Motricité Oeso-Gastrique

HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE
Mr Levy
COURS DU 20/10/06 DE 10.30 A 11.30
REPORTE AU 02/11/06 DE 09.30 A 10.30
TRI Nathalie
Motricité
Oeso-Gastrique
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PLAN
1.
Introduction
2.
Durée de transit
3.
Caractéristiques générales de la musculature du TD
4.
Les différents types de contractions musculaires
5.
Contractions phasiques propagées
6.
Innervation intrinsèque, modulation extrinsèque
7.
Études de motricité = manométrie
8.
La déglutition
1-Temps buccal
2-Temps pharyngien : réflexe
9.
Mécanismes de sécurité
10.Déglutition - Les structures en place
11.Contrôle nerveux
12. Motricité
œsophagienne
13.Rappel anatomique
14.Péristaltisme primaire
15.Péristaltisme secondaire
16.Contrôle nerveux et hormonal
17.Régulation du SIO
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18.Relaxations transitoires du sphincter inférieur de
l’œsophage
19.Reflux Gastro Oesoph Définition
20. Reflux
acide : pH-mètre
21.Mécanismes antireflux
1-
Facteurs anatomiques
2-
Facteurs fonctionnels
22.Facteurs favorisants du RGO
1-
Facteurs œsophagiens
2-
Facteurs positionnels
3-
Augmentation de la pression abdominale
23.Hernie Hiatale
24.Savoir différencier
25.Dysphagie
26. Troubles
de la motricité œsophagienne : achalasie
27. MALADIE
DE CHAGAS
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1Introduction
La musculature du TD permet le transport et le mélange les
aliments.
En gros, les aliments sont préparés avant la digestion par la
mastication.
Ensuite après la déglutition, passage dans l’œsophage puis
dans l’estomac où ils sont malaxés
Puis passage à travers le sphincter pylorique vers le
duodénum pour être ensuite absorbés
La mastication permet une préparation mécanique et chimique
(par exemple l’amylase salivaire qui digère les amidons)
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Test qu’on peut faire soit même : on mâche du pain pendant
2 à 4 minutes, on se rend compte qu’on a finalement un gout
sucré dans la bouche car le pain s’est transformé en sucre
grâce à l’amylase.
2Durée de transit
Elle varie d ’un individu à l ’autre selon essentiellement la
composition aliments
La durée du transit varie selon les compartiments.
En moyenne, elle dure :
-dans l’œsophage : 10 secondes
-dans l’estomac : 2 heures
-dans l’intestin grêle : 8 heures
-dans le colon : 30 heures
Remarque : quand on parle de bol alimentaire, on veut dire
une bouchée !
3Caractéristiques générales de la musculature
du TD
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- Le muscle strié se trouve dans le pharynx et le tiers
supérieur de l’œsophage
Le muscle lisse recouvrent tout le reste du tube digestif
jusqu’au sphincter anal
- L’activité est volontaire jusqu’au pharynx puis tout est
réflexe (activité involontaire, on ne peut plus arrêter
l’avancer du bol alimentaire dans le tube digestif sauf
vomissement) jusqu’à l’anus
-La couche musculeuse du tube digestif est composé d’une
couche musculaire interne circulaire et d’une couche
musculaire externe longitudinale
Si on essaie de mettre un lacet à l’intérieur d’une culotte
(dixit le prof), on doit tout d’abord serrer avant de faire
avancer le lacet à l’intérieur du tissu de la culotte, et ben
c’est pareil pour le tube digestif qui serre d’abord le bol
alimentaire grâce à la couche interne circulaire et puis qui le
fait avancer grâce à la couche externe longitudinale.
4Les différents types de contractions
musculaires
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Il existe deux types de contractions musculaire :
-phasique (on peut parler de spasmique) qui va être partout
présente du tiers supérieur de l’œsophage au canal anal sauf
au niveau des sphincters
 brève de quelques secondes
avec une propagation (de proche en proche)
-tonique qui va être au niveau des sphincters
prolongées voire continuelles
sans propagation
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Durée
Propagation
Siège
Phasique
Tonique
Brève qq
secondes
Prolongées
voire
continuelles
OUI
NON
Les
Les sphincters
organes
SIO
creux
SSO
Œsophage
Grêle, colon
SIO= sphincter inférieur de l’œsophage
SSO= sphincter supérieur de l’oesophage
5Contractions phasiques propagées
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On met des électrodes au niveau des différents
compartiments du tube digestif à l’aide d’un cathéter. Et on
enregistre l’activité électrique au niveau des électrodes.
