Maladies infectieuses

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CHAPITRE 5
LES MALADIES INFECTIEUSES IMPUTABLES AUX DROGUES
INTRODUCTION
On sait qu’un certain nombre de maladies infectieuses sont imputables aux drogues, que ce soit aux
tabac ou aux drogues illicites. Le tableau I.5.1 recense ces pathologies sur la base de la CIM10
(Codification Internationale des Maladies – 10ième révision). Dans ce tableau, les maladies infectieuses
définies par la CIM10 sont donnés en ligne, alors que les drogues sont inscrites en colonnes. Chaque
cellule du tableau (intersection « ligne – colonne ») donne donc les risques attribuables à chacune des
drogues en fonction des différentes pathologies. Il faut noter que dans le cadre du « Sida – VIH », le
risque attribuable correspond au risque attribuable aux drogues illicites dans le cas de l’infection au
VIH. De même, ne disposant que d’un risque attribuable global pour les consommateurs de drogues
illicites (i.e. que nous ne disposons pas d’un risque attribuable par sexe), nous appliquons celui-ci aux
hommes et aux femmes.
Tableau I.5.1 – Les maladies infectieuses imputables
au tabac et aux drogues illicites et les risques attribuables
Tabac Drogues illicites MALADIES INFECTIEUSES IMPUTABLES AUX
DROGUES Hommes Femmes Hommes
Femmes
Tuberculose 0,66 0,57 - -
Hépatites (B, C, D) - - 0,494 0,239
Sida – VIH - - 0,240 0,240
Concernant l’estimation du coût du traitement des maladies infectieuses imputables aux drogues,
celui-ci doit prendre en compte deux dimensions :
§ le coût des traitements délivrés en milieu hospitalier,
§ le coût des traitements délivrés dans le cadre de la médecine de ville.
Concernant la première dimension, le calcul le coût des traitements délivrés en milieu hospitalier pour
chacune des maladies infectieuses concernées repose sur six grandes étapes :
§ identifier, parmi l’ensemble des maladies infectieuses recensées par la CIM10 (Codification
Internationale des Maladies, 10ème révision), les codes correspondant aux maladies infectieuses
qui ont les drogues comme facteur de risque,
§ récupérer, par le biais du PMSI, le nombre de séjours hospitaliers effectués dans les
établissements publics et privés en vue de traiter les maladies infectieuses retenues,
§ récupérer, pour chaque code CIM10 concernant les maladies infectieuses étudiées, les effectifs
des GHM (Groupe Homogène de Malades) correspondants, 1
§ répartir, par sexe, ces effectifs globaux,
§ appliquer le risque attribuable calculé pour les hommes à l’effectif masculin donné par le PMSI
et le risque attribuable calculé pour les femmes à l’effectif féminin donné par le PMSI, ce qui
permet d’obtenir, par sexe, un effectif de séjours hospitaliers imputables aux drogues,
§ enfin, appliquer à ces effectifs imputables aux drogues et par sexe le coût des GHM.
1 Sur cette notion utilisée par le PMSI, voir les annexes.

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Ainsi, l’ensemble des données utilisées (nombre de séjours et coût des GHM) provient de l’ATIH
(Agence Technique de l’Information sur Hospitalisation) qui dépend du PMSI.
Concernant le calcul du coût des traitements délivrés dans le cadre de la médecine de ville, nous
savons que, pour les maladies infectieuses, celui-ci est positif. En effet, les patients, atteints de
maladies infectieuses imputables aux drogues, consultent des spécialistes comme, par exemple, un
gastro-entérologue dans le cas d’une hépatite virale, effectuent des analyses (biologie) ou suivent un
traitement (consommation de médicaments).
Le problème est de savoir, tout d’abord, à quoi correspondent les coûts des séjours hospitaliers qui
sont calculés précédemment. En fait, nous savons que pour des pathologies telles que la tuberculose,
les hépatites virales ou le VIH, les traitements à suivre ne nécessitent pas, en règle général, une
hospitalisation. Ainsi, il apparaît que les séjours hospitaliers représentent les cas aigus ou des
complications qui nécessitent une hospitalisation. En d’autres termes, les séjours hospitaliers ne
concernent pas les traitements de « base » qui peuvent être délivrés dans le cadre de la médecine de
ville ou dans le cadre des consultations externes en milieu hospitalier. De plus, signalons que les
séjours hospitaliers disponibles par l’intermédiaire du PMSI ne correspondent pas au nombre
d’individus atteints d’une pathologie quelconque (et donc au nombre de cas réellement traités). En
effet, un séjour hospitalier est comptabilisé à chaque fois qu’un patient se rend à l’hôpital pour une
hospitalisation, un patient pouvant s’y rendre plusieurs fois dans l’année. Ainsi, si chaque patient
atteint d’une pathologie quelconque se rend 5 fois à l’hôpital dans l’année, le nombre de séjours
hospitaliers pour 1000 patients s’élèvera à 5000.
