La déscolarisation : étude rétrospective d`une cohorte de 63 patients

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Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 64 (2016) 75–80
Article original
La déscolarisation : étude rétrospective d’une cohorte de 63 patients soignés
en
ambulatoire dans
un secteur de pédopsychiatrie
Out-of-school children:
A retrospective cohort study in a French public psychiatric institution with
ambulatory
care
L.
Zugaja,∗,b,d, N. Gotheila,b, S. Delpecha,b, C. Jungb,c, C. Delmasa,b
a1er secteur
de psychiatrie infanto-juvénile du Val-de-Marne, 41, avenue Carnot, 94500 Champigny-sur-Marne, France
bCentre
hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94000 Créteil, France
cCentre
de recherche clinique, 40, avenue de Verdun, 94000 Créteil, France
dUnion
pour la défense de la santé mentale (UDSM), 17, boulevard Henri-Ruel, 94120 Fontenay-sous-Bois, France
Résumé
Il
existe dans la littérature scientifique psychiatrique peu de données sur les jeunes qui se déscolarisent et sont soignés en ambulatoire. C’est
pourquoi
nous avons mené une étude qui a pour objectif principal de proposer un état des lieux de la clinique de ces jeunes et de leur environnement.
Nous
avons donc pour cela réalisé une étude rétrospective de 2010 à 2013 sur une cohorte de 63 patients déscolarisés et soignés en consultation
ambulatoire
dans le Service. Les données recueillies concernent les caractéristiques socio-démographiques, puis les volets cliniques individuels et
familiaux
et enfin la prise en charge. Les jeunes sont âgés de 15 ans en moyenne. Les diagnostics les plus fréquents sont les troubles anxieux (46 %)
et
la
dépression (39,7 %). Au niveau familial, nous constatons une surreprésentation des parents souffrant d’une pathologie psychiatrique (41,3 %).
Le
nombre de
patients qui interrompent prématurément les soins est important (28,6 %). Enfin, les prises en charge sont plus intensives que pour
les
autres
patients du Service et la rescolarisation reste longtemps possible (84,4 % des patients suivis). Nous n’avons pas obtenu de résultats
statistiques
significatifs
concernant les facteurs favorisant la reprise de la scolarité chez les patients suivis. Cette étude souligne l’importance d’une
prise
en charge
globale du jeune et de sa famille dans la perspective d’un retour à l’école.
©
2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Déscolarisation ; Adolescence ; Pathologie mentale parentale ; Pathologie du lien ; Soins ambulatoires
Abstract
In
the psychiatric scientific literature, there is little data dealing with outpatient out-of-school children. The aim of this study was to report
clinical
cases of these youth and their environment as well as their clinical management. We conducted a retrospective study, from 2010 to 2013 on
a
63-patient cohort. The patients were all out-of-school children who received outpatient medical consultations in our department. The collected
data
were focused on socio-demographic characteristics, clinical data and care management. The youth were aged 15, in average. The most common
diagnoses
were anxiety disorders (46%) and depression (39.7%). We have noticed an overrepresentation of mentally ill parents at the family level
(41.3%).
The number of patients who decided to prematurely stop their care is high (28.6%). Finally, care management has been more intensive than
for
the other patients of the department and the return to school has remained possible for a long period of time. We did not obtain any significant
results
regarding the factors fostering re-schooling. This study highlights the importance of care involving both the youth and their family in the
perspective
of returning to school.
©
2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: School phobia; Teenager; Psychiatric parental disease; Child-parent relationship; Ambulatory care
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (L. Zugaj).
http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2016.01.002
0222-9617/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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L. Zugaj et al. / Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence 64 (2016) 75–80
1. Introduction
Les
jeunes
déscolarisés qui consultent en pédopsychiatrie
posent
des problèmes complexes de diagnostic et de prise en
charge.
