Quand ne pas biopsier une masse solide du pancréas ?

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Post’U(2009) 104-112••••••
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Quand ne pasbiopsier
une massesolide dupancréas?
Objectifspédagogiques
Placedesdifférentestechniqueset–
aborddesbiopsiesdirigéessur la
massesolide dupancréas;
Quibiopsier?–
Dansquellescirconstancesdoit-on–
s’en passer?(incidentalomes,tumeur
endocrine,pancréatiteauto-immune).
Introduction
Depuisplus de quinzeans(1992),la
ponction-aspiration dirigée desmasses
solidesdupancréas,réalisée aucours
d’une échoendoscopie (PSEE),peut
permettred’obtenirunéchantillon
«tissulaire»quipermetune analyse
cytopathologiquedontle but est d’affir-
mer,d’une part,lanaturedelalésion
pancréatique,etd’autrepart,samali-
gnitéounon. La faisabilitévarie de
90à98 %etl’efficacitéentermesde
recueil de tissu analysable en intention
de ponction est de 80à95 %[1-5].
Lestumeurs malignesdupancréas
représententlamajoritédes«masses
solides»dupancréas;l’adénocarci-
nome ductulaireest aupremierrang,
maisd’autresdiagnosticssontpossibles
[2,3].Lesdeux indicationsmajeures
de laponction-aspiration dirigée sous
écho-endoscopie (PSEE)sont:a)pré-
ciserlanatured’une massesolide dans
uncontextecliniqueetradiologique
«non- évident»i.e. danstous lescas
de doutediagnostique,en particulier
en casde «petites»lésions(< 2cm) ;
b)affirmerlamalignitéd’une lésion,
en particulieravantde prescrireune
chimiothérapie (ouune radio-chimio-
thérapie) ;laplacedel’écho-endo-
scopie avecPSEE est fondamentale car
environ 80%desadénocarcinomes
ductulairesne sontpasrésécables.
La PSEE est doncindiquée chaquefois
qu’une certitude histologiqueest
nécessaireàlastratégie thérapeutique
[2,6];elle peut êtreparticulièrement
utile pour éviterune intervention
chirurgicale,afortiorilorsqu’il s’agit
d’une résection pancréatiquemajeure.
Elle n’est pasindiquée lorsqu’un
faisceaud’arguments cliniques,radio-
logiques,etéventuellementécho-
endoscopiques,permetundiagnostic
hautementprobable,etlorsquel’histo-
logie ne modifierapaslastratégie
thérapeutiqueoud’ailleurs,dans
certainscas,l’abstention thérapeu-
tique[7].
Lessituations«cliniques»
aucoursdesquelleson peut
sepasserde labiopsie
d’une massesolide
pancréatique… etcelles
oùlabiopsie est utile
Adénocarcinomespancréatiques
Quand ne pasbiopsier?
Une tumeur pancréatiquecéphalique
(oupériampullaire) «clairement»
résécable etopérable,suspected’être
une néoplasie sur unfaisceaud’argu-
ments cliniquesetbiologiques,accom-
pagnée ounon d’unictère,doitêtre
opérée,sansdrainage en casd’ictère
(en dehors d’une angiocholite,cequi
est trèsrare),etsansbiopsie pré-opé-
ratoire[8].Eneffet,le «staging »pré-
opératoiredel’adénocarcinome de la
têtedupancréasreposeessentiel-
lementsur une tomodensitométrie
(TDM)abdominale spiralée,avecinjec-
tion vasculaireartério-parenchyma-
teuseetportale,etdescoupesfines(2
à3mm) centréessur l’étage sus-méso-
colique. Enprésenced’une tumeur
clairementrésécable sur lesdonnées
de cetexamen,l’intérêtdesautres
explorationsréaliséesàtitresystéma-
tique(dontlalaparoscopie),n’est pas
démontré[9].Lemême raisonnement
s’appliqueaustaging deslésionsdu
pancréasgauche,beaucoupplus rare-
mentrésécablesetpour lesquelles,
parcontre,lalaparoscopie est recom-
mandée [9].
