La lésion myocardique
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Cardiologie 2 Olivier Bourgeois-Chabot Conseiller en soins infirmiers, cardiologie, Direction des soins infirmiers (DSI) Wendy Camacho Conseillère en soins infirmiers, soins intensifs, Direction des soins infirmiers Josée Desrochers Conseillère en soins infirmiers, urgence, Direction des soins infirmiers Août 2014 2 Plan de présentation • L’ECG • Processus de souffrance coronarienne • ESV • RIVA • Dysrythmies ventriculaires et asystolie • Défibrillateur manuel 3 Bloc théorique L’ECG ECG 12 dérivations Utilisation non commerciale uniquement. Les images de Servier Medical Art sont téléchargeables et utilisables à des fins pédagogiques uniquement. Pour toute utilisation commerciale, merci de contacter le webmaster. Copyright © 2012, Les Laboratoires Servier – Tous droits réservés. L’ECG • Enregistrement graphique des impulsions électriques produites au niveau du cœur • Les ondes sur l ’ECG traduisent le passage des ions chargés à travers la membrane des cellules myocardiques, représentant la dépolarisation et la repolarisation • Les électrodes cutanées du thorax et les 4 membres captent l’activité cardiaque selon l’angle visualisé • L’ECG standard est composé de douze dérivations: – Réparties sur deux plans - Plan frontal: dérivation des membres ou périphériques - Plan horizontal: dérivations précordiales La langage de l’ECG? • Arythmies • Problèmes de conduction • Hypertrophie cardiaque Droite et Gauche • Pathologie du péricarde • Autres pathologies que cardiaque: – Débalancements électrolytiques – Taux de médicaments anormalement élevés La langage de l’ECG? • Processus de la souffrance coronarienne: 1. Les différents signes électrocardiographiques de la souffrance myocardique 2. Localiser le territoire en souffrance - L’anomalie doit être présente dans 2 dérivations consécutives pour un territoire donné 3. Visualiser les stades d’évolution dans le temps -Ischémie -Lésion -Nécrose Il est essentiel de mettre en relation l’interprétation d’un ECG et l’observation clinique d’un patient 9 Bloc théorique Syndrome Coronarien Aigu (SCA) Rappel Le tissus nodal est profondément dissimulé dans l’endocarde La dépolarisation normale se fait Endocarde vers Épicarde La repolarisation normale se fait Épicarde vers Endocarde Ischémie myocardique • Interruption de la vascularisation myocardique de plus ou moins 15 minutes • Ischémie est une phase réversible • Altération morphologique de l’onde T donc perturbation de repolarisation -Propagation plus lente de l’influx électrique avec la prolongation de la phase de récupération • Non spécifique à la maladie coronarienne • Onde T normale: positive ,arrondie, asymétrique Les signes Ischémie myocardique Anomalie de onde T L’électrode placée face à la zone concernée enregistre une onde; • Positive • Pointue • Symétrique • Ischémie est sous endocardique La repolarisation se fait normalement de épicarde vers l’endocarde mais à cause de l’ischémie la progression est retardée. Les signes Ischémie myocardique Anomalie de onde T L’électrode placée face à la zone concernée enregistre une onde; • Négative (inversée) • Pointue • Symétrique • Ischémie est sous épicardique Ischémie occupe toute la parois du myocarde la repolarisation débute à sens inverse de l’encocarde vers épicarde Lésion myocardique • Anoxie d’une région myocardique suite à une ischémie prolongée • Altération durable et profonde du métabolisme cellulaire • Processus sévère mais peut être réversible • Décalage du segment ST – Perturbation et prolongation de la dépolarisation des masses ventriculaires – Non spécifique à la maladie coronarienne – Segment ST normal: isoélectrique(1mm ) Les signes de la lésion myocardique La lésion myocardique :NSTEMI /Angine instable – Le segment ST est sous décalé ou inversion T dans les régions concernées: • lésion sous endocardique La lésion myocardique: STEMI – Le segment ST est sus-décalée dans les régions concernées: • lésion sous-épicardique Lésions myocardiques Utilisation non commerciale uniquement. Les images de Servier Medical Art sont téléchargeables et utilisables à des fins pédagogiques uniquement. Pour toute utilisation commerciale, merci de contacter le webmaster. Copyright © 2012, Les Laboratoires Servier – Tous droits réservés. Nécrose myocardique • Destruction et mort cellulaire • Phase irréversible, chronique ou de séquelle • Perturbation de la dépolarisation (aucune réponse cellulaire à l ’excitation électrique) • Apparition d’une onde Q pathologique: – 2 critères : • Durée • Territoire • Signe spécifique à la nécrose myocardique – Infarctus ancien : onde Q pathologique persiste à titre de séquelle SCA DRS de type coronarienne Pas d’élévation du segment ST ECG (Anomalie du ST ou Inversion onde T ) Enzymes – Enzymes + STEMI NSTEMI (sousépicardique) (2 résultats négatifs) Angine Instable Élévation du segment ST (sousendocardique) Références • Beaumont, J.L. (2006). Les arythmies cardiaques : Un guide clinique et thérapeutique, 5e édition. Montréal: Gaétan Morin éditeur. • Brisebois, A. (2005).Les arythmies cardiaques .Institut de cardiologie de Montréal, document inédit. • Pagana,K.D.,Pagana,T.J.1(999).L’infirmière et les examens paracliniques complémentaires, 5e édition. • Prise en charge des syndromes coronariens aigus : Guide destiné aux professionnels de la santé canadiens 2011, Elsevier guide clinique. 23 Bloc théorique Extrasystoles ventriculaires ESV 24 ESV • Elles proviennent d’un foyer ectopique ventriculaire prématuré • Les critères électrocardiographiques – Absence d’onde P – Complexe QRS prématuré – Complexe QRS large et déformé • Les symptômes dépendent de la fréquence des ESV et de la condition clinique • Certaines personnes peuvent parfois les ressentir sous forme de palpitations 25 Étiologies ESV • • • • • Bradycardie et bloc AV Cathétérisme cardiaque Chirurgies cardiaques Exercices Taux sériques de K, Mg, Ca anormalement bas • Infarctus aigu • Insuffisance cardiaque globale 26 Surveillance clinique ESV • Répercussions hémodynamiques/traitement • Identification du mode de présentation • Identification des ESV symptomatiques 27 ESV 28 Bloc théorique Rythme idioventriculaire accéléré RIVA Rythme idioventriculaire accéléré (RIVA) • Problème dû à une dépolarisation des cellules automatiques du réseau de Purkinge • Fréquence supérieure à 40/min. • Relativement fréquent lors d’un SCA • Au cours des 24 heures suivant la re-perfusion coronarienne • Surdosage digitalique 29 Critères électrocardiographiques RIVA • Fréquence : habituellement, 50 à 66/min., pour une durée de 5 à 30 cycles • Rythme : régulier, mais parfois irrégulier • Ondes P : absente ou parfois fusionnée avec le QRS • Intervalle PR : impossible à déterminer • QRS : déformés et élargis, plus ou moins équidistants 30 31 Signes cliniques • Souvent asymptomatique • Répercussions hémodynamiques/traitement • Surveillance par monitoring 32 RIVA Module 5-6 Bloc théorique Dysrythmies ventriculaires Tachycardie ventriculaire (TV) • Succession de 4 ESV consécutives et plus – Impulsion électrique prématurée qui origine d’un foyer ectopique ventriculaire • Fréquence > 100/min. 35 36 Signes cliniques • Courte période de TV de 30 secondes: • Débute par une ESV – – – – Elle peut être tolérée Patient peut être conscient Pouls carotidien présent Si TV soutenue > 30 secondes: baisse du débit cardiaque, syncope et mort subite Le danger de la détérioration Tachycardie ventriculaire (TV) vers fibrillation ventriculaire (FV) 37 Critères électrocardiographiques • Ondes P : souvent cachées dans le complexe QRS large et difficiles à visualiser • Intervalle R-R: régulier • Intervalle PR : impossible à déterminer • QRS : déformés, élargis, équidistants et monomorphes. Durée: de 0,15 à 0,20 sec. • Onde T: difficiles à visualiser/QT intervalle impossible à visualiser • Fréquence : 120 à 250 battements par minute 39 TV Avec pouls/conscient Traitements Cardioversion électrique Cardioversion chimique Amiodarone Lidocaine Magnésium Pas de pouls ou inconscient Défibrillation RCR 40 Fibrillation ventriculaire (FV) • Rythme qui entraîne la mort dans l’espace de 3 à 5 min. • Activité mécanique et électrique des ventricules est chaotique dû à une dépolarisation anarchique et asynchrone des cellules myocardiques ventriculaires • Pas de contraction adéquate des oreillettes ni des ventricules – Pas de débit cardiaque – Pas de pouls – Inconscient – Mort 41 Critères électrocardiographiques • Ondes PQRST non indentifiables • Rythme est irrégulier 43 FV Défibrillation : Manœuvres de RCR • 120-200 j biphasique • 360j monophasique Médications d’urgence: • Épinéphrine • Vasopressine • Amiodarone 44 Asystolie • Absence totale d’activation électrique • Doit-on procéder à une défibrillation lors d’une asystolie? Signes cliniques • Absence de pouls et de TA • Inconscience • Nécessité de toujours la confirmer dans au moins deux dérivations 45 46 Critères électrocardiographiques • Impression générale : pas normal • Ligne iso-électrique : légèrement ondulée • Ondes P : absentes • Intervalles PR : absents • Complexes QRS : absents • Segments