ASCO 2014 HER2 métastases cérébrales

Journal of Clinical Oncology ARTICLE SPÉCIAL DE L’ASCO
VOLUME 6 . NUMÉRO 4 . SEPT/OCT 2014
www.jco.org 247
Naren Ramakrishna, Centre anticancéreux
de l’université de Florida Health à Orlando
Health, Orlando ; Edith A. Perez, Clinique
Mayo, Jacksonville ; Jennifer Levinson,
Ponte Vedra Beach, FL ; Sarah Temin,
American Society of Clinical Oncology,
Alexandria, VA ; Sarat Chandarlapaty et
Shanu Modi, Centre anticancéreux du
Memorial Sloan Kettering ; Francisco J.
Esteva, Institut du cancer de l’université de
New York, New York ; Jeffrey J. Kirshner,
Hématology/Oncology Associates de
Central New York, East Syracuse, NY ;
Jennie R. Crews, Centre anticancéreux
PeaceHealth St Joseph, Bellingham, WA ;
Nancy E. Davidson, Institut du cancer de
l’université de Pittsburgh et Centre
anticancéreux du centre médical de
l’université de Pittsburgh, Pittsburgh, PA ;
Sharon H. Giordano et Ana M.
Gonzalez-Angulo, Centre anticancéreux MD
Anderson de l’université du Texas, Houston ;
Debra A. Patt, Texas Oncology Austin, TX ;
Ian Krop, Eric P. Winter, et Nancy U. Lin,
Institut du cancer Dana-Farber, Boston, MA ;
et Jane Perlmutter, Ann Arbor, MI.
Publié en ligne avant impression
sur www.jco.org le 5 mai 2014.
Approbation du comité chargé des
recommandations de pratique clinique :
19 novembre 2013.
Note de l’éditeur : Ces directives de pratique
clinique de l’American Society of Clinical
Oncology fournissent des recommandations
par consensus formalisé d’experts.
Des renseignements supplémentaires,
y compris des Suppléments de données,
des jeux de diapositives, les versions des
patientes et des outils et ressources
cliniques sont disponibles à l’adresse
www.asco. org/guidelines/her2brainmets,
et les directives connexes sont disponibles
à l’adresse www.asco.org/guidelines/
treatHER2pos.
La déclaration des conflits d’intérêts
potentiels des auteurs et les contributions
des auteurs figurent à la fin de cet article.
Auteur correspondant : American Society of
Clinical Oncology, 2318 Mill Rd, Suite 800,
Alexandria, VA 22314 ;
e-mail : [email protected].
© 2014 par l’American Society of Clinical
Oncology
0732-183X/14/3219w-2100w/$20.00
DOI : 10.1200/JCO.2013.54.0955
Traduit de l’anglais par RWS Group
Rédacteurs-réviseurs : Pr Moïse Namer et
Joseph Gligorov
Recommandations pour la prise en charge des patientes
atteintes d’un cancer du sein avancé surexprimant
le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain
avec métastases cérébrales : recommandations pour
la pratique clinique de l’American Society of Clinical Oncology
Naren Ramakrishna, Sarah Temin, Sarat Chandarlapaty, Jennie R. Crews, Nancy E. Davidson, Francisco J. Esteva,
Sharon H. Giordano, Ana M. Gonzalez-Angulo, Jeffrey J. Kirshner, Ian Krop, Jennifer Levinson, Shanu Modi,
Debra A. Patt, Edith A. Perez, Jane Perlmutter, Eric P. Winer, et Nancy U. Lin
RÉSUMÉ
Objectif
Fournir des recommandations par « consensus formalisé » d’experts aux praticiens en oncologie et
autres pour la prise en charge des métastases cérébrales chez les patientes atteintes d’un cancer du
sein avancé surexprimant le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2).
Méthodes
L’American Society of Clinical Oncology (ASCO) a constitué un groupe d’experts en oncologie médicale,
radio-oncologie, pour mise en œuvre des directives et défense des intérêts et a mené une revue
systématique de la littérature. Lorsque cette dernière ne permettait pas d’obtenir des données de qualité
suffisamment élevée, le groupe d’experts a entrepris une procédure de « consensus formalisé » d’experts
pour élaborer ces recommandations. L’ASCO a utilisé une méthode Delphi modifiée. Les membres du
groupe ont rédigé une version préliminaire des recommandations et un autre groupe d’experts s’est
joint à eux pour deux cycles d’évaluation formelle des recommandations.
