La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie

Comment améliorer la relation de soin
en médecine et en psychothérapie ?
La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie est un livre destiné aux médecins, aux
psychologues et aux psychothérapeutes, ainsi qu’aux
paramédicaux et aux psychanalystes qui souhaitent
améliorer leur relation au patient.
ISBN 978-2-8073-0238-9
ISSN 1780-9517
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Michel DELBROUCK
Michel DELBROUCK
L’auteur, parallèlement à son
activité de médecin généraliste,
pratique la psychothérapie
à orientation psychanalytique
et la gestalt-thérapie. Il est superviseur agréé de l’École parisienne
de Gestalt et directeur de l’Institut
de formation et de thérapie pour
soignants. Membre titulaire
et président de la Société belge
de Gestalt, il est aussi membre
affilié de l’Institut international de
psychanalyse et de psychothérapie
Charles Baudouin (Genève) et
membre de l’Association européenne
de psychothérapie. Ancien Président
de la Société Balint belge, il a
été Maître de stage intra- et
postuniversitaire pour de nombreux
candidats médecins et résidents
en médecine générale. Auteur
de Psychopathologie, manuel
à l’usage du médecin et du psychothérapeute et de Comment traiter
le burn-out (parus aux éditions
De Boeck Supérieur), il a voulu partager et enseigner, par
l’entremise de cet ouvrage,
son expérience accumulée au cours
des 40 dernières années et articuler
l’approche médicale conjointement
à l’approche psychique.
La relation thérapeutique
en médecine et en psychothérapie
et ouvrage est centré sur la qualité de la relation
thérapeutique. Le fil rouge est l’exploration de
la relation thérapeutique, tant en médecine qu’au
sein de la relation psychothérapeutique. L’auteur
analyse la construction du lien et de la relation
subjective et intersubjective dans le cadre de la
relation thérapeutique, détaille les « outils techniques », les indications, les contre-indications et
les écueils rencontrés. Les questions essentielles
du cadre et de l’éthique de la relation de soin sont
abordées, de même que les aspects théoriques du
non-respect du cadre et des inadéquations de la
relation de soin. Enfin, un chapitre est consacré au
travail thérapeutique de groupe.
COUVERTURE : AXION FISZMAN & PARTNERS
C
carrefour des psychothérapies
La relation
thérapeutique
en médecine et
en psychothérapie
Michel DELBROUCK
Prologue de Jacques FRENETTE
Préface de Didier GIET
Postface de José GOMES
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La relation thérapeutique
en médecine
et en psychothérapie
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carrefour des psychothérapies
Collection dirigée par Edith GOLDBETER-MERINFELD
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carrefour des psychothérapies
La relation
thérapeutique
en médecine et
en psychothérapie
Michel DELBROUCK
Prologue de Jacques FRENETTE
Préface de Didier GIET
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Illustrations : Alain Deflandre
© De Boeck Supérieur s.a., 2016
Rue du Bosquet, 7 – B1348 Louvain-la-Neuve
Tous droits réservés pour tous pays.
Il est interdit, sauf accord préalable et écrit de l’éditeur, de reproduire (notamment par
photocopie) partiellement ou totalement le présent ouvrage, de le stocker dans une
banque de données ou de le communiquer au public, sous quelque forme et de quelque
manière que ce soit.
Imprimé aux Pays-Bas
Dépôt légal :
Bibliothèque nationale, Paris : août 2016
ISSN 1780-9517
Bibliothèque royale de Belgique, Bruxelles : 2016/13647/109 ISBN 978-2-8073-0238-9
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Sommaire
Prologue de Jacques Frenette
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Préface de Didier Giet
11
Présentation de l’ouvrage
15
Introduction : réflexion sur la conception et l’efficacité
de la relation thérapeutique
19
PARTIE 1
Vie psychique et relation
Chapitre 1 La vie psychique
27
Chapitre 2 Le lien
51
Chapitre 3 La relation de soin
69
Chapitre 4 Création, consolidation et fin d’une relation
de soin et thérapeutique
97
Chapitre 5 Réflexions sur l’éthique de la relation de soin
179
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
PARTIE 2
Relation en médecine et en psychothérapie
Chapitre 6 Relation thérapeutique en médecine
207
Chapitre 7 La relation thérapeutique en psychothérapie
263
PARTIE 3
Le cadre
Chapitre 8 Le cadre
333
Chapitre 9 Théories du non-respect du cadre
365
4
Le travail en groupe
PARTIE
Chapitre 10 Travail thérapeutique de groupe
399
PARTIE 5
Codes de déontologie
Chapitre 11 Déontologie – éthique d’une relation de soin
429
Postface de José Gomes
445
Glossaire
447
Bibliographie
457
Index des notions
477
Index des auteurs
487
Table des matières
491
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Prologue
À la lecture de ce livre, je retrouve un Michel Delbrouck optimiste, ouvert,
« éclectique », capable d’intégrer plusieurs approches diagnostiques et thérapeutiques en fonction des besoins des patients. Michel Delbrouck a une
formation de base solide et une longue expérience comme médecin de
famille, psychothérapeute et formateur. Ce n’est pas l’homme d’un livre,
d’une chapelle. Il partage avec nous le fruit de ses recherches constantes
et nous fait part des apports complémentaires des autres experts intéressés
à la relation médecin-malade et au psychisme.
Bien que l’auteur conseille au lecteur de choisir à partir du sommaire
ou de la table des matières les thèmes qui l’occupent ou le préoccupent,
j’ai préféré faire une lecture attentive de tous ses textes en respectant
l’ordre de présentation, me procurant plusieurs heures d’explorations de
terrains parfois connus, de découvertes et quelquefois de redécouvertes.
La lecture de ces textes contribue à une meilleure compréhension des
conditions qui nous permettront d’avoir une approche holistique, de créer
et de maintenir un lien thérapeutique de qualité, en tenant compte des
difficultés, des écueils à éviter, dans le respect du cadre et des principes
éthiques et déontologiques en médecine et en psychothérapie.
J’ai trouvé une vision intégrée des rôles des médecins, des psychothérapeutes et des soignants – partenaires, aptes à « servir de pilier » pour
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
leurs patients, tenant compte de leur milieu de vie, leurs proches et leur
milieu de travail. Soignants qui évitent de poser une étiquette, un diagnostic hâtif, sans s’accorder un temps suffisant d’écoute, d’observation,
d’échange et d’accompagnement. Michel Delbrouck se montre ouvert à
l’utilisation de médicaments qui peuvent aider, mais en n’oubliant pas
l’importance du psychisme comme vecteur de changement et d’amélioration, préconisant une relation de soignant qui favorise chez le patient le
sentiment de sécurité et la confiance en soi, la permission de se voir
comme une personne qui a ce qu’il faut pour se développer, entreprendre
et réussir.
Il nous propose des notions utiles, parce qu’elles sont expliquées et
rendues pragmatiques pour les soignants. Il prend soin d’éviter le jargon
médical ou psychanalytique. Si nous ne sommes pas familiers avec certains
termes, il nous offre un lexique en fin d’ouvrage.
On retient l’importance pour le soignant de s’interroger, de prendre
conscience de sa propre disponibilité, de sa capacité à écouter, à accompagner et à guider le patient. Dans nos propres vies, des éléments
« distracteurs » anciens ou actuels, nous habitent lorsqu’on se présente au
travail, avant même de voir la liste des patients qui viendront consulter.
Il nous faut prendre un moment pour en prendre conscience, être sur nos
gardes, encore plus si on sent ou si on sait que ce ne sera pas notre meilleure journée. La faculté nous a peu appris à nous occuper de nous. Elle
nous dicte des comportements, au mieux des approches centrées sur le
patient, sans nous inciter à faire « une check-list » comme le font les
pilotes avant de s’envoler. Si nous sommes nous-mêmes malades, si nous
sommes inquiets d’un proche, frustrés par un incident à la maison ou au
travail, il est important d’en prendre conscience avant même de rencontrer le premier patient. Nous serons alors plus capables d’accueillir les
malades dans un climat positif de sécurité et d’être en contrôle. Certains
croient que l’étude du transfert et du contre-transfert est le propre des
psychanalystes. Il n’en est rien. Tout soignant se doit, au début, pendant,
à la fin et après l’entrevue, d’être capable de s’interroger sur ce qui vient
du patient et ce qui vient de lui.
Les programmes de formation valorisant l’acquisition de compétences
dans les aspects relationnels patient-médecin peuvent faire une différence.
Un médecin ou une infirmière peuvent profiter, pendant leur formation
clinique ou dans leurs lieux de pratique, de « temps de parole », rencontres
où les participants sont encouragés à partager ouvertement leur vécu professionnel dans un contexte respectueux, supportant, confidentiel, sans
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Prologue
crainte d’être jugés et isolés. Je considère comme un grand privilège d’avoir
moi-même participé à des groupes Balint, d’abord comme participant et
ensuite comme animateur avec des groupes d’internes et des groupes de
médecins.
L’établissement d’un cadre dans la relation médecin-malade se fait
souvent de façon informelle. Les médecins proposent un lieu, une durée,
un suivi, un coût, rarement des règles explicites. Une meilleure connaissance de la complexité et de l’importance des multiples facettes du cadre
pourrait leur permettre de voir venir les dangers, pour eux et pour leur
patient, d’une relation professionnelle établie avec un cadre imprécis. Les
psychothérapeutes bien formés prennent soin, dès la première rencontre
avec un patient, de clarifier le cadre et de le préciser à nouveau au besoin.
Depuis l’Antiquité, les soignants s’engagent à respecter les règles et les
obligations qui gouvernent leur profession sous peine de sanctions. Les
Collèges de médecins, les associations nationales et internationales de
psychothérapeutes définissent périodiquement les devoirs et obligations
dont doit s’acquitter tout membre1. Les établissements créent des comités
d’éthique pour étudier les situations ou les cas, de plus en plus complexes.
Déontologie et éthique sont au cœur de la pratique des soignants.
Professeur Jacques Frenette
Docteur en médecine
Professeur émérite
Département de médecine familiale
et de médecine d’urgence
Faculté de médecine, Université de Laval
(Québec, Canada)
1
Le code de déontologie des médecins du Québec, 7 janvier 2015, sur http://www.cmq.
org/publications- pdf/p- 6-2015-01-07- fr- code- de- deontologie- des- medecins.
pdf?t=1449176817470.
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Préface
L’enseignant universitaire que je suis, mais aussi le médecin de terrain que
je reste, ne peuvent être insensibles aux messages portés par l’ouvrage de
Michel Delbrouck.
À de rares exceptions près, partout dans le monde, l’apprentissage de
la médecine respecte un format et une séquence assez classiques.
Les étudiants abordent les études de médecine, mus par des mobiles
divers que, curieusement, personne ni aucune démarche n’interroge à
l’entrée à l’université.
Tous commencent par une incontournable obligation : ingurgiter une
masse de connaissances dites de base, dont la distance avec la pratique
médicale n’a d’égal que l’immense étendue.
Ian Mc Whinney, qui fut un pionnier de l’enseignement de ma discipline, la médecine générale, a publié d’excellentes analyses sur la relation
professionnelle qui s’établit entre les patients et leur médecin de famille.
Il souligne avec beaucoup d’à-propos combien l’abstraction règne en
maître au début de la formation médicale. À l’université, tous les processus pathologiques et les maladies qui en découlent sont effectivement
enseignés sous la forme abstraite d’un catalogue. Plus tard, et parfois
bien tardivement, les étudiants sont invités à aller à la rencontre des
patients…
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
À cet instant important, nul ne sait ce que sont devenus les mobiles
de leur vocation médicale… Dans la majorité des cas, ce moment de
confrontation de leurs connaissances théoriques avec la réalité du terrain
et le vécu du malade se passe assez bien. Mais, pour certains, le choc
est parfois rude… Beaucoup manifestent leur enthousiasme d’enfin
entrer en contact avec l’humain, mais d’autres expriment leur manque
de formation à la relation thérapeutique, parfois leur malaise à rencontrer la souffrance « en vrai », à établir pour les premières fois le dialogue
médical interpersonnel… Toutes ces réactions, nous en prenons notamment la mesure lors d’un temps d’écoute et de rencontre avec les
étudiants, au retour de leur tout premier stage d’initiation à la médecine
générale…
Il est vrai que la pratique de la médecine générale se situe probablement
au niveau d’abstraction le plus bas que connaissent toutes les disciplines
médicales. Le médecin de famille recueille souvent en premier les propos,
sensations et interprétations du patient. C’est lui qui verbalisera une première interprétation des plaintes, stade initial d’un processus au cours
duquel « illness » deviendra « disease »... Rien à voir avec le niveau d’abstraction maximal que connaît un anatomo-pathologiste qui confirmera
cette « disease » sur une coupe histologique, à très grande distance du vécu
du patient et de son ressenti…
Bien plus tard, au cours des spécialisations médicales, viendront alors
s’exprimer des jeunes médecins qui vivent inconfortablement leur choix
professionnel : certains aspirent à plus d’abstraction dans leur quotidien
professionnel, la souffrance humaine ou les contacts rapprochés avec les
patients étant mal vécus ; d’autres, au contraire, souhaitent quitter la pratique abstraite d’une spécialité technique, car le contact humain et l’écoute
d’autrui leur manquent…
Notre conviction est faite : la pléthore des matières scientifiques ne
peut plus continuer à réduire comme une peau de chagrin la formation
à la relation thérapeutique, sous tous ces aspects. Une place plus importante doit également être laissée à l’accompagnement individuel des
futurs médecins, dès la naissance de leur vocation médicale et tout au
long de leurs apprentissages et du processus qui les amène à aller au
contact des malades.
Cet ouvrage constitue un merveilleux outil à destination des étudiants,
de tous les enseignants qui interviennent au cours des études et des stages.
Mais il intéressera tout autant les jeunes praticiens qui s’engagent dans la
profession de soignant, et les moins jeunes qui souhaitent prendre un
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Préface
temps de réflexion sur la qualité de la relation qu’ils entretiennent chaque
jour avec leurs patients.
Professeur Didier Giet
Médecin généraliste
Président du département de médecine générale
Faculté de médecine, Université de Liège (Belgique)
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Présentation de l’ouvrage
FIL
ROUGE
L’objectif de ce livre est de tenter de transmettre notre expérience clinique de médecin, de psychothérapeute et d’analyste. Cet ouvrage se
veut vivant, didactique, et nous espérons agréable à lire. Par une approche
méthodique et scientifique, l’auteur le destine aux médecins et aux psychothérapeutes, ainsi qu’aux paramédicaux et aux psychanalystes qui
souhaitent en découvrir le contenu. Quelques cas cliniques illustrent ces
données théoriques.
