Psychothérapie psychodynamique: les concepts
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DE LA LECTURE POUR LA PRATIQUE ! Compte rendu de l’ouvrage Psychothérapie psychodynamique Les concepts fondamentaux Gabbard, Glen O. (2010). Psychothérapie psychodynamique – Les concepts fondamentaux. Traduction d’Alexis Etienne Boehrer de « Long-term Psychodynamic Psychotherapy, A basic test » (2004). France : Elsevier. ISBN : 978-2-294-70805-3 Recension d’ouvrage réalisée par : Caroline Huppé, étudiante à la maîtrise en carriérologie, UQÀM Kim Lebel, étudiante à la maîtrise en carriérologie, UQÀM Sous la direction de : Louis Cournoyer, Ph.D., c.o. Professeur (counseling de carrière Université du Québec à Montréal 1. La psychothérapie psychodynamique accessible à tous. Il existe différentes orientations théoriques en psychothérapie. Si certains praticiens choisissent de privilégier une orientation cognitive/behaviorale, d’autres opteront pour une approche existentielle/humaniste ou pour une orientation systématique/interactionnelle. Une quatrième orientation, grandement inspirée de la psychanalyse telle que décrite par Freud, regroupe les approches psychodynamiques. Ce compte rendu traitera du livre Psychothérapie psychodynamique – Les Concepts fondamentaux dont la traduction française a été publiée en 2010. L’ouvrage original, publié en 2004 par Glen O. Gabbard, permet d’aborder la psychothérapie psychodynamique d’une façon moderne et accessible au grand public. Nul n'a besoin d'être psychothérapeute pour utiliser les outils contenus dans ce livre. En fait, dans son ouvrage, Gabbard soulève des éléments primordiaux de la relation d'aide. Autant un conseiller d'orientation débutant qu'un conseiller avec plusieurs années d'expérience pourront donc apprécier cet ouvrage. Les sujets abordés sont essentiels à tous les processus de counseling et il est intéressant de se remémorer les fils conducteurs d'une démarche fructueuse. De ce fait, Gabbard rappelle l'importance des compétences relationnelles pour l'alliance entre le conseiller et son client (l'empathie, le non jugement, l'authenticité, l'écoute, etc.) et il définit le cadre d'une démarche d'orientation. De plus, l'auteur calcule l'autonomie des clients en les laissant explorer leurs ressources avant que le conseiller trouve la solution. Gabbard rappelle à tout conseiller que le client ne doit pas être le seul à faire une introspection puisque celui-ci doit se questionner sur ses contre-transferts. En terminant, les psychothérapeutes ne sont pas les seuls à côtoyer des clients résistants et il est intéressant pour un conseiller d'orientation de bénéficier d’outils à cet effet, ce qui lui permettra de travailler avec la résistance. 2 2. Glen O. Gabbard et la psychothérapie psychodynamique Cet ouvrage se veut une introduction à la psychothérapie psychodynamique. Bien que cette technique s’inspire grandement de la psychanalyse imaginée par Freud, la psychothérapie psychodynamique moderne intègre des théories et des idées provenant de plusieurs approches telles que « la psychologie de l’ego des conflits inconscients, la psychologie du self, le développement des connaissances sur la psychologie féminine, les théories relationnelles, constructiviste et de l’attachement de Bowlby ». (Gabbard, 2010, p. IX). Glen O. Gabbard, psychiatre et psychanalyste américain de profession, s’est intéressé aux concepts fondamentaux de la psychothérapie psychodynamique. Les concepts présentés dans son ouvrage récupèrent plusieurs idées mises de l’avant par Freud tels que le travail avec les résistances, la prise de conscience du transfert et du contre-transfert ainsi que l’utilisation des rêves et des fantasmes en intervention. Un des concepts mis de l’avant par Freud et traité dans l’ouvrage de Gabbard est l’importance d’accéder à l’inconscient du patient dans le but que le traitement soit efficace et que les résultats soient durables. Les successeurs de Freud ont conservé l’idée de l’inconscient mais ont su adapter cette approche de manière à ce que le thérapeute ait la possibilité d’adapter ses interventions en intégrant des valeurs extérieures à la psychanalyse freudienne et c’est ce qui est démontré dans cette recension. 