TAVI 2K11

Le remplacement valvulaire aortique par voie percutanée.
GARAPON C, IADE & DEPOIX JP, MAR.
C.H.U - Bichat. Département d’anesthésie-réanimation, 75018, Paris. France.
Plan :1) Qu’est ce que le rétrécissement aortique ?
2) Traitement habituel
3) Quelques chiffres
4) cardiologie interventionnelle
a) personnel, lieu de la prise en charge
b) indications
c) les patients
5) Voies d’implantation
a) description
b) prothèses valvulaires
6) Anesthésie et surveillance : TAVI fémoral, apical, sous clavier.
a) anesthésie générale ou ALR ?
b) Monitorage,
c) procédure cardiologique
d) Gestion de l’instabilité hémodynamique
7) Complications
8) Conclusion
Glossaire
TAVI : Transcatheter Aortic Valve Implantation
F.TAVI : Femoral TAVI
A.TAVI : Apical TAVI
ALR : anesthésie locorégionale
RAo : rétrécissement aortique
CEC :circulation extra corporelle
HTAP : hypertension tension de l’artère pulmonaire.
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
1
A.TAVI
1) Qu’est ce que le rétrécissement aortique ?
Le rétrécissement aortique (RAo) est la valvulopathie la plus fréquemment
rencontrée dans les pays occidentaux puisqu’elle concerne 2 à 4 % des patients âgés de
plus de 65 ans. Dans 40 ans, une personne sur six aura plus de 75 ans.
Le RAo est une dégénérescence de la valve aortique causée par un processus
biopathologique actif comprenant une inflammation chronique avec dépôt de
lipoprotéines, une activation des ostéoblastes et une calcification extracellulaire avec
formation osseuse.
On parle alors de RAo calcifié. Le RAo congénital ou rhumatismal est beaucoup plus rare.
L’obstruction progressive de la valve aortique due à l’immobilité des cusps sigmoïdes (au
nombre de 3) va entraîner une augmentation de pression dans le ventricule gauche avec
hypertrophie, ischémie myocardique, puis dysfonction ventriculaire.
Le RAo est considéré comme sévère quand la surface aortique est inférieure à 1 cm², le
gradient moyen supérieur à 40 mmHg ou la vitesse du sang à travers la valve supérieure à
4 m/sec.
En France 11000 remplacements valvulaires aortiques sont effectués chaque année et
31,8% des RAo diagnostiqués ne sont pas opérés.
5000 sont contre indiqués à la chirurgie avec circulation extra corporelle (CEC)
2) traitement habituel
En l’absence d’un remplacement de la valve aortique l’espérance de vie de ces patients ne
dépasse pas 2 à 3 ans.
Le traitement de référence est encore aujourd’hui la chirurgie de remplacement valvulaire
aortique avec circulation extracorporelle, indiquée quand le patient devient symptomatique
ou lorsque que la fonction ventriculaire gauche se dégrade. Ce risque opératoire peut
avoisiner 25% en cas d’altération sévère de la fonction ventriculaire gauche, de
comorbidités importantes, insuffisance rénale, pathologie respiratoire chronique ou de
réintervention chirurgicale. C’est pourquoi, prés d’un tiers des patients ayant un RAo n’ est
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
2
pas proposé à la chirurgie de remplacement valvulaire aortique. C’est dans ce contexte
que la cardiologie interventionnelle a développé des techniques alternatives.
Tout d’abord, la dilatation isolée du RAo, mais les gains obtenus et surtout la re-sténose
rapide font réserver cette technique à l’urgence, ou pour permettre une chirurgie non
cardiaque urgente. Plus récemment l’implantation percutanée de prothèse biologique a été
proposée comme traitement du RAo
3) Quelques chiffres
Chez l’homme, la première implantation d’une prothèse biologique aortique, par voie
artérielle fémorale rétrograde (TAVI) a été réalisée en 2002 à Rouen.
La technique ayant beaucoup progressé, permet à présent de proposer le TAVI comme
une alternative thérapeutique pour les patients chez qui le risque de chirurgie avec CEC
paraît excessif. C’est toujours une décision impliquant cardiologue, chirurgien et
anesthésiste. L’accord du patient est requis.