Le fil conducteur de l’ouvrage est la naissance de la vie psychique,
l’élaboration du psychisme, la construction du lien et de la relation subjective et intersubjective au sens large du terme. Nous étendons ensuite
ces notions à la relation thérapeutique. Comment se construit un lien
thérapeutique tant en médecine qu’en psychothérapie ? Quelles compétences s’agit-il d’acquérir ? De quels outils de gestion le soignant
dispose-t-il ? Qu’en est-il de la relation thérapeutique spécifique en médecine et en psychothérapie ?
Qu’est-ce qu’une relation thérapeutique ? Quelles en sont les étapes de
construction ? La création, le maintien, la préservation, la consolidation
et la fin de la relation thérapeutique sont analysées.
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
La place de l’outil informatique au sein de la consultation médicale est
aussi abordée. Il s’agit de ne pas devenir esclave de ce dispositif, performant
s’il est bien utilisé dans le cadre d’une relation thérapeutique humaine,
empathique, chaleureuse où la rigueur scientifique et l’examen clinique
demeurent présents.
Nous parlons ensuite de la question essentielle du cadre, des réflexions
philosophiques sur l’éthique de la relation de soin, en ce compris des
écueils. Puis, nous abordons les aspects théoriques du non-respect du cadre,
des inadéquations de la relation de soin (la question de la libido dans la
relation de soin et des abus au sein de celle-ci sera traitée dans un autre
ouvrage, notamment dans un chapitre consacré au thérapeute abuseur).
Enfin, nous consacrons un chapitre sur le travail thérapeutique de groupe.
OBJECTIFS
Nous voulons proposer une réflexion à propos des problématiques relationnelles entre le patient et son soignant, qu’elles soient réelles ou
transférentielles et contre-transférentielles, dans les différents domaines
que sont la médecine organique, la médecine incluant la guidance psychothérapeutique, la psychothérapie et la psychanalyse, avec les différentes
étapes, modalités et caractéristiques de chaque champ. Ces notions psychanalytiques ne sont utiles que dans la mesure où elles sont expliquées
et rendues pragmatiques pour le soignant et au service du patient. Tout
jargonnage de quelque nature et de quelque courant soit-il nous semble
inutile, sinon contre-productif.
Nous nous efforcerons de familiariser le médecin avec les notions de
base de la psychothérapie et de la psychanalyse, et de les rappeler au
psychothérapeute. Il nous paraît important que le soignant connaisse l’existence de ces notions, en soit conscient et les garde en toile de fond. Le
transfert existe également en médecine, et pas uniquement en psychothérapie et en psychanalyse. Trop de médecins ou de paramédicaux croient
que la parole du patient leur est toujours directement adressée. Il y a des
domaines cruciaux comme la gynécologie, la cardiologie, la pédiatrie, la
gastroentérologie, où les réactions contre-transférentielles du médecin
peuvent être dramatiques parce qu’inconscientes. Cela a malheureusement
pour effet des passages à l’acte agressifs, amoureux ou sexuels, de même
que des réactions de rejet ou d’hyperprotection.
Un des aspects fondamentaux de cet ouvrage est de montrer l’importance d’un processus psychothérapeutique long et continu avec le même
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Présentation de l’ouvrage
thérapeute, en analysant les étapes de la construction et de la conservation
de la qualité de la relation thérapeutique ; ainsi que d’explorer ce que sont
un parcours et un processus psychothérapeutique et psychanalytique, d’en
percevoir les outils techniques, les indications, les contre-indications et
les écueils.
Un deuxième objectif est d’apprendre au médecin non seulement à
gérer les problématiques du transfert et du contre-transfert à son niveau,
mais aussi à les différencier de celles du psychothérapeute et du psychanalyste, et de faire apprécier à chacun leurs possibilités thérapeutiques et
leurs limites. En effet, le transfert et le contre-transfert n’occupent pas
uniquement la sphère affective ou sexuelle, mais également les champs
émotionnels, intellectuels, sociologiques, économiques, philosophiques et
religieux.
Comment appréhender la subtilité du respect ou du non-respect de
l’autre ? Vouloir comprendre l’Autre, c’est parfois l’enfermer, sinon abîmer
son âme. Respecter le modèle du monde de l’Autre, c’est considérer le
patient, l’ami(e) ou le conjoint, comme un mystère, une énigme, « quelque
chose » qu’on ne pourra jamais appréhender.
STRUCTURE
ET MODALITÉ DE LECTURE
L’ouvrage se divise en cinq parties. La première évoque la vie psychique
et la relation, la seconde partie la relation en médecine et en psychothérapie, la troisième le cadre, la quatrième partie le travail en groupe, et la
cinquième aborde la déontologie.
Cet ouvrage ne se lit pas de bout en bout. Le lecteur choisit, à partir
du sommaire ou de la table des matières, les thèmes qui l’occupent ou le
préoccupent. De multiples renvois aux chapitres précédents, des renvois
au manuel de psychopathologie du même auteur, un glossaire et une table
d’index aideront le lecteur à s’y retrouver et à compléter son information
au fur et à mesure de sa progression.
Nous vous souhaitons une bonne lecture.
Docteur Michel Delbrouck
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Introduction :
réflexion sur la conception
et l’efficacité de la relation
thérapeutique
En guise d’introduction au contenu détaillé de l’ouvrage, nous vous proposons quelques réflexions globales sur notre conception de la relation
thérapeutique, notamment en matière de qualité et d’efficacité.
Dans tous les cas, la qualité du lien thérapeutique entre le client, le
patient et son thérapeute, doit être empreinte de respect, de réciprocité
et d’authenticité. Mais sa profonde inégalité, sa distorsion première vient
de cette différence de niveau où l’un sait tout de l’autre et l’autre, le client,
le patient, ne sait rien du premier, le thérapeute. Et il en va ainsi car c’est
une condition sine qua non à l’avancée thérapeutique.
Cette fameuse « neutralité bienveillante » est à la fois nécessaire et
indispensable, et tout à fait insuffisante. Nous aurons l’occasion de déployer
ce concept1.
Le thérapeute, comme le dit le professeur François Duyckaerts2, « est-il
obligé de sauvegarder à l’égard des tendances qui luttent dans le psychisme
du malade, une stricte et permanente neutralité d’observateur impartial ? ».
Pour l’efficacité du traitement, faut-il que son rôle se limite à susciter, à
travers un transfert, la libération des anciens conflits infantiles ? Lui est-il
défendu d’assumer un travail de direction ?
1
2
Cf. chapitre 7, § 5.2.2, p. 306.
Duyckaerts F., in Schwarz O., Psychologie sexuelle, Paris, PUF, 1951, p. XIII.
19
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
Nous nous trouvons à la croisée des chemins entre, d’une part, la vision
psychanalytique et psychothérapeutique clinique et, d’autre part, ce
qu’Oswald Schwarz3 et Charles Baudouin4 ont appelé la psychagogie5.
La psychothérapie ramène le patient vers son passé à réparer et à reconstruire, alors que la psychologie oriente la tâche, l’action, vers le présent
et l’avenir.
Comment, à la fois, le thérapeute pourrait-il ou peut-il allier ces deux
forces, non pas antagonistes, mais qui prennent deux directions différentes ?
Conflit stérile à notre sens, car la résultante de ces deux forces pourrait
être vecteur d’une plus grande force de changement thérapeutique. La
qualité d’être, de présence du thérapeute, la qualité et la teneur du lien
avec son patient vont se révéler indispensables à cette tâche.
Au-delà des vicissitudes, des manquements et des traumatismes
archaïques que la démarche psychothérapeutique et psychanalytique
explore et dont elle dénonce la néfaste influence, la seconde partie de la
démarche thérapeutique consiste à ouvrir le passage vers de nouvelles
terres ou cieux. Confronter le patient aux valeurs objectives, l’affranchir
de ses complexes, de ses limites, lui enseigner l’action concrète et le
courage va s’avérer indispensable.
Les récentes découvertes des neurosciences à propos des circuits de
récompense nous apprennent à travailler avec du « matériel positif » de
renforcement. Là où les vrais opérateurs de changement seront à l’œuvre,
c’est dans le fait que le thérapeute, comme son patient, aura aussi à s’engager dans le processus thérapeutique.
Il ne s’agit pas, ou plus, pour le psychothérapeute, le psychanalyste ou
le médecin de connaître, mais de « faire l’effort d’être un homme préoccupé
à faire lui-même ce qu’il demande chaque jour à ses clients »6. Cet aspect
de la prise en charge thérapeutique révolutionne vraiment la médecine et
la psychothérapie.
Comment le médecin peut-il proposer l’abstinence alcoolique ou tabagique si lui-même boit ou fume ? Comment accompagner le patient dans
les méandres de la relation archaïque d’objet si le psychothérapeute luimême n’a pas été visiter dans sa chair, dans son être, les luttes intestines
3
4
5
6
Schwarz O., Psychologie sexuelle, Paris, PUF, 1951, p. XIII.
Baudouin C., Christophe le Passeur, Paris, Le Courrier du Livre, 1987.
Psychagogie : terme de Charles Baudouin, défini comme la qualité relationnelle nécessaire à l’établissement d’un « climat favorable à l’épanouissement et à l’ouverture de
celui que nous accompagnons » (www.institut-baudouin.com).
Schwarz O., op. cit, p. XVI.
20
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Introduction : réflexion sur la conception et l’efficacité de la relation thérapeutique
les plus douloureuses de la perte d’objet, ces mouvements d‘amour et de
haine qu’il retrouvera chez son patient ?
Son authenticité se placera juste à cet endroit. De par sa propre expérience, il sait qu’un pas de plus, une volonté d’en sortir, un mouvement
vers l’avant lui a permis à lui et permettra à son patient d’avancer vers
des terres nouvelles. Grâce à la dimension expérientielle que le thérapeute
a lui-même traversé, il aura acquis les fonctions maternelle et paternelle
indispensables pour sa tâche.
Deux dispositions affectives fondamentales sont requises à cet effet, le
sentiment de sécurité et la confiance en soi. Grâce à elles, le patient et
le thérapeute vont agir et grandir. Nous parlons d’apporter au patient un
sentiment de sécurité tel que la mère et le père le donnent à l’enfant. Ce
sentiment qu’ont l’enfant et le patient « d’être chez eux » dans le monde,
leur offre leur principale source de sécurité. Le patient reconnaît les couleurs, l’odeur du cabinet de psychothérapie. Il s’en imprègne, et beaucoup
de patients ne supportent pas le moindre changement dans l’agencement
des meubles ou dans la décoration s’ils ne sont pas prévenus par leur
thérapeute.
L’acceptation et la reconnaissance inconditionnelles d’un autre être,
même devenu adulte, demeurent un des aspects fondamentaux de la prise
en charge. L’enfant et le patient, en dépit de leurs faiblesses, de leurs
erreurs et de leurs fautes, peuvent toujours avoir la possibilité d’un recours.
La reconstruction de ce sentiment de sécurité peut prendre de nombreuses
années lorsqu’il a été bafoué ou inexistant, notamment dans les cas de
maltraitance ou d’abus moral, psychique et sexuel.
Les charges et les exigences ne seront donc ni trop lourdes, ni trop
légères, mais adaptées au stade de croissance de l’enfant, du patient que
le thérapeute a en face de lui.
Le bon parent, comme le bon thérapeute, aura donc à garder son rôle
passif7, afin que, dans le transfert, le patient puisse revivre les relations
parentales primitives avec leurs manques et leurs douloureux échecs
répétés. En effet, comme avec un enfant, le thérapeute et le parent se
doivent de développer leur devoir de réserve, leur oubli d’eux-mêmes, leur
acceptation inconditionnelle et ponctuellement en sortir, pour recadrer,
stimuler, encourager les balbutiements, les minces progrès acquis, et corriger l’inexactitude d’une tentative courageuse de changement. Cette
attention de parent ne s’acquiert qu’avec le temps, un travail personnel
7
Balint M., Amour primaire, Paris, Payot, 1972, p. 226.
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
du thérapeute, une connaissance de l’âme humaine et une profonde humilité.
Par ailleurs, la fonction paternelle du thérapeute va enseigner à l’enfant
et au patient la confiance en lui. Apprendre à l’enfant, au patient, à
l’Autre, à avoir confiance dans ses propres forces, progressivement en
fonction de son âge physique et psychique. Il s’agit de travailler avec
l’infans8 du patient adulte.
Le père apprend l’action, l’audace, le mouvement masculin « agressif »,
ad-gressere ou aller vers le monde. Il approuve et désapprouve de manière
non arbitraire et non capricieuse, mais bien par les valeurs des tâches, des
actions que l’enfant et le patient ont à accomplir.
Si le patient n’a jamais reçu cette influence paternelle, doucement et
fermement stimulante, il n’aura jamais l’occasion de s’engager dans l’action.
Pour James Hillman9, la créativité vient de la rencontre entre Éros et
Thanatos, entre, d’une part, la découverte d’un monde intérieur sécurisant
où le patient est accepté inconditionnellement et, d’autre part, la certitude
qu’en ayant confiance dans ses propres forces, se développe son esprit
d’initiative, sa persévérance dans l’exécution et sa joie dans le succès de
ses entreprises. Le patient pourra enfin compter sur le monde et sur luimême et devenir créatif, imaginatif de sa propre vie.
Ceci nous amène à réfléchir sur le positionnement contre-transférentiel
du thérapeute. Il sera de toute façon différent chez le médecin et le
psychothérapeute. Notre positionnement au niveau de la prise en charge
psychothérapeutique serait d’ajuster cette attitude en fonction du type
de personnalité du patient, de sa problématique et de son histoire personnelle.
Ainsi, le thérapeute pourrait choisir entre une neutralité bienveillante
classique, un retrait chaleureux (nouvel apport psychanalytique) ou un
engagement contrôlé (plus de la part des psychothérapies humanistes).
En résumé, nous pourrions conclure en donnant la définition de la
psychothérapie élaborée par la Fédération des psychothérapeutes humanistes10, centrée sur la personne et expérientielle.
8 Infans : le langage de celui qui n’a pas encore de mots pour le dire et qui tente de
s’exprimer souvent de manière non verbale, donc l’enfant enfoui chez l’adulte devenu.
Cf. Delbrouck M., Psychopathologie. Manuel à l’usage du médecin et du psychothérapeute,
2e éd., Bruxelles, De Boeck, 2013, p. 81.
