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étude
Le CT-scan des artères coronaires
en pratique clinique courante
Le CT cardiaque est le seul examen qui permet d’évaluer
l’anatomie et l’étendue de la maladie coronarienne de façon non
invasive. Nous avons évalué son application en pratique clini­
que à l’Hôpital de La Tour pendant l’année 2009. L’examen a
été techniquement satisfaisant chez 105/108 patients (97%).
L’indication la plus courante était l’investigation de douleurs
thoraciques chez un patient à risque intermédiaire. Le CT car­
diaque a tendance à surestimer les lésions, notamment lors­
qu’elles sont très calcifiées, mais le CT a une excellente valeur
prédictive négative. Nos données confirment que, grâce en par­
ticulier à des doses d’irradiation désormais plus faibles, le CT
cardiaque est l’un des examens non invasifs utiles pour éva­
luer un patient suspect de maladie coronarienne, notamment
en cas de probabilité pré­test intermédiaire.
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 533-8
C. Blanche
A. Rosset
P. Hauser
P. Urban
Drs Coralie Blanche et Philip Urban
Département cardiovasculaire
Drs Antoine Rosset et Philippe Hauser
Service de radiologie
Hôpital de La Tour
Avenue J.-D. Maillard, 3
1217 Meyrin (Genève)
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Coronary CT scanning in routine clinical
practice
Cardiac CT scanning is the only non­invasive
test capable of defining coronary anatomy and
evaluating the degree and severity of coronary
stenoses. We studied its application at La
Tour hospital in Geneva : 108 patients had a
cardiac CT scan in 2009. The main indication
was the investigation of chest pain in pa­
tients with an intermediate risk profile. We
confirmed that cardiac CT scanning tends to
overestimate lesion severity, particularly when
heavy calcification is present but has an ex­
cellent negative predictive value. Thanks to
decreasing radiation exposure with new pro­
tocols and machines, cardiac CT scanning is
fast becoming a useful option to evaluate co­
ronary disease, especially when the pre­test
probability is intermediate and/or functional
testing is non conclusive.
0
introduction
Il existe de nombreux types d’imagerie permettant de diag­
nostiquer la maladie coronarienne de manière non invasive :
ces différentes techniques évaluent soit la répercussion fonc­
tionnelle de l’ischémie, soit l’anatomie du réseau coronaire.
Le CT cardiaque est actuellement la seule technique non in­
vasive qui permet de définir l’anatomie des artères coronaires
(et les pontages aorto­coronariens) et de détecter les plaques
d’athérosclérose. Avec le perfectionnement technologique des
machines actuelles, cet examen permet d’obtenir des images
de qualité avec une performance diagnostique élevée et est
devenu une des méthodes couramment utilisées.
L’European society of cardiology (ESC) et, plus récemment, l’American heart asso­
ciation (AHA) ont récemment émis de nouveaux consensus d’experts quant à l’uti­
lisation adéquate du CT cardiaque.1­4 Mais qu’en est­il en pratique clinique ? Pour
chercher à répondre à cette question, nous avons rétrospectivement évalué les
patients ayant eu un scanner cardiaque à l’Hôpital de La Tour en 2009 et récolté
des informations quant à leur histoire cardiologique et leur évolution clinique à
six mois, notamment concernant les événements ischémiques et les éventuelles
interventions de revascularisation. De plus, nous avons comparé les résultats des
CT avec les coronarographies disponibles faites au maximum un an avant ou après
l’examen.
population étudiée
Cent huit patients ont bénéficié d’un CT cardiaque durant l’année 2009. Six
examens ont été exclus de l’analyse : deux en raison de la qualité moyenne des
images, un suite à une injection paraveineuse ne permettant pas d’effectuer l’exa­
men, et trois en l’absence de tout suivi clinique.
