Des voies d`abord inhabituelles vers le cœur

a cathétérisation cardiaque
diagnostique ou intervention-
nelle emprunte classiquement
les veines ou les artères.Cette tech-
nique a été utilisée pour la premiè-
re fois en 1929 sur le Dr Forsman
lui-même. Au milieu du siècle passé,
les chirurgiens en ont expérimenté
d’autres,telle la ponction transtho-
racique directe du ventricule gau-
che (1949), la ponction transbron-
chique de l’oreillette droite (1952),
et la ponction transthoracique
paravertébrale ou suprasternale de
l’oreillette droite (1953).
Ces différentes techniques ont fré-
quemment été liées à des com-
plications hémorragiques (notam-
ment tamponnade,hémothorax ou
hémoptysie), à un pneumothorax
et parfois à des lésions corona-
riennes.Après la mise au point de la
technique de Sones et Judkins en
1955, la technique d’abord par les
veines ou les artères s’est imposée.
La voie transauriculaire décrite en
1962 permettait également d’attein-
dre le cœur gauche par le cœur
droit chez la majorité des patients.
Chez certains patients, la voie
d’abord veineuse ou artérielle clas-
sique ne permet pas d’atteindre les
zones ‘critiques’. Il arrive que
l’abord veineux soit anormal -
notamment en cas d’agénésie
suprarénale de la veine cave infé-
rieure, synonyme de l’arrivée du
sang au cœur par une veine azygos
à droite ou hémiazygos à gauche.
Ce détour est alors jalonné de plu-
sieurs courbes que peut parfois
épouser un cathéter diagnostique,
mais pas du matériel intervention-
nel tel qu’un stent ou un obtura-
teur de communication interauri-
culaire (CIA). Certains vaisseaux
peuvent également se ‘thromboser’
suite à un traumatisme iatrogène
lié à d’anciennes cathétérisations
ou à l’utilisation de cathéters à
demeure, notamment chez les
nourrissons. Certains espaces peu-
vent également être exclus suite à
certaines techniques chirurgica-
les : valve artificielle, anastomose
cavo-pulmonaire, shunt de Glenn
ou circulation de Fontan.
■ Cathétérisation
cardiaque
transhépatique
La cathétérisation dans une veine
hépatique est indiquée chez les
patients présentant une veine cave
inférieure anormale (thrombose,
agénésie) ou en cas de thrombose
bilatérale de la veine fémorale.
Certains chirurgiens préfèrent
explicitement l’abord transhépa-
tique du fait que le foie permet
d’utiliser de plus grosses gaines
que la veine fémorale (surtout chez
les nourrissons), ou lorsqu’ils veu-
lent atteindre le septum interau-
riculaire sous un angle précis ou
avec une puissance précise.L’abord
transhépatique est idéal pour
toutes les cathétérisations ou mani-
pulations du sinus coronaire, du
septum interauriculaire (figure 1),
de l’oreillette gauche, de la veine
pulmonaire gauche, du canal de
sortie du ventricule droit et de
l’artère pulmonaire gauche. Le
ventricule droit, l’artère pulmo-
naire droite et le ventricule gauche
sont d’un abord un peu plus diffi-
cile mais restent néanmoins bien
accessibles. Cette technique peut
être utilisée chez des patients de
n’importe quel âge et a même été
décrite chez des nouveau-nés de
2,3 kg. Lorsque le chirurgien maî-
trise bien la technique, elle peut
être utilisée en toute sécurité. Le
plus souvent,les problèmes de coa-
gulation ou de variantes anatomi-
ques du foie ne constituent pas des
contre-indications absolues à la
cathétérisation transhépatique.
Cette procédure est le plus géné-
ralement effectuée sous forte séda-
tion ou sous anesthésie générale.
