Anatomie Foie - Voies bilaires
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Anatomie Foie - Voies bilaires Le foie = la plus volumineuse glande de l’organisme Située dans l’hypochondre droit Sous le diaphragme Couleur : rouge brun emballé par le péritoine, qui va laisser une partie libre du foie Rôle divers : n’est pas destinée uniquement aux fonctions digestives Dimensions dans POLY Schéma1 : mise en place Le foie : - Annexé au TD - Va recevoir toute la circulation veineuse du TD qui pénètre par l’hile du foie (porte du foie) à la face viscérale du foie - Toute la vascularisation du foie passe par la veine porte et amène des nutriments dégradés (AA, AG, Glucides) à l’exception de certaines Lipides qui n’ont pas été dégradé et qui reviennent à la lymphe par le chyle - Le foie stocke ces nutriments : Rôle du foie : Il élabore des éléments structurants dont on a besoin C’est une véritable usine chimique : Fabrique des substances ex : Hb, hormones … Il arrive au foie des éléments toxiques ou modifiés vont être éliminés par la bile La bile ressort du foie par les voies biliaires (qu’il y ait ou non des vésicules biliaires) : 2 rôles de la bile : Emulsifions des graisses Elimination des toxiques Le foie : - Reçoit du sang veineux par la veine porte - Vascularisation artérielle trophique (pour sa survie) du foie par l’art hépatique : arrive au hile du foie - Sa circulation gagne la VCI par 3 veines hépatiques se jetant dans la VCI Pathologies du foie : Pathologie médicale : La cirrhose (alcoolique/post-hépatitique) la loi exige une vaccination obligatoire contre les hépatites (A ictère ; B et C hépatites chroniques, soit donne des cirrhoses, soit des hépato-carcinome = cancer primitive du foie) Cirrhose Hépatite Ictère Hépato carcinome Cancer du foie (métastase) Pathologie traumatiques : le foie est fragile, des ruptures peuvent amener à la mort par hémorragie interne Le foie est moulée sur la colonne vertébrale en arrière : dans certains choques frontaux, le foie tourne autour de la colonne lombaire dans un mouvement de rotation de D vers la G Le foie va arracher ces attaches Dans ces accidents de décélération brutale, même si aucune lésion externe, les veines hépatiques s’arrachent (commencent par la veine droite) et souvent on n’arrive pas à l’urgence ! Morphologie externe Schéma 2 : Vue ant : Le foie n’est pas palpable : sauf un peu s’il est un peu plus bas, où son lobe droit est très bas, juste en inspiration profonde Le foie est matte entre deux régions sonores percussion possible Au dessus : les poumons c’est sonore En dessous : sonorité aérique du tube digestif c’est sonore Face diaphragmatique : marquée par un rebord ant = bord inf du foie Cette face correspond à la face ant et la face post du foie bord ant = tranchant : marquée par une incisure, par lequel sort le reliquat de la veine ombilicale gauche qui se fibrose et devient le lig rond du foie - veine ombilicale G veine pulmonaire physiologiquement : elle ramène à l’organisme du fœtus du sang oxygéné venant du placenta - veine ombilicale droite disparait Le lig rond du foie : - Va de l’ombilic au foie - pénètre par une fissure qu’on voit en soulevant le foie - est emballée par le péritoine tapissant le foie le péritoine se réfléchit à la partie ant de la face diaphragmatique pour former une cloison péritonéale = le ligament falciforme (en forme de faux) le lig falciforme s’étale un peu plus en arrière au niveau de la partie post de la face diaphragmatique : forme le lig coronaire Bord post = lisse Le bord inf du foie (jonction 1/3 droit -1/3 moyen) : on palpe le fond (fundus) de la vésicule biliaire Le fundus de la vésicule biliaire est au niveau de la jonction : bord ant des cotes - bord droit du muscle droit abdomen (coté droit) : point de MURPHY = point vésiculaire (signe de MURPHY) Schéma : foie soulevé par un écarteur du FARABEUF Face viscérale : au niveau de l’hile, pénètre la veine porte hépatique, sorte en avant les voies biliaires. 