L’âge moyen des 102 patients étudiés était de 62 w 12 ans, et 70% étaient des
hommes. Dans 80% des cas, le patient était adressé par un cardiologue et dans
20% par un médecin interniste ou généraliste, et 23% avaient un diagnostic de ma­
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ladie coronarienne antérieur à l’examen. 99% des examens
ont été faits en ambulatoire. Les caractéristiques cliniques
des patients et leurs facteurs de risque cardiovasculaire
(FRCV) sont détaillés dans le tableau 1.
L’évaluation de la probabilité pré­test de la maladie co­
ronarienne selon le travail de Diamond et coll., repris par
les guidelines américains1 était basse chez 7% des patients,
intermédiaire chez 46% et haute chez 47%. Les patients
déjà connus pour une maladie coronarienne étaient inclus
de principe dans la catégorie à haute probabilité.
indications
L’indication principale au scanner cardiaque était par ordre
de fréquence : l’investigation de douleurs thoraciques avec
des tests fonctionnels non conclusifs ou non réalisables
(65%), un bilan de dépistage chez un patient asymptomati­
que avec plusieurs FRCV (13%), le suivi de pontages aorto­
coronariens (PAC) (7%), la suspicion d’anomalies des artères
coronaires (5%) (figure 1), le suivi d’une maladie corona­
rienne, notamment de resténose intrastent (4%), un bilan
coronaire avant une chirurgie non coronarienne (1%) et la
recherche d’un rejet vasculaire chez un patient transplanté
cardiaque (1%), et une catégorie «autres» (5% des patients :
recherche d’une sténose des veines pulmonaires après
ablation de fibrillation auriculaire (FA), évaluation et ponc­
tion d’un épanchement péricardique, embolisation d’un
fragment de cathéter, suspicion d’embolie pulmonaire et
bilan néoplasique avec CT thoraco­abdominal chez patient
avec FRCV multiples).
paramètres techniques du ct cardiaque
L’appareil utilisé était un scanner 256 barrettes de Philips
avec un courant et un voltage du tube respectivement de
600 mAs et 140 mV. L’apnée a duré en moyenne moins de
dix secondes. Aucun patient ne présentait de FA et, dans la
majorité des cas, un bêtabloquant fut administré PO ou IV
pour atteindre une fréquence cardiaque cible l 65 batte­
ments par minute (bpm). Le produit de contraste utilisé était
le iomeprolum (Iomeron 400, Bracco) avec une quantité in­
Tableau 1. Caractéristiques des patients
FRCV : facteurs de risque cardiovasculaire.
N = 102 patients
Sexe H/F
Age
Maladie coronarienne connue
71/31
24
Hypercholestérolémie
52
Hypertension artérielle
41
Diabète
12
Tabagisme
30
Anamnèse familiale positive
33
Obésité
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La circonflexe (CX) a une origine aberrante, antérieure et commune avec
la coronaire droite.
jectée comprise entre 90 à 100 ml. Le mode d’acquisition
prospective, limité à l’étude de dernière moitié de la dias­
tole (60­75% de l’intervalle RR) permet de réduire l’irradia­
tion délivrée lors de l’examen. C’est actuellement la techni­
que à privilégier, et nous l’avons utilisée dans L 75% des
cas durant le dernier trimestre 2009. Chez le reste des pa­
tients, un mode d’acquisition rétrospectif, c’est­à­dire durant
un cycle cardiaque complet, a été utilisé en raison d’une
fréquence cardiaque trop élevée ou d’extrasystoles fréquen­
tes, ou parce que l’examen n’était pas limité à l’étude des
artères coronaires.
La qualité des images était excellente chez 98% des pa­
tients. Pour les examens dédiés uniquement à l’étude du
réseau coronaire, la dose effective d’irradiation délivrée
était de 8,7 w 1,3 mSv.
Concernant les complications en phase aiguë, on recense
un cas unique d’injection paraveineuse qui a conduit à l’an­
nulation de l’examen. Aucune autre complication, notam­
ment aucune réaction allergique, n’a été enregistrée. Nous
n’avons pas récolté de données quant à une éventuelle
néphropathie sur produit de contraste, mais aucun patient
n’a nécessité de dialyse durant la période de suivi.