Le ‘piqueur’ doit bien connaître
l’anatomie du foie. Dans notre
centre, nous confions cette tâche
au radiologue interventionnel
expérimenté dans les interven-
tions vasculaires intrahépatiques
complexes. Une veine hépatique
centrale (chez les nourrissons) ou
périphérique (chez les adultes) est
localisée par échographie et la ponc-
tion se fait également sous contrôle
échographique (figure 2). Cette
intervention se fait généralement
avec un long et très fin trocart
(aiguille Shiba 22 Gauge) qui per-
met d’envoyer un fil de 0,014 ou
0,018 pouces. Une fois dans la
veine - présence confirmée par
une petite injection de produit de
contraste - on introduit un fil-guide
et l’aiguille est ensuite échangée
contre un système de gaine co-
axiale. Lorsque l’accès est établi
(figure 3), la gaine peut être
échangée contre une autre de n’im-
porte quelle taille (le cas échéant,
jusqu’à 18 French (= 6 mm) ou
plus),le foie supportant facilement
ce type « d’agression ».
Pendant la procédure, il est
conseillé de placer un fil-guide
(coronarien) extrafin dans une vei-
ne (figure 4). Cette précaution
permet de facilement reposition-
ner la gaine si elle sort du foie.
Cette technique s’avère particuliè-
rement importante chez les petits
nourrissons.
Après la procédure, et très certai-
nement chez les nourrissons ou
en cas d’utilisation d’une grosse
gaine, il est conseillé de refermer
la voie d’abord intrahépatique à
l’aide de matériel d’embolisation,
notamment de coils, ou à l’aide de
gelfoam torpedo trempé dans du
produit de contraste.Lors du retrait
de la gaine de la veine hépatique,
la présence de son extrémité dans
le parenchyme hépatique est confir-
mée par de petites injections
manuelles. Lorsque l’extrémité de
la gaine est retirée du parenchyme
hépatique, le gelfoam torpedo est
poussé dans la gaine jusqu’à l’extré-
mité avec un pusher et lorsque
l’extrémité est atteinte, le pusher
est immobilisé et la gaine est pro-
gressivement retirée,laissant le gel-
foam tout le long du trajet intrahé-
patique (figure 5). Lorsqu’elle est
effectuée avec soin, cette techni-
que n’entraîne pas de complica-
tions hémorragiques.
Il est recommandé de procéder à
une échographie abdominale une
heure après la procédure afin
d’exclure toute hémorragie hépa-
tique intrapéritonéale.
■ Abord percutané
transapical
L’abord le plus rapide du ventri-
cule gauche est la ponction sub-
mammaire transthoracique directe
du ventricule gauche via l’apex.
Cette technique a fréquemment été
utilisée dans les années 1950-1960,
surtout chez des patients présen-
tant une sténose valvulaire de l’aor-
te sévère, pour déterminer la pres-
sion dans le ventricule gauche.
Cette technique a toutefois complè-
tement été abandonnée en raison
des résultats supérieurs obtenus
avec la cathétérisation transarté-
rielle par voie rétrograde du cœur
gauche (par la valve aortique) ou
la cathétérisation transseptale (par
la valve mitrale). Chez certains
patients, il n’est toutefois pas pos-
sible d’atteindre le ventricule gau-
che par voie rétrograde. Il en est
notamment ainsi en cas de valve
aortique artificielle en métal.
L’abord transseptal transveineux
du ventricule gauche est égale-
ment difficile, voire impossible,
chez les patients qui ont une valve
mitrale artificielle ou qui ont subi
une opération de Fontan.
Quand la gaine est positionnée, le
chirurgien peut atteindre prati-
quement n’importe quelle struc-
ture du ventricule gauche à partir
de l’apex ventriculaire gauche.
Lorsqu’il s’agit d’atteindre une
fuite paravalvulaire, un défect au
niveau de la paroi ventriculaire,un
pseudo-anévrisme ou un foyer
arythmogène ventriculaire anor-
mal,cet abord s’avère même supé-
rieur et il offre qui plus est une
position très stable pour les inter-
ventions percutanées au niveau de
la valve aortique ou mitrale.
