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REFERENTIELS Service de Cardiologie, CHU de Besançon A. STRATEGIES MEDICALES : A1. Coronaires A1.1. Infarctus du Myocarde Transmural (avec sus décalage du segment ST) A1.2. Prise en charge du SCA sans sus décalage du segment ST A1.3. Mesure de la qualité des soins dans l’infarctus A2. Maladie Thrombo-Embolique Veineuse et Embolie Pulmonaire A2.1. Thrombose veineuse profonde A2.2. Embolie pulmonaire A2.3. Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire A3. Réanimation A3.1. Arrêt cardio-respiratoire A3.2 Arrêt Cardio-respiratoire pris en charge hors CHU A4. Insuffisance cardiaque A4.1. Insuffisance cardiaque chronique A4.2. Insuffisance cardiaque aiguë A4.3. Coordonnées correspondants pour greffe A5. Troubles du rythme: A5.1. Fibrillation auriculaire A5.2. Tachycardie ventriculaire A5.3. Indications de Défibrillateur Implantable A5.4. Indications de resynchronisation Triple Chambre A6. Divers A6.1. Antibiothérapie A6.2. Protocole d’Insulinothérapie en USIC A6.3. Patient diabétique A6.4. Protocole anti néphro toxique A7. Certificats A7.1. Refus de soins A7.2. Certificat de décès A7.3. Procédure concernant les appels de patients pour conseil médical B. SRATEGIES PARAMEDICALES B.1. Prise en charge d’un patient avec infarctus transmural aigu B.2.a. Préparation avant coronarographie B.2.b. Retour du patient après coronarographie Ŕ angioplastie B.3. Réanimation cardio-respiratoire B.4. Oedème pulmonaire B.5. Réglages de ventilation non invasive B.6. Gestes invasifs (pace maker, sonde d’entraînement, ponction pleurale, transfert en bloc opératoire, ponction de péricarde) B.7. Surveillance des pansements et perfusions C. FICHES MEDICAMENTS : C.1. Amines vaso actives - Adrénaline - Dobutamine - Dopamine - Isuprel - Noradrénaline Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 1 - Lévosimendan C.2. Troubles de conduction et du rythme - Atropine - Brevibloc - Stryadine - Tildiem - Digidot - Isoptine - Tenormine - Cordarone C.3. Anticoagulants, Antiplaquettaires et Thrombolytiques C3.1. Utilisation des anticoagulants injectables - Héparine non fractionnée - Enoxaparine - Fondaparinux - Bivalirudine (Angiox) - Refludan C3.2. Utilisation des anti-plaquettaires oraux - Aspirine - Plavix - Efient - Association Aspirine Ŕ Plavix C3.3. Anti GP IIb/IIIa - Réopro - Intégrilin - Agrastat C3.4. Thrombolyse dans l’infarctus - Actilyse - Métalyse C3.5 Thrombolyse dans l’embolie pulmonaire - Streptase - Actilyse C3.6. Complications abdomino-pelviennes post-coronarographie C3.7. Choc hémorragique C3.8. Interruption des Anti-plaquettaires C3.9. Neutralisation des Anticoagulants C3.10 Prise en charge des surdosages en AKV C4. Anti hypertenseurs - Eupressyl - Nipride - Loxen - Trandate - Risordan C5. Antalgiques - Non morphiniques : Perfalgan, Topalgic, Acupan, Profenid - Morphine, Rapifen, Anexate, Narcan C6. Divers - Fentanyl et Sufentanyl : Sédation pour Ventilation assistée Nimbex (curare) - Octaplex, Novoseven Protamine, - Flolan - Protection gastrique (IPP), Test au Méthergin Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 2 REMERCIEMENTS Ce document a été conçu par les médecins du service de Cardiologie du CHU de Besançon, afin d’homogénéiser les prises en charge. Une mise à jour régulière est également assurée par le service de Cardiologie (la date de mise à jour est visible en bas de page). La version électronique du document est disponible sur le site du service de Cardiologie : www.besancon-cardio.org Ont participé à la rédaction de ce document : Professeur Jean-Pierre Bassand Professeur François Schiele Docteur Pierre Legalery Docteur Nicolas Meneveau Docteur Marie France Seronde Docteur Florent Briand Docteur Marcel Stubei Docteur Katy-Didier-Petit Docteur Vincent Descotes-Genon Docteur Bruno Hoen Docteur Freddy Penfornis Madame Fabienne Paulin (cadre infirmier) Docteur Romain Chopard Docteur Joanna Oettinger Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 3 A. STRATEGIES MEDICALES Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 4 A1. CORONAIRES A1.1. INFARCTUS DU MYOCARDE AIGU (SCA AVEC SURDECALAGE DU SEGMENT ST) A1.1.1. Diagnostic : en urgence le diagnostic repose sur les symptômes et l’ECG (ne jamais attendre la confirmation par les marqueurs biologiques). Douleur thoracique compatible avec un infarctus du myocarde en cours de constitution (des formes indolores ne doivent pas faire méconnaître le diagnostic) Sus décalage du ST supérieur ou égal à 1 mm dans les dérivations périphériques ou 2 mm dans les dérivations précordiales, ou bloc de branche gauche supposé nouveau. A1.1.2. L’évaluation du risque est une étape importante. Le risque de décès dans les 30 jours peut être estimé grâce au score de GRACE programme à télécharger sur http://www.outcomes-umassmed.org/grace: Ce score tient compte des éléments suivants : âge fréquence cardiaque pression systolique créatinine sanguine présence d’insuffisance cardiaque modifications du segment ST libération de marqueurs enzymatiques/troponine arrêt cardiaque à l’admission Le score de risque GRACE a la meilleure valeur prédictive de tous les scores de risque développés dans le passé. En outre, il permet d’évaluer l’impact des traitements sur l’évolution. Il existe en effet un calculateur pour le risque à 30 jours utilisé à l’admission du patient, et un calculateur pour le risque à 6 mois utilisé à la sortie. Ce dernier incorpore la revascularisation. A1.1.3. Mise en condition du patient : - deux voies d’abord minimum, le premier jour. surveillance scope permanente (y compris durant d’éventuels déplacements du patient qui doivent être limités au minimum nécessaire). A1.1.4. Traitement (en 4 chapitres) : traitement antithrombotique, stratégie de reperfusion, traitements associés et prise en charge au long terme A1.1.4.1. Traitement anti-thrombotique. Systématique dans tous les cas. a) Antiagrégants plaquettaires : voir fiche utilisation des antiplaquettaires oraux Acide acétylsalicylique : (sauf antécédent d’allergie) 250 mg en IVD, relais par une forme orale à la dose de 75 mg /jour. Ce traitement est à poursuivre indéfiniment). Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 5 A noter que, dans l’étude CURRENT, le bénéfice du doublement de dose de Clopidogrel n’est obtenu que si on utilise une dose de 300-325 mg d ’aspirine/j durant 1 an. Prasugrel (Efient): Prescription en remplacement du Clopidogrel sauf en cas de thrombolyse: dose de charge de 60 mg suivie de 10 mg par jour. Validé chez les patients soumis à angioplastie (directe dans le cas d’un STEMI ou angioplastie précoce-urgente dans le cas d’un NSTE-ACS, étude TRITON). Les trois indications du Prasugrel sont : STEMI ou NSTEMI, pris en charge en angioplastie. Résistance au Clopidogrel démontrée : thrombose sur stent ou tests biologiques. Meilleur rapport bénéfice/risque : STEMI et diabète, pris en charge en angioplastie. Contre indication chez les patients ayant un antécédent d’accident vasculaire cérébral (ischémique ou hémorragique). Chez les patients de plus de 75 ans ou de poids corporel <60 kg, pas d’AMM, à discuter au cas par cas. Si le patient a reçu du clopidogrel, il faut remplacer pour le Prasugrel : en utilisant une dose de charge de Prasugrel (60mg) puis dose d’entretien de 10 mg/j si le patient n’a pas eu de charge de 600 mg de Clopidogrel sans dose de charge (10mg/j) si le patient a eu une charge de 600 mg de Clopidogrel. Clopidogrel : Prescription en cas de non indication du Prasugrel. Dose de charge - Thrombolyse : 300 mg suivie de 75 mg/jour, sauf si > 75 ans auquel cas, pas de dose de charge (étude CLARITY) - Angioplastie directe : 600 mg (étude CURRENT). - Pas de reperfusion : 600 mg (étude CURRENT). - Dose d’entretien : Maintien du clopidogrel : 75 mg durant 1 an si pas d’angioplastie. 150 mg durant la première semaine puis 75 mg pour 1 an si angioplastie - Test d’efficacité du Clopidogrel : les tests VASP ou VerifyNow peuvent être réalisés en routine chez certains patients sélectionnés pour vérifier l’efficacité du Clopidogrel, mais pas de façon systématique : si le risque lié à une éventuelle thrombose de stent est élevé chez des patients qui devraient recevoir le Prasugrel mais ont une CI (âge, poids, antécédent d’AIT-AVC) Chez les patients pour lesquels on considère qu’une thrombose de stent aurait une conséquence catastrophique (Stent sur TCCG, IVA proximale, vaisseau restant etc) Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 6 AntiGp2b3a : - L’association demi dose de thrombolytique, pleine dose d’abciximab est formellement contre-indiquée (études GUSTO 5 et ASSENT 4). - L’utilisation dans l’ambulance (upstream) des antiGPIIbIIIa n’est pas validée (étude FINESSE), l’utilisation d’un GPIIbIIIa se décide en salle de cathétérisme (en fonction de l’importance du thrombus et du risque hémorragique) - Le Réopro est indiqué en cas d’angioplastie directe L’indication de ce traitement n’est posée que par l’angioplasticien qui prend en charge le patient. - Pas systématique en cas d’utilisation de la Bivalirudine. - En cas d’angioplastie de sauvetage, le Réopro peut également être indiqué, mais les preuves de bénéfice sont moins établies et le risque hémorragique quadruplé en cas d’association des anti GP2b/3a à un traitement thrombolytique en cours. - Le tirofiban à haute dose. Le tirofiban a été utilisé dans l’essai ON-TIME 2 au double de la dose standard. Il a montré sa capacité à réduire de façon significative le critère de jugement composé. A un an, il y a une réduction significative de la mortalité avec le tirofiban, administré en amont du laboratoire de cathétérisme. La posologie utilisée dans l’étude OnTime2 était un bolus de 25 μg/kg suivi d’une dose de maintien de 0.15 μg/kg/min pendant 18 heures. b) Anticoagulants : voir fiche sur l’utilisation des anticoagulants Fondaparinux (ARIXTRA) : dose unique de 2.5 mg, une fois par jour, durant toute l’hospitalisation. Pas d’adaptation de dose nécessaire. Contre indiqué si la clairance de la créatinine est <30ml/min. Le Fondaparinux n’est pas indiqué en cas d’angioplastie primaire, lui préférer l’HNF, Enoxaparine ou Bivalirudine. En cas d’angioplastie à distance de la phase aiguë, le geste doit être réalisé si possible plus de 6 heures après la dernière injection et ajouter HEPARINE non fractionnée, à la dose de 50 UI/kg de poids (une seule fois, au début de l’angioplastie). Si l’angioplastie primaire a été réalisée sous Héparine non fractionnée avec ou sans antiGPIIbIIIa, ARIXTRA est à introduire 3 heures après la procédure en sous-cutané. Si le patient doit être traité par thrombolyse, l’ARIXTRA doit être utilisé en traitement adjuvant du traitement thrombolytique quelqu’il soit. Première injection intraveineuse à commencer avec la thrombolyse, injection suivante sous-cutanée 24 heures plus tard Héparine non fractionnée : Garde une indication chez les patients de plus de 75 ans ou dysfonction rénale sévère connue (CF thrombolyse). Privilégier la voie intra veineuse continue par rapport à la voie sous cutanée. Enoxaparine : Angioplastie primaire : Il est possible d’utiliser l’Enoxaparine avant une angioplastie primaire (étude ATOLL), à la dose de 0.5 mg/kg en IV, dose identique avec ou sans GPIIbIIIa. Thrombolyse : - Chez les patients de moins de 75 ans, un bolus initial de 30mg IV, suivi 15 minutes plus tard par une injection sous-cutanée de 1 mg/kg toutes les 12 heures. - Chez les patients de 75 ans ou plus, pas de bolus initial, et injection sous-cutanée de 0.75 mg/kg toutes les 12 heures. Quel que soit l’âge du patient, si la clairance de la créatinine (calculée selon la formule de Cockroft-Gault) pendant le traitement est estimée à <30ml/min, la posologie est de 1.0mg/kg en injection sous-cutanée toutes les 24 heures. Le traitement par enoxaparine doit être poursuivi à la dose de maintien pendant la durée de l’hospitalisation (jusqu’à 8 jours). Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 7 Anti thrombine directs : Bivalirudine Utilsation possible de la Bivalirudine en angioplastie directe (étude HORIZONS). - Chez des patients naïfs de tout traitement anticoagulant et pris en charge en angioplastie directe. - Chez des patients ayant reçu un pré traitement par héparine non fractionnée et chez lesquels l’ACT est <250 secondes. Utilisation de la Bivalirudine à dose pleine. - Dans tous les cas, poursuite du traitement IV jusqu’à la fin de la perfusion et initiation d’un traitement anticoagulant par Fondaparinux 2.5 mg ou par HNF (si insuffisance rénale sévère) durant 48 heures ou jusqu’à la fin de l’hospitalisation) Anti-vitamines K : Ils peuvent être indiqués, en relais de l’héparinothérapie, dans le post-infarctus en cas de : - thrombus apical récent, - accident ischémique récent d’origine embolique, - passage en fibrillation auriculaire ou - une autre indication d’anticoagulation au long cours. A1.1.4.2 Stratégie de reperfusion coronaire. Il s’agit d’une urgence thérapeutique car le bénéfice escompté est directement lié à la durée de l’occlusion coronaire. Une stratégie de reperfusion est indiquée chez tous les patients dans les 12 premières heures suivant le début des symptômes. Au-delà de 24 heures, aucun bénéfice n’est pas prouvé. Plus le délai est bref, plus le bénéfice est important en termes de mortalité et complications ultérieures. * Moins de 6 heures : bénéfice très important. Thrombolyse préférentiellement si < 2 heures d’évolution * Entre 6 et 12 heures : bénéfice moins important. Préférer l’angioplastie directe. * Plus de 12 heures mais moins de 24 heures : bénéfice modéré mais démontré uniquement par angioplastie * Quelque soit le délai, angioplastie chez les patients en choc cardiogénique. Attention aux délais de mise en œuvre de la reperfusion artérielle, en particulier les délais entre diagnostic et début du traitement (thrombolyse) ou envoi du malade en salle de cathétérisme. Pour les malades qui arrivent avec un diagnostic déjà établi, soit par une ambulance du SAMU, soit par télétransmission de l’ECG pendant le transfert, le transfert direct en salle de cathétérisme sans passer par l’unité de Soins Intensifs Cardiologiques doit être privilégié. Le choix de la technique de reperfusion (thrombolyse ou angioplastie directe) dépend des conditions locales, de la présentation clinique initiale, du délai par rapport au début des douleurs, des délais de transfert éventuel pour la réalisation d’une angioplastie directe, et de contreindications éventuelles à l’une ou l’autre des techniques de reperfusion. 1. Si le patient a une contre indication à la thrombolyse (voir chapitre spécifique), il faut envisager une angioplastie directe dans toutes les circonstances. 2. Chez les sujets en choc cardiogénique, le bénéfice de l’angioplastie directe est de toute façon supérieur, privilégier l’angioplastie directe dans ce cas. 3. Si le délai entre le premier contact médical (ECG diagnostique) et la réalisation de l’angioplastie est estimé à moins de 120 minutes (90 minutes pour les infarctus à haut risque): angioplastie directe. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 8 4. Si le délai entre le premier contact médical (ECG diagnostique) est de plus de 120 minutes (90 minutes pour les infarctus à haut risque) : envisager la thrombolyse. Dans ce cas, il faut préférer la thrombolyse pré-hospitalière dans les meilleurs délais. 5. Dans les trois premières heures qui suivent le début des symptômes, on estime que l’angioplastie directe ou le traitement thrombolytique ont un impact identique sur la mortalité, mais avec un risque hémorragique intra-cérébral accru pour le traitement thrombolytique. Au-delà de trois heures suivant le début des symptômes, l’angioplastie offre un bénéfice bien supérieur au traitement thrombolytique. On devra favoriser l’angioplastie directe dans ce cas. En fonction des conditions locales, il faudra décider pour l’une ou l’autre technique. 6. En cas de traitement thrombolytique et d’absence de signes de reperfusion dans les 45 à 60 minutes suivant le début du traitement, envisager une angioplastie de sauvetage. Il convient donc de transférer le patient vers un centre d’angioplastie dès l’initiation d’une thrombolyse. 7. En cas de thrombolyse réussie, une angiographie/angioplastie doit être considérée dans les 24 heures, mais pas avant trois heures (donc entre 3 et 24 heures). Stratégies de reperfusion d ‘après les Guidelines STEMI-ESC 2008 Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 9 1. Coronarographie et angioplastie primaire Indications : Doute diagnostique. Absence de certitude de reperfusion coronaire complète après traitement thrombolytique (angioplastie « de sauvetage »). Contre indication à la thrombolyse. Mauvaise tolérance hémodynamique (pouls supérieur à 100/min, TA inférieure à 100mmHg), parfois même si les délais sont dépassés (infarctus du ventricule droit, choc cardiogénique ou insuffisance ventriculaire gauche notable). Chez les patients de plus de 75 ans, si les deux stratégies de reperfusion sont possibles (délai de réalisation de l'angioplastie d'environ 90 minutes), préférer l'angioplastie à la thrombolyse. 2. Thrombolyse : Indications : Doit être considérée quand les délais pour réalisation d’une angioplastie primaire sont supérieurs à 120 minutes (ou 90 minutes si infarctus antérieur et évoluant depuis moins de 2 heures). Administration pré-hospitalière obligatoire. Attention particulière chez les patients de plus de 75 ans chez qui le risque hémorragique est accru. Contre-indications : Absolues : Hémorragie interne récente (hématémèse, méléna, rectorragie non liée à des hémorroïdes, épistaxis abondant,...) Suspicion de dissection aortique. Néoplasie intracérébrale connue. Traumatisme cérébral récent. Antécédent d’hémorragie cérébrale. Chirurgie importante récente (moins de deux semaines). Traumatisme important récent (moins de deux semaines). Chirurgie intra cérébrale récente (moins de deux mois). Relatives (nécessité d’évaluer le rapport bénéfice-risque si une prise en charge en salle de cathétérisme n’est pas possible rapidement) : Pression artérielle supérieure à 180/110mmhg sur deux mesures consécutives. Antécédent d’hypertension ancienne sévère. Ulcère gastro-duodénal récent. Antécédent d’accident vasculaire cérébral ischémique. Traitement par AVK avec un INR supérieur à 2. Massage cardiaque traumatique. Grossesse. Post-partum. Rétinopathie hémorragique. Thrombolyse récente (moins de 9 mois) par la streptokinase, en cas de réutilisation de ce produit. Hypertension portale, varices œsophagiennes. Altérations constitutionnelles ou acquises de l’hémostase (thrombopathies, thrombopénies, …) Ponction biopsie rénale ou hépatique récente (moins de 15 jours). Actilyse (alteplase, voir fiche médicament) : 15mg en bolus, Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 10 puis 0.75mg par kilogramme sur 30minutes sans dépasser 50 mg, puis 0.50mg par kilogramme sur 60minutes sans dépasser 35 mg. Metalyse (TNK tPA, voir fiche médicament) Bolus unique en fonction du poids : 6000 à 10000 U. Voir le chapitre consacré à ce point Surveillance de la thrombolyse : Electrocardiogramme en début de thrombolyse puis toutes les 15 minutes. Surveillance scopique (tachycardies ventriculaires, RIVA). Monitoring de la douleur. Numération formule sanguine/12H pendant 36 heures. Surveillance clinique stricte les 24 premières heures (signes neurologiques, hémorragie extériorisée, manifestation d’hypovolémie, …). Arrêt immédiat de la thrombolyse devant toute suspicion d’hémorragie interne. 60 minutes post thrombolyse : Diagnostic de reperfusion : il est impératif de vérifier si la reperfusion est effective ; si non ou en cas de doute, envisager un angiographie en urgence. Ce diagnostic se fait sur - persistance ou non des douleurs - diminution du sus décalage ST de plus de 50% de sa valeur initiale - constatation d’arythmie de reperfusion A1.1.4.3. Traitements associés. a) Antalgiques : Systématique. La posologie est à adapter à l’intensité de la douleur, à la réponse thérapeutique, à la tolérance respiratoire et hémodynamique des posologies déjà administrées. Morphine (voir fiche médicament) : injection intraveineuse directe de 4 mg. Renouveler à la dose de 2 à 4 mg en intraveineuse directe, toutes les 10 minutes jusqu’à sédation de la douleur ou apparition d’une toxicité évidente (vomissements incoercibles, dépression respiratoire, hypotension sévère). En cas de surdosage avec dépression respiratoire excessive : injection de Narcan 1 ampoule en IVD. b) Bêtabloquants (voir fiche médicament) : Sauf cas particulier, jamais en intraveineux. Systématique en l’absence de contre-indication formelle. Le traitement doit, si possible, être administré dans les premières 24 heures après l’admission. Contre-indications absolues : -asthme ou bronchopathie obstructive dans leurs formes sévères. -insuffisance cardiaque. -bloc auriculo-ventriculaire du 2ème ou du 3ème degré non appareillé. -angor de Prinzmétal (dans les formes pures et en monothérapie). -bradycardie inférieure à 60/min. -dysfonction sinusale. -hypotension symptomatique. -syndrome de Raynaud sévère. -phéochromocytome non traité. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 11 Certaines situations doivent nécessiter une activité thérapeutique rapidement efficace (troubles du rythme supra ventriculaires rapides, hyperexcitabilité ventriculaire menaçante, angor instable post infarctus, …). Le Brévibloc* par voie intraveineuse peut alors être le bêtabloquant de choix du fait de sa demivie très courte. En cas de CI temporaire (manifestation d’insuffisance cardiaque, troubles de la conduction transitoires …), les bêta bloquants doivent faire partie du traitement de sortie. c) Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : Systématiques dans tous les cas : Insuffisance cardiaque symptomatique ou fraction d’éjection <40% (tous IEC) Diabète ou plusieurs facteurs de risque (Ramipril Triatec 10mg). En absence de ces deux situations (uniquement Coversyl 8mg) du fait de l’existence d’une cardiopathie ischémique. Le traitement doit être débuté dès qu’une stabilité hémodynamique est obtenue, avec des doses croissantes et jusqu’à la dose maximale recommandée. Les signes de mauvaise tolérance sont principalement l’hypotension artérielle et l’apparition d’une insuffisance rénale sévère. Une insuffisance rénale modérée (clairance de la créatinine comprise entre 15 et 60 ml/min) est une indication supplémentaire du traitement par IEC. L’insuffisance rénale est une indication formelle de prescription d’IEC ou d’inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine, de manière à ralentir la progression. d) Inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine Indiqués chaque fois que les IEC ne peuvent être utilisés, alors qu’ils sont formellement indiqués (insuffisance cardiaque, ou fraction d’éjection basse). Les ARA II représentent une alternative aux IEC, mais ne doivent les substituer qu ‘en cas de non tolérance : Valsartan (TAREG 80 puis 160mg). Ils n’ont pas d’indication particulière à titre de prévention de la maladie coronaire. L’insuffisance rénale est une indication formelle de prescription d’IEC ou d’inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine, de manière à ralentir la progression. e) Statines Quelque soit le niveau de cholestérol total ou LDL cholestérol, tous ces patients doivent avoir une prescription de statine, dès la phase aiguë. Bénéfice démontré avec 80 mg d’Atorvastatine. Le bénéfice des statines existe dès les premiers jours et ils doivent donc être administrés dès le premier jour. Cibles thérapeutiques : LDL cholestérol <0.7 g et CRP ultrasensible <2 mg (à vérifier au bout d’un à deux mois post traitement). Voir paragraphe sur les facteurs de risque. f) Eplérénone (Inspra) Chez les patients ayant présenté des manifestations d’insuffisance cardiaque au décours de l’infarctus (dans les 14 jours), avec dysfonction VG (FEVG<0.40), et déjà traités avec des IEC et : ou bêtabloquants, l’éplérénone 25 mg (INSPRA) doit être débutée, posologie éventuellement de 50mg selon tolérance biologique (mesure de la kaliémie et de la fonction rénale au début et tous les mois). g) Patients diabétiques : vérification du niveau de glycémie Les patients diabétiques doivent avoir un contrôle étroit de leur niveau glycémique, surtout à la phase aiguë où les risques de déséquilibre sont importants. L’utilisation du GIK (glucose insuline potassium n’a pas d’effet bénéfique et ne doit pas être utilisé). Les patients diabétiques de type II Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 12 (ainsi que les patients qui ne se savent pas diabétiques, mais dont la glycémie est supérieure à 11 mmol/l) tirent bénéfice d’un contrôle strict de leur glycémie (avec traitement oral ou insuline) ; Les patients non diabétiques admis avec une glycémie >8 mmol/l ont un risque plus élevé et doivent avoir un test de charge au glucose avant la sortie (glycémie 30 min après ingestion de 75 g de glucose) afin de dépister un diabète. h) Oxygénothérapie Pas d’indication dans l’infarctus aiguë, en dehors des symptômes respiratoires associés (désaturation, hypoxémie, dyspnée, …) i) Trinitrine A l’admission, deux bouffées de trinitrine sublinguale doivent être administrées au patient (si celui-ci ne reçoit pas de nitrés intraveineux) afin de vérifier l’absence de spasme réversible. L’emploi de la trinitrine est systématique en cas de : - Insuffisance ventriculaire gauche - Infarctus secondaire à un spasme coronaire - Récidive douloureuse précoce post infarctus. - Hypertension artérielle en association avec les bêta bloquants. En dehors de ces indications, la trinitrine n’a pas montré de bénéfice thérapeutique dans l’infarctus du myocarde transmural en phase aiguë. La trinitrine est formellement contre-indiquée en cas d’hypotension ou d’infarctus du ventricule droit. j) Inotropes Potentiellement délétère (augmentation de la consommation en oxygène, effet arythmogène, augmentation de la post-charge). Ils doivent être strictement réservés aux situations hémodynamiques instables : - Choc cardiogénique. - Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle oligo-anurique. - Insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement IEC-diurétiques. En cas de choc cardiogénique, une prise en charge invasive par angioplastie est souhaitable et, de toutes façons, la mise en place d’un ballon de contrepulsion intra aortique est souhaitable. k) Antiarythmiques : Quelques règles simples : - Seuls l’ Amiodarone et les béta-bloquants* peuvent être utilisés en phase aiguë d’infarctus. Tous les autres antiarythmiques sont formellement contre-indiqués (exception faite de la Xylocaïne dans certains cas de troubles du rythme ventriculaire récidivants). - Penser à corriger un désordre métabolique (hypokaliémie, acidose, hyponatrémie,...) - Les troubles du rythme rapides et syncopaux doivent bénéficier d’une défibrillation par un choc électrique externe de 360 Joules, en urgence, avant toute autre manœuvre de réanimation. - Les troubles du rythme rapides et mal tolérés doivent bénéficier systématiquement d’un traitement antiarythmique puis, en cas d’échec, d’une réduction par choc électrique externe ou stimulation cavitaire (en fonction du contexte). Cette réduction doit être pratiquée d’emblée si la tolérance est très mauvaise. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 13 - Les troubles du rythme rapides et bien tolérés bénéficient d’un traitement antiarythmique systématique et d’une réduction programmée si la cadence ventriculaire est insuffisamment ralentie par le traitement. l) Inhibiteurs calciques : Seule l’Isoptine a actuellement l’AMM dans le post infarctus (en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêta-bloquants et en l’absence d’insuffisance cardiaque), les effets des autres inhibiteurs calciques sont ou neutres ou délétères dans cette indication. En conséquence, ces molécules ne doivent pas être utilisées seules dans le post-infarctus. -L’Isoptine, en l’absence d’insuffisance cardiaque et en cas de réelle contre-indication aux bêtabloquants. -En cas d’hypertension artérielle sévère, non contrôlée par le traitement à base d’IEC et de bêtabloquants. -En cas d’angor sévère, non contrôlé par le traitement anti-angineux à base de nitrés et de bêtabloquants et sans possibilité de revascularisation coronaire instrumentale ou chirurgicale. Le spasme coronaire supposé ou documenté constitue la seule exception ou les antagonistes calciques sont impératifs. A1.1.4.4. Prise en charge des facteurs de risques. a) Diabète : Dépistage par test de charge au glucose à partir du 4ème jour. Régime adapté et conseils diététiques systématiques, avis des endocrinologues si nécessaires. Traitement anti-diabétique adapté, dans la mesure du possible, grâce aux conseils d’un endocrinologue. En cas de déséquilibre en phase aiguë : utilisation de d’insuline rapide sous-cutanée en trois injections par jour, en cas d’hyperglycémie supérieure à 2.5 g/l à jeun ou de cétonurie (voir fiche insuline). Les anti-diabétiques oraux ne doivent pas être introduits aux cours des 48 premières heures. b) Hypertension artérielle : L’équilibration de la tension doit être correcte lors de la sortie du patient, les IEC et les bêtabloquants sont les anti-hypertenseurs de choix. c) Tabac : Le patient doit être informé que sa maladie nécessite un arrêt complet et définitif de toute intoxication tabagique. Une aide au sevrage tabagique doit être proposée au patient (inscription à une structure d’éducation/aide au sevrage (en hôpital de jour Cardio-Pneumologie au CHU, Dr Dubief) d) Hypercholestérolémie : Statine systématique en plus d’un régime adapté et conseils diététiques systématiques. Cibles thérapeutiques : LDL cholestérol<1.0 g/l selon les recommandations françaises. Chez les patients à haut risque, considérer les cibles de LDL<0.70g/L et CRP ultrasensible <2mg. Pour atteindre la cible de LDL, il peut être nécessaire d’utiliser l’ézétimime (EZETROL) ou l’association statine-ézetimibe (INEGY). Vérifier le niveau des triglycérides ; si élevés, avis endocrinologique pour associations (garder une statine dans tous les cas). e) Obésité/syndrome métabolique : Régime adapté et conseils diététiques systématiques. Recherche systématique d’un syndrome métabolique car souvent associé à un risque de diabète et de récidive d’accident artériel. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 14 En pratique, Le dépistage d’un syndrome métabolique impose la mesure du diamètre abdominal durant l’hospitalisation et, la recherche des autres éléments du syndrome métabolique. S’il existe, informer le patient et ses médecins et insister sur la diététique. Le dépistage du diabète passe par le dosage de la glycémie, de l’HbA1C et par un test de charge au glucose avant la sortie si les glycémies sont > 1.15 g/l. f) Insuffisance rénale L’insuffisance rénale a un impact considérable sur le pronostic des coronariens. La présence d’une insuffisance rénale doit faire bien sûr rechercher une étiologie. Chez le patient âgé, la recherche d’une sténose de l’artère rénale passe par l’échodoppler ou le scanner. En pratique : calcul de la clairance de la créatinine : si ClCr < 60 ml/min et >30 ml/min, informer le patient et ses médecins d’une dysfonction modérée, si<30 ml/min, il s’agit d’une dysfonction sévère. L'évaluation de la fonction rénale se fait aussi par le calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) qui donne une valeur indépendante du poids (puisque exprimée en ml/min/1.72m²). 5 classes de fonction rénale sont définies sur ce critère. En cas de clairance <30ml/min ou de DFG<30ml/min/1.72m², une consultation néphrologique est recommandée. Pour tous les patients, la recherche d'une micro albuminurie est recommandée sous la forme du dosage du rapport albumine/g de créatinine (permet d'éviter la collecte des urines de 24 heures). La présence d'une micro albuminurie indique une dysfonction rénale et/ou endothéliale et représente un facteur de risque supplémentaire. L’insuffisance rénale est une indication formelle de prescription d’IEC ou d’inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine, de manière à en ralentir la progression. g) Anémie à l’admission ou survenue en cours de l’hospitalisation L’anémie est un prédicteur indépendant du risque de décès à long terme. Elle doit être corrigée à distance de la phase initiale. Chez les patients asymptomatiques, le traitement par les sels de fer est suffisant. Si l’anémie est profonde avec la nécessité de la corriger rapidement, on peut avoir recours aux injections intraveineuses de sels de fer. Voir fiche spécifique. Dans tous les cas où le taux d’hémoglobine est >7g/dL et l’anémie cliniquement bien tolérée, la transfusion est contre-indiquée. h) Durée minimale de surveillance au scope des patients (en soins intensifs ou télémétrie) : - Infarctus inférieur non compliqué : surveillance rythmique jusqu’à la fin du 3ème jour suivant l’infarctus. - Infarctus antérieur non compliqué : surveillance rythmique jusqu’à la fin du 4ème jour suivant l’infarctus. i) Evaluation de la qualité des soins : voir à la fin du chapitre NSTEMI. Démarche indispensable. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 15 European Heart Journal 2008 ;29 :2909-45 Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 16 A1.2. SYNDROMES CORONARIENS AIGUS SANS SUS-DECALAGE ST On distingue deux catégories de syndrome coronarien aigu : Syndromes coronariens aigus avec surélévation du segment ST. Il s'agit de l'infarctus Q classique qui correspond généralement à une oblitération artérielle complète d'un gros vaisseau épicardique (voir chapitre précédent). Syndromes coronariens aigus sans surélévation du segment ST, subdivisé en deux, angine de poitrine instable infarctus non-Q ou sous endocardique (ces termes ne sont pas vraiment synonymes). A1.2.1. Diagnostic A1.2.1.1. Définitions de l’angor instable : Angor de Novo : angor d'apparition récente immédiatement ou rapidement évolutif avec apparition de crises fréquentes déclenchées par l'effort puis survenant en dehors de l'effort représentant donc l'éclosion puis l'évolution sur le mode subaigu d'une angine de poitrine chez un patient qui jusqu'alors en était indemne. Angor aggravé : survenant sur un angor stable préalablement connu. Dans cette circonstance clinique, une angine de poitrine jusque là bien équilibrée subit une aggravation de sa symptomatologie et de son mode évolutif sur le mode instable. Angor instable après infarctus du myocarde constituant une menace de récidive ou d'extension. A1.2.1.2. L'examen du malade souffrant d'angine de poitrine instable/NSTEMI ne comporte habituellement pas de particularité. Il est impératif de vérifier l’existence de signes de défaillance hémodynamique : pouls, TAS, râles crépitants pulmonaires. A1.2.1.3. Electrocardiogramme : Il peut être normal. Il est fréquemment anormal. Les anomalies se présentent sous forme d'ischémie sous épicardique ou lésion sous endocardique ou association des deux, le territoire dans lequel ces troubles électrocardiographiques sont observés donnant une indication sur la topographie des lésions artérielles qui en sont responsables. En crise, on observe habituellement une majoration des troubles de repolarisation existant au repos sous forme essentiellement d'aggravation de la lésion sousendocardique. Au début de l'évolution de l'angine de poitrine instable, l'électrocardiogramme peut être négatif. C'est la répétition des électrocardiogrammes au cours de 24-48 heures d'évolution qui vont détecter les signes ECG. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 17 A1.2.1.4. Aspects biologiques Les présentations cliniques et électrocardiographique de l'angine de poitrine instable et de l'infarctus non-Q sont les mêmes. C'est l'existence de libération enzymatique et/ou de protéines de structure (CK, CK-MB, myoglobine et surtout troponine) qui les différencie. La libération de ces marqueurs est retardée par rapport au début clinique de 4 à 6 heures. Un dosage biologique négatif à l'admission ne permet pas d'éliminer la probabilité d'un syndrome coronarien aigu sans surélévation du segment ST. Il doit être répété dans un délai de 6 à 12 heures. Deux dosages négatifs sont indispensables pour affirmer l’absence de nécrose cellulaire. La présence ou non de libération de troponine est à la base de la stratification du risque et de la prise en charge des patients. Les malades sans libération enzymatique ni de protéines de structure ont généralement un bon pronostic et peuvent être pris en charge en dehors des conditions d'urgence. A l'inverse, les patients avec libération enzymatique ou de protéines de structure ont un pronostic sérieux et doivent être hospitalisés et soumis à une thérapeutique intensive orientée en fonction de la stratification du risque. Il existe des situations où la présence de troponine relève d’une situation autre que l’infarctus ou même non cardiaque (voir fiche scpécifique) A1.2.1.5. Recommandations pour le diagnostic Une suspicion de syndrome coronarien aigu doit justifier une hospitalisation d’au moins 6-12 heures pour déterminer le niveau de risque et donc la stratégie diagnostique et thérapeutique ECG à l’admission, puis toutes les 4 heures Troponine à l’admission puis après 6 heures. A1.2.2. Pronostic et Stratification du Risque La stratification du risque repose sur l'analyse de critères très simples, pour déterminer le risque immédiat (évolution vers la thrombose coronaire) et le risque à long terme. Il faut donc recueillir l’ensemble de ces critères. En fonction du score de risque, 3 catégories de risque sont définies (ESC guidelines 2007) A1.2.2.1. Les critères cliniques : Age avancé antécédents d'angine de poitrine ou d'infarctus diabète antécédents d'angioplastie ou de revascularisation myocardique dysfonction ventriculaire gauche tares viscérales associées angine réfractaire au traitement conventionnel A1.2.2.2. Les critères électrocardiographiques. Le sous-décalage du segment ST (a le plus mauvais pronostic). L'inversion de l'onde T (a un moins mauvais pronostic). Les modifications dynamiques du segment ST (sus ou sous décalage puis normalisation) en cours de crise ont également une valeur pronostique péjorative. Plusieurs tracés ECG sont indispensables au cours de 12 premières heures Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 18 A1.2.2.3. Les critères biologiques (voir fiche troponine) La libération de troponine est un facteur pronostique important. L'altération du pronostic est d'autant plus importante que la libération de troponine est plus élevée. Au moins deux dosages de Troponine, à 6 heures d’intervalle sont indispensables. Présence d’une insuffisance rénale (même modérée) est un marqueur de risque : calcul systématique de la clairance de la créatinine ; si <60 ml/min, considérer que le patient a un risque supplémentaire. Glycémie à jeun (dans les 12 heures suivant l’admission) : les patients non diabétiques ayant une élévation de la glycémie >6.5 mmol/l sont à risque plus élevé. Même si les valeurs de glycémie se normalisent durant l’hospitalisation, il faut dépister une intolérance aux hydrates de carbone (test de charge au glucose avant la sortie) Elévation du BNP : marque une dysfonction VG, parfois asymptomatique.. A1.2.2.4. La présentation clinique en crise. Instabilité hémodynamique (IVG) au cours des crises, Instabilité électrique (arythmie ventriculaire au cours des crises), sont des facteurs de mauvais pronostic. A1.2.2.5. Score de risque. Actuellement, le score de risque dérivé de GRACE est le plus efficace pour prédire la mortalité hospitalière et à 6 mois (programme à télécharger sur http://www.outcomesumassmed.org/grace/) A1.2.2.6. Niveaux de risque : Au total, on distingue trois niveaux de risque selon la présentation clinique et électrocardiographique, la co-morbidité associée et le niveau de risque déterminé par le score de risque. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 19 A1.2.2.6.1. Situation à pronostic vital engagé. Ces malades doivent être soumis à angiographie immédiate, dans les 2 heures suivant l’admission (cf infra). Dans cette situation, le patient a un syndrome coronarien aigu avec soit arythmie ventriculaire menaçante, soit insuffisance cardiaque. On classe également dans cette catégorie les patients avec angine de poitrine persistante ou réfractaire au traitement médical, sous-décalage persistant majeur du segment ST dans les dérivations antérieures. Dans ces circonstances, il peut s’agir soit d’une occlusion de la circonflexe, soit d’une sténose du tronc commun de la coronaire gauche. Dans tous ces cas, l’indication d’angiographie est urgente, dans les 2 heures. A1.2.2.6.2. Situation de risque intermédiaire à élevé Dans ces circonstances, on recommande la réalisation d’une coronarographie / angiographie dans les 72 heures (cf infra). Les critères suivants sont des marqueurs de risque intermédiaire à élevé : o élévation des troponines o modification dynamique du segment ST et de l’onde T en crise o diabète o insuffisance rénale avec GFR <60ml/min/1.73m² o fraction d’éjection <40% o récurrence précoce d’angine de poitrine après infarctus o angioplastie dans les 6 mois o antécédent de pontage aorto-coronarien o risque intermédiaire à élevé d’après le risque score. Pour mémoire, chacun de ces éléments est qualifiant pour ce niveau de risque. A1.2.2.6.3. Risque faible Ces patients n’ont pas de critère, ni de risque vital engagé, ni de risque intermédiaire à élevé : o pas de récidive de douleur thoracique o pas de signe d’insuffisance cardiaque o pas d’anomalie de l’électrocardiogramme à l’admission, à 6 et/ou 12 heures o pas d’élévation des troponines à 6 et/ou 12 heures » Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 20 A1.2.3. TRAITEMENT Pour l’ensemble des patients A1.2.3.1. Repos au lit absolu pour une durée de 12 heures. A1.2.3.2. Agents anti ischémiques : Bêta bloquant (jamais en intraveineux, sauf cas particulier): meilleur agent anti ischémique. Cible = réduire la fréquence cardiaque aux alentours de 50 Ŕ 60 battements / minutes. En cas de contre indication aux bêta bloqueurs et en absence d’insuffisance cardiaque, un traitement par Vérapamil peut être substitué. Dérivés nitrés : Vérifier le niveau de tension artérielle avant d’administrer des dérivés nitrés. Uniquement en cas de crise angineuse, éviter les traitements prolongés (intraveineux par exemple). A1.2.3.3. Traitement anticoagulant (CF fiche utilisation des anticoagulants): Fondaparinux (ARIXTRA) : dose unique de 2.5 mg, une fois par jour, durant toute l’hospitalisation. Pas d’adaptation de dose nécessaire. Contre indiqué si la clairance de la créatinine est <20ml/min. En cas d’angioplastie, le geste doit être réalisé si possible plus de 6 heures après la dernière injection et ajouter HEPARINE non fractionnée (HNF), à la dose de 60 UI/kg de poids (une seule fois, au début de l’angioplastie, étude FUTURA). Enoxaparine (0.5 mg/kg IV si STEMI, angioplastie primaire, sinon 1.0 mg/kg/12 heures, voie sous cutanée), si la clairance de la créatinine est >30ml/min. L’enoxaparine peut s’utiliser si le risque hémorragique est faible (recommandations ESC). A utiliser à la dose de 1.0 mg/kg/24 heures si la clairance de la créatinine est <30ml/min (hors AMM). Héparine non fractionnée. Ne peut être utilisée qu’en cas d’insuffisance rénale profonde. L’indication doit être discutée avec le senior. Il est admis que l’anticoagulation peut être interrompue après la revascularisation. A1.2.3.4. Antiplaquettaires Aspirine : prescription initiale = 250 mg IV, puis 75 mg/jour. En règle générale, cas d’association aspirine Ŕ clopidogrel, la dose d’aspirine prescrite au long cours ne doit pas dépasser 100mg/j (risque hémorragique). Prasugrel (Efient) : dose de charge de 60 mg puis 10 mg/j sur un an. CI si antécédent d’AVC ischémique ou hémorragique ; pas d’AMM chez les patients >75 ans ou poids <60kg, à discuter cas par cas. Indiqué en cas de STEMI ou NSTEMI pris en charge par angioplastie ou thrombose de stent. Clopidogrel (PLAVIX) : en absence d’utilisation du Prasugrel. Dose de charge de 600 mg suivie de 150 mg sur une semaine puis 75 mg/jour à poursuivre sur 12 mois Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 21 uniquement si prise en charge par angioplastie. Si traitement conservateur ou chirurgie, dose d’entretien de 75 mg/j (posologie « CURRENT »). Pour certains patients, un test d’efficacité du Clopidogrel peut être discuté (VASP). Par exemple, les patients traités avec un stent sur TCCG ou IVA proximale ou sur artère « restante ». Si le VASP est >50%, discuter soit le doublement des doses avec vérification ultérieure du VASP, soit le Prasugrel. A1.2.3.5. Décision d’Exploration Invasive En fonction du niveau de risque, l’angiographie et l’utilisation des anti GP IIb/IIIa va se décliner selon trois modes : A1.2.3.5.1. Risque vital engagé à court terme. Le patient est pris en salle de cathétérisme immédiatement. Dans ce cas, on discute l’opportunité de mettre une dose de charge d’antiplaquettaire avant d’aller en salle de cathétérisme (clopidogrel et anti GP IIb/IIIa). L’argument est qu’en cas de nécessité de pontage coronaire urgent, l’absence d’antiplaquettaires facilitera la tâche du chirurgien. En fait, les nécessités de pontage aorto-coronaire urgent sont rares, de sorte que le patient peut être traité de façon conventionnelle, à savoir triple antiplaquettaire (aspirine + clopidogrel + Abciximab). Dans le cas où le patient aurait été pris en salle de cathétérisme sans traitement antiplaquettaire, il est nécessaire, si on s’engage pour une angioplastie, de donner une dose de charge de 600mg de clopidogrel et d’utiliser l’Abciximab. A1.2.3.5.2. Situation à risque intermédiaire à élevé Le patient doit être pré-traité par l’aspirine et du Clopidogrel ou Prasugrel. L’utilisation systématique en amont (upstream) des anti GPIIbIIIa n’est plus recommandée, uniquement en cas de prise en charge en angioplastie (l’indication est alors prise en salle de cathétérisme, en fonction de la thrombose coron aire et du risque hémorragique). Dans ce cas où il ne l’aurait pas été, l’angioplastie doit être conduite sous abciximab. A1.2.3.5.3. Malades à faible risque. Il n’y pas d’indication de coronarographie urgente, mais d’exploration non-invasive sans caractère d’urgence En cas de doute diagnostique Si, après les premières heures d’hospitalisation et surveillance, aucun critère de risque immédiat n’est noté et s’il persiste un doute sur le diagnostic de maladie coronaire, l’arrêt des bêtabloquants doit être discuté pour réalisation d’une épreuve d’effort. Cette épreuve d’effort (ou scintigraphie au thallium ou stress écho) doit être préférentiellement réalisée avant la sortie de l’hôpital. Dans certains cas (où le diagnostic d’angor instable et même de cardiopathie ischémique est douteux), l’aspirine (75 à 160 mg) seule peut constituer le traitement initial. En cas d’absence d’argument diagnostic au terme de la période de surveillance initiale, le test d’effort peut être réalisé (CF schéma décisionnel proposé par l’ESC). Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 22 A1.2.3.6. Traitements de prévention secondaire (CF chapitre précédent) Mesures hygiéno diététiques, arrêt du tabac. Statine : Atorvastatine 80 mg ou autre statine à effet équivalent. La cible du LDL est à envisager en dehors de la phase aigue (cible = 1.0 g/l ou même 0.70 g/l si risque élevé), durée indéterminée. Aspirine : 75-100 mg/j, durée indéterminée. Plavix : 150 mg /j première semaine puis 75 mg ou Efient 10mg/j pendant 12 mois. IEC : leur indication est formelle quelle que soit la fonction ventriculaire gauche. Deux produits peuvent être utilisés : le ramipril à 10mg/jour, plus particulièrement si le patient est diabétique, ou le perindopril à 10 mg/jour. (Posologie : commencer par une demi-dose, puis monter à 10mg/jour). A1.2.4. Diagnostic Différentiel A1.2.4.1. Situations cliniques évocatrices d’un SCA, et inversement (ESC guidelines 2007) Conditions cardiaques : Myocardite Péricardite Myopéricardite Cardiomyopathie Pathologie valvulaire Syndrome Tako-Tsubo Conditions extra-cardiaques : Pulmonaires Embolie/infarctus pulmonaire Pneumonie Pleurésie Pneumothorax Hématologiques Drépanocytose Vasculaires Dissection aortique Anévrysme aortique Coarctation aortique Maladie cérébro-vasculaire (modifications ECG) Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 23 Gastro-intestinales Spasme oesophagien Oesophagite Ulcère peptique Pancréatite Cholécystite Orthopédiques Discopathie cervicale Fracture de côte Inflammation ou blessure musculaire Costochondrite A1.2.4.2. Elevation de la Troponine sans Syndrome coronarien aigu Les Troponines T et I sont les marqueurs les plus sensibles et le plus spécifiques de dommages myocardiques et ont ainsi remplacé les CPKMB, utilisées pendant longtemps. Non seulement, ce dosage est à la base de la redéfinition de l’infarctus, mais les recommandations américaines et européennes les utilisent (chez les patients admis pour SCA) comme marqueur de risque et marqueur pronostique ; la présence de troponine identifie des patients à haut risque de décès ou infarctus, justifiant une prise en charge différente (stratégie invasive avec triple traitement antiplaquettaire). A1.2.4.2.1. L'utilisation de la Troponine en routine. Depuis son introduction dans les années 90, le dosage de la Troponine est devenu une donnée incontournable dans les soins intensifs de cardiologie et les secteurs d'accueil d’urgence. À part chez les patients atteints de dysfonction rénale, il n'y a pas de différence dans l'interprétation entre élévation d'une Troponine I et d’une Troponine T ; dans les deux cas il s'agit d'une nécrose myocardique, le plus souvent d'origine ischémique. Le problème de la fiabilité des dosages est également apparu et les recommandations européennes et américaines précisent que chaque laboratoire devrait déterminer individuellement ces valeurs seuil (valeur au-delà du 99 percentile chez des patients « témoins »). A1.2.4.2.2. Les élévations de Troponine « non coronariennes ». Les élévations inexpliquées de la Troponine sont rares et peuvent être la source de confusion. Une augmentation de la Troponine reflète un dégât myocardique cellulaire irréversible. Des valeurs anormales de Troponine ont été observées dans des conditions sans rapport avec une pathologie coronarienne comme l'embolie pulmonaire, la myocardite, la dysfonction ventriculaire gauche aiguë, le choc septique ou l'utilisation de drogues cardio toxiques. Les interventions Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 24 comme l'angioplastie coronaire, l'ablation électrophysiologique ou le choc électrique externe sont également susceptible d'entraîner une augmentation de la Troponine. Dans les départements d'urgence, l'embolie pulmonaire et la myo-péricardite représentent le diagnostic différentiel le plus souvent observé en cas d'élévation de la Troponine. Dans l'embolie pulmonaire, l'augmentation de Troponine reflète une surcharge brutale des cavités droites et a une valeur pronostique : son intensité est en rapport avec l’évolution clinique. Dans les cas de myocardites confirmées histologiquement, il y a régulièrement une élévation de Troponine ; dans ce cas le lien entre l'importance de l'élévation de Troponine et évolution clinique n'est pas établie. A1.2.4.2.3. Tableau : Elévations de la troponine sans relation avec une maladie coronaire Insuffisance cardiaque sévère (aiguë et chronique) Dissection aortique, insuffisance de la valve aortique ou cardiomyopathie hypertrophique Contusion cardiaque (ablation, pacing, cardioversion, biopsie endomyocardique) Maladie inflammatoire, e.g. myocardite, myopéricardite Crise hypertensive Tachy- ou bradyarythmies Embolie pulmonaire, hypertension pulmonaire sévère Hypothyroïdie Syndrome du Tako Tsubo Insuffisance rénale aiguë ou chronique Maladie neurologique aiguë (accident ischémique cérébral, hémorragie sous-arachnoïdienne) Maladie infiltrative (amyloïdose, hémochromatose, sarcoïdose, sclérodermie) Médicaments cardio-toxiques (adriamycine, 5-fluorouracile, herceptine, venins de serpent) Brûlures (si elles affectent plus de 30% de la surface corporelle) Rhabdomyolyse Situation clinique critique, particulièrement insuffisance respiratoire aiguë ou sepsis A1.2.4.2.4. Les élévations de Troponine sans rapport avec une cardiopathie. Les patients porteurs d'une insuffisance rénale sévère peuvent présenter des élévations de Troponine T et I qui ne sont pas expliquées par une atteinte cardiaque. Les raisons précises de cette élévation ne sont pas connues clairement ; il a seulement été exclu qu'il puisse s'agir d'une re-expression d'isoformes cardiaques par les muscles squelettiques. La perte de l'intégrité membranaire de cellules myocardiques et la diminution de l'excrétion rénale de la Troponine Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 25 pourraient être des explications. Dans ce cas, l’élévation de Troponine intéresse plus volontiers la Troponine T que la Troponine I. Les cardiologues travaillant dans des départements d'urgence ne doivent pas considérer que l'élévation de Troponine T, en cas de dysfonction rénale sévère, est une limitation ou défaillance de la stratification de risque par ce marqueur. Dans l'étude GUSTO IV, la présence d'une élévation de Troponine restait un puissant facteur prédictif d’événements cardiaques chez tous les patients, y compris ceux porteurs d'une insuffisance rénale sévère. Cependant, la confusion existe chez les patients insuffisants rénaux, admis pour les symptômes atypiques (ou sans symptôme) d'angor instable. L'exemple du patient diabétique insuffisant rénal est typique, car la présence d'une élévation de la Troponine, même en l'absence de symptômes justifie une stratégie de prise en charge invasive. En fait, même si la coronarographie infirme hypothèse d'une cardiopathie ischémique aiguë, l'élévation de la Troponine reste prédictive d'un pronostic réservé à long terme. A1.2.4.2.5. Utilisation des dosages de Troponine en néphrologie. Chez les patients asymptomatiques, porteurs d'une dysfonction rénale, l’élévation de la Troponine (même T) peut être utilisée dans une stratégie diagnostique, mais avec des restrictions : l’intensité de l'élévation de la Troponine est informative car si la valeur prédictive d'un syndrome coronarien aigu en cas d’une élévation de Troponine T de 0 .03µg/L est faible, de 20 %, elle passe à 53 % en cas d’élévation de 0.10µg/L. Les travaux ont également montré que chez ces patients-là, la présence de Troponine est prédictive d'une mortalité et deux à cinq fois supérieure à trois ans. Ainsi, pour le néphrologue, la présence de Troponine T est indiscutablement utilisable pour la stratification du risque d'événements cardiovasculaires à moyen terme, indépendamment du diagnostic de syndrome coronarien aigu. Même si aucune thérapeutique spécifique n’est recommandée pour les patients insuffisants rénaux, porteurs d'une élévation de Troponine en dehors d'une origine coronarienne, ils peuvent être clairement identifiés comme « patients à haut risque » et bénéficier ainsi de tous les traitements de prévention secondaire disponibles. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 26 A1.3. MESURE DE LA QUALITE DES SOINS Applicable pour les STEMI et NSTEMI A1.3.1. Enregistrement des délais de prise en charge des patients avec infarctus sans surdécalage du segment ST Heure de début de la douleur…………………………. Heure de l’appel………………………………………… Heure de la sortie SMUR……………………………… Contact et ECG « diagnostic »……………………….. Heure de début de la thrombolyse…………………… Heure d’arrivée en centre d’angioplastie……………. Heure de vérification d’efficacité de la TL…………… Heure de désobstruction de l’artère…………………. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 27 A1.3.2. Critères de la qualité des soins de l’infarctus (Task Force ACC/AHA) A1.3.3. Critères de la qualité des soins de l’infartus (OCDE) Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 28 A2. EMBOLIE PULMONAIRE ET MALADIE THROMBO-EMBOLIQUE VEINEUSE A2.1. ELEMENTS DIAGNOSTIQUES THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE 1- EVALUATION DE LA PROBABILITE CLINIQUE A PRIORI DE TVP Il s’agit d’une démarche indispensable dans la stratégie diagnostique de TVP. Score de Landefeld-Wells - Signes cliniques de TVP (périmètre du membre>3cm/controlatéral : 1 pt - Oedème prenant le godet, unilatéral : 1 pt - Collatéralité veineuse unilatérale : 1 pt - Sensibilité / Douleur sur le trajet veineux : 1 pt - Paralysie ou Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines : 1 pt - Immobilisation récente (>3jours) ou chirurgie lourde (dans les 4 semaines) : 1 pt - ATCD de TVP ou EP : 1 pt - Cancer en traitement actif ou palliatif (< 6 mois) : 1 pt - Autre diagnostic au moins aussi probable que MTEV : - 2pts •Probabilité clinique : -faible : -Intermédiaire : -forte : 0 (probabilité <5%) 1 à 2 (probabilité 20 - 30%) > 2 (probabilité >50%) 2 - DIAGNOSTIC DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE Le diagnostic est établi par : L’évaluation de la probabilité diagnostique à priori La clinique Un écho-Doppler veineux des membres inférieurs (exceptionnellement une phlébographie). Complété ou non d’une scintigraphie pulmonaire et/ou d’un scanner spiralé en cas de suspicion d’embolie pulmonaire associée 3 - TRAITEMENT DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE 3.1. Règles générales - Décubitus strict pendant le premier jour. En règle générale une mobilisation précoce est justifiée après 24 h de traitement anticoagulant. En cas de thrombose très proximale, une période de décubitus plus prolongée pourra être discutée. - Port de bas de contention. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 29 3.2. Traitement anticoagulant 1. Commencer le traitement anticoagulant avant la confirmation diagnostique par les examens paracliniques (Grade 1C+). 2. Traitement initial avec HBPM, Fondaparinux, ou HNF (si cl creat < 30 ml/min) pendant au moins 5 jours (Grade 1C). Reviparine CLIVARINE 80 UI/kg/12h SC Daltéparine FRAGMINE 100 UI/kg/12h SC Nadroparine FRAXIPARINE 85 UI/kg/12h SC Nadroparine FRAXODI 200 UI/kg/24h SC Tinzaparine INNOHEP 175 UI/kg/24h SC Enoxaparine LOVENOX 100 UI/kg/12h SC Fondaparinux ARIXTRA 7.5 mg/24h SC HNF HEPARINE Bolus IV 80 UI/kg puis perf 18 UI/kg/h 3. Débuter les AVK le 1er jour du traitement et arrêter l’héparine quand l’INR est stable et > 2, à 24h d’intervalles (Grade 1A). Privilégier un produit à demi-vie longue comme le Previscan* permettant une seule prise quotidienne. Pas de dose de charge. Débuter à ½ dose chez les patients > 75 ans. 4. La durée du traitement par AVK Elle dépend des circonstances cliniques. - 3 mois pour une TVP ou EP survenue dans un contexte prédisposant (post opératoire, alitement prolongé, pilule OP). - > 3 mois (en règle générale 6 à 12 mois) pour une TVP ou EP idiopathique survenue en dehors de tout contexte favorisant. Dans ce cas le traitement à vie doit être discuter avec le patient si le risque hémorragique est modéré et l’anticoagulation stable (INR). - indéfiniment en cas de récidive de TVP ou d’EP, de syndrome des antiphospholipides, d’anomalie du bilan thrombophilique (déficit en AT III, protéine C, protéine S, mutation homozygote du gène de la prothrombine ou du facteur V Leyden) 5. Cas particulier des TVP ou EP compliquant un cancer : Indications de traitement par HBPM à doses curatives pendant 6 mois (le fondaparinux n’est pas validé dans cette indication). Au-delà maintenir un traitement anticoagulant par HBPM ou AVK tant que la rémission n’est pas certifiée (traitement à vie dans la majorité des cas). 3.3.Prescription de la contention veineuse à la sortie (la durée recommandée est de trois mois) chaussettes en cas de thrombose surale Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 30 bas ou collants en cas de thrombose sus poplitée Indiquer sur l’ordonnance le degré de contention souhaitée (dans le cas de thrombose veineuse constituée, indication de contention à 25 cmH2O). Exemple : Dupra Finextra 25. 3.4. Quand demander un bilan de thrombophilie ? - Sujet jeune < 45 ans. - Antécédents de thromboses veineuses à répétition. - Antécédent de thrombose sans facteur déclenchant (maladie thrombo embolique veineuse idiopathique). - Histoire familiale de maladie thrombo-embolique. L’idéal est de réaliser ces dosages avant tout traitement anticoagulant (héparine ou AVK) ou à distance de l’épisode aigu (consommation possible des facteurs lors de l’épisode aigu), mais un taux normal d’antithrombine III sous traitement héparine, et un taux normal de protéine C et S sous AVK élimine le diagnostic de déficit en une de ces protéines. 3.5. Indication du filtre cave. - Contre-indication formelle à une anticoagulation - A discuter en cas de récidive embolique ou extension de thrombose veineuse profonde documentées malgré un traitement anticoagulant bien conduit. LA PRESENCE D’UN FILTRE CAVE EST UNE INDICATION D’ANTICOAGULATION EFFICACE AU LONG COURS. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 31 A2.2. ELEMENTS DIAGNOSTIQUES EMBOLIE PULMONAIRE 1- EVALUATION DE LA PROBABILITE CLINIQUE A PRIORI D’EP Il s’agit d’une démarche indispensable dans la stratégie diagnostique de l’EP. Probabilité clinique On peut utiliser indifféremment le score de Genève ou le score de Wells. Celui de Genève a une valeur prédictive plus grande. Score de Genève révisé Variables No. de Points - Signes cliniques et symptômes de TVP 3.0 - Diagnostic différentiel moins probable que l’EP 3.0 - Fréquence cardiaque > 100 /min 1.5 - Immobilisation ou chirurgie < 4 semaines 1.5 - ATCD d’EP ou TVP 1.5 - Hémoptysie 1.0 - Cancer 1.0 Probabilité clinique - Faible - Intermédiaire - Elevée < 2.0 2.0 Ŕ 6.0 > 6.0 - Improbable 0-4 - Probable >4 Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 32 2- STRATIFICATION DU RISQUE 2.1 Critères de stratification du risque Marqueurs cliniques : - choc - hypotension artérielle systémique (PAS<90 mmHg ou baisse de PAS>40 mmHg pdt >15 min en dehors d’un TRV, sepsis, ou d’une hypovolémie). Marqueurs de dysfontion VD : Echographiques (faire apparaître ces paramètres dans le compte rendu d’écho). - DTVD/DTVG > 0.6 (de 0.6 à 1) en 4 cavités apicales - DDVD > 30 mm en parasternal gd axe - Hypokinésie de la paroi libre du VD (Signe de McConnel) - Présence d’un septum paradoxal - Dilatation VCI, perte de la dépression inspiratoire - flux d’IT > 2.5 m/s - Gradient systolique VD-OD > 30 mmHg Autres - Dilatation VD à l’angioscanner - Elévation du BNP ou du NT-proBNP Marqueur ischémique - Elévation de la troponine Mortalité précoce liée à l’EP Marqueurs de risque Cliniques Dysfonction VD (choc, OTA) Risque élevé (>15%) Risque Risque « non intermédiaire élevé » (3-15%) Bas risque (<1%) + - Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 Ischémie myocardique + + + + - + + - - - 33 3- ALGORYTHME DIAGNOSTIQUESTRATIFICATION DU RISQUE 1.3 - Algorithme diagnostique de prise en charge d’une suspicion d’EP nonmassive Suspicion d’EP à risque élevé (choc ou hypotension) Angio-scanner immédiatement disponible Non Oui Dysfonction VD échographique Non Oui Angio-scanner disponible, pt stable Angio-scanner + Angio-scanner non disponible, pt instable Autre diagnostic Thrombolyse, embolectomie Autre diagnostic Figure 1 : Démarche diagnostique dans les suspicions d’EP à risque élevé Suspicion d’EP à risque « non élevé » Evaluation de la probabilité clinique d’EP Probabilité clinique basse ou intermédiaire Probabilité clinique élevée D-Dimères Angio-scanner multicoupe + Pas de traitement Angio-scanner multicoupe Pas d’EP Pas de traitement + EP Traitement Pas d’EP Pas de traitement Examens complémentaires ? + EP Traitement Figure 2 : Démarche diagnostique dans les suspicions d’EP à risque « non élevé » Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 34 4 - TRAITEMENT DE L’EP 3.1. Traitement anticoagulant Concerne toutes les formes d’EP. Identique à celui de la TVP et selon les mêmes modalités. Cas particulier des EP à risque intermédiaire : ne pas débuter le traitement par AVK à J1 mais à J3, de façon à pouvoir proposer un traitement thrombolytique en cas d’aggravation du tableau hémodynamique. 3.2. Traitement thrombolytique Limité aux EP à risque élevé et dans certains cas aux EP à risque intermédiaire (patients ayant une pathologie cardiopulmonaire sous jacente). Actilyse : - La posologie est à adapter au poids du patient, sans jamais dépasser 100 mg. Poids > 70 kg : 10 mg en bolus IV suivi d’une perfusion de 90 mg sur 2h au PSE Poids < 70 kg : 7 mg en bolus IV suivi d’une perfusion de 63 mg sur 2h au PSE. En cas de choc faire 0.6 mg/kg sur 15 mn. Metalyse : - Thrombolytique à privilégier en cas de choc La posologie est à adapter au poids du patient, en bolus IV sur 5 à 10 s < 60 kg 6 ml ≥60 kg et < 70 kg 7 ml ≥70 kg et < 80 kg 8ml ≥80 kg et < 90 kg 9 ml ≥90 kg 10 ml Le traitement fibrinolytique : les contre indications Absolues : • AVC hgique ou de nature indéterminée • AVC ischémique < 6 mois • Trauma SNC or néoplasme • Trauma majeur, chirurgie, lésion tête < 3 semaines • Hgie gastro-intestinale au cours du dernier mois • Dissection aortique • Tbles connus de l’hémostase, Sd hgique évolutif Relatives : • AIT < 6 mois • TTT AVK en cours • Grossesse ou post partum < 1 semaine • HTA réfractaire > 180/110 mmHg • Insuffisance hépatique sévère • EI • Ulcère gastrique évolutif • manœuvres de ressuscitation • Ponction d’organes non compressibles (foie, rein, PL) Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 35 Traitement anticoagulant associé à la thrombolyse : - - Si le patient est déjà sous HNF au PSE, poursuivre sans interrompre le PSE à même posologie Si le patient a reçu une injection SC d’HBPM ou d’ARIXTRA avant la thrombolyse, poursuivre le même traitement en reprenant les injections à 12 h (Enoxaparine), ou 24 h (ARIXTRA, INNOHEP, FRAXODI) Si le patient n’a reçu aucun anticoagulant avant la thrombolyse faire une injection d’ARIXTRA SC à dose curative à la fin de la perfusion du thrombolytique ou débuter le traitement par HNF (bolus IV puis PSE) en même temps que la thrombolyse. 3.3. Stratégie thérapeutique Choc hypotension - + Risque « non élevé » Risque élevé Dysfonction VD - - + + + Ischémie myocardique - + - + + Bas risque Risque intermédiaire Risque élevé Fonda, HBPM, HNF OUI OUI OUI Thrombolyse, embolectomie NON NON (?) OUI Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 36 5 Ŕ CAS PARTICULIERS 5.1. Grossesse - Diagnostic de certitude impératif +++ - Tous les examens diagnostiques peuvent être utilisés (dose foetale acceptée : 50 000 µG). Il est toutefois préférable de se limiter à la réalisation d’une scintigraphie pulmonaire de perfusion (la ventilation est censée être normale chez la femme jeune). - Les AVK sont contre-indiqués durant les 3 premiers mois et les 6 dernières semaines de la grossesse. - HBPM (SC) > HNF (SC) ? (meilleure biodisponibilité, moins d’hgies, moins de TIH, pas de monitoring) - TTT curatif : privilégier les HBPM à doses curatives toute la grossesse avec arrêt à 24h du terme et reprise à doses préventives après accouchement pdt 6-8 semaines. Les HBPM ont une meilleure biodisponibilité que l’HNF, ne nécessitent pas de monitoring, et sont responsables de moins de TIH (surveillance plaquettaire impérative malgré tout). Attention le fondaparinux n’est pas validé dans le cadre de la grossesse. - TTT préventif : HBPM à doses préventives toute la grossesse si ATCD MTEV et/ou thrombophilie 5.2. Cancer - Indications de traitement par HBPM à doses curatives pendant 6 mois (le fondaparinux n’est pas validé dans cette indication). Au-delà maintenir un traitement anticoagulant par HBPM ou AVK tant que la rémission n’est pas certifiée (traitement à vie dans la majorité des cas). Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 37 A2.3. PROTOCOLES DE THROMBOLYSE DANS L’EMBOLIE PULMONAIRE A2.3.1. Streptokinase : - Faire 40 mg de Solumédrol IV immédiatement avant le début de la perfusion de SK. Préparer une seringue contenant 1 500 000 UI de SK ramené à 60 cc. Perfuser en continu au PSE à la vitesse de 30 cc/h pendant 120 mn (2 heures). Faire une injection de fondaparinux 7,5mg à la fin de la perfusion de SK. Le fondaparinux se repète une fois par jour (cf fiche ARIXTRA). A2.3.2. Actilyse : - La posologie est à adapter au poids du patient, sans jamais dépasser 100 mg. Poids > 70 kg : 10 mg en bolus IV suivi d’une perfusion de 90 mg sur 2h au PSE Poids < 70 kg : 7 mg en bolus IV suivi d’une perfusion de 63 mg sur 2h au PSE. En cas de choc faire 0.6 mg/kg sur 15 mn. Faire une injection de fondaparinux 7,5mg à la fin de la perfusion de SK. Le fondaparinux se répète une fois par jour (cf fiche ARIXTRA). A2.3.3. Protocoles Hépariniques dans l’EP A2.3.3.1. Arixtra : 7.5mg en une prise par jour ; la dose est à moduler en fonction du poids, 5 mg chez les sujets dont le poids corporel est inférieur à 50 kilos et 10 mg chez les sujets donc le poids corporel est supérieur à 100 kilos. (cf fiche ARIXTRA) A2.3.3.2. HNF : - Ne peut être utilisée qu’en cas de contre-indication formelle au fondaparinux - Pour son utilisation, voir fiche Héparine Non Fractionnée A2.3.3.3. Relais par AVK - débuter à J3 si thrombolyse - débuter à J1 en l’absence de thrombolyse Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 38 A3. REANIMATION A3.1. ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE L’importance du temps : Le taux de succès de la réanimation est étroitement lié à la rapidité de mise en route des manœuvres de support. La probabilité de survie diminue très rapidement avec chaque minute écoulée. Circonstances de survenue : - fibrillation ventriculaire (FV) ou tachycardie ventriculaire (TV) rapide avec collapsus asystolie dissociation électromécanique Diagnostique (à poser en quelques secondes): - perte de connaissance brutale éventuellement avec quelques secousses convulsives - apnée - absence du pouls carotidien et fémoral. L’ABC de la réanimation : - A (airway) - s’assurer de la liberté des voies aériennes - B (breathing) - ventiler le patient (initialement au masque, puis intubation trachéale) - C (circulation) - assurer une hémodynamique efficace par le massage cardiaque externe Quand arrêter la réanimation ? Les séquelles neurologiques irréversibles sont en relation directe avec le temps écoulé entre le moment de la survenue de l’arrêt et le début de la réanimation et avec la durée de la réanimation. Envisager l’arrêt des manœuvres de réanimation après 30 min sans succès si le temps entre la survenue de l’arrêt et le début de la réanimation este inférieur à 6 minutes. Dans le cas contraire, possibilité d’arrêter après 15 minutes. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 39 A3.2. ARRÊT CARDIO-RESPIRATOIRE : CAS DES PATIENTS VICTIMES D’UN ACR HORS DU CHU Cette fiche concerne la conduite à tenir vis à vis des patients victimes d’un ACR hors CHU, pris en charge par le SMUR après réanimation: Patients avec hémodynamique conservée, conscient, signe d’infarctus sur l’ECG (sus ou sous décalage ST ou BBG) : conduite similaire à un STEMI, envisager une coronarographie immédiate. Patients avec hémodynamique conservée, conscient, sans signe d’infarctus sur l’ECG : envisager la coronarographie immédiate mais après examen ETT de débrouillage. Si l’examen est normal, considérer la possibilité d’une embolie pulmonaire, trouble du rythme ou conduction, dissection aortique. Patients avec hémodynamique conservée, non conscient :. Si signe ischémique sur l’ECG, envisager la coronarographie immédiate, sinon, à discuter cas par cas. Ces patients doivent bénéficier, dans les meilleurs délais, d’un refroidissement et donc d’un transfert en réanimation. Si coronarographie, vérifier la position de la sonde d’intubation, mesure du CO2 expiré, mesure du pH. Mise en place d’une assistance circulatoire à discuter selon les cas. Patients avec hémodynamique non conservée (massage cardiaque externe manuel ou mécanique ou CEC), non conscient. Avant l’admission en salle de coronarographie et avant d’entreprendre des soins techniques (coronarographie ou mise en place d’assistance circulatoire), 4 vérifications sont obligatoires : Délai entre l’ACR et la prise en charge : si plus de 15 minutes sans réanimation, considérer que le patient est décédé. CO2 télé expiratoire : si < 10 mmHg, considérer que le patient est décédé, pas d’indication (Pression télé expiratoire du CO2 = CO2 de fin d'expiration (normal 35 - 37 mm Hg). CO2 expiré est corrélé à la pression de perfusion coronaire et la pression de perfusion cérébrale. Seuil de 10mmHg pour l’ACR récupéré : Se = 100%, Spe = 67%). pH : si <7, considérer que le patient est décédé, pas d’indication ETO : vérifier l’absence de dissection aortique ou embolie pulmonaire. En cas de dissection aortique de type 1 ou EP massive, discuter avec le chirurgien pour prise en charge immédiate et directe en chirurgie. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 40 Recommandations de la société française de réanimation (2009) concernant l’utilisation de l’assistance circulatoire dans le traitement des AC réfractaires. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 41 A3.2. FIBRILLATION VENTRICULAIRE OU TACHYCARDIE VENTRICULAIRE RAPIDE AVEC COLLAPSUS PREMIERE ETAPE - constater l’arrêt cardio-respiratoire - faire venir le défibrillateur - A - s’assurer de la liberté des voies respiratoires - B - ventiler le patient au masque en oxygène pur - C - massage cardiaque externe - D - défibrillation : évaluer le rythme cardiaque et choquer (CEE) jusqu’à 3 fois (200J, 200-300J, 300J) si pas de réduction de la FV/TV Réévaluer le rythme cardiaque après CEE Fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire persistante DEUXIEME ETAPE - A - intuber dès que possible - B - confirmer la position de la sonde d’intubation - fixer la sonde d’intubation - ventiler au ballon en oxygène pur - C - poser une voie veineuse de bon calibre (les voies périphériques sont préférées aux voies centrales) - réévaluer le rythme cardiaque - scope - administrer de l’adrénaline et des anti-arythmiques - D - identification et traitement des causes réversibles - Adrénaline 1 mg en bolus IV à répéter toutes les 3 à 5 minutes ou - Vasopressine 40 U IV en dose unique DEFIBRILLATION un CEE 360 J le plus rapidement possible (30 à 60 secondes après l’Adrénaline) Evaluer la nécessité d’administrer des antiarythmiques : - Amiodarone (IIb) - Xilocaïne (indéterminé) - Magnésium (IIb si hypomaniésémie) - Procaïnamide (IIb si FV/TV récurrente) Evaluer la nécessité de corriger l’acidose (bicarbonate) Refaire le CEE Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 42 A.3.3. ASYSTOLIE PREMIERE ETAPE - constater l’arrêt cardio-respiratoire - faire venir le défibrillateur - A - s’assurer de la liberté des voies respiratoires - B - ventiler le patient au masque en oxygène pur - C - massage cardiaque externe - confirmer l’asystolie - D - défibrillation : évaluer le rythme cardiaque et choquer (CEE) en cas de FV/TV rapide jusqu’à 3 fois (200J, 200-300J, 300J) si pas de réduction de la FV/TV DEUXIEME ETAPE - A - intuber dès que possible - B - confirmer la position de la sonde d’intubation - fixer la sonde d’intubation - ventiler au ballon en oxygène pur - C - confirmer l’asystolie (2 dérivations différentes) - poser une voie veineuse de bon calibre (les voies périphériques sont préférées aux voies centrales) - réévaluer le rythme cardiaque - scope - administrer de l’adrénaline et des antiarythmiques - D - identification et traitement des causes réversibles (hypoxie, hyperkaliémie, hypokaliémie, acidose préexistante, hypothermie, intoxications médicamenteuses) Considérer s’il y a lieu d’utiliser le pacing transcutané Adrénaline 1 mg IV en bolus à répéter toutes les 3 à 5 minutes Atropine 1 mg IV à répéter toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à une dose totale de 0,04 mg/kg Persistance de l’asystolie - Réévaluer la réanimation - Considérer à arrêter la réanimation après 30 minutes sans succès Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 43 A3.4. DISSOCIATION ELECTROMECANIQUE PREMIERE ETAPE - constater l’arrêt cardio-respiratoire (activité électrique sur l’ECG différente de FV/TV sans pouls perceptible) - faire venir le défibrillateur - A - s’assurer de la liberté des voies respiratoires - B - ventiler le patient au masque en oxygène pur - C - massage cardiaque externe - D - défibrillation : évaluer le rythme cardiaque et choquer (CEE) en cas de FV/TV rapide jusqu’à 3 fois (200J, 200-300J, 300J) si pas de réduction de la FV/TV DEUXIEME ETAPE - A - intuber dès que possible - B - confirmer la position de la sonde d’intubation - fixer la sonde d’intubation - ventiler au ballon en oxygène pur - C - poser une voie veineuse de bon calibre (les voies périphériques sont préférées aux voies centrales) - réévaluer le rythme cardiaque - scope - administrer de l’adrénaline et des antiarythmiques - D - identification et traitement des causes réversibles Chercher des causes pour l’asystolie - Hypovolemie - Intoxication médicamenteuse - Hypoxie - Tamponnade - Acidose - Pneumothorax sous tension - Hyper/hypokaliémie - Syndromes coronariens aigus - Hypothermie - Embolie pulmonaire Adrénaline 1 mg IV en bolus à répéter toutes les 3 à 5 minutes Atropine 1 mg IV (si le rythme est lest) à répéter toutes les 3 à 5 minutes jusqu’à une dose totale de 0,04 mg/kg Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 44 IMPORTANT : - le Choc Electrique Externe est la mesure la plus efficace pour augmenter la survie après un arrêt cardio-respiratoire. La privilégier avant la pose de la voie veineuse ou l’administration de médicaments - Avant de commencer la ventilation pensez à : - retirer les prothèses dentaires mobiles - mettre la tête en hyperextension - subluxer la mâchoire en avant et en haut - assurer 15 à 20 insufflations/minute - Pendant la réanimation il est nécessaire de ventiler le patient (au masque ou intubé) en oxygène pur le plus tôt possible. Utilisé pour des périodes courtes l’oxygène pur n’est pas toxique. - Oxygénez au masque le patient avant intubation - Le massage cardiaque externe : - patient sur un plan dur - compression du sternum (tiers inférieur) avec le talon des mains une audessus de l’autre sans plier les coudes - relâchez brusquement - rythme : 60 à 100/ minute - Voie veineuse périphérique préférable (moins de complications, ne nécessite pas l’arrêt du massage cardiaque externe). Pensez à faire un bolus de 20 à 30 ml de G 5% ou sérum physiologique après chaque bolus de médicaments - si pas de voie veineuse disponible pensez à administrer les médicaments (Adrénaline, Xilocaïne et Atropine) par voie intratrachéale. Une dose 2 à 2,5 fois plus grande que par voie IV este nécessaire - Ne pas utiliser les curares avant intubation et vérification de la position de la sonde d’intubation - Utilisez les GDS veineux pour apprécier l’équilibre acido-basique. Réanimation jamais efficace en cas d’acidose non corrigée. Service de Cardiologie, Pôle cœur poumons, CHU de BESANCON Mise à jour :Janvier 2010 45 PRODUIT Présentati on ADRENALINE 0,1 % 1 amp = 1 mg (1 ml) Niveau d’évidence Dose Observations Indéterminé - 1 mg IVD toutes les 3 à 5 minutes - 2 à 2,5 mg par voie intratrachéale - si cette dose répétée n’est pas efficace des doses plus élevées peuvent être utilisées (sans efficacité prouvée) : - doses croissantes ( 1, 3, 5 mg) - plusieurs doses intermédiaires (5mg) - doses élevées (0,2 mg/kg) - dose d’entretien : 1 mg/min pour 6 heures et ensuite 0,5 mg/min - dose maximale : 2,2 g/ jour - effets secondaires : Bradycardie et hypotension CORDARONE 1 amp = 150 IIb mg (3ml) XYLOCARD 2% 1 amp = 100 Indéterminé mg (5ml) Sulfate de magnésium ATROPINE Bicarbonate de sodium IIb (si hypomagnésemie) 1 amp = 1 mg (1 ml) - 4,2% 1ml = 0,5 mEq - 8,4% 1ml = 1mEq IIb dans le BAV de siège nodal - I : hypokaliémie préexistante - IIa : acidose préexistante répondant au bicarbonate - IIb : patients intubés, ventilés après des minutes d’arrêt ou après récupération - III : acidose respiratoire - 300 mg dilué dans 20 à 30 ml de G 5% ou sérum physiologique en injection rapide - possibilité de refaire 150 mg en injection rapide si FV/TV réfractaire - 1 à 1,5 mg/kg en bolus IV - refaire un bolus de 0,75 mg/kg après 3 à 5 min sans dépasser 3mg/kg - 1 à 2 g IV en 1 à 2 min dilué dans 100 ml G5% - 1 mg IV à répéter après 3 à 5 min - 1 mEq/kg Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 - dose d’entretien : 1 à 4 mg/min - 0,5 à 1 mg/heure - dose maximale : 0,04 mg/kg - ne jamais corriger complètement l’acidose 46 A4. INSUFFISANCE CARDIAQUE A4.1. INSUFFISANCE CARDIAQUE CHRONIQUE A4.1.1. Diagnostic de l'IC en routine Suspicion d’insuffisance cardiaque devant des signes cliniques ou symptômes ECG RxP Peptides natriurétiques Examens normaux (BNP < 100 pg/ml) Diagnostic D’IC ou dysfonction VG éliminée Examen anormal Echocardiographie Scintigraphie cavitaire Examen normal Diagnostic d’IC ou dysfonction VG éliminée Examen anormal Rechercher une étiologie, Evaluer la gravité, et Les facteurs de décompensation Déterminer le type d’IC Examens complémentaires : Coronarographie VO2 max, test de marche Choix de la thérapeutique Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 47 A4.1.2. Traitements Pharmacologiques A4.1.2.1. Les IEC Ils sont recommandés en traitement de première ligne chez les patients avec altération de la fonction systolique VG < 40-45%, avec ou sans symptômes d’insuffisance cardiaque. En l’absence de signe congestif d’IC, les IEC doivent être donnés en premier. En présence de signes congestifs ils doivent être associés aux diurétiques. La posologie des IEC doit être augmentée jusqu’à la dose déterminée comme efficace dans les grands essais contrôlés . Les principaux effets secondaires des IEC sont l’hypotension artérielle, l’hyperkaliémie et les angio-oedèmes. L'introduction des IEC (ou autre médicament inhibiteur du système rénine angiotensine) a pour effet de diminuer la pression intraglomérulaire (effet protecteur rénal) et on doit donc s'attendre à une augmentation modérée (10-15%) de la créatinine sérique. Cette augmentation ne doit pas être considérée comme un signe de mauvaise tolérance des IEC et ne doit pas faire interrompre ce traitement. Les recommandations concernant l’introduction et la titration des IEC sont résumées dans le tableau n° 1. A4.1.2.2. Les Diurétiques Les diurétiques de l’anse Ils traitent les signes congestifs d’insuffisance cardiaque : oedèmes des membres inférieurs, œdème pulmonaire. Ils doivent toujours être prescrits en association avec le traitement IEC. Les diurétiques épargneurs de potassium o Spironolactone (aldactone*) peut être prescrite s’il persiste une hypokaliémie après l’introduction des IEC et doit être prescrite dans l’IC sévère de stade III - IV, à petite dose en association avec les IEC sous stricte surveillance de la créatininémie et de la kaliémie . o Eplérénone ( Inspra*) indiquée en post infarctus, et en présence de manifestations d’IC et si la fraction d’éjection est inférieure ou égale à 40% Les recommandations de prescriptions de la spironolactone et éplérénone: Vérifier la créatininémie (< 220mol/l) et la kaliémie ( < 5mmol/l) avant l’introduction du traitement Commencer à 25mg de spironolactone par jour ou 25 mg d’éplérénone /j un jour sur 2 Surveillance créatininémie et kaliémie après 4 à 6 jours 5 mmol/l <kaliémie <5.5 mmol/l diminuer de moitié la posologie si > 5.5mmol/l arrêt Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 48 Si après un mois les symptômes persistent, et que la kaliémie reste normale, augmenter à 50mg/l. Vérifier la kaliémie et créatininémie une semaine après. A4.1.2.3. Les Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC) Recommandations pour débuter un traitement IEC 1. Revoir l’indication et le dosage des diurétiques et vasodilatateurs avant l’introduction 2. Réduire la posologie des diurétiques au maximum. 