On constate que de la bouche à l’estomac il y a une
contraction (rappel : muscle lisse) de l’antre (situé à 1/3 de
l’estomac) qui dure environ 10 minutes
On constate de même que plus on s’éloigne dans le tube
digestif et plus les contractions se propagent de plus en plus
lentement; pour atteindre le jéjunum il faut 30-40 minutes
à partir de l’estomac.
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6Innervation intrinsèque, modulation
extrinsèque
L’innervation extrinsèque se fait à partir du :
– système parasympathique, plus précisément du nerf vague
(nerf X) qui stimule (active) le tube digestif, c'est-à-dire
sécrétion, mobilité,… Il permet l’accélération du transit
digestif
-système sympathique qui inactive le tube digestif, c'est-àdire qu’il va décélérer le transit digestif
L’innervation intrinsèque (plexus de Meissner=plexus Sous
muqueux et plexus de Auerbach=plexus Myenterique) qui
assure l’automatisme et l’autonomie du tube digestif (par une
propagation de proche en proche)
Si on refait l’expérience des électrodes, on constate qu’il
existe des cellules tout le long du tube digestif qui ont une
activité autonome, on parle d’activité « pacemaker », c'està-dire que ces cellules produisent un rythme (comme le cas
pour le cœur ou les muscles vasculaires). Leur activité est
lente, autonome. Elles contrôlent l’activité d’autres cellules
qui sont les cellules musculaires lisse du tube digestif.
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S c h e m a tic o f g a s tr o in te s tin a l w a ll
M y e n te r ic
p le x u s
subm ucosal
p le x u s
E n te r ic
N e rv o u s
s y s te m
LUM EN
P a ra s y m p a th e tic
(c h o lin e r g ic , v a g u s )
m o tility
s e c r e tio n
S y m p a th e tic
m o tility
c ir c u la r
m u s c le
lo n g itu d in a l
m u s c le
B lo o d
s id e
in t e r s t itia l
(p a c e m a k e r ) c e lls
7Études de motricité = manométrie
-Mesure des contractions grâce à un capteur (cathéter)
introduit dans la lumière digestive et relié à un enregistreur
externe.
-Applications pratiques : œsophage, ano-rectum
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8La déglutition
Définition : Propulsion des aliments de la bouche vers
l’estomac
La déglutition est divisée en 3 temps :
-Buccal : volontaire
-Pharyngien : réflexe
-Œsophagien : réflexe
Durée quelques secondes
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1-Temps buccal
Aliments broyés par les dents et mélangés à la salive
- digestion mécanique (mastication) = dents, langue
- digestion chimique = salive (amylase, lysozyme)
La Déglutition est déclenchée de façon volontaire !!!!!!
La langue forme une bouchée comprimée par la langue vers le
voile du palais et propulse cette bouchée en arrière vers le
pharynx (avec ouverture du pharynx)
Quelques définitions avant de continuer…
La glotte est l'espace comprise entre les deux cordes vocals
L'épiglotte est une structure cartilagineuse reliée au larynx
qui coulisse vers le haut quand les voies aériennes sont
ouvertes, et aide à obstruer l'entrée de la trachée au
moment de la déglutition. Elle descend légèrement vers le
bas, afin d'entrer en contact avec le larynx qui s'élève,
formant ainsi un verrou au-dessus du larynx.
Remarque: de ce fait quand on avale on ne respire pas, et
quand on respire on n’avale pas… tout ca pour éviter les
fausses routes. Il arrive parfois qu’on en fasse tout de
meme, ceux qui déclenche le reflexe de tousser… sinon le bol
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alimentaire entre dans les poumons et entraine une nécrose,
qui a la longue entraine une insuffissance respiratoire. On
rencontre souvent ce cas chez les personnes dans le coma,
sous sommeil anesthesique ou sommeil naturelle, ayant des
problemes neurologiques… qui font souvent des fausses
routes.
2-Temps pharyngien : réflexe (Une
fois le
mécanisme enclenché, il ne peut être interrompu (pas de
contrôle proprioceptif))
-le voile du palais se soulève, élévation de la luette qui
obture la cavité naso-pharyngienne (la luette permet d’éviter
que l’aliment monte jusqu’au nez)
-L’épiglotte est repoussée en arrière par le bol alimentaire.