Résultats
Aucune étude ou directive existante n’ayant répondu aux critères de revue systématique, l’ASCO a mené
une procédure de consensus formalisé d’experts.
Recommandations
Les patientes présentant des métastases cérébrales doivent recevoir un traitement local approprié et
un traitement systémique, le cas échéant. Les traitements locaux comprennent la chirurgie, la radiothérapie
de l’encéphale en totalité et la radiochirurgie stéréotaxique. Les traitements dépendent de facteurs tels
que le pronostic de la patiente, la présence de symptômes, la résécabilité, le nombre et la taille des
métastases, le traitement antérieur et la présence de métastases diffuses. Les autres options comprennent
le traitement systémique, les meilleurs soins de support, le recrutement dans un essai clinique et/ou les
soins palliatifs. Les cliniciens ne doivent pas réaliser d’examen d’imagerie par résonance magnétique
(IRM) de routine en vue de détecter les métastases cérébrales mais doivent plutôt fixer un seuil peu
exigeant pour l’IRM cérébrale en raison de la forte incidence des métastases cérébrales chez les patientes
atteintes d’un cancer du sein avancé HER2-positif.
J Clin Oncol 32:2100-2108. © 2014 par l’American Society of Clinical Oncology
INTRODUCTION
Environ 15 % à 20 % des patientes atteintes d’un
cancer du sein présentent des tumeurs qui surex-
priment la protéine du récepteur 2 du facteur
de croissance épidermique humain (HER2)1,2. Le
développement des thérapies ciblées contre le
HER2 a permis d’améliorer la survie des patientes
atteintes de cancers du sein à la fois à un stade
précoce et métastatique. La positivité de HER2 est
un facteur de risque connu pour le développement
de métastases cérébrales3-5. Même si seulement un
faible pourcentage des patientes (1 à 3 %) présen-
tant un cancer du sein à un stade précoce fera une
rechute avec le cerveau comme premier site de
récidive, les métastases cérébrales sont de plus en
plus fréquentes chez les patientes atteintes d’un
cancer du sein métastatique HER2-positif : jusqu’à
la moitié des patientes présentant des métastases
cérébrales au cours du temps6-10. Les métastases
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Recommandations pour la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein HER2-positif à un stade avancé
avec métastases cérébrales : directives pour la pratique clinique de l’ASCO
Population visée
• Personnes atteintes d’un cancer du sein surexprimant le récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain (HER2) à un
stade avancé avec métastases cérébrales
Public visé
• Oncologues, radio-oncologues, neurochirurgiens, infirmiers/ères en oncologie, patientes/aidants
Méthodes
• Un groupe d’experts a été constitué en vue d’élaborer des recommandations pour la pratique clinique dans le cadre d’une
procédure de consensus d’experts. Le groupe d’experts a été rejoint par un groupe d’évaluation de consensus.
Principales recommandations
• Pour les patientes avec un pronostic de survie favorable et une métastase cérébrale unique, les options de traitement
comprennent la chirurgie avec radiothérapie postopératoire, la radiochirurgie stéréotaxique (RCS), la radiothérapie de l’encéphale
en totalité (RET ; ± RCS), la radiothérapie stéréotaxique fractionnée (RTSF) et la RCS (± RET), en fonction de la taille de la
métastase, de la résécabilité et des symptômes. Suite au traitement, des séries d’imagerie peuvent être effectuées tous les 2 à 4
mois en vue de surveiller l’échec local et à distance dans le cerveau.
• Pour les patientes avec un pronostic de survie favorable et un nombre limité de métastases (deux à quatre), les options de
traitement comprennent la résection pour la/les lésion(s) symptomatique(s) de grande taille plus la radiothérapie postopératoire,
la RCS pour les lésions de plus petite taille supplémentaires, la RET (± RCS), la RCS (± RET), et la RTSF pour les métastases > 3
à 4 cm. Pour les métastases < 3 à 4 cm, les options de traitement comprennent la résection avec radiothérapie postopératoire.
