dossier - Pratiques en Ophtalmologie
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PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE R E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E juin-juillet 2011 • Volume 5 • n° 45 • 8 e mise au point point de vue Injection d’acide hyaluronique Restauration des cavités enophtalmes Dr Pierre-Vincent Jacomet Occlusions ­veineuses r­ étiniennes ­œdémateuses traitées par Ozurdex® Aspect SD-OCT Dr Florence Coscas et al. spécial cONGRès Congrès de la Société française d’Ophtalmologie (Paris, 7 -10 mai 2011) Focus sur l’ARVO (Fort Lauderdale, Floride, 1-5 mai 2011) d Actualités en strabologie pédiatrique (réunion de l’AFSOP) d Rétine : injections intra-vitréennes, décollement de rétine, macula bombée et œdème maculaire d Cornée et surface oculaire : l’essentiel du congrès de l’ARVO d Oculoplastie : cosmétologie et chirurgie péri-oculaire d Glaucome : nouvelles voies diagnostiques et thérapeutiques www.ophtalmologies.org PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE R E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E • Directeur de la publication : Dr Antoine Lolivier • Chef du Service Rédaction : Odile Mathieu • Rédactrice : Diana Alfonso • Secrétaire de Rédaction : Annaïg Bévan • Directrice de la production : Gracia Bejjani • Assistante de Production : Cécile Jeannin • Chef de Studio : Laurent Flin •M aquette et illustration : Élodie Lecomte, Antoine Orry • Chef de publicité : Emmanuelle Annasse • Service Abonnements : Claire Lesaint • I mpression : Imprimerie de Compiègne 60205 Compiègne Rédacteur en chef Dr Pierre-Vincent Jacomet (Paris) Responsable editorial Dr Michaël Assouline (Paris) sommaire www.ophtalmologies.org Juin-Juillet 2011 • Vol. 5 • N° 45 n mise au point Injection d’acide hyaluronique Restauration des cavités énolphtalmes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 134 Dr Pierre-Vincent Jacomet. n DOSSIER spécial CONGRES SFO n STRABOLOGIE Actualités en strabologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 137 Dr Corinne Bok-Beaube Comité de Rédaction Dr Laurent Laloum (Paris) (Conseiller éditorial de la rédaction) Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Dr Corinne Bok-Beaube Pr Antoine Brézin (Paris), Dr Christine Brodaty (Paris), Pr Alain Bron (Dijon), Dr Catherine Favard (Paris), Dr Eric Gabison (Paris), Dr Jacques Laloum (Paris), Dr Gérard Mimoun (Paris), Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes) Comité scientifique Pr Jean-Paul Adenis (Limoges), Pr Christophe Baudouin (Paris), Dr Yves Bokobza (Boulogne-Billancourt), Dr Georges Caputo (Paris), Dr Sylvie Chokron (Paris), Pr Béatrice Cochener (Brest), Dr Salomon-Yves Cohen (Paris), Dr Howard Cohn (Paris), Pr Joseph Colin (Bordeaux), Pr Gabriel Coscas (Créteil), Dr Marie Delfour-Malecaze (Toulouse), Pr Paul Dighiero (Poitiers), Dr Serge Doan (Paris), Dr Olivier Gout (Paris), Dr Jean-Claude Hache (Lille), Pr Jean-François Korobelnik (Bordeaux), Dr Yves Lachkar (Paris), Dr Evelyne Le Blond (Grenoble), Dr Dan Alexandre Lebuisson (Suresnes), Pr Frédéric Mouriaux (Caen), Pr Jean-Philippe Nordmann (Paris), Dr Pascal Pietrini (Saint Herblain), Pr José Sahel (Paris, Strasbourg), Dr Monique Schaison (Paris), Dr Eric Sellem (Lyon), DrJean-Bernard Weiss (Paris) Pratiques en Ophtalmologie est une publication ©Expressions Santé SAS 2, rue de la Roquette Passage du Cheval Blanc Cour de Mai 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax : 01 49 29 29 19 E-mail : [email protected] Site : www. ophtalmologies.org RCS Paris B 394 829 543 N° de Commission paritaire : 0314T88767 ISSN : 2106 – 9735 Mensuel : 10 numéros par an Les articles de “Pratiques en Ophtalmologie” sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. Toute reproduction, même partielle, sans le consentement de l’auteur et de la revue, est illicite et constituerait une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal. n rétine Actualités en rétine chirurgicale et médicale. Nouveautés à la SFO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 138 Dr Guillaume Leroux les Jardins n rétine La rétine médicale en direct de la SFO Les injections intravitréennes dans notre pratique quotidienne. . . . p. 141 Dr Catherine Favard n surface oculaire Cornée et surface oculaire Les nouveautés à l’ARVO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 147 Dr Eric Gabison, Dr Georges Azar n Oculoplastie Nouveautés en oculoplastie Cosmétologie et chirurgie péri-oculaire. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 150 Dr Pierre-Vincent Jacomet n glaucome Glaucome à l’ARVO Quoi de neuf en 2011? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 152 Dr Georges Azar, Dr Yves Lachkar Glaucome à la SFO Apport des dernières études . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 155 Dr Jacques Laloum n point de vue Occlusions veineuses rétiniennes œdémateuses traitées par Ozurdex® Aspect SD-OCT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 158 Dr Florence Coscas, Pr Gabriel Coscas, Dr Agnès Glacet Bernard, Dr Ilaria Zucchiatti, Pr Eric Souïed n Rendez-vous de l’industrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n Bulletin d’abonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 151 p. 154 www.ophtalmologies.org Assemblé à ce numéro : 1 bulletin d’abonnement (4 pages). Photos de couverture : © DR mise au point Injection d’acide hyaluronique Restauration des cavités énophtalmes Dr Pierre-Vincent Jacomet1 Introduction Le syndrome de l’énucléé (Fig. 1) survient après une énucléation ou une éviscération. Il comporte une énophtalmie, une bascule postérieure de la prothèse oculaire avec majoration du creux sus-palpébral, responsables d’une gêne fonctionnelle et esthétique. La prise en charge classique de ces patients se fait habituellement par lipostructure avec prélèvement d’adipocytes au niveau abdominal ou de la face interne des cuisses. Cependant chez certains patients nous observons une fonte complète de la greffe adipocytaire avec réapparition précoce de la symptomatologie initiale. Par ailleurs, il a été démontré dans la littérature qu’un volume injecté d’adipocytes supérieur à 3 ml entraînait un risque accru de nécrose de la greffe par trouble de la vascularisation au sein du greffon. Un traitement alternatif Une alternative intéressante pour la prise en charge de ces patients est l’utilisation de produits de comblement dont le plus connu actuellement est l’acide hyaluronique. Couramment utilisé en esthé- 1 Fondation A. de Rothschild (Paris) 134 Figure 1 - Enophtalmie gauche majeure sur énucléation. tique pour corriger les creux, les plis et les sillons de la face, l’acide hyaluronique qui est présent naturellement dans le derme est fabriqué par génie génétique (bactéries génétiquement modifiées). L’acide hyaluronique est très hydrophile et peut absorber jusqu’à 1 000 fois son poids en eau, d’où son intérêt en esthétique pour redonner structure et tonicité au derme. Nous utilisons ce produit dans sa composition fortement réticulée de façon à avoir un produit dense avec une durabilité dans le temps. Les molécules d’acide hyaluronique sont sans spécificité d’espèces ou de tissus, le risque d’allergie est donc faible, les contre-indications classiques sont cependant la femme enceinte ou allaitant, les maladies auto-immunes, les antécédents d’hypersensibilité à l’une des molécules et les infections ou inflammations au niveau du site d’injection. Technique opératoire Cet acte peut être réalisé sous anesthésie locale avec sédation. Le patient est allongé, une désinfection du site d’injection est réalisée. Nous utilisons un cathéter long de 20 gauges avec son mandrin métallique, et la ponction est réalisée au niveau du quadrant inféro et/ou supéro-externe de l’orbite de façon à prolonger le cathéter en arrière de la bille de la cavité énuclée (Fig. 2). Après un test de reflux veineux (en cas de positivité, retirer légèrement le cathéter de façon à ne pas injecter dans un vaisseau), l’acide hyaluronique est injecté progressivement. Une à deux ampoules de 1 ml suffisent amplement pour la restauration du volume manquant de la cavité orbitaire (Fig. 3). Le résultat obtenu est immédiat avec un renforcement de l’effet volumateur dans les 72 heures (Fig. 4). Une petite réaction transitoire inflammatoire est parfois retrouvée Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 Injection d’acide hyaluronique Figure 2 - Mise en place du cathéter dans la région inféro- Figure 3 - Injection de 1 ml d’acide hyaluronique. externe de l’orbite droite. Figure 4 - Résultats avant-après injection de 2 ml d’acide hyaluronique. en post-opératoire, ne nécessitant la plupart du temps aucun traitement. Conclusion Les syndromes de l’énucléé sont fréquents et la prise en charge est souvent délicate, faisant appel à des procédures invasives. L’utilisation d’acide hyaluronique fortement réticulé en injection dans la cavité orbitaire mais aussi dans le creux sus-palpébral est une bonne alternative et permet de restaurer facile- Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 ment le volume manquant avec une bonne tolérance clinique et une stabilité dans le temps. n Mots-clés : Enophtalmie, Acide hyaluronique, Enucléation, Chirurgie. 