La glotte se ferme jusqu’à obturation complète des voies
respiratoires
-Les muscles constricteurs inférieurs du pharynx et le
sphincter supérieur de l’œsophage se relâchent
-Contraction (> 100 mmHg) du pharynx inférieur et
propulsion du bol dans l’œsophage
- Fermeture du sphincter supérieur de l’œsophage
Remarque : la déglutition n’est pas qu’un mécanisme active de
contraction mais aussi un mécanisme active de relaxation. Le
sphincter supérieur de l’œsophage doit être ouvert, donc
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relaxé pendant quelques secondes pour le passage du bol
alimentaire et puis se referme de manière extrêmement
étanche (capable de supporter une pression de 100mmhg
9Mécanismes de sécurité
La luette – empêche les aliments de rentrer dans le nez
L’Epiglotte – empêche les aliments de rentrer dans la trachée
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Dessin fait à partir de radios, après avoir avalé un composé
baryté (élément radio-opaque) on observe :
Le bol alimentaire dans la bouche
Ensuite la langue qui forme une bouchée comprimée avec le
palais
Encore la langue qui repousse la bouchée vers le pharynx
La luette qui empêche le passage du bol alimentaire dans le
nez
La glotte qui ferme la trachée
Le sphincter supérieur de l’œsophage qui s’ouvre
Et passage du bol alimentaire dans l’œsophage
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10Déglutition - Les structures en place
(toujours la même chose… mais avec l’endoscope)
uvula=luette en anglais
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oesophase (paroi homogène presque de
la même couleur que la muqueuse de la bouche)
11Contrôle nerveux
Pas à apprendre !! dixit le prof
Ce qu’il faut savoir c’est que le tube digestif fait intervenir
de nombreux nerfs  système complexe !!
Le traitement du cancer de l’œsophage a tendance à détruire
les nerfs (surtout ceux impliqué dans la déglutition) au niveau
de la paroi de l’œsophage. Ces nerfs deviennent fibreuses et
non fonctionnels. Et ces patients ont tendance a faire des
fausses routes car ne sont plus capable de tousser, donc une
partie du bol alimentaire vont dans le poumon et les gens
finissent par mourir d’insuffisance pulmonaire suite à cette
radiothérapie.
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• Phénomène très complexe.
•
Afférences sensorielles :
– glosso-pharyngien (IX), vague (X)
•
Contrôle central : centre de la déglutition (bulbe) liés
au centre respiratoires
•
Efférences motrices :
– trijumeau (V), facial (VII), vague (X), spinal (XI),
grand hypoglosse (XII), motoneurones C1-C3
Actions coordonnées sur pharynx, voile, langue,…
12Motricité oesophagienne
• Buts : assurer la propulsion des aliments de la bouche
vers l’estomac
•
La gravité ne permet la propulsion des aliments car la
pression
abdominale est supérieur à la pression oesophagienne
(Différence de 10 mmHg en condition de repos)
•
Donc transfert des aliments vers l’estomac par
peristaltisme (péristaltsme= contration par propagation
de proche en proche)
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Si l’oesophage aurait été un tube en plastique, le passage du
bol alimentaire ne se ferait jamais du à la pression
abdominal.
13Rappel anatomique
•
SSO (constitué de muscle strié): sphincter supérieur de
l’œsophage (3-4 cm)
•
Musculature striée de l’œsophage : 1/3 supérieur de
l’oesophage
•
Musculature lisse de l’œsophage : 2/3 inférieur de
l’oesophage
•
SIO (constitué de muscle lisse) Sphincter inférieur de
l’œsophage ou cardia
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L’oesophage s’ouvre pour permettre le passage des aliments
vers l’estomac et se ferme pour éviter le reflux acide
Longueur de l’oesophage 25-30 cm
Remarque : il existe une maladie congénital non transmissible
qui touche une personne sur 5000. Cette maladie, la maladie
de Hirschsprung, est due l’absence de plexus de l’innervation
intrinsèque sur une zone plus ou moins grand (le plus souvent
quelques centimètres) du tube digestif, donc absence de
péristaltisme au niveau de cette zone et donc zone qui
bouche. Quand l’enfant nait, il y a toujours les 1er selles
dans les 24h après la naissance, mais dans cette maladie, il
y a absence de ces selles des 24h après la naissance. Le
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bébé vomi (comme ca sort pas par le bas ca sort pas le
haut). Le diagnostic est facile, de même que l’identification
de la zone anormale qui est enlevée par la suite. Mais quand
cette zone fait très élargie (plus que quelques cm), ca pose
un problème si on l’enlève car on aura un problème au niveau
de la digestion.
