Stimulation magnétique transcranienne en psychiatrie

2014-01-29
Stimulation Magnétique Transcrânienne répétitive
en psychiatrie
Olivier Triffault MD
Marie Eve Rondeau B.Sc inf
1
SMTr ou rTMS…

Principes: induction d’un courant électrique par le biais d’un
champs magnétique puissant; utilisé en neurophysiologie
depuis les années 80

Courant à une profondeur d’environ 2cm affectant surtout
les interneurones : action à distance et plutôt de type
neuromodulation.

Suivant la fréquence de stimulation (haute >1HZ ou basse <
1Hz) plutôt rôle neuroexcitateur ou neuroinhibiteur
3
1
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Traitement

En général 15 à 30 séances

Durée d’une séance : 20 à 40 minutes

Quotidiennement voire biquotidiennement

Bobine en « 8 » refroidie, tangentielle au scalp, et à 45
degrés

Exige immobilité; repérage sur un casque de bain ou
stéréotaxie…
5
rTMS et troubles anxieux
«Is rTMS an effective therapeutic strategy that can be used to treat anxiety disorders? » Machado S et coll
Neuropharmacology 62(2012) 125-134

PTSD : efficacité possible (2 études contrôlées et 2 études non
contrôlées) sur CPFDL droit à 20 Hz

TOC: études sur CPFD Latéral plutôt négatives sauf sur la
dépression associée (Sarkhel S (2010) journal of anxiety disorder 24:535-539) mais plus
récemment positive sur aire motrice supplémentaire (« Safety and efficacy of rTMS
in the treatment of OCD » Jaafari N et coll World Journal of biol Psychiatry, 2012, 13:164-177)

Tr. Panique: 1 étude contrôlée : amélioration non stats significative

TAG : pas d’étude contrôlée

Conclusion: Globalement pas d’indication certaine mais, pour
les neuro- rééducateurs, la rTMS devrait mieux fonctionner en
renforçant les changements neuronaux induits par de
nouveaux comportements donc devrait être testée en
association à la TCC
9
2
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rTMS et dépression
Observation d’un hypofonctionnement du CPF gauche, avec un
hyperfonctionnement et une hyperexcitabilité du CPF droit; or
CPFDL connecté au système limbique entre autre.

48 études contrôlées:

35 sur CDPF gauche à haute fréquence
5 sur CDPF droit à basse fréquence
3 bilatérales
5 droit vs gauche
•
•
•
•

Approuvée au Canada depuis 2002 (cf Canmat 2009)

FDA (2009): indiquée dans la dépression unipolaire n’ayant pas
répondu à au moins 1 ADépresseur
10
rTMS et dépression (suite)

rTMS droit = gauche

rTMS vs venlafaxine (150 à 375mg) ou fluoxétine: pas de différence
d’efficacité

rTMS + AD



introduit en même temps : 5 études positives : efficacité certaine
AD stable déjà en place ( effet potentialisateur ): efficacité certaine
rTMS vs ECT:


ECT > TMS notamment dans dépression psychotique mais quelques
études sans différence significative
Études économiques: 2 pour ECT, 1 pour TMS mais le coût des
hospitalisations non intégrées dans les études en faveur de ECT
11
3
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rTMS et dépression (suite)
Taille de l’effet « Should we expend the toolbox of psychiatric… » Slotema J Clin Psychiatry (2010) 71,873884

Chez patient non médiqué: 0.96

En addition à une médication en place: 0.51

Rx débutée en même temps que rTMS: 0.37
Critères d’efficacité (AJP 2003)

Stimulation gauche (taille de l’effet 0.75- Gross 2007) ; hte fréquence; nb de
séances >10, nb de stimulations >100 /séance; intensité >100%
du seuil moteur
12
rTMS et dépression (fin)
Dépression et populations particulières:

Dépression vasculaire ou post ACV : preuve insuffisante

Dépression chez Parkinson : efficacité possible

Dépression bipolaire: données insuffisantes
rTMS et femme enceinte:

Quelques cas positifs mais prudence …..
rTMS chez les adolescents (Croarkin P et col.J ECT 2010;26:323-329): quelques
données positives dans la dépression et rapport de cas dans la
schizophrénie (Jardri 2007)
13
4
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rTMS et schizophrénie
Hallucinations auditives: (Tranulis 2008,Slotema (2010))

15 études contrôlées, taille de l’effet compris entre 0,5 et 1

Minimum 10 séances, à 90% s.mot, à 1 Hz, pariéto-temporal
gauche (aires de Wernicke et territoire de Geschwind)

Efficacité moyenne 8 semaines…
Symptômes négatifs:

Efficacité possible
14
Conclusion sur efficacité

Effet anti-dépresseur certain

Effet anti hallucinatoire certain

Inconvénient principal: durée de l’effet donc l’intérêt surtout
pour:

Améliorer un traitement conventionnel:





AD et rTMS dans la dépression partiellement résistante
Physiothérapie et rTMS dans ACV moteur
? TCC et rTMS dans tr. anxieux?
Hallucinations réfractaires
Dépister les répondeurs à des techniques de stimulation par
implant (ex: douleur)
15
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Effets indésirables

Crise comitiale: 17 cas publiés, toujours pendant stimulation et sans
lendemain (Gomez 2011) : risque < 1 % ( probablement <0.5% George M AM J
Psychiatry 168:4,April 2011 ) si pas d’ATCD et 1,4% chez épileptique connu

