOPHARMACOLOGIE CHEZ LES DÉFICIENTS
MENTAUX (1ère partie)
Jacynthe Leblanc
• PSYCHOPHARMACOLOGIE CHEZ LES DÉFICIENTS
Hélène Boyer
MENTAUX (2è partie)
• ANNEXE: LES TROUBLES DE SANTÉ MENTALE CHEZ
PERSONNES PRÉSENTANT UN RETARD MENTAL
ASMC, 1054, Pariseau, L'Assomption, Québec, Canada, J6A 5Z8
Téléphone: (450) 589-2714 Télécopieur: (450) 589-2516
Courrier électronique: [email protected]
Site internet: http://pages.infinit.net/gtweb/asmc.html
1
Yvon L'Abbé
Diane Morin
Marc Tassé
3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Montréal, avril 1997
AVANT-PROPOS
Gaëtan Tremblay1
Ce document reprend l'essentiel des ateliers de langue française, présentés par des
professionnels québécois, au 3è congrès du «National Association for Persons with
Developmental Disabilities and Mental Health Needs», portant sur les problèmes de santé
mentale chez les personnes déficientes intellectuelles.
Un premier texte, rédigé par Marineau et St-Maur, fait état des taux de prévalence de
divers problèmes de comportements. Ces difficultés peuvent s'avérer un obstacle majeur dans
le processus d'intégration sociale d'une personne présentant une déficience intellectuelle
(Bouchard, 1996). Force est de constater que les taux de prévalence, bien qu'ils soient très
variables, demeurent tout de même élevés.
Dans un tel contexte, plusieurs auteurs (Zarfas, 1988; Molony, 1993; Rondeau, 1993;
Bergeron et L'Abbé, 1994) soulignent l'importance de planifier des services spécialisés adaptés
aux personnes présentant un double-diagnostic «déficience intellectuelle et psychopathologie».
Deux textes abordent cette question. Celui de L'Abbé et al. vise à cerner le type de services à
développer selon le point de vue de divers professionnels et gestionnaires. Pour leur part,
Caron, Bourque, Dufour et Gignac relèvent et commentent les modèles d'interventions propres
aux approches communautaire, éducative, clinique spécialisée et psychiatrique.
En parallèle à ces discussions sur l'organisation des services, les intervenants
recherchent des outils leur permettant d'agir (Labbé et Fraser, 1993; L'Abbé, Morin et
Prud'homme, 1994; CCPE-ASMC, 1996; Lachapelle et al, 1996). De façon plus spécifique, il en
est question dans le texte de Morin, L'Abbé et Sabourin. Après avoir défini le terme
«comportement agressif», les auteurs discutent des diverses causes des problèmes de
comportement. Par la suite, ils abordent de façon sélective, des outils d'interventions pouvant
s'appliquer lorsqu'une personne présente une déficience intellectuelle ainsi que des
comportements agressifs.
__________
1
Monsieur Tremblay est trésorier de l'Association Scientifique pour la Modification du Comportement et
psychologue au centre de réadaptation les Filandières, 625 Leclerc, Repentigny, Québec, Canada, J6A 2E4.
2
Le recours à la pharmacologie comme autre mode d'intervention est souvent rapporté
dans la littérature (Reiss, 1994; Ryan, 1995). Dans le but de mieux comprendre l'action des
psychotropes, Leblanc décrit en quoi consistent les neuroleptiques, les anxiolytiques et les
sédatifs. Elle rapporte également les principaux effets secondaires de ces psychotropes ainsi
que les interactions avec d'autres types de médicaments. Boyer reprend le même type de
présentation mais cette fois, en traitant plus spécifiquement des antidépresseurs et des
régulateurs de l'humeur.
L'ensemble de ces travaux se veut un survol de l'état actuel des services et des modèles
d'interventions utilisés au Québec, dans le but d'améliorer la qualité de vie des personnes
présentant une déficience intellectuelle et une psychopathologie.
Références
BERGERON, R., & L'ABBÉ, Y. (1994). Les services aux personnes déficientes intellectuelles
présentant des troubles de santé mentale: Aperçu et perspectives de développement,
Science et comportement, 23, (3), 225-245.
BOUCHARD, C. (1996). Bien-être psychologique et intégration sociale: à quoi ça tient? 15è
congrès annuel de l'Association Québécoise pour l'Intégration Sociale. St–Jean–sur–le–
Richelieu.
CENTRE DE CONSULTATION PSYCHOLOGIQUE ET ÉDUCATIONNELLE – ASSOCIATION
SCIENTIFIQUE POUR LA MODIFICATION DU COMPORTEMENT (1996). Rapport sur les
troubles graves du comportement chez les personnes handicapées. Régie régionale
de la Santé et des Services sociaux de Montréal–Centre. Septembre. Montréal, Québec.
LABBÉ, L., FRASER, D. (1993). L'approche positive de la personne... Une conception
globale de l'intervention. Services et interventions en déficience intellectuelle. Éditions
Agence D'Arc, Laval, Qc.
LACHAPELLE, R., BOUTET, M., CLOUTIER, G. & LABBÉ, L. (1996). Grille d'évaluation de
l'exercice des droits. Institut Québécois de la Déficience Intellectuelle, Montréal, Qc.
L'ABBÉ, Y., MORIN, D., & PRUD'HOMME, R. (1994). L'analyse du comportement mésadapté:
définition, méthodes et modèles. Science et Comportement, 23, 3,157–173.
MOLONY, H. (1993). Current developments in mental health services in Australia and NewZealand. In: N.A.D.D. Proceedings the International Congress on the Dually Diagnosed.
Boston, MA. 57-60
REISS, S. (1994). Handbook of Challenging Behavior: Mentally Health Aspects of Mental
Retardation. I.D.S. Publishing Co., Worthington, OH.
3
RONDEAU, M. (1993). Modèle régional d'organisation des services de réadaptation et de
santé mentale spécifiques à la clientèle à double diagnostic. Conférence présentée au 2è
congrès de l'A.S.M.C. sur les troubles de santé mentale chez les personnes déficientes
intellectuelles. Longueuil.
RYAN, R. (1995). Assessment and treatment of persons with developmental disabilities and
mental health problems. Conférence présentée au 2è congrès de l'A.S.M.C. sur les
troubles de santé mentale chez les personnes déficientes intellectuelles. Longueuil.
ZARFAS, D.E. (1988). Mental health systems for people with mental retardation: a Canadian
perspective. Australia and New-Zealand Journal of Developmental Disabilities, 14, 3-7.
4
3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Montréal, avril 1997
PRÉVALENCE DES PROBLÈMES DE COMPORTEMENT
CHEZ LES PERSONNES DÉFICIENTES
INTELLECTUELLES
Normand Marineau1 et
Maurice St-Maur2
Résumé
La présente recherche vise à préciser, à l'aide d'un inventaire élaboré spécifiquement à cette
fin, la nature et la prévalence de 26 problèmes de comportement manifestés par un échantillon
de 309 sujets dans les milieux résidentiel et socioprofessionnel. Les résultats indiquent que
près de 25% des sujets ont manifesté au moins un des problèmes de comportement au moins
une fois par mois au cours de la dernière année. Il n'y a pas de différence significative dans la
manifestation de ces comportements inappropriés en fonction du sexe, du milieu de vie ou de la
présence ou non d'un diagnostic d'épilepsie. Il apparaît toutefois que les sujets ayant une
déficience intellectuelle légère manifestent moins de comportements déviants que les autres
sujets.
Introduction
L'intégration sociale des personnes déficientes intellectuelles est, depuis quelques
années, une réalité de plus en plus concrète au Québec. Toutefois, il apparaît que, dans un
certain nombre de situations, l'actualisation du processus d'intégration est compromise
par la présence de certains comportements socialement inappropriés. Même s'il s'agit d'un
phénomène reconnu, nous sommes à même de constater qu'il existe peu de données fiables à
ce sujet telle qu'en témoigne la recension des écrits effectuée dans le cadre de la présente
recherche.
__________
1
Monsieur Marineau est psychologue au centre de psychologie béhaviorale,
1575 boul. Henri-Bourassa ouest, bureau 210, Montréal, Québec, Canada, H3M 3A9.
2
Monsieur St-Maur est chef d'unité de réadaptation au centre de réadaptation Lisette-Dupras,
2475 St-Patrick, Montréal, Québec, Canada, H3C 1B3.
5
Dans une étude auprès de 30 000 sujets, enfants et adultes, déficients intellectuels,
Jacobson (1982) rapporte une prévalence de 13,5% de comportements anti-sociaux. Cette
catégorie globale comprend certains comportements plus spécifiques tels que: assaut physique
(10,7%) et automutilation (3,2%). La prévalence rapportée dans cette étude reflète la
fréquence des comportements sur une base mensuelle et les données ont été compilées à
partir des informations contenues au dossier des sujets. Reiss, l'un des pionniers dans
l'évaluation du double diagnostic chez les personnes déficientes intellectuelles, rapporte, dans
une étude publiée en 1990 portant sur 205 sujets, que 45,4% des personnes présentent des
comportements sociaux inadéquats et 30,1% des comportements impulsifs. Gardner (1990)
dans une étude portant sur la définition, l'évaluation et le traitement des comportements
agressifs chez les personnes déficientes intellectuelles, fait état d'études indiquant des taux de
prévalence variant de 8,9% à 24% pour ce type de problèmes. Dans une récente publication
où il effectue une analyse critique de divers outils d'évaluation des problèmes de santé mentale
des personnes déficientes intellectuelles, Tremblay (1994) rapporte que, selon divers auteurs
américains, on retrouve de 27 à 40% de personnes déficientes intellectuelles présentant des
problèmes majeurs de comportement ou de santé mentale. Dans une étude du Ministère de la
Santé nationale et du Bien-être social du Canada (1988) portant sur l'épidémiologie de la
déficience intellectuelle, les auteurs soulignent que:
"la prévalence des troubles de
comportement varie considérablement selon l'orientation des auteurs" (p. 29). Selon ce comité
de travail, il semble ressortir de l'analyse des données, que l'incidence des troubles associés à
la déficience intellectuelle, dont les problèmes de comportement, augmente avec la gravité de
la déficience. L'on ajoute également, que les comportements suivants sont fréquents chez les
sujets présentant une déficience intellectuelle:
comportements de dépendance,
d'automutilation, stéréotypés et d'agressivité. Aucune donnée précise n'est toutefois apportée
concernant la prévalence exacte de ces comportements inappropriés.
Au Québec, deux études de prévalence portant sur des populations spécifiques de
personnes déficientes intellectuelles ont retenu notre attention. Renaud (1989) dans une étude
du conseil de la santé et des services sociaux de la région Lanaudière-Laurentides portant sur
1762 personnes (enfants et adultes) déficientes intellectuelles, rapporte que 85% des sujets
présentaient l'un des 39 comportements préjudiciables identifiés. La prévalence était basée sur
la manifestation de l'un des comportements au cours des douze derniers mois. Dans une autre
étude réalisée dans cette même région, Boivin (1992), rapporte que 76% des 241 sujets
déficients intellectuels participant à cette recherche ont présenté un ou plusieurs des 38
problèmes de comportement identifiés au cours de la dernière année.
Comme on peut le constater, il existe beaucoup de disparités dans les taux de
prévalence rapportés dans la littérature concernant la manifestation de problèmes de
comportement chez les personnes déficientes intellectuelles. En fait, il apparaît que les
recherches réalisées dans ce domaine présentent plusieurs lacunes ou ambiguïtés. Ainsi, la
nature même des problèmes de comportement semble souvent mal définie sans compter qu'il y
a parfois confusion avec des problèmes de santé mentale ou des troubles émotifs (Caron,
1991).
De plus, le terme prévalence est également mal défini en ce sens que l'on fait parfois
référence à des périodes différentes de temps soit un mois, six mois ou un an. À ces
6
problèmes de définitions, s'ajoute le fait que les populations visées par les recherches ne
constituent pas nécessairement des échantillons vraiment représentatifs de l'ensemble des
personnes présentant une déficience intellectuelle. Il apparaît donc très difficile de tirer des
conclusions valides sur la nature et la prévalence des problèmes de comportement de ces
personnes.
Pour combler ces lacunes la présente recherche a misé sur la collaboration de trois
centres de réadaptation: le Centre Butters-Savoy, le Centre Lisette-Dupras ainsi que les
Services de Réadaptation du Sud-Ouest. Ces centres de réadaptation desservent une clientèle
répartie sur un vaste territoire couvrant à la fois le milieu rural, urbain et de banlieue. De plus,
diverses mesures ont été prises afin de s'assurer que la cueillette de données soit valide et
représentative de la prévalence réelle des problèmes de comportement des personnes
déficientes intellectuelles. Ainsi, pour réaliser cette étude, un vaste échantillon de sujets a été
constitué, un nouvel inventaire des problèmes de comportement a été élaboré, les informations
ont été recueillies dans le milieu résidentiel ainsi qu'en activités de jour (ou de travail) et la
prévalence des problèmes de comportement a pu être compilée en fonction de diverses
périodes de temps soit sur une base annuelle, mensuelle, hebdomadaire ou quotidienne. La
section méthodologie, présentée ci-après, précise chacun de ces éléments de la recherche.
Méthodologie
Sujets
Un échantillon de 309 sujets adultes représentant environ 16% de la clientèle adulte des
trois centres de réadaptation a été évalué. De ce nombre, 135 proviennent du Centre ButtersSavoy (CBS), 129 du Centre de réadaptation Lisette-Dupras (CRLD) et 45 des Services de
Réadaptation du Sud-Ouest (SRSO). Les ratios de sujets de cette recherche reflètent le
nombre relatif d'usagers adultes desservis dans chaque centre.
Les 309 sujets ont été choisis au hasard grâce à une liste de numéros générés
aléatoirement par ordinateur. La sélection effectuée a permis une répartition aléatoire des
sujets dans les diverses catégories socio-démographiques. Globalement, le respect des ratios
d'usagers et la sélection aléatoire des sujets ont permis d'augmenter la validité interne de la
recherche (Kazdin, 1991). Les sujets de cette recherche ont une moyenne d'âge de 37,14 ans.
Questionnaire utilisé
L'examen des outils recensés dans le domaine de l'évaluation des problèmes de
comportement a permis de réaliser qu'aucun de ces questionnaires ne pouvait combler le
mandat de la présente étude. Les auteurs ont donc élaboré un nouvel inventaire des
problèmes de comportement en s'inspirant de plusieurs instruments de mesure utilisés dans ce
domaine. Les principaux outils d'évaluation comportementale ou psychopathologique qui ont
été consultés sont les suivants: le Reiss Screen for Maladaptive Behavior, l'Inventaire des
caractéristiques individuelles (I.C.I.), le formulaire du Mécanisme d'accès du gouvernement du
Québec, l'Échelle Québécoise des Comportements Adaptatifs (EQCA) Section 8, le Diagnostic
7
Assessment for the Severely Handicapped Scale (DASH), l'Adaptive Behavior Scale (ABS)
deuxième partie, le Psychopathology Instrument for Mentally Retarded Adults (PIMRA) ainsi
que certains critères diagnostiques tirés du Manuel des Diagnostics psychiatriques (DSM IV).
Une première version du questionnaire a d'abord été soumise à une procédure de préexpérimentation auprès de 25 sujets répartis dans les trois centres de réadaptation. Cette
démarche a permis d'apporter quelques corrections et précisions au nouvel inventaire avant
qu'il ne soit finalisé.
L'outil d'évaluation utilisé dans la présente recherche est composé de deux sections.
Suite à de brèves consignes, la première partie du questionnaire permet d'obtenir certaines
informations générales et quelques données démographiques concernant le sujet. Dans la
seconde partie, l'évaluateur, après avoir pris connaissance de consignes spécifiques, doit
procéder à l'évaluation de la fréquence d'apparition de chacun des 26 problèmes de
comportement présentés et décrits dans cet inventaire. Chaque comportement est évalué
selon une échelle ordinale graduée en cinq points (de 0 à 4). Cette cotation permet de préciser
la fréquence d'apparition de chaque comportement au cours des douze derniers mois de la
façon suivante:
0 = aucune manifestation
1 = le comportement s'est manifesté occasionnellement (moins d'une fois par mois)
2 = le comportement s'est manifesté une fois ou plus par mois
3 = le comportement s'est manifesté une fois ou plus par semaine
4 = le comportement s'est manifesté une fois ou plus par jour
Il convient de préciser que chaque comportement est également évalué en fonction des
deux principales sphères de vie des sujets: le milieu résidentiel, comprenant les activités à la
résidence ainsi que les activités de loisirs et communautaires et le milieu d'activités de jour,
comprenant les services de jour, ateliers, stages ainsi que le travail et les études. Si toutefois la
personne à évaluer n'est pas inscrite à un programme d'activités de jour, l'évaluation porte alors
sur les comportements manifestés dans l'ensemble de ses activités et un seul score est inscrit à
l'échelle résidentielle.