Dans les deux cas, les options possibles dépendent de la résécabilité de la ou des métastases et des symptômes.
• Pour les patientes avec une maladie diffuse/des métastases étendues et un pronostic plus favorable et celles avec des
métastases leptoméningées symptomatiques dans le cerveau, la RET peut être proposée.
• Pour les patientes avec un pronostic défavorable, les options comprennent la RET, les meilleurs soins de support et/ou les soins
palliatifs.
• Pour les patientes avec des métastases intracrâniennes en progression malgré une radiothérapie initiale, les options
comprennent la RCS, la chirurgie, la RET, un essai de traitement systémique ou un recrutement dans un essai clinique, en fonction
du traitement initial. Pour les patientes de ce groupe ayant également une rechute diffuse, les meilleurs soins de support sont
une option supplémentaire.
• Pour les patientes dont la maladie systémique n’est pas en progression au moment du diagnostic des métastases cérébrales,
le traitement systémique ne doit pas être changé.
• Pour les patientes dont la maladie systémique est en progression au moment du diagnostic des métastases cérébrales,
les cliniciens doivent proposer une thérapie ciblée contre le HER2 conformément aux algorithmes pour le traitement du cancer
du sein métastatique HER2-positif.
• Si une patiente n’a pas d’antécédents connus ou de symptômes de métastases cérébrales, la surveillance de routine par
l’imagerie par résonance magnétique (MRI) cérébrale ne doit pas être réalisée.
• Les cliniciens doivent fixer un seuil peu exigeant pour réaliser un examen diagnostique par l’IRM cérébrale dans le cadre de tout
symptôme neurologique évoquant une atteinte cérébrale.
Ressources supplémentaires
De plus amples informations, notamment un Supplément de données, un Supplément méthodologique avec des
informations relatives à la qualité des données probantes et à la force des recommandations, des jeux de diapositives,
et des outils et ressources cliniques sont disponibles à l’adresse www.asco.org/guidelines/her2brainmets, et les
directives connexes sont disponibles à l’adresse www.asco.org/guidelines/treatHER2pos. L’information aux patientes
est disponible à cette adresse ainsi que sur www.cancer.net.
A RETENIR
cérébrales semblent apparaitrent de manière continue avec des
évènements survenant même de nombreuses années après le dia-
gnostic métastatique initial7,8.
La survie des patientes ayant reçu un diagnostic de métastases
cérébrales a été historiquement assez réduite11. Cependant, dans le
cas du cancer du sein HER2-positif, un nombre croissant de patientes
présentent une survie prolongée grâce à l’amélioration des traite-
ments systémiques pour le contrôle de la maladie extracrânienne.
Par exemple, selon une base de données rétrospective et multi-ins-
titutionnelle de patientes traitées aux États-Unis, la survie médiane
a été estimée à environ 2 ans pour une patiente atteinte d’un cancer
du sein positif au récepteur des œstrogènes (RE), HER2-positif et
ayant un bon indice de performance, même en présence de plu-
sieurs métastases cérébrales et de métastases extracrânienne coexis-
tantes, ce qui a été confirmé par d’autres études rétrospectives12,13.
Il y a donc un besoin croissant d’optimiser le traitement initial des
métastases cérébrales et de développer des stratégies pour prendre
en charge les évènements ultérieurs de progression intracrânienne.
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Cancer du sein avancé HER2-positif
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Ces directives synthétisent les connaissances en matière de
prise en charge des patientes présentant un cancer du sein HER2-
positif à un stade avancé et des métastases cérébrales. Elles ne four-
niront pas de recommandations exhaustives pour la prise en charge
de la maladie sans atteinte du SNC chez les patientes atteintes d’un
cancer du sein HER2-positif à un stade avancé ni de recomman-
dations relatives aux tests de détection du HER2, sauf pour men-
tionner qu’un test de détection du HER2 de qualité est nécessaire
à l’identification et à la prise en charge appropriées des patientes
HER2-positives. Les directives de pratique clinique de l’American
Society of Clinical Oncology (ASCO)14 relatives au traitement sys-
témique des patientes atteintes d’un cancer du sein HER2-positif
à un stade avancé accompagnent cet article et la mise à jour des
directives de pratique clinique du groupe conjoint de l’ASCO et du
Collège des pathologistes américains relatives au test de détection
HER2 dans le cancer du sein a récemment été publiée15.
