le depistage organise du cancer du sein dans le canton de

LE DEPISTAGE ORGANISE DU CANCER DU SEIN DANS LE
CANTON DE VAUD
ANALYSE MÉDICO-ÉCONOMIQUE DE LA TROISIEME LECTURE DES MAMMOGRAPHIES DE
DEPISTAGE VERSUS DEUX LECTURES PREVUES PAR LA TARIFICATION TARMED 2004
Rose-Marie Faller-Fauconnet

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TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION GENERALE ET ENJEU D’UNE TELLE ANALYSE DE COUTS............. 5
2. QUELQUES NOTIONS DE BASE SUR LE DEPISTAGE, ET EN PARTICULIER CELUI
DU CANCER DU SEIN. ........................................................................................................................... 6
2.1 L ES CRITERES D ’ UTILITE DU DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN ....................................................... 6
2.2 S ENSIBILITE , SPECIFICITE ET VALEUR PREDICTIVE D ’ UN TEST ....................................................... 7
2.2.1 En quoi consiste le dépistage du cancer du sein ?............................................................... 9
2.3 L E DEPISTAGE ORGANISE DU CANCER DU SEIN .............................................................................. 9
2.4 D ES FACTEURS EVITABLES ?....................................................................................................... 10
2.5 L E DEPISTAGE ORGANISE EN S UISSE ........................................................................................... 11
2.5.1 Un programme d’assurance qualité .................................................................................. 11
2.5.2 Le dépistage spontané........................................................................................................ 12
2.6 L A MAMMOGRAPHIE DIAGNOSTIQUE ........................................................................................... 13
3. LE PROGRAMME VAUDOIS DE DEPISTAGE ORGANISE DU CANCER DU SEIN........ 14
3.1 D EUX CONVENTIONS ENTRE PARTENAIRES ................................................................................. 14
3.1.1 U ne procédure clairement codifiée ................................................................................... 15
3.1.2 Une qualité standardisée contrôlée ................................................................................... 15
3.1.3 Une base de données informatisées................................................................................... 15
3.1.4 Un fichier Access ............................................................................................................... 16
3.1.5 Quelques dossiers « doublons »......................................................................................... 16
3.2 L A FIABILITE D ’ UNE BASE DE DONNEES MOUVANTES .................................................................. 17
4. UNE LECTURE DE LA BASE DE DONNEES : UN ARBRE A SIX BRANCHES................. 19
4.1 U NE MAJORITE DE NEGATIFS ....................................................................................................... 19
4.2 D EUX LECTURES CONCORDANTES POSITIVES .............................................................................. 19
4.3 L’ INTERVENTION D ’ UN TROISIEME LECTEUR .............................................................................. 19
4.4 « N EGATIVATION » D ’ UNE LECTURE POSITIVE ............................................................................ 20
4.4.1 Une anomalie sans conséquences...................................................................................... 21
4.4.2 Une anomalie suspecte ...................................................................................................... 21
4.5 D ES SUSPICIONS CONFIRMEES ..................................................................................................... 21
4.5.1 Descriptions divergentes confirmées positives .................................................................. 21
4.5.2 Qualifications divergentes confirmées positives................................................................ 21
4.5.3 Total des mammographies positives.................................................................................. 22
4.6 Q UELQUES CONSTATS SUR LES MAMMOGRAPHIES POSITIVES ...................................................... 22
5. FEED-BACK DES MEDECINS A LA FONDATION................................................................. 23
5.1 LA RICHESSE DE LA STATISTIQUE 21............................................................................................ 23
5.2 L A QUESTION DES CANCERS D ’ INTERVALLE ................................................................................ 24
5.3 C ANCERS DEPISTES DEUX ANS APRES UNE 3
E
LECTURE NEGATIVE ............................................... 25
6. UNE PREMIERE EVALUATION DE L’IMPACT DE LA TROISIEME LECTURE............ 28
7. L’ENJEU DU FINANCEMENT DE DEUX LECTURES........................................................... 29
8. UN ARTIFICE POUR LE CALCUL DU COUT DE CETTE ENTREPRISE.......................... 30
8.1 U N DECALAGE DANS LE TEMPS ................................................................................................... 30
8.2 U N POINT T AR M ED VAUT UN FRANC SUISSE ............................................................................... 30
8.3 U N BIAIS EVENTUEL ?................................................................................................................. 30
9. APPLICATION DU TARIF TARMED AUX INVESTIGATIONS ENREGISTREES PAR LA