9 Hillmann J., Le mythe de la Psychanalyse, Paris, Imago, 1977.
10 www.fphe.be
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Introduction : réflexion sur la conception et l’efficacité de la relation thérapeutique
« La psychothérapie humaniste centrée sur la personne et expérientielle
est un processus psychique opérant à partir de la rencontre entre un professionnel et une personne, un couple ou un groupe qui souhaite
améliorer un état de souffrance psychique, et/ou existentiel, lié à des
troubles mentaux et/ou organiques, à des difficultés relationnelles, émotionnelles ou sociales.
Cette psychothérapie s’appuie sur un savoir, un savoir-faire et un savoirêtre validés par les démarches clinique et scientifique de type
hypothético-déductives et dans certains cas empiriques.
Les fondements et le cadre conceptuel de la psychothérapie humaniste
centrée sur la personne et expérientielle sont basés sur une théorie générale du psychisme humain, un regard anthropologique, un arrière-plan
phénoménologique, une psychopathologie, une théorie de la relation, une
position éthique et déontologique du psychothérapeute. À l’intérieur de
ce même cadre conceptuel, se conjuguent et se complètent les diverses
modalités ou approches que sont la psychothérapie analytique existentielle,
l’analyse bioénergétique, l’analyse transactionnelle, la gestalt-thérapie, la
psychothérapie non directive et la psychothérapie intégrative.
Sa spécificité consiste en une psychothérapie relationnelle ou psychothérapie du lien, se basant sur la dynamique de la subjectivité et de
l’intersubjectivité, intégrant la dimension du transfert.
La psychothérapie humaniste centrée sur la personne et expérientielle
s’inscrit dans une dynamique de changement. En effet, sa méthodologie
est axée sur le fonctionnement global de la personne, ses mécanismes
psychiques conscients et inconscients (style d’attachement, cognitions,
émotions, comportements) en lien avec la structure de personnalité et sur
les ressources personnelles à mobiliser et à développer. Elle tient compte
du monde expérientiel et intrapsychique du patient/client comme point
de vue central et du rôle crucial de la qualité de la relation dans le soin
psychothérapeutique.
Au sein de la rencontre psychothérapeutique, l’empathie, la présence
personnelle, l’implication et l’alliance thérapeutique sont d’importants
leviers pour faciliter et soutenir la croissance de la personne et de son
expérience. »
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PARTIE 1
Vie psychique
et relation
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Chapitre 1
La vie psychique
Pour comprendre ce qui se passe dans la relation thérapeutique entre un
médecin et son patient ou entre un psychothérapeute/psychanalyste et son
patient, il nous paraît essentiel d’appréhender la genèse de l’appareil psychique. Bien entendu, ce niveau de compréhension n’est pas ce que l’on
demande au médecin de premier échelon ou en médecine spécialisée.
Cependant, dans les cas difficiles, il est parfois utile de se rendre compte
de ce qui pourrait se passer à un niveau plus inconscient dans la relation
soignant-soigné ou dans les interactions parfois incompréhensives entre
les deux protagonistes du soin, comme nous en avons tous connus.
Pour le lecteur qui ne serait pas intéressé par ce niveau d’explication,
qu’il aille voir plus loin dans l’ouvrage pour ce qui l’intéresse, mais qu’il
puisse retenir que lorsqu’il rencontre des difficultés relationnelles avec
un patient, c’est qu’il se joue ou se rejoue peut-être des enjeux de diverses
natures tant chez son patient que chez lui, et qu’il puisse prendre un
peu de distance par rapport au vécu de l’ici et maintenant de la relation
thérapeutique. Certains patients n’ont pas eu la chance d’élaborer un
psychisme suffisamment solide pour dialoguer avec leur soignant.
Ces enjeux, nous le verrons, peuvent être de natures très diverses :
narcissique, archaïque, de l’attachement, traumatique, transgénérationnel,
etc.
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
1. NAISSANCE
DE LA VIE PSYCHIQUE
Concevoir la naissance de la vie psychique va permettre au thérapeute de
comprendre comment elle s’élabore, et lorsqu’il constate tant chez l’enfant
que chez le patient adulte quelques failles, son intervention risque d’être
plus adéquate et plus ajustée.
Pour plusieurs scientifiques, notamment pour les psychanalystes contemporains de la relation d’objet1, de même que pour les théoriciens de
l’attachement, la vie psychique s’élabore dès avant la naissance. Nous
allons passer en revue quelques concepts qui nous préparent à la compréhension de ce qui se passe pour le nourrisson.
1.1. Berceau psychique
La notion de « berceau psychique familial » a été conceptualisée par
Françoise Aubertel2, et employée par divers autres thérapeutes familiaux
depuis 1990. Le « berceau psychique » est une métaphore. Il représente
l’ensemble des qualités propres au cercle familial maternant qui se prépare
à recevoir le nouveau-né ; il est préexistant à la naissance et doit assurer
des fonctions de contenance et de portage, non seulement physique, mais
aussi psychique. Il est proche de la notion d’appareil psychique familial,
mais plus imagé et correspondant plus précisément à cet instant de la vie
psychique familiale. Il est aussi proche du processus de transformation
alpha de Wilfred Bion3, mais souligne tout l’aspect de maternage physique
avec le fait d’assurer le maintien des fonctions vitales. Pour cet auteur,
l’image du « berceau » nous aide à éviter l’idée d’un processus intellectuel
et nous évoque une régression dans l’appareil psychique de la famille, autour
du bébé. Elle indique que la participation adéquate de la famille à la venue
du bébé est particulièrement colorée par du sensori-affectivo-moteur, qui
va permettre une bonne qualité des premiers échanges. Plusieurs auteurs
utilisent ce concept dans leurs travaux, comme Evelyn Granjon4, qui écrit
en 2005 : « L’articulation des appareils psychiques singuliers et groupal1
Winnicott D., Balint M., Bion W., Anzieu D., Houzel D., Golse B., Ciccone A.,
etc., cf. infra et dans Delbrouck M., Psychopathologie à l’usage du médecin et du psychothérapeute, 2e édition, Bruxelles, De Boeck, 2013.
2 Andre-Fustier F. et Aubertel F., Spécificité de la chaîne associative familiale, Revue
de psychothérapie psychanalytique de groupe, 17, 1991, pp. 105-117.
3. Bion W. R., Aux sources de l’expérience, Paris, PUF, 1979.
4 Granjon E. cité par Houzel D., Transmission de la vie psychique, parents et enfants,
Paris, Dunod, 2010.
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La vie psychique
familial forme une nacelle, une trame où peuvent être déposés, mis en jeu
et transformés des éléments provenant de l’héritage psychique de chacun,
dont il peut bénéficier. Elle constitue le berceau psychique qui accueille,
fonde et nourrit la psyché de l’enfant. » Elle parle en effet de transmission
transgénérationnelle pour désigner cette transmission inconsciente d’une
génération aux suivantes, de fonctionnements psychiques insuffisamment
élaborés et susceptibles d’entraver le développement et l’harmonie de la
personnalité. Les théoriciens de l’attachement parleront également de la
transmission transgénérationnelle des MIO (modèles internes opérants5).
1.2. Enveloppe psychique
Les kleiniens et post-kleiniens élaborent la notion d’enveloppe psychique
et de fonction contenante. Cette fonction contenante s’intériorise dans
cette métaphore de l’enveloppe.
Pour Albert Ciccone6, la notion d’enveloppe psychique est indissociable
de la notion de sa fonction. L’enveloppe n’est pas un objet psychique en soi,
ni même une instance, mais avant tout une fonction, assurée par un certain
nombre de processus. Cette enveloppe psychique, ou le moi-peau, ne se réduit
pas à la configuration d’un contour. Les recherches en thérapie familiale psychanalytique accordent aussi une place à la fonction d’enveloppe dans
l’appareil psychique familial. Cependant, la notion d’enveloppe est davantage
prise en compte dans sa fonction d’individuation et d’échange avec l’extérieur
que dans ses fonctions de structuration de l’appareil psychique familial.
A. Ciccone nous affirme que le modèle de Didier Anzieu7 contient ou
reprend presque l’ensemble des modèles précédents. En effet, « à l’occasion
5 MIO : les modèles internes opérants sont des représentations mentales, conscientes et inconscientes, de soi et du monde extérieur, à partir desquelles l’enfant distingue les évènements,
envisage le futur et édifie ses projets, qu’il codifie, mémorise et retrouve dans sa mémoire.
Cf. Delbrouck M., Psychopathologie, op. cit., chap. 4, pp. 129-187.
6 Ciccone A., Enveloppe psychique et fonction contenante : modèles et pratiques,
Cahiers de psychologie clinique, 17, 2/2001, pp. 81-102.
URL: www.cairn.info/revue-cahiers-de-psychologie-clinique-2001-2-page-81.htm
DOI : 10.3917/cpc.017.0081
7 Anzieu a décrit différentes fonctions du moi-peau, dont la liste s’est peu à peu modifiée
au fur et à mesure de ses travaux : fonction de maintenance du psychisme, fonction de
contenance, fonction de pare-excitation ou de constance, fonction d’individuation,
fonction d’intersensorialité ou de correspondance des sens, fonction de soutien de
l’excitation sexuelle ou de sexualisation, fonction de recharge libidinale ou d’énergisation, fonction d’inscription des traces sensorielles tactiles ou de signifiance.
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
des expériences de contact de son
corps avec le corps de la mère et dans
le cadre d’une relation sécurisante
d’attachement avec elle, le bébé
acquiert la perception de la peau
comme surface, ce qui engendre d’une
part la notion d’une limite entre l’intérieur et l’extérieur, et d’autre part un
sentiment d’intégrité de l’enveloppe
corporelle. Ce sentiment d’intégrité
donne au moi une enveloppe narcissique et un bien-être de base, d’où
l’idée du moi-peau ». Par moi-peau,
Anzieu désigne « une figuration dont
le moi de l’enfant se sert au cours des
phases précoces de son développement
pour se représenter lui-même comme moi contenant les contenus psychiques,
à partir de son expérience de la surface du corps ». Les expériences vécues
par le bébé le conduisent à différencier une surface comportant une face
externe et une face interne, distinguant le dehors et le dedans, et un volume
dans lequel il se sent baigné. Cette surface, qu’Anzieu nomme « interface »,
et ce volume donnent à l’enfant la sensation d’un contenant.
W. Bion, dès 1962, a développé la notion d’objet contenant et de
fonction contenante de l’objet, notion qui a été reprise par ses successeurs,
notamment Esther Bick. En effet, l’expérience chaotique et confuse du
bébé nécessite la présence d’un contenant qui puisse accueillir et transformer cette expérience et la détoxiquer. Ainsi, le complexe
« contenant-contenu » formé est réintrojecté par le bébé et se développe
jusqu’à devenir le propre appareil à penser du bébé.
Cette fonction de détoxication et de transformation qu’accomplit la
mère pour le bébé est appelée « fonction alpha », et elle constitue le
premier pas dans l’activité de pensée.
Le bébé, par un processus de clivage en objets partiels8, projette une
partie de sa personnalité en détresse dans l’objet-mère qui contient ainsi
cette expérience émotionnelle, cette partie de la personnalité du bébé
expulsée. Grâce à la capacité de rêverie9 de la mère, commence le pro8
9
Cf. explications in Delbrouck M., Psychopathologie, op. cit., p. 101.
Cette capacité de rêverie du nouveau-né au sujet de sa mère représente, pour W. Bion,
la base de la formation de la pensée ou plutôt de protopensées.
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La vie psychique
cessus de formation du symbole et de la pensée. La mère contenante
transforme les éléments « bêta », éléments bruts projetés, (peurs, terreurs)
en éléments « alpha », éléments disponibles et gérables par la pensée de
la mère réceptive, dans un premier temps en pensées oniriques, puis en
pensées, et enfin en pensées de l’enfant.
Pour René Roussillon10, cette fonction contenante détoxique l’expérience
par un processus de symbolisation. Si le nourrisson ne rencontre pas une
personne, et plus tard un thérapeute médecin ou psychothérapeute capable
d’effectuer cette symbolisation, il réintrojecte l’expérience de refus des identifications projectives, c’est-à-dire du matériel projeté car non digérable ou
acceptable par l’enfant ou le patient. Sa détresse augmente ainsi au-delà des
failles déjà présentes et il réintrojecte, dira W. Bion, une « terreur sans nom ».
Esther Bick11, dans les années 1960, décrit elle aussi la fonction psychique de la peau dans le développement du bébé. Elle montre la
nécessité de l’expérience d’un objet contenant, auquel le bébé puisse s’identifier afin de se sentir suffisamment contenu dans sa propre peau. Elle
décrit par ailleurs la manière dont les perturbations de cette fonction
« première peau » peuvent conduire au développement d’une formation
qu’elle appelle « seconde peau », par laquelle la dépendance envers l’objet
est remplacée par une pseudo-indépendance, en particulier en créant un
substitut à cette fonction de contenant-peau.
E. Bick insiste sur la manière dont le nourrissage représente l’expérience
prototypique du rassemblement à l’intérieur d’une peau. La réunion entre les
différentes sensations, entre le portage, l’enveloppement, le bain de paroles
et la plénitude interne, donne au bébé un sentiment moïque primaire, pourrait-on dire, un sentiment d’être. Quand cette expérience de rassemblement
interne manque, le nourrisson s’accroche à des sensations, à des objetssensations qui maintiendront provisoirement l’illusion d’un rassemblement.
Lorsque le contenant-peau est défaillant, E. Bick décrit les formations
seconde-peau. La seconde peau peut être de nature musculaire, ou motrice,
le raidissement du corps tout comme l’agitation permanente protégeant
le bébé contre des angoisses agonistiques primitives12.
10
Roussillon R., Manuel de psychologie et de psychopathologie clinique générale, Paris,
Masson, 2007.
11 Bick Esther, L’expérience de la peau dans les relations d’objet précoces, in Harris et Bick, 1987.
12 Angoisses agonistes primitives : angoisses primitives = formes primitives d’angoisses
vécues par le nourrisson au moment de la naissance ; agonistes = qui seront le prototype de toutes les situations de danger qui apparaissent ultérieurement et qui iront
dans le même sens traumatique.
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
Le défaut de contenant interne peut se manifester chez des enfants
agités, instables, hyperkinétiques ou violents. Cette agitation a pour but
d’inventer un substitut de contenant, ou seconde peau, comme par exemple
la seconde peau intellectuelle de personnalités chez qui le savoir, la théorie,
la pensée sont utilisés de manière défensive contre les expériences émotionnelles.