Puisque les séjours hospitaliers ne correspondent pas aux traitements de « base » prescrits aux
patients, nous devons comptabiliser, dans nos estimations, les dépenses induites par ces traitements
qui représentent un coût bien réel pour la collectivité. Le problème qui émerge est donc de déterminer
la part des cas qui sont traités par le biais des consultations externes en milieu hospitalier et celle des
cas traités en médecine de ville. En fait, ne disposant d’aucune information sur le milieu hospitalier,
nous supposons que l’ensemble des personnes atteintes d’une pathologie sont suivies dans le cadre
de la médecine de ville.
En fait, il apparaît que cette hypothèse ne soit pas tout à fait satisfaisante. A titre d’exemple, si la
tuberculose est une maladie infectieuse qui affecte toutes les populations humaines, sans distinction
d'âge, de sexe, de conditions économiques ou de localisation géographique, nous savons que
certaines populations sont plus touchées que d’autres, les plus atteints étant les immigrants et les
SDF (Sans Domicile Fixe). Or, ces populations, du fait de leurs conditions économiques, ont recours à
la médecine hospitalière plutôt qu’à la médecine de ville. En conséquence, la part de la médecine de
ville est plus faible que celle que nous comptabiliserons ultérieurement. Il en va de même pour les
hépatites et les cas de « sida – VIH », puisque les populations que nous étudions sont toxicomanes,
celles-ci ayant, en règle générale, des conditions économiques plutôt difficiles.
En réalité, ce problème n’en est pas véritablement un. En effet, les tarifs que nous utilisons dans le
cadre de la médecine de ville correspondent aux cotations de la Sécurité Sociale qui sont appliquées
dans le secteur privé conventionné, mais également dans les hôpitaux publics. En conséquence, les
dépenses doivent logiquement être équivalentes entre secteur privé conventionné et milieu hospitalier.
Cependant, nous ne pouvons dire dans quelles proportions celles-ci sont réalisées en médecine de
ville (i.e. dans le secteur privé conventionné) ou à l’hôpital dans le cadre des consultations externes.
C’est la raison pour laquelle nous pouvons dire que la notion de « médecine de ville » est quelque peu
abusive ici, puisqu’une partie correspond, en fait, aux consultations externes réalisées en milieu
hospitalier.
Notons, cependant, que le cas du « sida – VIH » est quelque peu particulier. En effet, nous savons
que cette maladie infectieuse est quasi-exclusivement traitée en milieu hospitalier. Concernant les cas
de sida, ceux-ci sont en fait comptabilisés dans les séjours hospitaliers. En revanche, pour le VIH
nous ne disposons pas des donnée PMSI sur le nombre de consultations externes, ni sur la
consommation de médicaments, ni sur les examens biologiques, etc. Aussi, nous avons réalisé
(comme pour toutes les autres pathologies) une ordonnance « moyenne » et calculé le coût associé à
cette ordonnance. Cependant, au lieu de comptabiliser ces dépenses dans le cadre de la médecine
de ville, nous inclurons celles-ci dans les coûts hospitaliers.

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Le lecteur attentif aura compris que les estimations des dépenses en médecine de ville pour chacune
des pathologies étudiées ici reposent sur un scénario simple :
n une ordonnance « moyenne » est établie par un médecin généraliste,
n le coût associé à cette ordonnance est calculé sur la base des cotations de la sécurité sociale,
n ce coût est multiplié par le nombre de cas imputables aux drogues.
Concernant l’organisation de ce chapitre, chaque pathologie est étudiée en trois temps : tout d’abord,
une description de la pathologie est proposée et les traitements associés sont abordés. L’idée de ce
type de développement ne repose pas ici sur la volonté d’être exhaustif et « pointu » sur les aspects
médicaux, mais simplement de donner au lecteur certaines notions lui permettant d’appréhender les
différents traitements employés, et donc de mieux saisir ce que recouvrent les coûts des traitements
associés à la pathologie en question ; ensuite, nous présentons le calcul du coût hospitalier pour la
pathologie infectieuse étudiée ; enfin, une évaluation des dépenses en « médecine de ville » est
proposée pour cette même pathologie.
