BHRe prise en charge à domicile : gestion des cas et des contacts

Bactéries hautement
résistantes aux antibiotiques
émergentes (BHRe)
Prise en charge à domicile
importance du circuit d’information
« Prévention du risque infectieux en HAD »
Journée IR CCLIN-ARLIN
Besançon 8/10/13
Anne BETTINGER,
Cadre de santé hygiéniste
ARLIN d’Alsace
1. Définitions
2. Grands principes des
recommandations
3. Soins à domicile :
risques, gestion des cas
et des contacts
4. Importance de
l’information :
expérience et
propositions
Parution le 29/08/13
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prévention du risque infectieux en HAD
8/10/13
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1. Définitions
♦ BHRe
 Bactérie
commensale du tube digestif
 Résistante à de nombreux antibiotiques
 Avec des mécanismes de résistance aux
antibiotiques transférables entre bactéries
 Émergentes selon l’épidémiologie connue (en
France, diffusion par un mode sporadique ou
épidémique limité)
Bacilles gram négatif : entérobactéries productrices de
carbapénémases (EPC) -> E. Coli, E. aerogenes, E.
cloacae, K. pneumoniae exprimant une
carbapénémase de type VIM, OXA,..
Cocci à Gram positif : E. faecium résistant aux
glycopeptides (ERG)
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1. Définitions
♦ Patient cas BHRe
 Patient
porteur d’une BHRe
♦ Patient contact
 Patient
exposé à un cas porteur de BHRe
 Pris en charge en hospitalisation (en cours
ou précédentes)
par la même équipe soignante qu’un cas ,
de jour ou de nuit, de soignants paramédicaux ou médicaux
dès lors que des contacts physiques ont pu
être générés lors de la prise en charge
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2. Grands principes des recommandations
♦ Identification a priori des patients cibles
 Patients
ayant été hospitalisés dans les 12
derniers mois durant plus de 24 h à l’étranger
(dont rapatriement sanitaire)
 Patient
Liste des ES
et services
concernés
par BHRe
ARLINCCLIN
transféré d’un établissement sanitaire,
réhospitalisé ou admis dans une structure de
type EHPAD
 antérieurement
connu porteur de
BHRe
 ayant été en contact
d’un cas porteur de
BHRe
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2. Grands principes des recommandations
♦ Principes généraux
de la prévention de
la transmission
croisée et du risque
épidémique
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2. Grands principes des recommandations
♦ L’évaluation des risques selon le mode de
prise en charge du patient cas depuis son
admission
 Risque
faible
Patient pris en charge d’emblée en PCC
 Risque
moyen
Patient identifié en cours d’hospitalisation
 Risque
élevé
Plus aucun
cas identifié
après 3
dépistages
Situation
épidémique
maîtrisée
Au moins un cas secondaire a été identifié parmi les
contacts (situation épidémique)
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2. Grands principes des recommandations
♦ Précautions spécifiques BHRe
 En
contexte d’épidémie non maîtrisée
Regroupement géographique des patients porteurs
de BHRe (locaux dédiés)
Adaptation de l’activité : arrêt des transferts des cas
et contacts, limitation des admissions
Surveillance active d’apparition des cas (dépistages
hebdomadaires)
Équipe de soins dédiée
Renforcement de la maîtrise de l’environnement y
compris du matériel
Audit des mesures d’hygiène
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2. Grands principes des recommandations
L’EOH
au centre du dispositif!
Nbre patients BHRe
Typologie patients présents
Ratio personnel
Leadership & travail en
équipe
Délai expo contacts
Architecture service
Organisation des soins
Niveau observance des PS
Qualité de l’entretien env
Disponibilité de lEOH
EOH
Expérience
Réactivité
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3. Soins à domicile : les situations
♦ Identification d’une BHRe chez un patient
Dépistages systématiques non requis

