Prise en charge des patients se présentant avec une douleur

• Fiche d’Information No. 13
Prise en charge des patients se présentant avec une douleur
chronique après chirurgie
Souvent sous-diagnostiquée, la douleur chronique post chirurgicale (DCPC) est fréquente et affecte la
qualité de vie des patients (Kehlet et al.)(Niraj et al.). L’incidence globale est estimée autour de 20% à
50% pour les patients post-chirurgicaux, et une douleur intense handicapante après chirurgie est
estimée autour de 2 à 10%.
L’étiologie de la DCPC n’est pas complètement élucidée, mais elle implique des facteurs biologiques,
psychologiques, et sociaux. Les facteurs de risque de développer une douleur chronique après chirurgie
comprennent une douleur chronique préopératoire, un jeune âge, une susceptibilité génétique, des
troubles psychologiques, des facteurs cognitifs, une lésion nerveuse chirurgicale, et une douleur aiguë
intense immédiatement après la chirurgie (Chapman et al.)(Kehlet et al.).
La DCPC est si fréquente qu’elle a été rapportée essentiellement après tous les types d’opération
chirurgicale, et des noms distincts ont été donné pour chaque syndrome spécifique; e.g., douleur post-
mastectomie ou douleur post-thoracotomie (Merskey & Bogduk). Partager ces informations avec les
patients peut s’avérer rassurant en montrant qu’ils ne sont pas seuls, que leurs symptômes sont crus, et
que les professionnels de santé ont une expérience importante pour évaluer et traiter leur problème
particulier.
Les patients se présentant pour la première fois avec une DCPC devraient être soumis à une évaluation
clinique minutieuse pour confirmer le diagnostic suspecté et identifier les mécanismes sous-jacents de la
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IASP rassemble des scientifiques, des cliniciens, fournisseurs de soins de santé et les décideurs pour stimuler et
soutenir l'étude de la douleur et de transformer ces connaissances en vue d'améliorer soulagement de la
douleur dans le monde entier.

douleur. De multiples domaines de la douleur devraient être évalués, donc l’intensité, la qualité, la(les)
localisation(s), et les caractéristiques temporelles. D’autres domaines cliniques d’importance comme le
fonctionnement physique et émotionnel ainsi que la qualité de vie devraient également être évalués.
Les questions suivantes peuvent aider pour confirmer le diagnostic:
• la douleur s’est-elle développée après une procédure chirurgicale ?
• existe-t-il une possibilité que la douleur soit en continuité avec un problème pré-existant ?
• la douleur persiste-t-elle depuis plus de trois mois ?
• d’autres causes de la douleur peuvent-elles être exclues, comme une infection ou une récidive de
cancer ?
La DCPC peut s’exprimer comme une association de différents types de douleur, comme une douleur
neuropathique, nociceptive, référée, ou viscérale.
• une douleur neuropathique est le type le plus fréquente de DCPC.
• l’utilisation d’outils de dépistage (e.g., DN4, painDETECT, NPQ, LANSS) basés sur des descriptions
verbales de la douleur, seuls ou associés à un examen clinique ciblé, peut être une aide pour identifier
une douleur neuropathique comme le composant principal ou secondaire de la DCPC (Haanpaä et al.).
Comme cela est le cas avec d’autres syndromes douloureux chroniques, la DCPC, une fois établie, peut
être variée et un réel défi à soulager. De plus, les co-morbidités typiques de la douleur chronique se
développent souvent, comme les troubles du sommeil et de l’humeur (McCrae).
La prévention reste la clé pour diminuer le poids social de la DCPC (Kehlet et al.). Toutefois, un suivi
postopératoire intensif et une prise en charge précoce par un spécialiste peut être bénéfique pour les
patients en postopératoire qui présentent les premiers signes de nouvelle douleur ou de douleur
récidivante. Une référence à un programme multidisciplinaire de prise en charge de la douleur devrait
être étudié chez des patients sélectionnés.
