Enregistrement Formulaire de demande de constitution ou de prise en charge d'une collection au CRB Pôle Biologies Doc. N°: ECRB016 – V 1 Date d'application : 2014-11-06 Page 1 sur 2 Référence au Processus : Mise en collection - Gestion des activités de la Biothèque DESCRIPTION DE LA DEMANDE Date de la demande : / / Activités/Prestations demandées pour la collection Constitution d’une nouvelle collection et hébergement Hébergement d’une collection déjà constituée Constitution d’une collection légale Hébergement d’une duplication (backup) Requalification des ressources biologiques pour la recherche Autre (préciser) : RENSEIGNEMENT ADMINISTRATIFS Investigateur principal NOM - Prénom Fonction Adresse Organisme - Etablissement Tél. Fax E-mail Responsable de la recherche pouvant être contacté NOM - Prénom Service Tél. E-mail Attaché de recherche clinique NOM - Prénom Service Tél. E-mail CONSTITUTION DE LA COLLECTION Titre complet de la collection Acronyme de la collection Contexte scientifique (résumé du projet) Joindre impérativement le protocole de recherche initiateur de la collection Documents réglementaires nécessaires à la constitution d’une collection de ressource biologique Joindre la copie des documents suivants : Acceptation du Comité de Protection des Personnes Protocole de recherche Lettre Information patient / Consentement éclairé Déclaration d’activité au Ministère de la Recherche Merci d’informer le CRB du CHRU de Nîmes en cas d’avenant à l’un de ces documents Calendrier Date de la première inclusion : / / Date de la dernière inclusion : / / Evaluation du volume de la collection Nombre de patients : Nombre de visites par patient : Nombre d’échantillons par visite et par patient : Nombre d’aliquots par échantillon : Approuvé par : Lavabre-Bertrand Thierry "Toute reproduction et/ou diffusion est soumise à autorisation. Toute copie non authentifiée est exclue du système documentaire" Formulaire de demande de constitution ou de prise en charge d'une collection au CRB ECRB016 – V 1 - Page 2 sur 2 Préparation de la collection TUMOROTHEQUE Tissus frais CYTOGENETIQUE ADN Tissu congelé ADNc ARN Cellules Culots AUTRE (préciser) : Concentration et/ou quantité minimale par aliquot Traitement de l’échantillon CONSERVATION DE LA COLLECTION Nombre total d’échantillons constituant la collection Azote liquide (-196°C) Congélation à -80°C Congélation -30°C Autre : Délai de conservation : MODALITES DE TRANSPORT Prise en charge par le CRB Prise en charge par l’initiateur DEVENIR DE LA COLLECTION Transfert vers un autre organisme ou établissement (avec retour de la collection à l’issue de la recherche, vers le CRB) Cession vers un autre organisme ou établissement Restitution de la collection au déposant Transfert de la gestion de la collection au CRB du CHRU de Nîmes Destruction de la collection à la fin du projet de recherche initial MODALITES DE FINANCEMENT Un budget a-t-il été prévu pour la constitution de la collection ? Montant : Date : oui non € / / Signature : AVIS DU COMITE SCIENTIFIQUE Disponibilité d'emplacements dans les enceintes réfrigérées Avis du Comité Scientifique : Oui Non Favorable Demande rejetée Date : / / Date : / / Si demande rejetée, motif du refus : Responsable Collection à contacter pour la suite du projet : Décision communiquée au demandeur le : Par : Moyen d'informations : Mail Entretien Courrier ______________________________________________________________________________________________________________________ "Toute reproduction et/ou diffusion est soumise à autorisation. Toute copie non authentifiée est exclue du système documentaire"