Douleurs locales (39% au début puis s’estompent spontanément) et
céphalées (28%)

Effets psychiatriques: virage maniaque (risque 0.83%)

Dysfonction de neurostimulateur intracranien

Tr. Auditifs : correction par bouchon auditif

Effet cognitif: négligeable
16
Contrindications

Implants cochléaires (CI absolue)

Corps étrangers métalliques à moins de 2 cm du lieu de stimulation

Epilepsie

Grossesse

Problème auditif

Enfants de – 2ans

Toxicomanie active (GHB-alcool-PCP-amphé-ecstasy-cocaïne)

Prudence avec Rx épileptogènes (dont cloza-Tcycliquesantirétroviraux…)
17
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Notre expérience
(fév2012-nov 2013)
Dépression: (Georges M. Arch Gen Psychiatry/vol67( 5),may 2010 507-515)

CDPF gauche, 10 Hz, 120% seuil moteur, pendant 4 sec, 3000
puls/ séance, au moins 20 séances.

Chez un patient répondeur partiel, si possible avec médication
stabilisée
Hallucinations

1Hz, CPTemporal gauche , 1200 stimulations à 90 % smot, au
moins 10 séances
18
Notre expérience
n=50 patients
Durée moyenne de l’épisode: 24 mois
(mini 5 mois-max 7ans)
Diagnostic : beaucoup de comorbidité
Dépression bipol type 2
Dépression double
Dépression +TAG
TP associé
beaucoup de patients avaient eu plus
de7 Rx différents dont une comprenant
ECT
MADRS moyenne: 26,77
:
(fév2012-nov 2013)
n=190
Durée moyenne de 16,4 mois
Dépression majeure simple ou
récurrente
patients réfractaires mais sans Rx
MADRS moyenne :29
George M. (Arch Gen Psychiatry/vol67( 5),may 2010 507-515)
20
7
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Notre expérience
(fév2012-nov 2013)
Taux de répondeurs (définis comme
George M. (Arch Gen Psychiatry/vol67(
réduction de 50% du score initial ):
5),may 2010 507-515) :
36% des patients ont répondu à 4 sem rémission à 3 semaines: 14 % vs 5%
pbo
Taux de rémission (score < 11 à
MADRS) à 4 semaines: 32%
Résultats Semaine 8
TMS x 4 ou 6 semaines
Après 6 semaines en ouvert: 30% de
rémission
1
0,8
0,6
0,4
0,2
61% 39% 39%
Non répondeurs
80% 20% 20%
Répondeurs
0
21
Rémissions
Résultats
Réponse/rémission
Évolution MADRS:
26.77 vs 13,61
22
8
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Commentaires

Étude Star D:
1ère étape citalopram: 28% de rémission
2ème étape :




(AmJ P 2006 ,janv.)
après switch : 18 à 25% de rémission (NEngl Jmed 2006 nov 23;354 (12)1231-42)
après potentialisation: 30%
Huynh N et coll JClinPsychiatry 2008;10(2) 91-96:



Taux de rémission agrégé 1ère et 2ème étapes = 50% à 6 semaines
Probabilité d’atteindre la rémission après 3ème et 4ème étape est
inférieure à 25%
23
TMS
EDM:
Réponse
Rémission
O’Reardon Biol Psy 2007
23% (vs 12,3)
14,2% (vs 5,5 )
Soit 0.53 réponse au
Pbo
EDM résistant :
Réponse
Rémission
George ArcGenPsychiatry2010
D Bipol:
Réponse
Données
insuffisantes
AD
ECT
Walsh T JAMA 2002
50% (vs 29,7%)
30% (STAR D)
Soit 0.59 réponse au
Pbo
Dierck B. Bipolar disord 2012
?
30% à 6 sem
# 25% à 30%
Vieta E Journal of Clinical
Psychopharmacology 2010
?
50,9%
Dierck B. Bipolar disord 2012
Dival: 38%/11
Quét:53%/28
Rémision : 53.2%
Fluo-Ol: 69/lamo 60
24
9
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Commentaires (suite)

Prédicteurs de bonne réponse (George M AM J Psychiatry 168:4,April 2011 et Kennedy S Journal of
Affective Disorder, 117(2009) S44-S53)





Durée de l’épisode actuel
Absence de trouble anxieux comorbide
Non psychotique (probablement)
Jeune âge
Faiblement réfractaire aux ADépresseurs

Moins documenté dans dépression bipolaire

Traitement d’entretien : peu de littérature (O’Reardon 2005: 1 à 2 x
par semaine)

Durée de stimulation plutôt 6 semaines (étude de Georges 2010)
25
Donc…
Ça marche!
Dans la dépression, l’effet est plus important quand associé à une
médication stabilisée
Indications « idéales »:
 Dépression
unipolaire partiellement résistante , non
psychotique, moins de 12 à 24 mois, sans trouble anxieux ni
toxicomanie associée
 Hallucinations
auditives résistantes chez un patient avec
bonne autocritique, sans toxicomanie
26
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Processus de référence

Consultation médicale à envoyer à M-Eve

Pré évaluation: CI , effets secondaires et consentement

Planification et Horaire

Priorisation:



Hospitalisés
Sévérité à la madrs
Bons prédicteurs si possible
27
MERCI
28
11