
13• Actuellement, sous quelle voie recevez-vous vos Ig ?
Intraveineuse
Sous-cutanée
14• Avez-vous durablement changé de voie depuis que
vous recevez des Ig ?
Oui, une fois Oui, plusieurs fois Non jamais
15• Vous arrive-t-il ponctuellement de passer de la voie
sous-cutanée à la voie intraveineuse ou le contraire ?
Oui, pour raison médicale Pouvez-vous préciser ? ................
...................................................................................................
Oui, pour convenance personnelle Pouvez-vous préciser ?
...................................................................................................
Non
Si oui :
16• Combien de fois lors dans les 12 derniers mois ? .........
17• Pour quelle durée moyenne ? .........................................
18• Si vous travaillez ou êtes scolarisé(e), sur quel temps
prenez-vous majoritairement l’administration d’Ig ?
Sur votre temps personnel
Sur votre temps scolaire ou professionnel
Non concerné(e)
19• Votre médecin de famille est-il informé et impliqué dans
ce traitement ?
Oui Non
20• Connaissez-vous le nom de l’Ig que vous recevez ?
Oui, précisez : ........................................................................
Non
21• Avez-vous changé d’Ig dans les 12 derniers mois ?
Oui Non Je ne sais pas
Si oui :
22• Combien de fois ?
Une fois Deux fois Trois fois ou plus
23• A la demande de qui ?
A votre demande
A la demande de votre médecin référent DIP
24• Pour quelle raison principale ? (une seule réponse
possible)
Sur décision de votre médecin référent DIP, suite à un
problème médical (tolérance…)
Sur décision de l’hôpital (pour des raisons de gestion)
Pour passer de l’intraveineuse à la sous-cutanée,
ou le contraire
Parce que vous avez changé d’hôpital
Suite à un problème de disponibilité de l’Ig habituelle
En raison de l’arrivée d’une nouvelle Ig
Pour un conditionnement (en volume ou en g)
qui corresponde à vos besoins
Autre, précisez .......................................................................
25• Avez-vous rencontré des problèmes de disponibilité
des Ig dans les 12 derniers mois ?
Oui Non Je ne sais pas
26• Si oui, cela a-t-il eu des conséquences sur votre
traitement ? (Une seule réponse possible)
Oui, un espacement du traitement
Oui, une diminution de la quantité administrée
Oui, un changement d’immunoglobulines
Il n’y a eu aucune conséquence
Autre, précisez ..................................................................
..............................................................................................
27• Lors de vos bilans sanguins, votre taux résiduel en Ig
est-il mesuré ?
Oui Non Je ne sais pas
28• Si oui à quelle fréquence ?
1 fois par an 2 fois par an Plus de deux fois par an
29• Notez-vous les événements infectieux pour en informer
votre médecin référent DIP ?
Systématiquement Parfois Non pas vraiment
30• Avez-vous déjà rencontré des problèmes de tolérance
à une Ig ?
Vous n’avez jamais eu de problème
Vous rencontrez régulièrement de légers problèmes
Lesquels ? ...........................................................................
...................................................................................................
Vous avez rencontré un grave problème de tolérance
Lequel ? ................................................................................
...................................................................................................
31• Si vous avez eu un grave problème de tolérance :
En quelle année ? ................................................................
Que s’est-il passé ensuite ?
Vous avez conservé la même Ig, sans autre
changement
Vous avez conservé la même Ig, avec une
prémédication
Vous avez conservé la même Ig, mais allongé la durée du
traitement
Vous avez changé d’Ig
Autre, précisez ..................................................................
32• Eprouvez-vous le besoin d’une solution anti-douleur lors
de la pose de la perfusion IV ou de la sous-cutanée ?
Oui Non
33• Si oui
Une solution anti-douleur vous est proposée
systématiquement
La douleur n’est pas prise en compte
La douleur est prise en compte si vous en faites
la demande
A propos de votre traitement par Ig, que pensez-vous de :
34• La fréquence de l’administration
Trop fréquente Comme il faut Pas assez fréquente
35• La durée totale de l’administration
(incluant déplacement, préparation, attente…)
Trop importante Juste comme il faut
36• L’administration elle-même
Trop rapide Trop lente Juste comme il faut
37• A propos des avis suivants, êtes-vous :
« tout à fait d’accord » (++), « plutôt d’accord » (+),
« plutôt pas d’accord » (-) ou « pas d’accord du tout » (- -) ?
++ + - - -
J’ai confiance dans la sécurité virale des Ig
Je me sens pleinement en sécurité durant
l’administration
Compte tenu du bénéfice que j’en tire,
l’administration d’Ig n’est pas une grande
contrainte pour moi
Je suis globalement satisfait
de ma situation actuelle