Ils mobilisent les équipes soignantes avec des résul-
tats
plutôt décevants [1–4]. Cette population est peu étudiée
dans
la littérature
psychiatrique,
or elle représente 2 à 5 % des
consultations
d’enfants et d’adolescents avec un sexe ratio de
1/1
[2,5–7].
Le
terme de déscolarisation, plutôt
du registre de la socio-
logie,
est peu utilisé dans la littérature psychiatrique. Il rend
compte
d’un état de fait objectivable : un élève, qui poursuivait
une
scolarité dans un établissement scolaire, ne s’y rend plus. Il
a
le mérite de ne témoigner ni de la position subjective du jeune
ni
des mécanismes psychopathologiques sous-jacents.
Le
refus d’aller à l’école est étudié depuis la fin du XIXe
siècle et fait l’objet d’une controverse depuis plusieurs décennies
[8–10].
Une première école de pensée le relie à une anxiété de
séparation
d’avec
les figures d’attachement principales [11,12],
une
autre l’associe à une phobie [13,14]. Aujourd’hui encore le
débat
n’est pas tranché comme en témoignent les classifications
psychiatriques
actuelles. La classification franc¸aise des troubles
mentaux
de l’enfant et de l’adolescent situe la phobie scolaire
dans
les symptômes phobiques [15] et la classification interna-
tionale
des maladies dans les troubles du fonctionnement social
de
l’enfant
[16].
Dans les diverses versions du manuel diag-
nostique
et statistique des maladies mentales, la phobie scolaire
apparaît
comme une complication du trouble anxieux de sépara-
tion
[5]. Dans sa dernière version [17], le refus scolaire anxieux
peut
être rattaché soit aux symptômes d’angoisse de séparation
soit
à la phobie sociale [1].
Le
refus scolaire est un processus dynamique impliquant
plusieurs
niveaux
constitutifs imbriqués [18].
Tout
d’abord, au niveau individuel, le refus scolaire peut être
associé
à diverses pathologies individuelles isolées ou associées
entre
elles : troubles anxieux, dépression et troubles du compor-
tement
(trouble oppositionnel, des conduites) [2,5,19–22].
Par
ailleurs, plusieurs auteurs se sont intéressés au dys-
fonctionnement
familial retrouvé chez ces patients déscolarisés
[2,22,23].
Parmi eux, certains identifient des configurations
familiales
propices à la déscolarisation. Celles-ci sont liées à
une
accumulation de facteurs de risques : familles exprimant un
désir
d’ascension sociale, situations de névrose mutuelle (mère
phobique,
père absent et relation fusionnelle mère-enfant) et
parents
malades [6] ou au chômage [2].
Enfin,
les difficultés actuelles de la société (chômage, crise
financière,
difficulté à entrer dans la vie active. . .) tendent à ren-
forcer
l’exigence vis-à-vis du scolaire, qui devient omniprésente
[2,5,24]. L’idée du refus scolaire est ainsi liée à la norme sociale
que
représente la scolarisation [18], obligatoire pour les enfants
franc¸ais
ou résidants en France de 6 à 16 ans révolus.
La
prise en charge de ces jeunes est peu décrite dans la
littérature.
L’ensemble des publications s’accorde pour parler
d’une
prise en charge multidimensionnelle, pluridisciplinaire
et
de réseau faisant intervenir plusieurs acteurs (médicaux,
scolaires
et éducatifs). L’objectif principal des intervenants
est
le retour à une scolarisation permettant la reprise d’un
processus de pensée mais également d’un lien social avec les
pairs
[2,7,23,25,26].
Les
prises en charge s’articulent autour d’un axe individuel
et
d’un axe familial [1,2,27].
Au
niveau
individuel, les soins proposés tiennent compte
du
refus scolaire mais également de la pathologie associée.
Ils
sont extrêmement variés. Il peut s’agir d’une thérapie
individuelle
de diverses orientations (analytique [2], cognitivo-
comportementale
[21,28,29]), de
médiations
comme support à
l’échange
et à la réactivation du processus de pensée. Une hos-
pitalisation
et/ou un traitement médicamenteux sont également
des
alternatives
thérapeutiques [1,19,21].