Pour Geneviève Haag13, l’intériorisation du holding14 s’effectue essentiellement à travers le regard. L’échange aiguisé des regards s’intériorise
dans la situation de nourrissage. Cet échange est accompagné de paroles,
d’attention et de préoccupation.
Didier Houzel15 développe l’idée que tout se passe comme si « les qualités
de solidité et de résistance de l’enveloppe psychique se situaient au pôle
paternel, et les qualités de réceptivité et de souplesse au pôle maternel. Une
juste alliance des aspects maternels et paternels est requise pour donner à
l’enveloppe les qualités plastiques nécessaires à la contenance, qui doit articuler étanchéité et perméabilité, consistance et élasticité ». M. Mahler et D.
Houzel évoquent même la notion de coque protectrice quasi hermétique.
Face à un surcroit de bruits, de climats anxiogènes, d’excitation positive,
d’agressions, etc., la mère et les autres figures d’attachement maintiennent
une coque de protection hermétique empêchant le nourrisson en très bas
âge de subir trop de facteurs de stress externes et internes, d’éviter des traumas
par négligence ou par excès. Nous verrons plus loin que Madame J. Morel
Cinq-Mars16 développe cette idée de protection de l’intime en protégeant
nos patients adultes de trop d’intrusion (cf. infra, chapitre 3, 2.1., p. 83).
Pour poursuivre cette idée de contenance, de coque hermétique,
D. Houzel décrit trois modèles du soin psychanalytique, à la fois d’un point
de vue chronologique ou historique, et d’un point de vue actuel pour le
patient qui consulte. Ces trois modèles peuvent opérer solidairement ou
simultanément et ces concepts peuvent s’appliquer tant en psychanalyse
qu’en psychothérapie et en consultation de médecine de premier échelon.
13
www.genevievehaagpublications.fr ; Athanassiou-Popesco C. et Haag G., Bion et
la naisance de l’espace psychique. Théorie et pratique en psychanalyse, Paris, Popesco,
1997.
14 « Holding » ( en anglais to hold : tenir) : c’est l’environnement stable, ferme et capable
de porter psychiquement et physiquement l’enfant. La mère comprend spontanément
de manière naturelle et par empathie ce qu’il faut à l’enfant, ce qui est bon pour lui.
15 Houzel D., Concept d’enveloppe psychique, Paris, In Press, 2005 ; et La Transmission
psychique : Parents et enfants, Paris, Odile Jacob, 2010.
16 Morel Cinq-Mars J., Du côté de chez soi, défendre l’intime, défier la transparence, Paris,
Seuil, 2013.
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La vie psychique
Modèles de soin
• Modèle de la décharge
Ce qui soigne, c’est de décharger par la parole son angoisse, sa tension interne, ses
conflits. L’acte de parole a ainsi une valeur cathartique.
• Modèle du dévoilement
Dévoiler le fantasme, le conflit inconscient, c’est-à-dire tout ce qui meut l’individu à son
insu.
• Modèle de la contenance
Ce qui soigne, c’est aussi la capacité du thérapeute à contenir les émotions, les pensées
que le moi trop fragile du patient, trop peu assuré dans son sentiment d’existence, ne
peut contenir, ne peut tolérer, ne peut penser.
Nous noterons que, chez les enfants, les états-limites, les psychotiques,
les groupes, les familles, les structures contenantes ou les fonctions contenantes peuvent être particulièrement défaillantes, souffrantes.
Cette conception de la pathologie de l’enveloppe est non seulement
appliquée à l’approche individuelle, mais elle l’est aussi pour la compréhension du fonctionnement psychique groupal17. Ces notions seront
reprises dans le chapitre 10 sur le travail psychothérapeutique de groupe,
p. 399.
Le berceau psychique préexisterait avant la naissance, l’enveloppe psychique dès la naissance et toute la vie. Tandis que la coque hermétique
protégeant le nourrisson pourrait se construire dès la naissance et dans les
premiers mois de la vie.
2. SUBJECTIVITÉ
ET INTERSUBJECTIVITÉ
2.1. Introduction
Cette section traite de la question du lien thérapeutique et se propose
d’explorer à grands traits les hypothèses de la création chez l’enfant de sa
propre subjectivité et de sa capacité à interagir avec l’Autre, c’est-à-dire
d’accéder à l’intersubjectivité. Prendre en charge des enfants ou des adultes
17
Cf. Didier Anzieu dans son ouvrage sur Le Groupe et l’Inconscient. Geneviève Haag
porte un regard privilégié sur la notion de « peau du groupe » dans les groupes thérapeutiques.
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
en traitement nécessite des compétences spécifiques de même que des
qualités et des prérequis18.
Comment le cerveau de l’embryon, du nourrisson, du jeune enfant et de
l’adolescent se forme-t-il ? Il paraît indispensable que le thérapeute possède
une connaissance approfondie de la psychologie et du développement neuromoteur et émotionnel de l’enfant normal. Nous pouvons appréhender le
même thème sous divers angles de vue, celui des neurosciences comprenant
l’approche neuro-développementale et celui de la psychanalyse la relation
d’objet. Ces approches se complètent, s’enrichissent l’une l’autre et permettent au thérapeute de dépister très précocement les pathologies de
l’intersubjectivité et celles de son adaptation au monde.
La difficulté pour l’étudiant, comme pour le thérapeute chevronné, est
d’une part d’intégrer tous ces concepts théoriques qui se répètent sous
diverses formulations et qui paraissent parfois s’opposer, et d’autre part, de
rester centré sur le patient comme Michaël Balint nous a appris à le faire.
Notons que les auteurs cités dans le texte ont, pour la plupart, aussi bien
des connaissances en neurosciences qu’en psychanalyse.
2.2. Définitions
2.2.1. Subjectivité
La subjectivation ou dimension subjectale, décrite pour la première fois en
1991, englobe à la fois le corps et la pensée. Cette subjectivation serait un
processus d’instauration d’un moi autonome : le noyau même du sujet. La
relation mère-enfant décrite par Donald Winnicott19 a une fonction de subjectivation. Le regard de la mère sur l’enfant et réciproquement le regard de
l’enfant sur la mère permet à l’enfant de se différencier en tant que sujet.
L’espace potentiel est un espace de subjectivation. Le travail de subjectivation
serait une transformation de l’inconscient et est pour l’enfant l’acquisition de
l’activité autoérotique, c’est donc une réponse à une dépendance. Cette capacité de subjectivation débute à la naissance et se poursuit jusqu’à l’âge adulte.
Pour Mme Suzann Wolff20, l’écoute retenue en psychanalyse21 permet au
patient un processus de subjectivation, c’est-à-dire d’établir un lien entre
des événements vécus et la réalité psychique interne. « La subjectivation
18
19
20
21
Cf. chapitre 10.
Winnicott D., La mère suffisamment bonne, Paris, Payot, 2006.
Wolff S., Petite métapsychologie de l’écoute analytique, Revue Balint belge, 107.
Cf. Chapitre 7, La relation thérapeutique en psychothérapie, p. 263.
34
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La vie psychique
est donc le résultat de la capacité psychique à pouvoir clarifier les relations
entre la réalité externe, le fonctionnement propre, ses mouvements psychiques internes et ses représentations. Seul le discours du patient peut faire
émerger une telle symbolisation des vécus et des pensées, des fantasmes et
des affects qui y sont liés. » Paul Ricœur22 dira « Parler de soi, en psychanalyse, c’est alors passer d’un récit inintelligible à un récit intelligible ».
Nous verrons que, dans le processus thérapeutique, la subjectivation
émerge avec le transfert23. Le dispositif de la cure analytique ou de la
relation thérapeutique permet au patient d’appréhender ce qui lui est inaccessible. L’identité ne peut s’approprier que dans l’altérité. C’est en
devenant autre que le sujet se permet de devenir lui-même sujet. Les
mécanismes24 de protection du patient peuvent faire obstacle pour interpréter le transfert ou la prise de conscience de l’existence même de l’Autre
et, par là, peuvent éviter l’accès à la subjectivation, c’est-à-dire le chemin
vers une transformation par laquelle l’individu se constitue comme sujet.
La subjectivation nécessite donc une intersubjectivation.
2.2.2. Pathologie de la subjectivation
Il existe donc une pathologie de la subjectivation. En effet, tout ce qui,
pour l’enfant, n’a pas été signifié, déchiffré de son identité, de sa place,
de ses objets qui l’entourent, est comme non appropriable, non identifiable,
comme un manque. Certains auteurs parleront de désaveu, de forclusion
ou de clivage entre la représentation et l’affect. En psychanalyse et en
psychothérapie, la fonction subjectivante de l’analyste sera possible au
sein de la relation thérapeutique par le transfert et le contre-transfert,
grâce à la répétition des interrelations. Il existe un espace psychique au
sein de la relation mère-enfant ou dans la relation thérapeutique, dans
lequel les actes permettent l’émergence d’un sens.
2.2.3. Intersubjectivité
Capacité de percevoir le monde interne et le monde externe chez
soi et chez l’autre
22
23
24
Ricoeur P. (1978), Image et Langage en psychanalyse, Écrits et conférences 1, Autour
de la psychanalyse, Paris, Seuil, 2008, cité par Heenen-Wolff S., dans Revue Balint
belge, 107.
Transfert, cf. chapitre 7, p. 278.
Certains parleront de résistance de l’analysant. D’autres évoqueront des mécanismes
d’évitement ou de protection face à des peurs archaïques.
35
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
L’intersubjectivité consiste à donner à l’autre sa propre pensée, mais aussi
une autre pensée. Ainsi, la mère donne à l’enfant la mentalisation du désir
de l’enfant, mais, en même temps, elle lui transmet sa propre mentalisation
de désir. L’enfant et plus tard le patient vont ainsi subjectiviser la dualité
de leurs conflits.
A. Ciccone considère que la subjectivation est un processus de partage
émotionnel, affectif, un partage d’expériences, une relation à l’autre et un
travail sur le rythme. En parlant de sa pratique avec les bébés, il pense
que la rythmicité des expériences pour le bébé donne à l’enfant une illusion de continuité, il définit la subjectivité par l’alternance, l’échange et
la régularité. C’est ce qui donne le sentiment de sécurité de base. Le
partage intersubjectif consiste en l’apprentissage des affects de l’autre,
la compréhension et l’exploration de ses propres affects à partir de ceux
des autres. Il y a une relation d’ajustement et d’implication qui permet
la compréhension.
L’intersubjectivité, d’après B. Golse, est porteuse de souffrance, car elle
représente l’ensemble des mécanismes qui vont permettre à l’enfant de
découvrir le fait que lui et l’autre « font deux ». Comment peut-il admettre
qu’entre lui et l’autre il y ait un écart ? L’interaction existe au départ, mais
elle est pensée et travaillée par les adultes qui l’entourent. Le bébé arrive
avec quelques noyaux d’intersubjectivité, il faudra les développer. La relation à soi conditionne la relation à l’autre.
2.3. Point de vue scientifique : neurobiologie
de l’attachement25
Malgré la multiplicité des recherches très spécialisées26 risquant de provoquer l’émiettement de la réflexion théorique, une convergence apparaît
parmi les scientifiques sur le fait que le bébé est un être éminemment
actif, que ce soit à travers la théorie dynamique des systèmes, celle de la
perception et de l’acquisition du langage, celle de la connaissance de soi
ou celle des interactions sociales. Le nourrisson est acteur au niveau de
son propre développement perceptuel, cognitif, relationnel, émotionnel
25
Extrait du chapitre 4 sur la théorie et les troubles de l’attachement, in Delbrouck
M., Psychopathologie, manuel à l’usage du médecin et du psychothérapeute, 2e édition,
Bruxelles, De Boeck, 2013.
26 Pierrehumbert B., Le premier lien, la théorie de l’attachement, Paris, Odile Jacob,
2003 ; Miljkovitch R., L’attachement : Aspects développementaux et psychopathologiques, Paris, Sarrebruck, Éditions universitaires européennes, 04/2011.
36
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La vie psychique
et social, et ne peut être résumé ni à un produit de la maturation, ni à
une somme d’apprentissages. L’image du bébé « incompétent perceptif »
ou qualifié de simple « éponge sensorielle » est abandonnée au profit de
celle d’un nouveau-né capable de traiter les informations reçues par tous
ses organes sensoriels.
Alors que John Bowlby faisait appel à l’éthologie et à la cybernétique
pour expliquer les bases scientifiques de l’attachement, les chercheurs27
actuels en neurosciences ont une approche neurodéveloppementale de cet
attachement. La théorie des systèmes dynamiques non linéaires nous
explique que plus une situation est répétée par l’expérience, plus elle
devient stable et s’enregistre dans le cerveau grâce à la configuration des
neurones. Le système apprend par l’expérience et se sensibilise en configurations particulières parmi les milliards de combinaisons possibles. Les
circuits neuroniques et la composition chimique se constituent à la suite
des expériences successives, favorisant la voie trouvée et inhibant les autres
combinaisons possibles. La valeur émotionnelle liée à l’expérience vécue
attire l’attention et rend l’information plus signifiante pour l’enfant ou
l‘individu, en se basant notamment sur le principe de recherche/évitement
(rechercher ce qui lui est bon et éviter ce qui lui est néfaste).
Ainsi, le tronc cérébral et ses zones adjacentes auront pour rôle d’enregistrer des schémas préétablis sur l’état de son organisme, qui résultent
d’une programmation innée liée à la survie de l’espèce. L’amygdale du bébé
aura comme fonction d’encoder et de décoder les signaux d’alerte en cas
d’expériences néfastes répétées conduisant au rejet ou à l’abandon ou
d’issues positives conduisant à renforcer l’attachement. Ses pleurs signifieront par exemple une issue négative de l’expérience en cours. Bowlby
était convaincu que, de manière innée, la relation à la figure d’attachement
est préférentiellement recherchée par le bébé bien avant la recherche de
nourriture.
La théorie des systèmes complexes met en évidence la généralisation
des situations uniques qui, répétées, créent un conditionnement, c’est-àdire une association neuronale spécifique qui s’active en présence de stimuli
semblables et même anticipe ces mêmes stimuli. L’intégration de ces expériences similaires, semblables ou proches entre elles, amène une certaine
stabilité et une organisation, malgré l’apparence d’un chaos, en soussystèmes permettant des niveaux croissants de complexification. Bien
entendu, ces systèmes se construisent en fonction de contraintes internes
propres au bébé et de contraintes externes liées à l’environnement. Au
27
Wyart Y., L’attachement, un instinct oublié, Paris, Albin Michel, 2011.