62 w 12 ans
FRCV
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Figure 1. Anomalie coronaire
résultats du ct cardiaque
Quarante­cinq (43%) examens ont mis en évidence des
sténoses considérées comme significatives, c’est­à­dire ré­
duisant le diamètre de M 50% : 37 (35%) sur l’interventricu­
laire antérieure (IVA) (figures 2A et 2B), 22 (21%) sur la co­
ronaire droite (CD), douze (11%) sur l’artère circonflexe (CX)
et trois (2%) sur le tronc commun (TC). Ces résultats ont
conduit à 31 coronarographies dont vingt ont confirmé la
présence de lésions significatives : quatorze patients ont été
traités avec des stents, six ont bénéficié d’un traitement
conservateur (figure 3).
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A
B
Figure 2. Mises en évidence d’une sténose significative par CT cardiaque
A. Lésion serrée et non calcifiée à l’origine de l’interventriculaire antérieure, documentée par CT ; B. La même lésion, confirmée à la coronarographie
invasive quelques jours plus tard.
Le score calcique, ou score d’Agatston,2 a été déterminé
chez 86% des patients. En tenant compte de l’âge et du sexe,
73% avaient un score calcique dans les limites de la norme
et 27% avaient un score calcique élevé.
discussion
Le développement technologique des scanners a permis
de réduire les limitations inhérentes à ce mode d’image­
rie, notamment celles liées aux artéfacts de mouvement et
à l’irradiation délivrée : la résolution spatiale et temporelle
s’est considérablement améliorée et permet désormais
d’obtenir des images de qualité et de diminuer la dose
d’irradiation, grâce, entre autres, au mode d’acquisition pros­
pectif.
En 2008, l’AHA et l’ESC ont toutes deux émis des recom­
mandations quant à l’utilisation adéquate du CT cardiaque ;3,4
elles sont résumées dans le tableau 2. Sont actuellement
102 CT cardiaques
reconnues par les deux sociétés comme de bonnes indica­
tions : l’investigation des douleurs thoraciques avec des tests
fonctionnels non réalisables ou non conclusifs, la recherche
d’une maladie coronarienne chez un patient suspect de
syndrome coronarien instable avec un ECG non conclusif
et des troponines normales, ainsi que la recherche de mal­
formations des artères coronaires. Toutes les autres indica­
tions sont aujourd’hui considérées comme discutables, en
particulier la recherche de resténose intrastent ou l’évalua­
tion de l’état de pontages aorto­coronariens : les artéfacts
liés aux clips chirurgicaux ou au métal du stent, et la moins
bonne visualisation des artères coronaires natives après
chirurgie cardiaque, en font des indications au cas par cas.
Le dépistage chez le patient à haut risque mais entière­
ment asymptomatique et sans ischémie documentée est
non recommandé. Dans la présente série, nous observons
que L 70% des examens ont été effectués selon les guide­
lines en vigueur. La principale divergence entre les guide­
45 examens avec
coronaropathie
significative
31 coronarographies invasives
20 procédures
avec sténoses
significatives
confirmées
14 procédures
avec angioplastie
coronaire
4 examens avec
autres anomalies
14 patients traités
médicalement
11 procédures sans
sténoses
significatives
confirmées
6 procédures
avec traitement
médical
53 examens
normaux
53 patiens sans
événements cardiaques
à six mois
Figure 3. Résultats
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Tableau 2. Indications au CT cardiaque
SCA : syndrome coronarien aigu ; FRCV : facteurs de risque cardiovasculaire ; NA : non applicable.
++ Indication clinique appropriée ; + Le CT cardiaque peut être utilisé chez des patients sélectionnés ; - Le CT cardiaque n’est pas recommandé.