14Péristaltisme primaire
1.
Apres la déglutition, déclenchement des contractions; le
SSO se relaxe pour le passage du bol alimentaire puis
se referme
2.
Ondes de contraction puissante rapidement propagée
(3cm/sec) tout le long de l’oesophage
3.
Mais les ondes de contraction augmentent en durée à
mesure que progressent vers le cardia (je rappelle que
plus on va vers le rectum et plus la vitesse de
propagation est lente)
4.
Relaxation SIO précédant l’arrivée du bol alimentaire
5.
Fermeture du SIO
6.
Clairance 1 à 10 sec (en gros en moins de 10 secondes ,
le bol alimentaire se trouve au niveau du cardia)
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15Péristaltisme secondaire
• Contraction oesophagienne survenant en l’absence de
déglutition
•
Déclenchée par
–
Absence d’évacuation de la totalité du contenu
oesophagien du à la distension de l’oesophage
–
Ce qui entraine le plus souvent un reflux gastrooesophagien
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16Contrôle nerveux et hormonal
• Dans le plexus de Myentéric
Molécule inhibiteur (ou relaxant) du tube digestif :
-VIP est un peptide inhibiteur (relaxant)
-NO est un gaz solubilisé inhibiteur
Molécule excitateur du tube digestif :
-acétylcholine
-substance P
•
Dans le plexus Sous muqueux
Molécule excitateur du tube digestif :
-VIP est un peptide inhibiteur (relaxant)
- acétylcholine
• Dans le système parasympathique
Molécule excitateur du tube digestif :
-acétylcholine
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• Dans le système parasympathique
Molécule inhibiteur (ou relaxant) du tube digestif :
-adrénaline
-noradrénaline
On remarque le rôle multiple des neuropeptides agissant en
tant qu’hormones ou neurotransmetteurs (CCK). (le CCK a un
rôle dans la motricité gastrique)
Lorsqu’une personne fait un malaise vagal, elle devient pale,
se sent mal produit en abondance de la salive,… en fait ce
qui se passe est une hyperactivité vagal entrainant un
ralentissement cardiaque mais aussi une stimulation du
système gastrique.
17Régulation du SIO
Facteurs diminuant la pression du SIO :Sécrétine, CCK,
Glucagon, Progestérone, Graisses, Vague, sommeil, Alcool,
nicotine, Théophylline (médicament pour l’asthme),
Inhibiteurs calciques (médicament pour l’hypertension),
dérivés nitrés (médicament pour les douleurs angineuses),…
Facteurs augmentant la pression du SIO: Gastrine,
adrénaline Dompéridone, métoclopramide (médicament
diminuer le reflux gastro-oesophagien)
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18Relaxations transitoires du sphincter
inférieur de l’œsophage
• Diminution spontanée du tonus du SIO
• Mécanisme permettant les éructations
• Stimulé par distension gastrique
• Impliquées dans le reflux gastro-oesophagien
La relaxation du SIO permet de roter, passage de l’air de
l’estomac à l’œsophage.
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schéma non commenté
19Reflux Gastro Oesoph Définition
•
RGO : passage d’une partie du contenu gastrique dans
l’œsophage
•
Reflux physiologique (estomac trop distendu, repas trop
gras…)
– % de temps sur 24h avec pH < 4 - 4,2%
• Reflux pathologique : Symptômes résultant de la
remontée dans l’œsophage du contenu gastrique acide
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= pyrosis: Brûlures rétro-sternales ascendantes remontant
de la base du thorax vers la gorge.
Pyrosis ou douleur du lacet : les patients, lorsqu’ils se
baissent pour faire leur lacet, font une RGO car la tête est
sous l’estomac (attention à ne pas confondre avec douleur de
type cardiaque)
20Reflux acide : pH-métrie
Ceux qu’il faut savoir c’est que le pH de l’estomac est très
bas.