1ère incisure : lit vésiculaire = empreinte de la vésicule biliaire La vésicule biliaire, avec autres éléments, forment un H à la face inf du foie 2ième incisure, profonde : incisure du lig rond du foie L’incisure du lig rond se prolonge vers l’arrière par une fissure très profonde et étroite : fissure du lig veineux = reliquat du canal veineux, qui faisait passer le sang rouge venant de la veine ombilicale dans la VCI Entre le lit de la vésicule biliaire et la fissure du lig rond : Lobe carré du foie En dessous, au niveau de la face viscérale : une sorte d’une grande craquette avec une fissure très ++ profonde = hile du foie En arrière de l’hile : deuxième surélévation du parenchyme hépatique = lobe caudée : - Au niveau de la face postérieure du foie, mais déborde par son extrémité inférieure sur la face inférieure du foie en arrière du hile hépatique - en arrière de la porte du foie (hile du foie) - entre le sillon de la veine cave inférieure à droite et le ligament veineux à gauche - Partie volumineuse : processus papillaire - Partie moins volumineuse, qui s’engage à droite : processus caudé A droite du lobe caudée : le lit de la veine cave inf qui reçoit les veines hépatiques La VCI est souvent maintenue en place par le lig de la VCI. Parfois, un peu du parenchyme hépatique passe derrière la VCI aura un trajet intra hépatique Des reliefs : - 1er relief arrondi : au contact de l’empreinte de la vésicule biliaire : empreinte de l’angle colique droit - En arrière : empreinte rénale = empreinte du rein droit - Empreinte duodénale : empreinte de l’angle sup du duodénum - Bcp plus modeste : empreinte gastrique, en dessous de la partie à gauche du foie 2 lobes : D et G du foie aucune signification autre que morphologique La VCI pénètre dans le thorax en TH9, reçoit les veines hépatiques Schéma : Vue par derrière (face diaphragmatique +++, face viscérale) A la face viscérale : arrive la veine porte hépatique qui arrive au hile du foie (sectionnée) Le bord ant est plus ou moins marqué par la vésicule biliaire : se draine par les canaux qui passent en avant par rapport à la veine porte. L’art hépatique déborde peu et monte. L’empreinte de la VCI : 3 orifices qui sortent du foie = orifices des 3 veines hépatiques (Droite, moyenne, gauche) + qq autres pour les veines hépatiques accessoires A gauche de la VCI : le lobe caudé avec un diverticule En avant : le lobe carré Incisure du lig rond + lig rond Le péritoine : tapisse tout par devant Sous le diaphragme : une réflexion vers le foie. Au niveau de la flèche verticale : lig suspenseur du foie En dessous de ce feuillet pariétal, et au dessus du feuillet viscéral : la main glisse dans une loge sous le diaphragme, au dessus du foie, séparée en deux : 2 loges sous phréniques (un abcès sous phrénique est dans ces loges, à D ou G) Zone dans la quelle il n’ya pas de péritoine : AREA NDUA (= l’aire nue) : c’est une zone d’adhérence au diaphragme Le péritoine recouvre complètement le tubercule papillaire du lobe caudé, la vésicule biliaire, le lobe carré : arrivé au bord droit de la VP, passe par devant autour de la VP La ligne de réflexion = lig coronaire du foie : se prolonge sur les 2 cotés D et G lig triangulaire D et G. Schéma : Segmentation du foie La VP rentre dans le foie et se divise ; sorte du foie 3 veines hépatiques + autres VH accessoires Dans la chirurgie du foie : impossible d’enlever un foie en entier on est arrivé à segmenter le foie : segmentation basée sur les VP et les VH, leur division au sein du parenchyme SEGMENTATION de COUNIAUD Schéma : Vue ant Sur schéma : débord de la vésicule biliaire + incisure du lig rond + VCI + VH Scissure principale (scissure médiane) : - du milieu de la vésicule biliaire (du lit vésiculaire) vers bord gauche de la VCI - Entre le bord G de la VCI et la moitié du lit vésiculaire - la VH moyenne chemine dedans Scissure gauche : - du bord gauche de la VCI - La VH gauche chemine dedans Scissure ombilicale : Prolongement vers le lig rond Scissure droite : - Du bord droit de la VCI, vers le bas la VH droite chemine dedans Le foie comporte 8 Segments : Sur la vue ant : on ne voit pas le segment I Puis segment II, III, IV, V, VI, VII, VIII : On tourne dans le sens des aiguilles de montre. Si on soulève le foie, on voit la face inf Sur la vue inf : on ne voit pas le segment VIII Aucune vue ne permet de voire les 8 segments SEGMENTATION de HEALEY et SCHROY : - La scissure principale ne change pas La scissure gauche : jusqu’au niveau de l’incisure du lig rond La scissure droite : très loin du coté droit le Segment I : toujours dans le lobe caudé mais pour les anglais 2 morceaux : D + G Segment latéral : à gauche de la scissure gauche Segment médial : entre la principale et la gauche Segment antérieur entre la principale et la droite Segment post : un peu plus avant Le foie est constitué de deux lobes principaux (droit et gauche) et de deux lobes accessoires (carré et caudé). La limite entre le lobe droit et le lobe gauche correspond au plan du ligament rond et du ligament falciforme. Le foie est divisé en deux parties (foies droit et gauche). Chaque foie se divise en deux secteurs (antérieur et postérieur). La séparation entre les quatre secteurs correspond au plan des trois veines sus-hépatiques. Chaque secteur se divise en deux segments, sauf le secteur postérieur gauche qui ne contient qu’un segment. Un segment supplémentaire entoure la veine cave. Il y a donc huit segments indépendants dans le foie : Le foie est donc divisé en 8 segments fonctionnels qu’il est aisé de situer sur la face diaphragmatique du foie en suivant le sens des aiguilles d’une montre et sur la face viscérale dans le sens inverse. Le segment I n’est pas visible depuis la face diaphragmatique et le segment VIII, situé au dessus du segment V du fait de l’obliquité de sa scissure, n’est pas visible depuis la face viscérale Chaque segment reçoit un pédicule indépendant (contenant une branche de la veine porte, une branche artérielle et un canal biliaire) Les voies biliaires : Il existe des Voies intra + extra hépatiques Les voies intra hépatiques sont satellites de la VP : dans le mm paquet conjonctif des branches de la VP - La VP : de l’ext vers le foie - Les voies biliaires : du foie vers l’ext Les voies biliaires extra hépatiques : - Principale : si elle est obstruée / agénésique : le foie ne pouvant pas évacuer sa bile va se détruire Une agénésie : pronostic de greffe du foie (n’est plus un pronostic mortel) - Accessoire Voie biliaire principale : Sur schéma : duodénum + pancréas + vésicule biliaire + hile du foie + VP hépatique Par la hile du foie, sort 2 conduits hépatiques : - Conduit hépatique droit = vertical et court - Conduit hépatique gauche = sort au dessus de la branche gauche de la VP Ces 2 conduits se réunissent en regard de la branche droite de la VP forme le conduit hépatique commun Le conduit hépatique commun chemine en avant et sur le plan droit de la VP, et va devenir le conduit cholédoque Le conduit cholédoque s’écarte de la VP, passe derrière la partie supérieure du duodénum, derrière le pancréas et progressivement pénètre dans le pancréas pour s’aboucher au niveau de la partie moyenne de la partie descendante du duodénum au niveau de la caroncule majeure Or, le foie secrète de la bile en continue, cette bile on n’en a pas besoin en continue, alors elle est stockées dans un réservoir qui la stocke et la condense : ce réservoir = vésicule biliaire La vésicule biliaire : - 8-10 m de long - Couleur vert et bronze - appendue, en dessous du foie - reçoit et évacue la bile par le conduit cystique : dans sa partie haute, a une forme vrillée sur lui-même - à l’int du conduit cystique : valvule spirale (valvule d'AMUSSAT) - formée de : Fond (fundus) - Corps – Col (unciné) - Se termine par le conduit cystique (le cholécyste) Pathologie de la vésicule biliaire : - cholécystite : infection, inflammation du cholécyste - lithiase biliaire : des cailloux plus ou moins volumineux qui s’accumulent dans le fond de la vésicule si très volumineux occupent une grande partie de la vésicule Si lithiase pas grosse : les lithiases sont éjectés dans la voie biliaire accessoire, aller dans le conduit cholédoque ou se coincent ictères colique hépatique (douleur brutale abdominale, par distension) Dimensions Conduit cystique et conduit hépatique : 3-4cm de long Conduit cholédoque : 5-6cm de long , 5-6 mm de large, peut se dilater un peu plus Variations : Le conduit cystique passe derrière et vient s’aboucher directement dans le conduit hépatique avant de former le conduit cholédoque Classiquement, il chemine cote à cote, en canon de fusil ; mais il peut passer derrière ou devant Parfois la vésicule se draine directe dans le foie, ou par le conduit cystique dans le foie Terminaison des voies biliaires : La musculeuse s’arrête au niveau de la fenêtre duodénale (c’est faible, on peut avoir une hernie de la muqueuse par derrière), où arrive le conduit cholédoque Le conduit cholédoque chemine tout prêt du duodénum, soulève la muqueuse (pli longitudinal). Le conduit pancréatique principale fait de même Le cas le plus fréquent : terminaison commune dans l’ampoule pancréatico-biliaire Les sphincters : - Sphincter du conduit cholédoque : très puissant, long, épais, 1 cm de long - sphincter de la voie pancréatique principale : 5mm de long, moins épais, moins puissant - AMPOULE DE VATER = réunion de cholédoque et du conduit pancréatique principal - sphincter commun de l’ampoule de VATER = sphincter D’ODDI : dimension entre les 2 (< cholédoque, > voie pancréatique) Cholécystectomie : acte chirurgical, consistant