3. Compte rendu commenté de l’ouvrage de Gabbard (2010) L’ouvrage de Glen O. Gabbard compte 209 pages qui sont divisées en 11 chapitres. Chaque chapitre se termine par un résumé qui permet de synthétiser l’information. Un index par mot-clé complète l’ouvrage. Le chapitre 1 s’intitule Concepts clés et comme son titre en fait mention, il permet de nous familiariser avec les concepts clés de la psychothérapie psychodynamique, que Gabbard définit d’entrée de jeu comme étant : « une thérapie qui implique une attention particulière à l’interaction entre le patient et le thérapeute, avec une interprétation en temps voulu des résistances et du 3 transfert, fondé sur l’appréciation fine de la contribution du thérapeute à la relation duelle avec le patient » (Gabbard, 2010, p.2). L’auteur choisit de nous présenter les principes de base sous forme de tableau pour ensuite élaborer sur chacun d’eux. Même si la façon de concevoir le fonctionnement de l’insconscient depuis Freud a grandement évolué, le fonctionnement mental inconscient reste au cœur de la psychanalyse et de la psychothérapie psychodynamique. Un autre concept clé de la psychothérapie psychodynamique réside dans le fait qu’un thérapeute doit toujours considérer le patient d’un point de vue développemental en prenant en compte que celuici est le résultat d’une « interaction complexe entre les traits innés de l’enfant, les caractéristiques psychologiques des parents et « l’ajustement » entre les parents et l’enfant est cruciale dans une perspective de développement.»(Gabbard, 2010, p.7) L’auteur situe les notions de transfert et de contre-transfert comme étant au cœur du processus thérapeutique. Ce dernier concept sera abordé plus longuement dans le chapitre 8. L’auteur aborde également le principe de résistance qui se retrouve au centre de toute démarche thérapeutique puisque le patient, dans une volonté de conserver l’équilibre qui se retrouve menacé par la thérapie, voudra faire obstacle au travail du thérapeute. Le chapitre 6 est consacré au travail avec les résistances. L’auteur nous rappelle également que chaque patient est unique et que le thérapeute doit en tout temps adapter sa théorie à son patient et non le contraire. Le patient ne possède qu’une connaissance limitée de qui il est vraiment et la tâche du thérapeute consiste à accompagner le patient dans le but d’être davantage conscient de son self. Le chapitre 1 se conclut avec les enseignements de la recherche. Considérant la longueur des psychothérapies psychodynamiques, peu de recherches sérieuses avisées ont été conduites quant à l’efficacité de ce traitement mais selon l’auteur, une quantité appréciable d’études permettent de conclure à la fiabilité d’une telle démarche. Le chapitre 2 s’intitule Évaluation, indications et formulation et se divise en trois parties, comme l’indique le titre du chapitre. L’évaluation permet au thérapeute d’obtenir de l’information sur le patient dans le but de formuler un diagnostic avant de débuter tout traitement. Les informations ne sont pas uniquement transmises verbalement par le patient car elles prennent également la forme de communications non-verbales, de transferts et de contre-transferts qui sont la source d’une quantité considérable d’informations relativement au patient, à sa façon de se raconter et à celle d’interagir. L’auteur met l’accent sur le fait que le patient et le thérapeute sont des collaborateurs et que ce dernier doit être ouvert à tout ce que lui communique le patient. Le 4 thérapeute doit aussi prendre en compte les mécanismes de défense utilisés par le patient. Ces mécanismes peuvent prendre la forme de défenses archaïques, de défenses de niveau plus élevé et de défenses élaborées ou matures, tout dépendant de la personnalité du patient. Dans l’ici et maintenant, le thérapeute doit consédérer le patient dans son ensemble. « Le clinicien psychodynamique utilise une association de mécanismes de défense, de relations d’objet interne, de forces ou de faiblesses du Moi et d’une évaluation de la fonction réflexive pour déterminer le niveau d’organisation de la personnalité du patient. » (Gobbard, 2010, p.31) La deuxième section du chapitre aborde les indications permettant de déterminer les contextes permettant de débuter une psychothérapie psychodynamique. Des patients atteints de certains troubles de l’anxiété générale, des patients vivant avec des troubles de la personnalité, des troubles dépressifs majeurs(combiné à une médication appropriée) ou des troubles alimentaires sont d’excellents patients qui peuvent bénéficier de la psychothérapie psychodynamique. L’auteur nous rappelle également que dans certains cas, il serait contre-indiqué de débuter une telle thérapie, comme par exemple lorsqu’on souhaite traiter directement les symptômes d’un trouble obsessif compulsif. Dans la dernière section du chapitre, l’auteur nous permet de nous familiariser avec les trois composantes essentielles d’une formulation psychodynamique soit : 1) décrire brièvement l’état clinique du patient en tenant compte des facteurs de stress associés, 2) présenter des hypothèses explicatives et 3) un résumé de la façon dont les deux premières étapes permettent de préparer