la technique du comblement

Eric NORMAND
Ancien assistant hospitalier-universitaire
Parodontologie-Implantologie exclusives (Bordeaux)
v
LES FICHES THÉMATIQUES PAR
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Fig. 1 : plannification
2
Fig. 2 : ostétotome concave
La technique du comblement
sous-sinusien par voie crestale a 20 ans !
Problématique
Le manque de volume osseux dans les
régions sous-sinusiennes constitue sou-
vent un obstacle à la pose d’implants
dentaires. Malgré l’existence d’implants
courts, certains cas ne pourront être réso-
lus sans une augmentation osseuse.
La littérature scientifique et profession-
nelle relate plusieurs techniques. Sum-
mers a publié ses premiers articles sur le
sujet il y a 20 ans.
Cette fiche pratique se propose de vous
donner, pas à pas, une technique d’élé-
vation sous-sinusienne par voie crestale,
ou technique de « Summers » modifiée.
La difficulté réside dans le fait qu’elle est
aveugle, et que le passage d’une corticale
très solide à une membrane très fragile
doit se faire avec beaucoup de tact. Elle
requiert une courbe d’apprentissage
lente pour arriver à d’excellents résultats.
Examen clinique
et tomographie
Espace interarcades suffisant
Sur la tomographie : hauteur minimale
d’os disponible 4 mm, jusqu’à 9 mm (ou
moins si on pose un implant court) Fig. 1.
Largeur d’os disponible : au moins 1 mm
de chaque côté de l’implant.
Evaluation de l’épaisseur de la corticale
occlusale, de la densité osseuse et de
l’épaisseur de la corticale du plancher
sinusien.
Présence ou non de septum osseux intra-
sinusien
Technique
L’élévation du lambeau pour accéder à
la crête osseuse respecte les règles habi-
tuelles.
Accès à la membrane de Schneider :
•Si la corticale sous-sinusienne est
épaisse, utilisation du protocole de
forage de son système implantaire à
vitesse réduite jusqu’à toucher cette
corticale.
Dérouler alors toute la séquence ins-
trumentale, jusqu’au foret terminal, en
venant en butée sur la corticale. Si celle-
ci est très épaisse, l’affiner délicatement
avec le foret terminal afin que l’ostéo-
tome Fig. 2 l’emporte facilement, avec
des coups de maillet nets et maîtrisés.
Attention à ne pas taper trop fort afin
d’éviter des lésions des régions adja-
centes dues à des vibrations trop fortes
(oreilles, yeux, …). Le franchissement du
plancher sous-sinusien donne un bruit
et une sensation caractéristiques : le
son est d’abord très mat et clair, et l’on
ressent une résistance. Au franchisse-
ment, le son devient creux et la vibration
beaucoup moins forte.
•Si la corticale sous-sinusienne est fine,
franchir la corticale occlusale avec le
foret pilote puis continuer avec la sé-
quence d’ostéotomes, jusqu’à la lon-
gueur mesurée sur la tomographie. At-
tention, le franchissement du plancher
sous-sinusien se fait parfois de manière
insensible dans ce cas.
Utiliser ensuite dans les deux cas toute la
séquence d’ostéotomes pour arriver au
diamètre de l’implant, préférablement
celle du fabricant de l’implant qui l’aura
correctement calibrée. À ce stade, les
ostéotomes ne dépassent pas la hauteur
osseuse de plus d’un millimètre. Le fait
d’élargir jusqu’au dernier ostéotome per-
met de mettre ensuite en place le maté-
riau plus rapidement et de manière plus
homogène.
L’intégrité de la membrane de Schneider
est vérifiée en réalisant la manoeuvre
de Valsalva : on bouche une narine du
patient puis les deux en lui demandant
de souffler très doucement dans le nez.
L’absence de bulle au niveau du puits de
forage montre le succès de la procédure.
Dans de très rares cas, la présence de
bulles montre une perforation, qui induit
un report de la procédure d’au moins
3 semaines. > > >
LeFilDentaireN°94•juin2014 39

3
Fig. 3 : Insert TKW5
4
Fig. 4 : porte matériau
5
Fig. 5 : contrôle tomographique. Noter
l’épaississement post-chirurgical de la
membrane.
