Pour une refonte des "Urgences"
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Pour une refonte des "Urgences" Pour une refonte des "Urgences" Introduction Les principes d’organisation des urgences sont souvent le résultat de leur professionnalisation, autour des SAMU dans les années 60. Cette professionnalisation a eu un impact tout a fait positif sur la prise en charge des pathologies réellement urgentes. Mais ce sas d’entrée de l’hôpital s’est trouvé depuis cette date progressivement embolisé par des demandes qui ont peu à voir avec l’urgence. La modification de pratique de la médecine générale qui n’accueille plus les demandes imprévues ou tardives a provoqué un afflux de demandes de consultations et d’admissions impromptues à l’hôpital. Cet afflux inopiné est devenu le corps de l’activité réelle des services nommés "urgences". Notons au passage, que le fait d’accueillir dans un service conçu pour les urgences vitales, les consultations ou demandes d’admission non programmées relève d’une curieuse notion de la bonne organisation. L’hôpital n’étant pas organisé pour recevoir ce flux impromptu l’a relégué près de la porte d’entrée. Il a continué à répondre à des demandes de consultations de type généraliste avec des moyens et des méthodes prévues pour la grande détresse vitale. A chaque analyse systématique des admissions aux urgences hospitalières sur plusieurs semaines, nous mesurons chez Altao que la part des urgences réelles ne dépasse pas 5% des admissions. Incidemment, continuer à nommer "urgences" une activité qui est autre chose pour 95 % relève d’une erreur plus que sémantique. Ce sont les paradigmes et les fondements de l’organisation qui sont inadaptés. Notre propos n’est pas de faire une analyse, une critique ou un panégyrique du fonctionnement des "services d’urgences". Nous souhaitons modestement apporter la contribution d’une expérience déjà longue à la modernisation du concept, en s’appuyant particulièrement sur la progression de l’hôpital vers la prise en charge de plus en plus fréquemment ambulatoire. Nos propositions reprennent pour partie les expériences variées qui ont vu le jour un peu partout en France. Nous illustrerons notre propos avec l’activité d’un service qui accueille 60 000 passages par an. Pour une meilleure compréhension nous ferons une rapide description globale de la structure pour zoomer ensuite sur la question majeure du secteur médecine qui concentre les difficultés. Nous proposerons un changement du paradigme actuel basé surtout sur l’équation : un patient = un lit en se recentrant plus sur l’organisation d’un parcours de soin adapté au patient avec ou non besoin d’un lit. 2 Altao Pour une refonte des "Urgences" La situation la plus fréquente Comme dit en préambule notre but n’est pas de décrire en détail la situation actuelle d’un SAU, qui a déjà fait l’objet d’innombrables publications. L’affirmation habituelle est que les moyens sont de toute façon insuffisants. Nous voulons proposer une organisation fondamentalement différente, plus efficiente construisant un parcours de prise en charge répondant au mieux à la nature de la plainte qui aura motivé le recours au SAU. L’actuelle névrose obsessionnelle de la recherche d’un lit, ne devient qu’un élément du parcours. Cette névrose disparaît si notre objectif est atteint. Les grandes lignes du fonctionnement d’un service d’urgence restent les mêmes. A savoir trois secteurs plus ou moins distincts. Le déchoquage ou SAUV : Equipé pour accueillir les urgences vitales Le secteur traumatologie : Comme son nom l’indique, essentiellement dédié à la traumatologie dont la très grande majorité est simple et nécessite peu de ressources. Le secteur médecine : Tout le reste ! qui va rassembler de l’AVC à l’alcoolisme aigu , en passant par la douleur abdominale, l’infarctus du myocarde, la gène respiratoire, le malaise, le clochard qui se gratte, le préservatif qui s’est déchiré, le déprimé qui n’arrive pas à dormir, la personne âgée qui ne