Les comportements décrits dans cet inventaire sont les suivants:
1.
Agressivité physique envers autrui: agresse, frappe, tape ou pince
les autres, crache sur eux ou leur lance des objets.
2.
Bris de biens matériels et comportements destructeurs:
endommage, casse ou déchire délibérément le bien d'autrui ou ses
propres biens.
3.
S'approprie sans autorisation ce qui ne lui appartient pas: biens
d'autrui, nourriture, etc.
8
4.
Comportements incendiaires: met le feu à des objets ou démontre un
comportement dangereux et non-sécuritaire avec le feu, les
allumettes ou les briquets.
5.
Comportements sexuels inappropriés: a des contacts génitaux avec
un enfant (moins de 14 ans); a des contacts génitaux avec un animal;
a des activités sexuelles impliquant souffrance ou blessure; a des
activités sexuelles avec un partenaire non consentant.
6.
Comportements sexuels inappropriés en public: se masturbe, exhibe
ses organes génitaux, observe à leur insu des personnes nues, fait
des attouchements ou a des relations sexuelles en public.
7.
Se déshabiller en public: enlève ses vêtements en public d'une façon
inappropriée au contexte social.
8.
Auto-mutilation: se mord, se coupe, se frappe ou se blesse
intentionnellement.
9.
Marcher, courir, sauter continuellement ou exagérément: éprouve
beaucoup de difficulté à s'arrêter, à être immobile ou au repos.
Comportements stéréotypés, répétitifs, ritualisés ou maniérismes:
tape du pied, berce ou balance son corps, balance la tête, présente
des tics ou des maniérismes ou reproduit une même série de
comportements (rituels).
10.
11.
Parler à des personnes imaginaires ou de façon incohérente; parler
seul sans lien avec la réalité; entendre ou voir des choses qui
n'existent pas réellement.
12.
Pleurer ou rire de façon inappropriée, sans raison apparente, seul ou
avec d'autres personnes.
13.
Absence de réaction à l'environnement: ne réagit pas même si
sollicité, paraît absent.
14.
Crier ou hurler de façon inappropriée à la situation, comme lorsqu'il
est en colère, frustré, déçu ou critiqué.
15.
Utiliser un langage abusif à l'égard des autres: agace, ridiculise, se
moque des autres, provoque des disputes, exprime des menaces,
injurie, etc.
16.
Fuguer: s'enfuit d'un lieu sans y être autorisé et sans prévenir.
9
17.
Manipuler de l'urine ou des excréments: se souille ou répand ses
excréments.
18.
Manger ou boire des substances non comestibles ou impropres à la
consommation.
19.
Tentative ou menace de suicide: tente de s'enlever la vie ou menace
de le faire.
20.
Abus de substances (aliments, alcool, cigarettes, etc.) ou
consommation de drogue.
21.
Répéter les mêmes propos, les mêmes questions, les mêmes sons ou
accaparer les gens de façon excessive.
22.
Comportements interpersonnels inadéquats: évite le contact
interpersonnel, réagit peu quand on lui parle, reste à l'écart; ou
s'approche trop près des gens, cherche à les toucher exagérément ou
à les embrasser contre leur gré.
23.
Démontrer une tristesse excessive, une perte d'intérêt et un manque
d'énergie; dû à son humeur ne participe pas à ses activités
habituelles ou refuse nourriture ou médication.
24.
Attachement exagéré à des objets particuliers: ressent le besoin
excessif d'avoir en sa possession un ou des objets ou se sent
inconfortable s'il ne trouve pas cet (ou ces) objet(s).
25.
Soupçons excessifs face aux autres: ne fait pas confiance, se dit
persécuté ou traité injustement, sans raison valable.
26.
Problème de sommeil: ne dort pas suffisamment, dort trop ou se
réveille très souvent, dort dans des endroits inappropriés ou à des
moments inappropriés.
Variables indépendantes
Les principales variables indépendantes retenues pour cette recherche sont le sexe, le
diagnostic d'épilepsie, la prise de médication, le degré d'incapacité intellectuelle et la
participation à une activité de jour ou de travail. Le tableau 1 présente la répartition des sujets
de la recherche en fonction des différents niveaux de chaque variable indépendante. Comme
on peut le constater, les données furent recueillies pour 166 sujets masculins et 143 sujets
féminins. Un total de 219 sujets ne présentaient pas de diagnostic d'épilepsie alors que 185
sujets de l'échantillon total avaient une médication. Le niveau de déficience intellectuelle était
10
précisé au dossier pour 272 des 309 sujets de cette recherche. La répartition est la suivante:
59 sujets avaient une déficience intellectuelle légère, 81 une déficience modérée, 48 sujets
avaient une déficience intellectuelle sévère et 84 une déficience intellectuelle profonde.
Finalement 206 sujets de la recherche occupaient une activité de jour, de travail ou d'études à
temps plein.
Tableau 1
Répartition des sujets en fonction de chaque variable indépendante
_____________________________________________________________________
Variable indépendante
_________________________________
Nombre de sujets
Nature
Niveau
_____________
___________
_________________
Sexe
Homme
Femme
166
143
Épilepsie
Absence
Contrôlée
Non contrôlée
219
61
29
Médication
Oui
Non
185
124
Déficience
intellectuelle (1)
Légère
Modérée
Sévère
Profonde
Activités de jour (2)
Temps plein
Temps partiel
Aucune activité
59
81
48
84
206
47
55
_____________________________________________________________________
(1)
(2)
Pour cette variable les données étaient disponibles pour 272 sujets
Pour cette variable les données étaient disponibles pour 308 sujets
11
Procédure
Chaque questionnaire a été complété par un intervenant (évaluateur) qui connaissait
bien le sujet identifié. L'intervenant pouvait être un(e) éducateur(trice), un(e) travailleur(euse)
social(e) ou un responsable de service ou de programme (chef d'unité, chef de module,
responsable d'atelier).
Dans le cas où le sujet recevait des services résidentiels d'un des trois centres de
réadaptation, l'évaluateur désigné était un intervenant des services résidentiels. Dans le cas où
le sujet ne recevait que des services de travail ou des services de jour d'un des trois centres de
réadaptation, l'évaluateur désigné était un intervenant des services de jour ou de travail.
La première partie du questionnaire (informations générales) était complétée par
l'évaluateur qui consultait au besoin le dossier du sujet. La seconde partie du questionnaire,
également complétée par l'évaluateur désigné, devait refléter les problèmes de comportement
manifestés par le sujet tant au niveau résidentiel qu'au niveau travail ou services de jour.
Dans le cas où le sujet ne recevait que des services résidentiels du centre de
réadaptation qu'il fréquentait, un seul score était alors inscrit dans la colonne des services
résidentiels. Dans le cas où le sujet recevait des services résidentiels et des services de jour
ou de travail, l'évaluateur devait communiquer avec les intervenants significatifs du service de
jour ou de travail afin de compléter la partie du questionnaire de ce secteur d'activité (soit:
service activités de jour dans la partie 2). Deux scores devaient donc être inscrits pour chaque
comportement évalué. Dans le cas où le sujet sélectionné ne recevait que des services de
travail ou des services de jour d'un des trois centres, l'évaluateur de ce secteur d'activité devait
alors communiquer avec les parents ou les personnes significatives de l'entourage du milieu de
vie résidentiel du sujet afin d'inscrire deux scores pour chaque comportement.
La cueillette des données s'est faite en fonction de deux milieux de vie (résidentiel et
activités de jour) pour la majorité des sujets sélectionnés, soit 244 sujets sur un total de 309.
Enfin, selon les consignes du questionnaire, pour qu'un problème de comportement soit
rapporté comme étant présent dans le répertoire comportemental d'un sujet, ce dernier devait
avoir manifesté ce comportement au moins en une occasion au cours des 12 derniers mois
précédant la passation du questionnaire.
Compilations des données
Le fait d'évaluer de façon indépendante les problèmes de comportement des sujets dans
les deux principales sphères d'activités de leur vie (milieu résidentiel et activités de jour)
constitue l'une des particularités de cette recherche. Toutefois, il peut s'avérer utile de se
représenter les comportements des sujets lors d'une journée complète. À cet effet, les résultats
des deux échelles de mesure (milieu résidentiel et activités de jour) peuvent être combinés et
ainsi représenter les comportements manifestés par un sujet durant 24 heures. Nous avons
donc créé, a posteriori, cette troisième échelle de mesure, désignée échelle 24 heures, en
12
effectuant l'adéquation des deux autres échelles et en respectant les trois principes suivants.
Le premier est que la cote la plus élevée à l'une ou l'autre des deux échelles devient le résultat
de l'échelle 24 heures. Le second est que si un sujet n'a pas d'activités de jour, la cote de
l'échelle résidentielle est utilisée pour représenter la cote à l'échelle globale. Le troisième est
que si la même cote est attribuée à chacune des deux échelles, cette cote est conservée pour
l'échelle 24 heures. Ces trois principes permettent, selon nous, de bien refléter la réalité dans
la fréquence d'apparition des problèmes de comportement des sujets sur une période de 24
heures. Ainsi, si un individu obtient, pour un comportement donné, une cote de 3 en activités
de jour et une cote de 1 à la résidence, il manifeste donc "une fois ou plus par semaine" ce
comportement. La moyenne des deux échelles constituerait une erreur conceptuelle puisque la
cote 2 correspondrait à des manifestations "une fois ou plus par mois" qui, sans être fausse,
n'est pas représentative de la fréquence réelle d'apparition du comportement. La cote 3 à
l'échelle 24 heures reflète donc adéquatement la fréquence réelle de manifestation de ce
comportement.
Résultats
Les résultats de cette recherche sont présentés sous forme de nombres ou de
pourcentages de sujets ayant manifesté les problèmes de comportement en fonction des
différents intervalles de temps. Les analyses statistiques ont été réalisées à l'aide des tests de
chi-carré. Les résultats globaux de la recherche sont d'abord présentés suivis des résultats
détaillés pour certains comportements spécifiques.
Résultats globaux
Les résultats globaux de cette recherche reflètent la compilation, aux trois échelles de
mesure, de tous les problèmes de comportement manifestés par les sujets au cours de la
dernière année. Les résultats indiquent que 284 des 309 sujets de cette recherche (soit 91,9%
de l'échantillon) ont manifesté au moins un des comportements inappropriés au moins en une
occasion au cours de la dernière année à l'échelle 24 heures. (À noter que ce résultat est
obtenu en additionnant toutes les fréquences d'apparition des comportements: quotidienne,
hebdomadaire, mensuelle et annuelle). De ce nombre, 76 sujets (soit 24,6%) ont présenté au
moins un des problèmes de comportement inadéquats au moins une fois par mois durant la
dernière année selon l'échelle globale (addition des fréquences quotidienne, hebdomadaire et
mensuelle).
Seulement quatre sujets (soit 1,3%) ont manifesté au moins un des
comportements à une fréquence quotidienne à l'échelle globale.
Il n'y a aucune différence significative dans la fréquence d'apparition de l'ensemble des
comportements excessifs en fonction du milieu de vie, soit résidentiel ou activités de jour. Dans
l'ensemble, les problèmes de comportement se manifestent tout autant dans un milieu que dans
l'autre et ce, selon des fréquences d'apparition très similaires. Ainsi, on retrouve 17,5% des
sujets qui manifestent au moins un des comportements inappropriés au moins une fois par mois
en milieu résidentiel comparativement à 16,5% des sujets en activités de jour selon les mêmes
intervalles de temps (quotidien, hebdomadaire et mensuel cumulés).
13
De même, il y a environ autant d'hommes que de femmes qui présentent de tels
problèmes de comportement, alors que 26,5% des hommes manifestent au moins un des
comportements excessifs au moins une fois par mois à l'échelle globale, comparativement à
22,4% des femmes.
Les sujets avec médication présentent plus de problèmes de
comportement (p<.01) à l'échelle 24 heures et en activités de jour que les sujets sans
médication. En effet, 30,8% des sujets avec médication manifestent au moins un des
comportements excessifs au moins une fois par mois à l'échelle 24 heures (20% en activités de
jour) comparativement à 15,3% des sujets sans médication (11,3% en activités de jour).
Il n'y a pas de différence significative dans la manifestation des comportements
inappropriés entre les sujets n'ayant pas un diagnostic d'épilepsie (25,6% des sujets sur une
base mensuelle à l'échelle globale) et les sujets épileptiques contrôlés (24,6%) ou non (13,7%).
Plus de 25% des sujets fréquentant des activités de jour à temps plein et près de 32% des
sujets ayant des activités de jour à temps partiel, comparativement à moins de 15% des sujets
n'ayant pas d'activités de jour, manifestent au moins un des comportements excessifs au moins
une fois par mois à l'échelle 24 heures. Cette différence est statistiquement significative (p
<.05).
Un examen attentif des résultats globaux nous indique également une relation
statistiquement significative (p<.05) à chacun des milieux de vie et à l'échelle 24 heures entre
le degré d'incapacité intellectuelle et la manifestation de comportements excessifs. En effet, il
apparaît que les sujets ayant une déficience intellectuelle légère (D.I.L.) présentent moins de
problèmes de comportement que les sujets des autres groupes et ce, à chacun des intervalles
de temps. Ainsi, 83,1% des sujets de ce groupe ont manifesté au moins un des comportements
déviants, tel que mesuré par notre inventaire, durant la dernière année, comparativement à
95,1% des sujets ayant une déficience intellectuelle moyenne (D.I.M.), 100% des sujets ayant
une déficience intellectuelle sévère (D.I.S.) et 90,5% ayant une déficience intellectuelle
profonde (D.I.P.). Les résultats de ce tableau reflètent les résultats cumulatifs des différents
intervalles de temps mesurés: quotidien, hebdomadaire, mensuel et annuel.
Il est à noter que la relation entre le degré d'incapacité intellectuelle et la manifestation
des comportements excessifs apparaît encore plus clairement lorsque l'on porte attention aux
pourcentages de sujets de chaque groupe ayant manifesté au moins un des problèmes de
comportement au moins une fois par mois, soit: 10,2% pour le groupe D.I.L. comparativement
à 33,3% pour les sujets D.I.S. et 37,5% pour le groupe D.I.P.
Résultats spécifiques
L'analyse détaillée du pourcentage de sujets ayant manifesté chacun des problèmes de
comportement mesurés dans cette recherche révèle que les trois comportements dont la
prévalence annuelle est la plus élevée sont: répéter les mêmes propos (#21), crier de façon
inappropriée (#14) et comportements stéréotypés (#10). Toutefois, il apparaît intéressant
d'examiner plus en détails les résultats de certains comportements déviants qui sont reconnus
comme pouvant avoir un impact majeur sur l'intégration de la personne déficiente intellectuelle.
14
Il s'agit des comportements suivants:
agressivité physique (#1), bris de matériels
(comportements destructeurs) (#2), automutilation (#8) et manipuler des excréments (#17).
Comportement: Agressivité physique envers autrui
Les résultats de cette recherche indiquent que 37,9% des personnes évaluées (soit 117
des 309 sujets) ont manifesté de l'agressivité physique envers autrui à l'échelle 24 heures au
moins une fois au cours de la dernière année. Tel qu'indiqué au tableau 4, 21,7% des sujets
(soit 67 sujets) ont manifesté ce comportement sur une base annuelle, 8,1% (25 sujets) sur une
base mensuelle, 5,8% (18 sujets) ont manifesté ce comportement à chaque semaine et 2,3%
de l'échantillon (soit 7 sujets) l'on manifesté à chaque jour.
Il y a un pourcentage de personnes un peu plus élevé qui présentent de l'agressivité
physique envers autrui dans leur milieu résidentiel (33,3%) que dans leur milieu d'activités de
jour (28,8%) selon une fréquence d'apparition d'au moins une fois au cours des 12 derniers
mois.