Uncancerpancréatiquemétastatique
ne doitpasêtrebiopsié s’il existeune
lésion métastatiquefacilementacces-
sible àune biopsie percutanée,qu’elle
soitobjectivée parl’examen clinique
oul’imagerie (métastaseshépatiques,
adénopathiespériphériques,nodules
sous-cutanés). Danscescas,laPSEE
n’apasd’intérêt.
Quand labiopsie est-elle utile ?
Encasde traitementnéo-adjuvant,
indiquéenraison ducaractère«dou-
teux »delarésécabilitéoudansle
cadred’unessaithérapeutique;la
J.-R.Delpero,
M.Giovannini
J.-R.Delpero(■ ),M.Giovannini
InstitutPaoli-Calmettes,232,boulevardSteMarguerite,F-13273 MarseilleCedex9,France
E-mail :[e-mail]

105
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biopsie est alors nécessaireetelle peut
êtreréalisée dansle même tempsque
le drainage de lavoie biliaireprinci-
pale en casd’ictère[2].
C’est le plus souventdanslestumeurs
dontlarésécabilitéest «douteuse»,
quel’EE peut découvrirdeslésions
ignoréesparlesautrestechniques
d’imagerie,susceptiblesde contre-
indiquerune exérèse(ganglionsméta-
statiquesàdistance,petits nodules
hépatiquessous-capsulaires,carcinose
péritonéale débutanteaveclame
d’ascite) [4,12,13];laPSEE est alors
laseule méthode susceptible d’appor-
terlapreuvedelamalignité,etde
modifierainsil’orientation thérapeu-
tique. Encasd’ictèreobstructif,il
existefréquemmentdesadénopathies
inflammatoiresdupédicule hépatique,
plus encoresil’échoendoscopie est
réalisée aprèslamiseenplaced’une
prothèsebiliaire;cesganglionspeuvent
êtrebiopsiés,maisc’est surtout la
PSEE desadénopathies«distales»sus-
pectesquiest utile ;lafiabilitédela
PSEE desganglionsest équivalenteà
celle de labiopsie desmassespancréa-
tiquessolides[1,2,12-16].C’est dans
cescasde «résécabilitédouteuse»que
lalaparoscopie,elle aussi,trouvesa
place;une évaluation indirectedesa
rentabilitéamontréqu’elle pouvait
permettred’éviterlalaparotomie àun
malade sur quatre[17].
Encasd’adénocarcinome pancréa-
tiquelocalementavancé,lorsqu’il
n’existepasde métastasefacilement
accessible àune biopsie percutanée,la
PSEE permetd’obtenirune histologie
quiest indispensable àlaprescription
d’une chimiothérapie oud’une radio-
chimiothérapie. Pour le diagnostic
d’adénocarcinome pancréatique,la
sensibilitédelaméthode varie de 70 à
plus de 90%,laspécificitéetlavaleur
prédictivepositivepour lamalignité
sontprochesde 100 %[2].Parailleurs,
15 %environ desmassessolidesnon
résécablesne sontpasdesadénocar-
cinomes,etle diagnosticde nature
d’uncancerlocalementavancépeut
modifierradicalementlastratégie thé-
rapeutiqueetle pronostic(lymphome,
carcinome endocrine,carcinome à
cellulesacineuses,carcinome épider-
moïde ouostéoclastique,métastase(s)
pancréatiquessynchronesouméta-
chronesde cancernotammentdurein,
dusein etdupoumon [1-3,5,13,16].
Encasde douleurs solaires,l’examen
peut êtrecouplé àlaréalisation d’un
bloccœliaqueàvisée antalgique[18];
de même,labiopsie EE guidée peut
êtreproposée danslamêmesession
quelaposed’une prothèsebiliaireà
visée palliative[19].