135 spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER Dossier spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie Paris, 7 -10 mai 2011 Focus sur l’ARVO (Fort Lauderdale, Floride, 1-5 mai 2011) 1 Actualités en strabologie Réunion de l’AFSOP Dr Corinne Bok-Beaube1 Introduction L’Association Francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie Pédiatrique (AFSOP) a tenu sa réunion les dimanche 8 et lundi 9 mai 2011. Le Dr. Mickaël Brodski, neuro-ophtalmologiste, de la Mayo clinic, Rochester, USA, était invité. L e dimanche était consacré à l’ophtalmopédiatrie avec pour thème les pathologies du nerf optique. Le Pr D. Denis (Marseille) a fait une conférence sur « les résultats de l’IRM cérébrale dans les colobomes congénitaux ». Cette étude riche en iconographie et novatrice montre de nouveaux aspects dans les associations pathologiques et ouvre une nouvelle voie de recherche. 1 Service d’ophtalmologie Dr Galatoire. Fondation ophtalmologique A de Rothschild, Paris Le Dr Brodski a fait une conférence sur « le nourrisson apparemment aveugle ». Il a exposé les principaux signes d’appel vers une suspicion de malvoyance et les différentes étiologies pouvant y conduire. Sa conférence remarquable de clarté a été suivie de communications sur le thème. Nous y avons suivi divers cas cliniques soulignant les étiologies diverses de ces atteintes (infectieuses, tumorales, vasculaires, malformatives) et leur prise en charge. Le lundi était consacré à la strabologie avec pour thème les strabismes précoces. Le Dr. Brodski a fait une conférence sur le « Le système visuo-vestibulaire de l’homme et son rôle dans le strabisme » Il a exposé les aspects récents de la physiopathologie, avec ses idées originales et innovantes en particulier l’exploration de deux voies nouvelles : le rôle de la ­luminance Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 dans les voies rétinohypothalamiques et les mouvements oculaires en relation avec le système optique accessoire. Une table ronde sur le strabisme précoce réunissant les spécialistes reconnus de cette pathologie a suivi. On peut retenir : les aspects complexes mais mieux connus de la physiopathologie, le devoir de dépister et traiter les amblyopies, l’importance du traitement médical et l’intérêt de l’utilisation précoce du Botox® dans le traitement des ésotropies précoces, la place du sanglage postérieur des muscles droits médiaux (intervention du fil de Cüppers) dans le protocole chirurgical des ésotropies précoces, le tableau particulier des exotropies précoces. n Mots-clés : Strabologie, Ophtalmologie ­pédiatrique, Pathologies du nerf optique, Strabisme 137 spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER 2 Actualités en rétine ­chirurgicale et médicale Nouveautés à la SFO Dr Guillaume Leroux les Jardins1 Introduction Dans le domaine de la rétine chirurgicale, le temps fort cette année à la SFO était la présentation du rapport annuel 2011 sur les "Décollements de rétine " coordonné par Georges Caputo. Les autres auteurs principaux sont Florence Metge-Galatoire, Carl Arndt et John Conrath. Rapport annuel sur les décollements de rétine Pour la première fois de l’histoire de la SFO, cet ouvrage est proposé en format électronique qui viendra à terme remplacer le format papier. Les réactions semblent être partagées devant l’annonce de la fin prochaine du support papier pour cette institution de l’Ophtalmologie française qu’est le rapport annuel de la SFO. Outre une présentation générale sur la physiopathologie et la sémiologie des décollements de rétine, Geoges Caputo et les co-auteurs ont mis en relief les nombreuses évolutions récentes dans la prise en charge de ces pathologies. 1Service d’Ophtalmologie, Groupe Hospitalier Cochin-Hôtel Dieu, Paris 138 Figure 1 - Présentation du rapport annuel 2011 de la SFO coordonné par le docteur Georges Caputo. LA CHIRURGIE Les progrès concernent principalement l’ensemble des outils utilisés en chirurgie endoculaire (vitréotomes, instruments, pompes et systèmes d’endo-illumination). Depuis l’apparition en 2002 des systèmes 25 gauges avec microtrocarts, sont apparus ensuite sur le marché successivement le 23 G et le 27 G. On assiste à une progression constante des indications des systèmes transconjonctivaux "sans sutures ". Les 20 G et 23 G sont utilisables pour les chirurgies du DR alors que les systèmes 25 G et 27 G res- tent principalement dédiés aux chirurgies maculaires simples (membrane épirétinienne, trou maculaire). Les améliorations sur les nouvelles machines de vitrectomie permettent désormais une chirurgie plus sûre et plus rapide. Les cycles ouverture/ fermeture du vitréotome sont désormais optimisés pour diminuer les tractions sur le vitré, et effectuer sans risque un véritable "rasage" en superficie de la rétine. Dans les cas plus complexes, il est aussi désormais possible d’effectuer des dissections fines uniquement avec le Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 vitréotome par aspirations/sections contrôlées au lieu d’utiliser d’autres pinces et ciseaux. Les nouveaux systèmes d’endo-illumination (chandeliers, instruments auto-éclairants) associés à des instruments plus rigides permettent d’envisager des chirurgie de plus en complexes avec les dispositifs 23 G (DR tractionnels du diabétique par exemple). L’utilisation de fibres optiques plus performantes (augmentation du champ et de la puissance lumineuse) et de filtres colorés permettent d’augmenter la visibilité peropératoire tout en diminuant le risque de phototraumatisme. Malgré l’extension des indications du 23 G pour la prise en charge des décollements de rétine, les cas les plus complexes (nécessité d’utiliser de l’huile de silicone, par exemple) restent toutefois préférentiellement pris en charge en 20 G "classique". Dans le domaine des rétinopathies diabétiques proliférantes avec DR tractionnels Pascale Massin a souligné l’intérêt et l’utilisation désormais courante des anti-VEGF en préopératoire. L’IVT doit avoir lieu dans la semaine avant la chirurgie et permet de faciliter les dissections, de diminuer les saignements peropératoires ainsi que les déchirures iatrogènes. Attention toutefois à ne pas retarder la chirurgie, car au delà d’une semaine après l’IVT, il semble exister un risque accru de rétractions. Actualités médicaleS En plus de l’actualité en rétine chirurgicale on a pu découvrir lors de la SFO un nouveau syndrome maculaire et une mise au point sur la prise en charge des différents types d’œdème maculaire. Le syndrome de la macula bombée David Gaucher et l’équipe de Lariboisière a présenté une nouvelle entité appelée syndrome de la macula bombée. Elle peut être retrouvé à l’OCT chez le fort myope et correspond à une forme particulière du staphylome myopique . Cet aspect en dôme maculaire est associé à des atrophies de l’épithélium pigmentaire et des décollements séreux rétiniens qui peuvent être responsable d’une baisse de vision. Prise en charge de l’œdème maculaire Francine Behar-Cohen et Gisèle Soubrane ont rappelé les données récentes sur la physiopathologie de l’œdème maculaire et la meilleur compréhension de l’action des corticoïdes via leurs effets minéralo ou glucocorticoïdes. Elles ont souligné l’importance de bloquer les voies du VEGF mais aussi les voies de l’inflammation pour obtenir une action maximale anti-œdémateuse. Ces constatations ouvrent la voie à de nouvelles perspectives thérapeutiques. Pour la prise en charge des œdèmes maculaires dans le cadre d’une occlusion veineuse perfusée, Gabriel Coscas a rappelé les stratégies récentes qui consistent en l’utilisation précoce d’implant à délivrance de déxaméthasone (AMM) ou d’injections mensuelles d’anti- Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 VEGF. Le laser maculaire peut compléter cette prise en charge. Dans le cadre de l’œdème maculaire du diabétique, le contrôle du diabète et de la tension artérielle reste obligatoire dans tous les cas. Le laser reste le traitement de l’œdème focal. En cas d’œdème diffus, le laser maculaire est efficace mais les injections d’anti-VEGF (3 IVT à un mois d’intervalle pour commencer) sont possibles. Les corticoïdes retard intravitréens sont efficaces mais ils exposent plus au risque d’hypertonie, d’enophtalmie et de cataracte chez le patient phake. Ils sont à utiliser de préférence en dernière intention. Pour les œdèmes maculaires sur uvéites non infectieuses, plusieurs publications récentes exposent l’efficacité de l’infliximab (anticorps monoclonal anti TNF-alpha) en IVT et des injections périoculaires (sous-ténoniennes ou latéro-bulbaires) de triamcinolone. Dans ces indications le bévacizumab semble n moins efficace. Mots-clés : Rétine chirurgicale, Décollement de la rétine, Diabète,Syndrome de la macula bombée, Corticoïdes. 