Prise en charge d`un trouble panique par thérapie comportementale

Prise en charge d’un trouble panique
par thérapie comportementale et cognitive
Mémoire de troisième année
AFTCC
Réalisé sous la direction du Dr Mirabel-Sarron
Par Carole SOMMET

1
Introduction...................................................4
I. Historique et modèles du trouble panique
(TP).................................................................2
A. Historique, origine et évolution des concepts [131, 66, 9, 46, 61, 62, 117, 113, 7] ...................................... 2
B. Etiopathogènie du TP....................................................................................................................................4
1. Modèles et théories cognitivocomportementales ..........................................................................................4
2. Modèle psychanalytique : théories freudiennes [46, 47].............................................................................. 8
3. Modèles biologiques [36, 49, 120, 15, 16, 104, 119] ...................................................................................9
4. Abord génétique [53, 60, 124] ................................................................................................................... 10
5. Facteurs psycho-environnementaux [42, 124, 129, 132]............................................................................ 10
II. Clinique et évolution du trouble panique
12
A. Epidémiologie ............................................................................................................................................. 12
1. Prévalence [21, 56, 58, 70, 109, 118].........................................................................................................12
2. Caractéristiques socio-démographiques [26, 38] ....................................................................................... 12
B. Description clinique ....................................................................................................................................13
1. Attaque de panique......................................................................................................................................13
2. Agoraphobie................................................................................................................................................ 14
3. Trouble panique (TP) ..................................................................................................................................14
C. Nosographie selon le DSM IV et la CIM 10 [4, 23].................................................................................... 15
1. Critères du DSM IV (cf. annexe) ................................................................................................................15
2. Critères selon la CIM–10 (cf. ANNEXE) ...................................................................................................15
3. Comparaison entre le DSM-IV et la CIM-10..............................................................................................15
D. Diagnostic différentiel.................................................................................................................................16
1. Trouble anxieux du à une affection médicale générale ............................................................................... 16
2. Trouble anxieux induit par une substance...................................................................................................16
3. Autres troubles anxieux............................................................................................................................... 16
4. Troubles de l’humeur ..................................................................................................................................16
E. Evolution et Pronostic [17, 59, 74, 88, 93]................................................................................................. 17
1. Stabilisation et rechutes...............................................................................................................................17
2. Comorbidité ................................................................................................................................................ 17
F. Impact médico économique et social [23, 39, 57, 64, 71, 110].................................................................. 19
1. La consommation de soins.......................................................................................................................... 19
2. Retentissement sur le fonctionnement social et la qualité de vie ................................................................ 20
III. Prise en charge thérapeutique du
trouble panique ...........................................21
A. Introduction................................................................................................................................................. 21
B. Recommandations et conférences de consensus ......................................................................................... 21
1. L’APA (1998) [1].......................................................................................................................................21
2. Recommandations du groupe international de consensus sur l’anxiété et de la dépression (Ballenger et
coll, 1998) [6].....................................................................................................................................................22
3. Arbre de décision (Hardy 1999).................................................................................................................. 22
C. Les traitements pharmacologiques [1, 6, 15, 28, 69, 75, 79, 91, 100, 103, 125]........................................ 23
1. Introduction et généralités...........................................................................................................................23
2. En pratique ..................................................................................................................................................23
D. Prise en charge d’un TP et agoraphobie en TCC [2, 14, 29, 30, 40, 44, 45, 67, 68, 77, 87, 89, 105, 106,
127] 24
1. Introduction et généralités...........................................................................................................................24
2. Analyse Fonctionnelle (AF)........................................................................................................................24