Encasde pancréatitechronique,une
massesolide peut poserunproblème
diagnostiquedifficile. Dansun
contexted’alcoolisme chezunhomme
porteur d’une pancréatitechronique,
une massesolide,souventmaldéfinie,
aschématiquementune chancesur
deux d’êtreinflammatoireetnon
maligne [2,4];d’ailleurs,en casde
biopsie négative,le risquequ’il s’agisse
d’uncancerdupancréasest seulement
de 17%[2];une seconde PSEE peut
êtreréalisée quatresemainesplus tard,
en particulierlorsqu’en raison du
terrain,le risqueopératoireexcède
celuidelaisserévolueruncancer.
Deux sériesde biopsiesnégatives
réaliséesdansde bonnesconditions
techniquessontalors unargument
fort contrelediagnosticde malignité
[4,20].
La recherche de lamutation de l’onco-
gène k-rasdansle matériel cellulaire
de cytoponction pancréatiquepermet
d’améliorerle diagnosticde cancerdu
pancréasen diminuantle taux de faux
négatifsde laPSEE seule,etsaspéci-
ficitépermetle diagnosticdifférentiel
entrecanceretpancréatitechronique
pseudotumorale avecune précision
quiétaitde 96%dansune étude
multicentriqueFrançaise[21].
Encasde massesolide d’alluretumo-
rale,uniquementvisualisée par
l’échoendoscopie,l’indication est for-
melle [2].Depuisdixans,lesprogrès
de laTDM d’acquisition hélicoïdale
multidétecteurs permettentlarecons-
truction de coupesmultiplanaireset
ontaméliorélarésolution spatiale,
mais10%environ descancers du
pancréas(30 %descancers de moins
de 2cm),semanifestentparde petites
tumeurs isodensesavantetaprès
injection qui,lorsqu’ellesn’ontpasde
rapport avecle système canalaire
pancréatique,ne donnentpasde
signesindirects permettantd’évoquer
le diagnostic[22-26].L’échoendoscopie
restedonctrèsutile pour lespetites
tumeurs <2cm,etmalgrélecaractère
tout àfaitclairde larésécabilité,il
nous semble qu’une DPC ne peut être
envisagée sansune preuvehistolo-
gique;cepointde vueest partagé par
de nombreuseséquipes[2,3,6,8].
Lestumeurs
neuro-endocrines(TNE)
Lesrecommandationsconcernantle
traitementchirurgicaldesTNE per-
mettentde rationnaliserlesindica-
tionsde laPSEE.LesTNE sécrétantes
résécablesdoiventêtreréséquées:
«Une pancréatectomie guidée parla
localisation de latumeur (pancréatec-
tomie céphalique,gauche oumédiane),
associée àune lymphadénectomie,est
recommandée [9].La recommandation
est lamême pour lesTNE non fonc-
tionnellesde plus de 2cm(ou3cm)
de diamètre(CFE relatif),etlestumeurs
associéesàdesmétastasesganglion-
nairesdétectablesen préopératoireou
en peropératoire. Une énucléation est
recommandée pour lesTNE non sécré-
tantesoulesinsulinomesde moinsde
2(ou3cm) (CFE relatif) [9], saufen
casde métastasesganglionnaires
découvertesen peropératoirecequi
imposeune pancréatectomie avec
curage ganglionnaire. Enrevanche,les
TNE non fonctionnellesde moinsde
2cmdediamètrepeuventêtresur-
veillées[7].LesTNE non fonctionnel-
lesuniquessontsouventsporadiques.
LesTNE multipless’intègrenthabituel-
lementdansune affection génétique
(néoplasie endocrine multiple de type
1oumaladiedevon Hippel-Lindau).
