Dossier - CHU Guadeloupe

DOSSIER DE DEMANDE
MISE EN COLLECTION /PRESTATION
FE-01a-V3
Informations
générales
CRB & PBM
Création : 16/12/2013
Révision : 30/09/2014
Intranet : 30/09/2014
Dossier à renvoyer à : Mme GAETE Stanie SC/Dr. Jacqueline DELOUMEAUX
CHU de Pointe à Pitre Site de RICOU
Direction de la recherche clinique et de l’innovation
: 0590 891 609/0590 934 686
 : 0590 934 688
: [email protected]
 Compéter dûment la demande, et l’adresser datée et signée au CRB de Guadeloupe à l'adresse
ci-dessus.
Description de la demande*
Date de la demande : Cliquez ici pour entrer une date.
Préparation et hébergement d'une collection ou d'une duplication :
Demandeur relevant du CHU
Demandeur ne relevant pas du CHU
Echantillons issus d’une requalification
Mise en collection prospective dans le cadre d’un programme de recherche
(hors projet défini)
Autre (Préciser):
Réception Préparation Conservation Duplication
Demande effectuée :
Dans le cadre d’une collaboration scientifique
Hors collaboration scientifique
*Cocher la ou les cases correspondantes
: Les informations recueillies feront l’objet d’un traitement informatique destiné à la gestion des collaborations dans le cadre de
la mise en collection et la mise à disposition des collections hébergées au CRB de Guadeloupe. Conformément à la loi
«informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous
concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous
adresser au CRB par courrier ou e-mail (voir les coordonnées ci-dessus).

DOSSIER DE DEMANDE
MISE EN COLLECTION /PRESTATION
FE-01a-V3
Informations
générales
CRB & PBM
Création : 16/12/2013
Révision : 30/09/2014
Page 2 sur 8
Sujet de la recherche
Titre complet du projet nécessitant la constitution ou la mise à disposition de la collection
biologique:
Acronyme du projet :
Nom du promoteur:
Résumé de l’étude :
Mots-Clés :
Informations administratives
DEMANDEUR :
Nom: Prénom :
Adresse de l’organisme dont dépend le demandeur:
Téléphone :
Fax :
Courriel : @
EQUIPES ASSOCIEES:
Nom
Téléphone
Courriel
Nom Hôpital ou
organisme + service
@
@
@
@

DOSSIER DE DEMANDE
MISE EN COLLECTION /PRESTATION
FE-01a-V3
Informations
générales
CRB & PBM
Création : 16/12/2013
Révision : 30/09/2014
Page 3 sur 8
Responsable(s) de la recherche pouvant être contacté(s) :
Nom
Téléphone
Courriel
Nom Hôpital ou
organisme + service
@
@
@
CALENDRIER :
Date du début théorique du projet: ___/____/_____
Date de fin théorique du projet : ___/____/_____
EXIGENCES PARTICULIERES:
Délai de réception, de préparation, expéditions...
Pièces à fournir :
Cochez ce que vous joignez au dossier:
Promotion – assurance*
Avis du CPP et/ou ANSM et/ou comité éthique (si disponible)*
Lettre d’information au patient / donneur (document vierge)
Consentement du patient /donneur ou Non-opposition du patient/donneur (document vierge)
Protocole de recherche + annexes (versions à jour)
Manuel de laboratoire contenant les procédures opératoires standard relatives aux prélèvements et
échantillons (si existant, recommandé en cas de techniques d’utilisation particulières)
Déclaration de la collection au MESR*
Fiche d'intervention USMR (si projet nécessite une aide méthodo-règlementaire).
*Liste des pièces obligatoires à fournir si la demande est effectuée après soumission du projet aux autorités compétentes

DOSSIER DE DEMANDE
MISE EN COLLECTION /PRESTATION
FE-01a-V3
Informations
générales
CRB & PBM
Création : 16/12/2013
Révision : 30/09/2014
Page 4 sur 8
Informations sur les processus opérationnels impliqués
1. Processus de réception: Oui Non
 Si oui, préciser:
- Nombre de donneurs/patients attendus :
Nature1 du prélèvement/recueil
Pvt1 :--
Pvt2 : --
Pvt3 : --
Pvt4 : --
Si « Autre » préciser :
Nombre/Type de Tube(s) à prélever
par patient
/
/
/
/
Nombre de visite(s) concernée(s)
Total pour l’étude (réservé au CRB)
1 Nature du prélèvement/recueil : sang, salive, urine, tissu….
2. Processus de préparation : Oui Non
 Si oui, préciser:
Extraction ADN Décantation et aliquotage sérum/plasma
Extraction ARN Séparation purification de cellules
Dosage ADN Duplication de collection
Dosage ADN Comptage de cellules
Mise à concentration fixe ADN Aliquotage de fluides biologiques

DOSSIER DE DEMANDE
MISE EN COLLECTION /PRESTATION
FE-01a-V3
Informations
générales
CRB & PBM
Création : 16/12/2013
Révision : 30/09/2014
Page 5 sur 8
3. Processus de conservation : Oui Non
Nature
échantillon3
Nb aliquotes
stockées par
patient
Volume souhaité
par échantillon
(µL)
Concentration ADN
et/ou ARN souhaitée
(ng/µL)
T°C de congélation
souhaitée
-20°C / -80°C / -196°C
--
T°C Amb
--
T°C Amb
--
T°C Amb
--
T°C Amb
--
T°C Amb
--
T°C Amb
3: Nature de l'échantillon : ADN, ARN, Sérum, plasma, urine, autre (préciser)
Durée de conservation souhaitée : (de cette durée seront définies les périodes de
réservation et de blocus).
4. Utilisation de l’outil Plateforme de Biologie Moléculaire : Oui Non
Le CRB est adosse à une plateforme de biologie moléculaire (PBM) de haute technicité, pouvant mettre à
disposition des porteurs de projets, des techniques multiples sur le même site (Numération cellulaire, analyse
des cycles cellulaires, Immuno-phénotypages, marquages de surface membranaire, génotypage (PCR-RFLP,
SNaPshot,...), analyse de transcrits, séquençage…).
Si oui, le CRB transmettra cette demande complémentaire à la PBM.
5. Modalités d'acheminement des prélèvements :
Géré par le CRB (Ligne budgétaire dédiée) Géré par l’utilisateur
Si géré par le demandeur, fournir les coordonnées du prestataire contacté et les procédures d’envoi:
Adresse du destinataire des échantillons :
Nombre d’envoi(s) souhaités sur la période de l’étude :
6. Consommables (cryotubes, microtubes, tubes coniques, pipettes….)
Géré par le CRB (Ligne budgétaire dédiée) Géré par l’utilisateur