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21Mécanismes antireflux
1) Facteurs anatomiques
• Piliers droit du diaphragme
• Sphincter inférieur de l’œsophage
• ligament phréno-oesophagien.
2) Facteurs fonctionnels
•
Clairance oesophagienne : Contraction induite par le
reflux acide (rappel : péristaltisme secondaire)
•
Résistance oesophagienne
22Facteurs favorisants du RGO
1- Facteurs oesophagiens
-Hernie hiatale (revue un peu plus loin)
-Diminution du tonus du SIO
-Anomalie de la clairance oesophagienne
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2- Facteurs positionnels
-Décubitus, tronc penché en avant
3- Augmentation de la pression abdominale
-Grossesse, obésité,… (pression abdominale augmente et
donc empêche la vidange de l’œsophage)
23Hernie Hiatale
• Ascension d’une partie de l’estomac dans la cavité
diaphragmatique
•
Par glissement : la plus fréquente (parti supérieur de
l’estomac passe à travers le diaphragme, avec le SIO
qui est intrathoracique)
•
(Par roulement :SIO intra abdominal mais hernis d’une
partie de l’estomac dans le thorax)
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24Savoir différencier
Vomissements :
-
nausées, efforts de vomissements, pâleur, sueurs,
dilatation pupilles,…
- contraction des muscles abdo, relâchement du cardia,
forçage SSO, soulèvement voile
- Mécanisme de défense (centre bulbaire):
- dilatation, irritation de l’estomac
- facteurs externes: vertiges, grossesse, douleurs,
émotion,…)
Régurgitations : - pas de nausées, pas d’efforts (souvent
le cas chez les nourrisons, rare chez l’adulte sauf quand
présence de problèmes neurologiques)
25Dysphagie
•
Définition :
– Sensation de gêne ou de blocage lors de la
déglutition des aliments.
•
Causes :
– Obstacle oesophagien : tumeur
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– Lésion muqueuse : oesophagite
– Trouble moteur oesophagien
(consequence : RGO entraine des lésions au niveau de
l’œsophage du à l’extreme acidité gastrique d’environ pH=2)
tumeur
tumeur
oesophagite
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26Troubles de la motricité oesophagienne :
achalasie
Achalasie : absence ou mauvaise qualité du péristaltisme
primaire au niveau de l’œsophage ; en fait les onde de
contraction se propagent peu ou pas, avec une amplitude très
basse.
Schéma :
- A droite : achalasie
- A gauche : normal
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27MALADIE DE CHAGAS
La maladie de chagas entraine une cardiomyopathie, ainsi
qu’une dégénérescence du plexus intrinseque du tube digestif.
En fait on a la meme situation que dans la maladie de sauf
que maintenant ca concerne plus une zone mais ca concerne
tout le tube digestif.
Le malade a donc un colon ENORME avec une constipation
HORRIBLE car absence de péristaltisme
The assassin or kissing bug (indigenous to Central & South
America)
carries the parasite Trypanosoma cruzi which causes Chagas’
disease
Characterized by cardiomyopathy and degeneration of the
myenteric plexus, disrupting esophageal & colonic MOTILITY
Diapos que le prof n’a pas eu le temps de parler… je vous les
mets comme meme!!!
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Fonction de l’estomac
Reservoir transitoire
Digestion = chimique (HCl et enzymes) - suc gastrique
= mécanique - liquefication des aliments
Le bol alimentaire devient chyme
Relargage progressif des aliments dans l’intestin
Anatomie fonctionnelle
Estomac proximal (fundus) =
fonction de réservoir : Relaxation adaptative
Estomac distal (antre) =
fonction de broyage :
malaxage des aliments
•
Morphologie
–
Cellules musculaires lisses
–
3 couches :
Longitudinale externe
Musculaire moyenne
Circulaire interne
•
Innervation :
Parasympathique
Page | 36
–
Vagues (X) +++
–
Sympathique
Relaxation adaptative de l’estomac proximal
1. Fonction COMPLIANTE de l’estomac
Augmentation du volume (600 à 1000 mL) associée à une faible augmentation de la
pression intra-gastrique (( 4 mmHg).