Ce comportement d'agressivité physique envers autrui se retrouve un peu plus chez les
hommes (39,8%) que chez les femmes (35,7%) et il se retrouve également à une fréquence
élevée (au moins une fois par semaine) un peu plus chez les hommes (9%) que chez les
femmes (7%). Ces différences ne sont toutefois pas statistiquement significatives.
D'autre part, on peut constater que chez les personnes prenant une médication, il y en a
beaucoup plus qui présentent un comportement d'agressivité physique envers autrui (soit
44,9%) que chez les personnes n'ayant aucune médication (27,4%). Le test statistique chicarré indique qu'il existe une relation significative (p<.01) entre la présence de médication et le
comportement d'agressivité physique envers autrui.
Un examen des résultats nous indique également une relation significative (p<.001) entre
le degré de déficience intellectuelle et la manifestation d'agressivité physique envers autrui. En
effet, sur une base annuelle, on retrouve ce comportement chez 35,6% des personnes qui ont
une déficience intellectuelle légère, 37% chez ceux présentant une déficience modérée, 58,3%
chez ceux qui ont une déficience sévère et 36,9% chez les personnes ayant une déficience
profonde. De plus, 14,4% des personnes ayant une déficience sévère ou profonde présentent
ce comportement d'agressivité à une fréquence d'une fois et plus par semaine alors que
seulement 2,9% des personnes ayant une déficience légère ou modérée présentent ce
comportement.
Finalement, on constate que les personnes qui ont des activités de jour à temps plein
présentent davantage ce comportement (43,7%) que celles qui ont des activités de jour à temps
partiel (29,8%) et celles qui n'ont aucune activité de jour (23,6%).
15
Comportement: Bris de biens matériels et comportements destructeurs
Plus de 34% des sujets évalués ont manifesté des comportements de bris de matériels
et des comportements destructeurs au moins une fois au cours de la dernière année à l'échelle
24 heures. Sur une base annuelle, le pourcentage de sujets qui manifestait ce comportement
est de 17,2%. Sur une base mensuelle, il est de 8,4%, de 4,9% sur une base hebdomadaire et
de 3,9% sur une base quotidienne.
Plus de 30% des sujets ont manifesté ces comportements dans leur milieu résidentiel au
moins une fois au cours de la dernière année comparativement à 23% des sujets qui les ont
manifesté dans leur milieu activités de jour.
Comportement: Automutilation
À l'échelle 24 heures au cours de la dernière année, 26,9% des sujets ont manifesté le
comportement d'automutilation au moins en une occasion. Sur une base annuelle 9,4% des
sujets évalué ont manifesté ce comportement, sur une base mensuelle, ce pourcentage est de
6,1%, de 7,8% sur une base de fréquence hebdomadaire et de 3,6% sur une base quotidienne.
Il n'y a pas de différence importante dans la manifestation de ce comportement selon le
milieu résidentiel (24,4%) ou d'activités de jour (20,5%) ni en fonction du sexe (masculin =
27,1% et féminin 26,6%). De plus, 31,4% des sujets qui ont une médication s'automutilent alors
que 20,2% de ceux qui n'ont pas de médication s'automutilent.
Il existe une relation significative (p<.001) entre le degré de déficience intellectuelle et
l'apparition de ce comportement. Ainsi, sur une base annuelle, les pourcentages les plus
élevés se retrouvent chez les sujets présentant une déficience intellectuelle plus importante;
sur une base annuelle, les résultats sont les suivants: déficience intellectuelle légère 6,8%,
modérée 24,7%, sévère 35,4% et profonde 39,3%. De plus, 20,5% des personnes ayant une
déficience intellectuelle sévère ou profonde s'automutilent au moins une fois par semaine
comparativement à seulement 2,1% chez celles ayant une déficience intellectuelle légère ou
modérée.
Finalement, un pourcentage important de personnes ayant une déficience
intellectuelle sévère ou profonde s'automutilent à tous les jours (6,1%) comparativement à
celles présentant une déficience intellectuelle légère ou modérée (0,7%).
Comportement: Manipuler de l'urine ou des excréments
Environ 10% des sujets de cette recherche se souillent ou manipulent leurs excréments
au moins en une occasion durant l'année à l'échelle globale. Ce comportement inapproprié se
présente mensuellement (ou davantage) chez 4% des sujets et ce, autant en milieu résidentiel
qu'en activités de jour.
La distribution de fréquences de ce comportement est sensiblement la même chez les
hommes et les femmes ainsi que chez les sujets avec et sans médication.
16
L'examen attentif des résultats indique toutefois que les sujets présentant une déficience
intellectuelle sévère ou profonde manifestent davantage ce comportement que les sujets ayant
une déficience intellectuelle légère ou modérée. Ainsi aucun sujet ayant une déficience
intellectuelle légère ne présente un tel comportement alors que trois sujets ayant une déficience
intellectuelle modérée présentent ce comportement moins d'une fois par mois. Par ailleurs un
total de 28 sujets ayant une déficience intellectuelle sévère ou profonde se souillent au moins
une fois par année et de ce nombre, 10 sujets le font de façon hebdomadaire ou davantage.
Conclusion
Cette recherche avait pour but de recueillir des données permettant de préciser la nature
et la fréquence des problèmes de comportement manifestés par les personnes déficientes
intellectuelles sur une période de 12 mois.
Les résultats indiquent que 91,9% des sujets ont manifesté au moins un des problèmes
de comportement au moins une fois au cours de la dernière année, alors que près de 25% des
sujets l'ont fait au moins une fois par mois. Ces comportements excessifs se manifestent
autant en milieu résidentiel qu'en milieu socioprofessionnel. Il y a, dans l'ensemble, autant
d'hommes que de femmes qui présentent de tels comportements et il n'y a pas de différence
significative dans la manifestation de ces comportements inappropriés en fonction de la
présence ou non d'un diagnostic d'épilepsie. Toutefois, il apparaît que les sujets ayant une
déficience intellectuelle légère présentent moins de comportements déviants que les sujets
présentant des déficiences intellectuelles plus importantes. Ce dernier résultat vient donc
préciser et confirmer une étude du Ministère de la Santé Nationale et du Bien-être Social du
Canada publiée en 1988 dans laquelle on affirmait que l'incidence des problèmes de
comportement augmentait avec la gravité de la déficience.
Il peut paraître surprenant que plus de 91% des personnes déficientes intellectuelles
aient manifesté un problème de comportement au cours de la dernière année. Toutefois,
notons que nous ne disposons pas de données comparatives portant sur la prévalence des
problèmes de comportement pour la population en général. En ce qui concerne les personnes
déficientes intellectuelles, rappelons que ce pourcentage se compare à ceux obtenus dans le
cadre de deux études de prévalence des problèmes de comportement réalisées au Québec sur
des populations plus spécifiques de personnes déficientes intellectuelles soit: Renaud (1989)
qui rapportait une prévalence annuelle de 85% et Boivin (1992) qui précisait que 76% des
sujets de leur étude avaient manifesté un problème de comportement au cours de la dernière
année. De plus, il convient de préciser que l'inventaire des problèmes de comportement utilisé
dans cette recherche est très exhaustif et il rassemble une série de comportements n'ayant pas
le même degré de déviance.
Il n'en demeure pas moins que la prévalence de certains comportements déviants
pouvant interférer de façon importante dans le processus d'intégration de la personne déficiente
intellectuelle est sensiblement élevée. Dans le cadre du processus d'intégration sociale des
personnes déficientes intellectuelles dans la communauté, il apparaît important que ces
résultats retiennent l'attention des administrateurs dans les centres de réadaptation. En effet, il
faudra sans doute planifier des services spécifiques et prévoir des ressources spécialisées pour
17
réduire l'incidence des problèmes majeurs de comportement pouvant interférer avec
l'établissement de relation harmonieuse entre la communauté et les personnes manifestant de
tels comportements. Après un certain temps, il serait pertinent de mesurer l'efficacité de ces
procédures en procédant à une nouvelle étude de prévalence de ces comportements déviants.
Références
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders, (4è édition). Washington D.C.: auteur.
Adaptive Behavior Scale. (1978). Part two. American Association on Mental Deficiency.
Boivin, M.J. (1992). Les troubles de santé mentale chez les personnes déficientes
intellectuelles. Rapport des Centre La Ruche et Capar.
Caron, C. (1991) Les troubles psychopathologiques chez les personnes ayant une déficience
intellectuelle. Revue Francophone de la déficience intellectuelle, 2 , 2, 119-126.
Échelle Québécoise des Comportements Adaptatifs, (1987). Section 8:
inadéquats de A.Q.P.R.H. Université du Québec à Montréal.
comportements
Gardner, W.I., Moffatt, C.W. (1990) Agressive behavior: definition, assessment, treatment.
International Review of psychiatry, 2, 91-100.
Jacobson, J.W. (1982) Problem behavior and psychiatric impairment within a developmentally
disabled population, I: behavior severity. Applied Research in Mental Retardation, 3, 121139.
Kazdin, A.E., (1991) Research Design in Clinical Psychology. Ally and Bacon: Boston.
Matson, J.L. (1993). Diagnostic Assessment for the Severely Handicapped Scale (DASH).
Oxford Publishing Gr.
Matson, J.L. (1988). Psychopathology Instrument for Mentally Retarded Adults (PIMRA).
Orland Park IL: Diagnostic Systems.
Ministère de la Santé Nationale et du Bien-être Social du Canada (1988). L'épidémiologie de
la déficience intellectuelle, Rapport du groupe de travail. Ministère des
approvisionnements et services, Canada.
Pilon, W. Côté, J. (1990). Inventaire des caractéristiques individuelles, (I.C.I.). Université
Laval, Québec.
Reiss, S. (1990). Prevalence of dual diagnosis in community-based day programs in the
Chicago metropolitain area. American Journal on Mental Retardation, 94, 575-585.
18
Reiss, S. (1988). Reiss Screen for Maladaptive Behavior. Orland Park IL:
Diagnostic Systems.
International
Renaud, N. (1989). Inventaire des caractéristiques et des besoins des personnes présentant
une déficience intellectuelle. Conseil de la Santé et des Services Sociaux de Lanaudière
et des Laurentides. Rapport de recherche.
Tremblay, G. (1994) Les outils d'évaluation facilitant l'identification des problèmes de santé
mentale chez les personnes vivant avec une déficience intellectuelle. Science et
Comportement, 3 , 3, 175-188.
19
3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Montréal, avril 1997
MODÈLE RÉGIONAL D'ORGANISATION DE SERVICES:
PERSPECTIVES ET DÉVELOPPEMENT
Yvon L'Abbé1, Robert Bergeron2, Sylvie Dillard3, Jacques Goineau4,
Carmen Lahaie5, Ginette Leblanc6 et Paul Maurice7
Résumé
Les différents panelistes (un directeur de centre de réadaptation, une sous-ministre adjointe à
la planification et à l'évaluation, un psychiatre, un parent, une coordonnatrice du maintien à
l'intégration et un psychologue) aborderont tour à tour, pendant 7 à 8 minutes, leur vision
respective des services à offrir aux personnes déficientes intellectuelles présentant des
troubles de santé mentale ou des troubles graves du comportement. L'animateur aiguillonnera
ensuite le débat entre les panelistes sur le contenu des exposés précédents. En troisième
partie, une période sera réservée aux participants qui pourront poser des questions aux
panelistes. Le panel se terminera par une brève synthèse effectuée par l'animateur.
Introduction
Le «National Institute of Health» (N.I.H., 1989) a regroupé une pléiade d'experts
provenant de cinq associations américaines afin de dégager un consensus concernant
l'intervention auprès des personnes déficientes intellectuelles présentant des troubles graves du
comportement. En plus de rappeler le coût estimé annuel de 3 milliards et les répercussions
énormes de ces comportements sur l'équilibre familial, les experts préconisent l'utilisation d'une
analyse multidimensionnelle (L'Abbé & Morin, 1995) et une intervention comprenant plusieurs
volets (modification du comportement, psychopharmacologie, changements de l'environnement
et éducation). Aux États-Unis, Menolascino (1991) s'inspirant des besoins identifiés par le
comité présidentiel sur le retard mental propose un modèle de services dans lequel un centre
__________
1
Monsieur Yvon L'Abbé est directeur des services professionels et de réadaptation au Pavillon Ste-Marie, 45 du
Pavillon, Lafontaine, Québec, Canada, J7Y 3R6.
2
Monsieur Robert Bergeron est directeur-adjoint au C.H.R.C. Antoine-Labelle, 170 rue Principale nord,
L'Annonciation, Québec, Canada, J0T 1T0.
3
Madame Dilliard est sous-ministre adjointe à la planification et à l'évaluation au ministère de la santé et des
services sociaux, 1075 chemin Ste-Foy, 11è étage, Ste-Foy, Québec, Canada, G1S 2M1.
4
Monsieur Goineau est chef du département de psychiatrie, programme déficience intellectuelle, Hôpital Louis-H.
Lafontaine, 7401 Hochelaga, Montréal, Québec, Canada, H1N 3M5.
5
Madame Lahaie est présidente de la société de l'autisme de la région du Montréal métropolitain, 911 Jean-Talon
est, local 124, Montréal, Québec, Canada, H2R 1V5.
6
Madame Leblanc est coordonnatrice de programmes en déficience intellectuelle, déficience physique et pour les
personnes en perte d'autonomie à la régie régionale de la santé et des services sociaux des Laurentides, 1000,
rue Labelle, bureau 210, Saint-Jérôme, Québec, Canada, J7Z 5N6.
7
Monsieur Maurice est directeur du centre de consultation psychologique et éducationnelle, 1497 boul. St-Joseph
est, Montréal, Québec, Canada, H2J 1M6.
20
régional pourrait diagnostiquer et traiter les personnes déficientes intellectuelles présentant des
troubles mentaux.
Points de vue des différents panelistes
Bergeron et L'Abbé (1994) privilégient que l'organisation de services pour les personnes
déficientes intellectuelles présentant des troubles mentaux puisse s'effectuer en tenant compte
des principes suivants: a) le droit au service qui permet à toute personne de recevoir un service
approprié à ses besoins; b) l'adaptation et l'accessibilité des services généraux de santé
mentale; c) le maintien de la personne dans son milieu de vie; d) l'accessibilité à une gamme de
services en santé mentale pour tenir compte de la complexité des besoins.
Bergeron mentionne que les plans régionaux d'organisation de services (PROS)
constituent la toile de fond sur laquelle doit s'appuyer les Régies régionales pour orchestrer les
services. Toutefois il faut, nous dit–il, éviter les pièges qui nous guettent: a) subordonner une
idéologie aux besoins du client; b) nier la maladie mentale; c) bureaucratiser les plans de
services et les plans d'intervention; d) gérer un processus plutôt que des services.
Le consortium CCPE-ASMC (1996), dans le cadre d'un contrat de travail avec la Régie
régionale de la santé et des services sociaux de Montréal-Centre, a effectué une recension des
écrits sur l'évaluation, l'intervention et l'organisation de services chez les personnes déficientes
intellectuelles présentant des troubles graves du comportement. Maurice précise que le
prototype de services suggéré, doit favoriser une approche "enveloppante" où les réseaux de la
Justice, de la Santé mentale, de la Réadaptation, de l'Éducation et de la Recherche sont mis à
contribution (Burchard & al., 1996). Une équipe multidisciplinaire à géométrie variable,
composée du psychiatre, du psychologue, d'éducateurs, de spécialistes divers (au besoin) est
alors mandatée pour planifier l'intervention. Le modèle prévoit également la mise en place
d'une unité d'évaluation–observation et d'une unité de traitement intensif.
Dans la région des Laurentides-Sud, Leblanc (1996) privilégie un modèle d'organisation
des services favorisant le partenariat du réseau de la Santé mentale et des établissements de
réadaptation. Le modèle de services suggéré permet l'évaluation, le traitement et le suivi des
personnes déficientes intellectuelles présentant des troubles mentaux ou des troubles graves
du comportement.
Il prévoit:
a) la mise sur pied d'une équipe supra-spécialisée,
interdisciplinaire et inter-établissements; b) de desservir le plus possible ces personnes dans
leur milieu de vie; c) l'implantation d'un service d'évaluation–observation dans un centre de
réadaptation ayant un mandat d'encadrement intensif; d) la réintégration harmonieuse et le suivi
de la personne évaluée dans son milieu de vie; e) des services d'hébergement par alternance
pour les clients nécessitant un milieu de vie et un encadrement plus structuré pour une courte
période de temps.