3
FONDATION........................................................................................................................................... 31
9.1 L ES DONNEES DU FICHIER A CCESS .............................................................................................. 31
9.1.1 Quelques commentaires sur ces données........................................................................... 31
9.2 U NE « REGLE DE 3 » POUR OUTIL DE CALCUL ............................................................................. 32
9.3 U NE QUESTION DE METHODOLOGIE ............................................................................................ 34
9.3.1 Une objection possible....................................................................................................... 34
9.3.2 Une tentative de réponse sur l’exemple des biopsies chirurgicales................................... 34
9.3.3 Le coût de l’incertitude en médecine ................................................................................. 35
9.4 R EPARTITION DES VOLUMES ET DES COUTS DES INVESTIGATIONS ............................................... 35
10. CONCLUSION ............................................................................................................................ 37

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AVERTISSEMENT
Ce travail d’évaluation des coûts de la mammographie de dépistage est la réponse à un mandat qui a été
confié à l’Institut d’économie et management de la santé de l’Université de Lausanne par la Fondation
pour le dépistage du cancer du sein à Lausanne.
Le mandat, tel qu’il est rédigé par M. Jean-Pierre de Landtsheer, directeur des travaux à la
Fondation, se résume à « effectuer une analyse des coûts engendrés par le programme vaudois depuis
1999 et à anticiper, sur la base de ce modèle, l’évolution que l’on peut attendre des coûts dans
l’hypothèse où l’on renoncerait à une troisième lecture des mammographies en cas de discordance entre
les deux premières lectures. »
C’est à quoi se consacrent strictement les chapitres suivants, avec un double souci : clarté et
concision, propres à atteindre l’objectif proposé de la manière la plus directe possible. C’est donc un
travail d’expertise économique qui renonce à détailler les particularités de toutes les investigations
médicales, psychosociales et psychoaffectives qui pourraient être l’objet de commentaires très riches et
intéressants pour un mémoire indépendant d’un mandat.
Pour de tels détails, le travail du Dr. André Flückiger [14] dans le cadre d’un mémoire déposé au
même Institut d’économie et management de la santé en mars 2001, sur la prévention du cancer du sein,
apporte de précieuses informations sur le sujet qui restent de toute actualité. Il convient de s’y référer
directement pour tout complément d’information.
Par rapport à ce dernier travail de spécialiste de la mammographie, l’actuelle évaluation, datant de
l’été 2003, n’est qu’une mise au point de l’état de la question du financement d’une forme de prévention
du cancer du sein. La situation présentée est celle du canton de Vaud, pour le dépistage organisé du
cancer du sein, deux ans après la conclusion provisoire apportée par M. Flückiger en 2001. Le présent
travail, en plus du mandat qui l’a fait vivre, donne de quoi répondre à la question que posait l’auteur du
mémoire cité : « Quel prix sommes-nous prêts à mettre pour dépister le cancer du sein et en réduire le
risque ? »
A titre de candidate au diplôme d’économie et management de la santé, je remercie M. Alberto
Holly, directeur de l’Institut d’économie et management de la santé de la confiance qu’il m’a accordée
pour remplir ce mandat.
J’exprime ma vive reconnaissance à M. Jean-Pierre de Landtsheer, directeur de la Fondation pour le
dépistage du cancer du sein. En tant que directeur de mes travaux côté médical, avec transparence et
diligence, il a répondu à toutes les questions qui se sont posées au cours de ces quelques semaines de
recherche. Sa disponibilité à fournir tous les compléments d’information et requête particulière dans des
dossiers inaccessibles pour un non médecin a permis de respecter le délai imparti au mandat, soit au 30
septembre 2003.
Je remercie M. François Maréchal, professeur-assistant à la Haute Ecole de commerce de l’Université
de Lausanne, directeur de travaux pour la partie économique, pour son écoute attentive, ses conseils
avisés, sa guidance académique et la bienveillance qu’il a manifestée pour encadrer ce travail.
J’adresse encore mes chaleureux remerciements à M. Fred Paccaud, directeur de l’Institut
universitaire de médecine sociale et préventive de l’université de Lausanne, qui a bien voulu être l’expert
attentif de ce travail. Ses questions lors de la défense ont relancé tout un complément de recherches
passionnantes dans les statistiques qui ont donné un sens au lissage final de ce travail.