le traitement et le pronostic. Puisque la formulation psychodynamique peut s’avérer ardue pour les thérapeutes débutants dans la pratique, Gabbard rappelle certains principes permettant de guider leur démarche.Le chapitre se termine sur un exemple clinique permettant d’illustrer le propos de l’auteur. Le chapitre 3 s’intitule Les outils de la psychothérapie. D’entrée de jeu, l’auteur nous rappelle à quel point la nature collaborative de la thérapie est centrale en psychothérapie psychodynamique et que l’alliance thérapeutique ne peut se développer sans cette collaboration mutuelle. En abordant les considérations pratiques, on nous rappelle que si le thérapeute vit des doutes, le fait de « rester humain » représente une ligne directrice facile et claire. Relativement aux questions personnelles qui pourraient être abordées lors de la thérapie, le thérapeute est en droit d’être réservé sur sa vie personnelle et ultimement, il reste le meilleur juge quant à l’attitude à 5 adopter face au patient, qui est autorisé à poser certaines questions à son thérapeute. Les questions des limites et du cadre nous permettent de visualiser la relation thérapeutique comme étant un « ring de boxe ». La thérapie s’effectue à l’intérieur d’un cadre (le ring) et le patient et le thérapeute doivent respecter certaines règles. Toutefois, toutes ces règles ne sont pas rigides et tout comme le cordage autour du ring, il est possible d’adapter le cadre selon le patient. Chaque patient est unique et le cadre doit s’adapter à cette réalité. Certains thérapeutes débutants pourraient faire l’erreur d’être trop rigide, il est donc important que le thérapeute sache établir un cadre qui convient autant au thérapeute qu’au patient qui se trouve devant lui. En ce qui concerne les honoraires, l’auteur rappelle qu’il s’agit d’une question délicate pour certains thérapeutes débutants et que ces derniers doivent toujours garder en mémoire que « les honoraires servent à se rappeler du fait que la relation thérapeutique n’est ni de l’amitié, ni une relation familiale, ni une relation amoureuse. » (Gabbard, 2010, p.51) En tout temps, le thérapeute doit donc être rémunéré pour un service offert. Quant à la question des cadeaux, elle a grandement évoluée depuis les années et il serait possible de les accepter de la part de certains patients selon certaines considérations. En tout temps, il est toutefois recommandé au thérapeute de discuter de la signification de ce geste avec le patient. Encore une fois, il est essentiel de préserver l’estime de soi du patient et l’alliance thérapeutique alors, avant de refuser ou d’accepter un cadeau, le thérapeute doit réfléchir aux conséquences. La question de la confidentialité représente un aspect central en psychothérapie psychodynamique et elle doit en tout temps être placé au centre de la relation thérapeutique. C’est pourquoi il est essentiel que les thérapeutes ne discutent pas des patients à l’extérieur du bureau. Dans une même optique, si le thérapeute rencontre un patient dans un lieu public, il doit attendre que ce dernier initie le contact. Si un membre de l’entourage du patient contacte le thérapeute, ce dernier peut uniquement écouter son interlocuteur sans divulguer de détails et il mentionnera cet appel au patient lors de la prochaine rencontre. Le chapitre 4 s’intitule Les interventions thérapeutiques et rappelle au lecteur à quel point la neutralité, l’anonymat et l’abstinence sont des principes centraux en psychothérapie psychodynamique. Toutefois, une certaine souplesse doit entourer ces termes afin que le thérapeute ne développe pas une attitude froide et distante avec le patient. La vision de ces trois termes a grandement évoluée au fil des années et « une attitude de réserve est vraisemblablement l’évolution actuelle de cette tradition psychanalytique fondée sur l’anonymat, la neutralité et 6 l’abstinence. » (Gabbard, 2010, p.63). Les interventions du thérapeute peuvent être présentées selon un continuum dans lequel on nous présente les interventions pouvant permettre l’expression jusqu’au soutien du patient. L’interprétation se retouve à l’extrémité gauche du continuum et elle est suivie de plusieurs interventions non interprétatives soit l’observation, la confrontation, la clarification, l’encouragement à l’élaboration, la validation empathique, les interventions psychoéducationnelles et finalement, les conseils et les compliments. L’interprétation reste une intervention centrale en psychothérapie psychodynamique. Elle permet entre autres au thérapeute d’aider le patient à effectuer des liens entre différents événements et dans certains cas, elle peut également permettre au thérapeute d’interpréter les transferts du