L'insuffisance des services de santé mentale (en quantité et en qualité) est souvent
pointée du doigt par plusieurs (Ryan, 1996). Le partenariat entre le réseau de la Santé mentale
et celui de la Réadaptation gagnerait à être plus opérationnalisé. Le modèle d'organisation de
services doit s'appuyer sur des ressources humaines disponibles, intéressées à travailler
auprès de cette clientèle et possédant l'expertise (ou le désir de la développer davantage).
21
Goineau mentionne l'importance de pouvoir compter sur un nombre de médecins-psychiatres et
de médecins omnipraticiens intéressés à dispenser des services à cette clientèle. Il faut de plus
que les facultés de médecine et les institutions d'enseignement mettent à jour leurs
connaissances et favorisent l'encadrement d'un plus grand nombre de stagiaires dans les
établissements qui accueillent cette clientèle. Des stratégies permettant l'acquisition de cette
expertise se doivent d'être développées (ex.: fellowship). Le travail d'équipe, la recherche et la
formation constituent des domaines à privilégier pour assurer la qualité de l'intervention.
L'organisation de modèles de services doit également s'inscrire dans la foulée des
orientations ministérielles au niveau des troubles envahissants du développement
(Gouvernement du Québec, 1996); de la santé mentale (Gouvernement du Québec, 1989); de
la déficience intellectuelle (Gouvernement du Québec, 1988) et de l'intégration sociale
(Bouchard, 1996). Dans ce contexte, Braddock (1995) rapporte qu'au Québec, 91% des
personnes déficientes intellectuelles vivent dans des ressources communautaires (de moins de
15 personnes), alors que le pourcentage comparatif est de 69% en Ontario et de 58% aux
États-Unis. Dillard reconnaît l'importance de bien identifier les caractéristiques des personnes
déficientes intellectuelles et surtout de bien circonscrire leurs besoins. Bien supportées et bien
desservies, les personnes déficientes intellectuelles présentant des troubles mentaux pourront
tirer profit des occasions de croissance que leur offre la communauté. Les équipes
multidisciplinaires se devront d'ajuster leurs interventions sur le terrain et se rapprocher des
besoins des clients et de leur famille. L'évaluation de programmes et la satisfaction des
usagers devraient également faire l'objet de préoccupations constantes des gestionnaires.
Lahaie déplore le fait que trop souvent les parents se butent à une incompréhension et
voire à une indifférence des professionnels des réseaux de la Santé mentale et de la
Réadaptation à desservir adéquatement cette clientèle. L'utilisation abusive de mesures de
contrôle du comportement (pharmacologie, contention, isolement) devient trop souvent le
réflexe premier, plutôt que l'investigation des causes bio–psycho–socio–environnementales
pouvant expliquer le trouble grave du comportement. Pour Lahaie, l'absence d'un continuum de
services appropriés aux besoins de la clientèle, relié aux lacunes dans la formation des
éducateurs spécialisés et des différents professionnels universitaires, mérite qu'on y apporte
des correctifs rapidement.
L'Abbé, Morin & Sabourin (à paraître) rapportent les principales constantes
d'organisation de services issues dans les différents modèles de services préconisés dans la
littérature (Ryan, Rodden & Sunada, 1991; Ryan, 1993, 1995; Beasley, Kroll & Sovner, 1992,
1995; Beasley & Kroll, 1992, 1993, 1994; Menolascino, 1989, 1991, 1994; Davidson & coll.,
1994, 1995; Cain & Davidson, 1995; Fletcher, 1988, 1990; Reiss, 1994; Bouras & coll., 1994;
Bouras, 1995; Stavrakaki, 1996):
1–La formation et la recherche sont souvent favorisées par l'affiliation universitaire. Des
programmes de support aux familles peuvent être développés (habiletés parentales,
techniques d'intervention non–violente en situation de crise, etc.).
22
2–La plupart des modèles intègrent la consultation en psychiatrie. Certains favorisent
que cette consultation s'effectue dans le milieu naturel alors que d'autres effectuent cette
consultation en équipe multidisciplinaire.
3–Presque tous les modèles ont développé des mécanismes permettant l'accès rapide à
une ressource d'internat en psychiatrie.
4–Environ la moitié des modèles préconisent l'utilisation d'une unité d'évaluation–
observation permettant d'accueillir, pendant une courte période de temps, un nombre
restreint de personnes. Il est recommandé par certains que cette unité se retrouve dans
un lieu résidentiel communautaire plutôt que dans les locaux d'un hôpital.
5–Des équipes d'intervention en situation de crise, disponibles 365 jours par année,
24/24 heures sont également préconisées par la plupart des modèles.
6–Sur une base préventive, l'utilisation de ressources résidentielles communautaires de
répit et de dépannage permet d'accueillir des personnes aux prises avec des problèmes
aigus de comportements agressifs. Des ressources communautaires résidentielles plus
permanentes font également partie de certains modèles pour des clientèles présentant
des problèmes chroniques de comportement agressif.
7–Un petit nombre de modèles intègre l'organisation et la dispensation d'activités de jour
(ex.: programme d'entraînement aux habiletés sociales, programme de contrôle de la
colère, etc.). La plupart, cependant, offrent des services de support au personnel qui
dispensent déjà des activités socio–professionnelles au client. Cette coordination
d'activités s'effectue lors des rencontres de plan de services.
Conclusion
Les recommandations issues de ce panel se devront de trouver preneurs. La
planification de ces recommandations, à l'intérieur d'un échéancier réaliste, se devra de
s'effectuer rapidement. Les besoins de cette clientèle nécessitent une action concertée où
chacun aura un rôle essentiel à jouer. Nous reprenons en terminant cette citation:
"Le coeur de la solution réside dans la qualité des hommes et des femmes
prêts et prêtes à s'engager, sans réserve, en faveur des personnes porteuses
de multiproblématiques avec troubles graves du comportement. La solution
est ensuite dans le mode de fonctionnement de l'équipe, elle est dans le
maillage du mini-réseau qui lui est rattaché (les parents, les groupes
communautaires, le centre de crise, les centres de jour et résidences, les
établissements) et que cette équipe tisse."
Consortium CCPE–ASMC (1996)
23
Références
BEASLEY, J., KROLL, J. (1992). Providing community–based emergency mental health
services for persons with developmental disabilities. In. N.A.D.D. Crossing new borders,
9th annual conference, Toronto, 103-105.
BEASLEY, J., KROLL, J. (1993). Start comprehensive psychiatric evaluation (SCOPE):
preliminary considerations and diagnostic protocol. In. N.A.D.D. Celebrating a Decade of
Excellence: 10th annual conference. Philadelphia.
BEASLEY, J., B., & KROLL, J. (1994). The Start comprehensive psychiatric evaluation
(SCOPE): Preliminary considerations and diagnostic protocol. The N.A.A.D. Newsletter,
11, 6, 1–5.
BEASLEY, J., KROLL, J. & SOVNER, R. (1992). Community–based crises mental health
services for persons with developmental disabilities: the S.T.A.R.T. model. The
Habilitative Mental Healthcare Newsletter, 11, 55-58.
BEASLEY, J., KROLL, J. & SOVNER, R. (1995). Community–based crises mental health
services for persons with developmental disabilities: the S.T.A.R.T. model. Conference
Proceedings of the 12th Annual Conference, National Association for the Dually
Diagnosed, 31–37.
BERGERON, R., & L'ABBÉ, Y. (1994). Les services aux personnes déficientes intellectuelles
présentant des troubles de santé mentale: Aperçu et perspectives de développement.
Science et comportement, 23, 3, 225-245.
BOUCHARD, C. (1996). "Où est Phil, comment se porte–t–il et pourquoi?" Services des
communications. Ministère de la Santé et des Services sociaux. Québec.
BOURAS, N. (1995). Community psychiatric services. In: N.A.D.D. Proceedings of the
International Congress II on the Dually Diagnosed. Boston: National Association for the
Dually Diagnosed.
BOURAS, N., BROOKS, D., & DRUMMOND, K. (1994). Community psychiatric services for
people with mental retardation. In.: N. Bouras (ed), Mental Health in Mental Retardation,
Recent Advances and Practices. Great Britain: Cambridge University Press.
BRADDOCK, D.L. (1995). Le colloque de Montréal Québec dans l'Amérique. Services en
déficience intellectuelle. Organized by les Centres de réadaptation en Déficience
intellectuelle de l'île de Montréal.
BURCHARD, J.D., ATKINS, M. & BURCHARD S.N. (1996). Wraparound services, 403–411,
In : Jacobson, J.W. & Mulick, J.A. (Eds.), Manual of Diagnosis and Professional Practice
in Mental Retardation. American Psychological Association, Washington.
24
CAIN, N.N., DAVIDSON, P.W. (1995). Development of community–based crisis intervention
services for individuals with a dual diagnosis. The N.A.D.D. Newsletter, 12, 5, 1-4.
CONSORTIUM CCPE–ASMC (1996). Rapport sur les troubles graves du comportement chez
les personnes handicapées. Régie régionale de la Santé et des Services sociaux de
Montréal–Centre. Montréal, Québec.
DAVIDSON, P.W., CAIN, N.N., SLOANE–REEVES, J.E., VAN SPEYBROECH, A., & AL.
(1994). Characteristics of community–based individuals with mental
retardation and aggressive behavioral disorders. American Journal on
Mental Retardation, 98 , 6, 704–716.
DAVIDSON, P.W., CAIN, N.N., SLOANE–REEVES, J.E., GIESOW, V.E, QUIJANO, L.E.,
VAN HEYNINGEN, J.S. & SHOHAM, I. (1995). Crisis intervention for
community–based individuals with developmental disabilities and behavioral psychiatric
disorders. Mental Retardation, 33, 1, 21–30.
FLETCHER, R. (1988). A county systems model: comprehensive services for the dually
diagnosed. In. Stark, J.A., Menolascino, M.H., Gray, A.V. (Eds). Mental Retardation and
Mental Health. Classification, Diagnosis, Treatment, Services. Springer-Verlag, N.Y.
FLETCHER, R. (1990). Mental health services for mentally ill/mentally retarded persons: a
community mental health center model. In. Dosen, A., Gennep, A., Zwanikken, G.J. .
Treatment of mental illness and behavioral disorders in the mentally retarded.
Proceedings of the International Congress. Logon Publications, Amsterdam.
GOUVERNEMENT DU QUEBEC (1988). L'intégration des personnes présentant une
déficience intellectuelle: un impératif humain et social. Ministère de la Santé et des
Services sociaux. Québec.
GOUVERNEMENT DU QUÉBEC (1989). Politique de santé mentale. Ministère de la Santé et
des Services sociaux. Québec.
GOUVERNEMENT DU QUÉBEC (1996). L'organisation des services aux personnes autistes,
à leur famille et à leurs proches. Guide de planification et d'évaluation. Ministère de la
Santé et des Services sociaux. Québec.
L'ABBÉ, Y., MORIN, D. (1995). L'analyse du comportement, une approche évaluative
multidimensionnelle.. Éditions Behaviora, Eastman, Qc.
L'ABBÉ, Y., MORIN, D., SABOURIN, G. (À paraître). Comportements Agressifs et Retard
Mental: Compréhension et Intervention. Éditions Behaviora, Eastman, Qc.
25
LEBLANC, G. (1996). Projet de développement de services pour les personnes déficientes
intellectuelles présentant des troubles graves du comportement. Comité de travail du Sud
du territoire des Laurentides. Issu du comité d'étude en déficience intellectuelle de la
région des Laurentides. Régie régionale de la Santé et des Services sociaux des
Laurentides.
MENOLASCINO, F.J. (1989). Overview: Promising practices in caring for the mentally
retarded–mentally ill. In : R. Fletcher, & F. Menolascino (Eds.), Mental Retardation and
Mental Illness: Assessment, Treatment, and Service for the Dually Diagnosed. 3–13.
New–York: Lexington Books.
MENOLASCINO, F.J. (1991). Mental illness in persons with mental retardation: Training and
treatment for the 1990's and beyond. The N.A.D.D . Newsletter, 8 , 4, 1–5
MENOLASCINO, F.J. (1994). Services for people with dual diagnosis in the U.S.A. In. : N.
Bouras (Ed.), Mental Health in Mental Retardation: Recent Advances and Practices.
Great Britain: Cambridge University Press.
N.I.H. (1989). Treatment of destructive behaviors in persons with development disabilities.
Journal of Autism and Development Disorders, 20, 3, 403-429.
REISS, S. (1994). Handbook of Challenging Behavior: Mentally Health Aspects of Mental
Retardation. I.D.S. Publishing Co., Worthington, OH.
RYAN, R. (1993). How to use a psychiatrist: Information for consumers, families, staff, and
administration. The National Association for the Dually Diagnosed, 10th annual
conference, Philadelphia, PA: National Association for the Dually Diagnosed.
RYAN, R. (1995). Assessment and treatment of persons with developmental disabilities and
mental health problems. Conférence, 2è congrès de l'A.S.M.C. sur les troubles de santé
mentale chez les personnes déficientes intellectuelles. Longueuil.
RYAN, R. (1996). Handbook of Mental Health Care for Persons with Development Disabilities.
S & B Publishing: c/o Mariah Management. Evergreen, Colorado.
RYAN, R., RODDEN, P., & SUNADA, K. (1991). A model for interdisciplinary on–site
evaluation of people who have dual diagnosis. N.A.D.D. Newsletter, 8 , 1.
STAVRAKAKI, C. (1996). Support brokerage program: Funding proposal. Canadian Mental
Health Association. Ottawa–Carleton. Ontario, Canada.
26
3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Montréal, avril 1997
OFFRES DE SERVICES: JUSQU'OÙ IRONS-NOUS?
Christine Caron1, André Bourque2,
Claude Dufour3 et François Gignac4
Résumé
La variété des besoins présentés par les personnes ayant une déficience intellectuelle a
amené le développement de différents modèles d'interventions. Se basant sur les services
dispensés dans la région de Québec, les auteurs présentent les buts, moyens d'action et la
description des approches communautaires, des interventions éducatives structurées, de
l'approche clinique spécialisée et des services internes spécialisés d'un établissement
psychiatrique. L'objectif visé, malgré les différences est que chacun puisse mieux comprendre
le point de vue de l'autre afin de développer un meilleur partenariat; c'est la meilleure garantie
de réponse de qualité aux besoins des personnes que nous desservons.
La recherche et la pratique des vingt dernières années ont amené la reconnaissance des
personnes présentant une déficience intellectuelle en tant que "personnes d'abord", ayant des
besoins variés sur les plans développemental, social et affectif. Cette reconnaissance ne doit
cependant pas faire oublier la nécessité d'un soutien pour plusieurs de ces personnes afin de
favoriser leur intégration optimale à leur entourage et à leur milieu.
Les objectifs de cette présentation
Décrire différents modèles d'intervention utilisés auprès des personnes ayant une
déficience intellectuelle.
1) Susciter la reconnaissance des contributions de ces différents modèles et des limites de
leurs actions respectives.
2) Aider à développer un partenariat entre les intervenants oeuvrant à partir de ces différents
modèles.
__________
1
Madame Caron est responsable du programme déficience intellectuelle à la régie régionale de la santé et des
services sociaux de Québec, 525, boul. Wilfrid-Hamel Est, Québec, QC, Canada, G1M 2S8.
2
Monsieur Bourque est psychologue au centre de réadaptation L'Estran, 100, Mgr Bourget, Lévis, Québec,
Canada, G6V 2Y9.
3
Monsieur Dufour est psychologue au centre de réadaptation la Triade, 9080, boul. du Jardin, Charlesbourg,
Québec, Canada, G1G 4B3.
4
Monsieur Gignac est psychologue aux services Barbara-Rourke, 110 rue de Courcelette, Québec, QC, Canada,
G1N 1T4.
27
3) Faire état des types de soutien disponibles selon l'importance des besoins des personnes
desservies dans la grande région de Québec.
Un soutien pour répondre au besoin de
vivre "comme tout le monde".
La majorité des personnes présentant une déficience intellectuelle peuvent avec un
support direct minimal, vivre dans leur milieu naturel. C'est là l'objet de l'approche
communautaire.
But
Elle vise à aider l'entourage et le milieu de vie naturel à s'ajuster (et à augmenter sa
capacité à s'ajuster) aux réalités d'une personne qui présente un handicap permanent tel le
retard mental, tout en visant le développement des ressources adaptatives chez le client
identifié. En regard des problèmes de santé mentale, on peut dire que son approche en est une
de prévention en ce sens qu'elle vise, entre autres, la réduction des facteurs de risque de
maladie mentale chez les personnes qui ont une déficience intellectuelle: réduction de
l'intolérance ou d'attentes inappropriées, du rejet, du stigma.