37
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
fur et à mesure du développement de l’enfant, le système se stabilise et
les contraintes internes prennent plus d’importance, l’infinité des possibles
connexions se réduit. Un certain nombre de neurones non utilisés ou non
stimulés sont détruits par le processus d’apoptose28. Quant aux contraintes
externes, elles évoluent grâce aux conduites adaptatives familiales, aux
potentiels de flexibilité et d’intégration de nouvelles données. Les systèmes
familiaux trop rigides ne permettent pas au bébé de s’adapter en cas de
modification de l’environnement. La flexibilité entre les sous-systèmes se
joue au niveau de la partie centrale du cerveau de l’enfant (tronc cérébral,
thalamus, hypothalamus), responsable des fonctions vitales (corporel,
attention, sommeil, faim, température).
Le système limbique prendra en compte les informations provenant de
ce cerveau dit reptilien et lui donnera une valeur émotionnelle. Ensuite,
les connexions avec le préfrontal prennent le relais et celui-ci donne sens
à l’expérience. Le début de la subjectivité apparaît et enfin le néocortex
intègre toutes ces données en les synthétisant et les rendant plus abstraites.
Il permet à l’enfant de les verbaliser et de les communiquer. Ce sera le
début de l’intersubjectivité.
L’hippocampe, autre structure du cerveau limbique va structurer et
organiser les souvenirs de toutes ces expériences et les garder en mémoire.
Il catégorise les expériences en sous-ensembles ce qui va permettre d’avancer dans la complexité du système.
2.3.1. La mentalisation, approche neuro-développementale
Plusieurs auteurs se sont penchés sur la question de l’accès de l’enfant à
sa capacité de mentaliser (Peter Fonagy29) et de réguler ses affects (Alan
Shore30). La mentalisation est un processus psychique par lequel la personne interprète implicitement et explicitement ses propres actions et
celles des autres comme étant reliées à des états mentaux intentionnels,
tels les désirs, les besoins, les sentiments et les croyances.
Pour Catherine Hamel31, l’enfant traverse au préalable trois stades non
mentalisants.
28
29
30
31
Apoptose : mort cellulaire programmée ayant « fonction d’éboueur ».
Fonagy P., Théorie de l’attachement, Toulouse, Érès, 2004.
Schore A.N., La régulation affective et la réparation du Soi, Montréal, CIG, 2008.
Hamel C., Le dialogue herméneutique, la régulation affective et la mentalisation, in
Girard L. et Delisle G., La psychothérapie du lien, genèse et continuité, Montréal, CIG,
2012.
38
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La vie psychique
Processus évolutif avec l’âge
Le nourrisson âgé d’un an entame la position téléologique32, par laquelle
il parvient à se représenter et à prédire le comportement comme une façon
rationnelle d’atteindre un but.
Cette position téléologique, marquant le début du développement neuroaffectif du nourrisson, correspond chez les analystes de la relation d’objet
(kleiniens et post-kleiniens) au stade de l’identité adhésive (cf. infra) ou
chez les psychanalystes au stade du narcissisme primaire de Sigmund Freud,
de la séduction narcissique primaire de Paul-Claude Racamier ou de l’amour
primaire de M. Balint. À ce stade très précoce, les capacités de régulation
affective, sensorielle et corporelle des parents ou des figures d’attachement33
seront essentielles. La synchronicité émotionnelle et physique avec l’enfant
lui permettra d’acquérir cette identité adhésive et/ou ce narcissisme primaire
et de construire cette première phase du Moi.
Enveloppe psychique = coque protectrice
préservée et consolidée par les figures
d’attachement
Monde
externe
Zone de contact
Mère-enfant
Stade in utero
Stade préobjectal
Stade narcissique
Séduction
narcissique
primaire
Régulation
affective
Enveloppe psychique
Pare-excitant (Freud)
Fonction alpha (Bion)
Monde
externe
Résonance affective
Synchronicité
émotionnelle
Monde
interne
de
l’enfant
Monde
interne
de l’adulte :
Figures
d’attachement
thérapeute
Subjectivité
Réparation
interactive
Position
téléologique
Identité
adhésive
Zone d’accordage
de désaccordage
Processus interactif
M.Delbrouck©
Figure 1.1
Schéma de l’approche neuro-développementale
32 Qui vise la finalité.
33 Figures d’attachement ou caregiver : personnes qui s’occupent ou prennent soin de manière
privilégiée de l’enfant, c’est-à-dire les parents, les grands-parents, les nounous, etc.
39
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
Autour de deux à trois ans, l’enfant traverse le stade de l’équivalence
psychique, dans lequel il ne fait pas la différence entre le monde interne et
le monde externe ; les affects et les pensées équivalent aux faits. À ce stade,
l’enfant devient l’expérience. Devenu prisonnier de celle-ci, il n’a pas d’espace
mental pour prendre du recul et pour penser l’expérience. Dans le rêve et
dans les contenus transférentiels, nous pouvons retrouver ce mode d’équivalence psychique où nous sommes momentanément submergés affectivement.
Les enfants, et certaines personnes ayant des difficultés à reconnaître leurs
émotions, ne manifestent que peu d’intérêt pour les pensées et les sentiments
des autres. Un peu plus tard, l’enfant comprend que son expérience interne
ne reflète pas l’expérience externe. Les deux mondes deviennent séparés, ce
qui le libère de l’équivalence psychique. N’étant plus lié au monde externe,
le monde interne est vécu comme n’ayant aucune répercussion sur celui-ci.
Ce stade est appelé le mode prétendu, qui survient avec la capacité de jouer
de l’enfant. Le jeu l’occupe tout à fait et le réel disparaît. Le mode prétendu
représente une avancée sur l’équivalence psychique et devient un lieu d’exercice pour le stade de prémentalisation. L’enfant est totalement en contact
avec son monde interne et n’est plus en contact avec le monde externe. Chez
l’adulte, nous retrouvons cet état, notamment dans les états de dissociation.
Vers quatre ans, l’enfant intègre le mode d’équivalence psychique et le mode
prétendu, et peut se représenter les mondes interne et externe comme étant
liés, mais distincts. Pour P. Fonagy, l’enfant peut inhiber sa capacité de mentalisation de façon défensive afin de ne pas penser aux états mentaux d’une
figure d’attachement maltraitante ou psychiquement violente. De même, il
peut conserver de la communication avec l’adulte à un niveau impersonnel
afin de ne pas être en contact avec les états internes de celui-ci.
Position téléologique (1an)
Stade de l’équivalence psychique (2 ans)
Mode prétendu (3 ans)
Stade de prémentalisation (4 ans)
Stade de mentalisation (> 4 ans)
Stades non mentalisants
Régulation
affective
Stades mentalisants
M.Delbrouck©
Figure 1.2
Stades d’accès à la mentalisation
40
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La vie psychique
Cette capacité de régulation des affects permet de comprendre les mécanismes de défense comme des stratégies de régulation émotionnelle pour
éviter ou modifier les affects trop difficiles à tolérer. L’émotion, principe
organisateur de notre cerveau, permet de gérer les traumas, de réguler
l’intensité et la durée des affects. Il s’agit donc d’un moyen de protection,
de survie, et non d’un évitement ou d’une résistance. Le thérapeute d’enfant sera habile à le comprendre et à le détecter, comme par ailleurs chez
l’adulte alexithymique34 et psychosomatique.
Le rôle des parents et du thérapeute pour enfant sera essentiel dans sa
capacité de régulation affective. Au départ, l’enfant ne dispose d’aucun
moyen de régulation interne. Ses parents assurent la fonction de régulateur
externe (comme parfois plus tardivement avec les adolescents et les
patients adultes, notamment borderline, en psychothérapie). A. Schore35
évoque la synchronicité affective de la mère. Il la décrit comme un cycle
relationnel de stimulation et d’apaisement. Grâce à son accordage, la mère
adapte son activité à celle de son enfant, amplifiant les affects positifs de
cet engagement social, et se retire et le calme lorsqu’il se désengage de la
relation. Le thérapeute, comme le parent, aura aussi à se synchroniser
affectivement à ce rythme d’engagement et de désengagement de l’adulte,
de la même manière que chez l’enfant.
D. Winnicott36 introduit la nécessité d’accepter le côté imparfait37 de
la relation mère-enfant. Quelquefois se produit une rupture dans l’accordage émotionnel mère-enfant et un désaccordage programmé ou inconscient
est nécessaire. La rupture est parfois naturelle et spontanée, consciente ou
inconsciente, mais primordiale. Pour A. Shore, la réparation interactive
va s’inscrire dans un cycle ajustement-rupture-réparation. Ce désaccord
momentané transforme l’état affectif positif en état affectif négatif. Le
réajustement permet le retour à des affects positifs de départ. Le rôle du
thérapeute pour enfant, comme celui du thérapeute pour adulte, est de
percevoir ces moments de rupture dans sa relation à l’autre. Qu’il les ait
d’ailleurs parfois provoqué lui-même, consciemment ou inconsciemment.
L’objectif thérapeutique consistera à ré-expérimenter des situations
non ajustées, à des niveaux tolérables et dans un climat sécurisé et empathique. La capacité du thérapeute à être conscient de ses résonances
affectives et de ses ajustements émotionnels sera indispensable pour traverser ces moments de rupture. P. Fonagy insiste sur la nécessité de la
34 Alexithymie : difficulté à mettre des mots pour exprimer ses émotions.
35. Schore A. N., La régulation affective et la réparation du soi, Montréal, CIG, 2008.
36 Winnicott D., op. cit.
37 Winnicott D. : « Une mère banalement dévouée », dira-t-il.
41
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
congruence du reflet en miroir (mirroring) de la part des adultes (cerveau
limbique) et sur l’importance de l’étiquetage clair des états internes
(aspect explicite – cerveau préfrontal) pour éviter une confusion chez
l’enfant au niveau de la perception de ses états internes qui ne correspondraient en rien avec le réel en cours. L’accès au stade de
mentalisation permettra à l’enfant de conscientiser, aux niveaux émotionnel et cognitif, ce qui se passe et chez lui et chez son « inter-locuteur » :
c’est la naissance de l’intersubjectivité.
Processus évolutif avec l’âge
Facteurs de stress internes et externes
Pare-excitant (Freud) et/ou Fonction alpha (Bion)
Enveloppe psychique = coque protectrice
préservée et consolidée par les figures
d’attachement
Monde
externe
Zone de contact
ou
Zone
de fluctuations
Enveloppe psychique
de l’adulte
Monde
externe
Régulation
affective
Résonance affective
intersubjectivité
mentalisation
Subjectivité
Monde
interne
de
l’enfant
Synchronicité
émotionnelle
Monde
interne
de l’adulte :
Figures
d’attachement
Thérapeute
Subjectivité
Réparation
interactive
Mode prétendu
Équivalence psychique
Zone d’engagement
De désengagement
Position téléologique
Zone d’accordage
de désaccordage
Zone d’ajustement
de rupture
de réparation
Processus interactif
M.Delbrouck©
Figure 1.3
Schéma de l’approche neuro-développementale
ajustement – rupture – réparation
2.4. Subjectivité et intersubjectivité :
approche psychanalytique
Pour expliquer l’origine de la psychogenèse, nous avons vu que les analystes
de la relation d’objet évoquent la notion de peau psychique. En effet,
42
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La vie psychique
Processus évolutif avec l’âge
l’élaboration de l’enveloppe psychique38 et de la base de l’identité se fait à
partir d’un processus identificatoire primitif appelé identification adhésive39.
Pour D. Houzel40, le psychisme construit lui-même sa propre enveloppe sous
l’effet des forces qui l’animent de l’intérieur, et ce dans un processus essentiellement dynamique. Au stade du narcissisme primaire de Freud, à l’aube
de la personnalité, un processus mental très archaïque va structurer la psyché.
Il s’agit de l’identification adhésive. Nous sommes au stade de l’identification
narcissique de Freud, avant l’identification projective de Mélanie Klein.
Enveloppe psychique = coque protectrice
préservée et consolidée par les figures
d’attachement
Monde
externe
Zone de contact
ou
Zone
de fluctuations
Zone
d’intersubjectivité
Régulation
affective
Enveloppe psychique
Pare-excitant (Freud)
Fonction alpha (Bion)
Monde
externe
Résonance affective
Identité introjective
Monde
interne
de
l’enfant
Synchronicité
émotionnelle
IP intrusive
IP pathologique
IP évolutive
Monde
interne
de l’adulte :
Figures
d’attachement
Thérapeute
Subjectivité
Réparation
interactive
Identité projective
Identité adhésive
Zone d’engagement
de désengagement
Zone d’accordage
de désaccordage
Zone d’ajustement
de rupture
de réparation
Aspects transférentiels et contre-transférentiels
Processus interactif
M.Delbrouck©
Figure 1.4
Schéma de l’approche psychanalytique de la relation d’objet
38
39
40
Enveloppe dont la fonction est de délimiter une frontière entre réalité psychique et
réalité extérieure.
Identification adhésive : processus identificatoire primitif, appelé aussi « état autistique normal ». L’adhésivité est un mécanisme de défense qui permet de s’agripper à
l’objet ou à l’autre, pour éviter toute menace d’expérience de séparation ou d’individuation. Il peut devenir pathologique dans les phénomènes de dépendance. Cf.
Delbrouck M., Psychopathologie, op. cit., chap. 3.
Houzel D., Concept d’enveloppe psychique, Paris, In Press, 2005 ; et La Transmission
psychique : Parents et enfants, Paris, Odile Jacob, 2010.
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Table des matières
Sommaire
5
Prologue de Jacques Frenette
7
Préface de Didier Giet
11
Présentation de l’ouvrage
15
Introduction : réflexion sur la conception et l’efficacité
de la relation thérapeutique
19
PARTIE 1
Vie psychique et relation
25
Chapitre 1 La vie psychique
27
1. Naissance de la vie psychique
1.1. Berceau psychique
1.2. Enveloppe psychique
2. Subjectivité et intersubjectivité
2.1. Introduction
2.2. Définitions
28
28
29
2.2.1. Subjectivité
2.2.2. Pathologie de la subjectivation
33
33
34
34
35
491
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
2.2.3. Intersubjectivité
2.3. Point de vue scientifique : neurobiologie de l’attachement
2.3.1. La mentalisation, approche neuro-développementale
2.4. Subjectivité et intersubjectivité : approche psychanalytique
2.5. Conclusions
3. Transmissions psychiques
3.1. La transmission intergénérationnelle
3.2. La transmission transgénérationnelle
4. Pathologies de l’intersubjectivité
4.1. Pathologies de l’intersubjectivité par excès
4.1.1. Dépendances extrêmes
4.1.2. Dépendances modérées
4.2. Pathologies de l’intersubjectivité par défaut
4.2.1. Positions de retrait extrême
4.2.2. Positions de retrait modéré
35
36
38
42
45
46
47
47
48
48
48
48
49
49
49
Chapitre 2 Le lien
51
1. La notion du lien
1.1. Formation du lien
1.2. Évolution diverse du lien
1.3. Rôle du lien
2. Créer, maintenir, préserver, consolider le lien
2.1. Créer du lien
2.2. Maintenir le lien
2.3. Préserver le lien
2.4. Consolider le lien
2.5. Incapacité à créer du lien
3. Liens conflictuels dans la relation de soin
3.1. Lien d’emprise ou pervers
3.2. Lien amoureux
3.3. Lien de dépendance
4. Autres modalités de lien dans la relation de soin
4.1. Liens de type affectif
51
51
54
54
4.1.1.