139 DOSSIER spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER 3 La rétine médicale en direct de la SFO Les injections intravitréennes (IVT) dans notre pratique quotidienne Dr Catherine Favard1 Introduction Les traitements médicaux des pathologies rétiniennes évoluent désormais presqu’aussi vite que ceux du segment antérieur et nous permettent d’améliorer la prise en charge de ces pathologies, avec notamment l’utilisation des injections intravitréennes (IVT). DMLA Lucentis® = Avastin® ? Si de nouveaux traitements ne sont pas encore disponibles pour le traitement des néovaisseaux de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), le scoop était cette année les résultats d’une étude comparant l’efficacité et l’inocuité du bévacizumab (Avastin®) par rapport au ranibizumab (Lucentis®). En effet, l’étude CATT a montré à 1 an, sur plus de 1 200 patients traités par IVT mensuelles systématiques, un gain visuel de 8 lettres pour Avastin® contre 8,5 lettres pour Lucentis® et, pour les patients traités par IVT re- 1Centre ophtalmologique Odéon, centre Iéna Vision, Fondation Adolphe de Rothschild., Paris. nouvelées en cas d’exsudation après les 3 IVT initiales, un gain de 5,9 lettres avec Avastin® contre 6,8 avec Lucentis. La différence entre les deux traitements étant inférieure à une ligne d’acuité, elle n’est pas significative, avec donc des résultats visuels identiques entre les 2 traitements. Par ailleurs, le taux de mortalité, le taux d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux était identique (p > 0,2) entre ces deux anti-VEGF. Cependant, la proportion de patients hospitalisés était légèrement plus importante chez les patients traités par Avastin® que par Lucentis® (24,1 % vs. 19,0 % ; risk ratio : 1,29 ; 95 % confidence interval : 1,01 à 1,66), mais pour des complications non retrouvées comme faisant partie des effets secondaires des anti-VEGF par des études précédentes. les dépenses de leur sécurité sociale. En France, seul Lucentis® a une AMM et l’étude multicentrique française GEFALL est actuellement en cours selon le même protocole que l’étude CATT, payée par les pouvoirs publics pour comparer l’efficacité et l’inocuité de ces deux anti-VEGF. Malheureusement, la phase d’inclusion des patients n’est pas encore terminée et les résultats ne seront donc pas publiés avant 18 mois, avant d’envisager une éventuelle AMM pour Avastin® dans la DMLA. La polémique fait donc rage, d’autant plus que la consommation d’IVT d’anti-VEGF devrait exploser avec l’AMM obtenue par Lucentis® pour traiter les œdèmes maculaires (OM) diabétiques (OMD) avec remboursement prévu pour septembre prochain. Le VEGF trap à l’horizon? Mais quid du prix ? Les IVT d’Avastin coûtant moins de 50 euros contre 900 euros pour Lucentis® ; l’Angleterre et l’Italie avaient, depuis le début des anti-VEGF, décidé de légaliser l’utilisation d’Avastin® dans la DMLA néovasculaire (sans attendre des résultats de l’étude multicentrique, en considérant les publications internationales parues montrant son efficacité et sa tolérance) pour réduire Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 ® Par ailleurs, le VEGF trap, protéine de fusion fixant le VEGF avec une plus forte affinité que les anticorps monoclonaux, tels que Lucentis®, permet une efficacité identique, mais avec une durée d’action qui pourrait être prolongée à 2 mois selon les résultats à un an des études VIEW américaines et mondiales publiées récemment. De nouveaux traitements sont donc en perspective. 141 spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie Tableau 1 : Traitements IVT de l’OMD : résultats visuels des études comparant les anti-VEGF, les corticoïdes et le laser DOSSIER Etude DRCRnet Laser Anti-VEGF RESOLVE Lucentis®/mois systématique Lucentis®/mois si nécessaire RESTORE RESTORE Lucentis®+ laser Macugen® DRSG/6 sem syst BOLT Avastin®/6 sem DRCRnet Lucentis®/mois Corticostéroïdes DRCRnet Kénacort® Ozurdex® (700 µg dexaM) FAME Iluvien®(0,5 µg/j dexaM) HTO : Kénacort® 40 %/ Ozurdex® 13 %/ Iluvien® 33% Cataracte : Kénacort® 33 %/Ozurdex® 26 %/Iluvien® 66 % Gain AV 2 lignes (lettres) Nb IVT à 1 an 30 %(+3l) 61 % (+10,3 l) 37 % (+6,8 l) 43 % (+6,4 l) 37 % (+5,2 l) 31 % (+8 l) 54 % (+9 l) 10 7 7 9 à 1 an/ 6 à 2 ans 9 8-9 (3-4 à 2 ans) 33 % (+10-15 l) 35 % 20 % (+5,7 l) 3 3 (à 1 an) 1 (à 1 an) Schéma 1 - Traitement en pratique de l’OMD. IVT et OM diabétique (Tab. 1 et schéma 1) Le laser Selon l’étude du DRCR net publiée en 2010, le laser est toujours indiqué pour le traitement 142 des OMD focaux avec exsudats et microanévrismes. En cas d’OM diffus ou mixte important en OCT, sans limite de niveau d’acuité, il faut maintenant considérer en première intention un traitement par IVT d’an- ti-VEGF. Un traitement par laser réalisé dans les 6 mois après IVT anti-VEGF est facilité par l’assèchement préalable de l’OM par les IVT anti-VEGF et permet de diminuer le nombre d’IVT antiVEGF. Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 DOSSIER spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie Figure 1 - OM diabétique. Disparition de l’OMD après 2 IVT d’Avastin®, acuité améliorée de 20/200 à 20/80. Figure 2 - Femme de 62 ans, OM ET OVCR, acuité remontée de 20/500 à 20/125 après 1re IVT anti VEGF et disparition de l’OM. Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 143 spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER Figure 3 - Répartition de l’OM 2 mois plus tard et 2e IVT Avastin® avec remontée de l’acuité à 20/50. Les anti-VEGF Lucentis® a obtenu l’AMM pour traiter les OMD significatifs en OCT, avec 3 injections initiales mensuelles, puis répétées si l’acuité visuelle augmente (et arrêtées en cas d’absence d’amélioration visuelle) et répétées tant que l’acuité continue d’augmenter ou si l’acuité chute secondairement. En effet, les IVT de Lucentis®, d’après les études RESOLVE, RESTORE et le DCR net, permettent à un an d’améliorer l’acuité visuelle de 2 lignes ou plus dans environ 50 % des cas. Les stéroïdes Les IVT de triamcinolone (Kénacort®) permettent un assèchement rapide de l’OM, mais ont un bénéfice visuel grevé par les cataractes induites et ne sont donc utiles que chez les sujets aphakes. 144 Traitement en pratique des OM des OVR • OVR : • Bilan initial : rétinos + OCT + AF • si OM et AVI < 5/10 : traiter tôt - Implant Ozurdex - ou IVT antiVEGF X 1 renouvelable ou X3 systématique • Suivi : rétino + OCT + TO (implants)/ 1 à 3 mois - IVT anti-VEGF si OM persistant ou récidivé - Implant si récidive OM - Laser grid maculaire : si OM OBVR persistant si OM OBVR récidivant après 3 mois Arrêter de traiter si pas amélioration visuelle malgré disparition OM • Contrôle AF /3 mois : surveiller ischémie Traitement laser PPR si ischémie +++ Plus intéressants, les implants de dexaméthasone (Ozurdex®) permettent une bonne amélioration visuelle (35 % d’amélioration de 2 lignes ou plus) avec peu de cataracte et d’hypertonie induite, mais sont sans AMM dans cette indication pour le moment. IVT et OM des occlusions veineuses (Tab. 2) Les anti-VEGF Comme dans les OMD, les IVT d’anti-VEGF permettent d’améliorer significativement le pro- Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 DOSSIER spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie Figure 4 - A un an, après 3 IVT Avastin® récidive de l’OM et ischémie périphérique. Traitement par 4e IVT Avastin® et laser PPR périphérique. Figure 5 - OM d’OBVR temporale inférieure traité par Implant Ozurdex ® et laser grid avec remontée de l’acuité de 20/63 à 20/40 à un Pratiques mois avec disparition en Ophtalmologie de l’OM. • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 145 spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER nostic visuel des OM des occlusions de la veine centrale (OVCR) (CRUISE study) et de branche (OBVR)(BRAVO study) avec gain visuel de 2 lignes ou plus dans respectivement plus de 40 % et 60 % des cas. Pour les OBVR, le traitement laser est efficace et associé aux IVT permet également de diminuer le nombre d’IVT nécessaires. Il n’est pas établi si 3 IVT initiales mensuelles d’anti-VEGF sont plus efficaces que des IVT répétées seulement si persistance ou réapparition d’un OM en OCT. Cependant, les anti-VEGF n’ont pas encore d’AMM dans cette indication. Les stéroïdes Les implants Ozurdex permettent aussi une bonne récupération visuelle, avec une durée d’action de 4-6 mois et peu d’hypertonie et de cataracte induits (étude GENEVA) et ils sont actuellement remboursés dans cette indication. Le bénéfice visuel est d’autant meilleur que le traitement est instauré tôt et, en cas de baisse visuelle à 5/10 ou moins, il faut envisager d’emblée un traitement de l’OM par IVT. De plus, ces implants sont aussi efficaces en ce qui concerne la durée d’action et la récupération visuelle chez les sujets vitrectomisés. Il faut cependant rechercher l’apparition d’une ischémie dans ces OVR avec OM traité par IVT anti-VEGF ou corticoïdes et pratiquer des contrôles angiographiques à la fluorescéine tous les 3/6 mois. ® Le LASER PPR Le traitement laser PPR périphérique reste toujours indiqué pour 146 Tableau 2 - Traitements IVT des OM des OVR : résultats visuels des études comparant les anti-VEGF, les corticoïdes et le laser. Etude Gain AV 3 lignes (lettres) OBVR Lucentis 0,5 mg (BRAVO) 61 % (+18l) Laser (BRAVO) 29 % (+12l) Ozurdex® 700 µg (GENEVA) 40 % (+10l) Kénacort (1-4mg) (SCORE) 27 % Laser (SCORE) 29 %(+7l) OVCR Lucentis 0,5 mg (CRUISE) 51 %( +14l) Controles non traités 17 %( +1l) Controles traités IVT > 6 mois 33 % (+7l) Ozurdex 700 µg(GENEVA) 28 % Iluvien (FAME) 20 % Meilleur gain visuel si IVT précoce avant 6 mois +++ traiter les territoires ischémiques des OVR ou de la rétinopathie diabétique. A noter que les dernières recommandations de l’AFSSAPS en janvier 2011 concernant les IVT précisent qu’elle peuvent être réalisées en salle blanche non stérile et qu’il n’est pas nécessaire d’arrêter les anticoagulants, de dilater la pupille, de faire porter un masque au patient, qu’un blepharostat suffit sans recouvrir les cils, que vérifier la perfusion du nerf optique au FO n’est pas indispensable, de même que la vérification du FO et de la tension à J7. Par ailleurs, le consensus actuel est de ne plus prescrire d’antibioprophylaxie préopératoire per os (quinolones) car sans utilité d’après les dernières études publiées. Conclusion Les IVT d’anti-VEGF et de stéroïdes ont transformé le pronostic visuel des néovaisseaux de la Nb trait/12 mois 9 IVT 2 impl 2,2 IVT 12IVT 0 6 IVT 2 impl 1 impl DMLA, des OMD et des OM des OVR, avec gain visuel d’autant plus important que le traitement est instauré tôt, mais au prix de traitements par IVT multiples et coûteuses. L’efficacité et la tolérance à long terme sont encore à déterminer dans le cadre du traitement des OMD et des OM des OVR, et de nouvelles thérapeutiques sont en attente dans le traitement des DMLA exsudatives et atrophiques. n Mots-clés : DMLA, Rétinopathie diabétique, ­Occlusion veineuse, Œdème ­maculaire, Injection intravitréenne, anti-VEGF. Bibliographie • CATT Research Group, Martin DF, Maguire MG et al, Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular degeneration, N Engl J Med. 2011 May 19 ; 364 : 1897-908. • Diabetic Retinopathy Clinical Research Network writing committee, on behalf of the DRCRnet. Vitrectomy outcomes in eyes with diabetic macular edema and vitreomacular traction, Ophthalmology 2010 ; 117: 1087-93. Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 4 Cornée et surface oculaire Les nouveautés à l’ARVO Dr Eric Gabison1, Dr Georges Azar2 Introduction Au congrès de l’ARVO (Association for Research in Vision and Ophtalmologie) qui a eu lieu en mai 2011 à Fort Lauderdale en Floride, plusieurs conférences et communications orales et affichées ont traité avec intérêt des nouveautés concernant diverses pathologies ophtalmologiques du segment antérieur. Une attention particulière a concerné cette année les pathologies de la surface oculaire et du segment antérieur, notamment la sécheresse oculaire. L a sécheresse oculaire et la blépharite constituent les deux pathologies le plus fréquemment retrouvées en matière de maladie de la surface oculaire (ocular surface disease ou OSD). Une étude rétrospective en 2011 portant sur 1 157 dossiers, menée dans 52 centres différents aux Etats-Unis sur 8 semaines, a montré que la sécheresse oculaire est le diagnostic général le plus fréquemment retrouvé (35 %), suivi de la blépharite (30 %), puis d’un diagnostic mixte de sécheresse oculaire et de blépharite (29 % ). Les autres diagnostics (6 %) portaient sur la conjonctivite et sur d’autres aspects de maladie de la surface oculaire. Des études poussées concernant la physiopathogénie ont particu- 1 2 Ophtalmologiste, Hôpital Bichat, Paris. Ophtalmologiste, Hôpital St Joseph, Paris. lièrement traité le rôle de l’inflammation, les études par la microscopie confocale, la sensibilité cornéenne et l’osmo­larité des larmes. De plus, un bon nombre de communications portait sur l’endothélium cor­ néen, notamment la culture et la toxicité endothéliale, ainsi que le rôle de l’inhibiteur de la Rho Kinase (ROCK) dans le traitement des déficits héréditaires ou acquis en cellules endothéliales. Inflammation et sécheresse oculaire L’inflammation joue sans doute un rôle primordial dans la physiopathogénie de la sécheresse oculaire. Dans une étude réalisée aux Etats-Unis cette année concernant le rôle de l’inflammation chez les sujets atteints de la maladie de Sjögren, la densité des cellules inflammatoires était significativement supérieure par rapport aux sujets contrôles (1 453,9 ± 513,4 cells/ mm2 vs. 773,8 ± 312,4 cells/ mm2 ; p < 0,001). Les biopsies conjonctivales et les analyses en immuno-histochimie montrent qu’il s’agit d’une variété particulière de population de lymphocytes intra-épithéliale (Intra epithelial lymphocytes ou IEL) : ce sont des lymphocytes T non conventionnels présents dans les pathologies de l’intestin, des poumons, etc., qui entraînent une diminution des cellules à mucus avec effraction de la couche mucineuse des épithéliums atteints. Des études im- Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 munohistochimiques plus poussées chez le rat ont montré une augmentation de l’expression du TGF-b1 (Transforming Growth Factor‑b 1) stimulé par la Trombospodine-1 au niveau des cellules épithéliales cornéo-conjonctivales, induisant ainsi la sécrétion de l’interleukine-6 (IL-6). Des implications thérapeutiques sur cette cible sont actuellement en cours. Le stress oxydatif, élément important dans la sécheresse oculaire, induit enfin une modification de la concentration des protéines inflammatoires et antiinflammatoires normalement sécrétées dans les larmes, et notamment celle de la lactoferrine. Les traitements antioxydants entrent progressivement dans l’arsenal thérapeutique des sécheresses oculaires. Rôle de la microscopie confocale dans l’évaluation de la sécheresse oculaire Le rôle du dysfonctionnement des glandes de Meibomius (DGM) dans la surface oculaire a intéressé un bon nombre de communications. L’utilisation de la microscopie confocale in vivo chez les patients atteints de sécheresse oculaire dans le cadre de la maladie de Sjögren a noté une diminution significative de la densité des unités acinaires des glandes de Meibomius par rapport aux sujets contrôles (p < 0,001). Une composante lipidique est donc secondairement observée dans les sècheresses originellement étiquetées “aqueuses". 147 DOSSIER spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER Par ailleurs, la barrière cornéenne épithéliale constitue une cible bien définie dans la sécheresse oculaire. En effet, des études réalisées au microscope confocal montrent une disruption importante de la barrière épithéliale apicale des cornées exposées à de l’air avec humidité diminuée (études basées sur le low humidity stress experience). Il s’agit en effet de trous (ou holes) dans la couche apicale, dus à la destruction des jonctions serrées par stimulation des métalloprotéinases (en particulier la MMP-9). L’utilisation de tétracyclines, qui inhibent particulièrement ces enzymes, pourrait-elle diminuer ces altérations de l’épithélium cornéen observées en microscopie confocale ? Sensibilité cornéenne Une notion ayant intéressé un bon nombre de présentations est l’étude de la sensibilité cornéenne dans la sécheresse oculaire. L’esthésiomètre de Cochet-Bonnet est de nouveau au goût du jour… Son utilisation a permis de mettre en évidence une nette diminution de la sensibilité cornéenne corrélée à des anomalies de la densité et du calibre des nerfs cornéens dans l’épithélium et le stroma après expositions répétées des sujets à un environnement sec. L’étude de la morphologie des nerfs cornéens dans le syndrome sec après résection de la glande lacrymale principale chez les rats a montré une exagération quasi constante de la tortuosité des nerfs cornéens ce qui suggère une altération de la morphologie des nerfs cornéens dans le syndrome sec avec diminution importante de la sensibilité cornéenne. Les douleurs ressenties par nos patients atteints de sé148 cheresse seraient-elles liées à une neuropathie cornéenne secondaire de type inflammatoire ? L’étude de la sensibilité cornéenne a également intéressé d’autres pathologies notamment la maladie de Parkinson et la paralysie supranucléaire progressive (PSP). Les résultats montrent une diminution de la sensibilité cornéenne dans ces deux pathologies par rapport aux sujets contrôles, sans anomalie de la densité des nerfs cornéens (p = 0,39). Chez ces patients, la diminution du réflexe de clignement pourrait être secondaire à une diminution de la sensibilité cornéenne, à moins que ces anomalies de sensibilité ne soient secondaires à la sécheresse oculaire induite par la diminution du réflexe de clignement. Osmolarité des larmes Plusieurs outils d’évaluation sont utilisés dans l’évaluation du syndrome sec. En plus des fameux break-up time (BUT) et du test de Shirmer I et II, plusieurs autres scores sont étudiés : - le score OSDI (ocular surface disease index) ; - le score OSED (ocular surface epithelial damage) ; - le score ADDE (acqueous tear deficient dry eye) ; - le score SANDE (symptom as‑ sessment dry eye) qui met en évidence la fréquence et la sévérité des symptômes) ; - le score CFS (corneal fluores‑ cein score) ; - la méniscométrie pour la mesure du ménisque lacrymale (en mm). Plusieurs études ont analysé la corrélation de ces différents scores avec l’osmolarité des larmes mesurées à l’aide du TearLab®, mais les résultats diffèrent d’une étude à une autre. Alors que des études ont démontré une forte corrélation entre les scores OSDI et SANDE d’une part, et entre l’osmolarité des larmes et la sévérité de la maladie d’autre part, d’autres études trouvent peu de corrélation entre l’osmolarité des larmes et les scores CSF et OSDI. La corrélation entre l’osmolarité des larmes et le nombre de goblet cells a également été étudiée : une osmolarité significativement augmentée entre 275 et 375 mosm/l est corrélée avec un nombre diminué de goblet cells (Etude au High Powerfield). D’autre part, une application directe de ces scores sur l’évaluation de la sévérité de quelques maladies générales a intéressé, dans différents centres mondiaux, des patients atteints de diabète, de polyarthrite rhumatoïde et de GVHD (Graft versus Host Disease). Etudes de l’osmolarité des larmes chez les diabétiques L’atteinte du système nerveux autonome retrouvée dans le diabète induit une diminution de la sécrétion basale des larmes et du réflexe de clignement, tous les deux responsables d’une osmolarité plutôt élevée. Or, on a trouvé une faible corrélation entre cette osmolarité et le score OSDI. Ceci serait dû à une diminution de la sensibilité cornéenne chez les diabétiques, ce qui entraîne un score OSDI relativement bas chez cette population. Par conséquent, une osmolarité élevée n’est pas forcément accompagnée d’un score OSDI augmenté chez les diabétiques. Etude de l’osmolarité dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) Le projet d’inclusion de l’osmolarité des larmes pour évaluer Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 l’activité de la PR est actuellement en cours. En effet, Le score d’activité de la maladie DAS 28 qui évalue la vitesse de