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1. INTRODUCTION GENERALE ET ENJEU D’UNE TELLE
ANALYSE DE COUTS.
Le premier janvier 2004 est la date prévue à laquelle le nouveau tarif médical unique devrait être
appliqué en Suisse pour toutes les interventions répertoriées dans la liste des prestations médicales.
Selon les données collectées sur le site Internet www.TarMed Suisse , dans la version 1.1 du browser
datée du 8 novembre 2001 et révisée le 5 décembre 2002, deux lectures des mammographies de
dépistage figurent comme prestations sous Bloc de prestations 09, radiologie conventionnelle no
30.1310 et suivantes, mais il n’y est pas prévu la tarification d’une troisième lecture en cas de
divergence entre les résultats des deux premières pas plus que les frais liés à la gestion d’un
programme de dépistage organisé tel que le pratique la Fondation pour le dépistage du cancer du
sein.
Or, depuis sa création e n 1990 à Lausanne, et ses premières activités de dépistage, cette Fondation
pratique la troisième lecture des mammographies de dépistage du cancer du sein pour trancher dans ces
cas de lecture discordante. Une double lecture sans arbitrage en cas de divergence n’offre, à titre
d’alternative, que deux scénarios contestables : soit on prend les cas positifs de lecture par les deux
radiologues, et les coûts augmentent très sensiblement, soit on ne prend que les positifs du premier et du
deuxième lecteur, et dès lors la qualité du dépistage est sévèrement dépréciée. Dans le cadre de
l’assurance de la qualité, tout programme de dépistage organisé prévoit une lecture multiple des
mammographies. Celle-ci implique, en cas de discordance entre les avis des premier et deuxième
radiologues, soit une lecture consensuelle, soit une troisième lecture arbitrale. De toute façon, le projet
de tarification TarMed pour janvier 2004 ne prévoit ni l’une ni l’autre.
Les dix ans de pratique de la Fondation pour le dépistage du cancer du sein sont recensés dans
un programme informatisé. Celui-ci permet de compter toutes les lectures de mammographies y
compris les troisièmes lectures. Il permet également d’assurer le monitoring des dossiers médicaux
correspondant aux cas de mammographie pour lesquels une anomalie est lisible pour l’un et/ou
l’autre des premiers lecteurs.
La durée de cette pratique de la troisième lecture et les outils informatiques développés
conjointement au programme donnent à l’expert mandaté les moyens de tester le poids argumentatif et
économique de cet exercice de la troisième lecture dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein.
Or cette troisième lecture a un coût, fixé par une Convention passée entre la Fédération vaudoise des
assurances maladie, -aujourd’hui SantésuisseVaud-, la Société vaudoise de Médecine et la Fondation
pour le dépistage du cancer du sein. [4] Ce coût est de Fr. 30.- par lecture.
Pour justifier l’éventuel maintien de la troisième lecture des mammographies de dépistage du cancer
du sein, ce que ne prévoit précisément pas TarMed, il convient d’entreprendre une analyse de coûts pour
l’une et l’autre des options. Celle-ci est censée donner aux décideurs impliqués dans ce programme
prévention de santé publique vaudois les moyens de prendre la décision qui s’impose en terme
d’efficience à l’égard de cette prestation offerte aux femmes éligibles par le programme de la Fondation.
C’est à quoi cette étude va s’appliquer, en comparant les coûts des deux stratégies, tout en précisant
au fur et à mesure les particularités des pratiques de la Fondation pour le dépistage du cancer du sein
afin de bien comprendre tous les enjeux d’un tel programme de prévention de santé publique.