4.1.2.
4.1.3.
4.1.4.
4.1.5.
Lien de saine dépendance
Lien d’attachement
Lien d’interdépendance
Lien de type parental
Lien de dépendance affective
(ou fusionnelle/adhésive/symbiotique)
55
55
55
56
56
57
58
58
58
61
63
63
63
64
64
64
65
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Table des matières
4.2. Liens de type social
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.2.4.
4.2.5.
4.2.6.
Lien de d’appartenance
Lien d’intégration sociale
Lien de filiation
Lien d’égalité
Lien de participation
Lien de citoyenneté
66
66
66
66
66
67
67
Chapitre 3 La relation de soin
69
1. Compétences en médecine et en psychothérapie
1.1. La compétence affective et réflexive
1.2. La compétence diagnostique
71
71
72
73
73
74
74
74
75
75
75
76
76
76
77
77
77
78
78
78
79
79
81
1.2.1. Compétence diagnostique en médecine
a) Diagnostic classique
b) Diagnostic d’ensemble ou global
c) Diagnostic interrelationnel
d) Diagnostic autogène
e) Diagnostic iatrogène
1.2.2. Compétence diagnostique en psychothérapie
1.3. La compétence d’évaluation
1.4. La compétence thérapeutique
1.4.1. Compétence thérapeutique en médecine
1.4.2. Compétence thérapeutique en psychothérapie
1.5. Types de relation d’intervention
1.5.1. Relation de contention
1.5.2. Relation d’évaluation
1.5.3. Relation thérapeutique
1.6. La question de l’autorité et de la gestion de soi et de l’autre
1.6.1. Autorité sapientiale
1.6.2. Autorité morale
1.6.3. Autorité charismatique
1.7. La question des priorités dans la prise en charge des patients
2. Éléments de construction du lien thérapeutique
2.1. La connaissance de soi
2.1.1. La relation à soi
2.1.2. Dans la relation à moi, il y a la relation à mon corps
2.2. La connaissance de l’Autre
2.2.1. Parlons de la relation à l’autre
2.2.2. Paradoxe de ce dia-logos
83
83
83
86
86
86
87
493
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
2.3. La place du visage et du regard
2.3.1. Le visage et le regard
2.3.2. L’éthique de la relation de soin
passe par la reconnaissance du visage de l’autre
2.3.3. Le visage rend possible le discours
2.3.4. Après vous, Monsieur
2.4. L’empathie, la compassion et les neurosciences
Chapitre 4 Création, consolidation et fin d’une relation
de soin et thérapeutique
1. Créer la relation de soin
1.1. Écouter la plainte
2. Apprendre à communiquer
2.1. L’ouverture à l’autre
2.2. Centration sur soi
2.3. Être orienté vers l’autre
2.4. Place du corporel
2.5. Calibration
2.6. Facilitation et clarification
2.7. Reformulation
2.8. Résonance empathique, empathie, motivation altruiste
2.9.
2.10.
2.11.
2.12.
2.13.
89
89
90
92
92
93
97
97
98
99
101
101
101
102
103
104
104
105
2.8.1. Quatre concepts représentant quatre stades de l’empathie 105
a) La contagion émotionnelle
105
b) La résonance affective consciente
105
c) L’empathie
106
d) La compassion ou motivation altruiste
106
2.8.2. Dimensions impliquées
107
2.8.3. Obstacles à l’empathie et/ou modulations de l’empathie
107
2.8.4. Excès d’empathie et de contagion émotionnelle
108
2.8.5. Apports des neurosciences
109
a) Insula
110
b) Neurone VEN
111
c) Cortex cingulaire antérieur
112
2.8.6. État d’esprit avant l’écoute ou l’intervention thérapeutique 112
Silence
114
Émotions
114
Confrontation et interprétation
115
Capacité de double lecture
116
Capacité de se prescrire
116
494
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Table des matières
2.14. Notions de linguistique
2.15. Notions de transfert et de contre-transfert
3. Écouter en médecine et en psychothérapie
3.1. Le premier entretien en médecine
et/ou en psychothérapie
117
117
117
118
119
L’écoute
120
Implication de l’écoute
121
Les obstacles à l’écoute
121
3.3.1. Rassurer trop vite
121
3.3.2. Moraliser, juger ou blâmer
122
3.3.3. Conseiller et donner des solutions
122
3.3.4. Consoler trop vite
122
3.3.5. Argumenter ou raisonner trop vite
122
3.3.6. Esquiver ou dévier
123
3.3.7. Questionner ou enquêter
123
3.3.8. Agir et trouver des solutions
123
3.3.9. Catégoriser
123
Le besoin irrépressible d’intervenir tout de suite
123
3.4.1. Risque de mauvaise écoute en médecine et en psychothérapie 124
Raisons de ce besoin d’intervenir de suite
126
Difficultés à écouter pour le soignant
128
Place de l’informatique dans la consultation médicale
129
3.7.1. Introduction
129
3.7.2. Réflexions globales
131
3.7.3. Bénéfices de l’informatisation de la consultation médicale 132
3.7.4. Inconvénients de l’informatisation de la consultation médicale 133
3.7.5. Craintes quant à la qualité de la relation médecin-patient
et à la confidentialité du dossier
133
3.7.6. La question de l’accès par le patient
à son dossier médical informatisé
134
3.7.7. Télémédecine ou consultation virtuelle en ligne,
e-thérapie et réponse aux courriels
135
3.7.8. Recommandations de bonne pratique en matière
de consultation médicale informatisée
136
3.7.9. Recommandations pour le bon usage du courrier
électronique entre médecins et patients
137
L’écoute psychothérapeutique et l’écoute psychanalytique
138
3.8.1. L’écoute psychanalytique
138
a) L’attention flottante
138
Les premiers mots du patient !
3.2.
3.3.
3.4.
3.5.
3.6.
3.7.
3.8.
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
b) Le silence
c) La régression
d) La position de passivité-réceptivité
e) La théorie
f) La neutralité bienveillante
3.8.2. L’écoute retenue
3.8.3. L’écoute à travers l’état de régression selon Michaël Balint
139
139
140
140
140
140
142
4. Maintenir la relation de soin
4.1. Maintenir l’efficience des outils de communication
4.2. Acquérir et maintenir une compétence
4.3. Introduction aux notions de transfert et de contre-transfert
144
144
145
146
146
146
147
4.3.1. Transfert du patient
Rappel de définitions
4.3.2. Contre-transfert du soignant
4.3.3. Contre-transfert proactif et réactif ou transfert
du thérapeute
4.3.4. Contre-transfert du patient
4.4. Outils de la psychanalyse de la relation d’objet
4.5. Modèle des psychothérapies humanistes et expérientielles
4.6. Outils rogériens
4.6.1. La congruence
4.6.2. L’empathie
4.6.3. L’acceptation positive inconditionnelle de l’autre
sans jugement
5. Préserver et consolider la relation de soin
5.1. Maintenir la qualité relationnelle avec le patient
au cours du temps
6. Éviter l’épuisement professionnel du soignant
6.1. La triade de symptômes du burn-out
148
148
149
150
151
152
152
153
153
153
6.1.1. L’épuisement émotionnel
6.1.2. La déshumanisation de la relation à l’autre
6.1.3. Le sentiment d’échec professionnel
154
156
156
157
157
6.2.1. Manifestations physiques
6.2.2. Manifestations psychiques
6.2.3. Brèves pistes face à l’épuisement professionnel
a) Se connaître soi
b) Pouvoir dire non
c) S’occuper de soi-même
158
158
158
159
159
159
159
6.2. Symptômes et étapes d’installation du syndrome
d’épuisement
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Table des matières
7. Terminer une relation de soin
7.1. La fin d’une psychothérapie
7.1.1. Qu’est-ce qu’arrêter la psychothérapie ?
7.1.2. Qu’en est-il du cadre de l’après-thérapie ?
7.1.3. Quand arrêter la psychothérapie ?
a) Quand le patient arrête !
b) Quand le thérapeute arrête !
7.2. Quelles raisons d’arrêter la psychothérapie ?
7.2.1. Point de vue psychanalytique
7.2.2. Point de vue des psychothérapies humanistes
7.2.3. Point de vue des thérapies brèves
ou cognitivo-comportementales
7.3. Modes d’interruption de la psychothérapie
7.3.1.
7.3.2.
7.3.3.
7.3.4.
7.3.5.
7.3.6.
Interruptions prématurées
Fins précipitées
Allées et venues
Hospitalisations
Somatisations et retour à la psychosomatique
Décompensations
a) Régressions dépressives majeures non thérapeutiques
b) Agressivité du patient
c) Psychotiques, états délirants
7.3.7. Retards considérables, oublis systématiques ou récurrents
7.3.8. Obstacles inconscients à finir la thérapie :
les thérapies interminables
7.3.9. Régression bénigne et maligne
7.4. Le vécu de la fin de la psychothérapie
7.5. Les phénomènes de société
7.6. Durée de la psychothérapie
7.6.1.
7.6.2.
7.6.3.
7.6.4.
Une psychothérapie en fonction d’objectifs
Une psychothérapie est permanente pour certains
Importance d’une attitude éclairée et réfléchie
Aperçu de la durée des psychothérapies
7.7. Fin de la thérapie
160
160
160
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162
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172
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174
174
174
175
Chapitre 5 Réflexions sur l’éthique de la relation de soin
179
1. Définitions
2. Réflexions philosophiques sur le respect
2.1. Morales de respect
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
2.2. Morales de sollicitude
2.3. Positionnement
3. Réflexions sur l’acte éthique
3.1. Trois concepts fondamentaux liés à l’éthique
3.2. Positivité
3.3. Réciprocité
3.4. Singularité
4. Les principes de la bioéthique
4.1. L’autonomie du patient est-elle favorisée
dans l’action entreprise ?
4.2. Principe de non-malfaisance
4.3. La bienfaisance
4.4. La justice
5. L’éthique spécifique en psychothérapie
5.1. L’éthique du contrat psychothérapeutique
5.2. L’éthique de la formation du psychothérapeute
5.3. L’éthique de la relation psychothérapeutique
5.3.1. Valeurs et sagesse relationnelle
5.3.2. Responsabilité
5.4. Conclusions pour le psychothérapeute
6. Écueils éthiques de la relation de soin
6.1. Erreurs d’attitudes communes
(ou de perceptions habituelles)
6.2. Comment sortir de dilemmes éthiques ?
Les règles du discernement moral
6.2.1. Règle de l’adéquation des moyens
6.2.2. Règle de l’acte à double effet
6.2.3. Règle du moindre mal ou du meilleur chemin
6.3. L’acceptabilité morale d’un choix éthique
6.3.1. Ma cohérence personnelle
6.3.2. Par décentrement
6.3.3. Par soumission de ma décision à la discussion
publique
7. Le discernement éthique
8. Différences entre éthique et déontologie
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Table des matières
PARTIE 2
Relation en médecine et en psychothérapie
205
Chapitre 6 Relation thérapeutique en médecine
207
1. Le signifiant du caducée
2. La consultation structurée
2.1. Le temps de consultation
2.2. La consultation structurée
2.3. L’accueil
208
2.3.1. Quant à la voix du patient, son timbre,
son volume, son tempo !
2.3.2. Transfert proactif
2.3.3. Et du côté du patient ?
2.3.4. Mais au fait, allons-nous le chercher
à la salle d’attente ?
2.4. Début de la consultation
2.4.1. Comment la répartition de la parole va-t-elle se faire ?
a) Méthodologie SOAP
b) RFC : Reasons for contact
c) S/Subjectif
d) O/Objectif
e) A/Analysis
f) P/Plan
g) Plus en détail
2.5. L’examen clinique
2.6. Hypothèses diagnostiques, analyse
2.7. Plan
2.8. Quelques pistes de réflexion complémentaires
3. Compléments d’apports de Balint en médecine
3.1. Le diagnostic global ou diagnostic d’ensemble ou approfondi
3.2. La fonction apostolique
3.3. La compagnie d’investissement mutuel
4. La place du corps en médecine
4.1. Le laboratoire d’anatomie : l’histoire d’un étudiant
en médecine
4.2. Connaissance physique du corps
4.2.1. Ma relation au corps vivant de l’autre
4.2.2. Une connaissance intime et respectueuse du corps
a) La place du corps
210
211
211
213
213
213
214
214
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
b) Le corps, le lieu de toutes les utopies
c) Le corps est un ailleurs et un ici
d) Le médecin touche le corps
e) Quant à la pudeur
f) Quant au contact avec l’autre
g) Quant à l’intersubjectivité
5. Le corps et les émotions en médecine
5.1. Corps, toucher et émotions
5.2. Prendre la tension artérielle
5.3. Gestion du transfert corporel du médecin
5.3.1.
5.3.2.
5.3.3.
5.3.4.
5.3.5.
5.3.6.
Leurs cordes vocales et mes tympans !
Quant à la peau !
À la fois sujet et acteur du geste
Rien n’est anodin
Heureusement, cela n’est pas toujours aussi tragique
Rester avec lui tout en restant avec moi !!!
6. La psychosomatique
6.1. Définition de la psychosomatique
6.2. Caractéristiques des patients psychosomatiques
6.2.1.
6.2.2.
6.2.3.
6.2.4.
6.2.5.