Des dispositifs institu-
tionnels
souples de type centre d’accueil thérapeutique à temps
partiel
(CATTP) sont également proposés [2].
Un
abord familial associé au traitement individuel est égale-
ment
retrouvé dans la littérature. Il peut s’agir d’hospitalisations
à
domicile avec un abord multidirectionnel à la fois individuel
et
familial [22], de thérapies familiales [19,27].
Au
sein du premier secteur de psychiatrie infanto-juvénile
du
Val-de-Marne,
nous avons mené une étude de cohorte rétros-
pective
dont
l’objectif principal est de proposer un état des lieux
de
la clinique et de la prise en charge de ces jeunes et de leur
famille.
2. Matériels et méthodes
2.1. Lieu
de l’étude
La recherche porte sur une cohorte de 63 patients déscolari-
sés
et soignés en ambulatoire dans le 1er secteur de psychiatrie
infanto-juvénile
du Val-de-Marne, qui couvre 10 communes
de
la banlieue parisienne. Le Service ne dispose pas d’unité
d’hospitalisation
à temps plein. Les enfants et adolescents
sont
donc rec¸us en ambulatoire dans un des 5 centres médico-
psychologiques
(CMP)
ou
au sein de la consultation accueil pour
adolescents
(CAPADO). Les consultants qui rec¸oivent enfants et
adolescents
sont psychiatres ou psychologues. Les diagnostics
sont
réalisés avec la CIM 10.
2.2. Critères
d’inclusion et d’exclusion
Les patients inclus sont âgés de 9 à 18 ans et doivent être
inscrits
en classe ordinaire dans un établissement scolaire. Un
patient
est déscolarisé lorsqu’il ne se rend plus en cours depuis
au
moins 1 mois entre janvier 2010 et décembre 2013. Il doit
avoir
consulté au moins une fois dans le service. La déscola-
risation
peut être le motif initial de la consultation ou survenir
au
cours du suivi. Nous considérons qu’un patient reprend une
scolarité
lorsqu’il réinvestit une activité scolaire au sein d’un
établissement
scolaire ou d’une unité soins-étude. On considère
qu’un
patient ne reprend pas la scolarité lorsqu’il ne retourne pas
dans
un établissement scolaire, lorsqu’il est orienté en hôpital
de
jour (HDJ) ou occupe un emploi.
Les
patients exclus sont des patients pour lesquels une admis-
sion
en institution sanitaire ou médico-sociale est en attente
et
qui ne peuvent fréquenter un établissement scolaire en rai-
son
de leur pathologie psychiatrique. De même, les patients qui

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présentent une pathologie physique médicale imposant une évic-
tion
scolaire transitoire sont exclus.
2.3. Données recueillies et statistiques
Nous avons élaboré un questionnaire qui étudie les
caractéristiques
socio-démographiques, les données cliniques
individuelles
du patient et de son environnement familial et enfin
la
prise en charge proposée. Chaque questionnaire est rempli par
les
investigateurs principaux en collaboration avec le consultant
du
patient et à partir du dossier médical.
Les
données sont exprimées
par
leur fréquence et leur pour-
centage,
ou leur moyenne ± les déviations standards. Les tests
de
Mann-Whitney ou de Kruskal-Wallis sont utilisés pour la
comparaison
des variables continues. Les tests du Chi2ou de
Fischer
sont utilisés pour les comparaisons des variables dis-
crètes.
Dans
tous les
cas, un p < 0,05 est considéré comme
statistiquement
significatif.
3. Résultats
Durant les 4 années de l’étude, 2400 patients ont consulté sur
le
secteur. Soixante-trois patients ont présenté un épisode de
déscolarisation,
soit 2,6 % de l’ensemble de la file active.
Les
principales données obtenues sont résumées dans le
Tableau
1.
