Exposé

DES Pédiatrie
Ophtalmologie périnatale
4 décembre 2009
Pierre MANOLI
Plan
1. La vision du nouveau-né
2. L’examen normal du nouveau-né
3. Les principaux signes d’appel et les
conduites à tenir
La vision du nouveau-né
• A la naissance: Système visuel
immature:
Ŕ Acuité évaluée < 1/20 (vision de près)
• 3 mois: 1/10
• 6 mois:2/10
• 1 an: 4/10
Temporal
Ŕ Vision des couleurs: absente.
(Premières sensations colorées à 2-3
mois)
Ŕ Champ visuel étroit
2 mois
6mois
35°
70°
Nasal
20°
40°
Supérieur
15°
50°
inférieur
15°
40°
La vision du nouveau-né
• Système oculomoteur instable:
Ŕ Possibilité de fixer un visage (de près)
Ŕ Déviations intermittentes et aléatoires (3mois)
Ŕ Mouvements de poursuite acquis vers 15-21j (petites
saccades)
• Réfraction:
Ŕ Œil de petite taille: hypermétrope
Ŕ Grande capacité accommodative du cristallin
L’examen de l’enfant (<1mois)
• Evaluation de l’éveil visuel
Ŕ Possibilité de fixer: visage, dessin à fort
contraste, attraction par une lumière douce
• Paupières et annexes:
Ŕ Ouverture spontanée des paupières
Ŕ Caractère symétrique de l’ouverture
Ŕ Absence de malformation/tumeur/exophtalmie
L’examen de l’enfant (<1mois)
• Reflets cornéens globalement centrés
(strabisme intermittent avant 3 mois)
• Reflets pupillaires orangés (scope ou
photo numérique)
Ŕ =>transparence des milieux
Ŕ =>Pas de leucocorie
L’examen de l’enfant (<1mois)
• Aspect normal des globes oculaires
Ŕ Taille symétrique
Ŕ Cornées luisantes et transparentes
Ŕ Pupilles rondes, libres, symétriques, en myosis
• Réflexes photomoteurs: ( obscurité++)
Ŕ Présents et Symétriques
Ŕ Lents (sphincter de l’iris immature)
Ŕ Pas de clignement à la menace (apprentissage)
• FO: normal (macula grisée, immature)
Les signes d’appel
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Paupières et voies lacrymales
Malformations oculaires
Conjonctivite
Leucocorie
Larmoiement
Absence de contact visuel
Trouble oculo-moteur
Maltraitance
Complication de la grossesse/accouchement
Aide au diagnostic pédiatrique
Anomalie dépistée en diagnostic prénatal
Paupières
• Malformations:
Ŕ Ankyloblapharon:
• fusion des bords libres empechant
l’ouverture palpébrale
Ŕ Blépharophimosis:
• anomalie orbitaire:orbite enfoncée, petite
avec un rebord orbitaire aplati
• Palpébrale: épicanthus et ptosis =>
limitation de l’ouverture palpébrale
• Le traitement est différé (reconstruction)
Ŕ Colobome palpébral:
• déficit de bord libre de la paupière
• CAT: protection du globe oculaire si le
déficit palpébral est étendu
Paupières
• Ptosis:
Ŕ Congénital isolé: hypoplasie du releveur de la paupière
• Souvent unilatéral (3/4)
• Position menton relevé compensatrice
• TRT rapide seulement si l’axe optique est obturé (astigmatisme)
Ŕ Paralysie du III congénital/acquis:
• Exotropie, mydriase, déficit d’élévation, d’adduction et d abaissement
Ŕ CBH:
• Ptosis modéré, myosis
• Traumatisme obstétrical: plexus brachial
• Tumeurs à rechercher : neuroblastome, lymphome, adénopathie
cervicale…..