Ces directives concernent la prise en charge des patientes pré-
sentant un cancer du sein HER2-positif et des métastases cérébrales.
Ces directives par consensus ont été élaborées dans le but de fournir
des recommandations spécifiques aux patientes atteintes d’une
tumeur HER2-positive, pour lesquelles le pronostic global peut
s’avérer plus favorable suite au diagnostic et des métastases céré-
brales et au traitement. Ces recommandations visent à compléter
les directives existantes qui traitent des métastases cérébrales chez
les patientes atteintes d’autres types de cancer et les recommanda-
tions correspondantes relatives au traitement systémique14.
QUESTIONS RELATIVES AUX DIRECTIVES
Ces directives de pratique clinique traitent une question princi-
pale et quatre questions complémentaires : en premier, quel est
le protocole de traitement approprié chez les patientes atteintes
d’un cancer du sein HER2-positif à un stade avancé avec métas-
tases cérébrales ? En outre, (1) l’approche du traitement local des
métastases cérébrales est-elle différente chez les patientes atteintes
d’un cancer du sein HER2-positif ? (2) Quelle doit être la prise en
charge du traitement systémique chez les patientes HER2-positives
présentant des métastases cérébrales (y compris la prise en charge
du traitement systémique lorsque le cerveau est le seul site de
progression versus lorsque la progression survient à la fois dans
le cerveau et ailleurs) ? (3) Le traitement systémique a-t-il un rôle
spécifique pour traiter les métastases cérébrales dans le cancer du
sein HER2-positif ? (4) La recherche de métastases cérébrales doit-
elle être effectuée chez les patientes atteintes d’un cancer du sein
HER2-positif ?
MÉTHODES
Processus de développement des directives
L’ASCO a constitué un groupe d’experts sur le traitement des
patientes atteintes d’un cancer du sein HER2-positif à un stade
avancé (Annexe Tableau A1, en ligne uniquement). Le groupe de
rédaction sur les métastases cérébrales (sous-groupe du groupe
d’experts) s’est réuni à plusieurs reprises et a fréquemment com-
muniqué par courrier électronique. Il a été demandé aux membres
du groupe d’experts de contribuer à l’élaboration des directives,
de fournir une revue critique et de finaliser les recommandations.
D’autres experts, recrutés en vue de donner leur avis sur la version
préliminaire des recommandations, ont rejoint le groupe d’experts
dans le cadre d’une procédure de consensus. L’ensemble des experts
est désigné sous le nom de groupe consensus (la liste des membres
figure dans le Supplément de données 7). Tous les membres du
groupe d’experts ont examiné la version préliminaire du docu-
ment relatif aux directives, qui a ensuite été transmise pour une
revue externe et soumise au Journal of Clinical Oncology (JCO) en
vue de sa révision par des pairs et de sa publication. Toutes les
directives ASCO sont finalement examinées et approuvées par le
comité chargé des directives de pratique clinique de l’ASCO avant
publication.
Ces recommandations ont été élaborées par un groupe mul-
tidisciplinaire d’experts en s’appuyant sur des données probantes
issues d’études observationnelles et sur l’expérience clinique. Une
recherche documentaire relative aux données sur les métastases
cérébrales a été menée, mais aucune publication n’a répondu aux
critères d’inclusion (Supplément de données). Les recommanda-
tions ont donc été élaborées par un groupe multidisciplinaire d’ex-
perts et revues par des radio-oncologues, des neurochirurgiens, des
membres du groupe consultatif sur les directives relatives au cancer
du sein de l’ASCO ainsi que d’autres experts par une procédure de
« consensus formalisé » fondée sur les meilleures données dispo-
nibles et l’expérience clinique.