Tableau 1
Données
générales concernant l’épisode de déscolarisation, données sur la cli-
nique
individuelle et familiale chez 63 patients déscolarisés.
Caractéristiques
de l’épisode de déscolarisation
Sexe
26F (41)
37G
(59)
Âge
(moyenne ± DS) [rangs] 15 ± 1 [9,3 ; 18]
Antécédent
de redoublement/DM 26 (41,3)/3 (4,8)
Mode
de début/DM 60 (95,2)/3 (4,8)
Début
brutal 22 (34,9)
Début
progressif (absentéisme) 38 (60,3)
Signes
fonctionnels associés/DM 34 (54)/3 (4,8)
Évolution
des patients et leur scolarité
Patients
suivis 45 (71,4)
Reprise
d’une scolarité 38 (84,4)
Non
reprise d’une scolarité 7 (15,6)
Patients
perdus de vue 18 (28,6)
Caractéristiques
cliniques individuelles
Données
concernant la petite enfance
ADS
dans la petite enfance/DM 14 (22,2)/26 (41,3)
Troubles
des apprentissages/DM 12 (19)/4 (6,3)
Diagnostic
clinique
Trouble
anxieux 29 (46)
Dépression
25 (39,7)
Trouble
oppositionnel 10 (15,9)
Schizophrénie
8 (12,7)
TED
6 (9,5)
Trouble
de l’humeur 1 (1,6)
Caractéristiques
de l’environnement familial
Maladie
psychiatrique chez un des deux parents/DM 26 (41,3)/13 (20,6)
DM : données manquantes ; pourcentages entre parenthèses.
3.1. Données socio-démographiques
La cohorte compte 37 garc¸ons (59 %) et 26 filles (41 %). La
moyenne
d’âge est de 15 ans, et correspond à la médiane ; le
patient
le
plus jeune
est âgé de 9 ans, le plus vieux de 18 ans.
Quatre
patients sont âgés de moins de 12 ans, 3 entrent dans leur
12eannée
et 1 patient est âgé de 9 ans.
Vingt
patients sont concernés par la question de la migration.
Trois
patients, 16
pères
(25,4 %) et 11 mères (17,5 %) ne sont
pas
nés en France.
Le
niveau socio-économique est hétérogène (faible : 22
[35
%],
moyen : 24
[38,1 %] et élevé 15 [23,8 %]).
3.2. Caractéristiques de la scolarité et de l’épisode de
déscolarisation
Vingt-six patients ont déjà redoublé (41,3 %). Trente-sept
(58,7
%) ont changé d’établissement scolaire dans l’année pré-
cédant
l’épisode, il s’agit pour une grande partie de la transition
collège-lycée.
Quarante-quatre
patients (70 %) se déscolari-
saient
entre
la classe
de 4eet de première dont 17 patients en
classe
de 2nde et 11 patients en classe de 3e.
Le
recueil du niveau scolaire, réalisé lors des entretiens, est
une
évaluation subjective faite par les parents en fonction de
ce
qu’ils ont perc¸u de l’avis de l’établissement scolaire (notes,
appréciations.
. .). Le niveau scolaire est hétérogène : bon pour
17
patients
(27 %), moyen pour 18 patients (28,6 %) et faible
pour
23 patients (36,5 %).
L’épisode
de déscolarisation est à début brutal pour
22
patients (34,9 %) et précédé d’absentéisme scolaire pour
38
patients (60,3 %).
Des
signes fonctionnels sont présents pour 34 patients (54 %),
les
plus fréquents sont les céphalées et les douleurs abdominales.
Dix-huit
patients (28,6 %) ont interrompu le suivi de manière
prématurée
sans
avoir
repris une scolarité au moment de l’arrêt
des
soins. Nous ne connaissons pas leur devenir scolaire.