Moyens d'action
Pour ce faire, des actions sont posées dès la naissance (sensibilisation des
professionnels au dépistage des retards de développement, à l'annonce du diagnostic), soutien
et suivi de la famille, référence vers les réseaux d'entraide. Un soutien au développement global
ou spécifique est offert en suivi, en groupe ou en groupe de familles. Des programmes de
développement des compétences peuvent être offerts au client identifié et à ses proches:
stimulation précoce, habiletés sociales, estime de soi et développement personnel, évitement
des situations d'abus, etc. Un aspect important de cette approche est le support à l'inclusion
dans le milieu et les services usuels: loisir, école, travail. La sensibilisation et le suivi dans le
milieu visent le meilleur ajustement et la meilleure intégration possibles. Selon l'approche
communautaire, l'individu et son réseau social sont indissociables. Les services ne sont rendus
que sur demande et ne doivent pas prendre la place des acteurs naturels mais contribuer à
renforcer et à utiliser leurs ressources.
Un soutien pour répondre à des besoins spécifiques
d'adaptation à son milieu de vie.
La présence de certaines conduites persistantes et difficiles peut être le signe d'un
problème émotionnel, peut nuire à l'intégration de la personne et peut amener un stress dans le
milieu de vie. Ainsi, dans les cas où la première forme de soutien s'avère insuffisante, des
interventions éducationnelles structurées sont requises.
28
But
Ces interventions systématiques ont pour but d'aider les proches et les usagers à faire
face à ces difficultés. Il s'agit d'offrir une approche structurée momentanée, tout en bâtissant sur
les forces et les ressources naturelles du milieu.
Moyens d'action
L'intervenant, le plus souvent un éducateur spécialisé, agit alors comme soutien auprès
des personnes concernées. Il peut également, à l'occasion, agir directement avec eux pour une
période courte et intensive. Dans de tels cas, il procédera à une analyse des comportements
préjudiciables et de leur gravité. Si nécessaire, il développera un plan d'intervention à visée
comportementale. Des règles claires et des outils de travail simples aident les différents
intervenants à délimiter le champ et la portée de leur action. Des professionnels peuvent
également, à l'occasion, agir directement avec eux pour une période courte et intensive.
Un soutien pour répondre à des besoins majeurs
d'adaptation à son milieu de vie.
Un petit nombre de personnes ayant une déficience intellectuelle peuvent présenter des
conduites telles qu'elles questionnent l'équilibre de la personne, amènent un stress important
sur leur environnement et mettent en cause leur intégration. Une approche clinique spécialisée
et multidisciplinaire devient alors nécessaire.
But
Celle-ci vise à maintenir dans leur milieu naturel ou substitut des personnes présentant
des comportements difficiles et persistants en dépit de l'aide déjà apportée.
Moyens d'action
L'approche privilégiée s'appuie, en raison des difficultés rencontrées, sur un travail
d'équipe interdisciplinaire faisant appel à des cliniciens de formations diverses. De façon
pratique le processus d'évaluation est le suivant: définition de la problématique, identification et
mesure des variables en cause, formulation d'hypothèses, rencontre d'équipe et priorisation
d'hypothèses, interventions, évaluation. Dans toute la mesure du possible, cette démarche est
effectuée dans le milieu de vie naturel ou substitut de la personne. Cependant, dans des
situations de crise ou d'épuisement du milieu, certains usagers peuvent être admis dans une
résidence spécialisée pour une période limitée.
29
Un soutien pour répondre aux besoins des personnes dont
les comportements présentent un danger pour
eux-mêmes ou pour les autres.
La ressource résidentielle spécialisée peut ne pas être indiquée dans les situations plus
rares de personnes dont les comportements peuvent être dangereux pour eux-mêmes ou pour
les autres. Celles-ci sont alors référées à un établissement psychiatrique spécialisé où elles
sont admises.
But
L'objectif de ces services internes est l'évaluation, le traitement et la réadaptation, pour
une courte ou moyenne durée, de personnes admises en raison de problèmes sévères qu'ils
soient transitoires ou récurrents.
Moyens d'action
La recherche des variables susceptibles de causer ou de contribuer aux troubles de la
personne repose, ici encore, sur la coopération des professionnels membres d'une équipe
interdisciplinaire. Chacun, sur la base du cadre conceptuel propre à sa profession, participera à
l'identification des variables en cause; sont ainsi évalués de façon systématique les aspects
physiques, affectifs, sociaux, développementaux et environnementaux susceptibles de causer
ou de contribuer aux difficultés actuelles. L'encadrement spécialisé que ce soit au plan
physique ou humain et la prise en charge médicale spécialisée sont des caractéristiques
importantes de l'évaluation et du traitement.
Conclusion
Les modèles présentés peuvent sur les plans théorique et pratique sembler parfois peu
compatibles les uns avec les autres. Mais c'est précisément parce que les intervenants
travaillent de façon différentes qu'il nous semble important de mieux faire connaître les points
de vue des uns et des autres: cela favorise le partenariat. À première vue, notre titre "Jusqu'où
irons-nous?" peut suggérer que chacun concentre ses efforts à parfaire son approche
spécifique. C'est exact mais il nous apparaît également essentiel de favoriser la convergence et
l'intégration de nos façons de faire. Ce mouvement nous semble la meilleure garantie d'une
réponse de qualité aux besoins de la personne.
Références
A.A.M.R. (1994). Retard mental : définition Association américaine sur le retard mental.
Edisem, Maloine, traduction de I'anglais sous la direction de Paul Maurice.
Arsenault J. et coll. (1983). Psychothérapies Attention! Sillery : Les Presses de l'Université du
Québec.
30
Bergeron, J.R., L'Abbé Y. (1994). Les services aux personnes déficientes intellectuelles
présentant des troubles de santé mentale : aperçu et perspectives de développement :
Science et comportement, 3, 3, 225-245.
Bouras, N. (ed) (1994). Mental health in mental retardation. Cambridge: Cambridge University
Press.
Bourque, A. (1995). Sortir des sentiers battus: présentation d'un cas d'automutilation sévère
chez un jeune enfant ayant un trouble génétique rare. Dans: Les troubles de santé
mentale chez les personnes déficientes intellectuelles. Actes du congrès de I'Association
Scientifique pour la Modification du Comportement, Montréal.
Caron, C. (1991). Les troubles d'ordre psychopathologique chez les personnes ayant une
déficience intellectuelle. Revue francophone de déficience intellectuelle, 2, 2, 119-126.
Caron, C., Delâge, J. (1993). Des services de consultation, d'évaluation et de traitement en
santé mentale pour les personnes présentant une déficience intellectuelle: l'équipe
interdisciplinaire, dans: Les troubles de santé mentale chez les personnes déficientes
intellectuelles. Actes du congrès de I'Association Scientifique pour la Modification du
Comportement, Montréal.
Caron, C. et Dufour, C. (1995). PARI: Programme d'Apprentissage des Relations
Interpersonnelles: une approche d'enseignement des habiletés sociales favorisant la
création de liens d'amitié. Ste-Foy : G.R.E.D.D.
Cloutier, R. et coll. (1993). lntervention précoce: les méthodes d'évaluation de l'efficacité.
Actes du 3è congrès de I'Association internationale de recherche scientifique en faveur
des personnes handicapées mentales. Trois-Rivières : U.Q.T.R.
Côté, R.L. et coll, (1989). Guide d'élaboration des plans de services et d'interventions. Ste-Foy
: G.R.E.D.D.
Devin, Y. et coll. (1990). Analyses psychométriques de l'inventaire des habiletés socioprofessionnelles. Revue francophone de déficience intellectuelle, 1, 1, 39-47,
Fletcher, R. (1996). Mental retardation - mental illness : bridging the gap. The N.A.D.D.
newsletter, 12, 5-10.
Guay,
J.
(1987).
Manuel
Chicoutimi . Gaétan Morin éditeur.
guébécois
de
psychologie
communautaire
Guay, J. (1984). L'intervenant professionnel face à l'aide naturelle. Chicoutimi: Gaétan Morin
éditeur.
Guay, J. (1992). Thérapie brève et intervention de réseau. Une approche intéqrée. Montréal:
Les Presses de I'Université de Montréal.
31
McCubbin, H.I. et al, (1982). Family stress, coping and social support. Springfield : Charles
Thomas publisher.
Jacob, Theodore eds. (1987). Family interaction and psvchopathology, Theories, methods and
findings. New York: Plenum press.
L'Abbé, Y., Morin, D. (1994). L'analyse multidimensionnelle. Brossard: Éditions Behaviora.
L'Abbé, Y. (1991). Modification du comportement et retard mental. Brossard : Éditions
Behaviora.
Laliberté, N. et coll. (1993). L'espoir ... être à soi à partir d'une relation privilégiée et de
confiance. Dans: Les Actes du congrès de I'Association internationale de recherche
scientifique en faveur des personnes handicapées mentales. Trois-Rivières: U.Q.T.R.
Lessard, A. (1993). La gestalt thérapie et son application auprès des personnes déficientes
intellectuelles. Revue francophone de déficience intellectuelle, 4, 1, 69-85.
Menolascino. F.J. et al. (1991). Mental illness in mentally retarded: diagnostic clarity as a
prelude to psychopharmacological interventions, In : J.M. Ratey (ed.), Mental retardation :
developping pharmacotherapies. Washington : American Psychiatric Press.
Reiss, S. (1994). Handbook of challenging behavior : Mental health aspects of mental
retardation. Worthington : IDS Publishing Corporation.
Sovner, R., Hurley, A.D. (1992). The diagnosis treatment formulation for psychotropic drug
therapy. The habilitative mental healthcare newsletter, 11, 81-86.
Spinner, D., Pfeiffer, G. (1986). Group psychotherapy with ego impaired children : the
significance of peer group culture in the evaluation of a holding environment. International
Journal of Group Psychotherapy, 36, 427-446.
32
3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Montréal, avril 1997
COMPORTEMENTS AGRESSIFS ET RETARD MENTAL:
COMPRÉHENSION ET INTERVENTION
Diane Morin1, Yvon L'Abbé2 et Guy Sabourin3
Résumé
Plutôt que d'utiliser des concepts comme l'agressivité, la violence, la colère; les auteurs
préfèrent s'en remettre à une définition opérationnelle des comportements agressifs. Les
comportements agressifs se définissent comme des comportements moteurs et/ou verbaux
dirigés vers soi (automutilation), vers l'environnement ou vers autrui et qui ont pour résultat
direct ou indirect de blesser ou de nuire à l'intégrité physique ou psychologique d'une personne
ou à détruire l'environnement. L'individu aux prises avec une stimulation interne ou externe qui
l'agresse, aura trois opportunités: fuir, développer des comportements adaptatifs lui permettant
de composer avec la situation ou émettre des comportements agressifs. Ces derniers pourront
être dirigés vers lui–même, l'environnement ou vers les autres.
Cette présentation s'inspire du volume à paraître: Comportements agressifs et retard
mental: compréhension et intervention (L'Abbé, Morin et Sabourin). La première partie exposera
l'aspect de la compréhension des comportements agressifs en présentant différentes causes
possibles de ces comportements et en fournissant une méthodologie facilitant l'identification
d'hypothèses causales. La seconde partie s'attardera aux différents types d'interventions.
Compréhension
Il est important de comprendre que les comportements agressifs sont en fait un
symptôme d'une personne qui fait face à une situation désagréable ou qui ressent un malaise. Il
faut donc essayer de comprendre ces symptômes et d'en déterminer, si possible, la ou les
causes si l'on veut diminuer leur fréquence d'apparition et augmenter le bien–être de la
personne et de son entourage.
__________
1
Madame Diane Morin est psychologue au Pavillon Ste-Marie, 45 du Pavillon, Lafontaine, Québec, Canada, J7Y
3R6.
2
Monsieur L'Abbé est directeur des services professionels et de réadaptation au Pavillon Ste-Marie, 45 du Pavillon,
Lafontaine, Québec, Canada, J7Y 3R6.
3
Monsieur Sabourin est psychologue au centre Butters-Savoy-Horizon, 66, rue Court,
3è étage, Granby,
Québec, Canada J2G 4Y5.
33
En général, nous arrivons assez facilement à identifier nos propres sources de
frustrations. Cependant, la plus grande difficulté rencontrée chez la personne présentant un
retard mental est que souvent, elle n'arrive pas à identifier et à exprimer les causes de ses
frustrations ou des ses malaises (Caron, 1992; Morin, L'Abbé, Taillon, Gagnon–Bousquet,
Gagné, Goyette et Labine, 1994). La tâche revient donc aux intervenants ou aux parents de
tenter de circonscrire les causes des comportements agressifs et ce qui les maintiennent si l'on
veut planifier des interventions efficaces.
Les causes à l'origine des comportements agressifs sont multiples. Pour nous aider à
comprendre l'éventail des causes possibles nous identifions deux grandes catégories de
causes: les causes reliées à l'ENVIRONNEMENT et les causes reliées à la PERSONNE. Les
causes reliées à l'environnement se regroupent en deux catégories: les variables écologiques
(changements environnementaux, environnement pauvre en stimulation, surpopulation, etc.) et
les variables psychosociales (relations avec les pairs et la famille, les modèles appris de
comportements agressifs, les attitudes des intervenants, les demandes de l'environnement,
etc.). Les causes reliées à la personne sont divisées en trois catégories: les causes médicales
(problèmes de santé physique, syndromes, troubles du métabolisme, interaction
médicamenteuse, abus d'alcool/drogues, etc.); les troubles de santé mentale (dépression,
obsession–compulsion, stress post–traumatique, troubles de la personnalité, etc.) et les
caractéristiques personnelles (habiletés sociales pauvres, difficulté de communication, difficulté
à résoudre des problèmes, auto–contrôle faible, pauvre estime de soi, etc.). Toutes ces causes
ne sont pas nécessairement des causes directes aux comportements agressifs mais peuvent
favoriser leur apparition.
Il est important de considérer les causes des comportements agressifs dans un modèle
multifactoriel (Tardiff, 1989) c'est–à–dire que plusieurs causes peuvent être à l'origine du
comportement. Afin d'arriver à identifier les différentes causes possibles pour nous permettre
d'intervenir auprès du client, nous nous devons de faire une analyse complète. Plus l'évaluation
sera exhaustive, meilleures seront les probabilités d'identifier des hypothèses précises. Il est
important dans un premier temps d'identifier clairement les comportements agressifs et d'en
évaluer leur dangerosité (Sabourin, 1995; Sabourin et Boucher, 1995). Le niveau de
dangerosité guidera nos interventions à court terme dans le but d'assurer la protection à la
personne et à son entourage. Dans un second temps, il faut analyser les causes immédiates
ou primaires les plus probables et les causes secondaires les plus fréquentes telles que des
difficultés de communication ou un manque d'habiletés sociales. Par la suite, les autres causes
possibles et pertinentes à la personne pourront être examinées pour en identifier les effets
contributifs. Les données fournies par le client, les parents ou les intervenants sont précieuses
ainsi que l'observation directe. Différents instruments d'évaluation peuvent nous aider à colliger
les données afin d'obtenir les données les plus objectives possibles.
Intervention
L'analyse des différents aspects de la personne et de son environnement est faite dans
le but d'identifier des hypothèses possibles sur les causes des comportements agressifs.
34
L'hypothèse nous amène à poser des actions précises en vue d'éliminer ou de diminuer
l'émission des comportements agressifs (Ryan, 1996). Comme nous travaillons avec des
hypothèses, il faut s'attendre à ce que parfois nous n'ayons pas formulé la bonne hypothèse.
De plus, plusieurs hypothèses peuvent être possibles pour une même personne et un même
comportement. Si nos interventions n'apportent pas les résultats escomptés c'est soit que nos
interventions n'ont pas été adéquates ou qu'alors notre hypothèse de départ n'était pas la
bonne. Dans un cas comme dans l'autre, il faut s'ajuster et repartir avec de nouvelles
interventions ou de nouvelles hypothèses.
Le choix des interventions se fera donc à partir des hypothèses sur les causes du ou des
comportements agressifs. Plus d'un type d'intervention peut être mis en place. Par exemple,
certaines personnes bénéficieront d'un traitement pharmacologique en plus de travailler à
augmenter leur capacité d'auto–contrôle et leurs habiletés sociales.