patient. En tout temps, le thérapeute doit interpréter le transfert s’il devient une résistance dans le processus thérapeutique. La dernière section du chapitre aborde la constellation des sexes relativement au transfert. Quatre combinaisons homme/femme sont possibles lors d’une relation thérapeutique. On croit maintenant que le genre du patient et du thérapeute influence grandement le déroulement de la relation thérapeutique. « Le fait que le patient soit une femme ou un homme va faire une grande différence dans le développement du transfert parce que le sexe est l’un des facteurs majeurs déclenchant un réseau hormonal spécifique à l’origine d’une représentation d’objet. » (Gabbard, 2010, p.73) En tout temps et peu importe son genre et celui du patient, le thérapeute doit toujours explorer le sens des apparences, des transferts et des sentiments des patients. Il s’agit là d’un des présupposé fondamental de la psychothérapie psychodynamique. Le patient est un être complexe et si le thérapeute ne prend pas la peine d’explorer le sens des communications du patient, il pourrait constater que les apparences s’avèrent souvent trompeuses. Le chapitre 5 s’intitule Buts et action thérapeutiques. Dans un premier temps, l’auteur nous rappelle que les caractérististiques de chaque relation thérapeutique seront uniques à chaque dyade thérapeute-patient et que les modes d’action thérapeutique peuvent être multiples. Les buts visés par une démarche en psychothérapie psychodynamique peuvent être multiples. À cet effet, l’auteur indique qu’il aurait été possible d’écrire un livre entier sur ce sujet. Parmi les exemples fournis par Gabbard, nous notons que le but peut être de résoudre un conflit, la recherche de vérité, le renforcement du fonctionnement réflexif ou la capacité à trouver des selfobjets appropriés. Comme nous l’avons mentionné précédemment, la relation thérapeutique s’effectue à l’intérieur d’un cadre mais ce dernier doit être assez flexible et le thérapeute doit en 7 tout temps se concentrer sur les besoins du patient et devra adapter son approche en conséquence. L’action thérapeutique possède comme cible autant le conscient que l’inconscient. Le thérapeute doit donc prendre conscience que le fait de se concentrer uniquement sur l’insconscient pourrait s’avérer ne pas être à l’avantage du patient. « Le point principal de toute forme d’action thérapeutique est que les réseaux d’associations tant conscients qu’inconscients ont besoin d’être modifiés dans le cadre du processus thérapeutique. » (Gabbard, 2010, p.89) Il existe en psychothérapie psychodynamique plusieurs modes d’action thérapeutique. L’association libre, l’interprétation et l’observation d’un point de vue extérieur constituent des techniques visant entre autres à favoriser la prise de conscience du patient. En soi, la relation thérapeutique entre le thérapeute et le patient permet également de favoriser le changement. Elle permet d’expérimenter un autre genre de relation, d’intérioriser la fonction du thérapeute, les attitudes émotionnelles du thérapeute et les stratégies conscientes concernant la réflexion sur soi. La relation thérapeutique permet également d’identifier des thèmes récurrents dans le transfert et le contre-transfert. L’auteur termine le chapitre en nous présentant les stratégies secondaires favorisant le changement dans la thérapie. Parmi ces stratégies, nous retrouvons l’usage implicite ou explicite de la suggestion, la confrontation aux croyances dysfonctionnelles, le fait d’aborder les méthodes conscientes de résolution de problèmes du patient, l’exposition, la révélation d’informations personnelles et les techniques facilitatrices. Dans le chapitre 6, qui s’intitule Travailler avec les résistances, l’auteur nous explique ce qu’est une résistance et il nous suggère des manières de travailler avec cette dernière. Au fur et à mesure que la thérapie avance, le patient peut exprimer des résistances puisqu’il craint de tout dévoiler à son thérapeute. En fait, une personne qui aurait des éléments à cacher à son thérapeute pourrait agir de différentes façons pour ne pas avoir à divulguer des éléments qu’il voudrait garder pour lui. Par exemple, un patient pourrait ne pas se présenter à ses rencontres ou arriver en retard, il pourrait également nier tout ce que mentionne le thérapeute, il serait possible que ce même patient essaie constamment de changer de sujet et il pourrait garder pour lui des éléments secrets. En nous mentionnant des exemples de résistance, l’auteur nous définit les termes acting in et acting out. Un élément essentiel à retenir est que plusieurs excuses peuvent expliquer cette manière de réagir. La gêne, tout comme la peur de l’intrusion dans