Sur
les 45 patients suivis (71,4 %), 38 patients (84,4 % de
la
population suivie) reprennent une scolarité, 33 dans un éta-
blissement
scolaire ordinaire, 5 dans une unité soins-étude. La
durée
moyenne de l’épisode de déscolarisation est de 9 mois
(9,25
± 5,4 [1 ; 24]). Parmi ces 38 patients, 25 % reprennent
une
scolarité après 11 mois de déscolarisation. Sept patients
(15,6
% de la population suivie) ne reprennent pas leur scola-
rité
: 2 patients occupent un emploi, 1 patient est pris en charge
dans
un hôpital de jour, 2 patients poursuivent leurs soins en
psychiatrie
adulte et 2 patients maintiennent leur suivi dans le
service
sans reprendre la scolarité.
3.3. Données cliniques individuelles
Les
diagnostics cliniques des patients sont les troubles
anxieux
pour 29 patients (46 %) (on recense un trouble anxiété
de
séparation chez 12 patients, un trouble anxieux phobique
chez
10 patients, un trouble obsessionnel compulsif (TOC) chez
1
patient, une anxiété réactionnelle chez 5 patients et une anxiété
généralisée
chez 3 patients), un épisode dépressif majeur pour
25
patients (39,7 %), un trouble oppositionnel pour 10 patients

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(15,9 %), une schizophrénie pour 8 patients (12,7 %), un trouble
envahissant
du développement
(TED) pour 6 patients (9,5 %) ;
un
patient présente un trouble de l’humeur avéré (1,6 %) et un
patient
un épisode psychotique aigüe transitoire (1,6 %). Par
ailleurs,
6
patients (9,5
%) ont une problématique liée à l’alcool
(épisodes
d’alcoolisation aigüe répétés) et 8 patients (12,7 %)
consomment
du cannabis de fac¸on régulière.
L’anamnèse
de la petite enfance permet de repérer que
14
patients ont présenté
une
angoisse de séparation (22,2 %) et
12
patients des troubles des apprentissages (19,9 %).
Concernant
les 18 patients perdus de vue, la moyenne et la
médiane
d’âge
est de 15 ans.
On compte 8 filles et 10 garc¸ons.
Huit
patients présentent un troubles anxieux, 6 patients un
épisode
dépressif majeur, 4 patients un trouble oppositionnel,
2
patients une schizophrénie, 2 patients un TED et un patient un
trouble
bipolaire. Deux patients ont une problématique liée à
l’alcool
et 4 patients une consommation régulière de cannabis.
Par
ailleurs, on retrouve une angoisse de séparation dans la petite
enfance
chez 7 patients.
3.4. Données cliniques familiales
Parmi
les 63 patients, on retrouve une séparation parentale
pour
32 d’entre
eux
(50 %), la famille de 18 patients (28,6 %)
est
recomposée.
Vingt-sept
patients (42,9 %) ont un des deux parents ou les
deux
parents au domicile, il s’agit de parents au chômage pour
9
patients et 10 patients ont des parents en arrêt de travail ou en
invalidité
en raison d’une pathologie physique ou psychique.
Au
niveau
familial, nous mettons en évidence que 26 patients
(41,3
%) ont
un de leurs deux parents ou leurs deux parents qui
présentent
une pathologie psychiatrique (alcoolisme chronique,
dépression,
trouble bipolaire, schizophrénie, troubles anxio-
phobiques).
Pour 14 patients (22,2 %), il s’agit de leur père, pour
20
patients (31,7 %) de leur mère.
3.5. La prise en charge ambulatoire proposée
Cinquante-trois patients (84,1 %) viennent en consultation
de
fac¸on hebdomadaire. Durant ces consultations, le jeune est
rec¸u
seul dans un premier temps, puis parfois avec le parent
qui
l’accompagne dans un second temps. Sept patients (11,1 %)
refusent
les consultations hebdomadaires et viennent mensuel-
lement.