Prélèvement à visée diagnostique éventuel
Laboratoire identifie un ERG ou une entérobactérie résistante
aux carabapénèmes
 Alerte dès suspicion
 Information de tous les intervenants en priorité le médecin
traitant
 Si confirmation d’une EPC, après résultat du centre national de
référence (CNR), le laboratoire doit alerter les autorités sanitaires
(ARS )
 Informer le patient et sa famille
si transfert en service hospitalier envisagé, quelque soit le
L’information
degré d’urgence
du service
d’aval va
limiter les
risques
 Informer le service d’accueil avant le transfert,
et l’EOH de l’établissement
 Informer l’ARLIN
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3. Soins à domicile : les situations
♦ Transfert d’un patient cas BHRe d’un service
hospitalier vers l’HAD

L’information
du statut du
patient doit
être
conservée et
utilisée


L’information
doit être transmise avant la prise en charge
Être notifiée sur les documents de transfert (courrier médical,
transmissions infirmières)
Doit être conservée dans le dossier du patient (dossier HAD et
dossier du médecin traitant)
Pour tout cas BHRe
Limiter au strict nécessaire l’utilisation des antibiotiques
En cas d’infection, définir l’antibiotique le plus adapté
 Solliciter un référent antibiotiques
Information impérative en cas de réhospitalisation, de
consultation, d’examen ou d’acte ainsi que pour le
transport.
Quelque soit le délai, l’ES et le service
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3. Soins à domicile : les situations
♦ patient « contact BHRe »
a posteriori d’un transfert
Statut connu lors du transfert vers l’HAD
 L’information
L’information
du statut du
patient doit
être
conservée et
utilisée
doit être transmise au mieux par écrit, avec les consignes
pour le retour d’information
Être notifiée sur les documents de transfert (courrier médical,
transmissions infirmières), de même en cas de réhospitalisation
Doit être conservée dans le dossier du patient (dossier HAD et
dossier du médecin traitant)
 Des

dépistages sont demandés
entre un et trois selon le délai et la situation épidémique
ou non du service d’amont
Antibiothérapie
 Recommandations idem que pour un cas
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3. Soins à domicile : risques patients
Cabinet libéral
Médecin
IDE
HAD siège
(SSIAD)
Aide à domicile
Prestataire
Intervenants multiples
Interventions multiples
Mais
Soins dédiés
• à un seul patient
• sur un même lieu géographique
• dans une même unité de temps
Densité de soins limitée
Matériel dédié à un patient
♦ Le risque de transmission croisée est limité sous réserve de la
stricte application des précautions standard, en particulier par



L’hygiène des mains
La tenue, en particulier le port d’un tablier en plastique pour les
soins mouillants et contaminants
La gestion et le traitement du matériel et des DM
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3. Soins à domicile : risques personnels
♦ La transmission des bactéries de la flore digestive
peut s‘effectuer par voir fécale orale directe ou
indirecte