L’imagerie peut êtretrèsévocatricede
TNE lorsqu’elle montreune masseiso-
denseoumodérémenthypodense,se
rehaussantnettementaprèsinjection
de produitde contraste. L’échoendo-

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scopie montreune massehypoécho-
gène homogène,bien limitée etparfois
calcifiée. La scintigraphie desrécep-
teurs de lasomatostatine aune sensi-
bilitéetune spécificitéde80-90%
[27].Elle est moinsperformantepour
lesTNE de petitetaille etl’insulinome,
maislorsqu’elle est positive,son prin-
cipalintérêtest d’éviterle recours à
une biopsie.
Quand ne pasbiopsier?
LesTNE sécrétantess’accompagnent
de signescliniquesévocateurs (syn-
drome sécrétoire) etl’imagerie conven-
tionnelle etmétaboliquepermetle
diagnostic.La biopsie n’est pasindis-
pensable.
Quand labiopsie est-elle utile ?
LesTNE non fonctionnellessontsou-
ventdécouvertesde façon fortuite[7]
(cf. infra:incidentalomessolides);la
PSEE permetd’affirmerle diagnostic
avecune grande fiabilité[28];pour
lespetitestumeurs (< 2cm),obtenir
le diagnostichistologiquepeut per-
mettredeproposerune surveillance
chezcertainsmalades(terrain,sujet
âgé,bénéfice/risqued’une résection
pancréatiquequipeut êtremajeure
selon lalocalisation anatomiquedela
lésion) [7].Parailleurs,le matériel
tissulairerecueilli parlaPSEE peut
permettrededéterminerl’indexmitoti-
que… cequiest d’autantplus important
qu’une résection n’est pasrecomman-
dée en casde tumeur endocrine peu
différenciée,dontle MIB(indexmito-
tique) est élevé[9].
Lespancréatitesauto-immunes
(pancréatitechronique
lymphoplasmocytaire)
La PCAI est une maladie rare(moinsde
2%descasde pancréatitechronique),
plus fréquentechezl’homme,etdont
le diagnosticreposesur unfaisceau
d’arguments cliniquesetradiologiques
[29,30].Enraison de sesformes
«pseudo-tumorales»(30 %dansl’ex-
périencedugroupe de Beaujon [31],
laPCAI resteune descauseslesplus
fréquentesde pancréatectomie inap-
propriée[32,33];laPSEEpeut donc
êtreutile en casde doutediagnostique.
«Deux écueilssontàéviter:a)pro-
poserune résection pancréatiqueàun
malade ayantune PCAI pseudo-tumo-
rale ;b)nepasproposerde corticothé-
rapie àunmalade souffrantde dou-
leurs en rapport avecune PCAI «La
PCAI doitsystématiquementêtreévo-
quée chezunmalade ayantune for-
mation tumorale pancréatiquedansun
contexteclinique,épidémiologique,
sérologiqueoud’imagerie quinecadre
pascomplètementavecle diagnostic
d’adénocarcinome dupancréas.Une
courtecorticothérapie (< 4semaines)
est sansdoutemoinsdélétèrechezun
malade ayantunadénocarcinome pan-
créatiquequ’une pancréatectomie
(voireune chimiothérapie !) chezun
malade ayantune PCAI »[29].La PSEE
peut doncêtreutile audiagnostic.
Quand ne pasbiopsier?
La sémiologie radiologique
etécho-endoscopiquepeut être
trèsévocatrice
danslaforme «diffuse»–:le dia-
gnosticdoitêtreévoquéencas
d’hypertrophie de toutelaglande
(l’hypertrophie peut êtrefocale dans
30 %descas)etlorsquelescanaux
sontfinsetirréguliers ausein d’un
parenchyme hypoéchogène ethété-
rogène en échoendoscopie [34];il
n’yapasde calcificationsetun
épaississementde laparoi de lavoie
biliaires’associe aux anomalies
pancréatiques.