L’approche multimodale de prise en charge de la DCPC est plutôt construit par les mécanismes sous-
jacents et les co-morbidités de la douleur. Même si les preuves pour beaucoup de ces composants sont
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limitées, cela peut fournir un soulagement symptomatique de la douleur chez certains patients. Une
telle approche peut inclure comme suit:
• une éducation du patient et un soutien pour une prise en charge autonome
• une prise en charge pharmacologique
o des ré-évaluations programmées, attentives et régulières du soulagement de la douleur et des
effets indésirables sont nécessaires pour guider la pharmacothérapie
o une médication anti-neuropathique de première intention (Attal et al.)(Finnerup et al.)
 Antidépresseurs tricycliques (e.g., amitriptyline, nortriptyline)
 des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNs comme la
duloxétine et la venlafaxine)
 La gabapentine et la prégabaline
 La lidocaïne topique
 la capsaïcine topique
o des opioïdes forts ne devraient être prescrits qu’avec de grandes précautions après évaluation du
rapport bénéfice-risque
• des approches interventionnelles comme des injections ciblées et la
neurostimulation/neuromodulation
• des thérapies physiques
• des interventions basées sur la psychologie, comme une thérapie cognitive et comportementale
• une orientation professionnelle
Les patients avec une DCPC devraient être informés qu’ils sont à risque de développer une nouvelle
douleur chronique après une chirurgie ou un traumatisme futurs. Le patient et son ou sa
professionnel(le)s de santé devraient être avertis concernant une chirurgie inappropriée et non
nécessaire. En outre, l’identification préopératoire de possibles facteurs de risque et une analgésie
périopératoire multimodale agressive sont indiqués en cas de futures procédures chirurgicales ou après
traumatisme.
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REFERENCES
Attal N, Bouhassira D. Pharmacotherapy of neuropathic pain: which drugs, which treatment algorithms? Pain. 2015 Apr;156
Suppl 1: S 104-14.
Chapman CR, Vierck CJ. The transition of acute postoperative pain to chronic pain: an integrative overview of research on
mechanisms, Journal of Pain 2016 doi:10.1016/j.jpain. 2016.11.004
Finnerup NB, Attal N, Haroutounian S, McNicol E, Baron R, Dworkin RH, Gilron I, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Kamerman
PR, Lund K, Moore A, Raja SN, Rice AS, Rowbotham M, Sena E, Siddall P, Smith BH, Wallace M. Pharmacotherapy for
neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015 Feb;14(2):162-73
Haanpää M, Attal N, Backonja M, Baron R, Bennett M, Bouhassira D, Cruccu G, Hansson P, Haythornthwaite JA, Iannetti GD,
Jensen TS, Kauppila T, Nurmikko TJ, Rice AS, Rowbotham M, Serra J, Sommer C, Smith BH, Treede RD: NeuPSIG guidelines on
neuropathic pain assessment. Pain 152:14-27, 2011
Kehlet H. Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet. 2006; 367: 1618-25
Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br. J Anaesth. 2008; 101: 77-86
Merskey H, Bogduk N (eds). Classification of Chronic Pain, 2nd ed. Seattler: IASP Press, 1994.
Niraj G, Rowbotham DJ. Persistent postoperative pain: where are we now? Br. J Anaesth. 2011; 107: 25-29
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of chronic pain. Edinburgh: SIGN; 2013. (SIGN publication no.
136). [December 2013]. Available at www.sign.ac.uk
AUTEURS
Bart Morlion, MD, PhD, DESA
Director of the Leuven Center for Algology & Pain Management
University Hospitals Leuven, KU Leuven, Belgium
Hon. Assoc. Professor, University of Groningen, Netherlands
Daniel B. Carr, MD, DABPM, FFPMANZCA (Hon)
Professor of Public Health and Community Medicine
Professor of Anesthesiology and Medicine
Founding Director, Tufts Program on Pain Research, Education and Policy
Boston, Mass., USA
LECTEURS
Didier Bouhassira, MD, PhD
Centre d’Evaluation et de Traitement de la Douleur
Hôpital Ambroise Paré Boulogne-
Billancourt, France
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Prof. dr. Guy Hans
Professor of Anesthesiology
University of Antwerp
Antwerp, Belgium
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