Des voies d`abord inhabituelles vers le cœur
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ProofPDF 150 DPI C O M P T E S R E N D U S 6 e Atelier international de cardiologie inter ventionnelle pédiatrique - Milan, 29-31 mars 2007 Des voies d’abord inhabituelles vers le cœur Dans les malformations cardiaques congénitales complexes, les chirurgiens se trouvent parfois face à des patients chez lesquels certaines procédures diagnostiques ou interventionnelles sont impossibles à effectuer, si ce n’est par un abord alternatif. Dans cet article, nous allons décrire successivement la voie d’abord transhépatique, transthoracique et transapicale. L a cathétérisation cardiaque diagnostique ou interventionnelle emprunte classiquement les veines ou les artères.Cette technique a été utilisée pour la première fois en 1929 sur le Dr Forsman lui-même. Au milieu du siècle passé, les chirurgiens en ont expérimenté d’autres, telle la ponction transthoracique directe du ventricule gauche (1949), la ponction transbronchique de l’oreillette droite (1952), et la ponction transthoracique paravertébrale ou suprasternale de l’oreillette droite (1953). Ces différentes techniques ont fréquemment été liées à des complications hémorragiques (notamment tamponnade,hémothorax ou hémoptysie), à un pneumothorax et parfois à des lésions coronariennes.Après la mise au point de la technique de Sones et Judkins en 1955, la technique d’abord par les veines ou les artères s’est imposée. La voie transauriculaire décrite en 1962 permettait également d’atteindre le cœur gauche par le cœur droit chez la majorité des patients. Chez certains patients, la voie d’abord veineuse ou artérielle classique ne permet pas d’atteindre les zones ‘critiques’. Il arrive que l’abord veineux soit anormal notamment en cas d’agénésie suprarénale de la veine cave inférieure, synonyme de l’arrivée du sang au cœur par une veine azygos à droite ou hémiazygos à gauche. Ce détour est alors jalonné de plusieurs courbes que peut parfois épouser un cathéter diagnostique, mais pas du matériel interventionnel tel qu’un stent ou un obturateur de communication interauriculaire (CIA). Certains vaisseaux peuvent également se ‘thromboser’ suite à un traumatisme iatrogène lié à d’anciennes cathétérisations ou à l’utilisation de cathéters à demeure, notamment chez les nourrissons. Certains espaces peu- vent également être exclus suite à certaines techniques chirurgicales : valve artificielle, anastomose cavo-pulmonaire, shunt de Glenn ou circulation de Fontan. ■ Cathétérisation cardiaque transhépatique La cathétérisation dans une veine hépatique est indiquée chez les patients présentant une veine cave inférieure anormale (thrombose, agénésie) ou en cas de thrombose bilatérale de la veine fémorale. Certains chirurgiens préfèrent explicitement l’abord transhépatique du fait que le foie permet d’utiliser de plus grosses gaines que la veine fémorale (surtout chez les nourrissons), ou lorsqu’ils veulent atteindre le septum interauriculaire sous un angle précis ou avec une puissance précise.L’abord transhépatique est idéal pour toutes les cathétérisations ou manipulations du sinus coronaire, du septum interauriculaire (figure 1), de l’oreillette gauche, de la veine pulmonaire gauche, du canal de sortie du ventricule droit et de l’artère pulmonaire gauche. Le ventricule droit, l’artère pulmonaire droite et le ventricule gauche sont d’un abord un peu plus difficile mais restent néanmoins bien accessibles. Cette technique peut être utilisée chez des patients de n’importe quel âge et a même été décrite chez des nouveau-nés de 2,3 kg. Lorsque le chirurgien maîtrise bien la technique, elle peut être utilisée en toute sécurité. Le plus souvent,les problèmes de coagulation ou de variantes anatomiques du foie ne constituent pas des contre-indications absolues à la cathétérisation transhépatique. Cette procédure est le plus généralement effectuée sous forte séda- Figure 1 : Chez ce petit