danslaforme «pseudo-tumorale »,–
le contexteclinique(absence
d’altération de l’étatgénéralet
d’élévation desmarqueurs tumo-
raux),une hypo-intensitéT1enIRM
etune prisedecontrastetardif en
tomodensitométrie eten IRM, sont
évocateurs[35];maisc’est surtout
l’absencededilatation ducanal
pancréatiqueenamontdesforma-
tionspseudo-tumoralesoud’une
sténosequiest unargumentessen-
tiel contrelediagnosticde tumeur
maligne,surtout d’adénocarcinome
[32].
danslesdeux formes,le diagnos-–
ticpeut êtrefacilitélorsques’ajou-
tentdesmanifestationsbiologiques
et/oucliniquesdysimmunitaires
[36,37](maisellessontrares…) :
undosage desauto-anticorps(IgG4)a)
positif [38](maislavaleur prédictive
négativeest faible [29,30]);
une cholangitesclérosante/inflam-b)
matoire[39-42], et/ouune maladie
inflammatoirechroniqueintestinale
(MICI)[43,44].
La cholestaseest fréquenteaucours
de laPCAI ;elle peut êtreliée àune
compressiondelavoie biliaireprinci-
pale parune massecéphaliquemais
plus souvent,elle est liée àune atteinte
spécifiqueetinflammatoiredelavoie
biliaireprincipale et/oudesvoies
biliairesintrahépatiques[35,39-41].
Encasde «résection inappropriée »
d’une forme pseudo-tumorale,l’atteinte
de lavoie biliairepeut êtreune cause
post opératoiredecholestase[45]et
peut apparaîtredefaçon métachrone
[46].Lediagnosticdifférentiel avecun
cholangiocarcinome peut êtretrès
difficile [47].
Une MICI (maladie de Crohn,rectoco-
liteulcéro-hémorragique) peut être
associée [29,30,43,44];l’atteintepan-
créatiqueest d’ailleurs considérée
aujourd’huicomme une manifestation
extra-intestinale desMICI.Cependant,
l’atteintedigestiveest inconstanteet
peut apparaîtredefaçon métachrone
(quelquesjours àplusieurs années),
plus souventd’ailleurs en casde
rectocolitehémorragique(56%) qu’en
casde maladie de Crohn (20 %)
[29,30,43].
une autremaladie «auto-immune »c)
[37](syndrome de Sjögren,pemphi-
goïde bulleuse,thyroïdite,diabète…),
desadénopathiescervicalesouintra-
abdominales,une fibroserétro-
péritonéale [48]dessténosesvas-
culaires(veineuseouartérielle)
péripancréatiques.
Quand labiopsie est-elle utile ?
Lorsquelecontextecliniquen’est
pasévocateur eten dehors de toute
atteinteextra-pancréatique,le doute

107
••••••
diagnostiquepeut justifierlaPSEE
[29,30,35,49].
danslaforme «diffuse»–,plusieurs
diagnosticspeuventêtreévoquésà
tort (adénocarcinome infiltrant,
plasmocytome,métastases)maisle
premierdiagnosticdifférentiel est
le lymphome pancréatique,en par-
ticuliers’il existeausein de l’élar-
gissementglobalduparenchyme
une ouplusieurs masses«pseudo-
tumorales»et/oude volumineuses
adénopathiescœliaques[50,51].
Inversement,le lymphome peut
simulerune PCAI (d’autantqu’en
casde prescription d’une cortico-
thérapie !... elle peut êtretemporai-
rementefficace[29]). La PSEE est
alors trèsutile ;en casde lym-
phome,l’immunomarquage qui
montreune infiltration monoclo-
nale pardeslymphocytesB(etnon
pasT),doitpermettrelediagnostic.
danslaforme «pseudo-tumo-–
rale »:l’imagerie peut évoquerune
tumeur maligne ;«cecipeut aboutir
àl’indication inappropriée d’une
résection pancréatique,voired’une
chimiothérapie siune biopsie n’est
pasréalisée »[29].L’association
d’une massepancréatiqueàune
infiltration destissus péri-pancréa-
tiques(20 %),peut conduire,en
l’absencedediagnostichistolo-
gique,audiagnosticerroné de
«cancerlocalementavancé»[52].
