Troubles anxieux chez le sujet âgé

Diagnostic et prise en charge
Troubles anxieux chez le sujet âgé
L’anxiété chez le sujet âgé relève régulièrement d’une associ-
ation complexe, voire trompeuse, entre des affections psy-
chiatriques et somatiques qui se renforcent mutuellement.
Un diagnostic de trouble anxieux ne peut être posé sans une
évaluation globale et méticuleuse, car les comorbidités et dia-
gnostics différentiels sont nombreux. La prise en charge des
troubles anxieux est individualisée, et inclut généralement un
traitement antidépresseur associé à une psychothérapie.
L’anxiété est un symptôme très fréquent dans la population géri-
atrique, qui peut être secondaire à une aection psychiatrique
ou somatique, ou relever d’un trouble anxieux isolé dont les vari-
antes sont nombreuses. Si leur apparition intervient généralement
plus tôt à l’âge adulte, ces troubles se développent parfois plus tar-
divement sous l’incidence des aections liées au vieillissement, à
l’approche de la mort, dans des contextes de pertes aectives et de
solitude, ou suite à des changements d’environnement choisis ou
imposés. Ces troubles anxieux, qui touchent 11 % des personnes de
plus de 60 ans (1) et sont souvent mal diagnostiqués du fait d’une
présentation trompeuse, engendrent d’importantes sourances et
font le lit de l’isolement social et de la perte d’autonomie.
Présentations cliniques
À l’opposé des adultes jeunes, où l’expression d’un sentiment de
détresse est prévalente, les sujets âgés présentent davantage de
manifestations corporelles telles que dyspnée, troubles digestifs ou
douleurs. Devant la coloration atypique de la plainte anxieuse, il
peut être dicile d’en attribuer correctement les symptômes. L’éva-
luation peut être facilitée par l’usage d’une échelle telle que l’Inven-
taire de l’anxiété gériatrique (GAI) à 20 items, dont la spécicité
pour le trouble anxieux généralisé est de 84% et la sensibilité de 75%
(2). Le tableau 1 synthétise les principaux troubles rencontrés, leur
symptomatologie détaillée étant par ailleurs très diversiée.
Comorbidités et diagnostic différentiel
La dépression est une importante comorbidité qui devrait toujours
être recherchée devant une plainte anxieuse, car elle en complique
et ralentit la réponse thérapeutique tout en majorant la détresse,
parfois de manière masquée. Chez les patients âgés, la dépression
est accompagnée d’un trouble anxieux dans 85% des cas (3), qui
accroît alors le risque suicidaire. Des consommations excessives
d’alcool ou de psychotropes sont fréquemment associées.
Les symptômes anxieux ou obsessionnels-compulsifs peuvent
également être observés au cours de l’évolution des démences de
tout type. Ils revêtent parfois la forme de questionnements stéréo-
typés vis-à-vis d’événements à venir (syndrome de Godot), d’une
crainte de l’abandon ou de réactions de catastrophe dans des situ-
ations d’échec. La présence de troubles anxieux, et notamment
d’anxiété généralisée, pourrait à l’inverse constituer un facteur de
risque de déclin cognitif chez le sujet âgé (4).
Sur le plan somatique, un grand nombre d’aections sont
associées de manière réciproque à de l’anxiété ou à des troubles
anxieux. Si l’étiologie psychiatrique n’est pas mise à jour, les symp-
tômes liés à une hyperactivité sympathique, tels qu’hypertension
artérielle, dyspnée ou douleurs, peuvent entraîner une multipli-
cation inadéquate des investigations et des prescriptions (5). À
l’inverse, un grand nombre de problématiques aussi diverses que
l’asthme, l’anémie, l’épilepsie ou l’excès de caféine sont connues
pour entraîner fréquemment une anxiété secondaire, dont le trai-
tement est alors celui de son étiologie.
Principes généraux du traitement
Les recommandations thérapeutiques vis-à-vis des troubles
anxieux chez les personnes âgées sourent d’un manque d’études
réalisées spéciquement dans cette population, et sont souvent le
reet d’extrapolations de résultats obtenus chez les sujets jeunes.