Selon les hypothèses émises, l'accent sera mis plus sur des variables
environnementales ou sur des variables reliées plus directement à la personne. Quoiqu'il en
soit, en identifiant les causes possibles aux comportements, nous nous trouvons à travailler à
un niveau plus préventif. En effet, en sachant que la personne émet des comportements
agressifs parce qu'elle souffre de migraine, nous tenterons de lui donner de la médication pour
réduire la douleur dès que les premiers signes de migraine se feront sentir. Un accent
particulier doit donc être mis sur la prévention de l'émission des comportements agressifs.
Ainsi, l'analyse de certains signes démontrant une escalade du comportement agressif,
permettra d'intervenir dès les premiers signes au lieu d'intervenir durant et après la crise. Les
attitudes des gens qui interviennent auprès des clients est aussi un aspect particulièrement
important à considérer. Par exemple, un intervenant utilisant des attitudes contrôlantes aura
pour effet d'augmenter la probabilité d'apparition de comportements agressifs.
L'intervenant, peu importe les connaissances acquises ou les diplômes obtenus, devra
posséder des attitudes essentielles de base: être respectueux, être empathique; pouvoir
travailler en équipe; être discret et tolérant; favoriser le développement de l'autonomie de la
personne en reconnaissant ses forces, en la conseillant et en l'accompagnant plutôt qu'en
exerçant des contrôles indus sur elle. L'adoption de ces attitudes agit de façon pro-active sur la
prévention de comportements agressifs chez la personne présentant un retard mental.
Lorsque les variables reliées à l'environnement sont identifiées, il faut mettre en branle
un processus qui permettra de réduire les «inconforts» de la personne reliés à cet aspect. Il faut
ainsi s'attarder à modifier l'environnement physique et écologique de la personne ainsi que son
environnement social. Les variables reliées à la personne couvre un large spectre
d'interventions possibles. Ainsi, des interventions de type médical, pharmacologique et
psychiatriques peuvent être nécessaires. Les interventions faites pour améliorer la compétence
sociale de la personne présentant un retard mental peut s'effectuer par différents programmes
d'entraînement aux habiletés sociales (Ouellet et L'Abbé, 1986a, 1986b; Caron et Dufour, 1995)
par l'adoption de stratégies de résolution de problèmes efficaces (Nezu, Nezu et Arean, 1991);
par des programmes d'affirmation de soi (Bregman, 1985); par des programmes de contrôle de
la colère (Benson, 1992) et par des programmes de développement des habiletés coopératives
(Tassé, Havercamp et Reiss, 1996). Le développement des habiletés de communication est
35
aussi essentiel. Tous ces programmes contribuent à renforcer l'estime de soi de la personne et
à agir de façon préventive sur l'émission des comportements agressifs. Les techniques de
modification du comportement peuvent être très utiles pour augmenter le répertoire d'habiletés
de la personne.
Malgré toutes les interventions mises en place, il n'est pas toujours possible de prévenir
les comportements agressifs. Le personnel doit donc être formé pour intervenir dans de telles
circonstances. Il devra posséder les habiletés nécessaires pour intervenir en situation de crise
et effectuer une bonne analyse fonctionnelle du comportement (L'Abbé & Morin, 1995; L'Abbé,
Morin, Prud'Homme, 1994). Ici aussi, les techniques de modification du comportement peuvent
s'avérer nécessaires pour favoriser la diminution des comportements agressifs (L'Abbé &
Marchand 1986).
En plus de tenir compte d'une compréhension globale des facteurs bio–psycho–socio–
environnementaux des comportements agressifs, l'intervention doit s'orchestrer en prenant en
considération les différents concepts qui prévalent dans l'orientation et la distribution des
services car leur utilisation peut avoir un effet préventif sur la probabilité d'apparition des
comportements agressifs. La normalisation (Wolfensberger et Thomas, 1983), la valorisation du
rôle social (Wolfensberger, 1984), l'approche positive (Labbé et Fraser, 1993),
l'autodétermination (Brown et Gothelf, 1996) et l'appropriation (Bouchard, 1988; Bonin, 1991;
Boutet, Lachapelle et Lalonde, 1993) constituent les concepts actuels qui guident la
dispensation des services auprès des personnes présentant un retard mental. Il importe au
personnel de connaître et d'adhérer à ces concepts.
Dans une perspective plus large de l'intervention au niveau des comportements
agressifs, il est important d'inclure les aspects de la gestion clinique et administrative. En effet,
la «structure» qui accueille les personnes à risque d'émettre des comportements agressifs se
doit de pouvoir bien encadrer son personnel qui a à intervenir auprès de cette clientèle. Elle doit
pouvoir fournir une structure au niveau de l'encadrement physique, au niveau de la formation de
son personnel et aussi au niveau du soutien psychologique. Une supervision clinique effectuée
par un superviseur compétent et aidant, contribuera à consolider le travail du personnel sur le
terrain. Une gestion administrative, privilégiant la reconnaissance des droits du client
(Lachapelle, Boutet, Cloutier & Labbé 1996) et consolidée dans l'adoption de politiques et
procédures, contribuera à agir de façon pro-active sur la diminution des comportements
agressifs. Dans le même ordre d'idées, l'amélioration de la qualité de vie et de la qualité des
services devrait agir dans le même sens. La gestion préventive des accidents de travail reliés
aux comportements agressifs et la création d'un comité de santé et sécurité au travail efficace
(CPSSTQ, 1996) devrait atténuer la fréquence d'émission des comportements agressifs.
L'analyse des accidents de travail reliés aux comportements agressifs pourrait
avantageusement déboucher sur l'élaboration d'un plan de développement des ressources
humaines (PDRH) axés sur la prévention des comportements agressifs.
Le développement des services pour les personnes ayant un retard mental et présentant
des comportements agressifs devra s'intégrer à un modèle régional de services (Consortium
CCPE – ASMC, 1996). Les partenaires de première, deuxième et troisième lignes devraient
être mis à contribution et des ententes de services entre les différents partenaires devraient
36
consolider ces liens. La description de la clientèle à desservir se devra d'être précisée par une
définition de clientèle rigoureusement restrictive permettant de desservir uniquement la clientèle
ciblée. L'instance de gestion devrait être imputable de son administration aux dirigeants de la
Régie régionale. Enfin, la formation et la recherche avec les institutions d'enseignement devront
être mieux articulées avec les besoins réels des clients.
Le défi de travailler avec une clientèle présentant un retard mental et à risque d'émettre
des comportements agressifs réside donc dans l'identification d'hypothèses précises
concernant les causes des comportements et aussi sur la coordination des interventions
nécessaires.
Références
BENSON, B.A. (1992). Teaching anger management to persons with mental retardation.
Worthington, IDS Pulishing, OH.
BONIN, L. (1991). L'appropriation, In : C. MC Donouhg, H. Buchanan, R. Caplan, K. Gazith.
Empowerment and the family. Literature review.
Centre d'accueil Miriam.
BOUCHARD, C. (1988). Perspectives écologiques de la relation parent(s)–enfant: des
compétences parentales aux compétences environnementales. Apprentissage et
socialisation, 4, 1, 4-23.
BOUTET, M., LACHAPELLE, R., LALONDE, M. (1993). Vers une intégration dans la
communauté.
Projet pilote d'intervention auprès des personnes présentant une
déficience intellectuelle. Cahier # 1, Fondements théoriques. Éditeur: Hurteau et Boutet.
Québec.
BREGMAN, S. (1985). Assertiveness training for mentally retarded adults.
aspects of mental retardation reviews, 4, 11, 43-48.
Psychiatric
BROWN, F., GOTHELF, C. (1996). Self–Determination for All Individuals. In: D.H. Lehr, F.
Brown, People with disabilities who challenge the system. 335–353. Paul H. Brookes
Publishing Cie. Baltimore.
CARON, C. (1992). Les troubles psychopathologiques chez les personnes ayant une
déficience intellectuelle. Revue Francophone de la Déficience Intellectuelle, 2, 119–126.
CARON, C. & DUFOUR, C. (1995).
Programme d'apprentissage des relations
interpersonnelles; une approche d'enseignement des habiletés sociales favorisant la
création de liens d'amitié. (PARI). Ste–Foy, G.R.E.D.D., Québec.
Centre patronal de santé et de sécurité du travail du Québec (1996). Les outils du comité de
santé–sécurité. Guide pratique. C.P.S.S.T.Q., Montréal, Qc.
37
CONSORTIUM CCPE–ASMC (1996). Rapport sur les troubles graves du comportement chez
les personnes handicapées. Régie Régionale de la Santé et des Services sociaux de
Montréal–Centre. Montréal, Qc.
LABBÉ, L., FRASER, D. (1993). L'approche positive de la personne... Une conception
globale de l'intervention. Services et interventions en déficience intellectuelle. Éditions
Agence D'Arc, Laval, Qc.
L'ABBÉ, Y., MARCHAND, A. (1986). Modification du comportement et retard mental.
Troisième édition. Éditions Behaviora, Eastman, Qc.
L'ABBÉ, Y., MORIN, D., & PRUD'HOMME, R. (1994). L'analyse du comportement mésadapté:
définition, méthodes et modèles, Science et Comportement, 23, 3,157–173.
L'ABBÉ, Y., MORIN, D., SABOURIN, G. (à paraître). Comportements agressifs et retard
mental: compréhension et intervention. Behaviora, Eastman, Qc.
L'ABBÉ, Y., MORIN, D. (1995). L'analyse du comportement, une approche évaluative
multidimensionnelle. Deuxième édition. Éditions Behaviora, Eastman, Qc.
LACHAPELLE, R., BOUTET, M., CLOUTIER, G. & LABBÉ, L. (1996). Grille d'évaluation de
l'exercice des droits. Institut québécois de la déficience intellectuelle, Montréal, Qc.
MORIN, D., L'ABBE, Y., GOYETTE, C., TAILLON, R., GAGNON–BOUSQUET, D., GAGNE,
S. & LABINE, R. (1994). Évaluation multidisciplinaire et
traitement de la dépression chez les personnes présentant un retard
mental. Science et comportement, 23, 3, 189–211.
NEZU, C.M., NEZU, A.M., AREAN, P. (1991). Assertiveness and problem-solving training for
mentally retarded persons with dual diagnosis. Research in Developmental Disabilities,
12, 371-386.
OUELLET, R., L'ABBÉ, Y. (1986a). Programme d'entraînement aux habiletés sociales.
Deuxième édition. Éditions Behaviora, Eastman, Qc.
OUELLET, R., L'ABBÉ, Y. (1986b). Programme d'entraînement aux habiletés sociales (série
de 5 cassettes vidéo):1– Présentation du programme; 2– Les habiletés sociales de base;
3– Les habiletés sociales avancées; 4– L'expression des sentiments; 5– L'affirmation de
soi. CECOM, Hôpital Rivière des Prairies, Montréal, Qc.
RYAN, R. (1996). Handbook of mental health care for persons with developmental disabilities.
S & B Publishing, c/o Mariah Management, Evergreen, Co.
SABOURIN, G. (1995). L'influence des facteurs neuropsychologiques dans l'évaluation de la
dangerosité et des troubles mentaux chez les personnes ayant une déficience
intellectuelle. Congrès de l'A.S.M.C., Longueuil, Qc.
38
SABOURIN, G., BOUCHER, C. (1995). Évaluation de la dangerosité et traitement des
comportements sexuels problématiques. Congrès de l'A.S.M.C., Longueuil, Qc.
TARDIFF, K. (1989).Concise guide to assessment & management of violent patients.
American Psychiatric Press, Washington, D.C.
TASSÉ, M.J.; HAVERCAMP, S.M. & REISS, S. (1996). Home–of–your–own. Cooperative
living skills. James Stanfield Cie. Inc. Santa Barbara, CA.
WOLFENSBERGER, W. (1984).
La valorisation du rôle social:
une nouvelle
«conceptualisation» de la normalisation. La revue canadienne de la déficience mentale,
34, 6, 26-30.
WOLFENSBERGER, W., THOMAS, S. (1983). Passing: Program analysis of services system
implementation of normatization goals: a method of evaluating the quality of human
services according to the principle of normalization, Canadian National Institute on Mental
Retardation, Downsview.
39
3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Montréal, avril 1997
PSYCHOPHARMACOLOGIE CHEZ LES
DÉFICIENTS MENTAUX
(1ère partie)
Jacynthe Leblanc1
Résumé
La connaissance des pourvoyeurs de soins en ce qui a trait aux traitements pharmacologiques
varie énormément selon le cheminement professionnel du praticien. Les clients souffrant de
troubles de santé mentale sont traités avec une médication ou avec un traitement complexe
incluant plus de cinq médications. Les pourvoyeurs de soins sont souvent responsables de
clients suivant des traitements médicaux sans connaître l'effet de la médication prescrite à ces
personnes. Cette présentation indentifiera les classes de médicaments utilisés en psychiatrie.
Chaque classe sera expliquée et la fin de l'atelier aura comme objectif d'illustrer des études de
cas de clients suivant une thérapie pharmacologique. La présentation sera divisée en trois
partie:1) neuroleptiques, anxiolytiques et sédatifs; 2) antidépresseurs et régulateurs de
l'humeur et 3) présentation d'études de cas et questions des participants. Le présent texte
traite des neuroleptiques, des anxiolytiques et des sédatifs.
Introduction
Il est important de distinguer entre le retard mental lui-même qui ne répond pas à la
médication et les troubles ou symptômes coexistants qui peuvent répondre à la thérapie
médicamenteuse.
Parmi les problèmes rencontrés chez cette catégorie de population, nous retrouvons en
outre les troubles d'automutilation, les déficits de l'attention et l'hyperactivité, les troubles
explosifs intermittents, l'épilepsie, les troubles de l'humeur, l'anxiété, la dépression et la
schizophrénie.
Plusieurs des effets secondaires et toxiques peuvent mimer les symtômes psychiatriques
primaires tels l'akathisie, le ralentissement psychomoteur et l'irritabilité.
Les essais médicamenteux doivent donc se faire après avoir évalué et quantifié les
symptômes de base et en procédent à des collectes de données périodiques. Le traitement est
généralement débuté à dose faible et augmenté lentement en procédant de façon préférentielle
avec un médicament à la fois afin d'en évaluer facilement les effets.
__________
1
Madame Leblanc est pharmacienne au centre hospitalier Robert-Giffard, département de pharmacie, 2601 de la
Canardière, Beauport, Québec, Canada, G1J 2G3.
40
Il est également important d'administrer le médicament pendant une période suffisante
(souvent 1 à 2 mois) et à une concentration plasmatique thérapeutique (si disponible) avant de
juger d'un échec thérapeutique.
De même, les interactions médicamenteuses et l'observance du patient doivent alors
être vérifiées.
Parmi les médicaments très utilisés en déficience, nous retrouvons les neuroleptiques,
les anxiolytique-hypnotiques de type benzodiazépines, les anticonvulsivants, les
antidépresseurs de type inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (Prozac et congénères), la
buspirone (Buspar), les B-Bloquants (Indéral et congénères), la naltrexone (Revia), le lithium et
les stimulants (Ritalin etc...).
Nous regarderons d'abord la pharmacologie des neuroleptiques et des benzodiazépines,
médicaments qui peuvent être très efficaces dans certaines indications mais qui doivent être
utilisés avec parcimonie dans d'autres indications et à long terme.
Neuroleptiques
Entre 33% et 50% des patients avec déficience intellectuelle reçoivent des neuroleptiques. Ce
sont probablement les médicaments les plus prescrits à l'heure actuelle chez cette clientèle.
A. Classification des neuroleptiques
Les neuroleptiques peuvent être classifiés selon leur puissance soit selon le nombre de
mg habituellement requis pour soulager les symptômes psychotiques du patient.
Ils sont divisés soit en faible puissance ou en forte puissance. Ils peuvent aussi être
classifiés selon leur mode d'action, selon leurs effets sur les symptômes psychotiques et leurs
effets sur le système extrapyramidal (siège des mouvements involontaires).
Ils sont alors divisés en:
-neuroleptiques typiques ou classiques
-neuroleptiques atypiques ou nouveaux.