Plusieurs sériespubliéesmontrent
quetroisfoissur quatre,le diagnos-
ticde PCAI est poséaprèsl’examen
anatomo-pathologiquedelapièce
opératoire[32,33,53,54].
La tomographie àémission de posi-
tronsaprèsinjection de 18-fluoro-
déoxyglucosen’est pascontributive;
une fixationpeut encoreplus orienter
àtort vers le diagnosticd’adénocar-
cinome [55].
La PSEE, dontl’utilitéaétésuggérée
parlesauteurs japonaisdepuisune
dizaine d’années,peut êtreune aide
précieuseaudiagnostic[49,56,57].
Elle seraitrentable troisfoissur quatre
[58], en éliminantle diagnosticde
tumeur maligne maisaussienévo-
quantlaPCAI en présencedel’asso-
ciation d’une fibrosepancréatique
avecdestruction descanaux etd’un
infiltratlymphoïde trèsévocateurs de
cetteaffection [59];cependant,le pré-
lèvementde petitetaille peut mécon-
naîtreleslésionstypiques,d’autant
qu’ellespeuventêtrefocalesetsituées
en dehors de lazone biopsiée [35].
Les«incidentalomes»
pancréatiquessolides
La prévalencedes«incidentalomes»
solidesdupancréasest en augmen-
tation apparente;en effet,ilssontde
plus en plus fréquemmentrencontrés
àl’occasion d’unbiland’imagerie
effectuéleplus souventpour des
douleursabdominalesatypiques,sans
relation aveclalésion pancréatique
[7], oulasurveillanced’uncancer[60].
Ilest indispensable de déterminers’il
s’agitd’une lésion maligne oususcep-
tible de dégénérer.Ilpeut s’agird’un
petitadénocarcinome,d’une TNE non
fonctionnelle,d’une métastase,mais
aussid’unfoyerde pancréatite(quelle
qu’en soitl’origine) oud’uncystadé-
nome séreux pseudo-solide (cequiest
trèsrare).
Deux sériesnord-américainespubliées
récemmentontmontréque30 %des
incidentalomesétaientmalins:a)la
premièresérie analyse1944 duodé-
nopancréatectomiescéphaliquesdont
118réaliséespour desincidentalomes;
31% avaientune tumeur maligne
(10%d’adénocarcinomes),dontle
pronosticaprèsrésection étaitmeilleur
queceluides«non-incidentalomes»,
etprèsd’unmalade sur deux avaitune
lésion potentiellementmaligne [61];
b)laseconde série rapportait57«inci-
dentalomes»(16%deslésionspan-
créatiquesdocumentéesaucours de
6années);60%étaientsolides,54 %
étaientdanslatête,et33ontétérésé-
qués.Trentepour centétaientdesadé-
nocarcinomeset19 %étaientdesTNE.
Sixpatients avaientune tumeur locale-
mentavancée et9étaientmétastatiques.
Lesincidentalomes>2cmdediamètre
étaientmalinshuitfoissur 10[60].
Quand ne pasbiopsier?
S’il s’agitd’une lésion tissulaireunique
hétérogène,àlimitefloue,infiltrante,
résécable chezunmalade opérable,la
PSEE n’est pasutile ;il s’agittrèspro-
bablementd’unpetitadénocarcinome
etl’indication opératoireest formelle.
Quand labiopsie est-elle utile ?
Endehors ducaspré-citéeten dehors
de ladécouvertedelésionsmétasta-
tiquessynchrones,quipeuventêtre
facilementaccessiblesàune biopsie
percutanée,laPSEE est irremplaçable
[2,7,62-65].Elle permetd’obtenirune
histologie,etde réalisersur le matériel
de ponction l’ensemble desétudes
immuno-histo-chimiquesnécessaires.
