OPERATION DE LA CATARACTE PAR PHACO

OPERATION DE LA CATARACTE PAR
PHACO-EMULSIFICATION
Source : http://www.ophtalmologie-paris-stpaul.com/index.php?page=la-cataracte
Qu'est ce que la cataracte ?
La cataracte est une affection oculaire définie comme l’opacification partielle ou totale du cristallin.
La Cataracte en chiffres
Liée au vieillissement, la cataracte touche plus de 50% de la population âgée de plus de 75 ans.
La cataracte est la première cause de cécité dans le monde. En France, 350 000 interventions de la
cataracte sont pratiquées chaque année. La chirurgie de la cataracte est l’acte chirurgical le plus
fréquemment pratiqué en France, toutes disciplines chirurgicales confondues.
Quelles sont les causes ?
Le cristallin est une lentille transparente et convergente, située en arrière de l’iris, responsable du tiers
de la puissance réfractive de l’œil. Si l’on assimile l’œil à un appareil photo, le cristallin serait l’objectif,
l’iris le diaphragme, la rétine la pellicule photo et le nerf optique le câble USB vers l’ordinateur.
Son organisation anatomique la condamne à l’opacification progressive avec l’âge sous l’effet
de l’exposition solaire, du diabète, du tabac, de l’alcool, ou de certains médicaments, comme
les corticoïdes.
D’autres causes héréditaires dans le cadre de malformations congénitales peuvent provoquer la
survenue d’une cataracte congénitale ou juvénile. La principale cause de la cataracte demeure
le vieillissement.
Figure 1. Implant cristallinien posé en remplacement de la cataracte
Comment classifie t'on une cataracte ?
En fonction de la position et de l’importance des opacités sur les différentes couches du cristallin (cortex,
noyau, capsule), on distingue plusieurs formes cliniques de cataracte :
Figure 2. Cataracte polaire antérieure Figure 3. Cataracte corticale
Figure 4. Cataracte nucléaire
Figure
5.
postérieure
Cataracte
sous-capsulaire
Figure 6. Cataracte des sutures
Figure 7. Implant cristallinien après chirurgie
Quels sont les symptômes ?
La survenue d’une cataracte est souvent lentement progressive et indolore. La cataracte modifie la
perception des couleurs, en réduisant la sensibilité aux courtes longueurs d’onde (bleu, violet). Mais elle
se manifeste principalement par une baisse d’acuité visuelle de loin au début (flou visuel). Ce symptôme
est exprimé différemment selon la localisation des opacités cristalliniennes.
Si la cataracte est nucléaire, la baisse visuelle est ressentie à distance mais la vision de près est
épargnée, ce qui conduit le patient à parler de flou visuel, sans être véritablement conscient de sa
baisse visuelle. En effet, l’opacification du noyau cristallinien entraine une modification de l’indice de
réfraction de l’œil et par conséquent une myopie d’indice. Le patient ressent alors un retour à une
capacité de lecture spontanée de près, comme si la presbytie était compensée par la cataracte. Il
peut en résulter également une vision double(diplopie monoculaire).
Une cataracte corticale ou cortico-nucléaire, entraine une baisse d’acuité visuelle aussi bien en
vision de loin qu’en vision de près. Par ailleurs, de par leur localisation, les opacités font subir à la
lumière des phénomènes de diffraction et de dispersion, qui conduit à la un éblouissement à la lumière
(photophobie) et à la perception de halos colorés autour des lumières.
Qu'elle est l'évolution d'une cataracte ?
La cataracte est une pathologie curable ne menant pas à la cécité si elle est traitée. Sa chirurgie
représente une des plus grandes réussites de la chirurgie oculaire au jour d’aujourd’hui.
Quel est le bilan préopératoire ?
Il repose sur l’examen ophtalmologique en consultation qui comprend :

la mesure de l’acuité visuelle de loin et de près, spontanément puis avec la meilleure correction
optique (lunettes, lentilles),

l’examen biomicroscopique qui permet d’affirmer la présence d’une cataracte et de préciser sa
topographie et son intensité,

la mesure de la tension oculaire, à la recherche d’une hypertonie oculaire ou d’un glaucome,

l’examen du fond d’œil, impératif, garant d’une bonne récupération visuelle en cas d’intervention
chirurgicale,