A titre d’illustration,nous publions
des images d’un enfant avec circu-
lation de Fontan complexe envoyé
pour la fermeture d’une ‘valve fer-
mée fuyante’ malgré deux tenta-
tives chirurgicales de fermeture
par patch de la circulation de
Fontan dans un cœur univentri-
culaire (figures 6 et 7).
Dans ce cas, étant donné que
l’absence de flux auriculoventri-
culaire ne permettait d’avoir qu’une
ouverture minimum de la valve tri-
cuspide droite, il était impossible
d’approcher le shunt résiduel par
voie artérielle rétrograde. A partir
de la voie apicale,il était par contre
simple, sous contrôle échographi-
que, d’ouvrir la valve tricuspide,
d’ensuite placer un fil-guide au tra-
vers de la fuite du patch et d’enfin
étanchéifier la fuite avec une pro-
thèse d’occlusion (in casu un
Occluder AMPLATZER Muscular
VSD ). Cette procédure a permis à
ce patient d’éviter une nouvelle
sternotomie et un pontage com-
plexe.
Une technique similaire peut
également être utilisée chez les
patients dont une valve paraval-
vulaire artificielle difficilement
accessible ou complexe fuit.
La meilleure approche en matière
de ponction transapicale du ven-
tricule gauche est encore en phase
d’évaluation. En cas de ponction à
8 ■ L’agenda Pédiatrie N° 52 ■ Septembre 2007
6e Atelier international de cardiologie interventionnelle pédiatrique - Milan, 29-31 mars 2007
Des voies d’abord inhabituelles vers le cœur
Dans les malformations cardiaques congénitales complexes, les chirurgiens se trouvent parfois face à des patients chez les-
quels certaines procédures diagnostiques ou interventionnelles sont impossibles à effectuer, si ce n’est par un abord alter-
natif. Dans cet article, nous allons décrire successivement la voie d’abord transhépatique, transthoracique et transapicale.
C
OMPTES RENDUS
Figure 2 : Choix du site de ponction idéal chez un nourris-
son de quatre mois. L’accès transhépatique permet de pla-
cer un large stent au niveau de la paroi interauriculaire chez
ce patient présentant un cœur univentriculaire complexe et
une continuation hémiazygos de la veine cave inférieure.
Figure 3 : Gaine au niveau du foie placée jusque dans l’oreillette
droite.
L
Figure 1 : Chez ce petit patient de quatre ans qui n’a pas de veine cave infé-
rieure, la CIA a été fermée par voie transhépatique. A gauche, angiogram-
me au travers de la gaine avec visualisation de la veine hépatique vers
l’oreillette droite ;fil-guide au travers de la CIA jusqu’à la veine pulmonaire.
A droite, Amplatzer de 26 mm au niveau de la CIA.
ProofPDF 150 DPI

l’aveugle, on pique, sous contrôle
échographique, au travers de la
peau, du péricarde et enfin du
myocarde. Cette technique « à
l’aveugle » est liée à un risque de
lésion des coronaires au niveau de
l’apex mais elle offre par contre
l’avantage de permettre d’utiliser
chez certains patients des sys-
tèmes d’occlusion vasculaire pour
fermer le site de ponction après le
retrait de la gaine avec une cica-
trice minimale.Le risque d’hémor-
ragie post-interventionnelle reste
toutefois réel. Pour cette raison,
chez la majorité des patients, on
opte plutôt pour une mini-thora-
cotomie dans laquelle le chirur-
gien expose/met à nu le péricar-
de, place une bague d’arrêt à
proximité du coronaire et pique
ensuite à vue dans l’épicarde et le
myocarde pour y installer une gai-
ne dans le ventricule. Après la
procédure, la fermeture hémosta-
tique du ventricule est obtenue
par la fermeture de la bague d’ar-
rêt. Cette procédure hybride est
actuellement l’approche la plus
courante dans notre centre.