à enlever la vésicule biliaire Schéma : Vue ant : Sur schéma : o aorte + VCI (++ masquée) + VH + duodénum o L1 : angle sup du duodénum o Th10 : le duodénum reçoit l’angle pylorique o Dans le cadre duodénal : pancréas avec son crochet o Art mésentérique sup + veine mésentérique sup La VMS reçoit derrière le pancréas la veine splénique duodénale et la VMI forme la VP qui passe derrière le pancréas De l’aorte nait : - les artères phréniques inf : Parfois une branche hépatique nait de l’art phrénique inf (surtout art phrénique droite) - Le tronc cœliaque, qui donne : l’art gastrique gauche arc de la petite courbure l’art splénique l’artère hépatique commune : art gastro duodénale + art hépatique propre art hépatique propre donne : art hépatique D + art hépatique G + art gastrique D art gastro duodénale donne : art gastro omentale + art pancréatico duodénal sup et ant L’artère gastrique droite passe en avant de l’art hépatique commune. La voie biliaire est plus superficielle que l’artère (plus en avant) Les 2 conduits hépatiques D et G s’unissent conduit hépatique commun Conduit hépatique commun + conduit cystique = conduit cholédoque Le conduit cholédoque passe derrière et vient s’aboucher dans le duodénum, avec le conduit pancréatique principal, au niveau de l’ampoule de VATER Les nerfs : Viennent du plexus cœliaque PARA : du tronc vagal post qui arrive aux cornes médiales des deux ganglions semi lunaire ORTHO : du nerf splanchnique L’innervation végétative suit les artères Entre le conduit cholédoque, le bord droit de la VP, le bord sup du duodénum : triangle interporto-cholédocien : par lequel passe l’art pancréatico duodénal sup et post Schéma : le PERITOINE Sur schéma : estomac + duodénum + VP + pancréas + foie + hile du foie Pédicule hépatique : VP + voie biliaire + art hépatique : complètement caché par le péritoine Derrière : l’aorte, cachée par le péritoine L’aorte, la colonne, et les reins sont dans l’espace rétro-péritonéale : cad sont tapissées par du péritoine pariétal Par endroits, des artères digestives qui viennent aux viscères digestifs, et entrainent avec elles des mésos (le péritoine qui va devenir viscéral) Le péritoine viscéral : - tapisse la face ant de l’estomac - tendue entre la petite courbure et le bord droit de la VP - omentum (épiploon) gastro splénique (entre estomac et la rate) - Entre la petite courbure et le bord droit du pédicule hépatique : omentum hépato gastrique (puis hépato duodénale) : petit omentum (feuillet ant + feuillet post) - Le petit omentum présente 3 portions : o Pars vasculosa : partie du petit omentum, dans laquelle cheminent les art/veines/nerfs de la petite courbure o Pars condensa o Pars flacida - Le doigt passe derrière le pédicule hépatique : en avant du péritoine pariétal mais en arrière du feuillet post de petit omentum : on tire sur la VP on rentre dans le foramen épiploïque (de la bourse omentale) : on butte contre le pancréas Foies et voie biliaire : C’est la plus volumineuse des glandes, elle se trouve sous le diaphragme dans l’hypochondre droit et s'étend dans l 'épigastre et dans l'hypochondre gauche, il pèse 1500grammes en moyenne, soit 2 à 3% du poids du corps. Sa longueur est de 28cm environ, sa hauteur principale de 16 cm et son épaisseur de 8 cm. Cette glande a des rôles diverses :elle n’est pas uniquement destiné a des fonctions digestives. I. En introduction : Elle reçoit toute la vascularisation veineuse du tronc digestif qui pénètre par la veine porte du foie ( espèce de cratère) ou hile du foie, d’où le nom de cette grosse veine qui est la veine porte. Toute la circulation qui revient du tronc digestif et de la rate passe par la veine porte et amené des nutriments, a l’exception des lipides qui n’ont pas tous était dégradé, ils arrivent en forme de briquette. (= AG, monosaccharide ..) Le foie va les stocker et va élaborer les éléments structurant dont on a besoin. Mais aussi, va arriver des éléments toxiques ou modifié qui vont être éliminé par la bile , et vont ressortir du foie par les voie biliaires ( certains humains n'en possède plus mais pas grave), la bile va avoir un rôle d’émulsifiant des graisses et de détoxification des toxiques. => Ce foie est alimenté pour sa propre vascularisation, par l’artère hépatique. Ce foie va aussi fabriquer un certains nombre de substances :les hémoglobines, des hormones Une vraie usine chimique Sa circulation gagne la veine cave inférieur par des grosses veines ( au nombre de 3) qui sont les veines hépatiques ( droite , gauche & moyenne ) On a donc l’art hépatique qui arrive au niveau du hile du foie, et les veines hépatique en repartent ( sus hépatique ) par la veine cave inférieur Pathologies médicales : cirrhose alcoolique et post hépatique hépatite infectieuse A donne l’ictère B cancer hépato-cellulaire d'Afrique ou d'Asie ( cancer primitif du foie) Ce foie va être le siège de cancer de foie ( métastase) donc 2 types de cancer : le plus souvent métastases Pathologie traumatique : foie est un organe fragile, donc lors d'accident il peut y avoir rupture qui peut amener la mort par hémorragie interne. Dans un choc frontaux le foie va tourner le long de la colonne lombaire et arrache ses attaches, ça commence par la veine hépatique droite et généralement amène la mort.. II. Morphologie externe : Ce foie est emballé par le péritoine, et laisse libre une partie du foie pour que les éléments puisse arriver. Ce foie n’est pas palpable sauf variante avec un foie un peu bas, ou lobe droit qui descend très bas. Juste en inspiration profonde on sent son bord inférieur. mais on peut le percuter : du à sa matité ; au dessus sonore : poumon, en dessous : sonore : air du tube digestif Ce foie est de couleur rouge brun Sur une vue antérieur , on voit que le foie a une face diaphragmatique qui est marqué par un rebord antérieur ( ou bord inférieur du foie) qui correspond à la face antérieur et postérieur du foie. En dessous c’est la face viscérale ou pénètre la veine porte et sort les voies biliaire en avant. Elle regarde en bas, en arrière & à gauche. La face diaphragmatique : La veine cave inférieur pénètre dans le thorax en TH9 et reçoit les veines hépatiques ( au niveau de la face postérieur = face diaphragmatique) Le bord antérieur ou bord inférieur est un bord tranchant et le bord postérieur est mousse ( mal défini) Le bord antérieur est marqué par une petite incisure où sort le reliquat de la veine ombilical qui s’est fibrosé et devient le ligament rond du foie ( c’était équivalent à la veine pulmonaire) et pénètre par une fissure en soulevant le foie. Ce ligament est emballé dans du péritoine, celui-ci tapisse le foie et se réfléchit a la partie antérieur de la face diaphragmatique pour former une cloison péritonéale que l’on appelle le ligament falciforme ( du fait de sa forme en faux) . Ce ligament falciforme s’étale un peu plus en arrière pour former le ligament coronaire. Le bord antérieur du foie , la jonction tiers droit et moyen, on peut palper le fond de la vésicule biliaire et il est a la jonction entre le bord inférieur d’une cote et le bord droit du muscle droit de l’abdomen. C’est ce qu’on appelle le point de Murphy ( ou point vésiculaire) : nom sémiologique. La face viscérale : En soulevant le foie, on voit la face viscérale ( par un écarteur de Farabeuf) On voit que la vésicule biliaire l’emprunte ( lit de la vésicule biliaire) On a une 2e incisure profonde ou s’engage le ligament rond du foie ( qui va de l’ombilic au foie) et se prolonge vers arrière par une fissure très profonde et étroite : c’est la fissure du lig veineux, c’est le reliquat du canal veineux qui fait passer le sang rouge de la veine cave inférieur. Entre le lit de la vésicule biliaire et la fissure du lig rond se trouve un lobe de forme carré : c'est le lobe carré du foie, situé en avant de la porte de foie, il répond à la partie supérieure du duodénum. Au niveau de la face viscérale : grand cratère avec une fissure très profonde : c’est le hile du foie. Avec une autre sur révélation c’est le lobe caudé, il forme le toit du foramen omental avec une partie volumineuse : processus papillaire, situé à gauche et en arrière de la porte du foie, prolonge en bas le lobe caudé . => On a le lit de veine cave inférieur qui recoit les veines hépatiques. Cette veine cave inférieur est souvent maintenu en place par un petit élément fibreux qui est le ligament de la veine cave inférieur , parfois elle peut avoir un petit trajet intra hépatique ( parenchyme qui se met un peu autour) En avant on a un 1er relief qui vient au contact de l’emprunte de la vésicule biliaire c’est l’emprunte de l’angle colique droit ( il vient marquer le parenchyme hépatique) en arrière on a l’emprunte du rein droit et entre deux on a une emprunte très marqué qui est l’emprunte de l’angle supérieur du duodénum. Beaucoup plus modeste est l’emprunte gastrique en dessous de la partie la plus a gauche du foie. En résumé : La face viscérale : On distingue sur la face viscérale, des sillons et des empreintes. Les sillons dessinent une forme de "H". Au centre du H , nous avons le hile hépatique avec la triade portale : Celle ci est faite des 3 structures majeures qui rentrent dans le foie : -La veine Porte -L'artère hépatique propre -Le conduit hépatique (qui après fusion avec le conduit cystique, donnera le cholédoque). Donc on a notre H : Présence d'un sillon transverse (barre horizontale du H) et de 2 sillons longitudinaux : un droit et un gauche. Le sillon longitudinal droit accueille : -antérieurement : la vésicule biliaire -postérieurement : la Veine Cave Inférieure. Le sillon longitudinal gauche accueille : -antérieurement : le ligament rond (vestige de veine ombilicale fort utile au cours de l'embryogénèse) -postérieurement : le petit omentum On distingue également des empreintes : -médialement : l'empreinte gastrique -latéro-antérieurement : l'empreinte colique -latéro-postérieurement : l'empreinte rénale III.Vue postérieur du foie : On voit deux choses, la plus grande partie c'est la face diaphragmatique mais on voit aussi de la face viscérale (mais on ne verra pas grand chose de cette face a cause de l’obliquité) A cette face viscérale arrive la veine porte et cette veine arrive au hile du foie cette face est plus ou moins marqué par la vésicule biliaire qui est drainé par des canaux qui passant en avant par rapport a la veine porte. On voit déborder également l’art hépatique au niveau de la veine porte. L’emprunte de la veine cave inférieur a 3 orifices qui sont ceux : 3 veines hépatique ( droite, moyenne et gauche) et on en a d’autres qui sont les veines hépatique accessoires. A gauche de cette veine cave inférieur , on trouve le lobe caudé (avec un petit tubercule). Le lobe carré est devant , avec l’incisure du ligament rond. Le péritoine qui tapisse tout par devant. Sous le diaphragme il y a une réflexion de deux feuillets, et a ce niveau on a le ligament suspenseur du foie. En dessous de ce feuillet pariétale et au dessus du feuillet viscéral, il y a deux loges sous phrénique ( séparé par cette réflexion). Il y a une partie qui n’a pas de péritoine c’est l’ aera nuda ( =aire nue) il y a du tissus fibreux qui va le coller au diaphragme. Le péritoine recouvre le tubercule papillaire du lobe caudé, la vésicule biliaire,passe par devant le lobe carré. Arrivé au bord droit de la veine cave inférieur va passer tout autour : la veine porte ???? La ligne de réflexion c’est ce qu’on appelle le ligament coronaire du foie et il se prolonge sur les deux cotés droit et gauche on appelle ligament triangulaire, ces deux recoins a droite et gauche( lig triangulaire droit et gauche) : où le péritoine se rejoint. IV. Segmentation du foie => On a la veine porte qui rentre dans le foie et se divise : 2 veines portales droite & gauche. => 3 veine hépatiques sortent du foie par la veine cave inférieur. Dans la chirurgie du foie, impossible d’enlever un foie en entier. On a donc segmenté le foie selon Couinaud, Healey et Schroy. ► Cette segmentation est basé sur la veine porte et les veines hépatiques ( sur leur division au sein du parenchyme) Segmentation de Couinaud : Vue antérieur du foie : Il prend le bord gauche de la veine cave inférieur et la moité du lit vésiculaire, on a une première fissure qui est la fissure principale. Dans cette fissure principale chemine la veine hépatique moyenne. Elle partage le foie en un foie droit & gauche. Fissure gauche: veine hépatique gauche, elle passe au niveau du ligament rond du foie et partage le foie en lobes droit et gauche = c’est la fissure ombilicale ( d’après le KAMINA divergence ) Fissure droite : contient la veine hépatique droite. Au niveau du bord de la veine cave inférieur : fissure droite ou passe la veine hépatique droite On peut déterminer 8 segments hépatiques Le segment I se voit en vue postérieur Le seg II est a gauche, segment postéro- latéral Seg III : segment antéro-latéral gauche Segment IV segment médial Puis la partie droite du foie est divisé en 4 autres partie : V Vi VII VIII ( de l’autre coté de la fissure principale) Attention, il y a deux lobes 8 : le violet est le 6 & le jaune le 8. V. Vue inférieur du foie : On retrouve la fissure principale, elle part du bord gauche de la veine cave inférieur ( lit vésiculaire ) et passe au milieu de la fosse vésiculaire. On retrouve les segments I, II, III, IV ( correspond face inférieur du lobe carré), V et VI ( en avant de la fissure droite ),VII et le VIII on ne le voit pas en vue inférieur aucune des vues ne permet de voir tous les segments La grosse différence pour les autres