Les recommandations ont été élaborées, en partie, à l’aide
d’un système d’aide à la décision en matière de recommandation
(GLIDES) et du logiciel correspondant BRIDGE-Wiz (http://gem.
med.yale.edu/BRIDGE-Wiz). L’évaluation du type de recomman-
dation et la force des données probantes sont fournies avec chaque
recommandation (Supplément méthodologique).
Des informations détaillées sur les méthodes employées pour
élaborer ces directives sont disponibles dans le Supplément métho-
dologique à l’adresse www.asco.org/guidelines/her2brainmets, y
compris une vue d’ensemble (composition du groupe, processus
d’élaboration des directives et dates des révisions) et les descrip-
tions de la procédure de « consensus formalisé » et de GLIDES/
BRIDGE-Wiz.
Avertissement sur les directives
Les directives de pratique clinique et autres directives publiées
ici sont fournies par l’ASCO afin d’aider les praticiens dans la prise
de décision clinique. Les informations contenues dans le présent
document ne sauraient être invoquées comme étant complètes
ou exactes, ni comme représentatives de tous les traitements ou
méthodes de soins appropriés ou comme une déclaration de norme
de soins. Avec le développement rapide des connaissances scienti-
fiques, de nouvelles données pourraient émerger entre la période
d’élaboration des informations et leur date de publication ou de
consultation. Les informations ne sont pas continuellement mises
à jour et peuvent ne pas refléter les données les plus récentes.
Les informations traitent uniquement des sujets spécifiquement
indiqués ici et ne s’appliquent pas à d’autres interventions, mala-
dies ou stades de maladies. Ces informations n’imposent pas de
programme particulier en matière de soins médicaux. Par ailleurs,
les informations ne sauraient se substituer à l’avis professionnel
indépendant du médecin traitant, puisqu’elles ne tiennent pas
compte de la variation entre les patientes. Chaque recommanda-
tion traduit le degré de confiance (élevé, modéré ou faible) dans le
fait que la recommandation reflète l’effet net d’un plan d’action
donné. L’utilisation de termes comme « doit », « ne doit pas »,
« devraient » et « ne devraient pas » indique qu’un plan d’action
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est recommandé ou déconseillé pour la plupart des patientes ou
de nombreuses patientes, mais le médecin traitant reste libre de
sélectionner d’autres plans d’action dans des cas individuels. Dans
tous les cas, le plan d’action sélectionné devra être considéré par
le médecin traitant dans le contexte d’un traitement individuel.
L’utilisation de ces informations est volontaire. L’ASCO fournit
ces informations en l’état et n’émet aucune garantie, explicite ou
implicite, quant aux informations données. L’ASCO réfute spécifi-
quement toute garantie de qualité marchande ou d’adéquation à
un usage ou à un but particulier. L’ASCO n’assume aucune respon-
sabilité à l’égard des blessures ou dommages à la personne ou à des
biens découlant d’une utilisation quelconque de ces informations
ou liés à celle-ci, ou à l’égard des erreurs ou omissions éventuelles.
Directives et conflits d’intérêt
Le groupe d’experts a été constitué conformément aux procé-
dures de gestion des conflits d’intérêt pour les directives de pratique
clinique de l’ASCO (résumées sur le site http://www.asco.org/rwc).
Les membres de ce groupe ont rempli le formulaire de divulgation
de l’ASCO, qui nécessite d’indiquer les conflits d’intérêts, financiers
et autres, pouvant être pertinents vis-à-vis du sujet des directives,
notamment les relations avec des entités commerciales raisonna-
blement susceptibles de ressentir un impact direct sur le plan régle-
mentaire ou commercial à la suite de la promulgation des direc-
tives. Les catégories de divulgation de conflit d’intérêts incluent
les relations de travail (emploi), les accords pour des prestations de
conseil, la détention d’actions, les honoraires, le financement de
la recherche et les témoignages d’expert. Conformément aux pro-
cédures de gestion des conflits d’intérêt, la majorité des membres
du groupe n’a fait part d’aucune relation de ce type.