Nombre (%)
Guidelines
ESC 2008
Expert consensus AHA/
ACR/ACCF, see4
65
++
++
Bilan coronaire avant chirurgie cardiaque non coronaire
1
NA
++
Suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA) avec troponines et ECG
non contributif
0
++
++
Suspicion d’anomalies coronaires
5
++
++
«Triple rule out» (SCA, embolie pulmonaire (EP), dissection aortique)
0
-
-
13
-
-
Contrôle pontages aorto-coronariens (PAC) chez patient asymptomatique
7
+
+
Contrôle stents chez patient asymptomatique
4
-
+
Suivi des patients transplantés cardiaques
1
NA
++
Autres
5
++
++
Douleurs thoraciques avec tests fonctionnels non contributifs ou non
faisables
Bilan chez patient asymptomatique avec FRCV multiples
lines et nos observations concerne le dépistage chez le pa­
tient asymptomatique avec FRCV multiples, qui représente
13% de nos examens.
Chez le patient symptomatique, de multiples études
dont ACCURACY 5 ont montré une excellente sensibilité et
une valeur prédictive négative, respectivement de 95% et
99%, faisant de cet examen un excellent outil pour exclure
une coronaropathie de manière définitive lorsque les coro­
naires ont un aspect normal (figure 4). Toutefois, ces valeurs
sont dépendantes de la probabilité pré­test : le CT cardia­
que n’apporte que peu d’informations supplémentaires et
n’évite que peu de procédures invasives chez les patients
à risque élevé,6 ce d’autant plus qu’une revascularisation
percutanée nécessite par définition une coronarographie
invasive préalable. Une maladie coronarienne significative
ne peut être exclue sur la base de cet examen que lorsque
la probabilité pré­test est basse ou intermédiaire,7 car un
examen négatif réduit la probabilité post­test à 0%. En cas
de probabilité pré­test haute, il est généralement admis
qu’un CT négatif diminue la probabilité post­test à environ
11­17%. Cette proportion de faux négatifs assez élevée
s’explique probablement par la sous­estimation de la sé­
vérité de certaines plaques non calcifiées et, peut­être aussi,
par la qualité d’image insuffisante des machines utilisées il
y a encore quelques années.
Chez le patient asymptomatique à haut risque, le score
calcique a été utilisé pour essayer d’affiner l’évaluation du
risque cardiovasculaire, tel qu’il est estimé par les scores
cliniques. Les données disponibles montrent que la déter­
mination du score calcique n’a de valeur ajoutée que pour
les populations à risque intermédiaire (risque d’un événe­
ment cardiovasculaire estimé entre 10­15% à dix ans, selon
le score de Framingham). En effet, un score calcique L 300
était associé à une augmentation significative du risque
comparé à l’évaluation par le score de Framingham.8 Choi et
coll.9 ont étudié une population de 1000 patients asympto­
matiques à risque intermédiaire : le CT cardiaque a mis en
évidence 7% de sténoses significatives, composées de pla­
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Figure 4. Coronaires normales en vue 3D
ques d’athérosclérose calcifiées ou non avec un taux faible
d’événements cardiaques majeurs (1% par an pour un suivi
de 17 mois w 2 mois), sans décès cardiovasculaire. Ceci
confirme le bon pronostic à moyen terme pour ce type de
patients.
Dans notre population, deux des treize patients asymp­
tomatiques à haut risque avaient des lésions considérées
significatives au CT. L’un d’entre eux a bénéficié d’une co­
ronarographie qui n’a documenté que des sténoses mul­
tiples à la limite de la significativité angiographique, l’autre
ayant une lésion significative unique sur la première branche
marginale de l’artère coronaire droite, que l’on considère
habituellement comme sans valeur pronostique. Aucun des
treize patients n’a eu d’événements cardiaques majeurs
dans les six mois suivant le CT cardiaque.
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A noter que l’absence de calcium dans une plaque n’est
pas synonyme de stabilité et que le CT cardiaque, tout
comme la coronarographie standard, évalue uniquement
l’anatomie et non le caractère fonctionnel de la sténose.