les pensées, pourrait être un facteur qui expliquerait la résistance. Freud disait qu’un thérapeute devait faire face, à plusieurs 8 reprises, aux résistances des patients. Cela signifie que le patient peut se montrer sur la défensive à tout moment. Dans certains cas, il arrive même qu’un patient peut ne pas être conscient de son comportement. C’est pour cette raison que le thérapeute doit éviter de confronter trop rapidement un patient sur sa résistance. L’auteur propose surtout de l’explorer en profondeur afin de pouvoir travailler avec elle. Pour ce faire, le thérapeute doit gagner la confiance du patient. En conclusion, comme dans toute thérapie, le thérapeute doit amener le patient à réfléchir. Il doit accepter les silences et être attentif à tous les détails. Il doit également attendre le moment propice afin de soulever la résistance. Il doit avoir assez d’éléments en sa possession pour prouver au patient que son attitude nuit à l’avancement de la thérapie. Le chapitre 7 intitulé Utilisation des rêves et des fantasmes porte sur la manière et l’importance d’analyser les rêves et les fantasmes lors d’un processus de psychothérapie. Pour débuter, l’auteur nous mentionne la manière dont Freud percevait les rêves. Ce dernier disait que: « l’interprétation des rêves est comme la voie royale vers l’inconscient ». En d’autres termes, les rêves renferment des éléments essentiels afin de comprendre les actions ou le fonctionnement psychologique d’un patient. Le thérapeute en apprendra davantage sur les désirs intérieurs de l’autre s’il explore cette voie. Puisque Freud différenciait deux types de contenu de rêves, soit le contenu manifeste et le contenu latent, l’auteur nous décrit les divers mécanismes que le patient peut utiliser pour dissimuler la signification de son rêve. Gabbard suggère fortement de laisser, en premier lieu, le patient s’exprimer sur la signification de son propre rêve. Il ouvrira ainsi la porte vers un sujet que le thérapeute et lui devront approfondir. Le thérapeute doit toujours avoir en tête qu’il est possible que le patient démontre une résistance et c’est pour cette raison qu’il nous fait part des différentes réactions que pourraient avoir un patient afin de brouiller les pistes du thérapeute. Par exemple, il est possible qu’il cache volontairement certains détails au thérapeute. Ce dernier doit donc être très attentif à tous les détails et questionner le patient. Par la suite, l’auteur aborde le sujet des fantasmes, qui n’ont pas toujours une connotation sexuelle. Un fantasme est en fait un idéal non comblé par une personne. Il peut se manifester à travers les rêves (diurnes ou nocturnes). Puisque le fantasme reflète un manque, il est douloureux pour un patient de le réaliser. Le patient peut parfois éprouver de la honte, il est donc de mise que le thérapeute démontre une compréhension empathique et sans jugement. En fait, l’auteur nous 9 parle des types de fantasmes et des approches thérapeutiques afin d’aider le patient à mettre en lumière ses conflits intérieurs et ainsi apporter les changements nécessaires à son bien-être. Le chapitre 8 s’intitule Identifier et travailler avec le contre-transfert. Il est important de mentionner que sans un transfert, il ne peut y avoir de contre-transfert puisque ce dernier est une réaction du thérapeute face à un comportement ou des propos d’un patient. Dans cette section, Gabbard nous fait part de la complexité du comportement humain. En fait, il soulève le principe que chacun a un vécu particulier et ce vécu fait émaner certaines réactions lorsqu’un comportement fait renaître inconsciemment des souvenirs négatifs. Pour nous expliquer ce concept assez complexe, l’auteur nous définit les concepts d’identification projective et de mise en acte et il relève plusieurs exemples mettant en lumière l’idée du contre-transfert. L’auteur met également l’emphase sur l’importance pour le thérapeute de faire une rétroaction à la suite d’une réaction non-commune ou d’une rencontre avec un patient. En l’occurrence, lorsque le thérapeute perçoit avoir des réactions différentes de son habitude, il doit se questionner sur la raison de ce comportement et en discuter avec le patient. Voilà un grand défi pour le thérapeute puisqu’il doit sans cesse poser un regard sur soi. Gabbard fait ressortir les éléments importants afin de gérer le contre-transfert. Lorsque le thérapeute est conscient de ce fait, il doit accepter le contre-transfert et s’en servir immédiatement afin d’aider la thérapie à progresser. Il est certain qu’il doit utiliser le contre-transfert judicieusement et qu’il ne doit pas se dévoiler si cela n’est pas en lien avec l’atteinte des objectifs du patient. Un passage démontre