CONTEXTE
À l’examen des données probantes disponibles, le groupe d’experts
a conclu que la majorité de celles-ci ne permettaient pas d’élaborer
des recommandations fondées sur des données probantes pour des
directives de pratique clinique de l’ASCO conventionnelles. L’ASCO
a donc utilisé une procédure de consensus formalisé décrite dans
le Supplément méthodologique. Les données mentionnées dans
cette section n’ont pas été systématiquement recueillies et n’ont
pas été considérées comme suffisamment spécifiques aux patientes
atteintes d’une tumeur HER2-positive pour pouvoir conduire à
l’élaboration de recommandations fondées sur des données pro-
bantes ; elles ont toutefois été utilisées pour aider les membres à se
forger une opinion.
Cette section fournit des données contextuelles relatives aux
recommandations pour la prise en charge des patientes qui pré-
sentent des métastases cérébrales. Cette discussion est abordée plus
en détail dans le Supplément de données 1. Les métastases céré-
brales sont fréquentes chez les patientes atteintes d’un cancer du
sein HER2-positif à un stade avancé, jusqu’à la moitié des patientes
(40 % à 50 %) présentant une récidive cérébrale avant le décès6-9. Au
moment de l’élaboration de ces directives, il n’existait pas d’autres
directives publiées relatives au traitement des patientes atteintes
d’un cancer du sein HER2-positif avec métastases cérébrales. Les
directives existantes relatives au traitement des métastases céré-
brales, comme celles élaborées par le National Comprehensive Cancer
Network, ne sont pas spécifiques à la maladie16. Les directives géné-
rales pour le traitement peuvent être classées selon le pronostic
des patientes et l’étendue de la maladie métastatique cérébrale. Les
patientes avec un pronostic favorable sont celles qui ont un bon
indice de performance et des options de traitement systémique
efficaces. Les critères peuvent comprendre un indice de Karnofsky
(IK) ≥ 70, l’âge, la maladie extracrânienne contrôlée et/ou la pos-
sibilité d’un traitement systémique de sauvetage efficace pour la
maladie extracrânienne17. Sperduto et coll.18 ont montré que la
survie la plus réduite chez les patientes présentant des métastases
cérébrales issues du cancer du sein était obtenue chez celles ayant
un IK < 50, un âge > 60 ans et une histologie triple-négative. Dans
certaines études, même si le statut HER2-positif a été associé à une
survie relativement bonne, l’intervalle entre le diagnostic du can-
cer du sein primitif et l’apparition des métastases cérébrales a été
plus réduit à la fois chez les patientes atteintes d’un cancer du sein
HER2-positif et celles atteintes d’un cancer du sein triple-négatif.
La plupart des données de haut niveau disponibles relatives
à la prise en charge des patientes présentant des métastases céré-
brales ne sont pas spécifiques aux patientes atteintes d’un cancer
du sein. Les études regroupent souvent les patientes présentant un
cancer du sein quel que soit le sous-type avec les patientes atteintes
d’autres types de tumeurs (par exemple, le cancer du poumon). Les
données spécifiques aux patientes atteintes d’un cancer du sein
sont souvent issues d’études à bras unique ou observationnelles.
En outre, plusieurs de ces études ont été menées avant l’ère de la
thérapie ciblée contre le HER2. Environ 5 % des patientes atteintes
d’un cancer du sein HER2-positif à un stade avancé avec métastases
cérébrales ont des métastases leptoméningées19, mais les présentes
directives n’offrent pas de revue exhaustive du traitement des
patientes présentant ce type of métastases.
Les critères a priori des directives de l’ASCO visant à inclure
des données probantes dans ces directives n’ayant pas été satisfaits,
les recommandations relatives aux patientes atteintes d’un cancer
du sein HER2-positif avec métastases cérébrales ont été formulées
par consensus d’experts. Le groupe d’experts de l’ASCO sur les
patientes atteintes d’un cancer du sein métastatique HER2-positif
a employé la méthode Delphi modifiée pour obtenir un consensus
formalisé (Supplément méthodologique)20. Dans le cadre de l’éla-
boration des différents types de recommandations de l’ASCO (par
exemple, recommandations par consensus formalisé et recomman-
dations fondées sur des données probantes), les groupes d’experts
évaluent la qualité globale des preuves et la force de chaque recom-
mandation (Supplément méthodologique). À l’aide de ces évalua-
tions, le groupe d’experts a attribué une force faible à la plupart
des recommandations (sauf mention contraire). Cela signifie que
les recommandations offrent les meilleures indications actuelles en
matière de pratique clinique avec un certain degré de confiance.