En 2009, 20000 implantations mondiales par TAVI
¾ par voie fémorale et ¼ par voie apicale
En 2010 ,1500 implantations percutanées en France
4) Cardiologie interventionnelle
a)personnel
2 cardiologues interventionnels
1 cardio anesthésiste
1 échographiste
1 chirurgien cardiaque
1 perfusionniste disponible pour les A.TAVI avec console d’assistance circulatoire
percutanée prête
3 infirmiers de cardiologie interventionnelle
1IADE
L’implantation valvulaire aortique se déroule le plus souvent dans une salle de cardiologie
interventionnelle, (66,4%, comme à l’hôpital Bichat) parfois en salle d’opération de
chirurgie cardiaque. (21,3%). L’impératif est de pouvoir disposer d’une « ambiance salle
d’opération » avec un matériel de radiologie performant. C’est le concept de salle hybride
(12,3%) développé pour les procédures d’implantation percutanée
de prothèses
cardiaque ou vasculaire.
b) Indications
Le TAVI a pour but essentiel de traiter le rétrécissement aortique isolé. Néanmoins,
quelques patients avaient déjà bénéficié d’un remplacement valvulaire aortique par
bioprothése et l’indication de l’implantation « valve in valve » a été posée en raison d’une
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
3
dysfonction de la bioprothése qui est devenue fuyante ou sténosante. Ces patients sont à
haut risque de mortalité au cours d’une réintervention avec CEC. (Euroscore à 24.5).
En fait les indications de TAVi sont les contre indications à la chirurgie avec
CEC :haut risque de mortalité, antécédents de radiothérapie du thorax, de pontage
coronarien, aorte calcifiée, cirrhose.Le refus de chirurgie n’est pas une indication au TAVI
Il existe néanmoins des contre- indications. Elles sont soit d’ordre anatomique
cardiaque : bicuspidie, taille de l’anneau aortique, implantation basse des coronaires ; ou
liées à l’état clinique du patient : insuffisance mitrale organique, thrombus du VG,
comorbidités, lésions coronaires associées.
Le jugement clinique reste important
c) patients
La population est âgée (81+/-8ans) ,66% ont une pathologie coronarienne, 48%
une insuffisance rénale, 34% une maladie pulmonaire sévère. La fonction ventriculaire
gauche est souvent altérée avec une fraction d’éjection ventriculaire inférieure à 30%.
Euroscore à 24%.
5) Voies d’implantations
a) description
Deux voies d’abord sont régulièrement employées : la voie artérielle fémorale rétrograde
(66%) et la voie antérograde transapicale ventriculaire gauche. (29%) Une troisième voie
d’abord sous clavière peut être utilisée.(5%) Le choix de la voie d’abord dépend de la taille
et de la morphologie des artères ilio-fémorales et de l’aorte ainsi que de la présence de
pathologies thoraciques, comme un antécédent de radiothérapie, de chirurgie cardiaque,
une maladie péricardique, un anévrysme de l’apex ventriculaire gauche, ou une aorte
porcelaine. En l’absence de contre-indications, l’abord artériel fémoral rétrograde est utilisé
en première intention.
L’abord fémoral peut être chirurgical ou réalisé 2 à 3 cm au dessus de l’arcade fémorale
par voie percutanée. Dans l’abord transapical, le chirurgien cardiaque aborde la valve
aortique de façon antérograde après une mini thoracotomie antérolatérale gauche. L’abord
sous clavier est réalisé chirurgicalement, il est le plus souvent gauche.
Il existe des contre indications à la voie fémorale : diamètre iliaque trop petit, aorte
tortueuse, calcification majeure ; pour la voie apicale : patch au niveau du VG, péricardite
calcifiée, BPCO sévère ;
L’existence d’un pontage aorto-coronarien mammaire interne contre indique l’abord sous
clavier.
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
4
b) prothèses valvulaires
Deux prothèses valvulaires sont disponibles :
La prothèse Edwards-Sapien® constituée de trois feuillets en péricarde bovin suturés sur
un stent métallique. La prothèse est sertie sur un cathéter à ballonnet. Le déploiement est
assuré par gonflage du ballonnet. Tailles de prothèses disponibles : 23 et 26 mm
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
5
La prothèse CoreValve -Medtronic®, constituée de trois feuillets en péricarde porcin
suturés sur une armature métallique auto-expansible. La prothèse se déploie par retrait
progressif de la gaine qui la recouvre. Tailles disponibles : 26 et 29 mm.
La prothèse Edwards-Sapiens® a été la première valve utilisée, ce sont désormais les
caractéristiques anatomiques qui guident le choix de l’une ou l’autre des prothèses.