Trois patients (4,8 %) sont vus moins de deux fois
en
consultation. Par ailleurs des entretiens familiaux mensuels
(en
général un des deux parents et l’enfant) sont réalisés pour
56
patients (88,9 %). Neuf patients (14,3 %) bénéficient d’une
psychothérapie
d’inspiration analytique, 13 (20,6 %) d’une thé-
rapie
à médiation artistique. Dix-huit (28,6 %) rec¸oivent un
traitement
médicamenteux et 21 (33,3 %) patients bénéficient
d’un
temps d’hospitalisation.
Concernant
les traitements médicamenteux, 5 patients
rec¸oivent
des antipsychotiques de première génération, 10 des
antipsychotiques
de seconde génération, 6 des antidépresseurs,
6
des anxiolytiques non neuroleptiques et 2 des thymorégula-
teurs
(Un patient pour son action thymorégulatrice et un patient
pour son action anti-impulsive). Onze patients rec¸oivent une
monothérapie,
3 une bithérapie et
4 une trithérapie.
Sept
patients souffrant de schizophrénie rec¸oivent un traite-
ment
médicamenteux ainsi que les patients qui ont un diagnostic
de
trouble
bipolaire, de
TOC et d’ épisode psychotique aiguë
transitoire
et ceux qui souffrent de trouble dépressif et/ou
anxieux
sévères.
Entre
les trois groupes de patients (patients suivis ayant repris
une
scolarité, suivis
n’ayant
pas repris une scolarité et perdus
de
vue sans information sur le devenir scolaire), nous ne trou-
vons
pas de différences significatives concernant l’âge, le sexe,
les
diagnostics
cliniques individuels, la
présence d’angoisse de
séparation
dans la petite enfance, la présence d’une pathologie
mentale
parentale, les consultations rapprochées, les entretiens
familiaux,
les thérapies individuelles, les médiations et une
hospitalisation.
L’exclusion des 4 patients prépubères (âgés de
moins
de 12 ans) ne modifie pas de manière significative les
résultas
obtenus.
4. Discussion
Les données socio-démographiques de notre cohorte sont en
accord
avec celles de la littérature [2,5,13], excepté une légère
asymétrie
en faveur des garc¸ons. La moyenne d’âge est de
15
ans, avec 4 patients de moins de 12 ans. L’analyse statistique
ne
montre pas de résultats différents en excluant ces patients plus
jeunes.
Cependant, les facteurs psychopathologiques en jeu dans
le
refus scolaire
à l’adolescence sont bien différents [3]. Ils n’ont
pas
été étudiés dans la cadre de cette étude. Un travail plus cen-
tré
sur les mécanismes psychopathologiques impliqués dans la
déscolarisation
en fonction de chaque tranche d’âge pourrait être
intéressant
dans la compréhension de facteurs spécifiques liés à
chaque
période de développement.
Le
taux de redoublement en France est de 28,4 % en
2014
[30].
Dans
notre
cohorte, 41,3 % des patients ont
redoublé.
Il ne s’agit pas seulement d’élèves avec des diffi-
cultés
d’apprentissage, lesquelles ne concernent que 19 % des
patients.
Ce taux de redoublement important pourrait témoigner
d’antécédents
d’absentéisme mal repérés.
L’absentéisme
est décrit par certains auteurs comme un
facteur
de risque de refus scolaire [23]. Dans notre travail,
l’absentéisme
scolaire précédant la déscolarisation est présent
chez
38 patients (60 %). Nous constatons donc chez ces patients
une
continuité entre absentéisme et déscolarisation. Ce chiffre
doit
cependant être relativisé. En effet, nous remarquons que
l’absentéisme
est souvent minimisé par les familles ou masqué
par
des allégations de troubles somatiques (54 % des patients ont
des
signes fonctionnels). Nous avons pu rencontrer des familles
qui
n’avaient pas repéré en tant que tel un absentéisme jugé
préoccupant
par le médecin scolaire.