Alexithymie
Pensée opératoire
Pare-excitation défaillante
La somatisation
Réduction de l’activité fantasmatique
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230
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245
245
246
7. Guidance psychologique en médecine ou counselling médical
7.1. Conclusions
8. Terminer une relation en médecine générale
248
255
Chapitre 7 La relation thérapeutique en psychothérapie
263
1. La psychothérapie
1.1. Définition
264
264
264
265
1.1.1. Définition de la psychothérapie
1.1.2. Cadres de référence psychothérapeutiques
a) Psychothérapie d’orientation humaniste
centrée sur la personne et expérientielle
b) Psychothérapie à orientation psychanalytique
et psychodynamique
c) Psychothérapie à orientation systémique et familiale
d) Psychothérapie à orientation comportementale et cognitive
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1.2. Efficacité d’une psychothérapie
1.2.1. Critères d’efficacité
1.2.2. Facteurs d‘efficacité
2. Rappel de concepts psychanalytiques
2.1. Narcissisme primaire et secondaire
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
Narcissisme primaire
Narcissisme secondaire
Enjeux thérapeutiques du narcissisme
Blessures narcissiques
Trouble de la personnalité narcissique
2.2. Séduction narcissique primaire
2.2.1. La séduction narcissique primaire
2.2.2. La perversion narcissique ou perversion morale
selon Racamier
2.3. Amour primaire
2.4. Transfert et contre-transfert
2.4.1.
2.4.2.
2.4.3.
2.4.4.
Le transfert
Le contre-transfert
Du transfert au réflexe de crainte
Contre-transfert proactif et réactif ou transfert
du thérapeute
2.4.5. Les concepts de transfert et de contre-transfert corporels
a) Le travail psychocorporel
b) Transfert corporel
c) Contre-transfert corporel
2.4.6. Repenser les notions de transfert et de contre-transfert
à la lumière des théories de l’attachement
3. Rappel de la psychanalyse de la relation d’objet
3.1. Aperçu des auteurs kleiniens et post-kleiniens
3.1.1.
3.1.2.
3.1.3.
3.1.4.
3.1.5.
3.1.6.
3.1.7.
Mélanie Klein (1832-1960)
Donald Woods Winnicott (1896-1971)
Wilfred Ruprecht Bion (1897-1979)
Michael Balint (1896-1970)
Harold Searles (1918-2015)
Donald Meltzer (1922-2004)
Didier Anzieu (1923-1999)
3.2. Concepts kleiniens utiles à la relation thérapeutique
3.2.1. Mécanismes de défense du Moi
a) Clivage
b) Idéalisation primitive de l’objet
269
269
269
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271
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
c) Identification adhésive
d) Identification projective
3.2.2. Psychogenèse « kleinienne »
3.2.3. Enjeux de ces concepts dans la relation
thérapeutique
4. Les trois niveaux de la relation thérapeutique
4.1. Les trois niveaux de la relation thérapeutique
4.1.1. La relation réelle
4.1.2. La relation transférentielle
4.1.3. La relation herméneutique
4.2. Effets des champs reproductifs
5. La relation psychothérapeutique
5.1. Caractéristiques de la relation psychothérapeutique
5.1.1. La relation herméneutique
5.1.2. La relation centrée sur le patient
5.2. La gestion de la distance thérapeutique
5.2.1. La juste distance
5.2.2. Diverses options de la juste distance
a) La neutralité bienveillante des psychanalyses classiques
b) Le retrait chaleureux ou la psychanalyse empathique
c) L’implication contrôlée des psychothérapies humanistes
d) Cas particuliers de patients à problématique archaïque
e) Réflexions
5.2.3. Le devoir de réserve
6. Notion d’engagement et de désengagement du thérapeute
6.1. La notion d’engagement et de désengagement
du thérapeute dans la relation
6.1.1. En médecine
6.1.2. En psychothérapie
6.2. Le cycle de l’engagement du thérapeute
6.2.1. Passion, authenticité, don de soi, oubli de soi, etc.
6.2.2. L’engagement du thérapeute
a) Description des phases d’engagement
b) Phase de pré-contact et de pré-engagement
c) Phase d’engagement progressif
6.3. La phase de contact
6.3.1. Phase de contact, d’engagement, de plein contact
6.3.2. Obstacles à la phase de contact
a) Obstacles de la part du patient
b) Obstacles de la part du thérapeute
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6.4. Le désengagement
6.4.1. Phase de désengagement progressif
6.4.2. Phase de post-contact
6.5. Le retrait et la séparation
6.5.1. Phase de retrait
6.5.2. Phase de séparation
PARTIE 3
Le cadre
327
327
328
328
328
329
331
Chapitre 8 Le cadre
333
Introduction
1. Définitions
1.1. Le cadre
1.2. La règle
333
1.2.1. Fonctions des règles
1.2.2. Type de règles
1.3. Le règlement
1.4. La loi
2. Évolution de la notion de cadre
2.1. Le cadre psychanalytique classique
2.2. Le cadre dans les psychothérapies
2.3. Le cadre dans les psychothérapies
cognitivo-comportementalistes ou brèves
2.4. Le cadre en analyse systémique ou thérapie familiale
2.5. Le cadre dans les domaines de l’aide sociale
2.6. Le cadre en médecine organique
3. La souplesse du cadre
4. Fondements théoriques du cadre
4.1. Cadre conceptuel de la mise en place du cadre
4.2. Fonctions du cadre
4.2.1.
4.2.2.
4.2.3.
4.2.4.
4.2.5.
4.2.6.
Fonction de contenance
Fonction de support ou de représentation de l’identité
Fonction de régénération
Fonction de régulation
Fonction symbolique
Fonction d’apprentissage concret
334
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
4.2.7. Fonction de pare-excitation
4.2.8. Fonction de contre-inceste
4.3. Types de cadre
4.3.1. Cadre externe du thérapeute
4.3.2. Cadre interne du thérapeute
4.4. Constantes du cadre
4.4.1. Le lieu
4.4.2. La durée et le rythme des séances,
la longueur du processus
4.4.3. Le coût des prestations
5. L’argent dans la relation de soin
5.1. Lecture historique et philosophique
5.2. Lecture psychanalytique
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
Substitut de protection ou d’amour bienveillant
Substitut de vie
Substitut de considération ou de valeur personnelle
Substitut d’autonomie
5.3. Lecture phénoménologique
5.3.1. Pratique de type libéral ou traditionnel
a) Prise en charge du malade par le soignant
b) Dette morale
c) Agent régulateur
d) L’argent régulateur de la juste distance thérapeutique
e) La demande d’honoraire
f) Le montant de l’honoraire
5.3.2. La pratique institutionnelle, la question du tiers
5.4. Lecture socioéconomique
5.4.1. Position sociale actuelle du soignant
5.4.2. L’insécurité du médecin
5.4.3. L’insécurité du patient
344
345
345
345
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358
359
361
362
363
364
Chapitre 9 Théories du non-respect du cadre
365
1. Gradation dans l’inadéquation du thérapeute
1.1. L’erreur en psychothérapie
365
366
367
368
368
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
Erreur d’apprentissage
Erreur de jugement ou d’appréciation
Erreur de non-respect du besoin du patient
Erreurs dans des situations difficiles et erreurs commises
par des débutants
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Table des matières
1.2. La question de l’erreur et du lien
1.3. Gestion des erreurs
1.3.1. Soit par une gestion proactive
1.3.2. Soit par une gestion ignorante
2. Fautes professionnelles en psychothérapie
2.1. Ruptures de cadre et passages à l’acte du patient
et du thérapeute
2.1.1. Définitions de la rupture de cadre
2.1.2. Acting-out ou passage à l’acte ou l’agir
2.1.3. Acting-in ou passage à l’acte au sein
de la relation thérapeutique
2.1.4. Types de passage à l’acte
2.2. Les abus dans la relation de soin
2.2.1. Attitudes abusives en thérapie
3. Notion de perversion
3.1. La perversion
3.2. La perversion narcissique
3.3. La perversion sexuelle
3.4. Le noyau pervers
3.5. Le harcèlement moral
4. Les mandats ou les limites de la prise en charge
5. Violence dans la relation de soin
5.1. Réflexions sur la genèse de la violence...
contre la femme
5.1.1. Hypothèses et pistes de réflexion
5.2. L’agressivité dans la relation thérapeutique
5.2.1.
5.2.2.
5.2.3.
5.2.4.
5.2.5.
5.2.6.
5.2.7.
Le suicide
La somatisation
Passages à l’acte
Origine biologique
Transfert négatif
La violence « banale » dans la relation de soins
Violence perverse
6. Violence en pratique médicale et psychothérapeutique
6.1. Place du médecin de famille face à la violence
6.2. La violence et la formation des psychothérapeutes
6.3. La violence et les patients en psychothérapie
6.4. Tentatives de régression au sein de la relation
thérapeutique
368
369
369
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
7. Violence sexuelle
7.1. L’entretien centré sur la sexualité
7.2. Les paraphilies
7.3.1. Incestuel
7.3.2. Inceste
390
390
391
391
392
392
392
393
8. Violence financière
395
7.2.1. Définitions et pathogénie
7.2.2. Prévalence et épidémiologie
7.3. L’inceste et l’incestuel
4
Le travail en groupe
PARTIE
397
Chapitre 10 Travail thérapeutique de groupe
399
1. Indications d’une psychothérapie de groupe
2. Le groupe comme lieu d’ébauche de la subjectivité
et d’apprentissage de l’intersubjectivité
2.1. Hypothèses fondatrices structurant
les recherches sur le groupe
399
401
2.2.1. Enveloppe groupale
2.2.2. Fonctionnement groupal (principes)
a) Processus primaire et secondaire
b) Pôles de fonctionnement
402
402
402
402
402
402
403
403
403
403
403
404
405
405
406
2.3.1. Le paradoxe du fonctionnement groupal
2.3.2. Étapes de la genèse d’un groupe : historicité
a) La dépendance
407
407
407
408
2.1.1.
2.1.2.
2.1.3.
2.1.4.
2.1.5.
2.1.6.
2.1.7.
2.1.8.
2.1.9.
Jacob Levy Moreno (1889-1974)
Elton Mayo (1880-1949)
Kurt Lewin (1890-1947)
Robert Bales ( 1916- )
Michaël Balint (1896-1970)
Jean-Bertrand Pontalis (1924-2013)
Didier Anzieu (1923-1999)
René Kaës (1936- )
Serge Tisseron (1948- )
2.2. La notion de groupe
2.3. Mentalité groupale ou mode de fonctionnement
groupal
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Table des matières
b) Le combat et la fuite
c) Le couplage
2.3.3. Le groupe comme défense contre l’angoisse
2.3.4. Problématiques rencontrées dans les groupes
2.4. Rationalité et émotionnalité comme source
de souffrance
2.5. Entrée et sortie de participants
2.6. Alliance dynamique de groupe et lecture
psychanalytique groupale
2.7. Gestion des parts psychotiques des membres du groupe
2.7.1. Accepter la régression de type psychotique
2.7.2. Utilisation du cadre contenant
2.8. Transfert et contre-transfert groupal
2.9. L’instinct de mort dans les groupes
2.10. Conclusions
3. Apports psychanalytiques à la notion de groupe
3.1. Wilfred Ruprecht Bion (1897-1979)
3.1.1. La fonction alpha
3.1.2. La fonction bêta
3.2. Didier Anzieu
3.2.1.
3.2.2.
3.2.3.
3.2.4.
L’imaginaire groupal
L’illusion groupale
Le groupe-bouche
Fantasmes de casse
3.3. René Kaës
3.3.1. Le groupe
3.3.2. Fonctions groupales de maintien de son organisation
et de son existence
a) Fonctions de leader
b) Fonctions de l’idéal (idéal du Moi et Moi idéal)
c) Fonctions de croyance (l’illusion groupale)
d) Fonctions métadéfensives
e) Fonctions d’enveloppe groupale
f) Fonctions de représentation et systèmes d’interprétation
3.3.3. Alliances inconscientes
a) Pactes narcissiques
b) Pacte dénégatif
3.4. Conclusions
408
408
409
410
410
411
411
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La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie
PARTIE 5
Codes de déontologie
Chapitre 11 Déontologie – éthique
d’une relation de soin
1. Charte mondiale de la personne en psychothérapie
et en médecine : principes éthiques de base
d’une relation de soin
1.1. Série de principes éthiques de base plus généraux
1.1.1.
1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.
Droit à la dignité et au respect
Droit au libre choix
Droit à l’information
Cadre et conditions de travail
Droit à la confidentialité
Engagement déontologique
Procédure de doléance
2. Charte des droits du patient en psychiatrie
3. Les impératifs du Serment d’Hippocrate ou les rapports
de la déontologie médicale et de l’éthique
4. Historique de l’éthique dans la relation de soin
4.1. Le Serment d’Hippocrate
4.2. La Prière médicale de Maïmonide
4.3. Le code d’Hammouabi (extraits)
4.4. Civilisation arabo-musulmane
4.4.1. L’éthique du médecin d’Al-Rrazi (Rhazès)
(an 865 apr. J.-C.)
4.4.2. Salahouddin Ibn Youssef Alkahhal Alhamwi
5. Codes de déontologie medicale
5.1. Code de déontologie médicale de France
5.2. Code de déontologie médicale de Belgique
5.3. Code de déontologie médicale du Canada
5.4. Code de déontologie médicale de Suisse
6. Codes de déontologie en psychothérapie de l’EAP
7. Procédures de plaintes en psychothérapie
7.1. Introduction
7.1.1. Procédures de plaintes et d’appels de la SBG
427
429
430
430
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431
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Table des matières
Postface de José Gomes
445
Glossaire
447
Bibliographie
457
Index des notions
477
Index des auteurs
487
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pgColl-CARR_8.qxp:pg2Coll.CARR-16x24 18/01/2016 15:06 Page 1
carrefour des psychothérapies
Collection dirigée par Edith GOLDBETER-MERINFELD
ABIGNENTE (Adaptation
(Adaptation française
française de
deJean-Yves
Jean-YvesHAYEZ),
HAYEZ),Les
Lesracines
racinesetetleslesailes.
ailes.
Giovanni ABIGNENTE
Ressources,
Ressources, tâches
tâches et
et embûches
embûchesde
delalafamille
famille
Maurizio ANDOLFI (Traduction d’Angela
d’Angela MACCIOCCHI),
MACCIOCCHI), La
La thérapie
thérapie racontée
racontée par
par les
les familles.
familles.
Un regard rétrospectif selon le modèle transgénérationnel
transgénérationnel
Maurizio ANDOLFI,
ANDOLFI, Anna
Anna MAsCELLANI
MASCELLANI(Traduction
(Traductiond’Angela
d’AngelaMACCIOCCHI),
MACCIOCCHI),
Histoires d'adolescence.
d’adolescence. Expériences
Expériences de
dethérapie
thérapiefamiliale
familiale
Bernard AUCOUTURIER,
AUCOUTURIER, La
La méthode
méthodeAucouturier.