Les modalités thérapeutiques devraient être individualisées et
inclure au besoin plusieurs composantes. Quelques messages
généraux peuvent guider le clinicien dans cette démarche (6):
l réaliser comme préalable à toute prescription une évaluation glo-
bale de l’anxiété, de son retentissement fonctionnel, de ses co-
morbidités psychiatriques et somatiques
l rappeler quelques consignes hygiéno-diététiques: tempérance ou
abstinence vis-à-vis des excitants centraux, bon équilibre alimen-
taire, quantité de sommeil susante, pratique régulière d’une ac-
tivité physique
l évaluer les possibilités d’aide alternative à la médication, telles
que le soutien familial dans les situations aiguës, les soins médico-
sociaux, la psychothérapie ou les approches corporelles
l préférer une monothérapie anxiolytique, et utiliser si possible un
antidépresseur
Dr Guillaume Etienney
Lausanne
Pr Armin von Gunten
Lausanne
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l introduire généralement la médication à une dose moitié
moindre que celle conseillée chez le sujet jeune, l’augmenter len-
tement, mais atteindre un seuil susant avant de conclure à une
éventuelle inecacité
Antidépresseurs
Parmi les diérentes classes de traitements antidépresseurs, les inhi-
biteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) tels que le cita-
lopram, l’escitalopram, la uvoxamine, la paroxétine ou la sertraline
occupent une place centrale dans le traitement des troubles anxieux,
et s’utilisent en première intention (7). Les eets indésirables les plus
fréquents sont digestifs, et souvent transitoires. Certains risques sont
à prendre particulièrement en compte chez le sujet âgé, notamment
ceux d’hyponatrémie par sécrétion inappropriée d’ADH, d’interac-
tion médicamenteuse, de saignement, d’allongement de l’intervalle
QT ou de syndrome des jambes sans repos.
Les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et
de la noradrénaline (IRSNa) tels que la venlafaxine ou la duloxétine,
quant à eux, ont également des indications dans les troubles anxieux
mais leurs eets noradrénergiques, notamment sur le plan cardiovas-
culaire, en restreignent souvent l’utilisation dans cette population.
D’autres classes thérapeutiques, auxquelles appartiennent des
molécules telles que la mirtazapine, la trazodone ou la miansérine,
ne possèdent pas d’indication directe dans les troubles anxieux
mais peuvent être choisies pour leurs eets anxiolytiques et séda-
tifs lors d’épisodes dépressifs.
Les antidépresseurs tricycliques, enn, sont peu prescrits chez
le sujet âgé compte tenu notamment de leurs eets anticholiner-
giques prononcés.
Autres traitements médicamenteux
Les benzodiazépines (BZD) sont largement prescrites, en dépit de la
dépendance, de la tolérance et des multiples eets indésirables qu’elles
entraînent. Si leur usage s’avère nécessaire, dans une situation d’anxi-
été récente avec retentissement important et après évaluation soi-
gneuse des risques et des bénéces, le choix doit s’orienter vers des
molécules à demi-vie courte, telles que l’oxazépam, l’alprazolam ou
le lorazépam, et leur prescription doit être la plus brève possible (8).
La prégabaline est utilisée dans le trouble anxieux généralisé, et
améliore signicativement les symptômes somatiques et psychiques
de l’anxiété. Des eets indésirables gênants, tels que somnolence ou
confusion, sont cependant fréquents et incitent à la prudence.
Les bêtabloquants, quant à eux, présentent des contre-indica-
tions fréquentes en gériatrie. Ils ne sont généralement pas intro-
duits dans le cadre de troubles anxieux, même s’ils en diminuent
les manifestations neurovégétatives.
Les neuroleptiques, enn, ne doivent pas être prescrits pour un
trouble anxieux isolé compte tenu de leurs fréquents eets indési-
rables, notamment sur le plan moteur et cognitif. Leurs eets anxioly-
tiques sont en revanche souvent recherchés lors des troubles délirants.
Approches psychothérapeutiques
Les patients atteints de troubles anxieux nécessitent un accompa-
gnement personnalisé. Le soutien, l’attention portée à leur vécu
émotionnel et la psychoéducation en sont le socle, et des interven-
tions de psychothérapie plus structurée sont souvent nécessaires.
Parmi celles-ci, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
ont une ecacité démontrée chez le sujet âgé par de nombreuses
études. Les diérentes techniques d’exposition visent à confron-
ter graduellement le patient à la situation redoutée, et à prévenir
sa réponse anxieuse. Des stratégies cognitives spéciques sont uti-
lisées pour compléter cette démarche, et traiter les symptômes ne
se prêtant pas à une approche comportementale. Ces techniques
permettent d’obtenir une réduction de 75 à 85% des symptômes
anxieux (9), avec une amélioration s’inscrivant dans la durée.