I – LA TUBERCULOSE (CIM-10, CODES A15 A A19)
La tuberculose en France se traduit par une forte disparité régionale, sociale et en terme de
générations. Ainsi, l’incidence de la tuberculose augmente avec l'âge (23/100000 personnes de 75
ans et plus), alors que les tuberculoses de l'enfant ne représentant que 5,5% des cas déclarés. D’une
manière générale, l'incidence de la tuberculose en France est passée de 60 cas pour 100000
habitants en 1972 à 16 cas pour 100000 au début des années 90, ce qui correspond à une diminution
régulière de 7,4% par an. Elle est ensuite restée pratiquement stable pendant quelques années, pour
recommencer à baisser à un rythme de 4% par an depuis 1994. En 1998 et 1999, l'incidence des cas
déclarés de tuberculose en France métropolitaine a été respectivement de 11,1 et 11,2 cas pour
100000 habitants, soit un total de 6475 et 6508 cas. En 1996 et 1997, les données correspondantes
étaient respectivement de 13,2 et 11,4 cas pour 100000 habitants, soit un total de 7432 et 6683 cas.
D’après EuroTB (centre collaborateur OMS pour la surveillance de la tuberculose en Europe), on
comptait 6714 malades en 2000. Selon le Comité National contre les maladies respiratoires, 6028 cas
ont été déclarés en 2001, contre 6674 cas en 1999. Après la remontée d'incidence enregistrée au
début des années 90 qui était liée à la fois à l'altération des conditions socio-économiques et à
l'épidémie de SIDA, force est de constater que la lente régression se poursuit en France, où l'on
compte environ 900 morts par an.
En fait, en France, comme dans les autres pays industrialisés, certaines populations sont plus
touchées que les autres, les plus atteints étant les immigrants et les SDF (Sans Domicile Fixe). En
1999, l'incidence de la tuberculose est, chez les premiers, de 46 pour 100000 et, chez les seconds,
dont le nombre est estimé à 30000 dans la ville de Paris, de 200 à 300 pour 100000.
De même, certaines régions ou départements de France connaissent une incidence plus forte : durant
l'année 1999, l'incidence en Ile-de-France a été deux fois supérieure à celle de la moyenne nationale,
avec 26,4 cas pour 100000 habitants. A Paris, elle a été quatre fois et demie supérieure à la moyenne
nationale avec 49 cas pour 100000 habitants.
I.1 – Description médicale de la tuberculose et les traitements associés
La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire (DO). Celle-ci doit être effectuée auprès de la
D.D.A.S.S. du domicile du patient pour toute tuberculose-maladie mise au traitement curatif, même en
l'absence de preuve bactériologique. La primo-infection ne doit pas être déclarée. Une sérologie V.I.H.
doit être systématiquement proposée au malade tuberculeux. De même, la tuberculose donne droit à
une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale (affection de longue durée) qui doit être demandée
à la Caisse primaire d'assurance maladie par le médecin traitant. En cas de non-couverture sociale, il
existe différentes possibilités de prise en charge gratuite, notamment par les dispensaires
antituberculeux. L'aide d'une assistante sociale avertie est souvent nécessaire pour organiser un bon
suivi thérapeutique.

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En fait, la tuberculose est une maladie infectieuse et, le plus souvent, contagieuse. Elle affecte toutes
les populations humaines, sans distinction d'âge, de sexe, de conditions économiques ou de
localisation géographique. Cependant, l'âge influence le risque d'évolution de la maladie : celui-ci
augmente dans l'enfance, puis à l'adolescence et à la sénescence. L'agent responsable de la maladie
est un bacille appelé Mycobacterium tuberculosis, identifié en 1882 par le microbiologiste allemand
Robert Koch. Lorsqu'elle n'est pas traitée précocement, la tuberculose est contagieuse avec une
morbidité lourde voire une mortalité. On estime qu'une personne atteinte d'une tuberculose active non
traitée peut contaminer chaque année entre dix et quinze personnes lorsqu'elle émet, lors de la toux
ou des éternuements, de grandes quantités de bacilles. La tuberculose est une maladie curable, i.e.
que l’on en guérit si l'on est soigné dès les premiers symptômes et que l'on poursuit le traitement
jusqu'à complète guérison.
Chez l'homme, la tuberculose peut avoir des localisations multiples, susceptibles de toucher tous les
organes. Toutefois les localisations pulmonaires sont les plus fréquentes, du fait du mode de
contamination inter-humaine, essentiellement respiratoire.