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
6
6) Anesthésie et surveillance :
a) anesthésie générale ou ALR ?
Dans notre équipe (Hôpital Bichat. PARIS), le TAVI fémoral a d’abord été réalisé avec
anesthésie générale, puis, plus récemment, avec anesthésie locorégionale et sédation. Au
début, l’anesthésie générale était motivée par la mise en route d’une technique nouvelle
où l’immobilité du patient était une obligation. La procédure était longue, l’ETO souhaitée
par le cardiologue interventionnel et l’éventuelle prise en charge d’une complication en
faisait pour nous une indication incontournable. L’expérience grandissante de l’équipe a
permis de revoir cette indication et de se tourner vers l’anesthésie locorégionale.
Nous préférons l’ALR à l’anesthésie locale seule de la zone inguinale, qui nous parait
insuffisante. Avec l’amélioration de l’expérience clinique des équipes, les techniques
d’abord des vaisseaux fémoraux ont beaucoup évolué. Les introducteurs sont de plus petit
diamètre. De fait, l’abord chirurgical est devenu très rare.
De nombreuses équipes réalisent encore les TAVI fémoraux avec anesthésie
générale sur les arguments suivants : retentissement hémodynamique de la mise en place
de la prothèse, nécessité de l’ETO, risque de complications graves de la procédure
essentiellement hémorragique, rythmique ou cardiogénique. La gestion de l’instabilité
l’hémodynamique per-opératoire est considérablement simplifiée par l’ALR, comme en
témoigne le recours aux catécholamines bien moindre dans le groupe ALR (29% des
patients). En effet, l’ALR permet de s’affranchir des effets secondaires cardio-vasculaires
des médicaments anesthésiques et ainsi du risque d’arrêt cardiaque à l’induction, réputé
irrécupérable chez les patients ayant un RAo serré. L’hypotension artérielle, plus fréquente
dans le groupe des patients ayant eu une AG (89% des patients) était observée malgré
une titration de la profondeur de l’anesthésie par surveillance du BIS.
Anesthésie générale : TAVI apical, sous clavier
L’anesthésie générale est induite dans la grande majorité des cas par la séquence
sufentanil, ou remifentanyl, étomidate et atracurium. L’hypnose est entretenue par le
desflurane ou par le propofol en anesthésie intraveineuse à objectif de concentration
(AIVOC), tandis que l’analgésie est assurée par des réinjections de sufentanil ou par le
rémifentanil en mode AIVOC.La profondeur de l’hypnose est ajustée par le BIS.
L’intubation est oro-trachéale par sonde simple lumière.
Les patients sont extubés en salle de cardiologie interventionnelle si les conditions de
normothermie, de stabilité hémodynamique et de décurarisation sont remplies. Les
patients sont ensuite pris en charge en unité de soins intensifs de cardiologie ou de
chirurgie cardiaque. L’analgésie post-opératoire est assurée par du paracétamol et du
tramadol intra-veineux.
ALR associée à une sédation
.
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
7
L’ALR consiste en la réalisation de blocs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique comprenant 2
points de ponction (schéma), selon la technique de « perte de résistance », le premier
point de ponction se situe au niveau du 1/3 externe-2/3 interne de la ligne joignant l’épine
iliaque antéro-supérieure et l’ombilic. L’aiguille est introduite perpendiculairement à la
peau jusqu’à l’aponévrose du muscle oblique externe, qui se traduit par un ressaut au
franchissement, 5 ml de ropivacaïne sont injectés. L’aiguille est ensuite enfoncée jusqu’au
franchissement d’une deuxième aponévrose, celle du muscle oblique interne et 5 ml sont
injectés. Le deuxième point de ponction se situe au ¼ externe-3/4 interne de la ligne
joignant l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis. L’aponévrose est franchie et
20 ml sont injectés en éventail. Ces blocs sont complétés par une infiltration sous-cutanée
des zones de ponction fémorale (40ml). Pour chaque patient, la quantité totale injectée de
ropivacaïne à 2mg/ml est de 140mg
Le bloc assure l’analgésie post-opératoire pour une durée de 6 heures.
La sédation est assurée par du rémifentanil en AIVOC. : 20µg/ml (1 à 3ng)
Il a parfois fallu avoir recours à de petits bolus de propofol (5mg) afin de maintenir
une sédation adéquate.
