formulaire de demande de constitution ou de prise

Pôle Biologies
Enregistrement
Formulaire de demande de constitution ou
de prise en charge d'une collection au CRB
Doc. N°: ECRB016 – V 1
Date d'application :
2014-11-06
Page 1 sur 2
Approuvé par : Lavabre-Bertrand Thierry
"Toute reproduction et/ou diffusion est soumise à autorisation. Toute copie non authentifiée est exclue du système documentaire"
Référence au Processus : Mise en collection - Gestion des activités de la Biothèque
DESCRIPTION DE LA DEMANDE
Date de la demande : / /
Activités/Prestations demandées pour la collection
Constitution d’une nouvelle collection et hébergement
Constitution d’une collection légale
Requalification des ressources biologiques pour la
recherche
Hébergement d’une collection déjà constituée
Hébergement d’une duplication (backup)
Autre (préciser) :
RENSEIGNEMENT ADMINISTRATIFS
Investigateur principal
NOM - Prénom
Fonction
Adresse
Organisme - Etablissement
Tél.
Fax
E-mail
Responsable de la recherche pouvant être contacté
NOM - Prénom
Service
Tél.
E-mail
Attaché de recherche clinique
NOM - Prénom
Service
Tél.
E-mail
CONSTITUTION DE LA COLLECTION
Titre complet de la collection
Acronyme de la collection
Contexte scientifique (résumé du projet) Joindre impérativement le protocole de recherche initiateur de la collection
Documents réglementaires nécessaires à la constitution d’une collection de ressource biologique
Joindre la copie des documents suivants :
Acceptation du Comité de Protection des Personnes
Lettre Information patient / Consentement éclairé
Protocole de recherche
Déclaration d’activité au Ministère de la Recherche
Merci d’informer le CRB du CHRU de Nîmes en cas d’avenant à l’un de ces documents
Calendrier
Date de la première inclusion : / /
Date de la dernière inclusion : / /
Evaluation du volume de la collection
Nombre de patients :
Nombre de visites par patient :
Nombre d’échantillons par visite et par patient :
Nombre d’aliquots par échantillon :

Formulaire de demande de constitution ou de prise en charge d'une collection au CRB ECRB016 – V 1 - Page 2 sur 2
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Préparation de la collection
TUMOROTHEQUE
Tissus frais
Tissu congelé
CYTOGENETIQUE
ADN
ADNc
ARN
Cellules
Culots
AUTRE (préciser) :
Concentration et/ou quantité minimale par aliquot
Traitement de l’échantillon
CONSERVATION DE LA COLLECTION
Nombre total d’échantillons constituant la collection
Azote liquide (-196°C)
Congélation à -80°C
Congélation -30°C
Autre :
Délai de conservation :
MODALITES DE TRANSPORT
Prise en charge par le CRB
Prise en charge par l’initiateur
DEVENIR DE LA COLLECTION
Transfert vers un autre organisme ou établissement (avec
retour de la collection à l’issue de la recherche, vers le CRB)
Cession vers un autre organisme ou établissement
Destruction de la collection à la fin du projet de recherche
initial
Restitution de la collection au déposant
Transfert de la gestion de la collection au CRB du CHRU de
Nîmes
MODALITES DE FINANCEMENT
Un budget a-t-il été prévu pour la constitution de la collection ?
oui
non
Montant : €
Date : / /
Signature :
AVIS DU COMITE SCIENTIFIQUE
Disponibilité d'emplacements dans les enceintes réfrigérées
Oui
Non
Avis du Comité Scientifique :
Favorable
Demande rejetée
Date : / /
Si demande rejetée, motif du refus :
Responsable Collection à contacter pour la suite du projet :
Décision communiquée au demandeur le :
Date : / /
Par :
Moyen d'informations :
Mail
Entretien
Courrier