auteurs : La scissure principale ne change pas, la scissure gauche est d’un bout à l'autre jusqu’au lig rond et la scissure droite est très loin du coté droit. => Ils divisent eux tout en deux, donc pour eux il y a 9 segmentations. Le segment IV de Couinaud est divisé en deux partie : IV supérieur et segment IV inférieur (et IX)? => Le lobe caudé est divisé en deux ( droit et gauche) correspondant au segment I qui est divisé en segments droits & gauche. Le coté latéral c’est a gauche de la fissure principal, le coté médial entre fissure principal et la fissure gauche Segmentation pas a savoir. Les voies biliaires : Elles sont divisées en voie biliaire intra hépatique et extra hépatique. Les voies biliaire sont quasi tout le temps satellite des branches de la veine porte ( se trouve dans le même paquet conjonctif). Voies biliaires sont divisé en deux : voie biliaire principale , elle est importante si elle est obstruée, le foie ne pouvant pas évacuer sa bile, il va se détruire ( agénésie de la voie biliaire principale : avant : pronostic de mort , aujourd'hui : pronostic de greffe) les voie biliaires accessoires ( pas vitale, peuvent être enlever) Sortent par le hile du foie : deux conduit hépatique droit et gauche et se réunissent souvent en regard de la branche droite de la veine porte et il forment ensuite le conduit hépatique commun, et chemine en avant conduit cholédoque et celui-ci s'écarte de la veine porte et passe derrière le duodénum et le pancréas et pénètre progressivement pour s'aboucher à la partie moyenne et descendante du duodénum au niveau du caroncule majeure . ( variante possible ) Le foie secrète en continue la bile, mais on en a pas besoin en continue donc on le stocke dans un réservoir qui est la vésicule biliaire. Cette vésicule recoit la bile par son conduit cystique, la plupart du temps ce conduit remonte pour libérer la bile dans cette vésicule, et quand on mange, cette fois ci la bile descend dans ce conduit cystique lorsque la vésicule se contracte. Cette vésicule est quasi sagittale, elle a un fondus , un corps , un col . Et se termine par le conduit cystique ( ancien terme : conduit cholecyste) qui a une forme un peu vriller sur lui-même, en haut, car il a une valvule spirale . Cette vésicule fait 8 à 10 cm de long, une largeur de 3cm, capacité moyenne de 50mL, forme piriforme et a une couleur vert émeraude. Ce conduit cholecyste peut soit s’inflammer : cholécystique. La pathologie la plus fréquente : c'est la lithiase biliaire : cailloux plus ou moins gros, il s’accumule dans la vésicule. Mais quand il sont plus petit ces calculs, ils peuvent être éjecté dans la voie biliaire accessoire et descendre ds le conduit cholédoque et s’y coincer : crise de douleur brutale par distension : colique hépatique. Cela distend le conduit cholédoque Le conduit cystique : 3 a 4 cm de long avec un calibre de 4mm. Il descend le long du bord droit du conduit hépatique commun avant de fusionner avec lui. Sa paroi interne présente un pli muqueux contourné en rapport avec les sillons superficielles : le pli spiral. Le conduit hépatique commun : fusion des conduits hépatiques droit et gauche qui drainent chacun une moitié du foie. Il est long de 3 à 4 cm,avec un calibre de 3 mm. Il descend devant la veine porte, entre l’artère hépatique propre à gauche et le conduit cystique à droite. Le conduit cholédoque : 5 à 12 cm de long constituée de la fusion conduit hépatique commun & canal cystique. Son calibre est d'environ 3 à 5-6 mm de diamètre pour le conduit cholédoque qui peut se distendre. 3 variations : conduit cystique peut se drainer dans le conduit hépatique droit. Vésicule peut se drainer dans le conduit directement dans le foie. Le conduit cholédoque se trouve en arrière du conduit pancréatique principal La musculeuse s’arrête au niveau de la fenêtre duodénale , il peut y avoir une hernie de la musculeuse en arrière. Le conduit cholédoque chemine tout près du duodénum et soulève la muqueuse : pli longitudinal Conduit pancréatique principal vient rejoindre le conduit cholédoque au niveau de l’ampoule de Vatter = ampoule hépato pancréatique , soit directement au niveau de la papille majeure. => Sphincter du conduit cholédoque est le plus long et le plus puissant => Le sphincter du canal de Wirsung est le plus petit. => Sphincter commun : moins solide que le cholédoque et plus solide que le pancréatique principal : sphincter d’Oddi. II. Vue antérieur Parfois une branche hépatique peut naître de l’artère phrénique inférieur (souvent la droite ) mais le plus souvent naît du tronc cœliaque. L’art hépatique commune, abandonne l' art gastro-duodénale droite . L’art gastrique droite passe en avant de l’art hépatique commune La voie biliaire est plus superficielle que l’art hépatique commune. Les artères : ( KAMINA ) artère cystique : naît de la branche droite de l'artère hépatiques propre artère hépatique propre & pancréatico-duodénale supéro-postérieure Les veines : elles se drainent veine porte. Des veines biliaires accessoires traversent la fosse vésiculaire pour rejoindre des veinules portes. Innervation : Les nerfs viennent du plexus cœliaque avec le tronc vagal postérieur qui arrive au corps médial des deux ganglions semi lunaire = cœliaques ( reçoivent chacun un nerf splanchnique) On rappelle que l'innervation sensitif est transmise par l'OS. Entre le conduit cholédoque a droit et le bord droit de la veine porte, t le bord supérieur du duodénum : c’est le triangle inter porto cholédoque :on a l'artère pancréatico-dudénal supérieur et postérieur. Schéma Péritoine : Le pédicule hépatique ; ensemble de la veine porte + artère hépatique + voie biliaire L’aorte tout comme la colonne vertébrale et les rein sont dans l’espace rétro péritonéale. Par endroit il y a des artères digestives et entraînent avec elle le péritoine qui va devenir viscérale c’est ce qu’on appelle un méso. Le péritoine viscérale a tapissé la face antérieur de l’estomac est tendu entre la petite courbure et le bord droit de la veine porte : omentum gastro splénique. Ce péritoine tapisse plus bas. Entre le bord droit du pédicule hépatique et la petite courbure est tendu l’omentum hépato gastrique (ou hépato duodénale) (avant petit épiploon ou petit omentum) c’est sont feuillet antérieur. Cet omentum, il a un bord ds lequel il y a le pédicule hépatique, c’est la partie : pars vasculosa. C’est là ou chemine les artères veine et nerf de la petite courbure : cela forme la pars condensa. Et au milieu c’est la pars flacida. Le péritoine pariétale passe devant l’aorte, rein, colonne… Avec le doigt on peut passer derrière le pédicule hépatique ( en avant du pariétal et en arrière du feuillet postérieur du petit omentum) pour passer ds le foramen de la bourse omentale. On va buter contre le pancréas. Ce pédicule hépatique est emballé dans ce petit épiploon . Coupe en Th12 C’est ici que l’aorte traverse le diaphragme et en arrière on a le conduit thoracique. Le foie est un organe thoraco-abdominal On voit arriver le tronc cœliaque qui donne vers le coté gauche, l’artère splénique qui donne des branches a l’estomac. Le péritoine pariétal tapisse le rein et passe derrière le pancréas en suivant l’art splénique et va jusqu'à la rate, il l’emballe. Le péritoine passe en avant de l’estomac au niveau de la petite courbure et passe ensuite en arrière et va buter sur les branches courte puis va en avant du pancréas. Il vient emballer également les éléments du pédicule hépatique. On peut donc glisser son doigt derrière le pédicule hépatique et passer au dessus de l’art hépatique et on arrive en arrière ds l’arrière cavité des épiploons. Le ligament intra-ligamentaire est palpable au cours des interventions en introduisant le doigt dans le foramen omental. Le pancréas n’est pas mobile car le péritoine rétro pancréatique s’est acoller au péritoine pariétale, c’est ce qu’on appelle maintenant le méso-duodénum ( mais c’est plutôt l'acollement du méso-duodénum) Pathologies : I. Cancers primitifs du foie • Carcinome hépatocellulaire: survient le plus souvent sur un terrain de cirrhose d'étiologie diverse : alcool, hépatite B,hépatite C , hémochromatose. En Afrique et en Asie, l'incidence élevée du carcinome hépatocellulaire est liée à la présence d'une toxine produite par un champignon dans l'alimentation, l'aflatoxine • Cholangiomecarcinome développé aux dépens des voies biliaires • Carcinome fibrolamellaire : rare, atteint plutôt la femme • Hépatoblastomes : enfant, hépatocytes fœtaux • Angiosarcome: Thorotrast(ancien produit de contrasteradiologique), chlorure de vinyle , gènes • Hépatome : il s'agit d'en fait d'un terme générique pour les tumeurs bénignes du foie. Le terme d'hépatome malin correspond au carcinome hépatocellulaire II. Cancers secondaires Du fait du drainage par la veine porte le foie peut être le siège de métastase de cancers digestifs : estomac, duodénum, colon, rectum, pancréas. Dans le cas de métastases, les tumeurs sont souvent multiples, en lâcher de ballons. L'histologie permet de déterminer l'origine de ces métastases