les bienfaits du contre-transfert dans la thérapie : « les révélations se rapportant aux sentiments émanant dans l’ici et maintenant peuvent être efficaces pour aider le patient à connaître l’impact qu’il a sur les autres.» (Gabbard, 2010, p.145). Au lieu de se sentir coupable d’éprouver une telle émotion, cet extrait nous démontre que le thérapeute gagne à être authentique puisqu’il aide le patient lorsqu’il lui fait part de ses sentiments. L’auteur nous dénombre différents types de contre-transferts. Plus précisément, il nous parle du fantasme de sauveur, du thérapeute ennuyé ou somnolent, du contre-transfert érotique et du contre-transfert incapacitant. Pour chacun des contre-transferts, Gabbard nous indique la marche à suivre afin de faire en sorte que la thérapie soit bénéfique pour le patient. Il est important de mentionner que lorsqu’un thérapeute n’arrive plus à jouer son rôle convenablement, il lui est toujours possible de trouver un remplaçant. 10 Le chapitre 9 s’intitule Perlaboration et fin de la prise en charge. L’auteur nous définit tout d’abord l’évolution de ce terme grâce à divers psychothérapeutes. En fait, la perlaboration est la prise de conscience du patient de ses schémas. Cette étape est fondamentale afin que le patient puisse travailler sur sa manière de penser pour la rendre plus rationnelle. Le défi pour le thérapeute est tout d’abord d’identifier les schémas d’un patient et ensuite de trouver une façon de lui démontrer qu’au courant de sa vie, suite à certains événements, il s’est construit des croyances et que ces dernières nuisent à son cheminement. Ce travail demande beaucoup d’efforts puisque ces croyances sont encrées profondément chez le patient et il est possible que ce dernier démontre des résistances. Tant que ce dernier ne réalisera pas ce fait, la thérapie ne pourra pas évoluer et le thérapeute se sentira dans une impasse. C’est pour cette raison que Gabbard propose des moyens afin d’aider à la prise de conscience du patient. Par exemple, le thérapeute pourra utiliser la méthode de la confrontation tout en utilisant la troisième personne du singulier. De ce fait, le patient pourra faire des liens avec ses propres actions tout en ne se sentant pas vexé. Un élément essentiel dans ce processus est un climat de confiance entre le patient et son thérapeute. S’il n’existe pas de climat de confiance, le patient ne se sentira pas à l’aise d’exprimer ses pensées et ses émotions. Pour ce faire, le thérapeute doit prôner la mentalisation afin de laisser le patient s’exprimer pour ainsi bien comprendre son mode de pensées et prendre conscience des schémas de ce dernier. Le thérapeute doit se montrer empathique et il doit écouter attentivement les propos du patient sans porter de jugement. Tel que mentionné ci-haut, il peut arriver au thérapeute de vivre une impasse. C’est à ce moment qu’il doit se questionner sur ce qui crée l’impasse et par la suite, travailler sur ce point. S’il n’arrive pas à identifier un élément, il pourra en discuter avec un collègue. Finalement, l’auteur nous énumère différents scénarios qui pourraient amener la fin de la démarche. Afin de faciliter sa tâche, le thérapeute doit discuter avec le patient des objectifs à atteindre lors de la thérapie. De cette manière, l’atteinte des objectifs sera un indicateur et ils pourront fixer une date de fin de processus. Le fait de mettre un cadre à la thérapie sera rassurant pour le patient et pour le thérapeute puisque tous les deux sauront à quoi s’en tenir. Par contre, l’auteur nous mentionne l’importance de préparer le patient à la fin du processus afin de ne pas le brusquer et de vérifier s’il a bien atteint ses objectifs. Il peut également arriver que le patient veuille mettre fin à la démarche et que le thérapeute soit en désaccord. C’est à ce moment qu’il doit discuter avec le patient de la raison de ce départ souhaité (résistance, atteinte des objectifs, etc.). D’un autre côté, 11 le thérapeute pourrait vouloir mettre fin à une démarche puisque le patient ne respecte pas les ententes ou bien qu’il ne peut gérer ses contre-transferts. Encore une fois, il devra discuter avec le patient des raisons de la fin des séances et ils discuteront ensemble du plan d’action suite à la fin de la thérapie (changement de thérapeute, etc.). Dans le chapitre 10 qui s’intitule Utilisation de la supervision, l’auteur nous souligne l’importance de la supervision pour un thérapeute débutant dans la psychothérapie psychodynamique. Avant qu’un finissant soit en total contrôle de cette approche, il est important, pour lui, de pouvoir compter sur un guide afin de vérifier si ses interventions correspondent bien au mode de pensée de la psychothérapie