Le risque de transmission croisée est limité sous réserve de
la stricte application des précautions standard, en
particulier par
L’hygiène des mains lors des gestes de la vie courante
Le port des gants pour tout contact avec un liquide
biologique ou des excréta (changes)
La gestion des gants pour limiter la contamination de
l’environnement
Le port d’un tablier en plastique et de gants (voire d’un
masque) pour la gestion des excreta, le traitement du
matériel et des DM
Geste d’hygiène des mains après les soins, avant les tâches
administratives, avant de quitter le domicile du patient
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3. Soins à domicile : quelles mesures ?
3-8-4 : Le retour à domicile (HAD ou intervenants libéraux)
- Informer préalablement les professionnels concernés du retour au
domicile. Cette information doit contenir la nature de BHRe et
l'information quant à la problématique de santé publique visant à en
limiter la diffusion. Elle doit comporter les mesures préconisées
(importance des PC).
Il est souhaitable d'indiquer les liens susceptibles de les aider et
conseiller (Arlin, EOH du CH ou CHU de proximité, service d'hygiène le
plus proche).
- Informer les proches (famille, aidants, ..) ; des supports de
communication expliquant les mesures d’hygiène pour la prise en
charge des BMR sont disponibles auprès du réseau CClinArlin.
- Appuyer le respect à domicile des règles d’hygiène de base :
 hygiène des mains : friction hydro-alcoolique pour les soignants,
lavage des mains pour les proches et le patient,
 gestion des excréta.
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4. Importance de l’information
expérience
♦ Région Alsace
 Expérience
de gestion d’environ 300 cas
de BHRe depuis 2007
 Depuis 2 ans création du réseau BHRe
composé des EOH des établissements
ayant géré plusieurs cas ou des
épidémies BHRe
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4. Importance de l’information
expérience et propositions
♦ Fiches de liaison constats et objectifs
 Élaborées
en 2008 : pour cas et contacts ERG
Certains établissements ne les ont jamais utilisées ou
l’usage est variable selon les services
Certains établissements les ont modifiées
Les professionnels de terrain reprochent l’existence de
plusieurs modèles qui ne permet pas d’attirer l’attention
Lors d’un RAD, quelque soit la prise en charge
(intervention d’un professionnel de santé, SSIAD, HAD)
les fiches ne sont pas transmises
 Réaliser un modèle de fiche unique cas et contacts pour
l’ensemble de la région
 Assurer la transmission de la fiche en particulier pour un
cas à l’HAD ou au médecin traitant
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4. Importance de l’information
expérience et propositions
♦ Fiches de liaison
 Modification en 2010 et avènement des EPC :
constat d’erreurs plus fréquentes
Confusion fiche cas et contact…non sans risque
Confusion entre ERG et EPC
Statut du patient non mis à jour (avant 2013 : non
excréteur, négativé)
Recommandations inadaptées relatives aux
précautions et aux dépistages
 La fiche « cas BHRe » sera effectuée et validée par
l’EOH qui vérifiera le statut et assurera le suivi de
l’information en cas de transfert dans un autre
établissement ou en EHPAD ou de retour à domicile
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4. Importance de l’information
expérience et propositions
♦ Fiches de liaison « Cas BHRe » : projet
EOH informée avant tout transfert ainsi que l’ARLIN
Fiche complétée par l’EOH avec informations vérifiées et
validées
Transmise au service pour être jointe aux courriers de
transfert et archivage dans le dossier du patient
Transmise à l’EOH de l’établissement d’aval et à l’ARLIN
(surtout si absence d’EOH)
Comporte 3 consignes et recommandations
 Rôle de l’EOH dans l’évaluation des risques et la mise en œuvre
des mesures spécifiques
 modalités de prise en charge pour EHPAD et domicile avec
consignes de transmission d’information en cas de
réhospitalisation
 Recommandation en cas d’antibiothérapie
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4. Importance de l’information
expérience et propositions
♦ Fiches de liaison « contact BHRe » : projet
Sera effectuée au niveau des services d’hospitalisation
Devra préciser le nombre de dépistages à effectuer
selon le niveau de risque
Les modalités de retour d’information
 Nécessitera la transmission de consignes régulières aux services
concernés par l’EOH du fait de l’évolution possible du niveau de
risque de faible à élevé ou inverse
Réponse à l’exigence de la recommandation
« l’établissement qui transfère des patients porteurs et
contacts est responsable de l’information des services
d’aval et du médecin traitant sur le statut de ces
patients »
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4. Importance de l’information
expérience et propositions
♦ Comment concilier confidentialité des données et
efficience du dispositif ?
 Au sein d’un même établissement
Dispositif d’alerte informatisé en cas de réadmission d’un
cas ou d’un contact (avis CNIL)
 À partir d’une liste tenue à jour des cas et des contacts
 Non opérationnel en temps réel dans la majorité des
établissements
 Si
admission dans un autre établissement après
retour à domicile ?
Relais de l’information par le patient ou sa famille
 Plusieurs omissions volontaires…
« échanges entre établissements du même réseau de
soins de listes de patients porteurs de BHRe »
 Parcours de soins complexes
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Conclusion
♦ L’information est primordiale dans le dispositif de
maîtrise de la diffusion des BHRe

Aussi bien au sein d’un établissement qu’entre les
établissements y compris pour les soins à domicile
♦ Mais laisse apparaître plusieurs difficultés


Par la charge qu’elle occasionne aux équipes dans un
contexte déjà difficile de gestion d’un évènement
Par la nécessité d’allier la précision de l’information pour
qu’elle soit compréhensible et opéraionnelle tout en
respectant le secret médical et la confidentialité des
données
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4. Importance de l’information
expérience et propositions
♦ Fiche d’information prise en charge d’un cas ou
d’un contact BHRe (EHPAD et soins à domicile)
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