Certains fabricants proposent des kits de
forage spécifiques pour les élévation par
voie crestale, rotatifs ou à ultrasons (Ac-
teon, Mectron). Par exemple le système
intralift (Satelec) va permettre de forer
aux ultrasons puis d’élever la membrane
avec du sérum physiologique activé par
les ultrasons (Fig. 3 - Cet insert terminal
peut être utilisé seul en combinaison avec
des ostéotomes), ce qui a pour objectif de
réduire les risque de déchirure (voir leur
protocole).
Élévation de la membrane
Elle se fait seulement avec les ostéo-
tomes, sans ajout de biomatériaux, si la
hauteur d’os à gagner est inférieure à 2
mm. Au-delà, elle se réalise en poussant
progressivement le matériau de com-
blement à l’intérieur du puits de forage.
Celui-ci est d’abord placé sur le site (soit
à l’aide des seringues fournies avec celui-
ci, soit à l’aide d’instruments spécifiques,
type porte-amalgame redessiné pour la
chirurgie - Fig. 4), puis poussé délicate-
ment sous la membrane avec l’avant-der-
nier ostéotome. L’utilisation délicate du
maillet permet de sécuriser cette phase.
L’avant dernier ostéotome est progressi-
vement amené à la longueur de l’implant,
poussant ainsi le matériau dans sa posi-
tion définitive.
La quantité de matériau est proportion-
nelle à l’élévation désirée. On compte 1
mm d’élévation par remplissage du puits
de forage.
Préparation terminale et mise en place
de l’implant
Passage du foret terminal à la longueur
de l’implant moins 2 mm. On utilisera sys-
tématiquement un implant conique, le
risque de voir celui-ci passer dans le sinus
étant moindre qu’avec un implant cylin-
drique, surtout lorsque l’os est peu dense.
Le passage du foret terminal a deux objectifs :
•éliminer le matériau de comblement qui
pourrait s’interposer entre os et implant ;
•calibrer la forme du forage au niveau de
la corticale sous-sinusienne. En effet, en
cas de sous-forage trop important, une
compression de celle-ci par l’implant est
extrêmement douloureuse.
L’implant est mis en place avec un couple
maximum de 40 N.cm.
Une radio postopératoire permet de contrô-
ler la bonne réalisation de la procédure.
En cas de doute, si par exemple le com-
blement est invisible sur la radio rétroal-
véolaire à cause d’une densité osseuse
trop importante, on peut procéder à une
tomographie de contrôle Fig. 5.
Conseils postopératoires
On ajoute aux conseils postopératoires
d’usage le fait que des saignements de
nez et/ou une évacuation de granules
de biomatériaux peuvent apparaître à
distance de l’intervention. Ils ne doivent
pas inquiéter le patient mais doivent être
signalés.
Une nouvelle radio est prise 6 mois après
l’intervention, avec la validation d’usage
de l’ostéointégration.
Bibliographie : Summers R.B. A new concept in maxillary implant surgery. The osteotome
technique. Compend. Contin. Educ. Dent.1994a;15:152- 160 • Summers R.B. The oteotome
technique: Part 3. Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend. Contin. Educ.
Dent.1994b; 15: 698-708 • Wainwright M., Troedhan A., Kurrek A. The IntraLiftTM: A new
minimal invasive ultrasonic technique for sinus grafting procedures, Implants magazine,
Dental Tribune International, Vol.8, Issue 3/2007.
La maîtrise de cette technique permet de repousser la limite des indications
des implants « simples ». Cette procédure permet des résultats reproduc-
tibles et fiables. Elle permet à nos patients de subir des interventions moins
invasives et moins onéreuses.
Il faut cependant ne pas éviter à réaliser un volet latéral si le volume osseux
est insuffisant.
CONCLUSION
La technique du comblement
sous-sinusien par voie crestale
a 20 ans ! (Suite)
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