psychodynamique. Gabbard débute en nous citant les divers modes de supervision utilisés par les superviseurs (enregistrement audio, enregistrement vidéo et la prise de notes détaillées) avant de faire une rétroaction au thérapeute. De plus, pour chacun d’eux, il nous fait part des avantages et des inconvénients de ces techniques. À titre d’exemple, si nous prenons l’enregistrement audio, il est intéressant pour le superviseur d’avoir accès à toutes les interventions entre le thérapeute et son patient. Par contre, il se peut que le thérapeute ne soit pas aussi authentique qu’à l’habitude puisqu’il redoute les commentaires possibles du superviseur; quant à lui, le patient pourrait éprouver des résistances s’il sait qu’une autre personne, avec laquelle il n’a créé aucune relation de confiance, écoute la conversation. Les avantages de l’enregistrement vidéo ressemblent grandement à ceux de l’enregistrement audio cependant, dans le premier cas, le superviseur a accès au langage non verbal du thérapeute et de son patient. Par contre, les inconvénients demeurent les mêmes. La dernière technique est la prise de notes détaillées. Il est intéressant pour le superviseur d’avoir accès aux notes du thérapeute puisque ce dernier y inclut ses réflexions. Toutefois, le superviseur ne peut faire de rétroaction que sur ce que le thérapeute a mentionné dans ses notes. L’auteur nous informe ensuite des éléments essentiels afin qu’il y ait une bonne alliance entre le thérapeute et son superviseur et qu’ainsi les échanges soient favorisés. Par exemple, il nous mentionne l’importance pour le superviseur de ne pas juger le thérapeute; il doit plutôt amener ce dernier à réfléchir sur ses interventions car si le thérapeute perçoit un certain jugement de la part du superviseur, il pourrait cacher certains éléments et son expérience ne serait alors aucunement bénéfique. De plus, comme dans la relation entre le thérapeute et son patient, le superviseur doit définir un cadre pour les séances de rétroaction. 12 Dans ce chapitre, l’auteur souligne la ressemblance entre la relation thérapeute-superviseur et celle thérapeute-patient. Gabbard soulève les limites en supervision afin que celle-ci soit efficace pour le thérapeute. Dans la même lignée, l’auteur mentionne les différents types de superviseurs nuisibles pour un thérapeute (le superviseur bavard, le superviseur somnolent, l’absence de limites chez un superviseur et le superviseur autoritaire). En conclusion, il est intéressant de connaître divers types de superviseurs afin d’être confronté à différentes techniques d’intervention. Le rôle d’un superviseur est primordial pour un thérapeute puisque ce dernier est davantage objectif que le thérapeute. Les conseils du superviseur aideront donc le psychothérapeute dans sa démarche avec un patient et il se familiarisera davantage avec l’approche. « Le superviseur idéal doit être une personne créant une atmosphère d’acceptation et de tolérance mais qui est également prête à s’opposer au thérapeute concernant des commentaires ou des comportements discutables dans la thérapie. » (Gabbard, 2010, p.190) Le chapitre 11 s’intitule Évaluation des compétences fondamentales en psychothérapie psychodynamique. Dans cette section, Gabbard aborde la complexité de cette approche puisqu’il mentionne que la plupart des professionnels se considèrent comme d’éternels étudiants. Ces derniers ne cessent de vouloir améliorer leurs interventions en prônant la formation continue. Puisque le thérapeute s’améliore à chaque année, le superviseur doit l’évaluer selon son expérience. Cela signifie qu’un finissant ne peut être évalué selon les mêmes critères qu’un thérapeute possédant six années d’expérience. Par contre, l’auteur souligne le fait qu’il existe des compétences de bases essentielles à un bon déroulement de la thérapie. C’est pour cette raison que l’AADPRT (Association américaine des directeurs de formation des internes en psychiatrie) a dressé une liste de ces compétences en divisant ces dernières en trois domaines distincts (connaissances, compétences et savoir-faire et attitudes). Afin d’évaluer le travail d’un thérapeute, le superviseur doit utiliser différents outils. Quelques-uns des instruments d’évaluation ont été décrits dans le chapitre précédent cependant, il en existe d’autres. Par exemple, le superviseur pourrait exiger à un thérapeute de faire une présentation orale afin de vérifier si ce dernier a bien intégré une notion précise ou bien il pourrait devoir répondre oralement à des cas cliniques. De plus, le thérapeute pourrait être amené à rédiger un examen écrit. Cependant, la méthode la plus répandue est sans contredit la supervision (chapitre 10). 