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A noter que l’absence de calcium dans une plaque n’est
pas synonyme de stabilité et que le CT cardiaque, tout
comme la coronarographie standard, évalue uniquement
l’anatomie et non le caractère fonctionnel de la sténose.
L’indication à un geste de revascularisation ne devrait donc
pas être posée uniquement sur cet examen, et en l’ab-
sence de symptômes angineux clairs, une évaluation fonc-
tionnelle (échographie de stress ou d’effort, IRM de stress,
mesure invasive de la réserve de flux coronaire, etc.) est
donc indiquée.
Concernant la comparaison de l’angiographie invasive
et du CT cardiaque, nous n’avons pas pu évaluer la préci-
sion diagnostique du scanner dans notre propre série, car
aucun des patients avec un examen normal n’a ensuite été
évalué par coronarographie invasive. Dans notre série, pour
les 45 patients avec des lésions significatives au CT, celles-
ci ont été confirmées comme telles à la coronarographie
dans 66% des cas et non confirmées dans 33%. Ceci va dans
le sens des études disponibles sur le sujet et qui montrent
une tendance à la surestimation des lésions, notamment
lorsqu’elles sont très calcifiées, en raison d’artéfacts impor-
tants. La valeur prédictive positive du CT est donc modé-
rée pour la détection de sténoses coronaires significatives
et varie selon les séries entre 48 et 100%.5,10,11 Par contre,
aucun des patients de notre série avec un scanner négatif
n’a eu d’événements cardiaques majeurs plus de six mois
après l’examen, un fait qui cadre bien avec l’excellente va-
leur prédictive négative du CT coronaire.5
Enfin, la dose d’irradiation effective délivrée lors de
l’examen est comparable à celle reçue lors d’une coronaro-
graphie diagnostique (environ 7 mSv), et est nettement plus
faible que celle délivrée lors d’une scintigraphie myocar-
dique au thallium (environ 29 mSv) ou au technétium (en-
viron 15 mSv). En raison de l’irradiation significative du tissu
mammaire, le CT coronaire ne devrait toutefois être utilisé
qu’exceptionnellement chez les femmes jeunes.
En conclusion, dans notre expérience, les patients sont
référés dans L 70% des cas pour des indications recom-
mandées par les sociétés européennes et américaines de
cardiologie, la plus fréquente étant l’investigation de dou-
leurs thoraciques avec des tests fonctionnels préliminaires
non conclusifs. Par contre, alors que le dépistage chez le
patient asymptomatique à haut risque n’est pas recomman-
dé à l’heure actuelle, il constituait tout de même 13% des
indications dans notre série.
conclusion
Dans notre collectif, les qualités techniques d’un CT de
dernière génération ainsi que l’utilisation d’un mode d’ac-
quisition prospectif ont été associées à l’obtention d’ima-
ges de bonne qualité avec une dose d’irradiation accep-
table, comparable à celle qui est nécessaire pour plusieurs
autres examens cardiologiques courants. Nos résultats con-
firment que le rôle principal de l’examen est d’évaluer les
coronaires chez une population à risque intermédiaire.
L’excellente valeur prédictive négative permet d’exclure
de manière très fiable la maladie coronaire lorsque les
images sont normales, mais la valeur prédictive positive du
CT cardiaque, excellente pour dépister l’existence d’une
athéromatose coronarienne, reste seulement moyenne pour
quantifier les sténoses, avec une tendance à surestimer la
sévérité des lésions surtout lorsqu’elles sont calcifiées.
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Implications pratiques
Le rôle principal du CT coronaire est d’évaluer les coronaires
dans une population à risque intermédiaire
Le CT coronaire a une excellente valeur prédictive négative
et permet d’exclure de manière très fiable la maladie coro-
naire lorsque les images sont normales
La valeur prédictive positive du CT cardiaque, excellente pour
dépister l’existence de plaques athéromateuses coronarien-
nes, reste moyenne pour quantifier les sténoses, avec une
tendance à surestimer la sévérité des lésions surtout lors-
qu’elles sont calcifiées
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* à lire
** à lire absolument
Bibliographie
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