patient de quatre ans qui n’a pas de veine cave inférieure, la CIA a été fermée par voie transhépatique. A gauche, angiogramme au travers de la gaine avec visualisation de la veine hépatique vers l’oreillette droite ; fil-guide au travers de la CIA jusqu’à la veine pulmonaire. A droite, Amplatzer de 26 mm au niveau de la CIA. 8■ L’agenda Pédiatrie N° 52 ■ Septembre 2007 tion ou sous anesthésie générale. Le ‘piqueur’ doit bien connaître l’anatomie du foie. Dans notre centre, nous confions cette tâche au radiologue interventionnel expérimenté dans les interventions vasculaires intrahépatiques complexes. Une veine hépatique centrale (chez les nourrissons) ou périphérique (chez les adultes) est localisée par échographie et la ponction se fait également sous contrôle échographique (figure 2). Cette intervention se fait généralement avec un long et très fin trocart (aiguille Shiba 22 Gauge) qui permet d’envoyer un fil de 0,014 ou 0,018 pouces. Une fois dans la veine - présence confirmée par une petite injection de produit de contraste - on introduit un fil-guide et l’aiguille est ensuite échangée contre un système de gaine coaxiale. Lorsque l’accès est établi (figure 3), la gaine peut être échangée contre une autre de n’importe quelle taille (le cas échéant, jusqu’à 18 French (= 6 mm) ou plus),le foie supportant facilement ce type « d’agression ». Pendant la procédure, il est conseillé de placer un fil-guide (coronarien) extrafin dans une veine (figure 4). Cette précaution permet de facilement repositionner la gaine si elle sort du foie. Cette technique s’avère particulièrement importante chez les petits nourrissons. Après la procédure, et très certainement chez les nourrissons ou en cas d’utilisation d’une grosse gaine, il est conseillé de refermer la voie d’abord intrahépatique à l’aide de matériel d’embolisation, notamment de coils, ou à l’aide de gelfoam torpedo trempé dans du produit de contraste.Lors du retrait de la gaine de la veine hépatique, la présence de son extrémité dans le parenchyme hépatique est confirmée par de petites injections manuelles. Lorsque l’extrémité de la gaine est retirée du parenchyme hépatique, le gelfoam torpedo est poussé dans la gaine jusqu’à l’extrémité avec un pusher et lorsque l’extrémité est atteinte, le pusher est immobilisé et la gaine est progressivement retirée,laissant le gelfoam tout le long du trajet intrahépatique (figure 5). Lorsqu’elle est effectuée avec soin, cette technique n’entraîne pas de complications hémorragiques. Il est recommandé de procéder à une échographie abdominale une heure après la procédure afin d’exclure toute hémorragie hépatique intrapéritonéale. ■ Abord percutané transapical L’abord le plus rapide du ventricule gauche est la ponction submammaire transthoracique directe du ventricule gauche via l’apex. Cette technique a fréquemment été utilisée dans les années 1950-1960, surtout chez des patients présentant une sténose valvulaire de l’aorte sévère, pour déterminer la pression dans le ventricule gauche. Cette technique a toutefois complètement été abandonnée en raison des résultats supérieurs obtenus avec la cathétérisation transartérielle par voie rétrograde du cœur gauche (par la valve aortique) ou la cathétérisation transseptale (par la valve mitrale). Chez certains patients, il n’est toutefois pas possible d’atteindre le ventricule gauche par voie rétrograde. Il en est notamment ainsi en cas de valve aortique artificielle en métal. L’abord transseptal transveineux du ventricule gauche est également difficile, voire impossible, chez les patients qui ont une valve mitrale artificielle ou qui ont subi une opération de Fontan. Figure 2 : Choix du site de ponction idéal chez un nourrisson de quatre mois. L’accès transhépatique permet de placer un large stent au niveau de la paroi interauriculaire chez ce patient présentant un cœur univentriculaire complexe et une continuation hémiazygos de la veine cave inférieure. Quand la gaine est