peux plus rester chez elle (tout particulièrement le vendredi à partir de 17h) la colique néphrétique, la tentative de suicide, la fièvre qui dure depuis 15 jours, et on pourrait continuer à l’infini cet inventaire à la Prévert… Ce secteur est assez universellement appelé "la cour des miracles", en référence à ces quartiers de "non droit" du Paris d’avant Haussmann ou s’entassait toute la misère sociale, hors de porté des soldats du guet qui n’osaient pas s’y aventurer. La métaphore est éloquente ! Pour s’occuper de ce secteur on trouve des médecins urgentistes, le plus souvent, d’expérience et de formation inégale, du "très plus" au "plus ou moins" qui se débattent comme ils le peuvent au milieu de ce flot de patients multiples et variés en essayant de hiérarchiser de trier d’orienter, s’appuyant sur examens complémentaires et avis de spécialistes. Ils sont assistés de paramédicaux qui naviguent comme ils peuvent entre brancards qui envahissent toutes les surfaces horizontales disponibles, patients qui déambulent, familles qui réclament. Pas facile, parce qu’on attend beaucoup aux urgences, et qu’à force d’attendre (patients, familles, ambulanciers, policiers, pompiers) on en devient désagréable, et on s’en prend au personnel qui fait pourtant ce qu’il peut. Et puis il y a le téléphone. On passe énormément de temps au téléphone dans ce secteur. D’ailleurs un observateur extérieur aurait l’impression que c’est l’activité dominante pour le personnel tant médical que soignant. L’objectif très dominant de ces appels vise la recherche d’un avis spécialisé et … d’un lit !! Altao 3 Pour une refonte des "Urgences" Un peu d’arithmétique ! Un SAU de bonne activité accueille en moyenne 50 à 70000 patients par an, CHU ou CH. On appuiera nos calculs sur un SAU ayant une activité de 60 000 patients. Les chiffres que nous donnons sont des ordres de grandeur retrouvés dans la littérature et issus de notre expérience d’audit de plus de 200 établissements sur 20 ans. L’activité est extraordinairement régulière, d’un jour à l’autre, d’une année à l’autre. On peut prédire avec une excellente fiabilité le nombre de patients qui passeront la porte des urgences pour chaque tranche horaire. C’est tout simplement du à la loi des grands nombres. Si tous sont imprévus, l’ensemble ne l’est pas. N’ayant pas souvent appris ces "lois des grands nombres" à l’université, bien des praticiens pensent que l’urgence n’est pas programmable. S’il est vrai pour chacun d’entre nous, que notre urgence n’est pas prévisible, le besoin d’urgence d’un groupe important est lui parfaitement prévisible et donc organisable. Tous les commerces du monde n’ont que des clients imprévus qui pourtant viennent avec un rythme et une fréquence tout à fait prévisible, ce qui permet de dimensionner les surfaces, les caisses et d’organiser le planning du personnel en fonction de l’afflux prévu. Ces lois humaines s’appliquent aussi à l’hôpital… 60 000/an, c’est 165 /Jour à peu de choses près 55 à 60 % de "Petite" traumatologie, c’est 90/jour Restent 70 patients pour "la cour des miracles" On peut les segmenter de la façon suivante : 30 ne relèvent que d’une consultation de médecine générale, arrivés là par facilité, hasard, ou par la démission de la médecine générale traditionnelle. Ils devraient d’une façon ou d’une autre retourner à la médecine générale et ne pas être admis en tant que patient des "urgences hospitalières ". Il leur faudra parfois une radio ou un examen biologique. 15 relèvent d’un "circuit court spécialiste" facilement et immédiatement repérable. Ex : Douleurs thoracique, Hémiplégie, coma, hémorragie digestive… Leur prise en charge est le plus souvent bien codifiée et bien rodée. On retiendra comme exemple la prise en charge de l’angioplastie dans l’infarctus du myocarde, et de la fibrinolyse dans l’AVC ischémique. Ces patients relèvent d’une prise en charge médico-technique immédiate et d’une hospitalisation en "lits chauds" (Réa, USC, USIC, USIN, SIPO…) Restent 25 : Ce sont les patients, dont la plainte, relève d’une pathologie non évidente, (si pathologie somatique il ya) et qui vont nécessiter une investigation approfondie qui conduira à un diagnostic plus ou moins clair, un séjour long en salle d’urgence et une orientation, souvent synonyme d’hospitalisation. Parmi ces patients, on trouve une forte proportion de personnes âgées à très âgées. 