LesTNE non fonctionnellessontsou-
ventdécouvertesde façon fortuite,y
comprisd’ailleurs àunstade métasta-
tique[66].Une lésion tissulaireunique
àlimitenette,serehaussantaprès
injection d’iode auscannerest habi-
tuellementune TNE, maislesanté-
cédents dupatientpeuventorienter
vers une métastase. Enl’absencede
métastase(s)facilementaccessible(s)à
une biopsie percutanée,laPSEE est
indiquée. Lesmarqueurs tumoraux ont
unintérêtlimité(lachromogranine A
sériqueest élevée plus d’une foissur
deux,maisle plus souventen casde
métastasessynchrones);lascintigra-
phie desrécepteurs àlasomatostatine
peut êtrenégative.
La lésion solide peut avoirune compo-
santekystique… ceslésions«mixtes
peuventêtreunadénocarcinome kys-
tisé,une tumeur endocrine kystique,
uncystadénocarcinome ouune tumeur
intracanalairepapillairemucineuse
dégénérée :laPSEE peut êtreutile
avantde proposerune résection
chirurgicale.
Lesmétastasespancréatiques(MP)
Lepancréasest unsiteinhabituel de
métastases(MP),qu’ellessoientuniques
oumultiples.Ellespeuvents’observer
danslescancers durein,lescancers
dusein,lescancers broncho-pulmo-
naires,lesmélanomesmalins,ou
d’autrestumeurs variées(cancers colo-

108••••••
rectaux [67], sarcomes...). L’imagerie
peut simulerune TNE uniqueoumul-
tiple. La tomodensitométrie montre
une (oudes)lésion(s)iso- ouhypo-
densesavantinjection,quiserehaus-
senten périphérie aprèsinjection de
produitde contrasteiodé. L’hyper-
vascularisation desmétastasesde can-
cerdurein est classiqueàlaphase
artérielle précocedel’injection. En
IRM, cestumeurs apparaissentgéné-
ralementhypointensessur lesséquen-
cespondéréesen T1,ethyperintenses
ethétérogènessur lesséquencesT2.
L’échoendoscopie est trèsutile pour le
diagnosticen montrantdeslésions
peuhypoéchogènesouisoéchogènes,
homogènes,arrondies,bien limitées.
La PSEE est inutile lorsquelecancer
primitif est connuets’il existed’autres
sitesmétastatiques;parcontre,elle
peut permettrelediagnosticlorsquele
pancréasest le seulsitemétastatique.
LesMP peuventsurvenirtrèstarddans
l’histoirenaturelle de lamaladie,en
particulierdanslescancers durein,
dontle pancréasest le seulsitemétas-
tatiquedansprèsde 80%descas.
Certainspatients peuventêtrecandi-
dats àune résection,en particulier
ceux porteurs de MP de cancers du
rein [68,69].
Existe-t-ilaujourd’hui
une alternativeàlabiopsie
sous échoendoscopie
lorsqu’une biopsie
est indiquée ?
La ponction d’une massesolide du
pancréaspeut êtreréalisée parvoie
percutanée,sous contrôle échographique
outomodensitométrique[70,71];
cependant,pour leslésionsde petite
taille oud’accèsdifficile,seule laPSEE
est performante[6,71,72];lamorbi-
ditéetle risquededissémination péri-
tonéale sontplus faibles[73].La
nécessitéd’une biopsie per-opératoire
est devenuetrèsrare.
Iln’yapasd’étude prospectivequi
portesur ungrand nombredemalades
etquicomparelesdifférentesméthodes;
cependant,une étude de coût-effica-
citéamontréquepour le cancerdu
pancréasnon métastatique,laPSEE
étaitsupérieureàlaponction guidée
sous contrôle tomodensitométrique(et
àlabiopsie chirurgicale) [74].Elle est
supérieureàlaTDM pour documenter
lesTNE [28].