Parmi
les patients suivis, une reprise de la scolarité est pos-
sible
chez 38 patients de notre étude (60 % de la cohorte, 84 %
des
patients suivis). Or le taux de reprise d’une scolarité après
une
déscolarisation est variable dans la littérature et oscille entre
30
à 60 % selon les auteurs [1–4]. Le taux élevé de reprise de
scolarité
retrouvé dans notre travail est à pondérer. En effet, il
s’agit
d’une étude rétrospective sans suivi longitudinal de ces

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jeunes. Une étude prospective sur plusieurs années permettrait
une
véritable évaluation de
la durée de la reprise de la scolarité
et
de la survenue éventuelle d’un autre épisode d’absentéisme
et/ou
de déscolarisation.
La
durée
moyenne
de déscolarisation, pour les jeunes suivis
qui
reprennent une scolarité est de 9 mois. Nous trouvons éga-
lement
que 15 patients (25 %) retournent en classe après plus
de
11 mois de déscolarisation [31]. Parmi ces 15 patients, seuls
3
patients sont admis
dans
une unité soin-étude, les autres ayant
repris
une scolarité ordinaire. Ce chiffre nous indique l’intérêt de
poursuivre
longtemps la prise en charge et l’objectif de resco-
larisation,
même
après une année scolaire
entière passée hors
d’un
établissement scolaire.
Dix-huit
patients interrompent leur prise en charge et nous
ne
connaissons pas le devenir de ces jeunes. Plusieurs facteurs
peuvent
être envisagés, à la fois individuels et familiaux. Les
soins
sollicitent l’activité psychique, or ces jeunes ont souvent
une
grande difficulté à mettre en œuvre leur pensée, qui apparaît
«
gelée » [24,32]. On peut émettre l’hypothèse que l’activité psy-
chique
mobilisée
par le fait même de consulter est vécue comme
potentiellement
dangereuse
et qu’ils
s’en protègent par la rup-
ture
de soins. Auraient-ils quitté l’école pour les mêmes raisons ?
Par
ailleurs, les parents sont souvent découragés et démunis et
ne
perc¸oivent pas la dimension intra-psychique à l’œuvre dans le
refus
de leur enfant d’aller à l’école. Ils peuvent alors se montrer
peu
soutenants vis-à-vis des soins.
Dans
notre
étude, les 2 diagnostics associés au refus scolaire
les
plus représentés sont les troubles anxieux et la dépression.
Or
dans la littérature les pathologies psychiatriques les plus fré-
quemment
associées sont les troubles anxieux, la dépression et
les
troubles du comportement (troubles oppositionnels, troubles
des
conduites) [2,5,19–22]. La faible proportion des troubles du
comportement
retrouvée dans notre travail s’explique probable-
ment
par les habitudes de cotation des différents consultants de
notre
Service.
Par
ailleurs, ces diagnostics sont réalisés avec la
CIM10,
qui propose un regroupement de troubles sans repérage
d’une
dimension plus structurelle de la pathologie et ne rendent
pas
compte des modalités de fonctionnement psychique du jeune
[10].
Une étude plus approfondie avec l’utilisation de tests psy-
chologiques
nous paraîtrait intéressante dans le cadre d’un futur
travail.
Les
résultats sur la petite enfance doivent être analysés avec
précaution,
car les données manquantes sont nombreuses. La
petite
enfance n’est pas interrogée de manière systématique par
le
consultant. Le refus scolaire mobilise souvent une inquiétude
telle
que parents et consultants sont centrés sur l’ici et mainte-
nant.
Par ailleurs la famille peut être réticente à en parler, ou ne
pas
avoir repéré des symptômes dans la petite enfance.
La
notion d’un dysfonctionnement familial est fréquemment
retrouvée
dans la littérature [2,22,23]. Dans notre étude, nous
trouvons
que 41 % des patients ont un des deux parents ou
leurs
deux parents souffrants d’une pathologie psychiatrique.