• Formes isolées fréquentes (hétérochromie irienne)
Paupières
• Angiome palpébral (hémangiome capillaire) :
Ŕ Lésion fréquente, peu symptomatique
Ŕ Axe visuel obturé: traitement médical: Bétabloquant > corticoïdes
• Cellulite orbitaire
Ŕ Pré-septale: œil blanc, tibiothérapie de fièvre: trt antibiotique oral
Ŕ Retro-septale: œil rouge, fièvre:
• Ethmoïdite à rechercher(TDM): exophtalmie, chémosis, diminution
de la mobilité oculaire
• TRT: ATB IV à large spectre.
Voies lacrymales
• Larmoiement congénital par
imperforation des VL:
Ŕ Obstacle du canal lacrymo-nasal
Ŕ Permanent, clair, +/- sécrétions
Ŕ Depuis la naissance sans période
d’amélioration
Ŕ Épisodes de surinfection
Ŕ Résolution spontanée fréquente
dans les 6 mois
• CAT:
Ŕ Eviter au maximum les collyres
ATB (sauf surinfection sévère)
Ŕ lavages au sérum phy +/- collyre
antiseptique
Ŕ sondage des VL après 6 mois
Voies lacrymales
• Mucocèle (dacryocystocèle)
Ŕ Dilatation congénitale non inflammatoire du
sac lacrymal
Ŕ Aspect bleuté
Ŕ Issu de liquide séro-muqueux à la pression
• CAT sondage rapide sans AG (risque de
surinfection)
• Dacryocystite
Ŕ Dilatation inflammatoire, douloureuse
Ŕ Issu de pus à la pression
• CAT Antibiothérapie générale urgente / (antistaphylocoque)
Malformations oculaires
• Anophtalmie-microphtalmie
• Anomalies de taille (variable) du globe oculaire
• Anomalies oculaires associées:
(cataracte,glaucome,persistance du vitré primitif…)
• Anomalies générales : cerveau, oreille, cœur, OGE…
• CAT: Aucun TRT sauf prothèse orbitaire expansive.
Malformations oculaires
• Colobomes: absence de tisssu d’étendue variable par défaut
de fermeture de la fente embryonnaire:
Ŕ
Ŕ
Ŕ
Ŕ
Nerf optique (IRM-sundrome poly-malformatif)
Chorio-rétinien
Iris
(Paupières)
• Anomalies malformatives non évolutives.
• Recherche de malformations associées
Ŕ IRM ligne médiane
Ŕ CHARGE (cœur, croissance, choanes, croissance, oreille)
Ŕ ….
Conjonctivites
• Graves chez le nouveau-né
Ŕ Date d’apparition après la naissance
Ŕ Traitement antérieur: intolérance (nitrate d’argent)
Ŕ Prélèvement bactériologique
• 4 causes:
Ŕ Intolérance
Ŕ Gonocoque (rare): purulente, œdème palpébral, kératite sévère
(perforation)
• TRT: C3G IV et Antiseptiques locaux
Ŕ Chlamydia: après 7 jours, uni puis bilatérales, fausses membranes
• TRT: sirop érythromycine et collyre tétracycline
Ŕ Herpès: après 15j kérato-conjonctivite
• TRT: acyclovir voie générale et locale + ATB locale
Leucocorie: pupille blanche
• Avis ophtalmo urgent pour
confirmer le diagnostic:
Ŕ Rétinoblastome: leucocorie
apparue après la naissance
Ŕ Cataracte congénitale:
leucocorie présente depuis la
naissance
Ŕ Autres hypothèses:
(anecdotiques): lésions
blanches du FO:
• Foyer de toxo, Maladie de
Coats, colobome, DR…
Larmoiement
• Clair +/- surinfection et présent depuis la
naissance:
Ŕ Imperforation des VL
• (mégalocornée): glaucome Clair avec
photophobie, trouble cornéen, vergetures
descemétique, buphtalmie congénital + + +
Ŕ Diagnostic à ne pas rater: rapidement cécitant
Ŕ Tableau en général bruyant
Ŕ Urgence ophtalmologique chirurgicale après
confirmation de l’hypertonie mesurée sous AG
(trabéculectomie)
Défaut de contact visuel
• Vers 2 mois , constat de l’entourage
• Absence de vision complète et bilatérale
Ŕ Constater l’absence de suivi
•
•
•
•
Interrogatoire: sourire-réponse
Lumière, dessins à fort contraste,
Vérifier les réflexes pupillaires (élément pronostique)
Examen ophtalmo: FO
Ŕ 2 possibilités:
• cécité organique bilatérale (RP précoce, agénésie des NO…)
• Retard de maturation visuelle (maladie de Beauvieux): se
normalise à 6 mois.