Aucouturier.Fantasmes
Fantasmesd’action
d’actionetetpratique
pratique
psychomotrice
Arnoud ARNTZ,
ARNTZ, Hannie
Hannie van
VanGENDEREN
GENDEREN(Traduction
(Traductiond’Elsa
d’ElsaBOUëT),
BOUËT),
Thérapie
Thérapie des
des schémas
schémas et
et personnalité
personnalitéborderline
borderline (à paraître)
Anthony
Anthony BATEMAN,
BATEMAN, Peter
Peter FONAGY
FONAGY(Traduction
(Traductionde
dePaco
PacoPrada,
Prada,Nader
NaderPerroud,
Perroud,Alexander
Alexander
Downing,
Downing, Martin
Martin Debbané),
Debbané), Mentalisation
Mentalisationet
ettrouble
troublede
delalapersonnalité
personnalitélimite.
limite.
Guide
Guide pratique
pratique
Aaron
T.
BECk
Aaron T. BECK (Traduction
(Traductionde
deBernard
BernardPascal),
Pascal),La
Lathérapie
thérapiecognitive
cognitiveetetleslestroubles
troubles
émotionnels
émotionnels
Rolando
Rolando Omar
Omar BENENZON
BENENZON (Adaptation
(Adaptation française
françaisede
deFabienne
FabienneCAssIERs),
CASSIERS),
La
musicothérapie.
La
part
oubliée
de
la
personnalité
La musicothérapie. La part oubliée de la personnalité
Antoine
Antoine BIOY,
BIOY, Pascal-Henri
Pascal-Henri kELLER,
KELLER,Hypnose
Hypnoseclinique
cliniqueetetprincipe
principed'analogie.
d’analogie.
Fondements
d'une
pratique
psychothérapeutique
Fondements d’une pratique psychothérapeutique
suzette
traumaSuzette BOON,
BOON, kathy
Kathy sTEELE,
STEELE,Onno
OnnoVAN
VANDER
DERHART,
HART,Gérer
Gérerlaladissociation
dissociationd’origine
d’origine
tique.
Exercices
pratiques
pour patients
et thérapeutes
traumatique.
Exercices
pratiques
pour patients
et thérapeutes
sarah BOwEN, Neha CHAwLA, G. Alan MARLATT, Addictions : prévention de la rechute
Sarah BOWEN, Neha CHAWLA, G. Alan MARLATT, Addictions : prévention de la rechute
basée sur la pleine conscience. Guide clinique
basée sur la pleine conscience. Guide clinique
Nicole CALEVOI, Gérard DARGE, Régine GOssART, Marc HAYAT,
John BYNG-HALL, Réinventer les relations familiales
sylvie kOCkELMEYER, Romano sCANDARIATO, Rita sFERRAZZA,
Nicole
CALEVOI, Gérard
DARGE, Régine
GOSSART, Marcsupervision,
HAYAT, Sylvie
KOCKELMEYER,
Le psychodrame
psychanalytique
métathérapeutique.
relance
et dégagement
Romano SCANDARIATO, Rita SFERRAZZA, Le psychodrame psychanalytique métathéraLuigi CANCRINI (Traduction de silvia GUZZI), L’océan borderline. Troubles des états limites,
peutique. Supervision, relance et dégagement
récits de voyage
Luigi CANCRINI (Traduction de Silvia GUZZI), L’océan borderline. Troubles des états limites,
Michel CAUTAERTs, « Je tu(e) il ». Psychanalyse et mythanalyse des perversions
récits de voyage
salvatore D’AMORE, Les nouvelles familles. Approches cliniques
Michel CAUTAERTS, « Je tu(e) il ». Psychanalyse et mythanalyse des perversions
Frank M. DATTILIO, Thérapies cognitivo-comportementales pour les couples et les familles
Salvatore D’AMORE, Les nouvelles familles. Approches cliniques
Michel DELBROUCk, Psychopathologie. Manuel à l’usage du médecin et du psychothérapeute
Frank M. DATTILIO, Thérapies cognitivo-comportementales pour les couples et les familles
Édouard de PERROT, La psychothérapie de soutien. Une perspective psychanalytique
Martin DEBBANÉ, Mentaliser. De la théorie à la pratique clinique
Édouard de PERROT, Martin wEYENETH, Psychiatrie et psychothérapie. Une approche e
Michel DELBROUCK, Psychopathologie. Manuel à l’usage du médecin et du psychothérapeute (2 éd.)
psychanalytique
MichelL.DELBROUCK,
La D.
relation
thérapeutique
en médecine
et en
psychothérapie
Barry
DUNCAN, scott
MILLER,
Bruce E. wAMPOLD,
Mark
A. HUBBLE,
Édouard
de PERROT,
La psychothérapie
de soutien.
Une perspective
psychanalytique
L'essence
du changement.
Utiliser les facteurs
communs
aux différentes
psychothérapies
Édouard de
Martin
WEYENETH,
Psychiatrie
etchoisir
psychothérapie.
Une
approche
Mansour
EL PERROT,
FEkI (Éd.),
La sexothérapie.
Quelle
thérapie
en sexologie
clinique
?
psychanalytique
Nicolas
FAVEZ, France FRAsCAROLO-MOUTINOT, Hervé TIssOT,
Philippe
Sortir
isolement de l’alliance familiale
NaîtredeetTIMARY,
grandir au
seinl’alcoolique
de la triade.de
Leson
développement
Barry L. DUNCAN,
Scott D. MILLER,
Bruce CORBOZ-wARNÉRY,
E. WAMPOLD, Mark Le
A. triangle
HUBBLE,
L’essence du
Elisabeth
FIVAZ-DEPEURsINGE,
Antoinette
primaire.
Le
père, la mère,
le bébé
changement.
Utiliser
les facteurs communs aux différentes psychothérapies
Elisabeth
FIVAZ,
Mansour EL
FEKILe
(Éd.),
La sexothérapie.
Quelle
choisirdeenlasexologie
clinique ? (2e éd.)
triangle
primaire et les
deuxthérapie
Psychologie
parentalité
Nicolas FAVEZ,
Hervé TISSOT, et
Naître
et grandir au sein
Jacques
FRADIN,France
CamilleFRASCAROLOLEFRANÇOIs,MOUTINOT,
La thérapie neurocognitive
comportementale.
Prise
charge
des troubles
de la en
triade.
Le neurocomportementale
développement de l’alliance
familialepsychologiques et psychiatriques
261638AZE_DELBROUCK_CS6_OSX.indd 510
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Elisabeth FIVAZ-DEPEURSINGE, Antoinette CORBOZ-WARNÉRY, Le triangle primaire.
Le père, la mère, le bébé
Elisabeth FIVAZ-DEPEURSINGE, Diane PHILIPP, Le bébé face au couple. Accompagner
les familles avec jeunes enfants
Jacques FRADIN, Camille LEFRANÇOIS, La thérapie neurocognitive et comportementale.
Prise en charge neurocomportementale des troubles psychologiques et psychiatriques
Edith GOLDBETER-MERINFELD, Le deuil impossible. Familles et tiers pesants
Edith GOLDBETER-MERINFELD, Juan-Luis LINARES, Luigi ONNIS, Elida ROMANO, Marco
VANNOTTI, Thérapie familiale en Europe. Inventions à cinq voix
Zohra GUERRAOUI, Gérard PIRLOT, Comprendre et traiter les situations interculturelles.
Approches psychodynamiques et psychanalytiques
Russ HARRIS, Passez à l’ACT. Pratique de la thérapie d’acceptation et d’engagement
Russ HARRIS, se libérer avec l’ACT. surmonter les principaux obstacles dans la thérapie
d’acceptation et d’engagement
Michel HELLER, Psychothérapies corporelles. Fondements et méthodes
Ann JERNBERG, Phyllis BOOTH, Theraplay. Une nouvelle thérapie par le jeu basée sur
l’attachement
David G. KINGDON, Douglas TURKINGTON (Traduction de Pierre PÉRIARD),
Thérapie cognitive de la schizophrénie. Une thérapie par le dialogue et l’écoute
du sujet
Ilios KOTSOU, Alexandre HEEREN, Pleine conscience et acceptation. Les thérapies
de la troisième vague
Juan Luis LINARES (Traduction de Felipe BARROS SOLANA), Des abus et autres
maltraitances. La maltraitance familiale, entre thérapie et contrôle
Jean-Claude MAES, Emprise et manipulation. Peut-on guérir des sectes ?
Muriel MEYNCKENS-FOUREZ, Christine VAN DER BORGHT et Philippe KINOO,
Éduquer et soigner en équipe. Manuel de pratiques institutionnelles
Pierre MICHARD, La thérapie contextuelle de Boszormenyi-Nagy. Une nouvelle figure
de l’enfant dans le champ de la thérapie familiale
Moïra MIKOLAJCZAK et Martin DESSEILLES, Traité de régulation des émotions
Moïra MIKOLAJCZAK, Isabelle ROSKAM, Stress et défis de la parentalité. Thématiques
contemporaines
Kekuni MINTON, Pat OGDEN, Clare PAIN, Le trauma et le corps. Une approche
sensorimotrice de la psychothérapie
Salvador MINUCHIN, Joel ELIZUR (Traduction de serge KANNAS),
Maladie mentale et hospitalisation psychiatrique. Familles, psychothérapies et société
Serge MORI et Georges ROUAN, Les thérapies narratives
Haim OMER (Traduction d’Édith GOLDBETER-MERINFELD), La résistance non violente.
Une nouvelle approche des enfants violents et autodestructeurs
Luigi ONNIS, Anorexie et boulimie, le temps suspendu. Individu, famille et société
Luigi ONNIS (Traduction de Michèle LAURENT), Asthme et enfant. Apports de la thérapie
familiale
André PASSELECQ (Éd.), Anorexie et boulimie. Une clinique de l’extrême
Isabelle ROSKAM, Sarah GALDIOLO, Jean-Christophe MEUNIER et Marie STIÉVENART
Psychologie de la parentalité. Modèles théoriques et concepts fondamentaux
Paolo RIGLIANO et Margherita GRAGLIA, L’homosexualité dans les psychothérapies.
Histoire, enjeux et perspectives
261638AZE_DELBROUCK_CS6_OSX.indd 511
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Babette ROTHsCHILD (Traduction de Françoise DUCÈNE), Le corps se souvient.
Mémoire somatique et traitement du trauma
Benjamin SCHOENDORFF, Jana GRAND, Marie-France BOLDUC, La thérapie d’acceptation
et d’engagement. Guide clinique
Zindel V. SEGAL, J. Mark G. WILLIAMS, John D. TEASDALE (Traduction de Claude MASKENS),
La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience pour la dépression. Une nouvelle
approche pour prévenir la rechute (2e éd.)
Matteo SELVINI (Traduction de Dominique WATHELET), Réinventer la psychothérapie.
L’École de Mara Selvini-Palazzoli
René SIRVEN, Relaxation thérapeutique pour adolescents. Guide de pratique psychosomatique
Emmanuel STREEL et Léonie CHINET (Éd.), Cannabis. Approches thérapeutiques
contemporaines
Carlos SLUZKI, La présence de l’absent. Réalisme magique en thérapie familiale
Sylvie TORDJMAN Matthias WISS, À la rencontre des jeunes en souffrance. L’expérience
d’une équipe mobile pluriprofessionnelle
Onno VAN DER HART, Ellert R.S. Nijenhuis, Kathy STEELE, Le soi hanté. Dissociation
structurelle et traitement de la traumatisation chronique
Kelly G. WILSON, avec Troy DUFRENE, La pleine conscience en thérapie. Une approche de
la Mindfulness basée sur l’ACT
Jean-Jacques WITTEZAELE (Éd.), La double contrainte. L’influence des paradoxes de Bateson
en sciences humaines
Jeffrey E. YOUNG, Janet S. KLOSKO, Marjorie E. WEISHAAR (Traduction de Bernard PASCAL),
La thérapie des schémas. Approche cognitive des troubles de la personnalité
261638AZE_DELBROUCK_CS6_OSX.indd 512
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Comment améliorer la relation de soin
en médecine et en psychothérapie ?
La relation thérapeutique en médecine et en psychothérapie est un livre destiné aux médecins, aux
psychologues et aux psychothérapeutes, ainsi qu’aux
paramédicaux et aux psychanalystes qui souhaitent
améliorer leur relation au patient.
ISBN 978-2-8073-0238-9
ISSN 1780-9517
9782807302389_DELBROUCK_CV.indd Toutes les pages
Michel DELBROUCK
Michel DELBROUCK
L’auteur, parallèlement à son
activité de médecin généraliste,
pratique la psychothérapie
à orientation psychanalytique
et la gestalt-thérapie. Il est superviseur agréé de l’École parisienne
de Gestalt et directeur de l’Institut
de formation et de thérapie pour
soignants. Membre titulaire
et président de la Société belge
de Gestalt, il est aussi membre
affilié de l’Institut international de
psychanalyse et de psychothérapie
Charles Baudouin (Genève) et
membre de l’Association européenne
de psychothérapie. Ancien Président
de la Société Balint belge, il a
été Maître de stage intra- et
postuniversitaire pour de nombreux
candidats médecins et résidents
en médecine générale. Auteur
de Psychopathologie, manuel
à l’usage du médecin et du psychothérapeute et de Comment traiter
le burn-out (parus aux éditions
De Boeck Supérieur), il a voulu partager et enseigner, par
l’entremise de cet ouvrage,
son expérience accumulée au cours
des 40 dernières années et articuler
l’approche médicale conjointement
à l’approche psychique.
La relation thérapeutique
en médecine et en psychothérapie
et ouvrage est centré sur la qualité de la relation
thérapeutique. Le fil rouge est l’exploration de
la relation thérapeutique, tant en médecine qu’au
sein de la relation psychothérapeutique. L’auteur
analyse la construction du lien et de la relation
subjective et intersubjective dans le cadre de la
relation thérapeutique, détaille les « outils techniques », les indications, les contre-indications et
les écueils rencontrés. Les questions essentielles
du cadre et de l’éthique de la relation de soin sont
abordées, de même que les aspects théoriques du
non-respect du cadre et des inadéquations de la
relation de soin. Enfin, un chapitre est consacré au
travail thérapeutique de groupe.
COUVERTURE : AXION FISZMAN & PARTNERS
C
carrefour des psychothérapies
La relation
thérapeutique
en médecine et
en psychothérapie
Michel DELBROUCK
Prologue de Jacques FRENETTE
Préface de Didier GIET
Postface de José GOMES
www.deboecksuperieur.com
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