Ainsi, dans la tuberculose pulmonaire, le bacille de la tuberculose, appelé encore bacille de Koch,
atteint l'arbre respiratoire et plus particulièrement les poumons. Comme le virus responsable du rhume
banal, il se transmet par voie aérienne. Seuls les malades atteints de la tuberculose pulmonaire
peuvent transmettre le bacille. Lorsqu'ils toussent, éternuent, parlent ou crachent, ils projettent dans
l'air les bacilles de la maladie. Il suffit d'en inhaler quelques-uns pour être contaminé. Une fois inhalés
et arrivés dans le poumon (le site pulmonaire étant propice à la prolifération bacillaire), les bacilles
sont phagocytés par les macrophages et peuvent s'y multiplier de telle sorte que s'amorce la lésion
initiale (souvent inapparente à la radiographie) qui signe l'état de primo-infection. A ce stade,
l'infection ne se traduit habituellement par aucun symptôme : seule la réponse aux tests cutanés à la
tuberculine permet de mettre en évidence la primo-infection tuberculeuse. Les bacilles peuvent
ensuite être véhiculés par voie lymphatique et par voie sanguine vers des sites plus éloignés (plèvre,
méninges, viscères, épiphyses osseuses, etc.). Le développement en quelques semaines d'une
immunité spécifique, contrôle la multiplication des bacilles et permet (dans 90% des cas) au sujet
contaminé de rester asymptomatique. On dit dans ces cas que la primo-infection est restée latente.
Dans les 10% de cas restants, le contrôle de la multiplication bacillaire est inefficace et permet le
développement d'une tuberculose active. La maladie devient patente et s'accompagne de
manifestations cliniques et radiologiques.
Concernant les autres localisations de la tuberculose, celles-ci comptent, à l'heure actuelle, pour 15 à
30% de l'ensemble des tuberculoses et affectent plus particulièrement les malades atteints par le virus
du sida. Leur expression clinique est variée, et leur évolution peut être aiguë et grave (méningite) ou
au contraire chronique. Elles comprennent :
n la tuberculose généralisée, qui résulte de la dissémination des bacilles par voie sanguine à
partir d'un foyer récent ou ancien, et affecte souvent les poumons, la rate, le foie, mais aussi les
reins, le système nerveux, la moelle osseuse et le péritoine,
n la tuberculose du système nerveux, dont la manifestation principale est la méningite. Comme la
tuberculose généralisée, elle résulte de la dissémination des bacilles par voie sanguine à partir
d'une lésion de primo-infection ou lors de la réactivation d'un foyer latent,
n la tuberculose ganglionnaire est dans 80% des cas cervicale. Elle est consécutive à la
pénétration rhino-pharyngée du bacille et se traduit par les classiques écrouelles (abcès). Mais
les localisations ganglionnaires peuvent aussi être thoraciques, abdominales, etc.,
n la pleurésie tuberculeuse est habituellement une complication de la primo-infection
tuberculeuse et résulte de la dissémination des bacilles par les voies lymphatiques sous-
pleurales,
n la tuberculose génito-urinaire peut affecter les reins, les uretères, la vessie et les organes
génitaux,
n la tuberculose ostéo-articulaire atteint plutôt les adultes et les sujets âgés dans les pays
occidentaux, alors qu'elle est une maladie de l'enfant dans les pays en développement. Dans
50% des cas, la colonne vertébrale est atteinte (mal de Pott) mais les hanches, les genoux et
dans une moindre mesure les articulations des membres supérieurs peuvent aussi être atteints,
n la péritonite tuberculeuse est la principale localisation de la tuberculose abdominale. La
tuberculose intestinale, consécutive à la déglutition intensive de bacilles tuberculeux par les
malades atteints de tuberculose pulmonaire non traitée a quasiment disparue,

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n la tuberculose cardio-vasculaire est rare. La localisation classique est la péricardite, qui affecte
la tunique externe du coeur (épanchement et calcification).
Le plus souvent, la tuberculose pulmonaire se manifeste par des signes peu spécifiques : toux
persistante, bronchite traînante, amaigrissement inexpliqué, sueurs nocturnes, fièvre prolongée à
37,5-38,5. C'est la persistance de ces symptômes au-delà de trois semaines qui doit alerter. Plus
rarement, la tuberculose se manifeste par des signes inquiétants, notamment une fièvre à 40 degrés,
des crachements de sang, la présence de liquide dans le thorax. Parfois, la tuberculose ne
s'accompagne d'aucun de ces signes et c'est la radiographie des poumons qui montrera des opacités
pulmonaires anormales. Le diagnostic formel repose sur la découverte de bacilles tuberculeux soit à
l'examen de crachats, soit à l'examen des sécrétions aspirées dans les bronches lors d'une
fibroscopie bronchique.