2
3. Echelles d’évaluation .................................................................................................................................. 26
4. Protocole et contrat thérapeutique..............................................................................................................27
5. Méthodes thérapeutiques : stratégies d’intervention ................................................................................... 27
6. Evaluation des résultats au cours de la thérapie..........................................................................................35
7. Autres approches thérapeutiques en TCC [13, 18, 55, 119, 122]............................................................... 35
8. Indicateurs des Résultats de TCC................................................................................................................35
IV. Efficacité des thérapies cognitives et
comportementales, de la combinaison des
TCC avec des médicaments........................37
A. Efficacité globale des TCC [3, 25, 32, 33, 43, 65, 80, 92, 94, 95, 97, 112] ............................................... 37
B. Comparaison des diverses méthodes de TCC [3, 7, 12, 25, 96, 97] ........................................................... 37
C. Comparaison de l’efficacité des TCC aux autres types de psychothérapies................................................ 38
D. Combinaison de la TCC et de la pharmacothérapie : Intérêt des traitements combinés [8, 35, 41, 81, 85,
94, 98, 111, 116, 121, 128, 133]..............................................................................................................................38
1. Résumé ci-dessous des études montrant les interactions de la TCC + médicaments (Cottraux)................. 38
2. Intérêts des traitements combinés................................................................................................................39
E. Meta analyses du TP [5, 27, 34, 54, 63, 84]................................................................................................ 40
Introduction...................................................2
V. Présentation du cas clinique ..................3
A. ANTECEDENTS..........................................................................................................................................3
1. Antécédents personnels.................................................................................................................................3
2. Antécédents familiaux...................................................................................................................................3
B. BIOGRAPHIE ..............................................................................................................................................3
C. Histoire de la maladie (HDM).......................................................................................................................4
D. DIAGNOSTIC ..............................................................................................................................................5
E. INFORMATION SUR LA THERAPIE........................................................................................................5
VI. Analyse fonctionnelle............................7
A. Modèle BASIC IDEA ...................................................................................................................................7
1. B: « Behaviour » ou « Comportement »........................................................................................................7
2. A : « Affects »...............................................................................................................................................7
3. S : « Sensations » ..........................................................................................................................................7
4. I : « Imagerie »..............................................................................................................................................8
5. C : « Cognition »...........................................................................................................................................8
6. I : « Relations Interpersonnelles ».................................................................................................................8
7. D : « Drugs » ou thérapies.............................................................................................................................8
8. E : « Expectations » ou attentes du patient....................................................................................................8
9. A : « Attitude du thérapeute ».......................................................................................................................8
B. GRILLE SECCA...........................................................................................................................................9
1. Synchronie ....................................................................................................................................................9
2. Diachronie.....................................................................................................................................................9
C. Conclusions de l’analyse fonctionnelle.......................................................................................................11
VII. Méthodes d’évaluation....................12
A. Mesures à intervalles espacés......................................................................................................................12
B. Mesures à intervalles rapprochés ................................................................................................................12
VIII. Procédures thérapeutiques.............13
1. Protocole thérapeutique proposé.................................................................................................................13
2. Objectifs...................................................................................................................................................... 13
3. Méthodes thérapeutiques pour atteindre ces objectifs................................................................................. 14