sédimentation (VS), le nombre d’articulations douloureuses et gonflées, ainsi que l’évaluation globale par le patient de l’activité de sa maladie, semble être significativement corrélé avec l’osmolarité des larmes (p = 0,016). domaine de la surface oculaire. Au vu des études de plus en plus contradictoires, il serait souhaitable de standardiser les techniques de mesure ou de trouver d’autres marqueurs biologiques, moins capricieux, liés à l’osmolarité. Etude de l’osmolarité dans le GVHD Les inhibiteurs de la Rho kinase (ROCK) : La fin des kératoplasties dans les pathologies endothéliales héréditaires ou acquises ? De même, l’inclusion de l’osmolarité des larmes dans les critères d’évolution de la maladie GVHD est actuellement en cours d’étude. Cette osmolarité pourrait éventuellement s’ajouter au rash cutané, au taux de bilirubine et à la diarrhée dans l’évaluation des stades de la maladie. Ces dernières années, l’osmolarité des larmes a été l’objet d’un intérêt très important dans le Préalablement étudiée à l’ARVO 2010, l’inhibiteur de la Rho Kinase Y-27632 a également mérité une attention particulière cette année. En effet, l’utilisation de cette molécule en culture cellulaire induit une amélioration de l’adhésion et de la prolifération des cellules cornéennes endothéliales (CECs). Ces cellules ainsi cultivées plus facilement pourraient être injectées en Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 chambre antérieure permettant ainsi leur transplantation sans substrat (p < 0,01). Cette année, la même équipe japonaise a démontré qu’un collyre de Rock inhibiteur pouvait permettre la repopulation des cellules endothéliales chez les primates et également dans une première étude chez l’homme ! Des études sont en cours pour évaluer l’efficacité et la tolérance d’un traitement pareil dans diverses pathologies cornéennes endothéliales. Irait-on vers une remise au goût du jour des implants de chambre n antérieure ? Mots-clés : Cornée, Sécheresse oculaire, ­Inflammation, Blépharite, Osmolarité, Diabète, Polyarthrite rhumatoïde, RHO Kinase. 149 DOSSIER spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER 5 Nouveautés en oculoplastie Cosmétologie et chirurgie péri-oculaire Dr Pierre-Vincent Jacomet1 Introduction Cette année encore, la SFO a accordé une large place à la pathologie orbito-palpébro-lacrymale, reflétant un intérêt toujours grandissant pour cette spécialité. Différents thèmes ont été abordés. La cosmétologie palpébrale Cette discipline était à l’honneur le samedi, avec organisation d’une conférence-débat qui a permis d’éclairer les différents aspects de ces nouvelles pratiques. En vogue depuis de nombreuses années en médecine anti-âge, l’approche esthétique de la région péri-oculaire connaît un véritable engouement, tant auprès de nos patientes que de nos patients, de plus en plus nombreux. La cosmétologie palpébrale con­ siste ainsi à améliorer l’esthétique du regard par divers procédés non invasifs, avec peu d’évictions sociales. Dans cette gamme de soins, on retrouve comme chef de file la toxine botulique et les produits de comblement. Les indications principales en 1 Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, Paris. 150 oculoplastique restant le traitement des rides du lion (entre les sourcils), du front et de la patte d’oie au niveau du canthus latéral pour la toxine botulique. Les produits de comblement, utilisés pour la restauration des volumes, sont essentiellement représentés par l’acide hyaluronique, produit entièrement résorbable. L’indication reine étant le comblement du sillon naso-génien et des plis d’amertume au niveau de la commissure latérale des lèvres. Le comblement de fines rides ou ridules est possible en utilisant des acides hyaluroniques faiblement réticulés. La région la plus délicate à traiter reste la région des cernes. Les œdèmes et hématomes sont plus fréquents, avec un risque de sur-correction non négligeable. On veillera à utiliser des acides hyaluroniques faiblement réticulés ; de plus, l’injection et le travail de cette zone pourront être grandement facilités par l’utilisation de canules très fines (25 à 30 gauge) souples non traumatisantes. D’autres traitements sont possibles par laser et peeling chimique, mais surtout réservés à des praticiens possédant le matériel nécessaire, formés à ces traitements et à même de gérer les suites opératoires. Enfin, en parallèle, l’oculoplasticien doit pouvoir renseigner ses patients sur la cosméceutique palpébrale, qui connaît un essor florissant au vu de la multiplicité des crèmes et pommades anti-rides, anticernes, anti-creux… (le résultat promis n’est pas forcément prouvé scientifiquement). La chirurgie péri-Oculaire La journée du dimanche était consacrée à l’écoute des nombreuses communications dans le cadre de la Société Ophtalmologique Plastique Reconstructrice Esthétique Française (SOPREF). Les thèmes des tables rondes concernaient la traumatologie orbito-palpébrale et la prise en charge des larmoiements. Enfin, pendant ces 5 jours de congrès, la SFO a organisé différents ateliers permettant aux participants de renforcer leurs formations sur la chirurgie palpébrale, les larmoiements atypiques et l’injection de toxine n botulique palpébrale Mots-clés : Oculoplatie, Paupière, Esthétique, Acide hyaluronique, Chirurgie Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 rendez-vous de l’industrie implants CROMA Lance EYE-Cee® One C ette lentille intraoculaire hydrophobe de nouvelle génération est issue d’une nouvelle technologie de polymérisation du matériau acrylique hydrophobe. La technologie utilisée pour la polymérisation de l’ L’EYE-Cee® One permet l’élimination de ces polymères non fixés rendant le matériau plus dense, plus stable et totalement exempt de micro vacuoles. Le bord carré à 360° y compris à la jonction haptiqueoptique empêche la migration cellulaire, prévient la PCO et favorise l’adhésion capsulaire. n ciens partenaires. En effet, les produits sont commandés en ligne, puis retirés dans la boutique d’un professionnel optique reconnu, ce qui garantit le respect de la filière de l’optique. Il permettra étalement aux opticiens de bénéficier d’une rémunération pour chaque commande retirée dans leur boutique. Le patient titulaire d’une prescription de l’ophtalmologiste effectue sa commande en ligne pour après retirer ses lentilles de contact dans les 24h chez une des opticiens partenaires du site. Pour en savoir plus : www.ophtalmic-online.fr n ERRATUM Contactologie Lancement de Ophtalmic Online, un site de vente en ligne A partir deu 27 juin 2011, Ophtalmic Compagnie propose aux opticiens de rejoindre le réseau de partenaires du site Ophtalmic Online. Face à la progression des ventes sur Internet observée sur le marché de l’optique, la compagnie lance ce nouveau site, basé sur la vente de produits d’optique, qui garantit néanmoins un passage obligatoire chez les opti- Dossier paralysies oculomotrices, Pratiques en ophtalmologie no 44 Mai 2011 D ans l’article « Les paralysies oculomotrices : Le diagnostic clinique, étiologique et épidémiologie » il fallait lire en p.117 col de gauche, 3e paragraphe « S’il y a un doute sur un anévrysme, il faut demander une artériographie devant une angio-IRM normale » (au lieu de « une angiographie devant une angio-IRM normale »). n spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER 6 Glaucome à l’ARVO Quoi de neuf en 2011? Dr Georges Azar1, Dr Yves Lachkar1 Introduction Différents sujets sur le glaucome ont suscité l’intérêt de communications orales et affichées à l’ARVO cette année. Des études conduites tantôt sur le rat, tantôt sur l’homme, ont étudié de nouveaux mécanismes génétiques et des bases physiopathologiques nouvelles dans le domaine du glaucome. A cet égard, une étude conduite sur l’homme a trouvé une plus grande concentration d’hyaluronidase dans l’humeur aqueuse de patients atteints de glaucome comparés aux sujets normaux. Par contre, la concentration des inhibiteurs de la hyaluronidase paraît moindre par rapport aux sujets sains. D’autres études plus pratiques ont évalué l’effet des lasers thérapeutiques, à citer le cyclodiode, le SLT et le laser Excimer. Le rôle des agents anti-cicatrisants dans la chirurgie filtrante a longuement été discuté. Il en est de même pour la neuroprotection. Lasers thérapeutiques L’efficacité de la cyclophotocoagulation transclérale au laser diode dans le traitement du glaucome réfractaire a été un sujet d’intérêt à l’ARVO 2011. Une étude prospective randomisée a comparé l’efficacité du laser diode conventionnel au laser micropulsé (mode On-Off). Portant sur des sujets ayant une pression intraoculaire (PIO) > 21 mm Hg sous traitement médical maximal avec ou sans antécédent chirurgical, cette étude a montré un taux de succès de 78 % dans le laser conventionnel contre 85 % avec le laser micropulsé mais sans différence significative. Cependant, des complications à 1 Institut du glaucome, service du Dr Yves Lachkar, Hôpital St Joseph, Paris. 