Les symptômes des localisations extra-pulmonaires peuvent être osseuse, ganglionnaire, séreuse,
urogénitale, etc., et sont, là encore, peu spécifiques. Dans le cas de tuberculose extra-pulmonaire,
certains signes peuvent orienter vers le diagnostic : adénopathie superficielle ou profonde, hépato-
splénomégalie, leucocyturie, ascite, péricardite, méningite lymphocytaire ou panachée, etc. Les
tableaux cliniques des méningites tuberculeuses sont variés et d'évolution insidieuse (céphalées,
troubles psychiatriques, signes d'atteinte basilaire).
Devant toute suspicion de tuberculose, une radiographie pulmonaire doit être pratiquée, ainsi qu'une
recherche bactériologique et une intradermo-réaction (I.D.R.) à la tuberculine.
Tout d’abord, les anomalies radiologiques sont de morphologie et d'étendue très variables, souvent
sans relation avec l'intensité des signes cliniques. Il s'agit habituellement d'opacités infiltratives et
nodulaires, parfois excavées, réalisant alors l'aspect classique de la caverne tuberculeuse. Ces
lésions prédominent dans les régions apicales et postérieures. A côté de cette forme ulcéro-caséeuse,
d'autres aspects radiologiques peuvent être observés qui évoquent le diagnostic de tuberculose : chez
un sujet jeune, une adénopathie hilaire, parfois associée à un trouble de ventilation dans le territoire
adjacent et s'inscrivant dans un contexte de primo-infection symptomatique ; un épanchement pleural
ou un syndrome interstitiel fait de la dissémination de micronodules répartis régulièrement dans les 2
champs pulmonaires réalisant l'aspect de la miliaire tuberculeuse. Chez les sujets infectés par le
V.I.H., l'aspect radiologique est souvent atypique, les formes excavées sont rares, l'atteinte des 2
lobes inférieurs plus fréquente. Les signes semblent d'autant plus atypiques que l'immunodépression
est importante. La radiographie de thorax peut apparaître normale du fait de l'absence de réaction
granulomateuse. La radiographie standard suffit généralement à faire le bilan initial des lésions
thoraciques, les tomographies étant inutiles. La tomodensitométrie permet, dans certains cas, de
mieux faire le diagnostic, de préciser le caractère excavé des lésions (cette donnée n'apparaît pas
toujours à l'évidence sur les clichés standard), et elle constitue également un document de référence
pour les contrôles ultérieurs. En fait, la tomodensitométrie apparaît surtout utile à l'arrêt du traitement
car elle autorise un bilan exact des séquelles (séquelles fibronodulaires, bronchectasies, mais surtout
cavités résiduelles).
Concernant le diagnostic bactériologique, on peut dire que les arguments cliniques, radiologiques et
anatomo-pathologiques ne sont pas spécifiques de la tuberculose et ne peuvent donc permettre qu'un
diagnostic présomptif. C'est donc la mise en évidence de bacilles de la tuberculose dans les produits
pathologiques qui constitue le diagnostic définitif. De plus, le suivi bactériologique d'un patient mis
sous antituberculeux est indispensable pour confirmer la stérilisation des lésions. En fait, comme les
émissions de bacilles de la tuberculose sont souvent discontinues, la réalisation des examens
bactériologiques doit s'effectuer sur 3 jours consécutifs avant la mise en route du traitement
antituberculeux. Dans les formes pulmonaires, le choix des prélèvements doit privilégier les produits
de l'expectoration spontanée collectée au réveil à jeun. A défaut, on aura recours à l'expectoration
provoquée (après aérosol et/ou après une séance de kinésithérapie). Les prélèvements d'aspect
salivaire ne peuvent convenir et doivent être écartés. Les prélèvements doivent être faits dans de
bonnes conditions d'hygiène (récipient large, hermétique) afin d'assurer la sécurité du personnel. En
cas de difficulté d'obtention d'une expectoration, ou si la recherche de B.A.A.R. revient négative
malgré un contexte clinique évocateur, 2 méthodes sont proposées :
n le tubage gastrique réalisé le matin au réveil, à jeun, avant le lever du patient, ce qui nécessite
une hospitalisation. Il est plus volontiers effectué en milieu pédiatrique,