4 Altao Pour une refonte des "Urgences" Pourquoi une nouvelle organisation ? On le comprend aisément, l’objectif premier est de mettre en place une filière distincte et structurée pour la traumatologie hors urgence vitale. Cela permet de ne pas "entasser" ces patients dans la "cour des miracles". L’objectif suivant, tout aussi essentiel, est donc d’éviter que les 70 patients non "traumatologiques" ne viennent s’entasser dans les urgences. Actuellement, pour ces patients, le temps moyen du séjour en salle d’urgence est de 7h (Potel) et que 60 de ces patients sont admis entre 8h et 22h au rythme de 4/heure (Mission urgences ). La simple logique arithmétique nous indique qu’à 15 heures, soit 7 heures après le début du flux, 25 à 30 patients seront présents en permanence dans la structure "médecine" avant que les premiers ne partent. De plus le reflux étant lent, voir interrompu (plus de lits ou d’avis spécialiste disponibles) la stagnation persiste toute la nuit, donnant une fausse impression de poursuite d’une activité aiguë, alors que les entrées se sont taries depuis 22h. Cela ne peut que donner un sentiment de pagaille incroyable, de ne plus savoir où on en est de se sentir complètement dépassé et de donner une irrépressible envie de fuir. Ca permet de mieux faire comprendre le parallèle avec la "cour des miracles" dont on a parlé plus haut. On comprend également les accidents qui peuvent survenir, dans cette "foire aux malades". L’organisation actuelle, issue de l’accueil indiscriminé des patients urgents dans les années 60 n’a pas segmenté l’organisation en fonction des besoins des patients. Elle les empile dans une seule filière dont on a vu qu’elle s’engorge très rapidement, et tous les jours. C’est dangereux et intenable. Il faut donc changer de paradigme et s’adapter tant au flux plus important qu’à la nature du besoin qui a beaucoup évolué. Altao 5 Pour une refonte des "Urgences" Les bases d’une nouvelle organisation : 1) L’Accueil : Le Médecin d’accueil et d’orientation 24h/24 7j/7 Indispensable et primordial (Potel assises de l’urgence 2012). Le plus ancien dans le grade le plus élevé. Il voit tous les patients (locaux adaptés) Il repère rapidement ce qui relève de la médecine générale pour le renvoyer vers cette dernière sous quelle que forme que ce soit (cabinet de ville, maison médicale ou alternative à a démission de la médecine générale, fonction du contexte) Ou bien il délivre seulement conseils ou recommandations. Il repère rapidement ce qui relève du circuit court spécialiste, et déclenche la procédure adaptée. Il dispose de la zone "déchoquage" pour la prise en charge technique immédiate de ces patients. Mais il ne participe pas au déchoquage pour rester disponible à sa fonction essentielle d’accueil. C’est un rôle d’une importance majeure dans le dispositif, qui doit être priorisé et réservé à "une élite" médicale. Il est assisté par le personnel paramédical adapté (soignant secrétariat…) 2) Le secteur déchoquage H24 Salle équipée pour accueillir en immédiat les urgences "graves" EU, U1. Il accueille aussi, comme nous l’avons dit, les patients du "circuit court spécialiste" si cela s’avère nécessaire : mise en route de la salle de coronarographie, initiation d’une fibrinolyse, mise en condition avant bloc opératoire, prise en charge des défaillances vitales…La prise en charge médicale relève d’urgentistes eux aussi ayant pris un virage de spécialisation, en lien étroit avec la Réanimation, et à notre sens avec une participation active au fonctionnement des USC. 3) Le Secteur traumatologie de 8 h à 20 h Nous évacuerons rapidement