Ils peuvent également être classifiés selon leur structure chimique:
-Phénothiazines
-Butyrophonones
-Thioxanthènes
-Diphénylbutylpipéridines
-Dibenzoxazépine
-Dibenzodiazépine
-Benzisoxazole
-Thiénobenzodiazépine
41
B. Indications
Ces médicaments peuvent être utilisés dans le traitement aigu des comportements
agressifs. Ils deviennent un premier choix si l'agression est secondaire à la psychose.
À long terme, ils sont réservés aux patients avec une composante psychotique.
Dans l'automutilation, l'emploi de petites doses de neuroleptiques peut parfois être
bénéfique mais cette utilisation doit être pesée à long terme avec les désavantages potentiels
tels les problèmes cognitifs, l'apathie, l'akathisie et particulièrement la dyskinésie tardive.
Dans cette optique, la clozapine semble une alternative prometteuse et les autres
neuroleptiques atypiques (rispéridone, olanzapine) peuvent également être préférables aux
neuroleptiques conventionnels.
Les neuroleptiques peuvent aussi s'avérer efficaces dans le trouble obsessionnelcompulsif sévère et dans la dépresssion majeure délirante ou agitée.
C. Effets secondaires
-Réactions extrapyramidales et dyskinésie tardive
-Effets anticholinergiques
-Effets cognitifs
-Effets neurologiques
-Effets gastro-intestinaux
-Effets cardiovasculaires
-Effets endocriniens
-Effets sur la fonction sexuelle
-Effets oculaires
-Réactions d'hypersensibilité
-Syndrome malin
-Symptômes de sevrage
-Effets hématologiques
D. Avantages et désavantages des neuroleptiques atypiques
-Action et profil d'effets secondaires vs coûts, formes et surveillance.
42
E. Interactions
-Bref résumé des principales interactions et du mécanisme impliqué.
Benzodiazépines
A. Classification
Les benzodiazépines peuvent être classifiés selon leur durée d'action:
-Action courte (Exemple: Halcion)
-Action intermédiaire (Exemple: Ativan)
-Action longue (Exemple: Dalmane)
B. Principales indications
-Catatonie
-Problèmes d'agitation, d'excitation et d'insomnie reliés à l'anxiété
-Sédation à court terme durant un épisode aigu de détérioration.
Ils peuvent également être employés en attendant qu'un traitement plus spécifique
agisse (i.e. neuroleptique, buspirone, B-Bloquant) et avant des tests diagnostiques ou avant
certaines procédures.
Les benzodiazépines possèdent toutes une action anxiolytique, hypnotique sédative,
anticonvulsivante et de relaxation musculaire et ce à divers degré et selon la dose employée.
Elles peuvent parfois diminuer l'agression et l'automutilation en phase aiguë. Cependant,
les risques de désinhibition et d'agitation paradoxale avec ces molécules doivent être gardés en
tête et plusieurs problèmes associés tels l'abus, la dépendance physique et psychologique, les
réactions de sevrage, les effets sur la cognition, la mémoire et la concentration peuvent en faire
des agents non souhaitables à long terme d'autant plus qu'ils n'ont pas été prouvés efficaces en
traitement de maintenance de l'agression.
L'insomnie chronique chez les patients déficients est souvent reliée à un trouble anxieux
ou à une dépression sous-jacente. Elle est alors mieux traitée par la buspirone (Buspor) ou un
inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine.
Les neuroleptiques malgré leur effet sédatif ne devraient pas être donnés pour traiter
l'insomnie à moins qu'elle résulte d'un problème psychotique.
C. Effets secondaires et précautions
-Sur le système nerveux central: prolongation de l'effet sédatif
-Agitation paradoxale
-Effets de sevrage
43
Barbituriques
Les principaux barbituriques sont le phénobarbital et la mysoline. Ces agents peuvent
avoir un effet délétère chez cette catégorie de patient.
Leur sevrage qui doit se faire de façon progressive entraîne, selon plusieurs cliniciens impliqués
en déficience, une amélioration marquée du comportement et le patient est souvent plus alerte
et moins agressif.
S'il y a un problème d'épilepsie sous-jacent, l'introduction d'un autre anticonvulsivant ou
la modification d'un anticonvulsivant déjà reçu (type Epival ou Tegretol) pourra pallier à l'effet du
barbiturique.
44
3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Montréal, avril 1997
PSYCHOPHARMACOLOGIE CHEZ LES
DÉFICIENTS MENTAUX
(2è partie)
Hélène Boyer1
Résumé
Ce texte est la deuxième partie d'un atelier portant sur l'identification des classes de
médicaments prescrits en psychiatrie. Après avoir discuté des neuroleptiques, des
anxiolytiques et des sédatifs, il sera davantage question, ici, des antidépresseurs et des
régulateurs de l'humeur.
Les antidépresseurs
Les antidépresseurs représentent une autre classe de médicaments utilisée chez les
patients avec un retard mental. Leur effet pharmacologique est attribuable à une augmentation
de la noradrénaline et de la sérotonine dans la fonte synaptique. Les antidépresseurs
tricycliques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont les plus utilisés et
feront principalement l'objet de cet entretien.
Ces produits sont principalement utilisés pour traiter la dépression chez le sujet avec
retard mental. Les antidépresseurs tricycliques pourraient de plus être efficaces pour améliorer
l'attention et du fait même des troubles du comportement. Un déficit de l'attention chez un
patient hyperactif serait directement lié à une diminution du contrôle de soi, à des impulsivités et
à un comportement agressif ce qui semble être diminués par l'antidépresseur tricyclique
(Raty et Gordon, 1993; Paquette, 1988). Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine auraient aussi la propriété de traiter des troubles du comportement en augmentant la
quantité de sérotonine disponible car il a été avancé qu'une altération de l'activité
sérotoninergique peut créer un état d'irritabilité et d'excitation anormale propice à un
comportement agressif de la part de sujets avec déficience (Raty et Gordon, 1993).
__________
1
Madame Boyer est pharmacienne à l'hôpital St-Luc, 1058 St-Denis, Montréal, Québec, Canada H2X 3J4.
45
Les pricipales interactions médicamenteuses des antidépresseurs tricycliques résultent à
une addition des effets anticholinergiques (antiparkinsoniens, neuroleptiques), des effets
dépresseurs du système nerveux central (benzodiazépines, barbituriques, alcool) ou des effets
sur la conduction cardiaque (quinidine, procaïnamide). De plus, par un métabolisme hépatique,
les antidépresseurs tricycliques sont largement impliqués dans des interactions
pharmacocinétiques (Hansten et Horn, 1993 et Tatro, 1992). Une inhibition enzymatique par
les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine est la principale cause d'interactions
médicamenteuses chez cette classe de produit (Hansten et Horn, 1993). Il y a une
augmentation potentielle des concentrations plasmatiques de certains médicaments dépendant
d'un métabolisme hépatique dont la carbamazépine, les benzodiazépines, la warfarine, le
propanolol, certains antiarythmiques ainsi que les antidépresseurs tricycliques. Les inhibiteurs
sélectifs de la recapture de la sérotonine doivent être évités ou utilisés avec prudence avec des
produits qui élèvent la concentration de sérotonine dont les inhibiteurs de la monoamine,
l'oxydase, la sélégiline et le sumatriptan pour éviter le syndrome sérotoninergique (Hansten et
Horn, 1993 et Tatro, 1992).
Les antidépresseurs tricycliques causent des effets anticholinergiques incommodants
dont la sécheresse buccale, constipation, vision brouillée, yeux secs et rétention urinaire
(Bezchlibnyk-Butler, 1995 et Butler, 1994). Ces produits affectent le système cardiovasculaire et
produisent de la tachycardie, hypotension orthostatique et des modifications à
l'électrocardiogramme (Bezchlibnyk-Butler, 1995 et Butler, 1994). La somnolence est fréquente
surtout en début de traitement et une diminution du seuil de convulsion est présente
principalement à doses élevées (Bezchlibnyk-Butler, 1995 et Butler, 1994). Une surveillance de
la diète peut être nécessaire pour éviter un gain de poids lorsqu'un antidépresseur tricyclique
est débuté (Butler, 1994). Un surdosage peut être létal, des effets neurologiques et
cardiovasculaires sont présents (dysrythmies, hypotension, dépression respiratoire, confusion,
coma).
Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine entraînent surtout des
problèmes gastro-intestinaux, des effets sur le système nerveux central (insomnie, agitation,
céphalées), et des dysfonctions sexuelles (Butler, 1994 et Finley, 1994).
La dose initiale moyenne des antidépresseurs tricycliques (amitryptyline, imipramine) est
de 25 mg trois fois par jour et peut être augmentée jusqu'à 150 mg par jour selon la tolérance et
la réponse au traitement. Une posologie jusqu'à 300 mg par jour peut être requise mais
habituellement difficile à tolérer. Chez la personne âgée, 50 à 75% de la dose efficace chez
l'adulte peut être suffisante. Une prise unique au coucher est possible pour diminuer la
somnolence diurne (Butler, 1994). Pour le traitement de la dépression, la dose efficace des
inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine est souvent la dose de départ administrée
en une prise. Le moment de la prise diffère selon le profil d'effets secondaires propre de
l'inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine causant soit plus d'agitation et d'insomnie,
soit plus de somnolence (Finley, 1994).
46
Les stabilisateurs de l'humeur
Les stabilisateurs de l'humeur sont souvent prescrits chez les patients avec retard
mental. Le lithium est indiqué pour le traitement et la prophylaxie des troubles affectifs
bipolaires ainsi que pour la prophylaxie des dépressions unipolaires récurrentes; il aurait aussi
une efficacité pour le traitement de certaines formes d'agressivité dans le cadre du retard
mental (Raty et Gordon, 1993; Hansten et Horn, 1993 et Aman et Singh, 1991). En effet une
labilité émotionnelle et une hypersensibilité aux stimulis contribuent au développement d'un état
agressif (Raty et Gordon, 1993). La carbamazépine et l'acide valproïque, principalement
prescrits pour l'épilepsie chez ce type de patients, peuvent aussi être utilisés comme
psychotrope (stabilisateur de l'humeur et contrôle du comportement agressif dans le cas de la
carbamazépine) (Raty et Gordon, 1993; Aman et Singh, 1991).
Il importe de connaître les interactions impliquant le lithium considérant son index
thérapeutique étroit. En effet la possibilité d'une diminution de l'efficacité ou du développement
d'une toxicité est grande. Le lithium est éliminé entièrement par le rein. La majorité des
interactions rapportées résultent d'une altération de la pharmacocinétique du lithium (Hansten
et Horn, 1993). La lithémie peut augmenter lorsqu'il y a association avec les diurétiques de la
famille des thiazides (hydrochlorothiazide, indapamide, métolazone), des diurétiques
épargneurs de potassium (spironolactone, triamtérène), des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(diclofénac, ibuprofène, indométhacine, naproxen, piroxicam) (Hansten et Horn, 1993; Tatro,
1992 et Vanderhaeghe, 1994). La lithémie est diminuée cependant par les dérivés des
xanthines (théophylline, amonophylline, caféine) (Hansten et Horn, 1993; Tatro, 1992 et
Vanderhaeghe, 1994).
La carbamazépine est métabolisée au foie et son élimination est affectée par des
produits inhibant ou induisant les enzymes hépatiques (Hansten et Horn, 1993 et Ketter, Post et
Worthingtin, 1991). L'érythromycine par exemple peut produire une augmentation importante
des concentrations de la carbamazépine et ce, rapidement (24 à 48 heures) (Tatro, 1992). La
carbamazépine augmente le métabolisme de plusieurs produits (antidépresseurs tricycliques,
contraceptifs oraux, haldol, warfarine) et augmente même son propre métabolisme durant les
trois premiers mois (Potter et Ketter, 1993). Enfin, l'acide valproïque est aussi une molécule
susceptible d'interagir avec certains produits car elle est largement liée aux protéines
plasmatiques pouvant compétitionner avec d'autres produits au niveau des sites de fixation. Elle
a de plus la propriété d'inhiber le métabolisme hépatique (Hansten et Horn, 1993).
Le lithium est associé à des effets secondaires qui peuvent être accentués quelques
heures après une prise. Ces effets dont les tremblements, nausées, diarrhées et
étourdissements peuvent disparaître après quelques semaines et doivent être pris au sérieux
s'ils persistent, indiquant possiblement un niveau plasmatique élevé (Vanderhaeghe, 1994). Le
lithium peut causer une polyurie, polydipsie et plus rarement une néphrotoxicité s'il est utilisé à
long terme. Des effets endocriniens dont l'hypothyroïdie et un gain de poids sont aussi
possibles avec l'usage chronique (Vanderhaeghe, 1994). Une toxicité au lithium se présente par
des problèmes gastro-intestinaux et neurologiques dont une diminution progressive de l'état de
conscience (Vanderhaeghe, 1994).
47
La carbamazépine peut causer certains effets secondaires neurologiques (ataxie, vision
brouillée, étourdissements, somnolence) qui peuvent être minimisés en début de traitement si la
dose est augmentée graduellement (Potter et Ketter, 1993). Un rash, une élévation des
enzymes hépatiques et une toxicité hématologique sont aussi des effets plus rares mais sérieux
(Sylverston et Romans, 1996). Une hyponatranémie causée par la carbamazépine peut être
cliniquement significative chez certains patients (Potter et Ketter, 1993; Sylverston et Romans,
1996). L'acide valproïque peut produire des troubles digestifs (irritation gastrique, nausées), un
gain de poids et des troubles neurologiques (somnolence, tremblements) (Potter et Ketter,
1993; Sylverston et Romans, 1996). Une élévation des enzymes hépatiques est aussi associée
à l'acide valproïque ainsi qu'une toxicité hématologique se manifestant par une
thrombocytopénie. Une perte de cheveux est généralement transitoire mais la texture peut être
modifiée (Potter et Ketter, 1993).
Seul le lithium démontre une corrélation entre les concentrations plasmatiques et
l'efficacité thérapeutique. Traditionnellement, le lithium se donne en plusieurs prises par jour
cependant, une dose unique au coucher chez le patient stabilisé peut être favorable
(Vanderhaeghe, 1994; Potter et Ketter, 1993). Il est préférable pour la carbamazépine comme
pour l'acide valproïque d'augmenter les doses graduellement pour une meilleure tolérance
jusqu'à l'apparition des effets bénéfiques ou des effets secondaires. Un réajustement de la
posologie de la carbamazépine durant les premiers mois de la thérapie est nécessaire, dû à
une augmentation de son métabolisme (Potter et Ketter, 1993).
Conclusion
Les médicaments psychotropes prescrits pour les patients avec retard mental doivent
d'abord suivre les recommandations données pour tous les problèmes psychiatriques mais, des
réponses inattendues (idiosyncrasiques) et parfois des effets à des doses beaucoup plus
faibles que celles qu'on emploie couramment peuvent se retrouver chez ce type de sujets.
Des efforts constants doivent être faits pour donner des médicaments qui affectent le
moins possible les fonctions cognitives.
L'approche comportementale doit également être introduite avec la thérapie
médicamenteuse et, les conditions conduisant à l'agression et à l'automutilation doivent d'abord
être évaluées.
Ainsi les otites, l'endométriose, les ulcères peptiques ou tout problème pouvant
engendrer de la douleur doit être exclu. Les convulsions et le délire en particulier, s'ils
proviennent d'une toxicité médicamenteuse, doivent être identifiés.
Les troubles de l'humeur, les psychoses et l'akathisie doivent être diagnostiqués et
traités.
48
Références
AMAN, M.G., SINGH, N. (1991). Pharmacological interventions. In: J.L. Matson, J.A. Mulick,
(eds). Handbook of mental retardation. NY: Pergamon press.
BEZCHLIBNYH-BUTLER, K.Z. (1995) (ED.). Clinical handbook of psychotropic drugs.
Toronto: Hogrefe and Huber pub.
BUTLER, K. (1994). Antidepressant: an update. Pharmacy practice, 10, 43-53.
FINLEY, P.R. (1994). Selective serotonin reuptake inhibitors: pharmacologic profiles and
potential therapeutic distinctions. Ann Pharmacother, 28, 1359-1369
HANSTEN, P.D., HORN, J.R. (1993). Drug interactions and update. Spokane: Applied
therapeutics.
KETTER. T.A., POST, R.M., WORTHINGTIN, K. (1991). Principles of clinically important drug
interactions with carbazepine, part II. Journal of clinical psychopharmacology, 11, 306313.
PAQUETTE, D. (1988). Retard mental. In : Lalonde, P. Grunberg, F. (Éds). Psychiatrie
clinique: approche bio-psycho-sociale. Boucherville: Gaëtan Morin.