la réalisation d’une biométrie (échographie) afin de calculer la puissance de l’implant qui sera
posé lors de l’intervention chirurgicale, et qui permettra au patient de ne plus porter de
correction optique.
Quel est le traitement d'une cataracte ?
Pré-requis
Les traitements préventifs ou curatifs par collyres (gouttes) ou compléments alimentaires n’ont aucune
efficacité démontrée vis à vis de la cataracte.
Lorsqu’elle est significative, la baisse visuelle liée à la cataracte n’est pas corrigeable en lunettes ou
en lentilles, ce qui fait poser l’indication d’une intervention chirurgicale. Il s’agit d’une chirurgie
fonctionnelle, n’ayant aucun caractère urgent.
Indications
L’indication opératoire d’une cataracte est justifiée lorsque l’opacification du cristallin est à l’origine
d’une gêne dans la vie quotidienne du patient. Classiquement, la chirurgie est indiquée lorsque la
cataracte est responsable d’une baisse d’acuité visuelle à 5/10 ou moins.
Technique
La technique qui fait référence depuis plus de 20 ans dans le monde entier est l’extraction chirurgicale
extracapsulaire par phacoémulsification. Cette technique fait l’objet d’un consensus unanime. Les
techniques précédant la phacoémulsification consistaient en l’exérèse cristallinienne d’un bloc, sans
fragmentation, soit dans son sac capsulaire (extraction intracapsulaire), soit en dehors de son sac
(extraction extracapsulaire manuelle). Dans les deux cas, l’extraction du cristallin non fragmenté se
faisait au travers d’une large incision de plus de 10 mm. Ces larges incisions nécessitaient la mise en
place de plusieurs points de suture et étaient source d’astigmatisme important en postopératoire. La
récupération visuelle était de ce fait plus aléatoire.
Figure 8. Phacoémulsificateurs de dernière
génération.
La chirurgie de la cataracte est effectuée sous contrôle visuel indirect, à travers l’oculaire du microscope
opératoire. Afin de réduire le risque d’infection postopératoire (endophtalmie), cet acte s’effectue dans
des conditions d’asepsie et d’antisepsie rigoureuses.
L’anesthésie pour la phacoémulsification est essentiellement délivrée de façon locale, sauf dans
certaines situations particulières (cataracte de l’enfant, du déficient mental, etc…). Elle consiste soit en
l’injection périoculaire de produits anesthésiques (injection péri ou rétro bulbaire), soit en
l’administration de gouttes d’anesthésiques locaux (anesthésie topique).
L’extraction chirurgicale extracapsulaire par phacoémulsification est définie par l’ablation de la cataracte,
le
sac
capsulaire
transparent
contenant
le
cristallin
étant
laissé
en
place.
Assisté d’un phacoémulsificateur (figure 10), le chirurgien va pouvoir sculpter puis fragmenter à l’aide
d’ultrasons, le noyau cristallinien en quartiers, afin de l’émulsifier et de l’extraire par 2 petites microincisionsde moins de 2,5 mm (figure 11).
Ces micro-incisions ne nécessitent, dans la plupart des cas, aucun point de suture et conduisent à une
cicatrisation rapide, autorisant au patient une hospitalisation en ambulatoire.
Après extraction de la cataracte, un implant pliable en Acrylique est posé à l’aide d’un injecteur à usage
unique au travers d’une des deux microincisions (figure 12).
Une fois positionné, l’implant prend la place exacte du cristallin cataracté, de manière à assurer au
patient une parfaite vision de loin sans lunettes (figure 13). Les implants posés à ce jour ont une
excellente biocompatibilité et n’ont pas à être retirés pour être remplacés, leur pose est effectuée à
vie.
Figure 9. Extraction chirurgicale de la Figure 10. Implantation d'un cristallin
cataracte
articiciel
Figure
11.
Implant
cristallinien
capsulaire en remplacement de la cataracte
dans
le
sac
Les types d'implants cristalliniens
Y'a t'il des complications ?
Le taux de décollement de rétine après extraction extracapsulaire par phacoémulsification ne dépasse
pas celui du sujet possédant soin cristallin, soit moins de 1%.
L’opacification de la face postérieure du sac capsulaire (ou cataracte secondaire) peut survenir dans
les 5 ans qui suivent l’intervention chirurgicale. Elle se manifeste par une baisse progressive de
l’acuité visuelle de loin. Son traitement est aisé en consultation au cabinet. Il consiste à réaliser
une capsulotomie au laser YAG. Il vise à rouvrir l’enveloppe capsulaire située en arrière de l’implant
par une dizaine d’impacts de laser qui libèrent immédiatement l’axe visuel et restituent l’acuité visuelle
postopératoire précoce.
Le taux d’endophtalmie (infection des tissus profonds de l’œil) a considérablement baissé grâce aux
protocoles d’asepsie, d’antisepsie et d’antibioprophylaxie adoptés. Il n’excède pas 6 pour 10000.