2. Contraction lente :
vidange des liquides
Relaxation adaptative fundique
Fonction de malaxage
•
Assurée par l’antre gastrique
•
A jeun : contraction rythmée 3/min
complexe, 1 seul à la fois
•
Période post-prandiale :
–
activité puissante (( P 10 à 30 mmHg)
–
anarchique
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–
•
assurant la réduction en taille des particules (90% < 0,25 mm).
Propulsion vers le pylore qui s’ouvre de manière coordonnée. Aliments non
digérés refoulés
Vidange gastrique
•
•
Liquides :
–
boissons + sécrétions gastriques
–
Évacuation rapide : exponentielle (20 min)
–
Sauf lipides : évacuation tardives
Solides :
–
+ lents (malaxage), 1 à 4 h
–
À 1 h : évacuation de 30 % des solides
–
Solides non digestibles (fibres alimentaires) : évacués en dernier
Contrôle de la vidange gastrique
1. Gastrique
2. Intestin grêle
3. Nerveux
4. Hormonal
Contrôle gastrique
•
Mécanique :
–
distension du fundus ( VG
–
•
Chimique :
Page | 38
–
pH acide ( VG
–
Concentration calorique
–
Alcool
Contrôle par l’intestin grêle
•
Fermeture du pylore dès que le bol alimentaire atteint le duodénum
•
Récepteurs sensitifs dans le grêle
•
freinage de la vidange si:
–
Baisse de pH
–
Augmentation de la charge osmotique.
–
Lipides
–
Distension….
Contrôle nerveux et hormonal
Nerveux :
•
–
Nerf vague+++
–
sympathique
Neuromédiateurs
–
Inhibiteurs : NO
–
Excitateur : acétylcholine
Hormonal
•
Ralentisseur :
–
•
CCK, Neuropeptide Y, glucagon
Accélérateur :
–
motiline, gastrine
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 Indigestion
Blocage de la vidange par excès
de calories, graisses, solides
 Gastroparésie =
trouble de la vidange gastrique
Vomissements, douleurs abdominale,
•
inconfort gastrique,…
Causes: atteintes du vague
•
-
Diabète
-
Chirurgie digestive (vagotomie)
-
connectivites, amylose
-
médicaments (narcotiques)
Mesure de la vidange gastrique : Scintigraphie
•
Suivi de la progression d’un marqueur au sein d’une zone prédéfinie,
•
courbes de vidanges et de remplissage
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Page | 41
Dedicasse… de Moi !!! :p
Qu’est ce qu’une ronéo peut faire vraiment chié et gacher tout un week end… en
tout cas ca m’a pris trop la tete à la faire…
Dédi a tout ceux qui me connaissent ou non… (la traditionnelle phrase lol) p1, p2 et
d1
Oui, sinon merci a Ragou (florence !!!) de m’avoir proposer de me filer ses supers
notes… mais euh… non merci !!! lol j’ai pris des notes encore plus supers que les
tiennes !! lol
Euh… sinon Abi qui m’a proposé de faire la mise en page… euh t’as pas pu proposé
de me faire ma ronéo ??? lol la j’aurais dit oui lol
Ah vi et… minh vy… ah non mandy (en fait en viet le minh se prononce « man » et le
vy se prononce « dy » mdrrrrr) jvais me faire tuer moi… d’avoir dit « jviens EXPRES
pour te soutenir… genre… ronéo ou pas tu serais comme même venu… bref…
qq blague de mon pote reigna… qui a insisté pour que jles mettes sur la ronéo…
elles sont vraiment naz mais bon c’est pour te faire plaisir rayray !!! (sale macho
va !!!) (j’ai rien contre les blondes !!!! moi !!!!)
<Combien existe-t-il de blague sur les blondes ?
Aucune, c'est pas des blagues.
<Comment meurt un neurone d'une blonde?
Tout seul.
<Comment occuper une blonde pendant des heures ?
- En écrivant ?Retourner SVP? sur chaque cote d'une feuille de papier
<Comment sait on qu'une blonde vient de se servir d'un ordinateur?
Il y a du blanc de correction sur lécran et du fromage sur le tapis de souris
<Pourquoi Citroën a-t-il pris une blonde pour son crash-test dans les pubs TV ?
Si ils avaient pris une brune, elle aurait freiné
<Que fait blonde apres avoir fait l'amour dans un lit ?
Elle gene !
<Pourquoi les blondes ne peuvent pas avoir la maladie de la vache folle ?
Parce que c'est une maladie du cerveau.
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