POTTER, W.Z., KETTER, T.A. (1994). Pharmacological issues in the treatment of bipolar
disorder: focus on mood-stabilizing compounds. Canadian journal of psychiatry. 38, S2,
S51-S56.
RATY, J.J., GORDON, A. (1993). The psychopharmacology of agression: toward a new day.
Psychopharmacology Bulletin, 29, 65-73.
SYLVERSTON, T., ROMANS, S. (1996). Long-term treatment of bipolar disorder. Drugs, 51,
367-382.
TATRO, D.S. (1992) (ED.). Drug interaction facts. St-Louis: Fact and comparaisons division,
J.P. Lippincott.
VANDERHAEGHE, L. (1994). Lithium in affective disorders. Pharmacy Practice, 10, 55-61.
49
3è Congrès International du NADD
(National Association for Persons with Developmental
Disabilities and Mental Health Needs)
Montréal, avril 1997
LES TROUBLES DE SANTÉ MENTALE CHEZ LES
PERSONNES PRÉSENTANT UNE RETARD MENTAL
Yvon L'Abbé, Diane Morin et Marc J. Tassé1
Ce texte présente une brève description du double diagnostic (coexistence du retard
mental et des troubles de la santé mentale). Nous débuterons par une présentation des
définitions terminologiques, pour ensuite présenter la prévalence, les causes, l'évaluation,
l'intervention et les services disponibles pour les personnes qui présentent un double
diagnostic.
Retard mental
Le retard mental constitue davantage un état qu'un trait et n'est pas considéré comme
une maladie. Ainsi nous référons à une personne comme présentant un retard mental et non
comme étant une personne atteinte de retard mental. L'American Association on Mental
Retardation (AAMR; Luckasson et al., 1994) a défini le retard mental comme suit :
... un état de réduction notable du fonctionnement actuel d'un individu. Le retard
mental se caractérise par un fonctionnement intellectuel inférieur à la moyenne
[défini par un quotient intellectuel se situant entre 70 et 75 ou moins], associé à
des limitations dans au moins deux domaines du fonctionnement adaptatif:
communication, soins personnels, compétences domestiques, habiletés sociales,
utilisation des ressources communautaires, autonomie, santé et sécurité,
aptitudes scolaires fonctionnelles, loisirs et travail. Le retard mental se manifeste
avant l'âge de 18 ans. (p. xv)
1
Yvon L'Abbé, M.Ps. Directeur des services professionnels et de réadaptation, Pavillon Ste-Marie, 45 rue du
Pavillon, Lafontaine, Québec, Canada, J7Y 3R6.
Diane Morin, Ph.D. Psychologue, centre de consultation psychologique et éducationnelle et Pavillon Ste-Marie.
Marc Tassé, Ph.D. Professeur, département de psychologie, Université du Québec à Montréal, C.P. 8888, succ.
Centre-ville, Montréal, Québec, Canada, H3C 3P8, courrier électronique: [email protected]
50
Cette définition a le mérite de souligner le caractère «actuel» de l'état de fonctionnement
de la personne et indique qu'il peut s'améliorer si la personne reçoit un «soutien adéquat et
prolongé». L'AAMR prône depuis la sixième édition de son manuel de classification du retard
mental (Heber, 1959, 1961) une définition fondée sur le fonctionnement adaptatif et intellectuel
de la personne plutôt qu'uniquement sur le fonctionnement intellectuel.
Trouble de santé mentale
Un trouble de santé mentale fait référence à une maladie qui vient perturber le
fonctionnement de la personne. La notion de trouble de santé mentale réfère au concept de
maladie mentale. Jecker-Parvex (1996) a défini la maladie mentale ainsi:
Troubles affectant la santé physique et la personnalité d'un individu (sa vie
psychoaffective et émotionnelle, son comportement social et ses capacités
cognitives). Les maladies mentales sont caractérisées par des réactions
émotionnelles non appropriées, de nature et d'intensité variée, par une distorsion
de la compréhension ou de la communication et par un comportement social non
approprié. Elles comprennent différents syndromes à des degrés de gravité
divers (psychoses, dépressions, démences, états d'anxiété, troubles
obsessionnels, etc.). (p. 88)
Les facteurs biologiques, psychologiques, sociologiques et environnementaux peuvent
contribuer à l'émergence d'un trouble de santé mentale ou d'une maladie mentale (Caron,
1992). Les troubles de santé mentale sont classifiés à l'intérieur de manuels diagnostiques
comme le DSM–IV (American Psychiatric Association, 1994) et la CIM-10 (Organisation
mondiale de la santé, 1995).
Prévalence des troubles de santé mentale
Les statistiques démontrent qu'une personne sur cinq (20%) dans la population générale
consulte un professionnel de la santé mentale (médecin, psychiatre, psychologue ) pour un
trouble de santé mentale (Cleghorn & Lee, 1991). Certains professionnels de la santé pensent
à tort, qu'une personne présentant un retard mental ne peut avoir de trouble de santé mentale
(Reiss, Levitan & Szyszko, 1982; Reiss & Szyszko, 1983). La réalité est toute autre. La
prévalence des troubles de santé mentale chez les personnes ayant un retard mental s'élève
jusqu'à 40% selon diverses études (Rojahn & Tassé, 1996). Parmi les troubles de santé
mentale les plus fréquents chez les personnes présentant un retard mental, on retrouve les
troubles affectifs (ex.: dépression) et les troubles anxieux (ex. : peurs, phobies, état de stress
post–traumatique). Les personnes présentant un retard mental sévère ou profond présentent
plus de troubles graves du comportement alors que celles ayant un retard mental léger ou
moyen présenteront davantage des troubles de la personnalité (Reiss, 1994).
51
Causes
Les troubles de santé mentale peuvent provenir d'une multitude de facteurs bio–psycho–
socio–environnementaux. Une analyse exhaustive de l'ensemble des causes possibles est
nécessaire avant de débuter tout plan d'intervention (L'Abbé & Morin, 1995). En effet,
l'intervention différera selon que la ou les causes identifiées soient biologiques (neurochimique,
génétique, organique), psychologiques (cognitif, affectif) ou socio–environnementales (relations
interpersonelles, environnement physique) (Nezu & Nezu 1989).
Évaluation
Il est souvent difficile d'évaluer les troubles de santé mentale chez les personnes
présentant un retard mental parce que les symptômes s'expriment parfois différemment de la
population générale. Les symptômes peuvent apparaître souvent sous la forme de
comportements problématiques. De plus, les difficultés de communication rencontrées pour une
bonne partie de cette clientèle rendent le diagnostic encore plus difficile à poser. Griffiths (1989)
nous fournit des indicateurs qui suggèrent à quel moment une hypothèse de trouble de santé
mentale devrait être envisagée :
-Escalade et exagération inexpliquées des comportements problématiques
comparativement à ceux observés au niveau de base;
-Apparition de comportements problématiques qui semblent provenir de nulle
part, sans antécédent connu;
-Changements dans les routines comportementales (sommeil, nourriture,
hygiène);
-Changements dans le niveau d'activité;
-Changements dans les contacts sociaux ou la sociabilité de la personne;
-Désorganisation de la pensée ou du comportement;
-Perte des acquisitions;
-Comportements problématiques se produisant de façon cyclique.
Il existe différents inventaires permettant d'aider à l'évaluation des troubles de santé
mentale chez les personnes présentant un retard mental (Aman, 1991; Hurley & Sovner, 1992;
Tremblay, 1994). Les inventaires psychopathologiques ne doivent pas être utilisés seuls pour
poser un diagnostic de trouble de santé mentale; ils ne sont qu'un élément du processus
diagnostique global.
En plus des inventaires psychopathologiques, d'autres informations doivent être
recueillies en consultant le client lui–même et les personnes qui interviennent auprès de lui
(parents, intervenants, enseignants, etc.). L'observation directe ainsi que l'utilisation de grilles
d'observation sont aussi des sources d'informations précieuses. Toutes les informations
recueillies se doivent d'être analysées par un professionnel de la santé (psychologue, médecin–
psychiatre) qui lui, veillera à poser s'il y a lieu une hypothèse de trouble de santé mentale.
L'évaluation est particulièrement importante puisqu'elle nous permet d'émettre des hypothèses
qui mèneront à des interventions spécifiques.
52
Intervention
Différentes approches thérapeutiques peuvent être utilisées pour traiter les troubles de
santé mentale. Il y a la pharmacothérapie qui peut être utilisée directement pour le trouble
desanté mentale ou pour aider à contrôler certains comportements problématiques qui peuvent
découler du trouble de santé mentale. La psychothérapie peut également être une méthode
d'intervention efficace auprès des personnes démontrant une capacité de communication
(verbale, gestuelle, autre) suffisante. Plusieurs programmes d'intervention peuvent être mis en
place afin d'augmenter les habiletés adaptatives de la personne tels les habiletés sociales
(Ouellet & L'Abbé, 1986), les habiletés coopératives (Tassé, Havercamp & Reiss, 1996), le
contrôle de la colère (Benson, 1992), le développement de l'autodétermination (Labbé & Fraser,
1993; Brown & Gothelf, 1986). Parfois, des plans d'intervention sont nécessaires afin de
diminuer directement les comportements problématiques qui peuvent nuire au bien–être de la
personne ou celui de son entourage.
Il est souvent conseillé d'utiliser une combinaison d'interventions. En effet, on
recommande souvent une intervention psychopharmacologique couplée à un autre type
d'intervention afin d'augmenter l'efficacité des traitements et de prévenir des rechutes. Par
exemple, dans un cas de dépression, il pourra y avoir prescription d'un antidépresseur combiné
à un programme de renforcement positif afin d'augmenter graduellement le niveau d'activité de
la personne ainsi qu'un support en psychothérapie. Dans le même sens, une personne avec un
diagnostic de schizophrénie peut recevoir une médication antipsychotique et avoir accès à un
programme d'habiletés sociales.
Services
Le consortium du Centre de consultation psychologique et éducationnelle et de
l'Association scientifique pour la modification du comportement a effectué une recension des
écrits scientifiques et une série de consultations auprès d'experts en matière d'évaluation,
d'intervention et de services pour les personnes handicapées qui présentent des troubles
graves du comportement (CCPE–ASMC, 1996). Plusieurs experts consultés déplorent le
manque de services appropriés pour ces personnes. Le personnel des départements de
psychiatrie se sent démuni par rapport aux personnes présentant un retard mental et le
personnel des centres de réadaptation quant à lui a de la difficulté à intervenir lorsqu'une
personne présente un trouble de santé mentale.
Pour répondre aux besoins des personnes présentant un double diagnostic, il faut que
les services de santé mentale et de réadaptation établissent un maillage entre les deux réseaux
où chacun pourra tirer profit de l'expérience de l'autre. L'Abbé, Morin & Sabourin (sous presse)
dégagent les éléments les plus importants pour un modèle de services: la mise sur pied d'une
équipe spécialisée constituée de professionnels provenant de plusieurs disciplines; l'utilisation
d'un service rigoureux d'observation, d'évaluation et de diagnostique; l'accès rapide à des
ressources en psychiatrie; la disponibilité en tout temps d'équipes d'intervention en situation de
crise; l'accès à des ressources de répit et de dépannage; le mise en place de mécanismes de
support aux personnes qui dispensent des services (réadaptation, de jour, hébergement,
53
travail, scolaire, etc.) et établir une collaboration avec les milieux universitaires afin de favoriser
la formation des intervenants et l'implantation d'une démarche empirique.
Références
Aman, M. G. (1991). Assessing psychopathology and behavior problems in persons with
mental retardation: A review of available instruments. Baltimore, MD: National Institute of
Mental Health.
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders
(fourth edition): DSM–IV. Washington, DC: Auteur.
Benson, B. A. (1992). Teaching anger management to persons with mental retardation.
Worthington, OH: IDS Publishing.
Brown, F. & Gothelf, C. (1996). Self–Determination for All Individuals. In. D. H. Lehr et F.
Brown (Éds.), People with disabilities who challenge the system. (pp. 335–353). Baltimore,
MD: Paul H. Brookes Publishing Co.
Caron, C. (1992). Les troubles psychopathologiques chez les personnes ayant une déficience
intellectuelle. Revue Francophone de la Déficience Intellectuelle, 2, 119–126.
Cleghorn, J. M. & Lee, B. L. (1991). Les maladies mentales. Un survol des progrès accomplis
par la psychiatrie contemporaine. [J. Delage trad.].Montréal, QC: Édition Le Jour.
CCPE–ASMC (1996). Rapport sur les troubles graves du comportement chez les personnes
handicapées. Montréal, QC: Régie régionale de la santé et des services sociaux de
Montréal–Centre.
Griffiths, D. (1989). Quality assurance for behavior interventions. Psychiatric Aspects of Mental
Retardation Reviews, 8, 73–80.
Heber, R. (1959). A manual on terminology and classification in mental retardation. American
Journal of Mental Deficiency, 64, (Monograph Supplement).
Heber, R. (1961). Modifications in the manual on terminology and classification in mental
retardation. American Journal of Mental Deficiency, 65, 499–550.
Hurley, A. D. & Sovner, R. (1992). Inventaires permettant d'évaluer la psychopathologie chez
les personnes déficientes intellectuelles. Dans ASMC (Éd.) Les problèmes de santé
mentale chez les personnes déficientes intellectuelles, recueil de différents textes.
Repentigny, QC: ASMC. [Article traduit du Habilitative Mental Healthcare Newsletter, 11,
pp. 7–8.]
54
Jecker–Parvex, M. (1996). Retard mental. Contribution pour un lexique commenté. Lucerne,
Suisse: Edition SZH/SPC.
Labbé, L. & Fraser, D. (1993). L'approche positive de la personne: Une conception globale de
l'intervention. Services et interventions en déficience intellectuelle, Laval, QC: Éditions
Agence D'Arc.
L'Abbé, Y. & Morin, D. (1995). L'analyse du comportement, une approche évaluative
multidimensionnelle, Eastman, QC : Éditions Behaviora.
L'Abbé, Y. & Morin, D. & Sabourin, G. (sous presse). Les comportements agressifs :
Compréhension et intervention chez les personnes qui présentent un retard mental.
Eastman, QC: Éditions Behaviora.
Luckasson, R., Coulter, D. L., Polloway, E. A., Reiss, S., Schalock, R. L., Snell, M. E.,
Spitalnik, D. M. & Stark, J. A. (1994). Retard mental, définition, classification et systèmes
de soutien, (9ième édition) (P. Maurice et al. trad.). St-Hyacinthe, QC: Edisem. (Texte
original publié en 1992).
Nezu, A. M., & Nezu, C. M. (1989). Clinical decision making in behavior therapy: A problem–
solving perspective. Champaign, IL: Research Press
Ouellet, R., & L'Abbé, Y. (1986). Programme d'entraînement aux habiletés sociales, Eastman,
QC: Éditions Behaviora.
Organisation mondiale de la santé. (1995). Classification internationale des troubles mentaux
et des troubles du comportement (10e édition; CIM–10). Critères diagnostiques pour la
recherche. (C.B. Pull trad.). Genève: Auteur. (Texte original publié en 1992).
Reiss S. (1994). Handbook of challenging behavior: Mental health aspects of mental
retardation. Worthington, OH: IDS Publication Corporation.
Reiss, S., Levitan, G. W. & Szyszko, J. (1982). Emotional disturbance and mental retardation:
Diagnostic overshadowing. American Journal of Mental Retardation, 86, 567–574.
Reiss, S. & Szyszko, J. (1983). Diagnostic overshadowing and professional experience with
retarded persons. American Journal of Mental Deficiency, 87, 396–402.
Rojahn, J. & Tassé, M. J. (1996). Psychopathology in mental retardation, (pp. 147–156). Dans
J. W. Jacobson & J. A. Mulick (Éds.), Manual of diagnosis and professional practice in
mental retardation. Washington, DC: American Psychological Association.
Ryan, R. (1996). Handbook of mental healthcare for persons with developmental disabilities.
Evergreen, CO: S & B Publishing.
Tassé, M. J.; Havercamp, S. M. & Reiss, S. (1996). Home of Your Own: Cooperative living
skills Santa Barbara, CA: James Stanfield Co.
55
Tremblay, G. (1994). Les outils d'évaluation facilitant l'identification des problèmes de santé
mentale chez les personnes vivant avec une déficience intellectuelle. Science et
comportement, 23, 175–188.
56