13 Cette technique se déroule sur une longue période et elle permet au superviseur de vérifier les trois domaines ressortis par l’AADPRT. 4. Pertinence pratique Tout d'abord, nous voudrions souligner la pertinence de ce livre puisque les concepts clés qui y sont intégrés constituent le fondement de toute relation thérapeutique. En fait, le livre Psychothérapie psychodynamique est un ouvrage très utile pour les futurs conseillers d’orientation. Cet outil leur permettra de se rappeler les éléments essentiels afin qu’ils aient une compréhension juste de l’approche psychodynamique. Tout d'abord, Gabbard nous présente des concepts clés tels l'empathie, l'ouverture, l’importance des limites, la confidentialité, la réflexion, etc. Ces notions ne doivent pas simplement être utilisées lors d'une thérapie psychodynamique puisqu’elles sont l'essence de toute thérapie. Si le conseiller ne met pas en pratique ces éléments, le patient ne pourra pas bénéficier pleinement de son expérience. Concrètement, il est clair que sans la création d’une alliance thérapeutique, le patient aura du mal à s'exprimer de manière authentique puisqu’il pourrait craindre le jugement de son thérapeute. De plus, Gabbard met l'emphase sur le bagage que possèdent tous les êtres humains. Les différentes expériences vécues par le patient et le thérapeute dans le passé provoquent des réactions qui leur seront propres dans une situation donnée. C'est pour cette raison que le conseiller doit se questionner sur ce qui le fait réagir. En fait, la notion d'introspection est bien décrite dans cet ouvrage lorsque Gabbard aborde l’idée du contre-transfert. Il faut éviter que les expériences passées du conseiller d’orientation aient un impact négatif sur la relation d’aide. Dans cette même optique, le conseiller doit pousser le patient à réfléchir sur ses transferts donc, ouvrir une porte vers son inconscient. De cette manière, tous les deux pourront travailler ensemble pour atteindre un même objectif. Par la suite, Gabbard souligne un défi de taille pour les thérapeutes débutants. Ce défi est de travailler avec les résistances. Tout d'abord, le thérapeute doit reconnaître la résistance et travailler avec cette dernière. Par exemple, au début de sa carrière, le conseiller peut réagir au fait qu'un patient arrive toujours en retard et peut être tenté de fermer son dossier. Par contre, il doit plutôt apprendre à dépister cette résistance et questionner le patient sur la cause de son comportement. Un autre élément culminant dans la psychothérapie psychodynamique est l'analyse des rêves et des 14 fantasmes. Il ne faut pas négliger cette pratique puisque lorsqu'un patient raconte son rêve, plusieurs éléments s'y retrouvent. Il est important de laisser le patient s'exprimer sur la signification de son rêve avant que le thérapeute propose son interprétation. L'idée de laisser une place à la libre expression du patient est très importante dans toutes les approches. Le patient possède en lui les réponses et le thérapeute doit simplement l'amener à réfléchir et à se recentrer sur ce qu'il pense et ressent. L’apport du patient permet au thérapeute de mesurer son degré d’autonomie et de cette manière, le thérapeute ne s'épuise pas à trouver des solutions ou des réponses qui pourraient s’avérer non significatives pour le patient. De la même façon, le rôle du conseiller d’orientation est d’accompagner le client dans sa démarche exploratoire et non de trouver des réponses à sa place. Pour notre part, nous trouvons difficile de savoir quand mettre fin à une participation. Dans ce livre, Gabbard nous donne plusieurs pistes. En fait, il nous mentionne l'importance d'avoir un cadre et un objectif. Le thérapeute ou le conseiller d’orientation doit toujours garder en tête l'objectif du patient et lorsque ce dernier l'aura atteint, tous deux sauront que la thérapie tire à sa fin. Gabbard souligne l’importance de la supervision pour le thérapeute débutant. Nous sommes en accord avec ce dernier puisqu’il est primordial pour un conseiller d’orientation de pouvoir profiter de l’expérience d’autrui. En fait, nous sommes convaincues que la supervision n’est pas un concept propre à la psychothérapie psychodynamique. Chaque conseiller doit avoir la chance d’interagir avec un collègue ou un mentor qui aura une vision extérieure de la situation et apportera des réponses davantage objectives. En conclusion, tous les éléments contenus dans ce livre sont d'excellents outils afin de perfectionner ses techniques d’interventions. Le conseiller d’orientation prendra plusieurs années pour se perfectionner et intégrer ces notions dans sa pratique et c'est pour cette raison qu’il est essentiel selon nous d’utiliser le plus de ressources possibles. 15