Les thérapies d’inspiration psychodynamique sont égale-
ment fréquemment utilisées, mais elles sourent de l’absence de
publication d’essai randomisé conrmant leur ecacité dans les
troubles anxieux chez l’âgé.
D’autres modalités d’intervention se sont développées ces
dernières années et ont obtenu des résultats tangibles au cours
d’études cliniques, comme la méditation de pleine conscience
(mindfulness) dans des indications variées (10), ou la désensibi-
lisation et reprogrammation par mouvement des yeux (EMDR)
dans l’état de stress post-traumatique.
Approches corporelles
Ces modalités thérapeutiques sont connues pour être ecaces
chez l’adulte jeune, mais des études sont toujours nécessaires pour
conrmer leur utilité dans la population âgée, bien que l’expé-
rience empirique soit satisfaisante. Elles incluent des techniques
individuelles et de groupe comme la psychomotricité, la relaxation
ou les massages, et pourraient permettre de limiter la médication.
Leur association à de la TCC en améliorerait également les eets.
Dr Guillaume Etienney
Pr Armin von Gunten
Centre Ambulatoire de Psychiatrie de l'Âge Avancé, CHUV
Mont-Paisible 16, 1011 Lausanne
[e-mail]
B Conflit d’intérêts : Les auteurs n'ont déclaré aucun conflit d'intérêt
en relation avec cet article.
TAB. 1
Les principaux troubles anxieux et leurs
objets de l’anxiété
Type de trouble anxieux Objet de l'anxiété
Anxiété généralisée Toute issue incertaine
Trouble panique Survenue d’une attaque de panique
Phobie spécifique Objet ou situation spécifique
Phobie sociale Situation sociale ou de performance
Agoraphobie Lieu sans échappatoire ou secours potentiel
Trouble obsessionnel-
compulsif
Pensées intrusives et comportements
absurdes
État de stress
post-traumatique
Stimuli associés au souvenir traumatique
Messages à retenir
◆ Les troubles anxieux sont des pathologies fréquentes chez le sujet
âgé, dont le retentissement somatique peut être sévère
◆ Leur présentation est régulièrement trompeuse, et justifie une évalua-
tion globale lors de toute plainte anxieuse
◆ Leur traitement associe généralement un ISRS à des approches non
pharmacologiques personnalisées
◆ Les benzodiazépines ont le plus souvent une balance bénéfice-risque
défavorable
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Références:
1. Schuurmans J et al. The outcome of anxiety disorders in older people at 6-year follow-up: re-
sults from the Longitudinal Aging Study Amsterdam. Acta Psychiatr Scand 2005;111(6):420–8
2. Pachana NA et al. Development and validation of the Geriatric Anxiety Inventory. Int Psychoge-
riatr IPA 2007;19(1):103–14
3. Oxford Textbook of Old Age Psychiatry. 1st ed. Oxford ; New York: Oxford University Press;
2008: 798
4. von Gunten A et al. The impact of personality characteristics on the clinical expression in neuro-
degenerative disorders - a review. Brain Res Bull 2009;80(4-5):179–91
5. Yudofsky SC, Kim HF. Neuropsychiatric Assessment. 1st ed. Washington, DC: American Psy-
chiatric Publishing; 2004:208
6. Stancu I, von Gunten A. Anxiety Disorders in the Elderly with an Emphasis on Generalized An-
xiety Disorder. In: New Perspectives on Generalized Anxiety Disorder. New York: Nova Science
Publishers; 2014
7. Haute Autorité de Santé. Guide Médecin sur les troubles anxieux [Internet]. 2007. Disponible
sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/guide_medecin_troubles_an-
xieux.pdf
8. Wattis JP, Curren S. Practical Psychiatry of Old Age. 4th ed. Abingdon: Radcliffe Publishing;
2006:276
9. Copeland JRM et al. Principles and Practice of Geriatric Psychiatry. 2nd ed. Chichester: John
Wiley & Sons LTD; 2002
10. Gotink RA et al. Standardised Mindfulness-Based Interventions in Healthcare: An Overview of
Systematic Reviews and Meta-Analyses of RCTs. PLoS ONE 2015;10(4):e0124344
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