Le but étant d’avoir un patient calme, coopératif avec une ventilation spontanée
. En cas d’agitation ou de complications liées à la procédure, une anesthésie générale
peut être réalisée sans délai.
En raison de sa brièveté, il est intéressant de remarquer que la stimulation
ventriculaire rapide est bien tolérée chez les patients ayant une sédation.
La durée
choisie.
de la procédure est d’environ 90 minutes quelle que soit l’anesthésie
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
8
b) Monitorage
En salle de cathétérisme interventionnel : Le patient est surveillé de la façon suivante :
électrocardiogramme 5 brins, oxymétrie de pouls, patchs de défibrillation, pression
artérielle, invasive (radiale posée avant l’induction) si l’AG est prévue, index bispectral
(BIS).. . . L’échographie transoesophagienne (ETO) est utilisée chez tous les patients ayant
une AG... Une échographie transthoracique (ETT) est réalisée pour les patients avec ALR
et sédation.
Un capnomask pour la sedation permet la surveillance des effets depresseurs ventilatoires
du remifentanil.
Pour la voie veineuse, une seule voie périphérique suffit, car la voie de l’introducteur
veineux fémoral (mis pour la sonde de stimulation) est utilisée si nécessité d’expansion
volémique ou d’injection de médicaments vasoactifs
c) procédure cardiologique
Technique d’implantation
Une sonde d’entraînement électrosystolique endocavitaire est insérée par voie veineuse
fémorale. Elle permet une stimulation ventriculaire rapide à 180-200/min durant la
dilatation aortique et le déploiement de la valve. Cet entraînement électrosystolique
ventriculaire rapide, en diminuant l’éjection ventriculaire permet le bon positionnement de
la bioprothése valvulaire.
L’artère fémorale est ponctionnée et le système Prostar® d’autosuture mis en place. Un
guide est inséré pour franchir le rétrécissement aortique. La valve native qui reste en place
est dilatée au ballonnet, puis la bioprothése est positionnée et déployée au cours d’une
stimulation rapide. C’est un moment à haut retentissement hémodynamique qui est
anticipé par l’équipe d’anesthésie. Le recours aux catécholamines est fréquent.
L’échographie cardiaque guide le cardiologue tout au long de la procédure. Elle permet
d’analyser l’étiologie des épisodes d’instabilité hémodynamique (insuffisance mitrale,
hémopéricarde…). Enfin, après implantation, contrôle de la position de la valve, de
distance par rapport aux coronaires, recherche d’une insuffisance aortique .L’ETO est le
plus souvent utilisée, mais l’ETT peut suffire.
L’intégrité de l’aorte et des axes artériels est vérifiée par une angiographie avant l’ablation
et la fermeture de l’artère fémorale par le système Prostar®.
Evolution de la pression artérielle lors de l’entrainement
électroventriculaire rapide. Les flèches indiquent le début et la fin de
l’entrainement.
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
9
Déploiement de la prothèse Cribier Edwards par inflation du ballon de valvuloplastie
1) Déploiement de la prothèse CoreValve par retrait progressif de la gaine
2) Aortographie montrant le bon positionnement de la bioprothèse sans régurgitation
et une perméabilité de l’artère coronaire gauche
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
10
Gestion de l’anticoagulation et de l’antibioprophylaxie
Les patients recoivent 300 mg de clopidogrel et 75 mg d’acide acétylsalycilique le
matin de la procédure. Une dose de 70 UI/kg d’héparine est administrée après mise en
place du Prostar®. En fin d’intervention l’anticoagulation est antagonisée par la protamine
selon un ratio de 1:1. En post-opératoire, les antiagrégants plaquettaires sont continués
(clopidogrel : 3 mois, acide acétylsalycilique à vie). Une anticoagulation curative par
héparine n’est pas recommandée.
Une antibioprophylaxie est systématique. Il s’agit le plus souvent du céfamandole
remplacé par vancomycine/gentamycine en cas d’allergie.
d) Gestion de l’instabilité hémodynamique
L’objectif hémodynamique spécifique au TAVI est de maintenir une pression artérielle
systolique (PAS) proche de 120-130 mmHg lors des phases de dilatation aortique, de
positionnement et de déploiement de la prothèse. Le diagnostic étiologique de l’instabilité
hémodynamique est facilité par l’utilisation de l’échocardiographie. L’hypotension artérielle
est corrigée par administration intraveineuse de néosynéphrine (50µg)
et/ou de
noradrénaline (5µg). Lorsqu’il existe une dysfonction ventriculaire gauche associée,
l’hypotension artérielle est corrigée par administration d’adrénaline (5µg) Au delà de 4
bolus intraveineux d’adrénaline ou de noradrénaline, une perfusion intraveineuse continue
est instaurée. Les épisodes d’hypertension artérielle (PAS supérieure à 160mm Hg) sont
traités par
nicardipine. Une transfusion de concentrés globulaires est envisagée si
l’hémoglobine est inférieure à 8g/dl.