La
majorité de ces parents sont insérés professionnellement,
mais
ont un risque accru d’arrêt de travail ou de chômage,
les
conduisant à rester au domicile. Dans les CMP du Service,
le
pourcentage de parents porteurs d’une pathologie psychia-
trique
diagnostiquée est de l’ordre de 18 %. On trouve donc une
surreprésentation importante de parents malades mentaux parmi
les
jeunes qui se déscolarisent
[6,33].
Nous
émettons l’hypothèse que le processus de déscolarisa-
tion
peut témoigner d’une pathologie du lien entre cet enfant et
ce
parent
souffrant.
Les
jeunes peuvent considérer que penser, s’ouvrir aux autres,
s’émanciper,
menacent la relation à leur parent et s’imposer
inconsciemment
de quitter l’école. Parents et enfants sont en
partie
liés autour de
ce
symptôme « déscolarisation » dont toute
modification
implique un réaménagement de leur lien et une
séparation.
Les parents peuvent être ambivalents à ce change-
ment,
pris
dans une double contrainte
réciproque [1,34].
D’autre
part, nous avons repéré, à partir de l’impression
subjective
des divers consultants, un fonctionnement familial
pathologique
chez une proportion importante des patients de
l’étude.
Cette appréciation ne peut être avancée comme un
résultat
car nous ne l’avons pas objectivée plus avant dans le
cadre
de cette étude. Elle est cependant congruente aux données
retrouvées
dans la littérature [6,35] et pourrait faire l’objet d’un
travail
plus précis.
Le
soin
ambulatoire
proposé à ces jeunes dans le Service
s’oriente
autour d’un axe individuel et d’un axe familial. Un
important
travail de réseau, notamment avec les partenaires de
l’éducation
nationale est également réalisé, que nous n’avons
pas
exploré dans le cadre de cette étude. L’importance des
allégations
somatiques (troubles fonctionnels) retrouvées dans
notre
cohorte
nous invite à inclure plus systématiquement les
médecins
généralistes dans notre travail de réseau [7,26]. Par
ailleurs,
le Service ne propose pas l’ensemble des modalités
thérapeutiques
retrouvées dans la littérature, en particulier, nous
n’avons
pas de CATTP, ni de possibilités de thérapie cognitivo-
comportementale
[21,28].
Des
consultations hebdomadaires sont réalisées pour
53
patients (84,1 %). Or le recueil global de l’activité du Service
nous
montre
que
17 % des patients toutes pathologies confon-
dues
sont rec¸us de fac¸on hebdomadaire. Les jeunes déscolarisés
rec¸oivent
plus de soins que la moyenne des autres patients du
Service,
sans corrélation avec la gravité de leur pathologie en
terme
de diagnostic psychiatrique. C’est bien la situation de
déscolarisation
qui conduit à une prise en charge plus soutenue.
Le
consultant en charge du jeune sollicite les parents à des
entretiens
réguliers (56 patients, 88,9 %). Durant ces entretiens
familiaux,
le jeune est le plus souvent rec¸u avec un de ses deux
parents,
la mère dans la majorité des cas. Il est rare que les deux
parents
soit présents simultanément et la fratrie n’est jamais
rec¸ue.
Le plus souvent donc, un même consultant rec¸oit à la fois
le
jeune seul et avec sa famille. Peu de patients ont bénéficié
d’une
psychothérapie individuelle, ce qui témoigne de la diffi-
culté
de ces jeunes à exprimer leurs affects et à explorer leur
psychisme.
La médiation artistique a parfois pu être proposée
ce
qui a aidé ces jeunes à remobiliser leur pensée.
Finalement,
un tiers des jeunes seulement bénéficient d’un
soin
individuel (psychothérapie ou médiation artistique) Cela
témoigne
peut-être de l’adaptation des soignants au fonctionne-
ment
familial particulier dans ces situations pour lesquelles il est
nécessaire
dans un premier temps de « travailler la séparation »
en
restant « tous ensemble ». C’est dans un second temps que