L’abord apical transthoracique direct
est également utilisé dans la dila-
tation transmaternelle par ballon-
net de la valve aortique en cas de
sténose aortique fœtale critique.
Dans ce cas, une aiguille est intro-
duite sous contrôle échographi-
que jusque dans le ventricule
gauche du fœtus souffrant de sté-
nose aortique ou d’atrésie criti-
ques au travers de l’abdomen de la
mère, de la paroi de l’utérus et, si
nécessaire,du placenta, du liquide
amniotique et de l’apex du fœtus.
L’aiguille est ensuite déplacée à
proximité de la valve aortique et
un fin ballonnet (coronarien) est
glissé jusqu’à la valve aortique
pour dilatation. Cette technique
est utilisée pour ‘sauver’un ventri-
cule gauche menacé de post-char-
ge extrême.
■ Ponction auriculaire
transthoracique
Cette ponction est le plus souvent
réservée aux patients ayant une
circulation de type Fontan, dans
laquelle les veines caves inférieure
et supérieure sont directement
abouchées à l’artère pulmonaire et
où il n’y a plus d’accès veineux
vers l’oreillette.Les oreillettes sont
abordées directement à partir de
la position parasternale droite. Ce
type d’accès est recommandé lors-
que les interventions doivent être
effectuées au niveau de la veine
pulmonaire ou en cas de foyer
arythmogène au niveau de l’une
des deux oreillettes. Ces patients
ont déjà le plus souvent subi une
ou plusieurs thoracotomies et ne
courent donc du fait notamment
de leur faible pression auriculaire
qu’un faible risque d’hémorragie
péricardique après ponction et
retrait de la gaine.
Ces 20 dernières années, les
possibilités offertes par les
interventions percutanées se
sont considérablement élar-
gies. Chez certains patients,
les voies d’abord classiques
vers le cœur sont soit indis-
ponibles, soit inadéquates.
Une (ré)opération difficile et
parfois complexe peut néan-
moins être évitée en choisis-
sant une voie d’accès car-
diaque adaptée.
Pr Marc Gewillig, Dr Derize
E. Boshoff, Dr Geert Maleux,
Pr Werner Budts
Centre cardio-vasculaire
interventionnel et radiologique
UZ Leuven
6e Atelier international de cardiologie interventionnelle pédiatrique
Milan, 29-31 mars 2007
C
OMPTES RENDUS
L’agenda Pédiatrie N° 52 ■ Septembre 2007 ■ 9
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ASTHME
&
l'association libre
Figure 4 : Après positionnement correct
de la gaine, il est recommandé de placer
un « fil de sécurité » extrafin ; si la gaine
« sort » du foie pendant les manipula-
tions, elle pourra ainsi être facilement
repositionnée grâce au fil de sécurité.
Figure 5 : Fermeture de la voie intrahépatique avec du gelfoam torpedo.
A gauche : la gaine est retirée lentement de la veine jusque dans le paren-
chyme hépatique ; il convient de remarquer le petit nuage de contraste qui
reste au-dessus du parenchyme hépatique. A droite :du gelfoam torpedo est
poussé dans la gaine pour fermer l’accès parenchymateux.
• chirurgie cardiaque
percutanée
• malformations
cardiaques
• abord transhépatique
Figure 6 : Fermeture transapicale d’une fuite résiduelle para-patch.
A gauche : représentation schématique d’une malformation cardiaque
congénitale complexe :cœur univentriculaire à double entrée. Après deux
tentatives de fermeture de la valve auriculo-ventriculaire droite avec un
patch, une fuite importante persiste. A droite : la voie transapicale a per-
mis de dépasser la fuite avec un fil et d’effectuer une mesure par ballonnet.
Figure 7 : Le même patient après
déploiement d’un Amplatzer VSD muscu-
laire 8 mm à travers une gaine apicale 8F
(encore en place).
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