152 type d’hypotonie, uvéite, phtyse, amincissement scléral et baisse de l’acuité visuelle (BAV) ont été beaucoup plus fréquemment retrouvées avec le laser conventionnel, ce qui montre l’efficacité et la sûreté du laser diode micropulsé dans le traitement du glaucome réfractaire. Le SLT (Selective Laser Trabeculoplasty) a également été l’objet de plusieurs débats. Une étude portant sur 30 patients d’âge > 18 ans ayant un glaucome à angle ouvert (glaucome à angle ouvert primitif, syndrome pseudo-exfoliatif et glaucome pigmentaire), sans antécédent de laser ni antécédent chirurgical et ayant reçu un traitement par SLT (70 à 90 impacts, 3 quadrants sur 4, 0,9-1,2 mJ) a noté une réduction de la PIO de 6 mmHg environ (> 20 %, avec p < 0,05) ayant duré 15 mois au moins. La reprise de ce même traitement jusqu’à 2 fois a allongé davantage la période de cette réduction pressionnelle (de 30 mois environ) réduisant ainsi le nombre de collyres nécessaires et retardant la chirurgie filtrante. D’autres études prospectives évaluant l’efficacité à long terme du SLT sont actuellement en cours. Le rôle du laser Excimer dans le glaucome a également été étudié. En effet, la trabéculostomie au laser Excimer (Excimer Laser Trabeculostomy ou ELT) paraît une nouvelle technique chirurgicale dans le glaucome chronique à angle ouvert. Par cette technique, des micro-ouvertures sont réalisées ab interno à travers le trabéculum dans le canal de Schlemm. Une étude portant sur 166 patients en 2010 a trouvé une baisse pressionnelle significative ayant duré un an après le laser avec moins de complications intra- et post-opératoires qu’avec la trabéculectomie. De plus, elle n’intervient dans aucune des procédures chirurgicales futures si jugées nécessaires. Nouveaux agents anti-cicatrisants potentiels Le rôle des anti-métabolites a largement été étudié dans les chirurgies filtrantes il y a déjà quelques années. Une formu- Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 lation spéciale d’acide hyaluronique-5 Fluorouracil (HA-5FU) a été étudiée dans le traitement des bulles de filtration fibrosées. Injectée en sous-conjonctival, cette formulation paraît aussi efficace que l’injection de 5FU seul en termes de réduction pressionnelle. Cependant, moins de needlings ont été réalisés avec le HA-5FU par rapport au 5FU seul (12 % vs 50 % ; p = 0,004), suggérant l’efficacité de cette technique. d’expliquer le rôle de la dexaméthasone (DXM) comme agent anti-inflammatoire. En effet, l’administration de la DXM chez le rat diminue l’expression du SPARC, gène codant pour une protéine matricielle associée à un état profibrotique, localisé sur le bras long du chromosome 5 (5q22.1-q.32). Ce gène jouerait un rôle primordial dans la physiopathologie du glaucome cortico-induit. étude portant sur 107 patients (dont 62 normaux et 45 avec un glaucome à pression normale), la mesure de l’épaisseur choroïdienne à l’aide de l’EDI-OCT (Enhanced Depth Imaging-Optical Coherence Tomography) a montré une nette diminution de cette épaisseur à 3 mm en nasal de la fovéa. Les anomalies choroïdiennes joueraient-elles alors un rôle dans la pathogénie du glaucome à pression normale ? L’application clinique potentielle d’autres agents est actuellement en cours. Alors que le resvératrol, un polyphénol de la classe des stylbènes, est actuellement en cours d’étude chez le lapin, le rôle des anti-VEGF comme agent anti-cicatrisant varie selon les séries. Dans une étude prospective randomisée à double aveugle ayant porté sur 134 patients ayant un glaucome chronique à angle ouvert ou un glaucome à pression normale, l’injection intracamérulaire de 50 μl de bévacizumab (25 mg/ ml) était accompagné d’un taux de succès de 85 % avec un moindre nombre de needlings performé (vs. 69 % avec injection de NaCl). Imageries en glaucome Neuroprotection D’autres études comparant le ranibizumab à la mitomycin C ont par contre trouvé un chiffre plus élevé de PIO post-opératoire et un plus grand nombre d’intervention sur la bulle avec le ranibizumab. Ainsi, le rôle des anti-VEGF comme agent anti-cicatrisant paraît encore très controversé et nécessite un nombre d’études plus approfondi. Quelques études plus basiques conduites chez le rat ont essayé Comme chaque année, les études morphologiques utilisant l’OCT, le GDx et le HRT ont fait l’objet de plusieurs débats. Une étude évaluant la morphologie du nerf optique de 186 sujets utilisant l’OCT en domaine spectral, a trouvé un épaississement hétérogène localisé de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) dans 6 yeux glaucomateux. Aucun sujet contrôle ne présentait ce type d’épaississement. Il s’agit d’un changement morphologique qui n’a jamais été décrit auparavant et dont la pathogénie et les conséquences sont encore méconnues. Par ailleurs, la corrélation entre les paramètres de l’HRT tels que le RA (Rim Area), le RV (Rim Volume), le CSM (Cup Shape Measure) et le GPS (Glaucoma Probability Score) a bien été démontrée avec le VFI (Visual Field Index), un nouvel index de quantification de l’endommagement du champ visuel. Une nouvelle notion ayant intéressé un bon nombre de présentations est l’épaisseur de la choroïde chez les patients atteints de glaucome. En effet, dans une Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 La neuroprotection est un sujet d’actualité en matière de glaucome. En effet, plusieurs études analysent actuellement à l’échelle moléculaire les différentes cibles thérapeutiques futures éventuelles. Le sAPPa (s Amyloid Precursor Protein a) paraît une cible thérapeutique intéressante. Plusieurs études portant sur le rat ont établi son rôle neuroprotecteur en cas de glaucome, via ses effets antioxydants. Par ailleurs, l’une des molécules actuellement en cours d’étude est le sunitinib, un inhibiteur du récepteur de la tyrosine kinase. Il s’agit d’un agent anticancéreux, qui paraît être un promoteur de la survie des cellules ganglionnaires in vitro, et les protège de la toxicité du NMDA in vivo, d’où son rôle anti-apoptotique. Finalement, l’inhibiteur de la Rho Kinase (ROCK) a mérité une attention particulière dans un bon nombre de présentations cette année. En effet, le profil pharmacocinétique de la molécule patente (ATS907) et de son métabolite primaire (ATS907M1) a largement été 153 DOSSIER spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER étudié après administration topique et ponction de chambre antérieure chez le lapin. Cette molécule paraît très efficace en termes de baisse pressionnelle. La tolérance locale est relativement bonne, avec une légère hyperémie transitoire notée immédiatement après installation. De plus, l’analyse histologique des yeux de rats traités par les inhibiteurs du ROCK pendant 6 mois a montré une augmentation significative du nombre de cellules ganglionnaires par rapport aux yeux ayant eu un autre hypotonisant ou un placebo. Cependant, d’autres études plus poussées paraissent évidemment nécessaires pour valider les inhibiteurs du ROCK et les classer dans l’arsenal thérapeutique anti-glaucomateux. n Mots-clés : Glaucome, Laser, Anti-cicatrisants, Imagerie, Neuroprotection, agenda Ophtabus : Le tour de France du dépistage des maladies de la vision Congrès sur l’imagerie en ophtalmologie avec l’institut Vu explorer Du 29 juin au 24 juillet 2011 14 octobre 2011 au centre de congrès CAP 15, Paris En partenariat avec AG2R la Mondiale, les opticiens VISION PLUS, l’association Ophtabus présentera « Le dépistage par télémédecine » des maladies de la vision. A travers le Système d’analyse rétinienne assistée par ordinateur (CARA, de ses sigles en Anglais), une agence itinérante de 21 étapes autour de France dépistera des maladies telles que la DMLA, la rétinopathie diabétique, le glaucome ou le Naevus choroïdien. Pour en savoir plus : www.ophtabus.fr Les cours théoriques aborderont parmi d’autres : angiographie, OCT, échographie, UBM, analyse des fibres optiques, champs visuels, biométrie, électrophysiologie… Vous pourrez également trouver des ateliers pratiques sur OCT, Echo, UBM, GDX, HRT. Pour en savoir plus : www.vuexplorer.fr Bulletin d’abonnement à Pratiques en Ophtalmologie • Déductible de vos frais professionnels dans son intégralité • Pris en charge par le budget formation continue des salariés A nous retourner accompagné de votre règlement à : Expressions Santé 2, rue de la Roquette – Passage du Cheval Blanc, Cour de Mai - 75011 Paris Tél. : 01 49 29 29 29 - Fax. : 01 49 29 29 19 - E-mail : [email protected] 4 Je m’abonne pour 10 numéros q Abonnement 60 E TTC (au lieu de 80 E prix au numéro) q Institutions 75 E TTC q Etudiants 40 E TTC (joindre photocopie de la carte d’étudiant) PO45 Frais de port (étranger et DOM TOM) q + 13 E par avion pour les DOM-TOM et l’UE q + 23 E par avion pour l’étranger autre que l’UE q Pr q Dr q M. q Mme q Mlle Nom : . .................................................................................................................... Prénom : . .............................................................................................................. Adresse d’expédition : ..................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. Code postal : . ......................... Ville : ............................................................... Tél. : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ ;Fax : _ _ . _ _ . _ _ . _ _ . _ _ Mail : ...................................................................................................................... Règlement q Chèque à l’ordre d’Expressions Santé q Carte bancaire N° : Expire le :Cryptogramme : *(bloc de 3 chiffre au dos de votre carte) Signature obligatoire e 154 L’abonnement à la revue Pratiques en ophtalmologie vous permet de bénéficier Pratiques en d’Expressions Ophtalmologie Santé • Juin 2011 d’un accès illimité et gratuit à l’intégralité des sites : • vol. 5 • numéro 45 neurologies.fr diabeteetobesite.org geriatries.org cardinale.fr onko.fr rhumatos.fr ophtalmologies.org 7 Glaucome à la SFO Apport des dernières études Dr Jacques Laloum1 Introduction La journée de la Société Française de Glaucome et les autres réunions réalisées sous son égide ont été l’occasion de découvrir les nouvelles voies diagnostiques et thérapeutiques, et de préciser, grâce à l’apport des dernières études publiées, les lignes de force de cette affection. Hypertonies Le bilan des facteurs de risque est primordial. Si on divise les hypertones en trois groupes selon les facteurs de risque (un tiers avec le risque le plus faible, un tiers avec un risque moyen, et un tiers avec le risque le plus élevé), il faut traiter 98 patients du premier groupe pendant 13 ans pour éviter une seule conversion glaucomateuse, alors qu’il suffit d’en traiter 19 du deuxième groupe. L’évaluation des facteurs de risque a été précisée par le poolage de deux études multicentriques (USA et Europe). Un calculateur utilisant ces résultats est disponible sur internet. Il permet une estimation rapide du risque glaucomateux chez les patients hypertones. 