.7) Complications
.
Les complications vasculaires liées à l’introduction des cathéters. C’est la complication
la plus fréquente. Ce sont le plus souvent des complications mineures (hématomes)
nécessitant rarement une transfusion sanguine. Les complications majeures ont parfois
nécessité une réparation de l’artère lésée soit chirurgicale, soit par technique percutanée
(ballonnet, endoprothése).
Les complications cardiaques. Le plus fréquent est le bloc auriculo ventriculaire qui
peut nécessiter la mise en place d’un pace maker définitif. La fréquence de cette
complication peut dépendre du type de prothèse utilisé (plus fréquent avec la prothèse
CoreValve). Des arythmies par fibrillation auriculaire ne sont pas exceptionnelles.
Les accidents vasculaires cérébraux sont rares. Moins de 4% dans notre expérience,
quelque soit le type de prise en charge anesthésique utilisé.
D’autres complications plus rares, sont observées. Complications infectieuses
(pneumopathie, infection urinaire), thrombose veineuse profonde, insuffisance rénale
aiguë qui peut être déclenchée par les injections de produit de contraste nécessaires à la
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
11
procédure. Ces complications ne sont pas propres à la technique, mais imputables à la
prise en charge de patients fragiles au cours d’une procédure difficile. En dehors des
complications vasculaires majeures, la transfusion sanguine est très rare. Les décès en
cours de procédure sont exceptionnels, liés à une perforation de ventricule gauche ou à
une rupture de l’anneau aortique. Après l’implantation les décès observés sont le fait d’une
décompensation cardiaque non améliorée par le remplacement valvulaire parfois à une
défaillance multi viscérale.
8Conclusion
De nombreuses équipes réalisent les F.TAVI avec AG
Dans notre equipe pratiquement tous les F.TAVI sont réalisés avec ALR/Sédation
Enjeu principal des prises en charges moins invasives, la durée de séjour hospitalier des
patients avec ALR est nettement raccourcie. Alors même que l’incidence des complications
toutes confondues n’est pas différente. Bien sûr L’ALR, en procurant une meilleure qualité
d’analgésie post-opératoire, fait partie de la démarche de réhabilitation post-opératoire
précoce. La durée de prise en charge est plus courte dans le groupe ALR. La durée de
séjour en unité de soins intensifs n’a, par contre, pas été modifiée mais il s’agit là d’un
séjour qui paraît difficilement compressible puisque le patient, quelque soit le type
d’anesthésie dont il a bénéficié nécessite une surveillance cardiologique étroite de
quelques jours.
Les patients traités par TAVI ont un risque calculé de mortalité particulièrement élevé en
cas de remplacement valvulaire aortique avec CEC.
Le TAVI paraît donc être une alternative séduisante à la chirurgie conventionnelle avec
CEC.
Le TAVI est une technique émergente pour le traitement du RAo. Les premiers résultats
sont encourageants chez la population à haut risque chirurgical avec une mortalité à 30
jours, de 6.3% par voie fémorale à 10.3% par voie apicale dans notre groupe, le taux de
survie à 30 jours est de 91%.
La place de l’équipe d’anesthésie est prépondérante, dans la prise en charge, quel que soit
le type d’anesthésie réalisée. En cours de procédure, la survenue de complications doit
être anticipée et traitée rapidement. Il est possible d’avoir recours aussi bien à une AG
qu’à une ALR sans qu’on soit en mesure d’affirmer à l’heure actuelle que l’une ou l’autre
des techniques diminue le risque. Néanmoins, l’ALR a allégé la prise en charge de ces
malades sans augmentation de la morbidité péri-opératoire. Mais il faut garder à l’esprit
que l’ALR doit être transformée en AG à tout moment pour traiter une complication, mais
aussi si le patient le désire.
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
12
20e Journée d’enseignement d’anesthésie et de réanimation. Infirmiers. Infirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE) 2011
© 2011 AFISAR. Tous droits réservés
13