L’indication à un geste de revascularisation ne devrait donc
pas être posée uniquement sur cet examen, et en l’ab­
sence de symptômes angineux clairs, une évaluation fonc­
tionnelle (échographie de stress ou d’effort, IRM de stress,
mesure invasive de la réserve de flux coronaire, etc.) est
donc indiquée.
Concernant la comparaison de l’angiographie invasive
et du CT cardiaque, nous n’avons pas pu évaluer la préci­
sion diagnostique du scanner dans notre propre série, car
aucun des patients avec un examen normal n’a ensuite été
évalué par coronarographie invasive. Dans notre série, pour
les 45 patients avec des lésions significatives au CT, celles­
ci ont été confirmées comme telles à la coronarographie
dans 66% des cas et non confirmées dans 33%. Ceci va dans
le sens des études disponibles sur le sujet et qui montrent
une tendance à la surestimation des lésions, notamment
lorsqu’elles sont très calcifiées, en raison d’artéfacts impor­
tants. La valeur prédictive positive du CT est donc modé­
rée pour la détection de sténoses coronaires significatives
et varie selon les séries entre 48 et 100%.5,10,11 Par contre,
aucun des patients de notre série avec un scanner négatif
n’a eu d’événements cardiaques majeurs plus de six mois
après l’examen, un fait qui cadre bien avec l’excellente va­
leur prédictive négative du CT coronaire.5
Enfin, la dose d’irradiation effective délivrée lors de
l’examen est comparable à celle reçue lors d’une coronaro­
graphie diagnostique (environ 7 mSv), et est nettement plus
faible que celle délivrée lors d’une scintigraphie myocar­
dique au thallium (environ 29 mSv) ou au technétium (en­
viron 15 mSv). En raison de l’irradiation significative du tissu
mammaire, le CT coronaire ne devrait toutefois être utilisé
qu’exceptionnellement chez les femmes jeunes.
En conclusion, dans notre expérience, les patients sont
référés dans L 70% des cas pour des indications recom­
mandées par les sociétés européennes et américaines de
cardiologie, la plus fréquente étant l’investigation de dou­
leurs thoraciques avec des tests fonctionnels préliminaires
non conclusifs. Par contre, alors que le dépistage chez le
patient asymptomatique à haut risque n’est pas recomman­
dé à l’heure actuelle, il constituait tout de même 13% des
indications dans notre série.
conclusion
Dans notre collectif, les qualités techniques d’un CT de
dernière génération ainsi que l’utilisation d’un mode d’ac­
quisition prospectif ont été associées à l’obtention d’ima­
ges de bonne qualité avec une dose d’irradiation accep­
table, comparable à celle qui est nécessaire pour plusieurs
autres examens cardiologiques courants. Nos résultats con­
firment que le rôle principal de l’examen est d’évaluer les
coronaires chez une population à risque intermédiaire.
L’excellente valeur prédictive négative permet d’exclure
de manière très fiable la maladie coronaire lorsque les
images sont normales, mais la valeur prédictive positive du
CT cardiaque, excellente pour dépister l’existence d’une
athéromatose coronarienne, reste seulement moyenne pour
quantifier les sténoses, avec une tendance à surestimer la
sévérité des lésions surtout lorsqu’elles sont calcifiées.
Implications pratiques
> Le rôle principal du CT coronaire est d’évaluer les coronaires
dans une population à risque intermédiaire
> Le CT coronaire a une excellente valeur prédictive négative
et permet d’exclure de manière très fiable la maladie coronaire lorsque les images sont normales
> La valeur prédictive positive du CT cardiaque, excellente pour
dépister l’existence de plaques athéromateuses coronariennes, reste moyenne pour quantifier les sténoses, avec une
tendance à surestimer la sévérité des lésions surtout lorsqu’elles sont calcifiées
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* à lire
** à lire absolument
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