Traitement local
Les principaux traitements locaux de la maladie métastatique
cérébrale sont la chirurgie, la radiothérapie de l’encéphale en tota-
lité (RET) et la radiochirurgie stéréotaxique (RCS). Le rôle de la
RET dans la prise en charge de la maladie métastatique cérébrale
limitée est une considération particulièrement importante pour les
patientes présentant un cancer du sein HER2-positif et des métas-
tases cérébrales. La RET a joué un rôle important dans la radiothéra-
pie palliative chez les patientes présentant des métastases cérébrales
depuis plus de cinq décennies, avec les séries de cas préliminaires
démontrant une amélioration de la survie avec la RET par rapport
aux estimations historiques avec les soins de support seuls21. Même
si la RET est efficace pour pallier les métastases cérébrales sympto-
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Cancer du sein avancé HER2-positif
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matiques, elle peut être associée à des complications à court et à
long terme22,23. La RET est également associée à une fatigue aiguë
significative, qui peut persister pendant 3 à 6 mois après la RET
et on considère qu’elle reflète la démyélinisation de la substance
blanche24. Les séquelles neurocognitives de la RET sont particuliè-
rement préoccupantes. Les effets tardifs de la RET, survenant des
mois ou des années après le traitement, peuvent comprendre la
leucoencéphalopathie et les lésions vasculaires, qui entraînent un
risque accru d’accident vasculaire cérébral25.
L’association de la RET à la chirurgie en cas de présence d’une
métastase cérébrale unique dans un essai randomisé comparant les
résultats obtenus avec la chirurgie seule a montré une amélioration
du contrôle local et à distance du cerveau, mais aucune améliora-
tion en termes de survie (seulement 10 % des patientes de cette
étude étaient atteintes d’un cancer du sein)26. L’ajout de la RET
à la RCS en cas de présence d’une à quatre métastases cérébrales
dans un essai randomisé (7 % des patientes de cette étude étaient
atteintes d’un cancer du sein) a été associé à une amélioration du
contrôle local et une diminution de l’échec à distance dans le cer-
veau, mais sans aucun bénéfice en termes de survie par rapport à
la RCS seule27. Dans un autre essai randomisé comparant la RCS à
la RET associée à la RCS en cas de présence d’une à trois métastases
cérébrales (13 % des patientes de cette étude étaient atteintes d’un
cancer du sein), l’ajout de la RET a été associé à une amélioration
du contrôle local et à distance du cerveau, mais également à une
augmentation de la fatigue liée au traitement et à un déclin neu-
rocognitif 22 par rapport à la RCS seule22,27. Même si l’omission de
la RET en cas de maladie métastatique cérébrale limitée (≤ quatre
métastases) est associée à une augmentation du risque d’échec à
distance dans le cerveau, il n’a pas été démontré de réduction en
termes de survie27,28 ou de durée d’indépendance fonctionnelle28.
Traitements systémiques
Il n’y a actuellement aucun traitement systémique approuvé
pour une utilisation dans le traitement des patientes atteintes
d’un cancer du sein avec métastases cérébrales. Les données sont
essentiellement issues d’essais prospectifs à bras unique et, dans
certains cas, de séries de cas et/ou d’études rétrospectives. L’essai
récent à bras unique de phase II LANDSCAPE (Lapatinib Ditosylate
and Capecitabine in Treating Patients With Stage IV Breast Cancer and
Brain Metastases) a démontré une activité significative au niveau
du cerveau pour l’association du lapatinib à la capécitabine chez
les patientes HER2-positives présentant des métastases cérébrales29.