positionnée, le chirurgien peut atteindre pratiquement n’importe quelle structure du ventricule gauche à partir de l’apex ventriculaire gauche. Lorsqu’il s’agit d’atteindre une fuite paravalvulaire, un défect au niveau de la paroi ventriculaire,un pseudo-anévrisme ou un foyer arythmogène ventriculaire anormal, cet abord s’avère même supérieur et il offre qui plus est une position très stable pour les interventions percutanées au niveau de la valve aortique ou mitrale. A titre d’illustration,nous publions des images d’un enfant avec circulation de Fontan complexe envoyé pour la fermeture d’une ‘valve fermée fuyante’ malgré deux tentatives chirurgicales de fermeture par patch de la circulation de Fontan dans un cœur univentriculaire (figures 6 et 7). Dans ce cas, étant donné que l’absence de flux auriculoventriculaire ne permettait d’avoir qu’une ouverture minimum de la valve tricuspide droite, il était impossible d’approcher le shunt résiduel par voie artérielle rétrograde. A partir de la voie apicale,il était par contre simple, sous contrôle échographique, d’ouvrir la valve tricuspide, d’ensuite placer un fil-guide au travers de la fuite du patch et d’enfin étanchéifier la fuite avec une prothèse d’occlusion (in casu un Occluder AMPLATZER Muscular VSD ). Cette procédure a permis à ce patient d’éviter une nouvelle sternotomie et un pontage complexe. Une technique similaire peut également être utilisée chez les patients dont une valve paravalvulaire artificielle difficilement accessible ou complexe fuit. La meilleure approche en matière de ponction transapicale du ventricule gauche est encore en phase d’évaluation. En cas de ponction à Figure 3 : Gaine au niveau du foie placée jusque dans l’oreillette droite. ProofPDF 150 DPI C O M P T E S R E N D U S 6 e Atelier international de cardiologie inter ventionnelle pédiatrique B^[adc^YZ/ &,!*. ()!++ ;dgVY^a/ M ilan, 29- 31 m ars 2 0 0 7 l’aveugle, on pique, sous contrôle échographique, au travers de la peau, du péricarde et enfin du myocarde. Cette technique « à l’aveugle » est liée à un risque de lésion des coronaires au niveau de l’apex mais elle offre par contre l’avantage de permettre d’utiliser chez certains patients des systèmes d’occlusion vasculaire pour fermer le site de ponction après le retrait de la gaine avec une cicatrice minimale.Le risque d’hémorragie post-interventionnelle reste toutefois réel. Pour cette raison, chez la majorité des patients, on opte plutôt pour une mini-thoracotomie dans laquelle le chirurgien expose/met à nu le péricarde, place une bague d’arrêt à proximité du coronaire et pique ensuite à vue dans l’épicarde et le myocarde pour y installer une gaine dans le ventricule. Après la procédure, la fermeture hémostatique du ventricule est obtenue par la fermeture de la bague d’arrêt. Cette procédure hybride est actuellement l’approche la plus courante dans notre centre. L’abord apical transthoracique direct est également utilisé dans la dilatation transmaternelle par ballonnet de la valve aortique en cas de sténose aortique fœtale critique. Dans ce cas, une aiguille est introduite sous contrôle échographique jusque dans le ventricule Figure 4 : Après positionnement correct de la gaine, il est recommandé de placer un « fil de sécurité » extrafin ; si la gaine « sort » du foie pendant les manipulations, elle pourra ainsi être facilement repositionnée grâce au fil de sécurité. gauche du fœtus souffrant de sténose aortique ou d’atrésie critiques au travers de l’abdomen de la mère, de la paroi de l’utérus et, si nécessaire, du placenta, du liquide amniotique et de l’apex du fœtus. L’aiguille est ensuite déplacée à proximité de la valve aortique et un fin ballonnet (coronarien) est glissé jusqu’à la valve aortique pour dilatation. Cette technique est utilisée pour ‘sauver’ un ventricule gauche menacé de post-charge extrême. ■ Ponction auriculaire transthoracique Cette ponction est le plus souvent réservée aux patients ayant une