3
4. Description et déroulement d’une séance type............................................................................................ 14
5. Traitement médicamenteux associé............................................................................................................. 14
IX. Déroulement des séances (de 1 à 14) .15
A. PREMIERES SEANCES : Séances N° 1, N° 2, N° 3................................................................................. 15
1. Concernant le questionnaire des peurs (de Marks et Matheus) ................................................................... 15
2. Concernant le PPAG ...................................................................................................................................15
3. inventaire de dépression de Beck (21 items)...............................................................................................16
B. SEANCE No 4 ............................................................................................................................................16
C. SEANCE No 5 ............................................................................................................................................16
1. Phase d’information ....................................................................................................................................17
2. Méthodes de contrôle des AP......................................................................................................................17
D. SEANCE No 6 ............................................................................................................................................17
E. SEANCE No 7 ............................................................................................................................................18
F. SEANCE N° 8.............................................................................................................................................18
G. SEANCE No 9 ............................................................................................................................................19
H. SEANCE No 10 .......................................................................................................................................... 20
I. SEANCE No 11 ..............................................................................................................................................20
J. SEANCE No 12 ..............................................................................................................................................21
K. SEANCE No 13 .......................................................................................................................................... 22
L. SEANCE No 14 .......................................................................................................................................... 22
M. SEANCE No 15 .......................................................................................................................................... 22
N. SUIVI A UN MOIS ....................................................................................................................................23
X. Résultats des questionnaires d’évaluation
24
A. Mesures à intervalles espacés......................................................................................................................24
1. Inventaire de dépression de Beck (21 items)...............................................................................................24
2. Questionnaire des peurs (Marks et Mathews) .............................................................................................24
3. Résultats du PPAG......................................................................................................................................24
B. Mesures continues à intervalles rapprochés ................................................................................................26
1. Nombre d’AP spontanées par semaine........................................................................................................26
2. Echelle de consommation de médicaments (Benzodiazepine : lysanxia* 40 mg)....................................... 26
3. Intensité d’angoisse pour les phobies 1 et 2................................................................................................27
XI. Discussion ............................................28
Conclusion....................................................29
RESUME......................................................30
Bibliographie ...............................................31
ANNEXES....................................................40
Critères d’une Attaque de panique selon le DSM IV..............................................................................................40
Critères de l’Agoraphobie selon le DSM IV...........................................................................................................40
Critères diagnostiques du F40.01 [300.21] Trouble panique avec Agoraphobie selon le DSM IV ........................ 41
Critères diagnostiques du Trouble panique sans Agoraphobie du F41.0x.[300.01] selon le DSM IV.................... 41
Critères diagnostiques de l’Agoraphobie sans antécédent de Trouble panique F40.00 [300.22] selon le DSM IV 42
Critères du trouble panique (anxiété épisodique parxystique) selon la CIM-10 (F41.0)......................................... 42
Agoraphobie (F40.0)...............................................................................................................................................43

4
I NTRODUCTION
Le concept de trouble panique (TP), tel qu’il est aujourd’hui est bien implanté dans notre nomenclature
psychiatrique et s’est progressivement individualisé des autres troubles anxieux à partir de la moitié du XIXème
siècle.
A coté des autres modèles décrits dans le TP , l’essor théorique et thérapeutique du modèle comportemental et
cognitif a permis et joué un rôle important dans la conceptualisation des troubles anxieux.
De nos jours, le trouble panique associe des attaques de panique (AP) récurrentes accompagnées d’une anxiété
anticipatoire et de modifications du comportement en relation avec les attaques de panique. Le trouble panique
peut ou non être associé à une agoraphobie (anxiété situationnelle avec évitement phobique).
Concernant la prise en charge du trouble panique , elle est assez bien codifiée. Deux types de traitement ont fait
preuve de leur efficacité dans le TP : Les traitements médicamenteux et les psychothérapies.
Parmi les traitements pharmacologiques, les Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine apparaissent
aujourd’hui comme les traitements médicamenteux de référence et de première intention dans l’indication du TP.
Quant aux traitements psychothérapiques, seules les thérapies cognitives et comportementales (TCC) ont fait
l’objet d’une évaluation standardisée.
Depuis plusieurs années, les TCC ont pu apporter leur contribution et trouver leur place dans le domaine des
troubles anxieux et notamment dans la prise en charge du TP. Les modèles comportementaux, issus des théories
de l’apprentissage, se sont considérablement enrichis de l’approche cognitive (fondée sur l’étude du traitement de
l’information).
Malgré de nombreuses études et travaux, plusieurs questions se posent encore cependant concernant le choix du
traitement initial, de la durée de la prescription et de l’intérêt des combinaisons de ces deux stratégies
thérapeutiques.
Dans une première partie, (théorique), nous évoquerons brièvement différents éléments concernant l’historique,
les modèles étiopathogéniques, la clinique, l’évolution ainsi que la prise en charge proposée actuellement pour le
TP.
Nous approfondirons plus particulièrement les concepts et modèles comportementaux et cognitifs ainsi que la
prise en charge par TCC du trouble panique (avec ou sans agoraphobie). Les résultats de différentes études et
méta-analyses concernant ce type de thérapie seront également rapportés.
Dans une seconde partie (pratique), nous illustrerons notre mémoire par une prise en charge par TCC d’un patient
âgé de 32 ans souffrant d’un TP que nous avons suivi pendant plusieurs mois.