Le taux de réponse objective du SNC a été de 65,9 % (IC à 95 %,
50,1 à 79,5 ; définie comme une diminution du volume des lésions
du SNC ≥ 50 % en l’absence d’augmentation de la posologie en
stéroïdes). Ce traitement a cependant été associé à un taux de
toxicité de grade 3 à 4 de 49 %, plus important que celui observé à
court terme avec les approches de radiothérapie, comme la RET ou
la RCS. La majorité des premiers échecs du traitement (78 %) ont
été situés dans le SNC, avec un délai médian jusqu’à l’échec de 5,5
mois. La plupart des patientes ont été traitées par la radiothérapie,
la RET ou la RCS. La survie globale (SG) de 17 mois suggère que
le report de la radiothérapie n’était pas toxique. L’impact global
sur la qualité de vie de cette approche reste à déterminer. Cepen-
dant, d’autres études sont nécessaires avant de pouvoir considérer
cette approche comme traitement de référence chez les patientes
HER2-positives présentant des métastases cérébrales. Si les patientes
présentent des métastases cérébrales asymptomatiques de faible
volume et n’ont pas reçu de radiothérapie, le traitement d’emblée
par le lapatinib et la capécitabine est une possibilité, bien que la
radiothérapie reste le traitement de référence dans ce cas.
Traitement de la progression intracrânienne
après un traitement initial
Il n’y a pas de données randomisées de haut niveau permettant
d’orienter le choix du traitement chez les patientes ayant présenté
une progression de la maladie dans le cerveau après un traitement
initial et l’impact sur la SG n’est pas clairement établi. Sans surprise,
la charge tumorale, le sous-type de la tumeur et l’indice de perfor-
mance exercent une influence sur la survie suite au traitement de
la progression intracrânienne. Dans les séries de cas non randomi-
sées, un sous-groupe de patientes semble en tirer des bénéfices, au
moins en ce qui concerne la diminution de la charge tumorale ou
des symptômes ou en termes de survie favorable30-34.
Ces directives visant spécifiquement les patientes atteintes
d’un cancer du sein HER2-positif à un stade avancé, les auteurs
ont sélectionné les principaux domaines spécifiques à ces patientes
et ces recommandations ne sont pas destinées à fournir des indi-
cations exhaustives pour la prise en charge des patientes présen-
tant un cancer du sein de tout type ou des métastases cérébrales.
Les autres questions qui ne sont pas abordées ici comprennent la
radionécrose et les soins de support pour les patientes présentant
des métastases cérébrales. Les directives d’autres groupes abordent
certaines de ces questions de manière plus approfondie pour les
patientes présentant des métastases cérébrales, bien que non spé-
cifique à celles ayant une tumeur HER2-positive, notamment les
métastases leptoméningées et/ou les soins de support pour les
patientes présentant des métastases cérébrales. Bien que l’ASCO
ne se porte pas formellement garante de ces directives et qu’il ne
s’agisse pas d’une liste complète, les référence sont fournies à titre
informatif pour le lecteur16,35-39.
Les hypothèses sur lesquelles reposent ces recommandations
comprennent le fait que les preuves de haut niveau existantes ne
sont pas spécifiques aux patientes présentant des métastases céré-
brales atteintes d’un cancer du sein métastatique HER2-positif ; il
n’est donc pas possible de classer les preuves rassemblées comme
étant de haut niveau (Supplément méthodologique). En outre, les
auteurs privilégient une approche d’équipe pour la prise en charge
des patientes décrite dans ces directives. Une équipe idéale com-
prend des radio-oncologues, des neurochirurgiens et des oncologues.
Ces directives fournissent, à notre connaissance, les premières
recommandations par consensus formalisé d’experts pour la prise
en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein HER2-positif
avec métastases cérébrales. Le groupe d’experts suggère que les
futures recherches menées au sein de cette population de patientes
permettront d’apporter des informations supplémentaires dans ce
domaine. Le Supplément de données apporte des informations
complémentaires.
RECOMMANDATIONS
La force des recommandations est faible pour toutes les recomman-
dations, sauf indication contraire.
QUESTION CLINIQUE
Quel est le protocole de traitement approprié chez les patientes
atteintes d’un cancer du sein HER2-positif à un stade avancé avec
métastases cérébrales ?
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193.54.110.33
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