circulation de type Fontan, dans laquelle les veines caves inférieure et supérieure sont directement abouchées à l’artère pulmonaire et où il n’y a plus d’accès veineux vers l’oreillette.Les oreillettes sont abordées directement à partir de la position parasternale droite. Ce type d’accès est recommandé lorsque les interventions doivent être effectuées au niveau de la veine pulmonaire ou en cas de foyer arythmogène au niveau de l’une des deux oreillettes. Ces patients ont déjà le plus souvent subi une ou plusieurs thoracotomies et ne courent donc du fait notamment de leur faible pression auriculaire qu’un faible risque d’hémorragie péricardique après ponction et retrait de la gaine. ASTHME Ces 20 dernières années, les possibilités offertes par les interventions percutanées se sont considérablement élargies. Chez certains patients, les voies d’abord classiques vers le cœur sont soit indisponibles, soit inadéquates. Une (ré)opération difficile et parfois complexe peut néanmoins être évitée en choisissant une voie d’accès cardiaque adaptée. & Pr Marc Gewillig, Dr Derize E. Boshoff, Dr Geert Maleux, Pr Werner Budts Centre cardio-vasculaire interventionnel et radiologique UZ Leuven • chirurgie cardiaque percutanée • malformations cardiaques • abord transhépatique Figure 5 : Fermeture de la voie intrahépatique avec du gelfoam torpedo. A gauche : la gaine est retirée lentement de la veine jusque dans le parenchyme hépatique ; il convient de remarquer le petit nuage de contraste qui reste au-dessus du parenchyme hépatique. A droite : du gelfoam torpedo est poussé dans la gaine pour fermer l’accès parenchymateux. Figure 6 : Fermeture transapicale d’une fuite résiduelle para-patch. A gauche : représentation schématique d’une malformation cardiaque congénitale complexe :cœur univentriculaire à double entrée. Après deux tentatives de fermeture de la valve auriculo-ventriculaire droite avec un patch, une fuite importante persiste. A droite : la voie transapicale a permis de dépasser la fuite avec un fil et d’effectuer une mesure par ballonnet. Figure 7 : Le même patient après déploiement d’un Amplatzer VSD musculaire 8 mm à travers une gaine apicale 8F (encore en place). l'association libre 9cdb^cVi^dc/B^[adc^YZ'%%b^Xgd\gVbbZh!edjYgZedjg^c]VaVi^dcZc\ajaZ#8dbedh^i^dc/EdjYgZedjg^c]VaVi^dc Zc\ajaZ#8]VfjZ\ajaZ|'%%b^Xgd\gVbbZhXdci^Zci'(%b^Xgd\gVbbZhYZWjYhdc^YZZia^WgZ'%%b^Xgd\gVbbZh YZWjYhdc^YZ|eVgi^gYZa¾ZbWdjiWjXXVaYZa¾VeeVgZ^aadghfj¾^aZhiVYb^c^hig|a¾V^YZYZa¾^c]VaViZjgVeeZa6Zgda^oZg# >cY^XVi^dch i]gVeZji^fjZh/ 6hi]bZ WgdcX]^fjZ fj^ cXZhh^iZ jc igV^iZbZci eVg Xdgi^XdhigdYZh edjg aZ XdcigaZ YZ a¾V[[ZXi^dchdjh"_VXZciZ#Edhdad\^ZZibdYZY¾VYb^c^higVi^dc/>aXdck^ZciYVYVeiZgaVedhdad\^Z^cY^k^YjZaaZbZciYZ[Vdc |ViiZ^cYgZaVYdhZb^c^bVaZeZgbZiiVciYZXdcigaZgaVhi]bZ#Adghfj¾jceVi^ZcieVhhZY¾jcZbVgfjZY¾^c]VaViZjg|jcZ VjigZ!aVedhdad\^ZYd^iigZgV_jhiZ^cY^k^YjZaaZbZci#6[^cYZegkZc^gZcgdjZbZci!^gg^iVi^dcYZaV\dg\ZZiXVcY^YdhZ dgd"e]Vgnc\Z!ZiYZeZji"igZgYj^gZaZg^hfjZY¾Z[[Zihhnhib^fjZh!^aZhigZXdbbVcYYZW^ZchZg^cXZgaVWdjX]Z VkZXYZaZVjej^hYZgZXgVX]ZgaZVjYZg^cV\ZVeghX]VfjZVYb^c^higVi^dc#AZXdciZcjYZh\ajaZhZhi^c]VaVjbdnZc Yjc^c]VaViZjgheX^[^fjZVeeZa6Zgda^oZg#B^[adc^YZYd^iigZVYb^c^higjc^fjZbZciVjbdnZcYZa¾6Zgda^oZgZiZhi YZhi^cjc^fjZbZci|a¾^c]VaVi^dcdgVaZ#6YjaiZh/AVedhdad\^Z]VW^ijZaaZgZXdbbVcYZZhiYZ'%%"&+%%b^Xgd\gVbbZh eVg_djgZceg^hZh[gVXi^dccZh#AVYdhZY¾ZcigZi^ZcYd^iigZaVYdhZaVeajhWVhhZfj^eZgbZiiZYZbV^ciZc^gjcXdcigaZ Z[[^XVXZYZa¾Vhi]bZ#H^XZaVcXZhh^iZa¾ji^a^hVi^dcYZ'%%b^Xgd\gVbbZheVg_djgZceg^hZh[gVXi^dccZh!XZegdYj^icZ eZjieVhigZji^a^h#:c[VcihYZeajhYZ+Vch/AVedhdad\^Z]VW^ijZaaZgZXdbbVcYZZhiYZ'%%")%%b^Xgd\gVbbZh eVg_djgZceg^hZh[gVXi^dccZh#9VchaZhXVh\gVkZhY¾Vhi]bZ!YZhYdhZhVaaVci_jhfj¾|-%%b^Xgd\gVbbZheVg_djgZc eg^hZh[gVXi^dccZheZjkZciigZcXZhhV^gZh#AVYdhZY¾ZcigZi^ZcYd^iigZaVYdhZaVeajhWVhhZfj^eZgbZiiZYZbV^ciZc^g jc XdcigaZ Z[[^XVXZ YZ a¾Vhi]bZ# H^ aV YdhZ Y¾ZcigZi^Zc Zhi ^c[g^ZjgZ | '%% b^Xgd\gVbbZh eVg _djg! 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