La PSEE permetlabiopsie dupancréas
(ycomprisducrochet,maisausside
ganglionssituésdanslarégion cœlio-
mésentériqueetauniveaudupédicule
hépatique[1,4,20,75-77].Parailleurs,
lavoie écho-endoscopiquepermetde
ponctionnerlorsqu’il existeunimpor-
tantréseauveineux collatéralencas
de thrombosedelaveine spléniqueet/
oude l’axemésentérico-porte,cequi
est une contreindication àlavoie
percutanée [78].
Enrevanche,nous l’avonsdit,il est
logiquederecouriràune biopsie per-
cutanée d’une lésion métastatique
facilementaccessible plutôtquede
recouriràune ponction de lalésion
pancréatique.
Lescomplications
Letaux descomplicationsde l’écho-
endoscopie est inférieur à0,1%.Avec
lesappareilssectorielslinéaires,le
taux descomplicationssignificatives
observésaprèsPSEE varie de 1à2%
etlamortalitéest de l’ordrede0,1%;
le risquedepancréatite(0-2%) etle
risquehémorragique(1%)sonttrès
faibles[1,2,6,20,76,79-82].Lerisque
de pancréatiteest voisin de 2%
lorsqu’il s’agitd’une tumeur bénigne,
quelepancréasest sain,etqueletrajet
intrapancréatiquedelaponction est
long (crocheten particulier);il est
recommandédenepastraverserle
canalpancréatiquelorsqu’il est dilaté
en amontd’une sténose[83].Lerisque
de bactériémie est trèsbasetil est
probablementcomparable àcelui
d’une gastroscopie diagnostique;une
antibio-prophylaxie systématique
n’est doncparrecommandée pour la
biopsie d’une massesolide oud’adé-
nopathies(en dehors despatients
diabétiques,ouporteurs d’une valvu-
lopathie) [84].
Lerisquededissémination péritonéale
aprèsPSEE paraîttrèsfaible ;il
n’existepasen casd’abordtrans-duo-
dénald’une tumeur céphalique;le
trajettrans-muraldelaponction est
d’ailleurs réséquéencasd’indication
de duodéno-pancréatectomie céphali-
que. Enrevanche,cerisquethéorique
doitêtreprisen considération en cas
de tumeur de larégion corporéo-
caudale résécable,carl’aiguille doit
traverserl’arrièrecavitédesépiploons
[2].Une étude rétrospectivemonocen-
triqueamontréquelerisqued’ense-
mencementpéritonéalétaitsignifica-
tivementsupérieur en casde biopsie
per-cutanée qu’en casde PSEE ;les
deux groupesde maladesétaient
comparablespour le diamètredela
tumeur etle stade tumoralpré-théra-
peutique;tous lesmaladesrecevaient
une radiochimiothérapie néoadju-
vante;lacarcinosepéritonéale aété
prouvée histologiquementoudocu-
mentée parscanographie. Une carci-
nosesurvenaitchez2,2%desmalades
(n =1/46)encasde PSEE (0%encas
de tumeur réséquée) etchez16,3%
desmalades(n =7/43;p<0.025) en
casde biopsie percutanée guidée par
laTDM [73].
Pour améliorerlafiabilitédelaPSEE,
lasociétéAméricaine d’Endoscopie
Digestive(ASGE)arecommandé la
réalisation de 50PSEE «sous tutorat»
pour obtenirlacompétence[85].
Conclusion
La PSEE d’une massesolide pancréa-
tiqueest une techniquesûre,fiable et
efficace;elle est indiquée chaquefois
qu’unexamen histologiquepeut avoir
unintérêtdiagnostiqueet/outhéra-
peutique. Cependant,il est descasoù
elle n’est pasutile :a)lorsquelesargu-
ments cliniques,radiologiques,et
éventuellementécho-endoscopiques,
permettentle diagnosticetquel’his-
tologie ne modifierapasle traitement;
b)lorsqu’unsitemétastatiqueest
facilementaccessible àune biopsie
percutanée.