ST-onde T : absents • Interprétation finale : asystolie 47 Asystolie RCR/ACLS Trouvez la cause 48 Références • Beaumont, J.L. (2006). Les arythmies cardiaques : Un guide clinique et thérapeutique, 5e édition. Montréal: Gaétan Morin éditeur. Module 7 Dysrythmies ventriculaires 53 Bloc théorique Défibrillateur manuel Août 2014 54 Indications • Torsade de pointe (sera vu plus tard) • Tachycardie ventriculaire (sans pouls) • Fibrillation ventriculaire (sans pouls) Programmer en Mode ASYN Éléments de sécurité avant la défibrillation 55 1. Raser la zone où seront appliquées les électrodes (favorise la conduction) 2. Retirer tout objet métallique se trouvant sur le patient (métal = conducteur de courant électrique) 3. S’assurer que la peau du patient est sèche (la peau humide ne favorise pas la conduction et risque de provoquer des brûlures) 4. Retirer les timbres de médicaments transdermiques de la poitrine, ou s’assurer que les palettes ne lui touche pas (bloquent le transfert d’énergie et peuvent causer des brûlures) 5. Au moment de la défibrillation, retirer le respirateur et ventiler manuellement à l’ambu • • • • Pré-oxygéner le patient avec 100% O2 Juste avant la décharge, retirer la source d’oxygène (arc électrique) Si non intubé, enlever le masque Oxygéner après chaque décharge Éléments de sécurité avant la défibrillation (suite) 56 6. Nettoyer la peau Enlever Chlorhexidine si post-opératoire car diminue l’effet attendu 7. Si le défibrillateur n’est pas immédiatement disponible, entreprendre le massage cardiaque 8. Avant de procéder, s’assurer que le patient reçoit en premier, l’analgésie, et ensuite la sédation requise 9. Ne jamais utiliser de gel d’échographie croyant que ça favorise la conduction (crée plutôt une résistance lors de la délivrance du choc et peut même causer des brûlures) 10. Si le patient est porteur d’un défibrillateur permanent, éviter de placer les palettes dessus 11. Vérifier la date de péremption apparaissant sur l’emballage des plaques orange « Defib-Pads » 57 Défibrillateur disponible 58 « Defib-Pads » 59 Palettes Palettes pédiatriques Palettes adultes Électrodes multifonctions adhésives 60 Procédure Défibrillateur externe : palettes 1. Appliquer les électrodes (lecture du rythme) 2. Appliquer «Defib-Pads» 3. Régler l’énergie sur le bouton 1 Choix d’énergie selon nombre de joules prescrit 4. Appuyer le bouton 2 CHARGE sur le panneau 5. Déconnecter l’O2 6. S’assurer que personne ne touche au lit/patient 7. Appliquer une pression de 15 à 25 livres 8. Appuyer le bouton 3 CHOC sur les 2 palettes 61 Défibrillateur externe: électrodes multifonctions 1. Changer le câble afin d’adapter les électrodes multifonction 2. Branchement électrodes multifonctions 3. Régler l’énergie selon nombre de joules prescrit 4. Appuyer le bouton 2 CHARGE sur le panneau 5. S’assurer que personne ne touche au lit/patient 6. Appuyer le bouton 3 CHOC sur le panneau 62 Comment procéder au «Quick look»? • Appliquer les palettes sur le torse sans gel • Appuyer le bouton CHOIX DERIV. ECG et sélectionner El. Defib. Important: Mettre les « Def-Pads » si besoin de défibrillation 63 Positionnement Défibrillateur externe: électrodes multifonctions ©2014 UpToDate Défibrillateur externe : palettes Chum 2014 © Assurer le dégagement autour du lit au moment de la délivrance du choc Avant d’appuyer sur le bouton 2 CHARGE À haute voix: Attention, je charge! Lorsque le défibrillateur est complétement chargé: À haute voix: à trois, j’administre le choc! (Cesser le massage cardiaque) Commencer ensuite à compter à haute voix Vérifier visuellement qu’il n’y a personne qui touche au lit Appuyer sur 3 CHOC Le choc est délivré 64 65 Après la défibrillation • Documentation de la • Continuer le massage défibrillation: cardiaque pendant deux – Nombre de joules administrés minutes – Nombre de chocs • Vérifier le rythme cardiaque: – Réponse du rythme cardiaque conversion oui ou non? – État de la peau où étaient placées les électrodes • Évaluer et documenter : – Signes vitaux – Rythme cardiaque – État de conscience • Vérifier si anormalité des électrolytes – Autres effets inattendus • Inclure au dossier les bandes de rythme ayant été enregistrées par le défibrillateur (selon règles du CHUM) • Nettoyer le défibrillateur et les palettes 66 Références • Lynn-McHale Wiegand, D.J. (2011). AACN Procedure Manual for Critical Care 6th ed. Elsevier Saunders. • Fondation des maladies du cœur et de l’AVC du Canada. (2011). Guide d’urgence cardiovasculaire 2010 à l’intention des dispensateurs de soins. Atelier pratique Défibrillation