cette question car c’est le secteur le plus facile à organiser sinon à prendre en charge. Il relève de locaux autonomes sur le principe de la marche en avant ; Accueil, diagnostic et premiers soins, examens radiologiques et biologiques, traitement et sortis via secrétariat. La qualification médicale relève à notre sens d’urgentistes ayant pris un virage de spécialisation en traumatologie quand on sait comme peut être pénalisant sur le plan fonctionnel un défaut de prise en charge initial ! Selon les cas, le suivit peut être assuré dans la même structure par les mêmes médecins, ou bien délégué (orthopédie). Le fonctionnement y est optimum lorsque les traumatologues font leurs consultations au même endroit. 6 Altao Pour une refonte des "Urgences" 4) Le plateau technique ambulatoire de 9 h à 20 h : circuit court spécialiste. La médecine du XXIème siècle est de venue de plus en plus médico-technique et s’est accélérée de façon impressionnante. C’est l’avènement de l’ambulatoire, réponse aux exigences modernes de la médecine et aux impératifs économiques. Même si les hôpitaux publics peinent à prendre ce virage, cette évolution (révolution) est inéluctable et en cours. L’objectif à moyen terme est que 80% de patients hospitaliers en bénéficient. On peut donc prévoir que vont se structurer tous les hôpitaux, quand ce n’est pas déjà fait les "plateaux techniques ambulatoires" que se soit sur une unité de lieu ou non, mais en tous cas très organisés de façon à gérer au mieux le parcours de soin d’un patient. Dans "plateau technique ambulatoire" sont articulés : Consultations spécialisées, Imagerie, biologie, bloc opératoire et d’endoscopie, hôpitaux de jour de toutes spécialités. Il n’y aurait pire gâchis que de réserver ces plateaux aux patients qui ont pris rendez vous et ne pas les ouvrir à l’impromptu qui est tout a fait programmable. Ces plateaux techniques ambulatoires vont progressivement devenir les cœurs battant des hôpitaux. Il n’y a pas de place à l’aléatoire et à l’improvisation. La programmation rigoureuse et le suivit au fil de l’eau est indispensable, assuré par des professionnels de l’organisation des flux avec les moyens techniques et informatiques adéquats. Il suffit d’intégrer les "urgences" dans cette organisation. Autrement dit il suffit de "programmer les urgences". Cela peut sembler paradoxal, mais on sait depuis longtemps, que le nombre et la nature des urgences est parfaitement prévisible et reproductible dans le temps, à quelques ondulations prêt et variations saisonnières (elles mêmes prévisibles le plus souvent ex : décompensation respiratoire hivernales). Il est donc parfaitement possible d’anticiper le grand nombre de patients n’ayant pas pris rendez vous, mais qui vont arriver en nombre prévisible, et de les intégrer dans l’organisation du "plateau technique ambulatoire". Incidemment, la facturation d’un séjour ambulatoire pour ces patients améliorera sensiblement les revenus et donc les moyens pour la prise en charge de ces patients impromptus. L’accueil à l’accès de ce plateau technique ambulatoire est fait par un Médecin Généraliste hospitalier + Gériatre Le Médecin généraliste Hospitalier d’accueil du plateau technique (MAPT) Comme le MAO, il est de grande expérience. Il a le sens de la synthèse et sait prendre des décisions rapides Il peut avoir une formation diverse : interniste, urgentiste, ou autre spécialité. Ce qui compte, c’est son adéquation à la fonction. Altao 7 Pour une refonte des "Urgences" Le médecin gériatre : Une proportion importante des patients sont âgés. En concertation avec le MAPT, il participera activement à la hiérarchisation des priorités entre la nécessité de prise en charge de pathologie somatique et la problématique de la dépendance éventuelle ainsi que l’anticipation des conséquences d’une hospitalisation avec en particulier la désorientation. Le patient bénéficie d’une consultation par le MAPT +/- Gériatre. De cette consultation ressort un besoin d’examens