Défaut de contact visuel
• FO normal:
Ŕ Attendre 4-6 mois pour bilan PEV-ERG/IRM en
l’absence de récupération spontanée
• FO anomalie bilatérale
Ŕ Prise en charge étiologique (rarement curable…)
Ŕ Pronostic visuel sombre
Trouble oculo-moteur
(strabisme-nystagmus)
• Avant 3 mois: oculomotricité immature
Ŕ Fréquents épisodes de convergence/divergence
intermittente
Ŕ Jamais durable, jamais unilatéral
Ŕ Pas de torticolis
• Sinon, rechercher en urgence:
Ŕ Cause organique de strabisme (LAF+FO)
Ŕ Paralysie oculomotrice (IRM)
• Oculomotricité très difficile à analyser à cet âge,
seuls les déficits francs sont identifiables
Trouble oculo-moteur
(strabisme-nystagmus)
• Nystagmus: toujours pathologique
Ŕ cause neurologique centrale
Ŕ Cause ophtalmologique: témoigne d’une mauvaise
acuité visuelle: (absence de fixation)
• Retard de maturation visuelle (bon pronostic)
• Maladie rétinienne: albinisme, amaurose congénitale de
Leber…
• Nystagmus congénital essentiel (bon pronostic)
Ŕ Un bilan électrophysiologique et IRM vers 6-10 mois
Maltraitance (bébé secoué)
• Souvent chez l’enfant plus âgé
• L’examen du segment antérieur est normal
• Le FO conforte la suspicion:
Ŕ Hémorragies multiples,de localisation et d’âges
différents
Ŕ Différent des hémorragies bénignes de
l’accouchement
Aide au diagnostic pédiatrique
• Devant une suspicion diagnostique:
Ŕ Goldenhar, CHARGE: Colobome
Ŕ Ictère nucléaire: paralysie oculomotrice
(élévation)
Ŕ Syndrome d’Alagille: embryotoxon postétrieur
Ŕ …..
Complications de la
grossesse/accouchement
• Séro-conversion toxoplasmique
Ŕ Recherche d’un foyer de chorio-rétinite
Ŕ Confirme la transmission materno-fœtale
Ŕ Traitement anti-parasitaire si le foyer est
actif
Ŕ Surveillance rapprochée et prolongée du
FO (tous les 2 mois) pdt 1 an s’il est
cicatrisé
• Séro-conversion CMV
Ŕ Recherche de rétinite à CMV
• Varicelle
Ŕ Cataracte
• Rubéole:
Ŕ Kératite, cataracte
Traumatismes de l’accouchement
• Forceps => lésions cornéennes:
Ŕ vergetures descemétiques, œdème de cornée
• Accouchement difficile:
Ŕ Hémorragies rétiniennes (très fréquent)
Ŕ Résorption spontanée
Ŕ A contrôler si très étendues
• Césarienne:
Ŕ Plaie du globe (urgence chirurgicale)
Ŕ Plaie palpébrale
Diagnostic prénatal:
• Cataracte congénitale
• Mucocèle (sac lacrymal)
• Anophtalmie, microphtalmie
CONCLUSION
• L’examen ophtalmologique «
macroscopique » permet un débrouillage de
la plupart des pathologies du nouveau-né
• Toute anomalie morphologique doit être
adressée à l’ophtalmo qui dispose
Ŕ Du FO
Ŕ De la lampe à fente
Ŕ De l’examen sous AG si besoin