1 Ophtalmologiste. Paris Fluctuations de la pression intraoculaire (PIO) Les glaucomateux ont une modification du rythme nycthéméral de la PIO. Une mesure à différentes heures de la journée avant de commencer un traitement permet de relever l’importance du pic et l’amplitude des fluctuations. L’importance des fluctuations est retrouvée dans certaines études comme un facteur de risque indépendant. Examens complémentaires Le champ visuel garde toute sa place dans le suivi du glaucome. L’apparition de logiciels de suivi constitue un progrès majeur. Ces logiciels, incapables d’indiquer un aggravation du glaucome avant 5 examens, soulignent l’importance d’une fréquence suffisante pour un suivi correct. Les analyseurs d’événement signalent les points dont le déficit dépasse la variabilité attendue par rapport à deux examens de référence. Les analyseurs de tendance calculent pour chaque point une courbe de régression linéaire dont la pente indique l’aggravation. Ce calcul peut aussi être affecté à un groupe de points correspondant à un même faisceux de fibres visuelles. Enfin, un indice permet d’estimer et de prévoir la réserve de Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 champ visuel du patient, indépendamment de l’opacification des milieux. L’OCT des fibres visuelles prend une place de plus en plus importante dans les examens de structure. Les paramètres de la papille semblent moins utiles que ceux des fibres visuelles. Dans la région maculaire, la cartographie d’épaisseur du complexe cellulaire ganglionnaire, ou de la rétine entière, semble particulièrement utile pour les diagnostics précoces. L’objet des examens complémentaires de suivi devient une quantification de l’aggravation et non plus son simple diagnostic. Ils permettent aussi, par l’amélioration de la reproductibilité (Gdx et HRT) le diagnostic de glaucome, non pas en affirmant le caractère pathologique d’une atteinte, mais en démontrant une progression de cette atteinte. D’où l’importance d’établir une base de référence. L’OCT du segment antérieur a deux avantages : il permet un examen dans l’obscurité, et apprécie l’épaisseur de la racine de l’iris, donc la dynamique semble jouer un rôle important dans la pathogénie des fermetures de l’angle. Il ne visualise pas les structure situées derrière l’épithélium pigmenté de l’iris, au contraire de l’UBM. L’UBM prend son intérêt quand le mécanisme de la fermeture n’est pas seulement au bloc pupillaire, en particulier après IP, en cas de suspicion de syndrome iris-plateau. L’examen de référence pour affirmer la fermeture de l’angle 155 DOSSIER spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie spécial Congrès de la Société française d’Ophtalmologie DOSSIER reste cependant, malgré les progrès des appareils, la gonioscopie dynamique. Un travail (primé) sur l’Ocular Responder Analysis confirme que les cornées de patients glaucomateux et non glaucomateux présentent des caractéristiques biomécaniques différentes, à épaisseur de cornée comparable. Traitement Le seul traitement éprouvé reste la baisse pressionnelle. L’importance du rôle de cette baisse pressionnelle sur la progression du glaucome a encore été soulignée par une étude canadienne récente : une baisse de 20 % de la PIO divise par 3 la progression du déficit périmétrique (évaluée par le MD). L’observance reste un problème central dans cette affection chronique : seulement 56 % des patients prennent 75 % de leur traitement. Elle doit être appréciée par des questions ouvertes, non culpabilisantes et ne mettant pas le patient en difficulté. Elle est améliorée par les explications, et la fréquence des consultations. L’utilisation des génériques en France est encore très inférieure à ce qu’elle est en Allemagne. Leur tolérance et même leur efficacité n’est pas toujours identique (galéniques différentes). Un doute sur l’efficacité, ou une mauvaise tolérance doit faire repasser au produit princeps. Les 156 différences de dénominations sont une cause de confusion : demander au patient d’apporter les flacons est souvent utile. La chirurgie du glaucome a été abordée sous son aspect le plus spécifique : l’importance centrale du suivi postopératoire. Ce suivi intensif recherche les complications postopératoires immédiates. Un Seïdel peut ainsi nécessiter une reprise : - en urgence si l’effacement de la chambre antérieure au centre est menaçant ; - mais de toute façon très rapidement s’il persiste, car il menace en quelques jours la viabilité de la filtration. De façon générale, la plupart des gestes postopératoires visent à combattre la fibrose précoce ou le risque de fibrose à moyen terme. Glaucome à pression normale (GPN) Dans trois études sur le GPN (1981, 1992, et 2002) une imagerie cérébrale pratiquée à titre systématique a découvert une lésion intra-crânienne dans une proportion significative de cas. L’inclusion de l’IRM au bilan initial de tout GPN semble donc logique. L’association GPN-syndrome d’apnée du sommeil (SAS) n’est pas rare. La recherche d’un GPN doit être systématique en cas de SAS, car le traitement par pression positive augmente la PIO nocturne et diminue le débit sanguin oculaire. Les Dips nocturnes a longtemps été mis en avant comme facteur aggravant, à corriger. Une limite est que ces Dips s’avèrent utiles sur le plan général et doivent donc être respectés. Le traitement médical du GPN vise une PIO cible très basse, mais une étude récente montre dans des cas d’atteinte bilatérale que les asymmétries périmétrique et pressionnelle ne pas corrélées. Ce résultat conforte l’idée que la pathogénie du GPN n’est pas totalement pressiondépendante. Un autre volet de la même étude, comparant l’aggravation du champ visuel chez des patients traités par timolol vs brimonidine, montre un avantage net à la brimonidine, peut-être lié à un effet neuroprotecteur. Conclusion Les progrès technologiques n’enlèvent pas à la clinique son rôle central dans le diagnostic et la surveillance du glaucome. Amélioration de l’observance, attention à la qualité de vie du patient, réévaluation régulière du rapport bénéfice-risque du traitement : la qualité de la relation avec le patient est aussi primordiale dans la prise en charge de cette affection chronique. n Mots-clés : Glaucome, Facteurs de risque, ­Thérapeutique, Examens ­complémentaires, Chirurgie, ­Glaucome à pression normale. Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 point de vue Occlusions veineuses rétiniennes œdémateuses traitées par Ozurdex® Aspect SD-OCT n L’équipe d’ophtalmologistes du CHI de Créteil a étudié les effets de l’injection intra-vitréenne de l’implant Ozurdex® chez des patients porteurs d’occlusion veineuse rétinienne, deuxième cause d’atteinte vasculaire de la rétine. Dr Florence Coscas1, 2, Pr Gabriel Coscas1, 2, Dr Agnès Glacet Bernard1, Dr Ilaria Zucchiatti1, Pr Eric Souïed1 Introduction Les occlusions veineuses rétiniennes constituent la deuxième cause d’atteinte vasculaire de la rétine, après la rétinopathie diabétique et sa prévalence augmente régulièrement avec l’âge (1). L’œdème maculaire (OM) persistant est la principale complication des occlusions veineuses rétiniennes, dans les formes bien perfusées, limitant la récupération visuelle dans la moitié des cas (2). Les limites de l’administration classique de corticostéroïdes L’effet bénéfique de l’administration de corticostéroïdes dans les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) est connu de longue date, mais ce traitement était limité par les nombreux effets secondaires d’une administration prolongée par voie systémique (3, 4). Depuis une dizaine d’années, plusieurs publications ont souligné l’efficacité des in- 1 Centre hospitalier Intercommunal de Créteil 2 Centre ophtalmologique de l’Odéon, Paris 158 jections intra-vitréennes de corticostéroïdes, principalement la triamcinolone, chez les patients porteurs d’occlusion veineuse, mais avec des effets secondaires importants comme l’hypertonie oculaire et la cataracte (5, 6). De plus, la préparation extemporanée hors AMM à partir d’un flacon de cristaux apportait une grande incertitude sur la quantité réellement injectée, et parfois une réaction toxique liée aux excipients, non adaptés aux milieux oculaires (7). Un progrès significatif a été apporté par la préparation de stéroïdes spécialement étudiés pour l’injection intra-vitréenne. L’étude SCORE a démontré, pour la première fois, de manière significative, un bénéfice après traitement de l’OM par injection intra-vitréenne de triamcinolone “sans conserva­ teur” dans les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR) (8). Cependant, dans les occlusions de branche veineuse (OBVR), ce traitement ne s’est pas montré supérieur à la photo-coagulation au laser en grille maculaire (9). Les évolutions récentes Plus récemment, le nouvel implant intra-vitréen, à libération prolongée de dexaméthasone (Ozurdex®) a montré son efficacité entraînant la diminution de l’œdème maculaire et une amélioration de l’acuité visuelle, aussi bien dans les OVCR que dans les OBVR (10). La libération progressive de la substance active semble permettre une action prolongée et durable entre 4 et 6 mois, ainsi qu’une atténuation des éventuelles complications liées aux glucocorticoïdes, avec un risque plus faible de développement d’hypertonie oculaire résistante et de cataracte. Notre étude a eu pour but d’étudier les effets de l’injection intra vitréenne de l’implant Ozurdex® dans une série (14) de patients porteurs d’occlusion veineuse rétinienne, avec une attention toute particulière sur l’évolution de l’OCT dès les premiers jours qui suivent l’injection et au cours des mois suivants pour analyser l’efficacité et l’innocuité de l’Ozurdex®. Nous rapportons l’un des cas observés. Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 Occlusion veineuse rétinienne œdémateuse traitée par Ozurdex® Figure 1 - Progression d’une occlusion rétinienne œdémateuse traitée par Ozurdex®. A. OCT et FA initiaux : œdème maculaire cystoïde (CRT 890 µm), avec limitante externe bien visible et non altérée, interface AI/AE épaissi et hyper-réflectif et nombreux points hyper réflectifs. B. Un jour après l’injection d’Ozurdex® (OCT et IR): réduction de l’œdème cystoïde (CRT 533 µm) C. Suivi huit jours après (OCT et IR): la regression des espaces cystoïdes est assez complète. Il y a une régression plus lente du fluide subrétinal (CRT 485 µm). D. Suivi un mois après (OCT et FA) : La régression du fluide est complète et la rétine s’est aplatie (CRT 261 µm). La dépression foveolaire et la couche nucléaire interne sont devenus pratiquement normales, les points hyper réflectifs sont disparus, le ELM et l’interface IS-OS sont devenus réguliers et clairement visibles. La couche RPE est normale. Etude de cas Cas clinique Mr E.E., 52 ans, de sexe masculin, se présente pour la première fois en novembre 2010 pour une perte d’acuité visuelle (20/80) de l’œil gauche, due à une occlusion de branche veineuse de la rétine (OBVR). L’angiographie à la fluorescéine montre une occlusion de branche à un croisement artério-veineux situé à 2 diamètres papillaires du disque optique, associé à quelques hémorragies superficielles, une dilatation et diffusion des capillaires et un œdème maculaire cystoïde bien perfusé, limité à la moitié inférieure de la zone avasculaire centrale. L’aire maculaire était bien perfusée, mais la périphérie montrait la présence de zones ischémiques périphériques, en arrière de l’équateur. L’épaisseur rétinienne centrale (CRT) était de 890 µm (Spectralis SD-OCT). L’autre œil était normal avec une acuité de 20/20 et un fond d’œil normal. La pression intraoculaire était normale dans les 2 yeux. L’anamnèse était positive seulement pour une hypertension artérielle bien contrôlée. Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 Après 6 semaines de suivi spontané sans récupération, le traitement par l’implant intra-vitréen de dexamethasone (Ozurdex®, ayant récemment reçu son AMM et remboursement à 100 % par la Sécurité Sociale) été proposé. La vision est remontée à 20/63 immédiatement après la première injection, associée à une réduction de l’œdème maculaire cystoïde et une épaisseur rétinienne centrale à 533 µm. Sur une période de 4 mois, le patient ne subit aucune rechute avec augmentation continue de l’acuité visuelle à 20/32. 159 point de vue Effets de l’implant intra-vitréen L’examen au SD-OCT a montré une rapide et presque complète régression des espaces cystoïdes dès le premier jour et une plus lente régression du fluide sous rétinien et de l’épaisseur rétinienne centrale. L’épaisseur rétinienne centrale a progressivement diminuée de la valeur initiale de 890 µm à 495 µm à une semaine et une épaisseur normale (261 µm) à 1 mois. La dépression fovéolaire et la couche nucléaire externe ont regagné un aspect quasi normal. L’analyse précise des couches nucléaires externes montrait initialement une interface amincie, une interface AI/AE infiltrée et hyper réflective avec de nombreux points hyper-réflectifs. Après une complète résolution du liquide sous-rétinien et de l’aplatissement de la rétine, les points hyper-réflectifs ont disparu, et l’interface ELM et le IS-OS est devenue régulière et clairement visibles ; la couche de l’épithélium pigmentaire était normale. La vision du patient est restée stable au quatrième mois, sans effet indésirable, avec une PIO normale et pas de signe d’évolution de cataracte. Aucune récurrence l’œdème maculaire n’a été observée. Conclusion La prise en charge de l’occlusion de branche veineuse de la rétine est basée sur 2 objectifs principaux : • l’identification et le traitement médical des facteurs de risques modifiables (3) ; • la découverte et prise en charge des complications visuelles traitables (2, 11, 13). 160 L’œdème maculaire est une complication majeure à la fois des occlusions veineuses ischémiques et non-ischémiques. La prise en charge de l’œdème maculaire aura beaucoup de similitudes dans les cas d’ OBVR et d’OVCR, mais avec quelques différences, incluant dans les OBVR un risque plus faible de détérioration progressive et de conversion vers l’ischémie ainsi qu’un risque plus faible de néovascularisation. L’étude GENEVA montrait un résultat fonctionnel et anatomique (SD-OCT) positif et significatif à 6 mois, ainsi que, après une seconde injection, avec un suivi à 1 an. Les données de tolérance montraient un faible taux de cataracte et un faible taux d’élévation persistante de PIO. Dans notre série, aucun effet indésirable lié à l’injection n’a été observé. Une seule injection d’un implant à libération lente et prolongée de corticoïde peut être le traitement de première intention avec un retraitement par cet implant en fonction du suivi du patient, ou par des injections mensuelles renouveles d’anti-VEGF, pendant 3 à 6 mois, dépendant de la résolution de l’œdème maculaire. Cependant les anti-VEGF ne sont pas encore approuvés dans cette indication (les 3 injections anti-VEGF en phase d’induction viennent d’obtenir une AMM européenne dans cette indication). Le laser, appliqué dans les zones les moins épaisses de la rétine, reste encore une alternative en cas de réponse insuffisante aux traitements précédents observé lors du suivi. Dans notre étude (12), 3 récidives de l’œdème maculaire ont été observées pendant la période de suivi incluant l’examen du quatrième mois, avec une acuité visuelle stable et une rétine amincie, sans indication de réinjection dans 11/14 de cas. De plus, dans notre série, le traitement a eu un effet immédiat sur l’acuité visuelle et sur l’œdème maculaire consécutif aux occlusions veineuses rétiniennes. A partir du début du traitement, un suivi allant jusqu’à 2 ans sera nécessaire dans les cas sans complication. Une surveillance sera nécessaire afin de dépister une éventuelle conversion vers l’ischémie et pour dépister une récidive de l’œdème maculaire. Une surveillance de l’iris est nécessaire essentiellement dans les OVCR avec angiographie de l’iris en cas de doute. En conclusion, l’implant de Dexaméthasone peut être considéré comme sûr et efficace dans le traitement de l’œdème maculaire consécutif aux OVR et peut procurer de manière immédiate une augmentation de la vision et une régression de l’œdème maculaire. D’autres études avec un suivi à plus long terme sont nécessaires pour établir la durée de récupération visuelle et le besoin d’un traitement additionnel. n d Pour lire la bibliographie : www.ophtalmologies.org Mots-clés : Rétine, Occlusion ­veineuse rétinienne, ­Oedème maculaire, Ozurdex®, Corticostéroïdes, Implant. Pratiques en Ophtalmologie • Juin 2011 • vol. 5 • numéro 45 PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE R E V U E D I D A C T I Q U E sur le web M É D I C O - C H I R U R G I C A L E Retrouvez Pratiques en ophtalmologie en ligne, votre rendez-vous mensuel en ophtalmologie Donnez votre avis en répondant à l’enquête de satisfaction sur www.ophtalmologies.org Sur le site www.ophtalmlogies.org, retrouvez : d le dernier numéro de Pratiques en Ophtalmologie feuilletable en ligne, d les archives de la revue (articles en pdf, revues en version numérique), d la rubrique Matériel, avec tous les articles et fiches de la revue présentant et expliquant les modalités pratiques et techniques du dernier matériel en ophtalmologie, d la rubrique Experts, avec tous les articles de la revue dans lesquels des experts donnent leur point de vue sur un sujet précis en ophtalmologie, d l’actualité de l’ophtalmologie, régulièrement mise à jour, d l’agenda des congrès à venir en ophtalmologie, en France et dans le monde (tous les renseignements utiles, les dates limites de soumission de vos abstracts), d les liens utiles, d les petites annonces, consultation et multidiffusion des annonces sur ophtalmologies.org et offres-sante.fr d la newsletter Abonnez-vous à la revue Pratiques en ophtalmologie et accédez aux archives du magazine + feuilletez les numéros sur www.ophtalmologies.org (accès gratuit réservé aux abonnés*) *L’abonnement à la revue Pratiques en ophtalmologie vous permet de bénéficier en outre d’un accès illimité et gratuit à l’intégralité des sites d’Expressions Santé : www.neurologies.fr - www.geriatries.org www.diabeteetobesite.org - www.cardinale.fr - www.onko.fr - www.rhumatos.fr A très bientôt sur www.ophtalmologies.org !