complémentaires et d’avis spécialisés. A l’aide du programmiste, le circuit au sein du PTA est défini avec son horaire. A l’issu de ce parcours, le patient est revu par le MAPT +/- Gériatre qui fait la synthèse .De cette synthèse découle la décision de thérapeutique et d’orientation. Thérapeutique spécialisée immédiate, thérapeutique spécialisée programmée ultérieurement, hospitalisation conventionnelle, retour domicile. .. Dans notre exemple de SAU de 60 000 passages/an, ce recours au PTA ne représente que 25 patients de 9h à 20h. Il y aura à traiter environ 3 patients par heure. Les spécialistes devront donc réserver entre 2 et 3 créneaux de consultation ou de plages médico-techniques par jour pour les urgences. Ca ne semble pas insurmontable, non ? La décision d’hospitalisation est une modalité de sortie de ce plateau technique. On peut raisonnablement estimer que moins de la moitié resteront hospitalisés. Il est donc nécessaire de prévoir environ 12 lits, toutes spécialités confondues pour l’accueil des patients (hors circuit court) non programmés, lits qui seront en permanence fléchés pour les urgences. (soient 60 lits conventionnels au total pour une DMS à 5 jours ) 5) Le fonctionnement après 20h et jusque 8 h : Le MAO continue à assurer pleinement sa fonction Urgences vitales et circuit court fonctionnent à l’identique 24h/24 avec les personnels spécialisés (médicaux et soignant) en garde ou en astreinte. Les patients qui relèvent de médecine générale bénéficient d’un glissement de tâche vers les SAU ou sont renvoyés aux structures de garde de la médecine générale si elles existent encore. On fonctionne ici en mode d’organisation plus simple, plus familier, mais on n’est dans de petits flux. Les patients qui relèveraient du PTA, sont soit convoqués pour le lendemain pour le PTA (MAPT), soit hospitalisés en UHCD si une potentielle gravité n’est pas formellement éliminée avant une prise en charge en PTA. 8 Altao Pour une refonte des "Urgences" Conclusion On l’aura compris, le but de cette organisation vise essentiellement à hospitaliser, souvent en ambulatoire et de manière moderne les patients impromptus. Cela conduit de fait à la suppression de la "cours des miracles" pour le plus grand bénéfice des patients, des soignants et de l’établissement. Toute évolution favorable des organisations médicales ne peut avoir que des conséquences économiques bénéfiques. On pourra constater que nous ne faisons que proposer le remplacement d’un plateau technique ambulatoire désorganisé auquel on peut assimiler le secteur "médecine" des SAU, par l’utilisation rationnel du plateau technique ambulatoire de l’hôpital (qui le plus souvent reste à structurer) dans lequel on aura intégré de façon rigoureuse la prise en charge du "non programmé". La tâche essentielle, le changement, est tout simplement de structurer et d’organiser l’ambulatoire médical, les explorations fonctionnelles et les consultations spécialisées au sein d’un plateau technique ambulatoire moderne, performant, avec une vraie gestion des flux. Ce n’est pas l’urgence qui doit être réorganisée, mais le plateau technique ambulatoire accueillant aussi l’impromptu. On l’aura compris, tenter de réorganiser les urgences et elles seules est utopique et inopérant. C’est en les segmentant et les réintroduisant dans l’organisation hospitalière ambulatoire moderne, pendant qu’elle se construit, que l’on mettra fin à la "cour des miracles". Quelques Références : Enquête nationale sur les structures des urgences hospitalières, DREES juin 2013 : http://www.drees.sante.gouv.fr/enquete-nationale-sur-les-structures-des-urgences Bonnes pratique facilitant l’hospitalisation des patients en provenance des services d’urgence : Guide régional ARS Lorraine Edition Septembre 2013 Le CHU et les urgences : G Potel, Nantes ; JE de La Coussaye, Nîmes : 1ères Assises de l’Urgence Paris, 13 septembre 2012 Les Missions Altao : Audit des Urgences : CHU de Lille, CH de Cherbourg, CHR de Metz-Thionville Altao 9