3. Commencer à petite dose comme il est recommandé pour chaque molécule cf tableau 4. si la fonction rénale s’altère ( prescription des IEC jusqu’à 200 mol/l de créatininémie) réduire la posologie 5. Eviter les diurétiques épargneurs de potassium pendant l’initiation du traitement 6. Eviter les AINS 7. Contrôler la PA, la fonction rénale et les électrolytes après chaque augmentation de dose, et à 3 mois puis tous les 6 mois. A4.1.2.4. Les Bêta bloquants Ils sont recommandés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque de stade II à IV, à fonction systolique altérée, chez des patients déjà traités par IEC, diurétiques, et en l’absence de contre-indication. En cas de dysfonction VG symptomatique ou non post IDM, les bloquants doivent être prescrits. Recommandations de prescription des bêta bloquants : TTT préalable par les IEC Patient stable sans signe congestif Commencer à petite dose et augmenter progressivement la posologie jusqu’à la posologie déterminée comme efficace dans les grands essais. La dose est doublée toute les semaines ou tous les 15j selon la molécule. Introduction en ambulatoire ; surveillance de 3 à 4 H au cabinet, titration en consultation. En cas de décompensation cardiaque a. Augmenter en premier la posologie des diurétiques et/ou IEC b. Réduire de façon temporaire la posologie des bloquants (palier ant.) ne pas les arrêter. Si hypoTA : o En premier réduire la posologie des vasodilatateurs o Puis réduire la posologie des bloquants Si bradycardie : o Réduire la posologie des bloquants Les molécules Benazépril (briem, cibacène) Captopril (lopril) Cilazapril ( justor) Enalapril (rénitec) Fosinopril (fozitec) Lisinopril (prinivil, zestril) Périndopril (coversyl) Quinapril ( acuitel, korec) Ramipril ( triatec) Trandolapril (gopten, odrik) Dose initiale mg/j 2.5 6.25 X 3 0.5 2.5 10 2.5 2 2.5 à 5 1.25 1 Dose d’entretien 10 à 20 mg en 2 prises /j 150 mg en 3 prises 1 à 2.5 mg /j 20 mg /j 20 mg/j 20 mg/j en 1 prise 4mg/j 40 mg/j en 2 prises 10mg/j en 2 prises 4 mg/j Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 49 Toujours considérer la possibilité d’augmenter la posologie un fois la situation stabilisée. Si un traitement inotrope+ doit être introduit, préférer les inhibiteurs des phosphodiestérases (effets hémodynamiques non antagonisés par les bloquants) Les patients suivants doivent être soumis à un avis spécialisé avant introduction o IC sévère de classe III Ŕ IV de la NYHA o Etiologie inconnue o Contre-indication relative : hypoTA ou bradycardie o Intolérance aux doses faibles o Usage antérieur des bloquants et interruption pour symptômes o Suspicion d’asthme ou de bronchopathie Contre indications aux beta bloquants o Asthme sévère o Bronchopathie sévère o Bradycardie et hypoTA symptomatiques Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 50 bêta bloquant 1ére dose 1.25 augmentation Dose cible (mg/j) 2.5, 3.75, 5, 10 7.5, 10 Carvédilol : Kredex* 3.125 6.25, 12.5, 25 Métoprol suc. : selozok* 12.5/25 25,50,100,200 50 ( en 2 prises) 200 Nébivolol : temerit*, nébilox* (utilisation chez les patients de >70 ans) 1.25 2.5,5,10 10 Bisoprolol : Cardensiel* Cardiocor* Période de titration De 1.25 à 5 : 1 semaine De 5 à 10 : 4 semaines Tous les 15j Toutes les sem. Toutes les sem. A4.1.2.5. Les Antagonists des Récepteurs à l’Angiotensine 2 ou AA2 o Les AA2 et les IEC ont des effets équivalents en terme de réduction de mortalité et de morbidité des patients symptomatique atteints d’insuffisance cardiaque chronique, dans l’insuffisance cardiaque aiguë post infarctus avec signes d’IC ou dysfonction systolique VG. Les AA2 sont une alternative au traitement IEC, chez des patients intolérants aux IEC. o Les AA2 peuvent être associés aux IEC et bloqueurs chez des patients qui restent symptomatiques, afin de réduire la mortalité et les réhospitalisations. o L’introduction et la surveillance d’un traitement par AA2 sont identiques, à celles des IEC. Les AA2 Candésartan (atacand*, kenzen*) Valsartan ( tareg*, nisis*) 1ére dose (mg/j) 4 80 Dose cible (mg/j) 32 320 A4.1.2.6. Les Digitaliques Ils sont indiqués dans la fibrillation auriculaire quel que soit le degré d’IC. En rythme sinusal la digoxine est recommandée pour améliorer la symptomatologie de patients atteints de dysfonction VG et déjà traités par IEC, diurétique +/- bloquant, elle ne réduit pas la mortalité. A4.1.2.7. Les Vasodilatateurs Les dérivés nitrés peuvent être utilisés pour améliorer la dyspnée ou pour traiter un angor associé. Les inhibiteurs calciques ( amlodipine, félodipine) peuvent être prescrits pour traiter une hypertension artérielle ou un angor associé non contrôlé par les autres traitements. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 51 A4.1.2.8. Les Antithrombotiques L’anticoagulation est obligatoire en cas d’ACFA Aprés un infarctus un traitement anti-agrégant plaquettaire doit être introduit. A4.1.2.9. Les Traitements Anti-Arythmiques Les anti-arythmiques autres que les bloquants ou l’amiodarone n’ont pas d’indication dans l’insuffisance cardiaque chronique. Dans la FA : le retour en RS doit être tenté, en particulier par cardioversion. Si la FA persiste, le traitement vise à ralentir la fréquence ventriculaire par bloquant ou digitalique. A4.1.2.10 Les pace makers (cf recommandations spécifiques) A4.1.2.11 Les défibrillateurs implantables (cf recommandations spécifiques) A4.1.3. Cas particulier de la dysfonction diastolique A4.3.1.1. Peu d’études dans l’IC à fonction systolique conservée. 1. Les bloquants ralentissent la Fréquence cardiaque et augmentent la diastole 2. Le vérapamil est efficace, en particulier dans les cardiopathies hypertrophiques 3. Les IEC améliorent la relaxation myocardique, ont un effet sur la réduction de l’HVG et le traitement de l’HTA. 4. Les diurétiques sont nécessaires pour traiter les signes congestifs d’IC mais ils doivent être utilisés avec précaution car ils peuvent être responsable d’une hypovolémie, et d’une chute du débit cardiaque A4.3.1.2. Choix et timing du traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque par dysfonction systolique NYHA I Amélioration de la survie IEC ou AA2 si intolérance aux IEC bloquant si post IDM Anti-aldostérone si post IDM Amélioration des symptômes Réduire ou arrêter les diurétiques NYHA II IEC en 1 er AA2 si intolérance aux IEC Ajouter bloquant Anti-aldostérone si post IDM NYHA III IEC + AA2 AA2 si intolérance aux IEC bêtabloquant Anti-aldostérone NYHA IV Réduire ou arrêter les diurétiques IEC + AA2 AA2 si intolérance aux IEC bêtabloquant Anti-aldostérone +diurétique +digitalique si symptomatique +diurétiques +digitalique + inotrope Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 52 A4.2. INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE Ŕ ŒDEME DU POUMON Dans ce chapitre, nous aborderons le traitement de l’œdème aigu du poumon, de la décompensation cardiaque gauche de novo ou d’une IC chronique préexistante et le traitement du choc cardiogénique. La prise en charge thérapeutique de l’insuffisance droite et de l’IC par hyperdébit ne serra pas abordée. Pour rappel, il existe une classification spécifique dans les syndromes coronariens aigus : la classification de Killip Killip I : pas de signe d’IC Killip II : signes d’IC Killip III : IC sévère : œdème pulmonaire Killip IV : choc cardiogénique A4.2.1. Algorithme Diagnostique Suspicion d’insuffisance cardiaque devant des signes cliniques ou symptômes ECG RxP Peptides natriurétiqu es Examen anormal Echocardiographie Examen anormal Examen normal (BNP < 100 pg/ml NT pro BNP <350 ) Diagnostic D’IC ou dysfonction VG éliminé Examen normal Diagnostic d’IC ou dysfonction VG éliminé Rechercher une étiologie, Evaluer la gravité, Les facteurs de décompensation Déterminer le type d’IC Choix de la thérapeutique Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 53 A4.2.2. Le Traitement Le choix du traitement pharmacologique doit tenir compte de plusieurs paramètres L’état hémodynamique du patient à l’entrée : o Fréquence cardiaque et rythme sinusal ou non, trouble de conduction o Tension artérielle élevée ou plus tôt basse o Signes périphériques de choc : Marbrure Extrémités froides Trouble de conscience Oligurie ou anurie La biologie : o Insuffisance rénale (clairance de la créatinémie) o Anémie o Acidose respiratoire o Hypoxie La cardiopathie sous jacente, connue ou non, à évaluer (RAC serré, IM aigue ou chronique, syndrome coronarien aigu, myocardiopathie dilatée hypocinétique ou hypertrophique obstructive …) A4.2.2.1. Les diurétiques : Le diurétique de référence est le furosémide. L’administration d’un bolus suivi d’une perfusion continue est plus efficace que plusieurs injections en bolus sur le nycthémère. commencer le traitement à des doses adaptées à l’état clinique adapter la posologie à la réponse clinique réduire la posologie quand les signes congestifs sont contrôlés surveiller la kaliémie, la natrémie, la créatinémie et clairance fréquemment tous les jours ou tous les deux jours Compenser les pertes en potassium En cas de résistance suivre les recommandations du tableau ci-dessous. Sévérité des Diurétiques posologie commentaires Furosémide (lasilix) 20-40 mg Oral ou IV Bumétanide (burinex) 0.5-1 mg Sévère : Furosémide 40 à 80 mg Dose à adapter à la réponse clinique IV Oedème aigu du Furosémide en perf 5-40 mg/h poumon Bumétanide 1-5 mg/j signes congestifs modérée Plus efficace que plusieurs bolus Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 54 réfractaire spironolactone 25- 50 mg/j Indiquée si absence d’I.Rénale ou si kaliémie basse ou normale Résistance au Rajouter de la dopamine Discuter traitement pour la perfusion rénale ou d’hémodiafiltration ou diurétique dobutamine d’hémodialyse si la TA le permet A4.2.2.2. Les vasodilatateurs Ils sont indiqués en première intention en particulier si la TA est conservée ou augmentée, ils seront associés à de petites doses de diurétiques. o Les dérivés nitrés, leur effet est limité dans le temps (16H à 24H), posologie de l’isosorbide dinitrate (risordan*) 1 à 10mg/j selon la tolérance tensionnelle. o Le nitroprussiate de sodium (nipride) est recommandé en cas d’insuffisance cardiaque aigue sévère et surtout en cas d’HTA ou d’insuffisance mitrale, la posologie est de 0.3 µg/kg/min à 1 µg/kg/min progressivement puis jusqu’à 5 µg/kg/min. Dosage des thiocyanates sanguins quotidiennement (dose max à ne pas dépasser : 5mg/100ml) en cas d’insuffisance rénale ou hépatique et si la prescription est >48H o Les inhibiteurs calciques ne sont pas recommandés dans l’IC aigue, le diltiazem, le vérapamil et les dihydropyridines sont contre-indiqués. A4.2.2.3. Les Inotropes Il ne s’agit pas d’un traitement de première intention. Ils sont indiqués en présence de signes d’insuffisance circulatoire .Le traitement de choix est la dobutamine. Inotropes + Bolus perfusion Dobutamine non 2 à 20 µg/kg/min (effet inotrope +) Dopamine non < 3 µg/kg/min (effet rénal) 3-5 µg/kg/min (effet inotrope +) > 5 µg/kg/min (effet +, +) De 0.05 µg/kg/min jusqu’à 0.2 µg/kg/min Levosimendan (pas 12-24 µg/kg sur 10 d’AMM en France) min A4.2.2.4. Le ballon de contre-pulsion intra-aortique : Il est devenu le traitement classique du choc cardiogénique ou de l’insuffisance cardiaque réfractaire au traitement pharmacologique. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 55 secondaire à une insuffisance mitrale massive ou à une CIV en attendant la chirurgie en présence d’une ischémie myocardique sévère avant et/ou après un geste de revascularisation myocardique A4.2.2.5. La ventilation : Manuelle : Gaz du sang Sonde nasale systématique 5l/min avec surveillance continue de la saturation en O2 Ventilation non invasive (VNI) avec aide inspiratoire et PEEP dans l’œdème pulmonaire (cf protocole d’utilisation de la machine) Ventilation assistée en cas d’épuisement respiratoire, acidose respiratoire majeure, hypoxémie sévère réfractaire malgré la VNI. Réglage de la FIO2 à 100%, PEEP de 5 à 14 cm H2O (selon la tolérance tensionnelle), volume inspiré de 7 à 10 ml/kg, soit 500 à 700 ml, réglage de la fréquence respiratoire à 18- 20/min. Adaptation des réglages de la machine à la gazométrie artérielle à 30 min et 2heures, et après toutes modifications des paramètres. A4.2.2.6. Prise en charge des facteurs aggravants : Acidose respiratoire : GDS systématique avec corrections par bicarbonates si nécessaire. HTA : utilisation de nitrés à forte dose, si non efficace prescription de nipride. Tachycardie supra-ventriculaire : éviter les inotropes négatifs ( b bloqueurs, diltiazem, ou vérapamil), traitement bradycardisant par digoxine IV ou cordarone per os ou IV, en cas de mauvaises tolérance un choc électrique externe est toujours possible mais la réduction est aléatoire Tachycardie ventriculaire : la rééducation est impérative soit médicamenteuse ( cordarone IV ou xylocard en cas d’ infarctus, suivi d’un choc électrique externe si inefficace. Bradycardie : arrêt des traitements chronotropes négatifs, test à l’atropine, mise en place d’une sonde d’entraînement. A4.2.2.7. Cas particulier de la prescription des bloquants indiqués dans l’Insuffisance cardiaque : Si un patient atteint d’insuffisance cardiaque chronique est hospitalisé pour décompensation aigue et qu’il est déjà traité par bloquants, ce traitement ne doit pas être interrompu à moins qu’un traitement inotrope soit nécessaire. La posologie pourra être diminuée en cas de mauvaise tolérance, hypotension ou bradycardie excessive. Chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique et hospitalisés pour décompensation aigue, le traitement bloqueurs devra être introduit une fois la situation stabilisée Après un infarctus compliqué d’insuffisance cardiaque aigue un traitement bloqueur devra être débuté rapidement, après stabilisation. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 56 MEDECINS RESPONSABLES GREFFE ET ASSISTANCE CARDIAQUE AU CHU DE DIJON SERVICE DE CHIRURGICALE CARDIAQUE Les jours ouvrables contacter la secrétaire (Christine) au 03.80.29.30.79 pour demander chacun des postes suivants. Sinon appeler le 03.80.29.30.31 (standard de l’hôpital) et demander les postes correspondants. Cardiologue à appeler en premier : Docteur Marie BIELEFELD : 03.80.29.30.31 - Poste 16008 Ou 06.09.76.48.90 SERVICE DE REANIMATION - Docteur Jean-Pierre MERLE Ŕ Poste 16017 Docteur Andy MUSAT Ŕ Poste 16018 Docteur DOUGUET Ŕ Poste 16005 Docteur Sandrine GROSJEAN Ŕ 16032 - Professeur GIRARD Ŕ Chef de Service Ŕ Poste 16001 Suivi des greffes - Docteur CHARVE Ŕ Poste 16002 Chirurgiens - Docteur Olivier BOUCHOT Ŕ Poste 16707 Docteur Saed JAZAYERI Ŕ Poste 16704 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 57 A5. TROUBLES DU RYTHME A5.1. PRISE EN CHARGE DE LA FIBRILLATION AURICULAIRE A5.1.1. Reconnaître la FA sur l’ECG ATTENTION, il n’y a pas de tachycardie sinusale à 130-150/min au repos chez un patient âgé. A5.1.2. Tolérance et Cardiopathie sous-jacente - Patient asymptomatique nécessite tout au plus un traitement ralentisseur. - Par contre un patient en IVG ou en choc nécessite une prise en charge agressive avec réduction médicamenteuse rapide ou par un CEE. Ces 2 éléments fixent la prise en charge. Rappelez vous que 50 % des FA sont paroxystiques et se réduisent spontanément dans les 24-48 heures. A5.1.3. Ralentir, anticoaguler Si pas de réduction spontanée, ou réduction non attendue (cardiopathie évoluée, mitrale , BPCO…) poursuite du TRT ralentisseur et démarrage d’une anticoagulation efficace. Envisager secondairement CEE après ETT en l’absence de thrombus cardiaque et après anticoagulation efficace de 3 semaines ( ATTENTION 3 semaines pour être efficace plus 3 semaines d’efficacité = 6 semaines minimum d’anticoagulation). A5.1.4. Prise en charge DEUX STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE • Contrôle cadence ventriculaire en FA versus maintien du rythme sinusal. • Objectifs du maintien en rythme sinusal. Disparition des symptômes. Prévention des embols systémiques. Prévention du remodelage ventriculaire et de l’insuffisance cardiaque. • Cardioversion • Maintien en rythme sinusal ou Contrôle fréquence cardiaque • Anticoagulation A5.1.4.1. Traitements médicamenteux ralentisseurs Les bêtabloquants (parfois difficile si IVG) Les anticalciques (peut être utilisé IV avec précaution même si mauvais cœur). Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 58 Ex : Tildiem IV 25mg puis PSE 100 à 200 mg/24 heures. A5.1.4.2. Traitements médicamenteux réducteurs Les classes Ia et Ic (attention à leur contre-indication chez coronarien, mauvais VG…) Sotalex Cordarone (ce médicament ne doit être utilisé qu’en présence de contre-indication aux autres produits ce qui dans la population hospitalière est assez fréquent…). En dose de charge per os de 6 cp pdt 5 jours, à 9 voire 10 cp/j pdt 3-4 jours. La forme IV (très agressive pour les veines périphériques) est rarement nécessaire, en tout cas dans la FA. A5.1.4.3. Cardioversion électrique Prévoir une consultation d’anesthésie. le choc devra être fait dans un délai de 2 jours à 2 mois à compter de cette consultation. Ce délai est légal et opposable. Stratégie I: Anticoaguler quelque soit la méthode de réduction. Toute FA de plus de 48 heures quelque soit ancienneté, 4 semaines avant CEE, INR 2-3. CEE rapide si FA mal tolérée (hémodynamique, IDM, OAP), sans attendre efficacité de l’anticoagulation. Poursuivre AVK 3-4 semaines. L ’ETO permet d’éliminer la présence de thrombus, pour prise en charge plus courte. Stratégie II: CEE après 48 heures d’anticoagulation sans ETO. Anticoaguler FA et flutter atrial de la même manière. Recommandations Classe I: CEE immédiat pour FA paroxystique avec ventricule rapide et IDM aigu, hypotension symptomatique, angor, ou insuffisance cardiaque ne répondant pas aux traitements habituels. Classe IIa: Cardioversion pour restauration rythme sinusal pendant premier épisode de FA. CEE pour FA persistante sans récidive précoce probable. Nouvelle cardioversion de patient ayant récidivé sans prévention médicamenteuse. Classe IIb: Tenter une réduction chimique pour FA persistante. Tenter une cardioversion chimique en dehors d’une hospitalisation. Classe III: CEE pour FA alternant avec RS spontané. Nouvelle cardioversion pour FA résistante à plusieurs procédures de régularisation, malgré le traitement anti arythmique . Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 59 A5.1.4.4. FA récente persistante et Contrôle de la fréquence ventriculaire Accepter la FA et se contenter de contrôler le rythme cardiaque au repos et à l’effort, et anticoaguler. Si on veut restaurer l’activité sinusale, on tente d’abord une cardioversion chimique par traitement anti arythmique. En cas d’échec on discute d’une cardioversion électrique externe. Se pose ensuite le problème du maintien en rythme sinusal et de l’arrêt ou non à distance de l’anticoagulation. Classe I: Mesurer la fréquence ventriculaire au repos et à l’effort, et contrôler le rythme (BB ou calcium-bloquants). BB ou calcium-bloquants IV pour ralentir en dehors du WPW, de l’insuffisance cardiaque ou d’une hypotension. CEE dans les formes mal tolérées. Classe IIa: Association digoxine + BB ou calcium-bloquants pour contrôle repos et effort. Utilisation de techniques non pharmacologiques quand échec. Classe IIb: Utilisation de la digoxine seule pour ralentir au repos. Utilisation IV de quinidine, procainamide, disopyramyde, ibutilide ou amiodarone pour patient stable en FA sur WPW. CEE rapide pour FA rapide ou mal tolérée sur WPW. Classe III: Utilisation de digoxine seule pour contrôler FA rapide. Ablation par RF sans tentative de TRT médical. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 60 A5.1.4.5. Maintien en rythme sinusal Classe I: La sélection de traitement anti arythmique se fera, pour les patients symptomatiques, en fonction de la cardiopathie et des contreindications. Traiter les causes déclenchantes ou favorisantes de la FA, avant d’initier les traitements anti arythmiques. Classe IIa: Utiliser traitement anti arythmique pour prévenir cardiomyopathie par tachycardie. Une récurrence limitée, et/ou peu symptomatique, peut être considérée comme un bon résultat. Initiation en ville d’un traitement de maintien peut être réalisé. Classe IIb: Traitement anti arythmique chez asymptomatique pour prévenir le remodelage atrial. Traitement anti arythmique pour prévenir embolie artérielle ou insuffisance cardiaque. Utiliser une combinaison anti arythmique, quand un seul ne suffit pas. Classe III: Utiliser un traitement anti arythmique malgré ses contre-indications. Utiliser des traitements anti arythmiques quand dysfonction sinusale non appareillée. A5.1.4.6. Anticoagulation et évaluation du risque embolique On considère le risque embolique en fonction de facteurs indépendants à la FA, en particulier l’existence d’une pathologie cardiaque. Haut risque : Age supérieur à 75 ans HTA Dysfonction VG Au moins deux facteurs de risque intermédiaires Risque intermédiaire : Age entre 65 Ŕ 75 ans Diabète Cardiopathie ischémique Thyrotoxicose Faible risque : Age inférieur à 65 ans Pas de facteur de risque Table : Risque d’AVC chez des patients avec FA non valvulaire ne recevant pas de traitement anticoagulant selon l’index CHADS2 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 61 CHADS2 risque ATCD d’AVC ou AIT Age >75 ans Hypertension Diabète Insuffisance cardiaque Patients (N=1733) 120 463 523 337 220 65 5 Score 2 1 1 1 1 Taux d’AVC ajusté (%/an) (IC95%) 1.9 (1.2 à 3.0) 2.8 (2.0 à 3.8) 4.0 (3.1 à 5.1) 5.9 (4.6 à 7.3) 8.5 (6.3 à 11.1) 12.5 (8.2 à 17.5) 18.2 (10.5 à 27.4) CHADS2 score 0 1 2 3 4 5 6 Recommandations ESC 2006 : facteurs de risque embolique Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 62 Recommandations pour l’anticoagulation au long cours Recommandations ESC 2006 : anticoagulation en fonction du risque embolique de la FA Classe I: Utilisation d’AVK ou aspirine pour toutes les FA sauf « lone AF ». Sélectionner le type selon le risque du patient. INR cible entre 2 et 3 (réévaluer indication, surveillance mensuelle). Aspirine à 325 mg comme alternative pour faible risque. AVK si valvulopathie ou prothèse valvulaire. Classe IIa: INR à 2 pour âge > 75 ans. Antithrombotiques identiques en FA ou en flutter atrial. De même que FA soit paroxystique, persistante ou permanente. Classe IIb: Arrêt AVK sans relais pour période de moins d’une semaine sauf prothèse. Utilisation HNF ou HBPM pour prothèse ou plus d’une semaine. Pour ischémique, idem en rajoutant faible dose d’aspirine ou de clopidogrel. Aspirine est optionnelle avant 60 ans, pas de cardiopathie, faible risque. Classe III: Utilisation d ’AVK pour ces derniers patients. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 63 A5.1.5. Les Traitements Anti-Arythmiques Disponibles ANTI ARYTHMIQUE AVEC EFFICACITE PROUVEE POUR REDUCTION Amiodarone: un peu supérieur au placebo pour FA récente. Moins efficace et moins rapide/ANTI ARYTHMIQUE. Bon contrôle de la cadence ventriculaire en FA. Dofetilide: oral supérieur au placebo. Flecaïnide: IV ou oral supérieur au placebo pour FA récente. Rapidement efficace. Limité en cas de cardiopathie sous-jacente. Ibutilide: efficace IV, souvent dans l’heure, supérieur dans le flutter. Risque de TdP. Propafenone: efficace IV ou oral, en 2 à 6 heures. Limité en cas de cardiopathie sous-jacente. Quinidine: efficace IV ou oral, en 2 à 6 heures. Risque de TdP. AUTRES TRAITEMENTS ANTI ARYTHMIQUES Bêtabloquant: ralenti la cadence ventriculaire. Pas d’effet prouvé sur la restauration du RS. Calcium-bloquant: idem BB. Digoxine: pas supérieur au placebo pour le réduction. Intérêt relatif pour ralentir la cadence ventriculaire. Disopyramide: peut être efficace IV, mais effet tardif. Procaïnamide: idem, avec hypotension fréquente. Sotalol: bon pour le maintien en RS, pas de preuve efficacité dans réduction. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 64 A5.2. PRISE EN CHARGE DE LA TACHYCARDIE VENTRICULAIRE A5.2.1. Diagnostic Tachycardie à QRS globalement régulière, fréquence 100 à 250/min. Tracés longs, 12 dérivations, Intérêt des tracés antérieurs +++ (cicatrice d’IDM, bloc de branche préexistant, FA ancienne, ESV identiques, pré-excitation connue). Contexte clinique important (cardiopathie sous-jacente, médicaments, antiarythmiques). Analyse du QRS : Axe extrême droit ou gauche oriente vers TV (rare) Retard droit V1 aspect mono ou diphasique QR ou R exclusif V6 aspect QS ou R/s <1 Retard gauche V1 et/ou V2 R ample en TV R large >30msec Descente lente voire crochetée de S RS > 60 msec V6 présence d’onde Q Autres critères diagnostics : Relation atrio-ventriculaire (quand visible) Moins d’onde P que de QRS oriente vers TV Plus d’onde P que de QRS oriente vers TSV sauf si fréquence ventriculaire fixe Présence de capture (onde P conduite avec QRS plus fin) et de fusion (QRS intermédiaire) Manœuvres vagales peuvent aider au diagnostic. Attention aux effets de la Striadyne (risque FV). A5.2.2. Tolérance C’est elle qui dicte l’urgence. Le chariot de réanimation et le défibrillateur externe ne doivent pas être loin. Hémodynamique : chute TA, sensation d’asthénie, dyspnée, lipothymie, sueurs, voire signes D’IVG et post-infarctus immédiat (- de 48h). Bien toléré, on peut tenter la réduction médicamenteuse et attendre. En cas d’inefficacité, la méthode endocavitaire dispense le plus souvent du CEE et permet la confirmation de l’origine ventriculaire. Mal toléré, il faut utiliser le TRT médicamenteux et si l’effet n’est pas rapidement obtenu appeler l’anesthésiste pour endormir le malade et le choquer. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 65 A5.2.3. Traitement Médicamenteux Dans le cadre très précis de la TV dans les 48 heures d’un IDM, on privilégie les bêtabloquants à tout autre produit. Sans attendre les résultats biologiques (surtout chez le patient sous diurétiques), il faut recharger en potassium et en magnésium : Base de G 5% 250 cc+ 1 ou 2g de KCl et 1.5 g de mgSO4++ On peut perfuser du Mg au long cours 1 ampoule toutes le 4 heures en 10 à 20 min au PSE (les bolus sont mal tolérés avec hypo TA, flush, grande vasodilatation, mal venues dans ce contexte). Ne pas hésiter à alcaliniser un patient avec bas débit et une acidose avec du Bicarbonate 14.42 °/°°. Les antiarythmiques IV visant à ralentir les TV ne sont pas nombreux : Xylocaïne et Cordarone. D’autres médicamenteux peuvent être utilisés comme les bêtabloquants injectables, le Vérapamil (Isoptine). Xylocaïne s’utilise en première intention avec un bolus d e100mg (attention doses plus fortes peuvent entraîner troubles neurologiques ou hypoTA). - Un bolus d’entretien de 50 mg, 15 à 20 min bolus tard est nécessaire à cause de la ½ vie courte. Un relais par PSE est conseillé à la dose de 1 à 1.5 mg/kg/h (avec max. 2400 mg/24h). - Un monitorage TA, fréquence, conscience est nécessaire. En cas de survenue d’agitation, de troubles neurologiques, baisser la dose de Xylocaïne. Ce TRT est un TRT d’urgence et ne doit pas être poursuivi pendant plus de 48 à 72 heures (sauf conditions extrêmes). Cordarone : est souvent rajoutée en deuxième intention (des chocs anaphylactiques ont été rapportés avec la forme IV). Les doses sont variables et adaptées au résultat. C’est une escalade dans la thérapeutique. La décision de débuter ce TRT dépend de la situation. On utilise 300 mg renouveler 3 à 6 fois par jour ou au PSE. Dose d’attaque 5 à 10 mg/ kg puis PSE 10 à 20 mg/kg/j. Attention à la toxicité veineuse (voie centrale préférable). A5.2.4. Réduction endocavitaire Réservée aux formes hémodynamiques stables que le TRT médical ne réduit pas. Attention risque d’augmentation de la fréquence de la TV voire de passage en TV. - Installer le patient en salle d’électrophysiologie comme pour une sonde d’entraînement. - Toujours mettre les patchs de défibrillation ou en tout cas préparer l’appareil ( allumage, contrôle de la bonne marche, réglage de la charge et pâte sur les palettes). - Mettre en route baie PRUCKA pour avoir un ECG 12 dérivations. - Mettre sonde dans l’OD pour commencer. - Enregistrer l’activité atriale, pour montrer la dissociation A-V. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 66 - Eventuellement stimuler l’OD à une fréquence supérieure à la TV : les complexes QRS s’affinent (sauf si point de Wenckebach et d e2/1 bas). - Positionner la sonde dans VD (apex si possible). - Plusieurs méthodes de stimulations : Envoi d’extrasystoles sur rythme de base avec couplage 10 à 20 % plus court. Envoi d’extrasystoles sur rythme de base avec couplage 10 à 20 % plus décrémentiel Envoi d’extrasystoles sur rythme entraîné ( à peine plus rapide que TV avec couplage 10 à 20 % plus court. Stimuler en continu +/- longtemps à fréquence supérieure de 10 à 20% voire plus (salves d’ESV à couplage plus court que TV). Attention plus on est agressif plus on risque la transformation en FV (c’est une autre façon de régler les choses. Il faut avoir vérifié le défibrillateur). Laisser la sonde en place au moins jusqu’au lendemain (risque de récidive ou de bloc A-V avec les drogues). A5.2.5. Choc électrique On peut être amené à réaliser un voire plusieurs CEE. Selon le poids du patient 300 à 360 joules peuvent être nécessaire. En cas d ‘échec, réfléchir à : Position des électrodes Charge nécessaire Bon fonctionnement de l’appareil A5.2.6. Prévention des récidives Poursuite de la réanimation électrolytique Recherche du facteur déclencheur ou favorisant (IDM, troubles ioniques, médicaments…) TRT de ce facteur Parfois utilisation d’un antiarythmique (Xylocaïne, Cordarone, Bêtabloquants…) souvent IV puis relais per os. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 67 A5.3. INDICATIONS DE DEFIBRILLATEUR IMPLANTABLE Les indications actuelles recouvrent essentiellement les indications de prévention secondaire (les patients ayant déjà eu un événement rythmique grave réanimé). On estime à 20% la première année, puis entre 5 et 20% les années suivantes, le risque de récidive de mort subite. Tout l’enjeu médical, économique et de santé publique concerne les patients en prévention primaire (avant événement grave) et leur prise en charge. Cette population est importante et il n’y a pas de test diagnostique ou pronostique spécifique pour stratifier le risque de mort subite chez ces sujets, excepté la mesure de la fonction ventriculaire gauche, la présence d’une insuffisance cardiaque et la réponse à la stimulation ventriculaire programmée. Plusieurs populations sont concernées, les coronariens avec fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée, avec ou sans insuffisance cardiaque ; les cardiomyopathies dilatées avec fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée, avec ou sans insuffisance cardiaque ; et les maladies génétiques (cardiomyopathie obstructive, QT long ou syndrome de Brugada). Cela concerne également les patients en attente de greffe. Le risque d’événement annuel chez ces patients varie entre 5 et 10%. On admet désormais les indications suivantes : A5.3.1. Indications Classe I : (Essentiellement en prévention secondaire, mort subite (ou équivalent) récupérée… Arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire sans cause aiguë ou réversible. Tachycardie ventriculaire non soutenue sur cardiomyopathie ischémique, antécédents d’infarctus du myocarde, dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection <40%), et fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire soutenue induite par stimulation ventriculaire programmée sous traitement médical. Tachycardie ventriculaire soutenue spontanée symptomatique avec dysfonction ventriculaire gauche. Syncopes récidivantes sans étiologie (toutes les causes de syncope ayant été exclues) Fibrillation ventriculaire ou tachycardie ventriculaire soutenue induite par stimulation ventriculaire programmée Tachycardies ventriculaires spontanées sur « cœur sain » récidivantes malgré traitement médical. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 68 A5.3.2. Indications Classe II : (Discutées au cas par cas) Arrêt cardiaque récupéré, supposé par fibrillation ventriculaire, sans preuve électrophysiologique. Fraction d’éjection ventriculaire gauche <30%, asymptomatique, post-infarctus supérieur à 1 mois ou chirurgie coronaire supérieure à 3 mois. Maladie génétique ou familiale à haut risque de mort subite. Tachycardie ventriculaire mal tolérée / fibrillation ventriculaire chez un patient en attente de greffe. Patients en insuffisance cardiaque réfractaire non-candidat à une greffe cardiaque. A5.3.3. Indications Classe III : (Doit être compris comme contre-indications à l’implantation d’un défibrillateur implantable) Syncope de cause indéterminée sans arythmie ventriculaire inductible ni cardiopathie sous-jacente. Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire incessantes. Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire curable par chirurgie ou ablation par radiofréquence (fibrillation auriculaire sur syndrome WolffParkinson-White, dysplasie ventriculaire droite, tachycardie idiopathique du ventricule gauche ou tachycardie ventriculaire fasciculaire). Tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire due à une cause aiguë ou réversible (infarctus du myocarde, désordres électrolytiques, antiarythmiques). Maladie mentale susceptible d’être aggravée par l’implantation et d’empêcher le suivi. Maladie terminale avec espérance de vie de moins de 6 mois (voire un an). Arrêt circulatoire par tachycardie ventriculaire ou fibrillation ventriculaire avec séquelles neurologiques graves. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 69 A5.4. INDICATIONS DE RESYNCHRONISATION TRIPLE CHAMBRE Selon les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie (août 2005), la seule indication de resynchronisation cardiaque concerne les patients en insuffisance cardiaque réfractaire candidats ou non à une greffe cardiaque répondant à la définition suivante : Insuffisance cardiaque avec traitement médical optimal, fraction d’éjection ventriculaire gauche <35%, diamètre télédiastolique >65mm, rythme sinusal, bloc de branche supérieur à 130 msec (droit ou gauche) Pas d’élément pronostique de bons ou mauvais répondeurs (environ 30%) Selon la cardiopathie sous-jacente, l’histoire rythmique éventuelle et l’âge du patient, on doit discuter de la mise en place d’un pacemaker ou d’un défibrillateur de resynchronisation. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 70 A6. DIVERS A6.1. PROTOCOLE D’ANTIBIOTHERAPIE Situations cliniques: - Intubation et ventilation assistée avec fièvre Endocardites infectieuses Pneumopathies communautaires Septicémies à Staph. Aureus Prélèvements avant l’injection des antibiotiques comprenant : bandelette urinaire, ECBU et minimum 3 hémocultures. Calcul de la clairance de la créatinine Vérification de l’absence d’allergies Récupération rapide des antibiogrammes Ce protocole ne s’applique que si la notion de SARM est écartée A6.1.1. Intubation et Fièvre - AUGMENTIN 2 grammes x 3 par jour à réduire à 1 gramme x 3 pour les patients âgés et 1 gramme x 2 pour les patients insuffisants rénaux Si allergie : Rocéphine 2 grammes par jour à réduire à 1 gramme par jour pour les patients âgés ou 1 gramme tous les 2 jours pour les patients insuffisants rénaux A6.1.2. Endocardites Infectieuses - - Amoxicilline 100mg/kg/j et gentamicine 2-4mg/kg/j Vancomycine 30mg/kg/j au pse sur 24 heures ou téicoplanine 400mg/12 heures pour les 3 premières injections puis 400mg/24h en 1 injection Adaptation obligatoire à l’antibiogramme, aux taux pic et résiduel des aminosides et de la vancomycine A6.1.3. Pneumopathies Infectieuses - - Amoxicilline 1 gramme x 3 par jour pendant 10 jours si age < 65 ans Augmentin 1gr x 3 par jour si age > 65 ans Rulid 150 1 cp x 2 / j pendant 10 jours si orientation vers pneumopathies interstitielles Association des deux possible si sortie Critères d’hospitalisation si suspicion pneumopathie : fièvre>38.7 , décompensation de tares possible , age >65 ans , immunodépression A6.1.4. Septicémies à Staph Aureus (suspectées en cas de geste invasif récent) - - Oxacilline (Bristopen) 50-75 mg/kg/j soit 1 gramme x 3ou 4 /j et gentamicine 2-4 mg/kg/j si pas d’arguments cliniques ou anamnestiques pour un SARM Si allergie, vancomycine 2 grammes/j au pousse seringue électrique sur 24 heures et gentamicine même dose Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 71 A6.2. PROTOCOLE INSULINE A6.2.1. Instauration de l’insuline Novorapid 40 UI dans 40 cc à administrer IV à la seringue électrique. Débit initial de la pompe à insuline : glycémie en g/l = U/Heure Bolus : Systématiques sauf si patient à jeûn ou alimentation entérale continue 2 cas : o Pas d’insuline avant l’hospitalisation : Matin = 6 U puis adaptation selon Midi = 4 U protocole Soir = 4 U o Patient déjà insuliné : reprendre les doses de rapide du patient NB : Si le patient est à jeun ou si alimentation entérale continue (sur 24h), adapter le débit de pompe à chaque glycémie capillaire. A6.2.2. Adaptation du débit de pompe Adapter le débit de pompe à chaque glycémie capillaire pré prandiale (6H30, 12H, 18H30) et à 1H00 et 4H00, selon les modalités ci dessous o o o o o o o o G < 0,4 = 0,4 < G < 0,6 = 0,6 < G < 0,8 = 0,8 < G < 1,6 = 1,6 < G < 2 = 2,0 < G < 2,4 = 2,4 < G < 2,8 = G > 2,8 = - 30 %* - 20 %* - 10 % Pas de changement + 10 % + 20 % + 30 % + 40 %* * Vérifier le dispositif de perfusion * Procéder aux adaptations Si G < 0,7 : resucrage Si G > 2,8 : recherche acétonurie ( BU) et prévoir rattrapage si présence d’acétone : 1 croix de cétone = 1 unité d’insuline à faire * Vérifier la glycémie capillaire au bout d’une heure Si glycémie > 3 g/l, quelle que soit l’heure : faire 4 U supplémentaires A6.2.3. Adaptation des bolus Adaptation anticipatrice : Adaptation des bolus du jour selon les glycémies de la veille Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 72 Objectif : gradient glycémique = glyc. Post-prandiale Ŕ glyc. Préprandiale < 0.5 g/L Si gradient > 0.5 : augmenter la dose de bolus du jour (sachant que 1 UI d’insuline fait baisser la glycémie d’environ 0.5 g/L) Donc augmenter le bolus jusqu’à obtenir un gradient glycémique < 0.5 g/L Le bolus du lendemain pour le même horaire correspond au bolus (base + adaptation) de la veille + adaptation du jour A6.2.4. Hypoglycémie (<0,75g/L) Penser à l’hypoglycémie devant : Sueurs, tremblements, palpitations, pâleur, fringale, troubles de la vue, sensation de malaises, ralentissement intellectuel, agitation, coma. « Resucrer » : o Le malade est conscient et/ou peut manger : 1 verre de jus de fruits ou 3 sucres, 1 tranche de pain ou le repas (si c’est le moment). o Le patient est inconscient : 50 ml SG 30 % IVD puis « resucrage » per os dès que possible o Le patient est à jeun: SG 10 % 500 cc/6 heures Adapter le débit selon protocole. Ne pas arrêter la pompe. Contrôler la glycémie à 30 mn. Chercher la cause : N’a pas mangé ? a vomi ? En cas d’hypoglycémie nocturne : o Vérifier que le patient a reçu un bolus lors des repas +++ o Si persistance des hypoglycémies malgré les bolus diurnes adaptés, possibilité de diminuer le débit du PSE de 50 % de 22 heures à 6 heures, avec adaptation du débit selon protocole. A6.2.5. Relais PSE / Voie sous-cutanée 1) Bolus du PSE = bolus de novorapid avant chaque repas 2) Insuline basale vitesse du PSE < V1 : arrêt 24 heures et surveillance glycémique vitesse du PSE > V1 : relai LANTUS nécessaire o soit reprendre la dose antérieure du patient si il était sous lantus o sinon : dose de lantus = débit horaire moyen x 24 x 60% o la 1ère injection de lantus est faite 2 heures après l’arrêt du PSE. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 73 A6.3. PRISE EN CHARGE DES PATIENTS DIABETIQUES A6.3.1 Dosage systématique de l’HbA1c le plus tôt possible au cours de l’hospitalisation : Si HbA1c > 8%, demander une consultation diabétologique systématique, le plus tôt possible au cours de l’hospitalisation (fax 68375). Si HbA1c < 8%, o si glycémies correctes (0,8 à 1,4 g/l à jeun et 1 à 1,8 g/l après les repas) : sortie sous le traitement habituel o si glycémies élevées : demande de consultation diabétologie le plus tôt possible. A6.3.2. Relais insuline IV insuline SC : maintenir l’insuline quel que soit le type de diabète en faisant un relais par LANTUS : la dose initiale = 60% du nombre d’unités d’insuline reçues par le patient au PSE sur 24 heures (sans tenir compte d’éventuels bolus administrés en cas de repas). La Lantus se fait en une seule injection, toujours au même moment de la journée (choisir le matin en première intention). Exemple : Si le patient a eu un débit moyen d’insuline de 2,4 U/heure sur les 24 dernières heures, la dose totale d’insuline basale est de 2,4 x 24 heures = 58 Unités. La dose initiale de Lantus est de 60% de 58 U = 35 Unités. NOVORAPID : 4 unités en fin de repas si le patient mange (à adapter aux apports en glucides = pain, féculents, fruits, yaourts aux fruits) et 4 unités supplémentaires à chaque glycémie > 3 g/l quelle que soit l’heure. SURVEILLANCE par glycémies capillaires avant et environ 2 heures après chaque repas et à 1 et 4 heures. OBJECTIFS GLYCEMIQUES : - 0,8 à 1,4 g/l avant les repas, - 1 à 1,8 g/l après les repas. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 74 A6.3.3. Pour les patients dont le Diabète vient d’être découvert : demande systématique de consultation diabétologie (fax 68375) le plus tôt possible, quelque soit l’équilibre du diabète. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 75 A6.4. PROTOCOLE ANTI-NEPHRO-TOXIQUE A6.4.1. Définition et Prédiction de la Néphrotoxicité Définition : Deux types de néphrotoxicité après examen invasif avec produit de contraste : l’insuffisance rénale par embolie de cristaux de cholestérol (spécifique des gestes invasifs) et la tubulopathie aigue induite par le produit de contraste iodé. On définit la néphrotoxicité comme une baisse de la fonction rénale, survenant 48 heures après l’injection iodée avec (1) augmentation de plus de 25% de la créatinine sanguine, ou (2) augmentation de plus de 0.5mg de la créatinine sanguine ou (3) nécessité de recours à une dialyse. Les patients à risque de développer une néphrotoxicité sont identifiables par un score basé sur : (Mehran, JACC 2004 ;44 :1393-9) Age de plus de 75 ans Anémie (hématocrite<35%) Hypotension artérielle Insuffisance rénale (GFR<60ml : min/1.72m²) Insuffisance rénale (GFR<40ml : min/1.72m²) Insuffisance rénale (GFR<20ml : min/1.72m²) Insuffisance cardiaque Diabète Présence d’un ballon de contre pulsion 4 points 3 points 5 points 6 points 4 points 2 points 5 points 3 points 5 points Si l’examen iodé nécessite 100 ml de contraste Si l’examen iodé nécessite 200 ml de contraste 1 point 2 points Risque de néphotoxicité : score <5 : 7.5% ; score entre 6 et 10 : 14%, score entre 11 et 16 : 25%, score>16 : 55% A6.4.2. Prévention 1) Déterminer le risque pour chaque patient ; en cas de risque >=25% ; s’interroger sur le bien fondé de l’examen et prévenir l’opérateur (limiter la quantité de produit de contraste). Respect de 5 jours entre 2 examens iodés. 2) Utiliser un produit de contraste non ionique. 3) Hydratation préalable par sérum salé isotonique ; 500 ml sur 6 heures avant l’examen 4) Arrêt temporaire des médicaments hypotenseurs, mais pas les IEC ; à reprendre après l’examen. 5) Acétylcystéine (Mucomist) : intérêt controversé (pas délétère) : 600 mg matin et soir, la veille et le jour de l’examen. 6) Recommander aux patient de boire abondamment (>0.5 l dans les 12 heures suivant l’examen). Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 76 A6.4.3. Détection et Traitement Chez les patients à risque (déterminé en post examen), prescrire un dosage de la créatinine, du potassium et calcul de la clairance de la créatinine, 2 jours après l’examen. En cas de néphrotoxicité, surveillance car régression spontanée en quelques semaines, mais possibilité d’insuffisance rénale aigue avec hyperkaliémie. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 77 A7. CERTIFICATS A7.1. CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS UF : Soins Intensifs de Cardiologie CERTIFICAT DE REFUS DE SOINS OU D’HOSPITALISATION Ce document atteste que : Mr - Mme - Melle (Nom) : Prénom : a consulté et a été examiné(e) le ......................................... À ..............................heures au service de réanimation cardiologique du Centre Hospitalier de Besançon Je reconnais avoir été informé(e) de manière suffisamment claire sur les risques principaux liés à l’évolution de mon état de santé ou aux examens et traitements jugés nécessaires par les médecins : Je déclare vouloir néanmoins quitter le service, refuser les soins et/ou l’intervention que me propose le Docteur ........................ Je comprends que, même si je signe ce document, cela ne m’empêchera pas de revenir à l’Hôpital si je le désire, et que, au contraire, j’y suis encouragé(e) si j’ai des questions ou si je suis inquiet pour ma santé. Signature du patient “Lu et Approuvé” Signature du témoin N° 1 Signature du médecin Signature du témoin n° 2 Certificat établi en double exemplaire, original remis au patient Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 78 A7.2. CERTIFICAT DE DECES CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE BESANCON Boulevard Fleming 25030 BESANCON CEDEX POLE COEUR POUMONS SERVICE DE CARDIOLOGIE et URGENCES CARDIOVASCULAIRES Visitez notre site Internet http://www.besancon-cardio.org Professeur J.P. BASSAND Chef de Service Professeur Y. BERNARD Unité Fonctionnelle Echocardiographie-Doppler Cardiologie de l’enfant Professeur F. SCHIELE Docteur N. MENEVEAU Unité Fonctionnelle Explorations Hémodynamiques Cathétérisme Interventionnel Docteur F. BRIAND Attachés Docteur O. BECQUE Docteur D. BOUMAL Docteur P. JACOULET Docteur D. MAGNIN Docteur T.MOUHAT Docteur J.C. RENAUD Docteur B. RIJAVEC Docteur MF. SERONDE Praticiens Hospitaliers Docteur J. OETTINGER Docteur MC. BLONDE Docteur V. DESCOTES-GENON Assistants-Chefs de Clinique Besançon, le………………. Je soussigné, Docteur certifie que le décès de M……………………, survenu dans le service de Cardiologie du CHU de Besançon, le ……………….., est de cause naturelle, les circonstances du décès sont en rapport avec une maladie. Certificat établi le Docteur …………………. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 79 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 80 A7.3. PROCEDURE A UTILISER VIS-A-VIS DES MALADES APPELANT DIRECTEMENT DANS LE SERVICE POUR PRENDRE CONSEIL 1- Il s’agit d’une situation peu fréquente mais qui doit être traitée avec une procédure standard ; 2- On ne parle que des patients qui téléphonent dans le Service pour chercher un conseil à propos de symptômes, quels qu’ils soient, et avoir un avis cardiologique ; 3- Il est impossible de faire la moindre prescription par téléphone, il est impossible de débrouiller une situation clinique au téléphone. Par contre, il est possible de se faire une petite idée ; 4- Si on pense que la situation peut être sérieuse, la seule solution est de : demander nom, prénom, date de naissance, n° de téléphone et adresse du patient, lui conseiller d’appeler le 15, prévenir la régulation qu’un patient va les appeler et encourager la régulation à appeler directement. 5- Cette procédure est la seule qui soit capable de répondre à une situation potentiellement sérieuse gardée médicalement et médico-légalement appropriée. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 81 B. STRATEGIES PARAMEDICALES Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 82 B1. PRISE EN CHARGE DE L’INFARCTUS TRANSMURAL B1.1. ETAPE 1 : ENTREE DU PATIENT EN USIC Faire un ECG et le montrer à un médecin Installer la télémétrie Prendre la tension artérielle et la saturation en O2 POSER UNE VOIE D’ABORD Bilan biologique d’accueil (cf DEX). Si le patient est sous digoxine : digoxinémie. Pour toute douleur thoracique : refaire une troponine 6h après celle d’entrée. Si le patient est en FA ou sous cordarone : Piquer une TSH. PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE Effectuée par les infirmières ou les aides-soignantes. C-PAGE. DEX-MED. ACCESS. Préparer le plan de soins. B1.2. ETAPE 2 : EN CAS D’INFARCTUS TRANSMURAL Il s’agit d’une urgence vitale donc agir rapidement. Le médecin doit décider s’il y a une indication de stratégie de reperfusion (angioplastie immédiate ou thrombolyse) en fonction du délai d’admission (moins de 12h) et de l’état clinique du patient. Il faut surveiller les signes de choc cardiogénique (TAS<100mmHg, fréquence cardiaque >100 /min, pâleur, froideur des extrémités, oedème pulmonaire..). Des troubles du rythme (FV, TV) ou de la conduction (BAV III) peuvent compliquer cette phase aiguë. a- S’assurer de bonnes voies d’abord : Ne pas déperfuser le patient si la voie fonctionne. Poser une deuxième voie KT vert. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 83 b- Décision d’Angioplastie (directe ou sauvetage) Raser le patient, faire signer les consentements éclairés et l’emmener en salle de cathétérisme. En urgence, le bilan biologique peut être prélevé pendant l’examen en salle. Chaque minute compte ; ne pas dépasser 10 minutes pour cette préparation ; supprimer les perfusions, sondes et drains non indispensables. c- Décision de Thrombolyse IV (Deux infirmières au moins) Avant le début de la thrombolyse protéger les points de ponction par des compressifs. Préparer les produits selon la prescription médicale .Se référer aux protocoles de service. Brancher l’appareil à ECG et en faire 1 tous les ¼ d’heure pendant 90 minutes. Monitorer la tension artérielle et la SAO2. Vérifier le réglage des alarmes de fréquence cardiaque et de tension artérielle et prévenir le médecin si TAS>150 ou <100 mmHg et fréquence cardiaque > 100/min ou < à 40/min. Préparer les bilans biologiques post thrombolyse. Signaler toute persistance de douleur au médecin. Surveiller le tracé et l’apparition de troubles du rythme. B1.3. ETAPE 3 : SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE DES PATIENTS EN USIC Informer le patient qu’à chaque nouvelle douleur il doit se manifester afin de réaliser un ECG. Monitorer la tension artérielle et SAO2 six fois par 24 heures les deux premiers jours ( si les tensions sont inférieures à 100 mmHg adapter la surveillance). Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 84 Surveillance de la fréquence cardiaque, toute modification de celle-ci doit être transmise au médecin. Surveillance de la diurèse, alerter le médecin si un patient n’urine pas. Réaliser les examens biologiques et radiologiques en fonction des prescriptions médicales Afin d’optimiser la surveillance des patients l’IDE doit regarder les scopes dès qu’ils alarment quelque soit son activité du moment ; au moindre doute alerter le médecin et se rendre auprès du patient. Il est important de veiller à avoir toujours un tracé ECG sans parasite. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 85 B2. PREPARATION DES PATIENTS ALLANT AU KT Pas de sédation systématique. Préparation du point de ponction artérielle: la voie radiale est préférée à la voie fémorale (réduction des complications hémorragiques). Se renseigner auprès des médecins pour préparation de la voie radiale : préparer les deux cotés et préparer une voie fémorale en cas d’échec). Préparation antiplaquettaire: les patients avec forte suspicion de cardiopathie ischémique (et possiblement soumis à une angioplastie) doivent recevoir une préparation antiplaquettaire par aspirine et 300 mg de Plavix. Sur prescription médicale uniquement. Patients allergiques : Atarax 1mg/kg la veille et avant l’examen Solu-Médrol : 1 mg/kg avant l’examen. Patients diabétiques de type 2 : Garder l’ensemble du traitement antidiabétique sauf arrêt de la Metformine le jour de l’examen et reprise le lendemain ; Ne pas laisser à jeun sauf mention particulière. Patients insuffisant rénaux (clairance de la créatinine < 60 ml/min : Ne pas interrompre un traitement par IEC ou ARA2 Hydratation: o Pas d’insuffisance cardiaque : 1000 cc de sérum physiologique (9°/°°) IV à passer en 8 heures avant et à renouveler sur 8 heures après l’examen (mis en route par l’infirmière) (1 mL/kg/h). Le Lasilix est fait à la demande et sur prescription. Notion d’insuffisance cardiaque : 500 cc de sérum physiologique (9°/°°) IV à passer en 8 heures avant et à renouveler sur 8 heures après l’examen.. Le lasilix sera donné de façon systématique (augmenter la dose si déjà traité) + surveillance de la diurèse + auscultation pulmonaire. Adapter le volume du remplissage au degré de l’insuffisance cardiaque (0,5 mL/kg/h). Acétylcystéine : 3 sachets de 200 mg matin et soir la veille et le jour de la coronarographie. Indiquer obligatoirement sur la fiche de liaison : Hématocrite, hémoglobine, plaquettes, TCA et Taux de prothrombine Créatinine et clairance de la créatinine Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 86 B2. RETOUR D’UN PATIENT APRES CORONAROGRAPHIE OU ANGIOPLASTIE B2.1. CORONAROGRAPHIE DIAGNOSTIQUE - Installer le patient. Monitorer le patient (télémétrie). Prendre ses constantes (TA, SAO2, Fréquence cardiaque) et les noter sur la feuille de surveillance. Vérifier le point de ponction, voir si les pouls pédieux et poplités sont bien perçus. Lever la tête du lit à 30 degrés maximum. Vérifier l’état cutané (recherche de réaction allergique sur le thorax et les membres) Attacher la cheville du coté ponctionné ; lever du patient sur avis médical. Vérifier sur le plan de soins s’il y a des consignes spécifiques (antiGPIIbIIIa, Plavix, lever, hydratation, allergie…) B.2.2. CORONAROGRAPHIE + ANGIOPLASTIE En plus, au retour de salle d’examen, faire un ECG et le montrer au médecin systématiquement (noter la position des électrodes pour comparaison ultérieure). c- Cas particulier : Si le patient revient avec l’introducteur en place : Demander au médecin les consignes pour l’ablation. Si l’introducteur reste en place jusqu’au lendemain, monter les pressions, surveiller le point de ponction et l’apparition d’hématome, surtout si le patient est sous antiGIIbIIIa. Les aides soignantes doivent veiller à aider les patients à faire leur toilette et à manger le temps de l’immobilisation. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 87 B3. CONDUITE A TENIR EN CAS D’ARRÊT CARDIORESPIRATOIRE Se référer aux consignes du référentiel médical. Ces consignes doivent être connues de tous les agents travaillant en USIC. B3.1. REGLES L’agitation réduit toute efficacité pendant une réanimation. Un seul donneur d’ordre est désigné : Le médecin. 4 personnes dans la chambre suffisent pour mener à bien une réanimation ( le médecin, 2 IDE, 1 Aide-soignante, +/- 1 externe). Les autres gèrent les entrées, les autres patients, les éventuelles visites et le téléphone. B3.2. SCHEMA DE DEROULEMENT L’alerte a été donnée, l’ABC de la réanimation est exécuté ORGANISATION DES EFFECTIFS L’aide soignante libère de l’espace dans la chambre et note l’heure de début de réanimation 1 personne est à la tête du lit et ventile au ballon avec de l’O2 pur (Le médecin qui intube) 1 personne masse et contrôle l’efficacité du massage cardiaque ( IDE ou externe) 1 IDE est au chariot d’urgence Brancher l’ECG Monitorer la TA Monitorer SAO2 Prélever des gaz du sang Préparer 10 mg d’Adrénaline Préparer le défibrillateur Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 88 B.3.3. ORGANISATION DE L’INTUBATION Après avoir suffisamment ventilé le patient au ballon (O2 pur), le médecin prescrit une sédation. Enlever les prothèses dentaires du patient et les placer dans les boites prévues à cet effet en notant le nom du patient dessus. Préparer le nécessaire à intubation : Sortir une sonde d’intubation n°7 ou n°7.5 (Selon la demande médecin). Lubrifier la sonde d’intubation à l’aide de xylocaine 5% sur toute la longueur sauf le ballonnet ( risque de le rendre poreux). Vérifier l’étanchéité du ballon de la sonde d’intubation en injectant 10 ml d’air au niveau du site d’injection de celuici ( gonfler-dégonfler). Sortir, monter et vérifier le laryngoscope ( adapter en priorité la lame moyenne, sauf pour un enfant). Présenter le matériel prêt au médecin qui intube avec une paire de gants stériles à sa taille. Brancher l’aspiration avec une sonde de 14 ou 16. Une fois le patient intubé : aspirer si nécessaire, vérifier avec 1 stéthoscope l’emplacement de la sonde d’intubation. Gonfler le ballonnet. Fixer la sonde d’intubation en cravate avec du leuco ordinaire : il est préférable de raser les patients pour assurer une bonne fixation du leuco. Demander au médecin de régler les paramètres de ventilation du respirateur en fonction du patient. Demander une RP de contrôle si accord médical. B.3.4. REMARQUES Nécessité d’un NURSING important pour un patient intubé (Prévention des escarres). Mettre rapidement en place après la réanimation un matelas à eau et un coussin de gel. Afficher une feuille de surveillance de cure de postures dans la chambre du patient. Changer les sparadraps chaque jour et plus si nécessaire. En cas d’alarme du respirateur, avant d’arrêter l’alarme, voir s’il n’y a pas un problème de déstabilisation du patient. Ne pas penser tout de suite à un problème de réglages des alarmes. Ne pas hésiter à demander conseil au médecin. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 89 B.3.5. ROLE DE LA 2IEME IDE ? Si le patient n’a qu’une voie d’abord : Pose d’une seconde voie d’abord KT vert de préférence. Préparation des drogues demandées par le médecin. EN REANIMATION LES PRESCRIPTIONS SONT ORALES DONC L’IDE ANNONCE CE QU’ELLE A PREPARE AVANT DE L’INJECTER AU PATIENT. Si elle a le moindre doute, elle doit demander confirmation au médecin prescripteur. B.3.6. CONCLUSIONS : POUR LE BON DEROULEMENT D’UNE REANIMATION : Respecter l’ordre donné par le médecin. Ne pas être en surnombre dans la chambre. Respecter l’organisation décrite ci-dessus. Communiquer. Gérer au maximum son stress pour être plus efficace. Etre rapide. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 90 B4. PRISE EN CHARGE DE L’OEDEME AIGU DU POUMONS L’IDE des USIC doit avoir pris connaissances du référentiel concernant l’oedème pulmonaire Voies d’abord ( 2 KT verts perméables). Monitorage TA , SAO2 et ECG. Installation du patient en position ½ assise. Préparation et installation de la VNI au besoin. Dans le cas où le patient nécessite une intubation, se référer au chapitre correspondant. Préparer et réaliser le sondage urinaire selon les protocoles institutionnels et sur prescription médicale. Surveiller la diurèse. Si le médecin prescrit une saignée : poser un KT gris au plis du coude et préparer le circuit avec un raccord 3 voies , une tubulure de perfusion et adapter le tout à un flacon de redon. Réaliser les prescriptions médicales (risordan, lasilix) en surveillant la TA, la SAO2, la diurèse du patient. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 91 B5. REGLAGES VENTILATION NON INVASIVE Situation cliniques aux soins intensifs cardiologiques : - OAP - Insuffisance cardiaque gauche - Choc cardiogénique - Relais dans le post-extubation La pneumopathie infectieuse n’est pas une indication PARAMETRES DE REGLAGE IMPORTANTS - PEEP = pression positive: de 4 à 8 mmHg Aide inspiratoire de 7 à 12 mmHg AI toujours supérieure à PEEP Oublier les autres paramètres Fréquence, courbe de ventilation trigger … Attention plus la PEEP est haute, plus le ressenti est désagréable (Pression positive en continu ) Attention plus l’Aide est importante, plus l’insufflation est importante-plus les fuites sont importantes Ŕ Réglages de la machine: 3 Boutons - Bouton est le seul à utiliser pour les réglages, il permet par une pression longue > à 8 secondes de déverrouiller la machine Les 2 autres boutons Bouton + et Bouton Ŕ servent uniquement pour la diminution des niveaux de PEEP ou d’AI (Aide) Procédure de réglage 1 Déverrouillage de la machine : Pression longue de 2 accès au réglage AI /VPAC/AIVT/VAC TOUJOURS VALDER DE NOUVEAU par quand le curseur est sur AI, passage au deuxième choix = PEEP (pression courte) 3 Réglages de la PEEP par Bouton + et Bouton Ŕ Validation par au troisième choix = AI (pression courte) 4 Réglages de l’AI par Bouton + et Bouton Validation par réglage de Fréquence passage passage au 5 Ne plus rien régler et Validation par pression longue du bouton Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 92 B6. GESTES INVASIFS NOM DE L’EXAMEN Pose de Pace maker Pose de SEE AVANT Raser le patient et faire un nettoyage des aisselles et du thorax à la bétadine rouge Donner, expliquer et faire signer les consentements éclairés Raser le patient du pubis à demi cuisse, si c’est un abord fémoral, sinon aisselles ; puis nettoyer à la bétadine rouge la zone de ponction Ponction pleurale Bloc en urgence APRES Programmer document n°47 du plan de soin les réfections de pansement et ablation de fils Demander une RP de contrôle Surveillance du point de ponction, avec perception des pouls pédieux et poplité, attacher la jambe ponctionnée Aider le patient dans ses soins d’hygiène et pour les repas Protéger le boîtier de la SEE afin qu’il soit facilement accessible RP de contrôle après l’examen Envoyer les tubes de prélèvement au labo ( bilan sur dex-med) S’assurer que le patient a eu l’information avant d’aller le préparer (tonte + nettoyage de peau) Penser à piquer 2 déterminations si il n’y a pas de carte de groupe sanguin + RAI + Cross mach + commande de sang S’assurer que la famille est prévenue du transfert au bloc (coordonnées) ablation des bijoux, des prothèses dentaires ; si possible rendre le maximum des affaires à la famille. Sinon les stocker dans le local respirateur en les Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 93 Ponction de péricarde identifiant. Prendre le plateau prêt en réserve Préparer 10mg d'adrénaline soit 2 ampoule de 5mg Placer le chariot d'urgence et le défibrillateur à proximité de la chambre Dans la mesure du possible débuter la procédure à 2 IDE, puis adapter en fonction du déroulement de l'examen Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 94 B7. SURVEILLANCE DES PANSEMENTS ET PERFUSIONS SOINS KT périphériques veineux FREQUENCE OBSERVATION Toutes les 3 jours si le KT est perméable. Pour les KT non posé aux USIC, les changer dans les 24h qui suivent l’admission Tous les 3 jours Prévoir la programmation sur le document n°47 du plan de soin Tous les 3 jours 1 mois Prévoir la programmation sur le document n°47 du plan de soin Ne pas changer les sacs A changer chaque jour, noter la date dessus Fait par l’équipe de nuit au tour de 6h Pansements de voie centrale Pansement de CPIA, SEE Prévoir la programmation sur le document n°47 du plan de soin Sondage urinaire système clos Sacs à SNG Redon A changer chaque jour, Fait par l’équipe de nuit noter la date dessus ( sauf au tour de 6h si trace dans le flacon) Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 95 C. FICHES MEDICAMENTS Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 96 C1. AMINES VASOACTIVES Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 97 C1.1. ADRENALINE INDICATIONS : Arrêt cardio-circulatoire Choc cardiogénique Choc anaphylactique (Allergie à l’iode ) PHARMACODYNAMIE : Sympathomimétique à action directe ayant des effets sur les récepteurs alpha et bêta-adrénergiques Vasoconstricteur périphérique et inotrope positif DILUTION : Arrêt cardio-circulatoire : pas de dilution : ampoule de 1 mg en intra-veineux direct, intra-trachéal Choc cardiogénique : préparation PSE à 0.2 mg/ml : diluer 2 ampoules de 5mg dans 5 ml (soit 10 ml d’adrénaline) dans 40 ml de sérum physiologique (soit 50 ml au total). Perfusion sur une voie veineuse séparée, à débuter à la vitesse 2 pour les patients de moins de 70 kg et à la vitesse 3 pour les patients de plus de 70kg. Ensuite, la posologie est à adapter selon l’effet thérapeutique recherché Choc anaphylactique : dilution d’une ampoule de 1 ml dans 4 ml de sérum physiologique et administration intra-veineuse d’un bolus de 1 ml (soit 0.1 mg) jusqu’à obtention d’une hémodynamique correcte POSOLOGIE : Dans l’arrêt cardio-circulatoire , pas de consensus débuter par des bolus répétés (au moins 3 ) de 1 mg en IVD direct puis augmenter la dose à 5 mg en bolus répétés ( maxi 5 ) avec préparation d’un PSE dés la troisième injection de 5 mg Défaillance cardio-circulatoire / choc cardiogénique : dose comprise entre 0.2 mg/heure soit PSE vitesse 2 et 5 mg/heure soit PSE vitesse 50 Dans le cas du choc anaphylactique , la posologie est de 0.1 mg toutes les minutes jusqu’à obtention d’une hémodynamique satisfaisante Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 98 C1.2. DOBUTREX (Dobutamine) Amine sympathomimétique agoniste direct des récepteurs adrénergiques, effet bêta 1 stimulant prépondérant. EFFETS PHARMACOLOGIQUES : - inotrope positif +++ chronotrope positif + diminution des résistances vasculaires systémiques + neutre sur la pression artérielle augmentation de l’excitabilité myocardique ++. Epuisement thérapeutique au bout de 2 à 4 jours (« down regulation » des récepteurs) PREPARATION : diluer 1 ampoule de 20 ml (250mg) de Dobutamine dans 30ml (soit 250mg/50ml). UTILISATION : IV au PSE, à injecter sur une voie veineuse séparée ; la vitesse de perfusion est à adapter au poids corporel, les modalités du sevrage doivent être effectuées sur prescription médicale. 30 kg 35 kg 40 kg 45 kg 50 kg 55 kg 60 kg 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg 90 kg 5µg/kg/min 10µg/kg/min 15µg/kg/min 20µg/kg/min 25µg/kg/min 1.8 ml/h 2.1 ml/h 2.4 ml/h 2.7 ml/h 3 ml/h 3.3 ml/h 3.6 ml/h 3.9 ml/h 4.2 ml/h 4.5 ml/h 4.8 ml/h 5.1 ml/h 5.4 ml/h 3.6 ml/h 4.2 ml/h 4.8 ml/h 5.4 ml/h 6 ml/h 6.6 ml/h 7.2 ml/h 7.8 ml/h 8.4 ml/h 9 ml/h 9.6 ml/h 10.2 ml/h 10.8 ml/h 5.4 ml/h 6.3 ml/h 7.2 ml/h 8.1 ml/h 9 ml/h 9.9 ml/h 10.8 ml/h 11.7 ml/h 12.6 ml/h 13.5 ml/h 14.4 ml/h 15.3 ml/h 16.2 ml/h 7.2 ml/h 8.4 ml/h 9.6 ml/h 10.8 ml/h 12 ml/h 13.2 ml/h 14.4 ml/h 15.6 ml/h 16.8 ml/h 18 ml/h 19.2 ml/h 20.4 ml/h 21.6 ml/h 9 ml/h 10.5 ml/h 12 ml/h 13.5 ml/h 15 ml/h 16.5 ml/h 18 ml/h 19.5 ml/h 21 ml/h 22.5 ml/h 24 ml/h 25.5 ml/h 27 ml/h Incompatibilité avec les solutions alcalines (bicarbonates…). Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 99 C1.3. DOPAMINE PREPARATION: dilution d’une ampoule de 200mg dans 50ml, la vitesse de perfusion en ml/h est fonction du poids et de l’effet hémodynamique souhaité. 30 kg 35 kg 40 kg 45 kg 50 kg 55 kg 60 kg 65 kg 70 kg 75 kg 80 kg 85 kg 90 kg 5µg/kg/min 2.2 2.6 3 3.4 3.7 4.1 4.5 4.9 5.2 5.6 6 6.4 6.7 10µg/kg/min 4.5 5.2 6 6.7 7.5 8.2 9 9.7 10.5 11.2 12 12.7 13.5 15µg/kg/min 6.7 7.9 9 10.1 11.2 12.4 13.5 14.6 15.7 16.8 18 19.1 20.2 20µg/kg/min 9 10.5 12 13.5 15 16.5 18 19.5 21 22.5 24 25.5 27 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 25µg/kg/min 11.2 13.1 15 16.9 18.7 20.6 22.5 24.4 26.2 28.1 30 31.8 33.7 100 C1.4. ISUPREL (Isoprénaline) INDICATION : - Bradycardies extrêmes par BAV III ou par bloc sinusal Torsades de pointe Indication d’Isuprel si CI absolues à la mise en place d’une sonde d’entraînement électrosystolique ou en attendant sa pose . PHARMACODYNAMIE : - Amine vaso-pressive à effet bêta 1 adrénergique chronotrope et inotrope prédominant sans effet alpha-adrénergique Délai d’action immédiat et élimination urinaire (demi-vie = 1 min) POSOLOGIE ET DILUTION : - - Dilution de 5 ampoules de 0.2 mg pour 1 ml (soit 1 mg) dans 250 ml de soluté glucosé isotonique à 5 % ; administration par PSE pour ajustement de la dose plus aisée. Vitesse de perfusion à adapter à la réponse ventriculaire débuter à la vitesse de 10 cc/h avec augmentation de 5 en 5 selon la fréquence cardiaque observée. Préparation à protéger de la lumière Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 101 - C1.5.-NORADRENALINE (LEVOPHED©) Propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques : -Catécholamine endogène -Délai d’action bref, demi-vie courte -Effet α1 prédominant, effet β1 très modéré : .Puissant vasoconstricteur entraînant une augmentation de la pression artérielle systémique, une augmentation du retour veineux par veinoconstriction, une redistribution du débit cardiaque au cœur et au cerveau. .Peu inotrope positif, tachycardie modérée, proarythmogène .Amélioration de la perfusion splanchnique et rénale Indications : -Choc septique après échec du remplissage vasculaire -Collapsus par vasoplégie insensible au remplissage vasculaire -Choc cardiogénique n’ayant pas répondu aux amines inotropes positves (dobutamine) avec collapsus majeur. Présentation : La noradrénaline se présente sous forme de bitartrate de noradrénaline en ampoules de 8 mg pour 4 ml. Conserver entre +2 et +8 degré C°. Diluer 16 mg dans 48 ml de sérum glucosé 5 % soit 0,33 mg/ml. Posologie : Perfusion IV continu au pousse seringue électrique. 0,1 à 1 µg/kg/min. En pratique : débuter entre V1 et V3 ml/h (0.3 à 1 mg/h) et augmenter par palier de V1 en V1 jusqu’à augmentation de la pression artérielle (> 80-90 mmHg). En règle général, mise en route d’un second traitement vasopressif (par exemple Dobutamine), si nécessité d’utilisation de doses croissantes de noradrénaline afin d’éviter les complications d’une vasoconstriction prolongée. Effets indésirables : Les plus dangereux sont : -L’instabilité tensionnelle ; -L’hyperexcitabilité avec troubles du rythme essentiellement supraventriculaire ; -L’anxiété et les céphalées ; -L’extravasation cutanée pouvant entraîner gangrène et nécrose, faisant préférer son administration par voie veineuse centrale en cas d’utilisation prolongée; -La vasoconstriction viscérale et l’hypoxie tissulaire qui en résulte, pouvant favoriser des troubles métaboliques et acidobasiques irréversibles. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 102 C1.6.-SIMDAX© (LEVOSIMENDAN) Mécanisme d’action : -Sensibilise l’appareil contractile au calcium -Inotrope non cathécolaminergique. -Administration pendant 24 heures pour une efficacité de 5-7 jours. -Réadministration possible après 7-10 jours. Indications : -Insuffisance cardiaque congestive avec réduction du débit cardiaque au repos, notamment en cas d’échec de sevrage de la Dobutamine. -Absence d’hypotension importante : PAS ≥ 80-85 mmHg. Modalité de prescription : -Demande d’autorisation temporaire d’utilisation (ATU) : Formulaire à télécharger sur le site de l’AFSSAPS (http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/atu/indatu.htm) et à faxer à la pharmacie centrale de l’hôpital. -Flacon de 5 ml contenant 12,5 mg (2,5 mg/ml). Dilution 0,25 mg/ml -Pas de bolus. Administration en perfusion continue au pousse seringue électrique. Voie veineuse périphérique possible. 0,1 µg/kg/min pendant 24 heures. Vitesses cf tableau ci-dessous. -Sevrage rapide de la Dobutamine quelques heures après le début de la perfusion de Simdax (risque d’hypotension et de troubles rythmique) -Introduction et/ou augmentation progressive des IEC / β-bloquants Risques : 3 risques immédiats : Hypotension, hyperdiurèse et hyperkaliémie, troubles du rythme, le plus souvent dans les 6 premières heures. Hypotension :-Gestion : correction de la volémie, diminution des doses de Simdax voir ajustement des résistances vasculaires périphériques par de petites doses de Noradrénaline. Troubles du rythme : le plus souvent de la FA., Ventriculaires : -Gestion : arrêt de la Dobutamine impératif et correction de l’hypokaliémie. Hyperdiurèse : -Prévention : réduire les doses de Lasilix avant de débuter le traitement si la diurèse est déjà abondante avant le Simdax. -Gestion : réduction ou même arrêt du Lasilix, Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 103 Simdax (Levosimendan) Pour une concentration de 0,25 mg/ml Poids 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 Vitesse horaire pour 0,1 µg/kg/min 1.06 1.08 1.11 1.14 1.16 1.19 1.21 1.24 1.27 1.29 1.32 1.35 1.37 1.40 1.43 1.45 1.48 1.50 1.53 1.56 1.58 1.61 1.64 1.66 1.69 1.72 1.74 1.77 1.80 1.82 1.85 1.87 1.90 1.93 1.95 1.98 2.01 2.03 2.06 2.09 2.11 2.14 2.16 2.19 2.22 2.24 2.27 2.30 2.32 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 104 C2. TROUBLES DE CONDUCTION ET DU RYTHME Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 105 C2.1. ATROPINE (sulfate d’atropine) PHARMACODYNAMIE : antispasmodique, antiarythmique. L’atropine s’oppose de façon compétitive aux effets muscariniques de l’acéthylcholine. INDICATIONS EN CARDIOLOGIE : - Bloc auriculo-ventriculaire BAV ou atrio-ventriculaire. Dans l’ IDM : prévention et traitement des BAV et des bradycardies sinusales. POSOLOGIE : Adulte : 0.5 à 1 mg en IV lente. Le sulfate d’atropine existe en ampoules injectables de 0.5mg /1ml ou de 0.25 mg/1 ml. CONTRE-INDICATION : - Risque de glaucome par fermeture de l’angle. Iléus paralytique. Trouble urètro-prostatique avec risque de rétention urinaire. PRECAUTION D’EMPLOI : - Hypertrophie prostatique. Insuffisance hépatique ou insuffisance rénale. Insuffisance coronarienne, trouble du rythme, hyperthyroïdie. Bronchite chronique ( augmentation des secrétions bronchiques ) Atonie intestinale chez les personnes âgées ; méga colon toxique. Grossesse et allaitement. INTERACTIONS : Autres substances atopiniques : - - Antiparkinsoniens anticholinergiques : ARTANE* , LEPTICUR*, PARKINANE* , AKINETON*. Antidépresseurs imipraminiques : ANAFRANIL* , PROTHIADEN* , TOFRANIL*, PERTOFRAN*, LAROXYL*, ELAVIL*, QUITAXON*, DEFANYL*, SURMONTIL*, LUDIOMIL* . Neuroleptiques phénothiaziniques : LARGACTIL*, NOZINAN *,TERCIAN*, MELLERIL*, NEULEPTIL*, MAJEPTIL*, MODITEN*, PIPORTIL*, TERFLUZINE*. Anti H1 sédatifs : PHENERGAN*, THERALENE*, APHILAN*, DIMEGAN*, POLARAMINE*, ALLERGEFON*, TINSET*. Disopyramide RYTHMODAN*. Mequitazine PRIMALAN*. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 106 C2.2. STRIADYNE (ADENOSINE TRI PHOSPHORIQUE : ATP) PHARMACODYNAMIE : L’ATP diminue la vitesse de conduction intranodale grâce à ses effets parasympathomimétiques.Cette action permet d’interrompre les tachycardies par rythme réciproque et peut faciliter le diagnostic d’autres tachycardies auriculaires ou ventriculaires. Sa simplicité d’emploi ,moyennant quelques précautions rend l’ ATP particulièrement utile dans le diagnostic des tachycardies paroxystiques . INDICATIONS : ½ ou 1 ampoule en IVD direct avec toujours 1 ampoule d’atropine préparée dans la chambre - Intérêt diagnostic : permet de reconnaître l’origine d’une tachycardie. Intérêt thérapeutique : dans certaines tachycardies paroxystiques de type Bouveret où il rompt le cycle de la crise. - Sur un ECG présentant une tachycardie régulière à 150, les ondes P sont masquées par l’activité ventriculaire. Les ventriculogrammes sont larges, évoquant soit un bloc de branche, soit une tachycardie ventriculaire. Le diagnostic sur l’ECG étant impossible, l’injection de STRIADYNE* ralentit progressivement la fréquence, dégage les ondes P, affine les complexes Q.R.S et montre qu’il s’agit bien d’une tachycardie sinusale, avec bloc de branche gauche fonctionnel et qui cède lors du ralentissement du rythme.(alors qu’on aurait pu évoquer un flutter 2/1 ou une tachycardie ventriculaire ) De même en cas de fibrillation auriculaire, l’injection de STRIADYNE * permet le diagnostic. Même intérêt de la STRIADYNE* injectable en cas de flutter auriculaire devant un tracé qui aurait pu évoquer : une tachycardie sinusale ou un flutter 2 /1 ou encore une tachycardie nodale de type Bouveret. Les ondes P ne sont pas visibles. En cas de tachysystolie auriculaire ou de tachycardie ventriculaire, la STRIADYNE* injectable dégage les images auriculaires et ventriculaires en ralentissant la conduction. - - - CONTRE-INDICATION : - Grossesse Asthmatiques Patients porteurs d'un adénome de prostate EFFETS INDESIRABLES : Apparition d’une pause trop longue par blocage de la conduction. Cette pause peut être suffisamment longue pour entraîner une petite lipothymie. Mais la reprise du rythme sinusal est rapide, l’effet inotrope de la STRIADYNE* injectée étant fugace. - Céphalées, bouffées de chaleur. - Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 107 C2.3. DIGIDOT INDICATIONS : - Intoxications digitaliques mettant en jeu le pronostic vital ou potentiellement grave. POSOLOGIE : - La posologie d’anticorps anti-digoxine susceptible de neutraliser la quantité de digitaliques présente dans l’organisme est une dose équimolaire (80 mg d’anticorps lient 1mg de digitaliques). CALCUL DE LA DOSE NECESSAIRE : En cas d’intoxication aiguë : la dose d’anticorps anti-digitaliques peut-être estimée en fonction de la quantité ingérée si elle est connue. Digoxine : Digidot (mg) = mg de Digoxine ingérée x 0,8 x 80 Digitoxine : Digidot (mg) = mg de Digitoxine ingérée x 80 Posologie non connue : Digidot (320mg à 420mg IVSE sur 30 minutes). - En cas d’intoxication chronique (ou aiguë, à partir de la huitième heure, quand la phase de distribution du médicament est terminée) : la dose d’anticorps antidigitaliques peut-être estimée en fonction de la concentration sérique du digitalique. Digoxine : Digidot (mg) = Digoxinémie (ng/ml) x 6 x poids x 80 :1000 Digitoxine : Digidot (mg) = Digitoxinémie (ng/ml) x 0,6 x poids x 80 :1000 Concentration non connue : Digidot (160 mg IVSE sur 30 minutes) L’amélioration clinique débute en général dans les 30 minutes qui suivent la fin de la perfusion (troubles du rythme +++); en l’absence d’amélioration, une nouvelle administration peut-être effectuée si les symptômes sont en relation avec l’intoxication digitalique. - MODE D’ADMINISTRATION : - - - Introduire 20 ml de sérum physiologique dans chacun des flacons nécessaires (un flacon = 80 mg d’antidote), injecter la quantité prescrite en IV sur une période de 30 minutes. Immédiatement avant la perfusion ( en l’absence de situation d’urgence absolue), il convient d’effectuer un test intra-dermique et un test conjonctival à la recherche d’une allergie au produit (risque de choc anaphylactique). Préparation : aspirer 0.1ml de la solution d’anticorps anti-digitaliques puis diluer dans 0.4 ml de sérum physiologique : injecter 0.1 ml de la solution à la face interne de l’avantŔbras et déposer une goutte de la solution dans le cul de sac conjonctival. L’apparition d’une réaction allergique dans les 15 minutes traduit une hypersensibilité au produit ; si l’un des tests est positif, le risque lié à l’utilisation du produit doit être soigneusement évalué. Un certificat d’administration du produit doit être établie dans les suites en raison du risque de sensibilisation aux globulines de mouton. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 108 C2.4. TENORMINE (ATENOLOL) Indications : - - Infarctus du myocarde, à la phase aiguë (avec relais par voie orale) Fibrillation auriculaire Posologie : Injection IV lente : (5 min environ) d’une ampoule de 10 ml (=5 mg d’aténolol) : Si la fréquence cardiaque s’abaisse à 60/min, ou moins dans les 15 min, s’abstenir de l’injection d’une 2° ampoule. Si la fréquence reste > 60/min injecter une 2° ampoule selon les mêmes modalités. Si la fréquence atteint des valeurs < 40/min interrompre l’injection. Voie orale : 15 min plus tard, relais par l’aténolol per os (50 mg) renouvelé à la 12 ème heure au delà de 24 heures puis 100 mg par jour. Contre indications : - Asthme Insuffisance cardiaque Bradycardie importante ( 45 par minute),BAV des 2° et 3° degrés non appareillés Maladie de l’oreillette Choc cardiogénique au cours de l’IDM et/ou TA systolique 100 mmHg Surdosage : - Bradycardie Hypotension Insuffisance cardiaque Bronchospasme Traitement symptomatique atropine (1Ŕ 2 mg IV) ou glucagon (5 Ŕ 10 mg IV puis si besoin 2 à 10 mg/H) isoprénaline ou adrénaline voire entraînement électro-systolique Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 109 C2.5 BREVIBLOC (ESMOLOL) INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Dissection aortique, ralentissement des tachycardies supra-ventriculaire, indication à un traitement bêta-bloquant mais doute sur la tolérance (fonction ventriculaire gauche limite ou non connue, ATCD de dysfonction sinusale, notion d’asthme, PR long, hypotension, etc.). PHARMACODYNAMIE: Bêtabloquant : bêta 1 cardio-sélectif, sans activité sympathomimétique intrinsèque, d’utilisation intra-veineuse, demi-vie 9 minutes. UTILISATION : Séquence de 5 minutes : 500 micro grammes/kg en 1 minute, puis dose d’entretien de 50 micro grammes/kg/min pendant 4 minutes soit pour un adulte de 70 kg : bolus de 3 ml puis PSE à la vitesse de 20cc/h Si efficacité thérapeutique : poursuite de la dose d’entretien. Inefficacité thérapeutique : augmentation de la dose d’entretien de 50 micro grammes/kg/min supplémentaires jusqu’à un maximum de 200 micro grammes/kg/min. En cas d’intolérance : diminution des doses ou arrêt de la perfusion, au maximum utilisation d’atropine ou de médicament bêta-mimétique (Isuprel ou Dobutamine). Préparation : flacon de 100mg/10ml,soit 1 ml=10mg ; prendre cinq flacons à utiliser pur dans une seringue de 50cc. Poids (kg) BOLUS SUR 1 MIN (EN ML) (500 microgr/kg/min) Perfusion initiale (en cc/h) (50 microg/kg/ min) Perfusion dose max (en cc/h)(200 microg/kg/min) 36-40 (moy 38) 41-45 (moy 43) 19mg soit 1,9 ml 21mg soit 2,1ml 11,4 cc/h 12,6 cc/h 45 cc/h 50 cc/h 46-50 (moy 48) 24mg soit 2,4 ml 14,4 cc/h 57 cc/h 51-55 (moy 53) 56-60 (moy 58) 26mg soit 2,6 ml 29mg soit 2,9 ml 15,6 cc/h 17,6 cc/h 62 cc/h 69 cc/h 61-65 (moy 63) 66-70 (moy 68) 31mg soit 3,1 ml 34mg soit 3,4 ml 18,6 cc/h 20,4 cc/h 74 cc/h 81 cc/h 71-75 (moy 73) 36mg soit 3,6 ml 21 cc/h 86 cc/ h 76-80 (moy 78) 81-85 (moy 83) 39mg soit 3.9 ml 41mg soit 4,1 ml 23,4 cc/h 24 cc/h 93 cc/h 98 cc/h 86-90 (moy 88) 44mg soit 4,4 ml 26,4 cc/h 105 cc/h 91-95 (moy 93) 96-100 (moy 98) 46mg soit 4,6 ml 49mg soit 4,9 ml 27,6 cc/h 29,4 cc/h 110 cc/h 117 cc/h 101-105 (moy 103) 51mg soit 5,1 ml 30,6 cc/h 122 cc/h 106-110 (moy 108) 111-115 (moy 113) 54mg soit 5,4 ml 56mg soit 5,6 ml 32,4 cc/h 33,6 cc/h 129 cc/h 134 cc/h >116 5,9mg soit 5,9ml 35 cc/h 141 cc/h Si nécessité d’un traitement prolongé sur 24 heures : utiliser la forme 2,5g/10ml (deux flacons dans 500 cc de G 5% soit 1ml=10mg), même débit de perfusion. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 110 C2.6. TILDIEM (DILTIAZEM) INDICATIONS : - 25 mg : Traitement de la tachycardie jonctionnelle paroxystique - 100 mg :Prévention de l’ischémie myocardique au cours de l’anesthésie générale de patients coronariens CONTRE-INDICATIONS : Absolues : - Dysfonction sinusale non appareillée - BAV de 2° et 3° degrés non appareillés - Fibrillations ou flutters auriculaires avec syndrome de pré excitation ventriculaire surtout si la période réfractaire de la voie accessoire est courte - Hypotension artérielle associée à 1 hypovolémie et (ou) à 1 insuffisance cardiaque - Choc cardiogénique - Insuffisance ventriculaire gauche Relatives :: Pré traitement par : - Anti arythmiques (Tildiem 25 et 100 mg) - Esmodol (Tildiem 25 et 100 mg) - Amiodarone (Tildiem 25 mg) - Femme enceinte et allaitante : déconseillé POSOLOGIE : Injection IV lente sous ECG : 25 et 100 mg : Prévention de l’ischémie myocardique : pendant la période péri opératoire au cours de l’anesthésie des patients coronariens. Poursuivre les tt anti angineux jusque dans les heures qui précèdent l’intervention. Au cours de l’anesthésie du coronarien, au Ŕ 30 min avant l’induction anesthésique, injection IV directe en 2 min de 0,15 mg/kg, suivie d’1 perfusion constante de 0,2 à 0,3 mg/kg/h. Maintien du traitement en postopératoire, en particulier durant le réveil et le réchauffement du patient. Le traitement par voie IV doit être poursuivi jusqu’à ce que le relais par le traitement anti angineux oral antérieur soit à nouveau possible. 25 mg : traitement de la crise de tachycardie jonctionnelle : 0,25 à 0,30 mg/kg à injecter en IV directe en 2 min. SURDOSAGE : Bradycardie ou hypotension marquée. Antidotes proposées : atropine, glucagon ou adrénaline. Entraînement électrosystolique temporaire envisageable en cas de bradycardie sévère. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 111 C2.7. ISOPTINE (VERAPAMIL) INDICATIONS : - 5 mg : Traitement de la tachycardie jonctionnelle paroxystique Certaines tachycardies ventriculaires POSOLOGIE : - Injection IV lente 3 minutes sous surveillance de l’ECG au scope de préférence Traitement de la crise de tachycardie jonctionnelle : 1 ampoule si poids < à fois 75 kg ou 2 ampoules si poids > à 75kg à renouveler une fois si nécessaire - Perfusion sur 8 heures de 3 ampoules dans 250 cc de G5% possible en cas de récidive - Relais per os par comprimés de 40 mg ou 120 mg CONTRE-INDICATIONS : Absolues : Dysfonction sinusale non appareillée - BAV de 2° et 3° degrés non appareillés Fibrillations ou flutters auriculaires avec syndrome de pré excitation ventriculaire surtout si la période réfractaire de la voie accessoire est courte - Hypotension artérielle associée à 1 hypovolémie et (ou) à 1 insuffisance cardiaque - Choc cardiogénique - Insuffisance ventriculaire gauche SURDOSAGE : Bradycardie ou hypotension marquée. Antidotes proposées : atropine, glucagon ou adrénaline Entraînement électrosystolique temporaire envisageable en cas de bradycardie sévère. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 112 C2.8. CORDARONE AMIODARONE INDICATIONS troubles du rythme ventriculaires graves, résistants aux autres traitements troubles du rythme des syndromes de Wolff-Parkinson-White Fibrillation auriculaire mal tolérée POSOLOGIE FORME ORALE (à privilégier dans toutes les situations) - Traitement d’attaque : 3 cp/jour pendant 8 à 10 jours RQ : sous surveillance ECG ce traitement peut être porté à 4 à 8 cp le premier jour - Traitement d’entretien : de 1 cp tous les 2 jours à 2 cp/jour en 1 prise avec ou sans une fenêtre thérapeutique de 2 jours par semaine FORME INJECTABLE Surveillance continue de l’ECG et de la TA - Traitement d’attaque : 3 à 5 mg/Kg en IV dans 50 ml de G5 en 20 minutes soit 1 ampoule en 20 minutes pour un adulte de 70 kg Renouvelable si besoin 2 à 3 fois/ 24 H - Traitement d’entretien : 10 à 20 mg/Kg/jour en IV dans du G5 pendant quelques jours avec relais par voie orale. SURDOSAGE Veinite ( utiliser si possible une voie veineuse centrale) Bouffées vasomotrices (5%) Hypotension (5%) Nausées et vomissements (2%) Bradycardie Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 113 C3. ANTI-THROMBOTIQUES Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 114 C3.1. UTILISATION DES ANTICOAGULANTS INJECTABLES C3.1.1. Introduction Les anticoagulants sont indiqués dans un certain nombre de circonstances, en particulier syndromes coronaires aigus (SCA), maladie thrombo-embolique veineuse, prévention de la thrombose veineuse profonde, fibrillation auriculaire à haut risque embolique… Ils ont été prouvés efficaces dans de nombreux essais cliniques dans toutes ces indications. Ils ont des effets secondaires, particulièrement complications hémorragiques et thrombopénie induite par l’héparine lors d’utilisation d’héparine non fractionnée (HNF) ou d’héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Certains anticoagulants nécessitent une surveillance biologique (surveillance du TCA pour l’HNF, surveillance du chiffre de plaquettes pour l’HNF et les HBPM). HBPM et Fondaparinux nécessitent une surveillance de l’anti Xa dans des conditions particulières (femmes enceintes ou insuffisance rénale profonde). D’autres anticoagulants sont utilisables dans certaines circonstances très particulières, en particulier la bivalirudine ou l’hirudine qui à ce jour sont utilisées dans le Service exclusivement pour le traitement des thrombopénies à l’héparine avec complication ischémique. C3.1.2. Prédicteurs de Saignement Les prédicteurs de saignement sont : Variable Odds Ratio ajusté P Age (par augmentation de 10 ans) 1.22 0.0002 Sexe féminin 1.36 0.0116 ATCD d’insuffisance rénale 1.53 0.0062 ATCD de complications hémorragiques 2.18 0.014 Pression artérielle (par diminution de 20mmHg) 1.14 0.019 Diurétiques 1.91 <0.0001 HBPM seules 0.68 0.012 HBPM et HNF* 0.72 0.035 Anti GP IIb/IIIa seuls 1.86 <0.0001 Thrombolytiques et anti GP IIb/IIIa 4.19 0.002 Agents inotropes 1.88 0.0002 Accès vasculaire 2.01 0.0003 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 115 ATCD : antécédents ; HBPM : héparines de bas poids moléculaire ; HNF : héparine non fractionnée En pratique, cela revient à dire que l’utilisation d’un anticoagulant doit tenir compte d’un certain nombre de paramètres cliniques et biologiques, sexe, âge, poids corporel, clairance de la créatinine, nécessité d’exploration invasive ou de chirurgie. Par ailleurs, il faut savoir que le risque hémorragique est majoré en cas d’utilisation concomitante de traitement anticoagulant et antiplaquettaire, en cas de surdosage, fréquemment observé chez les sujets âgés, les femmes et les malades en insuffisance rénale. La prescription d’un anticoagulant ne peut en aucune façon être faite à la dose standard quelle qu’elle soit, sans avoir vérifié les variables susmentionnées. C3.1.3. Anticoagulants Utilisables Anticoagulants Fondaparinux* 2,5mg/jour en injection sous-cutanée (option de 5.0, 7.5 et 10.0 mg/j en fonction de l’indication) (voir fiche de prescription spécifique) Enoxaparine* 1mg/kg sous-cutanée toutes les 12 (=0.1 ml/10kg/12h). (voir fiche de prescription spécifique) HNF Bolus intraveineux 60Ŕ70 UI/kg (maximum 5000 UI) suivi d’une perfusion de 12Ŕ15 UI/kg/h (maximum 1000 UI/h) afin d’atteindre aPTT 1,5Ŕ2,5 fois la valeur contrôle (voir fiche de prescription spécifique) C3.1.4. Politique du Service: C3.14.1. Situations où le Fondaparinux ne peut pas être utilisé : Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine<20ml/min). Dans cette situation, il est vraisemblable que le fondaparinux est de toute façon le traitement anticoagulant dont la sécurité d’emploi est la plus grande. A discuter au cas-par-cas avec un senior. Présence d’un ballon de contre pulsion intra aortique Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 116 Dans toutes ces situations, discuter au cas-par-cas avec un senior. Eviter autant que possible l’utilisation d’HNF dont la commodité d’emploi est discutable. C3.1.4.2. Situations où le Fondaparinux doit être utilisé. C3.1.4.2.1 Syndrome coronarien aigu avec ou sans sur décalage du segment ST : Fondaparinux 2,5mg en injection sous-cutanée une fois par jour (dose fixe) C3.1.4.2.2. Thrombose veineuse profonde constituée ou embolie pulmonaire constituée. Fondaparinux 7,5mg en 1 injection sous-cutanée quotidienne (5mg chez les poids corporels <50kg, 10mg chez les poids corporels >100kg). C3.1.4.2.3 Prévention de la thrombose veineuse profonde : Fondaparinux 2,5mg sous-cutané, 1 fois par jour. C3.1.4.2.4. Fibrillation auriculaire à risque modéré. C’est la seule indication où il n’y ait pas d’étude disponible. Deux cas se présentent : Le malade est hospitalisé primitivement pour une fibrillation auriculaire et nécessite un traitement anticoagulant. On peut admettre que le Fondaparinux doit être utilisé en attendant le relais par les anti vitamines K à une dose identique à celle utilisée dans la maladie thrombo-embolique veineuse constituée (5.0, 7.5 ou 10.0 mg/j, selon poids corporel) Le malade est hospitalisé pour une autre pathologie, et a une fibrillation auriculaire qui nécessite un traitement anticoagulant. Le Fondaparinux doit être utilisé dans cette situation aux doses auxquelles il serait utilisé pour l’indication principale (2,5mg par jour s’il s’agit d’un SCA ; 7,5mg s’il s’agit d’une thrombose veineuse profonde constituée par exemple). C3.1.4.3. Cas Particuliers Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 117 Il n’y a pas de règles de prescription du fondaparinux dans un certain nombre de cas particuliers : Porteurs de prothèse mécanique Fibrillation auriculaire à haut risque (cf chapitre sur la fibrillation auriculaire) Sténose mitrale Thrombus intra-cavitaire. Dans ces cas, comme il n’y a aucune référence, le fondaparinux ne peut pas être utilisé. En principe, on doit utiliser l’héparine non fractionnée par voie intraveineuse aux doses habituelles. Cependant, les inconvénients liés à ce type de traitement, en particulier la nécessité d’une surveillance biologique, peut faire préférer l’utilisation de l’enoxaparine (1mg/kg toutes les 12 heures). C’est en fait la seule situation où l’enoxaparine peut (ou doit) être utilisée dans le Service. C3.1.4.4. Problème du passage d’un anticoagulant à un autre. Il s’agit des cas particuliers des malades arrivant avec un syndrome coronarien aigu et déjà traités par un autre anticoagulant. Si le malade est pris immédiatement en angioplastie (angioplastie primaire), s’en tenir au cas général et utiliser HNF. Soit le malade est pris en Soins Intensifs en attente d’angioplastie. Le Fondaparinux doit être introduit : dans l’heure qui suit l’interruption d’une perfusion intraveineuse d’héparine, dans les 3 heures qui suivent un bolus d’héparine, dans les 12 heures qui suivent une injection sous-cutanée d’Enoxaparine. C3.1.4.5 Malade sous Fondaparinux devant aller en angioplastie Si possible, programmer l’angioplastie >6 à 12 heures après la dernière injection de Fondaparinux. Utilisation de l’HNF à dose classique en salle de cathétérisme (60U/kg, vérification possible de l’effet par mesure de l’ACT). Ne pas ré-administrer d’HNF après la Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 118 procédure, mais reprendre le Fondaparinux à l’heure prévue initialement (si jugé nécessaire). C3.1.4.6. Insuffisance rénale chronique Le taux de complications hémorragiques augmente de façon exponentielle avec la diminution de la clairance de la créatinine. Pour des clairances comprises entre 60 et 20 ml/min, le taux de complications hémorragiques quadruple par rapport à des clairances normales. Pour les clairances de créatinine entre 20 et 60 ml/min, le Fondaparinux doit être utilisé sans restriction. Pour les clairances de créatinine <20 ml/min, discuter l’utilisation des anticoagulants au cas par cas avec un senior. Le Fondaparinux est en principe contre-indiqué mais il s’agit du traitement anticoagulant dont la sécurité d’emploi est la plus grande dans cette situation. Les alternatives sont limitées : L’HNF : L’utilisation de l’HNF doit demeurer exceptionnelle (cf règles de prescription). En fait, des complications hémorragiques avec l’HNF en cas d’insuffisance rénale sont aussi fréquentes qu’avec les autres anticoagulants. Il s’agit d’une fausse sécurité. L’utilisation d’HNF doit être faite de façon très prudente dans ce cas-là, de préférence par voie intraveineuse au pousse seringue électrique avec un TCA qui doit être entre 1,5 et 2,5 fois le témoin (jamais au dessus de 2,5). L’enoxaparine : L’enoxaparine a reçu récemment une extension d’AMM pour l’utilisation dans l’insuffisance rénale avec clairance de la créatinine <30ml/min. La dose est de 1mg/kg une fois par jour, et non pas deux fois par jour. De toute façon, l’enoxaparine n’est utilisée que dans des situations très particulières (cf supra). Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 119 C3.1.4.7. En cas de suspicion de thrombopénie à l’héparine TIH est suspectée en cas de chute de plus de 50% des plaquettes par rapport au taux basal, ou chute en dessous de 100,000), chez un patient sous héparine. Si la thrombopénie n’est pas compliquée d’événement thrombo embolies (veineux ou artériel), utiliser le Fondaparinux à dose curative (7,5mg comme dans la maladie thrombœmbolique veineuse). Si la thrombopénie à l’héparine est confirmée avec accident ischémique, utiliser l’hirudine (CF fiche). La bivalirudine est une alternative, mais elle n’est pas disponible dans le Service. C3.1.5. Conduite à tenir en cas de saignement sous traitement anticoagulant ou anti-plaquettaire C3.1.5.1. Mesures préventives: La prévention du saignement n’est pas toujours possible. Toutefois, il y a de nombreux prédicteurs de saignement qui doivent être pris en compte avant de décider du traitement anticoagulant, des anti-plaquettaires, des associations et des doses. - Estimer le risque hémorragique en fonction de la présence de facteurs prédictifs (cf tableau des facteurs prédictifs dans la section « Utilisation des anticoagulants »). Discuter pour chaque cas le rapport bénéfice/risque de l’anticoagulation. - Les antécédents de saignement sont un facteur de risque majeur. - Les patients avec antécédent de pathologie digestive doivent avoir un inhibiteur de la pompe à protons. - La fonction rénale a un impact considérable sur le risque hémorragique. La clairance de la créatinine doit être calculée pour chaque patient. Le risque hémorragique augmente de façon exponentielle pour une clairance de créatinine en dessous de 60ml/min. - Cela implique qu’une attention particulière doit être portée au choix des drogues, mais aussi à la posologie et aux combinaisons de drogues. En cas de doute, toujours demander son avis au senior. - Le Fondaparinux a un profil efficacité-sécurité d’emploi supérieur aux autres anticoagulants et doit être privilégié. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 120 - Les chevauchements d’anticoagulants doivent être évités, sauf cas de relais antivitamines K Ŕ anticoagulant par voie parentérale, ou vice versa. - Se souvenir que les sujets âgés, les femmes et les sujets de faible poids corporel sont plus exposés au risque hémorragique que les sujets ne présentant pas ces caractéristiques. - De la même façon, éviter d’utiliser autant que faire se peut les anti-plaquettaires par voie intra-veineuse (anti GP IIb/IIIa) avec les thrombolytiques. Le risque de saignement est sérieusement majoré. Il est vrai qu’en cas d’angioplastie de sauvetage, on n’a pas toujours le choix. C3.1.5.2. Surveillance en cours de traitement - Une surveillance des saignements est indispensable au cours des traitements anticoagulants, en particulier chez les patients ayant eu un abord vasculaire, artériel ou veineux. Les saignements profonds, comme l’hématome du psoas sont parfois de diagnostic difficile et imposent le recours au scanner en cas de doute. - Les saignements digestifs peuvent se manifester brutalement par un choc hémorragique, sans extériorisation. - En cours de traitement, une numération sanguine doit être réalisée pour détecter un saignement occulte. C3.1.5.3. En cas de saignement, la conduite à tenir diffère en fonction de la gravité (TIMI/GUSTO/CURE) o Saignement minime Définition : tout saignement (clinique ou imagerie) mais avec chute d’hémoglobine de moins de 3g/dl), sans conséquence clinique, sans nécessité d’interrompre les traitements ou geste chirurgical. o Surveillance clinique et biologique du patient Saignement mineur Définition: saignement clinique avec chute d’hémoglobine >3g/dl et <5 g/dl CAT : impose souvent l’arrêt de traitement ; tenter, tant que cela est raisonnable, de contrôler la situation sans interruption des traitements anticoagulants et anti-plaquettaires. o Saignement majeur : Définition (OASIS+ CURE) : saignement fatal, intracrânien, intraoculaire avec perte de la vision, chute d’hémoglobine de plus de 5 g/dl, hémorragie Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 121 justifiant un geste chirurgical ou la prescription d’amines vaso actives ou de support hémodynamique. La conduite à tenir impose l’interruption des traitements anticoagulants et anti-plaquettaires et si possible, leur neutralisation (cf infra). Transfusions : cf infra C3.1.6.Neutralisation des traitements anticoagulants et anti-plaquettaires Elle est nécessaire en cas de saignement majeur ou incontrôlable. L’interruption des anticoagulants et des anti-plaquettaires ne peut en aucune façon être réalisée sans avis d’un senior. C3.1.6.1. Situations cliniques fréquentes : - Hématome du Psoas - Hémorragies digestives haute ou basse - Hémorragies intra-cérébrales - Point de ponction artériel récent (coronarographie : hématomes au point de ponction) - Traitements anticoagulant ou anti-plaquettaire ou traitement thrombolytique C3.1.6.2. Bilan biologique à réaliser en cas de saignement majeur et nécessité de neutralisation : - Biologie : NFS, bilan de coagulation incluant INR et estimation de l’anti Xa si le patient est sous fondaparinux ou héparine de bas poids moléculaire, GDS et Groupe Rhésus à effectuer dès le diagnostic suspecté et à renouveler 1 heure après. En cas de thrombopénie, faire vérifier sur tube citraté. - Renouveler la numération sanguine après une heure si la première ne montre pas de chute sérieuse du taux d’hémoglobine - Avis des gastro-entérologues à demander en urgence et fibroscopie haute si Hématémèse - TDM abdomino-pelvien en urgence en cas de suspicion de saignement non extériorisé (psoas par exemple) et avis chirurgical pour drainage éventuel C3.1.6.3. Conduite à tenir : - Deux Voies Veineuses Périphériques de bon calibre (pas de pause intempestive de Voie Veineuse Centrale sauf si problème d’abord veineux). Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 122 - Remplissage par Gélofusine 500 cc en 30 mn à renouveler 2 fois si nécessaire. En cas de choc associé, vérifier systématiquement le pH, la fonction rénale et les GDS. - Arrêt de tous les traitements anti thrombotiques ou fibrinolytique - Arrêt des hypotenseurs (IEC , Bbloquants , Inhibiteurs calciques) - Compression manuelle en cas d’hématome du scarpa ou saignement artériel. C3.1.6.4. Aspects Spécifiques de la Neutralisation des anti-thrombotiques et anti-plaquettaires: AVK : actions en fonction de l’INR et de la présentation clinique : o Vit K intraveineuse, 5 à 10mg si saignement mineur o PPSB (Octaplex) ou Plama frais si saignement majeur, si nécessité de geste chirurgical ou choc. Dose de 25 à 30 UI de facteur X par kg soit 1 ml /kg HNF : Sulfate de protamine 1 ml pour 1000 UI d’héparine (Choc allergique majeur possible avec ce médicament : prévoir un chariot de réanimation, surveillance continue pendant et 30 min après l’administration du produit). Une seringue d’adrénaline doit être prête dès qu’on prévoit d’administrer du sulfate de protamine. HBPM : Pas de neutralisation totale possible (neutralisation de l’activité anti II uniquement) : La posologie du sulfate de protamine dépend de la dose injectée, de la voie d’administration (IV ou sous cutanée), de la fonction rénale et du délai écoulé depuis l’administration. Pour ce calcul, considérer que 100 UAH de protamine neutralisent 100 UI d’énoxaparine (100 UAH correspondent à 1 ml de sulfate de Protamine). La dose ainsi évaluée doit être administrée en 2 injections à 6 heures d’intervalles. ARIXTRA : Pas d’antidote connu. Transfusion de plasma frais peut être discutée. Dans les cas critiques, on recommande l’utilisation de Novo 7 (fiche spéciale). Il s’agit du facteur VII recombiné. Cette prescription n’est en aucune façon anodine. Le coût est important et le risque de complication thrombotique mal connu, de plus il s'agit d'une utilisation hors AMM: avis de senior indispensable. Anti GP IIb/IIIa : Attention, ne pas se laisser abuser par un taux de plaquettes normal, elles sont neutralisée et donc inefficaces après l’administration d’inhibiteurs des anti GP IIb/IIIa. En cas de saignement majeur avec ces traitements, il faut réaliser une transfusion plaquettaire systématique, quelque soit le chiffre de plaquettes: 5 Concentrés Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 123 Plaquettaires (5 MCP ) ou demander « un pool plaquettaire » ; préciser lors de la commande des plaquettes que le patients est traité par anti GP IIb/IIIa. Le Réopro inhibe profondément et durablement l’activité plaquettaire et sa neutralisation implique donc la transfusion plaquettaire. Par contre, l’Agrastat et l’Intégrilin ont une inhibition compétitive et donc réversible des plaquettes ; leur activité décroît significativement en quelques heures. Il n’y a plus d’inhibition significative après 5 heures. En cas de saignement non grave on peut attendre l’élimination du médicament. Thrombolytiques : Arrêt du thrombolytique, neutralisation des anti-plaquettaires et des anticoagulants associés. L’utilisation de plasma frais ou d’Octaplex peut être nécessaire pour contrôler le saignement. Anti-plaquettaires (aspirine et clopidogrel) : Ces anti-plaquettaires sont irréversibles. Seul le renouvellement des plaquettes peut corriger les fonctions plaquettaires. En cas de saignement majeur, la seule solution est l’utilisation de transfusion de plaquettes (cf supra). C3.1.7. Le Cas de la Transfusion Sanguine La transfusion sanguine a des effets salvateurs lorsqu’elle est administrée chez les sujets avec anémie profonde liée à une hémorragie en état de choc ou en tout cas, en hypovolémie avec pression artérielle basse. Il n’y a pas à remettre en cause l’utilité de la transfusion dans cette circonstance. Les patients doivent être transfusés de manière à ramener un taux d’hémoglobine si possible supérieur à 8 ou 9. Il n’est pas utile de chercher à l’élever au delà de 9 g/dL. Par contre, lorsque l’anémie est modeste, et qu’il n’y a pas d’altération de l’hémodynamique, les transfusions sont soupçonnées très fortement d’avoir un effet délétère. Cet effet délétère s’exerce de plusieurs façons, en particulier déplétion en 2,3DPG, déplétion en NO du sang préservé, sans compter les problèmes immunologiques, inflammatoires et infectieux. Chez ces malades, la transfusion ne doit pas être automatique. On estime qu’il n’y a pas lieu de transfuser pour des valeurs d’hémoglobine >7g (ou hématocrite >25%) en l’absence de manifestation de choc ou de chute de pression artérielle. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 124 Chez les patients stables, la transfusion ne doit être déclenchée que pour un taux d’hémoglobine <7. Le nombre de transfusion est à limiter de manière à ramener le taux d’hémoglobine à environ 8 à 9 g d’hémoglobine maximum. Cette règle est valable pour les patients qui saignent, mais également dans toute circonstance où un taux d’hémoglobine est abaissé, quelle que soit la raison. Il n’y a pas lieu de transfuser si le taux d’hémoglobine est supérieur à 7g et s’il n’y a pas de problème tensionnel. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 125 C3.1.8. HEPARINE NON FRACTIONNEE Présentation : héparine sodique (IV) HNF, proposée en solution pour injection IV en flacon de 5 ml dosés à 5000 UI (1 ml = 1000U). Présentation : héparine calcique (sous cutanée) Héparine non fractionnée, proposée en solution pour injection sous cutanée en flacon de 0.5 ml dosés à 12500 UI ou flacons de 0.2 ml (5000U). Pharmacologie Anticoagulant par action anti II et anti Xa indirect. L’anticoagulation doit être monitorée par l’allongement du temps de Céphaline Kaolin (TCA) ; habituellement 1,5 à 2,5 fois la valeur « témoin » (entre 45 et 60 secondes). La demi-vie est de 3 heures, élimination non rénale, très variable en fonction des patients et chez un même patient. Précautions et neutralisation CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants et antiplaquettaires Surveillance de la numération plaquettaire : numération AVANT le début du traitement puis 2 fois par semaine. L’HNF présente un risque élevé de thrombopénie induite par l’héparine. Neutralisation possible par le sulfate de protamine. La posologie du sulfate de protamine dépend de la dose injectée, de la voie d’administration (IV ou sous cutanée), de la fonction rénale et du délai écoulé depuis l’administration. Pour ce calcul, considérer que 100 UAH de protamine neutralisent 100 UI d’HNF (CF fiche de neutralisation des anticoagulants). Indications Du fait de sa forte variabilité d’action et des risques de sur ou sous dosages qui en résultent, l’héparine non fractionnée est réservée aux situations pour lesquelles les autres anticoagulants ne peuvent pas être utilisés. Dans toutes les circonstances, décision à prendre avec le senior. Patients avec une insuffisance rénale (clairance de créatinine inférieure à 20 ml/min). Patients pour lesquels une possibilité de neutralisation immédiate de l’anticoagulation s’impose (situation de chirurgie ou d’hémorragie). Association avec le fondaparinux (Arixtra) durant une angioplastie coronaire (à la dose de 60 UI/kg de poids). Utilisation Anticoagulation curative IV : débuter par un bolus de 60-70 IU/kg (maximum 4000 IU) puis continuer en perfusion continue à raison de 12 à 15 IU/kg/h (maximum 1000 U/h) afin d’atteindre aPTT 1,5Ŕ2,5 fois la valeur contrôle. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 126 Premier TCA à faire après le début de la perfusion et à adapter ensuite. Anticoagulation curative sous cutanée : voie sous cutanée : 2500U (0.1 ml) par 10 kg de poids par 12 heures, contrôle du TCA entre les 5 et 7ème heures. Ce type d’anticoagulation est à éviter formellement du fait d’effet pic-vallée très important qui peut augmenter le risque de saignement. Anticoagulation préventive : voie sous cutanée : 5000U (0.2ml) par 12 heures ou, en cas de haut risque de maladie thrombo-embolique veineuse, dose adaptée : 3500U x 3 par jour, ± 500U pour obtenir TCA entre 30 et 40 secondes. Cas particulier de l’association avec le RéoPro : La dose d’HNF est de 7UI/kg/heure pendant la durée de perfusion du RéoPro. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 127 C3.1.9 LOVENOX ENOXAPARINE Nature du produit et présentation Héparine de bas poids moléculaire, proposée en seringues pré remplies de 20, 40, 60, 80 ou 100 mg, pour injection intraveineuse ou sous cutanée. 1 mg (= 0.01 ml) d’énoxaparine correspond à 100 UI anti Xa. Contre indications 1. Absolues Antécédent (ou notion) de thrombopénie induite par l’héparine Tendances ou manifestations hémorragiques liées à un trouble de l’hémostase Lésion organique hémorragique Endocardite infectieuse Insuffisance rénale sévère (clairance de créatinine < 20 ml/min) 2. Relatives Accident vasculaire cérébral récent HTA non contrôlée Posologies et indications - L’enoxaparine peut être utilisée dans le Service pour des patients porteurs de prothèse mécanique, d’insuffisance mitrale ou de fibrillation auriculaire à haut risque. La dose de 1000 UI (= 0,1 mg) / kilo de poids deux fois par jour, injectée par voie sous-cutanée. - En cas d’infarctus (STEMI), l’énoxaparine peut être utilisée en pré hospitalier : Si < 75 ans, une dose de 3 000 UI (0.3 mg) IV, suivie d’un complément sous cutané immédiat de 100 UI/kg (maxi 10 000 UI) x 2 par jour. Si >=75 ans, pas de bolus, dose de 75 UI/kg sous cutanée x 2 par jour. - On peut réaliser une angioplastie après énoxaparine sans complément d’énoxaparine si l’injection date de moins de 8 heures, sinon, complément d’énoxaparine (et non d’HNF) de 30 UI/kg en IV. - Insuffisance Rénale - L’énoxaparine doit être utilisée à demi-dose (1 mg/kg/jour) dans le cas d’insuffisance rénale profonde avec clairance de la créatinine <30ml/min. Surveillance En cas de fonction rénale normale : aucune surveillance des paramètres de la coagulation n’est nécessaire. Par contre, une numération plaquettaire est indispensable avant le début du traitement et durant toute la durée du Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 128 traitement, 2 fois par semaine pendant les 3 premières semaines puis une fois par semaine En cas d’altération de la fonction rénale : La clairance de la créatinine doit être calculée avant administration du traitement. Si la clairance est inférieure à 30ml/min, une demi-dose de produit doit être utilisée (cf chapitre précédent) Poids corporel est < 40kg ou > 100 kg, l’adaptation des doses en fonction du poids n’est pas aussi linéaire ; demande donc une surveillance clinique et éventuellement biologique. Surveillance et Neutralisation CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants et des anti-plaquettaires Surveillance de la numération plaquettaire Contrôle de l’activité anti Xa : en principe non nécessaire. En cas de suspicion de surdosage ou en cas d’hémorragie : prélèvement 4 heures après l’injection sous cutanée, l’activité anti Xa attendue (effet anticoagulant sans surdosage) est de 1.2±0.17 UI anti Xa/ml. Neutralisation partielle possible par le sulfate de protamine. La posologie du sulfate de protamine dépend de la dose injectée, de la voie d’administration (IV ou sous cutanée), de la fonction rénale et du délai écoulé depuis l’administration. Pour ce calcul, considérer que 100 UAH de protamine neutralisent 100 UI d’énoxaparine (CF fiche de neutralisation des anticoagulants et des antiplaquettaires). Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 129 C3.1.10 ARIXTRA (FONDAPARINUX) DANS LES SYNDROMES CORONARIENS AIGUS ET LA MALADIE EMBOLIQUE VEINEUSE 1°) Précautions d’emploi Précautions d’emploi. La bulle contenue dans la seringue a pour fonction de permettre l’injection de la dose totale. Le volume est faible, les Infirmières ne doivent pas purger la seringue avant d’injecter. 2°) Contre Indications - Insuffisance rénale avec clairance de la créatinine inférieure à 20 ml/min. Dans cette situation, il est vraisemblable que le fondaparinux est de toute façon le traitement anticoagulant dont la sécurité d’emploi est la plus grande. A discuter au cas-par-cas avec un senior. 3°) Prophylaxie de la maladie thrombo-embolique veineuse. - - 2.5 mg d’ARIXTRA quotidien. Cette indication est valable pour la chirurgie orthopédique majeure mais également la maladie thrombo-embolique veineuse en pathologie médicale à haut risque de thrombose veineuse profonde. Dans la chirurgie orthopédique majeure et dans la chirurgie abdominale majeure, l’ARIXTRA a reçu une AMM. Il est recommandé de ne commencer la prophylaxie que 6 à 8 heures après la chirurgie. En fait, la première dose d’ARIXTRA à administrer le lendemain de la chirurgie permet de réduire le risque hémorragique sans compromettre l’efficacité. Cette thérapeutique remplace l’usage de toute autre forme de prophylaxie 4°) Maladie thrombo-embolique veineuse constituée, thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire sans signe de gravité : - ARIXTRA : 7,5 mg en une injection quotidienne la dose est à moduler en fonction du poids, 5 mg chez les sujets dont le poids corporel est inférieur à 50 kilos et 10 mg chez les sujets donc le poids corporel est supérieur à 100 kilos. 5°) Syndromes coronariens aigus : 5.1. Syndromes coronariens aigus sans surdécalage du segment ST : - 2,5 mg quotidiennement à maintenir 7 jours jusqu’à la sortie du patient quelle que soit l’indication initiale - La prescription peut être raccourcie si le patient a été soumis à angioplastie et revascularisé. - la première injection doit être faite par voie sous-cutanée. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 130 - En cas d’angioplastie, le geste doit être réalisé si possible plus de 6 heures après la dernière injection d’ARIXTRA En cas d’angioplastie utiliser l’HEPARINE non fractionnée, à la dose de 60 UI/kg de poids. 5.2. Infarctus avec surdécalage du segment ST : - Angioplastie primaire. L’ARIXTRA ne peut pas être utilisé pour la réalisation de l’angioplastie primaire. Par contre, il doit ou peut être utilisé 3 heures après la fin de l’angioplastie. La durée de prescription après angioplastie primaire doit être brève. A discuter avec un senior. - Thrombolyse. En cas de thrombolyse, l’ARIXTRA doit être administré à 2,5mg quotidiennement. La première dose est à administrer par voie intraveineuse. En fait, la thrombolyse n’est plus réalisée dans le Service sauf exception. - Patients soumis à traitement thrombolytique et admis secondairement dans le Service. La règle est de prescrire ARIXTRA comme traitement adjuvant. La dose est de 2,5mg par jour, première dose sous-cutanée. Se conformer aux règles de substitution si le patient a reçu de l’HNF ou de l’enoxaparine au moment de sa thrombolyse. - L’ARIXTRA doit être maintenu jusqu’à l’angioplastie, si une angioplastie est prévue. Il sera à interrompre dans les 24 heures qui suivent l’angioplastie selon les règles habituelles. En cas d’angioplastie, de toute façon, l’opérateur utilisera l’HNF aux doses habituelles. - Contrôle de l’activité anti Xa : en principe non nécessaire. En cas de suspicion de surdosage ou en cas d’hémorragie : prélèvement 4 heures après l’injection sous cutanée, l’activité anti Xa attendue est située entre 1.20 et 1.26 UI anti Xa/ml après une injection de 5 à 10 mg et de 0.39 à 0.50 UI anti Xa pour une dose de 2.5 mg. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 131 ANGIOX (BIVALURIDINE) Ce protocole est utilisable en salle de cathétérisme exclusivement». La posologie indiquée si dessus est différente de celle prescrite en cas de SCA non associé à un geste d’angioplastie. Presentation, posologie et mode d’administration : Angiox 250 mg poudre. Dilution du contenu du flacon dans 50 ml de solution glucosée à 5% ou de solution de chlorure de sodium à 0,9% (la concentration finale de bivalirudine obtenue est de 5mg/ml). Bolus IVD de 0,75mg/kg immédiatement suivi d'une perfusion de 1,75 mg/kg/h pendant au moins la durée de l'intervention et maximum jusqu'à 4 heures après l'angioplastie. Chez les patients atteints d'insuffisance rénale modérée (TFG 30-59ml/min) la vitesse de perfusion doit être abaissée à 1.4mg/kg/h (0.28ml/Kg). La posologie du bolus reste inchangée. ACT 5 min après l’administration du bolus si ACT < 225 secondes, un second bolus de 0,3mg/kg doit être administré. Bolus de 0,75 mg/kg ( 0.15ml/Kg) 54 55 56 57 8,1 8,3 8,4 8,6 Poids Bolus (ml) 50 7,5 51 7,7 52 7,8 53 8,0 Poids Bolus (ml) 63 9,5 64 9,6 65 9,8 66 9,9 67 10,1 68 10,2 69 10,4 Poids Bolus (ml) 76 11,4 77 11,6 78 11,7 79 11,9 80 12,0 81 12,2 Bolus (ml) 89 13,4 90 13,5 91 13,7 92 13,8 93 14,0 Poids Bolus (ml) 102 15,3 103 15,5 104 15,6 105 15,8 106 15,9 Poids 58 8,7 59 8,9 60 9,0 61 9,2 62 9,3 70 10,5 71 10,7 72 10,8 73 11,0 74 11,1 75 11,3 82 12,3 83 12,5 84 12,6 85 12,8 86 12,9 87 13,1 88 13,2 94 14,1 95 14,3 96 14,4 97 14,6 98 14,7 99 14,9 100 15,0 101 15,2 107 16,1 108 16,2 109 16,4 110 16,5 111 16,7 112 16,8 113 17 114 17,1 Perfusion PSE vitesse 1,75 mg/kg/h (0.35ml/kg/h) à garder max 4h après l’angioplastie 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 17,9 18,2 18,6 18,9 19,3 19,6 20,0 20,3 20,7 21,0 Poids PSE (ml/h) 50 17,5 Poids PSE (ml/h) 63 22,1 64 22,4 65 22,8 66 23,1 67 23,5 68 23,8 69 24,2 70 24,5 71 24,9 72 25,2 Poids PSE (ml/h) 76 26,6 77 27,0 78 27,3 79 27,7 80 28,0 81 28,4 82 28,7 83 29,1 84 29,4 85 29,8 Poids 61 21,4 62 21,7 73 25,6 74 25,9 75 26,3 86 30,1 87 30,5 88 30,8 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 PSE (ml/h) 31,2 31,5 31,9 32,2 32,6 32,9 33,3 33,6 34,0 34,3 34,7 35,0 35,4 Poids PSE (ml/h) 102 35,7 103 36,1 104 36,4 105 36,8 106 37,1 107 37,5 108 37,8 109 38,2 110 38,5 111 38,9 112 39,2 113 39,6 114 39,9 Utilisation avec de l’héparine non fractionnée et de l’héparine de bas poids moléculaire : Les patients peuvent être mis sous Angiox 30 minutes après l'arrêt de l'HNF ou si l’ACT est <250 secondes ou 8 heures après l'arrêt d'une HBPM administrée par voie sous-cutanée. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 132 C3.1.11 REFLUDAN (LEPIDURINE) Indications - Inhibition de la coagulation chez des patients adultes atteints d’une thrombopénie induite par l’héparine (TIH) de type 2 avec complication thrombotique ou hémorragique. Le diagnostic se pose devant : - Thrombopénie apparaissant dans un contexte de traitement par l’héparine (depuis 5-10 jours). Une valeur de moins de 100 000/mmm 3 ou chute de plus de 50% de la valeur initiale (avant traitement) fait suspecter ce diagnostic. Dans ce cas, il convient d’interrompre tout traitement héparinique et de débuter une anticoagulation parentérale (la TIH est elle même une indication d’anti-coagulation du fait des risques thrombo-emboliques). Ce diagnostic suspecté doit faire rechercher les anticorps spécifiques et faire réaliser un test fonctionnel (test d’activation plaquettaire en présence de l’héparine). - Embolie artérielle ou pulmonaire chez un patient préalablement traité par héparine, avec thrombopénie. - TIH connue, traitée par ORGARAN, avec apparition de complication thrombo embolique ou sans remontée des plaquettes dans les 2 jours (suspicion de réaction croisée). Contre-indications : - Allaitement , grossesse (la tolérance du médicament n’a pas encore été établie dans ces cas particuliers). - Hypersensibilité à l’un des constituants. Pharmacocinétique Excrétion rénale, demi-vie d’élimination (1 heure 30 chez le sujet sain, jusqu'à deux jours chez l’insuffisant rénal terminal) Effets indésirables : - Risque hémorragique lié à l’activité du produit. - Réactions allergiques (réactions cutanées, œdème laryngée, réactions anaphylactiques) considérées comme « fréquentes ». Pas de réaction croisée vis à vis de l’héparine avec ce produit. Mode d’emploi : - PAS DE BOLUS. - Perfusion continue de 0,1 mg/kg/h. Si poids supérieur à 110 kg, rester à une dose pour un poids de 110 kg. - NE PAS DEPASSER 0,21 mg/kg/h. - Changer le PSE toutes les 12 heures Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 133 Surveillance et posologie - TCA 4 heures après l'instauration du traitement puis au moins une fois par jour. - TCA souhaité entre 1,5 et 3 fois le témoin. - Adaptation des doses : - Si TCA > 3 fois le témoin : o Arrêter 2 heures la perfusion, o Reprise à 50 % du débit, o TCA 4 heures après. - Si TCA < 1,5 fois le témoin : o Augmenter le débit de 20 %, o TCA 4 heures après. - Nécessité en début de traitement d’étalonner le TCA par un dosage d’hirudinémie (disponible au laboratoire d’hémostase du CTS). - Réduction du débit de perfusion en cas d’insuffisance rénale. (voir tableau). Clairance de la créatinine (ml/mn) 45 à 60 30 à 44 15 à 29 Inférieur à 15 % du débit de perfusion 50 % 30 % 15 % Arrêt de la perfusion Préparation : -Reconstitution dans de l’eau pour préparations injectables ou du chlorure de sodium à 0,9 %. - Dilution dans du chlorure de sodium à 0,9 % ou du glucosé 5 %. - Seringue à changer impérativement toutes les 12 heures. - Prendre 2 flacons de 50 mg. Ramener à 50 cc. Concentration finale de 2 mg/ml. - Régler le débit en fonction du poids corporel (maximum 110 kg) en prévoyant un débit de base à 0,1 mg/kg/h. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 134 C3.2. UTILISATION DES ANTIPLAQUETTAIRES ORAUX C3.2.1. Indications d’un Traitement par Aspirine au Long Cours Patients « vasculaires » : prévention secondaire = 75 mg/j Prévention secondaire : lorsque le risque cardio vasculaire global est > ou = à 20% (calculé par l’échelle de SCORE ou de Framingham. C3.2.2. Indications d’un Traitement par Clopidogrel au Long Cours Patients avec une indication ci dessus, mais intolérance à l’aspirine (allergie, ulcère gastro-duodénal) Patients ayant une atteinte vasculaire bifocale ou artérite des membres inférieurs C3.2.3. Indications de l’Association Aspirine - Clopidogrel Au décours d’un syndrome coronarien aigue (STEMI ou NSTEMI ou angor instable) ; Association à prescrire sur 12 mois (STEMI = 1 mois minimum) Après mise en place d’une prothèse endocoronaire non « active » : 1 mois Après mise en place d’une prothèse « active » : 1 an. Après une angioplastie coronaire avec brachythérapie : durée indéterminée. C3.2.4 Indications de l’Association Aspirine Ŕ Efient (Prasugrel) Patients avec SCA (STEMI ou NSTEMI-ACS) traités par angioplastie (primaire ou retardée). Dose de charge de 60 mg puis 10mg/jour durant 1 an. Contre indiqué si âge>75 ans, poids <60 kg ou antécédent d’AVC. C3.2.5. Conduite à Tenir en Cas d’Hémorragie Grave L’efficacité de l’aspirine et du clopidogrel persiste environ 5 jours après l’arrêt des traitements. En cas de syndrome hémorragique, seule une transfusion plaquettaire permet un retour immédiat à une activité plaquettaire normale. Il faut garder à l’esprit que les complications thrombotiques liées à l’arrêt d’un ou des deux antiplaquettaires est le plus souvent plus grave que le syndrome hémorragique lui même : décision qui doit être mûrement réfléchie. C3.2.6. Interventions Chirurgicales chez les Patients sous Anti-plaquettaires C3.2.6.1. Soins Dentaires Tous les soins dentaires peuvent être réalisés sous aspirine et sous Plavix Association aspirine-plavix : situation non envisagée C3.2.6.2. Manœuvres Gastro-Entérologiques Certains gestes peuvent être réalisés sous aspirine ; à discuter avec le gastro entérologue C3.2.6.3. Différentes Chirurgies : Les niveaux de risque de chirurgie sont définis, permettant de ne recommander l’arrêt des antiplaquettaires que pour la chirurgie urologique et neurologique. Pour les autres types de chirurgie, l’aspirine doit être maintenue. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 135 Document proposé par la SFAR relatif aux interventions chirurgicales possibles sous traitement antiplaquettaire, chez les patients ayant reçu un stent actif Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 136 C3.3. ANTI GP IIB/IIIA C3.3.1. REOPRO (ABCIXIMAB) MODE D’ADMINISTRATION ET PRESENTATION : - Flacons de 5 ml contenant 10 mg - Filtre pour prélèvement - IV poursuivi par une perfusion continue au pousse-seringue sur 12 heures. BOLUS : - 0.25 mg / kg à injecter en une minute Poids Bolus (ml) 51 6.4 52 6.5 53 6.6 54 6.8 55 6.9 56 7.0 57 7.1 58 7.2 59 7.4 60 7.5 61 7.6 62 7.8 63 7.9 64 8.0 65 8.1 Poids Bolus (ml) 66 8.2 67 8.4 68 8.5 69 8.6 70 8.8 71 8.9 72 9.0 73 9.1 74 9.2 75 9.4 76 9.5 77 9.6 78 9.8 79 80 9.9 10.0 Poids 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Bolus (ml) 10.1 10.2 10.4 10.5 10.6 10.8 10.9 11.0 11.1 11.2 11.4 11.5 11.6 11.8 11.9 Poids 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 Bolus (ml) 12.0 12.1 12.3 12.4 12.5 12.6 12.8 12.9 13.0 13.1 13.3 13.4 13.5 13.6 13.8 PERFUSION CONTINUE : - Dilution de 4.5 ml à retirer d’un flacon de Réopro (10 mg/5 ml) dans une seringue de 50 ml complétée par du glucose ou du sérum physiologique. - La vitesse est à adapter au poids selon le tableau ci-dessous, avec un maximum de 3.3 ml/heure pour les malades de plus de 80 kg. - La dose d’héparine est de 7UI/kg/heure pendant toute la durée de la perfusion de RéoPro Poids 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 vitesse 1.9 1.9 2.0 2.0 2.0 2.1 2.1 2.2 2.2 2.3 2.3 2.3 2.4 2.4 2.5 PSE Poids vitesse PSE 60 2.5 61 2.5 62 2.6 63 2.6 64 2.7 65 2.7 66 2.8 67 2.8 68 2.8 69 2.9 70 2.9 71 3.0 72 3.0 73 3.0 74 3.1 Poids 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 vitesse PSE 3.1 3.2 3.2 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 3.3 SURVEILLANCE : - NFS+plaquettes entre la 2ème et la 4ème heure, à 12 et à 24 heures. En cas de thrombopénie : o o o o Contrôle sur 3 tubes (EDTA, citraté, hépariné) Si la thrombopénie se confirme : arrêt du Réopro. Arrêt de l’héparine ou de l’énoxaparine, si le chiffre des plaquettes est < 60000 (si l’anti coagulation est impérative discuter la mise sous Refludan). Poursuivre les anti-agrégants plaquettaires. Transfusion de plaquettes en cas d’hémorragie ou si le chiffre est < 10 000. o CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants o Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 137 C3.3.2. INTEGRILIN (EPTIFIBATIDE) Indications : Infarctus sans élévation du segment ST, angor instable avec critères de gravité (voir chapitre NSTEMI), quand une stratégie invasive est réalisée. A débuter juste avant l’angioplastie Indication dans l’angioplastie de lésions complexes. En association avec l’aspirine (250mg) et le clopidogrel (dose de charge de 600mg) et un anticoagulant : HNF (60U/kg), énoxaparine (0.75mg/kg/12heures) ou Arixtra (2.5 mg/j). Mode d’emploi : 1) Bolus de 180µg/kg (flacon à part, de 10ml, dosé à 2mg par ml) 2) suivie d’une perfusion continue, dose en fonction du poids et de la fonction rénale, clairance plus ou moins de 50ml/min (flacon de 100ml, dosé à 0.75mg/ml, pas de dilution). 3) En cas d’angioplastie, poursuivre la perfusion 20 heures après l’angioplastie, durée maximale de 72 heures. Posologie : est fonction du poids du patient et de la clairance de la créatinine : Pharmacologie : petit peptide de synthèse , anti-agrégants plaquettaire de la classe des anti-Gp 2b3a ; demi-vie d’élimination plasmatique 2.5 heures, retour à la normale de la fonction plaquettaire 4 heures après la fin de la perfusion. Incompatibilité avec le Lasilix, perfusion possible sur la même voie veineuse que l’héparine. Surveillance : NFS et TCA à la sixième heure puis au moins une fois par 24 heures, clinique… CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 138 Contre-indications : - saignement gastro-intestinal ou génito-urinaire, dans les 30 jours. - Antécédent d’AVC ischémique dans les 30 jours, antécédents d’hémorragie cérébrale. - Chirurgie majeure ou traumatisme majeur dans les 6 semaines. - Pathologie intracrânienne (tumeur, anévrisme, malformation artério-veineuse) - Antécédents hémorragiques. - Thrombopénie inférieure à 100000/mm3. - INR > 2. - HTA sévère (>20/11). - Insuffisance hépatique ou rénale sévère (clairance < à 30 ml/min). Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 139 C3.3.3. AGRASTAT (TIROFIBAN) Indication : - Angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q, avec critères de gravité. Pharmacologie : - Antagoniste non peptidique du récepteur Gp2b3a ; demi-vie d’élimination plasmatique 2 heures, excrétion rénale (2/3) et biliaire (1/3), la fonction plaquettaire revient à la normale 8 heures après l’arrêt. Mode d’emploi : - Reconstituer la solution en ajoutant le contenu d’un flacon d’Agrastat à 200 cc de G5%, perfusion initiale pendant 30 min suivie d’une perfusion d’entretien dont la durée totale « recommandée » est de 18 heures après une angioplastie coronaire. - En association avec l’aspirine et l’enoxaparine (ou l’héparine non fractionnée :bolus de 50mg puis 10mg/h IVSE, TCA 2 à 3 fois le témoin), perfusion possible sur la même voie veineuse que l’héparine. Posologie : fonction du poids du patient : POIDS DU PATIENT Clairance de la créat > 30ml/mn Clairance de la créat < 30ml/mn Perfusion initiale (ml/h) Perfusion d’entretien (ml/h) Perfusion initiale (ml/h) Perfusion d’entretien (ml/h) 30-37 38-45 46-54 55-62 63-70 71-79 80-87 88-95 96-104 105-112 113-120 121-128 129-137 138-145 146-153 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 Surveillance : - NFS à la sixième heure puis au moins une fois par 24 heures Contre-indications - Saignement, cliniquement significatif, dans les 30 jours. Antécédent d’AVC ischémique dans les 30 jours, antécédent d’hémorragie cérébrale. Pathologie intracrânienne (tumeur, anévrisme, malformation artério-veineuse) Chirurgie majeure ou traumatisme majeur dans les 6 semaines. Thrombopénie inférieure à 100000/mm3 ou trouble de la fonction plaquettaire. Insuffisance hépatique sévère ou INR > 1.5.. Formule de Cockcroft Homme : Cl (ml/min) = Femme : Cl (ml/min) = (140 - âge (années)) x poids (en Kg) Créatininémie (micromol/l) x 0,8 (140 - âge (années)) x poids (en Kg) x 0,85 Créatininémie (micromol/l) x 0,8 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 140 C3.4.1. ACTILYSE (DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE) PRESENTATION - Flacons de 50 et 20 mg. Mode d’utilisation - En continu au PSE. Deux voies d’abord une pour l’héparine, l’autre pour l’Actilyse Avant l’injection, prévoir une numération globulaire et un bilan de coagulation (ne pas en attendre les résultats avant de commencer la thrombolyse). L’administration du traitement doit être simultanée avec l’Héparine. Donner de l’Aspirine 250 mg en IV ou per os et Plavix 300 mg avant le début de la thrombolyse. L’Actilyse sera administré selon le protocole GUSTO, posologie adaptée au poids : un bolus de 15 mg en IVD une injection au PSE sur 30 minutes de 0.75 mg/kg avec une dose maximale de 50mg (dilution dans du sérum physiologique, jamais du glucosé, ramener la seringue à 50 cc vit 99). suivi d’une injection sur 60 minutes de 0.5 mg/kg ; dose maximale de 35 mg . ramener la seringue à 30 cc, vitesse 30. Poids (kg) 50 /54 bolus 15 mg Perfusion sur 30 40 mg min Perfusion sur 60 25 mg min 55/59 15 mg 45 mg 60/64 15 mg 45 mg 65/69 15 mg 50 mg >70 15 mg 50 mg 25 mg 30 mg 30 mg 35 mg La durée totale du traitement est de 1 h 30. La dose totale de médicament ne peut excéder 100 mg. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 141 TRAITEMENTS CONCOMITANTS : Traitement anticoagulant : un des trois anticoagulant doit être donné : ARIXTRA : doit être utilisé en traitement adjuvant du traitement thrombolytique quelqu’il soit. Première injection intraveineuse à commencer avec la thrombolyse, injection suivante sous-cutanée 24 heures plus tard pendant toute la durée de l’hospitalisation. Enoxaparine o Age <75 ans : 30 mg IV en bolus suivi immédiatement de 1mg/kg / 12 heures en sous-cutané pendant toute la durée de l’hospitalisation. o Age > 75 ans, pas de bolus IV et dose d’entretien de 0.75mg/kg/12 h Héparine non fractionnée (en cas d’insuffisance rénale) : 60 UI/kg en bolus (maxi de 4000 U) suivi d’une perfusion de 12 UI/kg/heure (maxi de 1000 U/heure). Traitement antiplaquettaire oral : les deux antiplaquettaires doivent être donnés : Aspirine : 250-500 mg IV suivi de 75 mg/j Clopidogrel : Dose de charge de 300 mg puis 75mg/j sur 9 à 12 mois. Si âge > 75 ans, pas de dose de charge (AMM). Surveillance - Monitorer la PA toutes les 5 minutes pendant 90 minutes. Bilan de coagulation et numération globulaire sont réalisés en fin de thrombolyse et à la 12ème heure. ECG tous les ¼ d’heure pendant 90 minutes : à 60 minutes, rechercher les critères de re-perfusion. En cas de complication hémorragique, CF choc hémorragique Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 142 C3.4.2. METALYSE (DANS L’INFARCTUS DU MYOCARDE) Présentation : - Flacon de 10 000 UI (50 mg) de TNK-tPA. (poudre + solvant). Un ml de solution reconstituée contient 1000 UI (5 mg). MODE D’UTILISATION : - Injection IV en bolus unique. La dose est fonction du poids corporel, sans excéder 10 000 UI (50 mg). Poids corporel (kg) < 60 60-70 70-80 80-90 >90 TNK-tPA (UI) 6000 7000 8000 9000 10000 TNK-tPA (mg) 30 35 40 45 50 Volume à injecter 6 7 8 9 10 L’administration du traitement doit être simultanée avec l’héparine bas poids moléculaire et l’aspirine. TRAITEMENTS CONCOMITANTS : - - Aspirine 250 à 500 mg IV ou per os Pour les patients de moins de 75 ans : Enoxaparine 30 mg IV en bolus suivi de 1mg/kg / 12 heures (sous cutané) pendant 48 à 72 heures (à débuter immédiatement après le bolus). Pour les patients de plus de 75 ans, Héparine non fractionnée 60 UI/kg en bolus (maxi de 4000 U) suivi d’une perfusion de 12 UI/kg/heure (maxi de 1000 U/heure). Relais par Enoxaparine 1mg/kg/12 heures à la sixième heure. Surveillance : - Monitorer la PA toutes les 5 minutes pendant 90 minutes. Bilan de coagulation et numération globulaire sont réalisés en fin de thrombolyse et à la 12ème heure. ECG tous les ¼ d’heure pendant 90 minutes : à 60 minutes, rechercher les critères de re-perfusion. En cas de complication hémorragique, CF choc hémorragique Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 143 C3.5. STREPTOKINASE ET ACTILYSE DANS L’EMBOLIE PULMONAIRE Embolie pulmonaire grave avec CPA clinique ou échographique Contre indications Hémorragie interne récente Chirurgie importante récente ( < à 2 semaines ) Traumatismes importants y compris crâniens récents Chirurgie ou hémorragie intra-cérébrale récente (moins de deux mois ) Néoplasie intra-cérébrale connue Dissection aortique Antécédent de fibrinolyse par Streptase doit faire renoncer à son utilisation Mode d’utilisation : Voie intraveineuse de bon calibre avec bon reflux Diluer dans du glucosé pour STREPTASE et dans du sérum physiologique pour ACTILYSE Faire un bilan de coagulation et NFS avant l’injection Protocole d’utilisation : STREPTASE : o Solumédrol 40 mg IV avant l’injection , o Gélofusine à préparer (en raison du risque d’hypotension) o Seringue contenant 1 500 000 UI de streptokinase ramené à 60 cc à injecter à la vitesse 30cc/heure au PSE soit 2 heures ACTILYSE : o Si poids > à 70 kg , 10 mg en bolus puis 90 mg sur 2 heures au PSE o Si poids < à 70 kg , 7 mg en bolus puis 63 mg en 2 heures au PSE En cas d’extrême Urgence (Etat de choc lié à une EP, syncope) : Actilyse 0.6mg/kg en 10 mn En cas de complication hémorragique, CF choc hémorragique Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 144 C3.6. COMPLICATIONS (ABDOMINO-PELVIENNES) DANS LES SUITES D’UNE CORONAROGRAPHIE C3.6.1. Etiologies Fréquentes à Rechercher : Hématome du Psoas (Attention Paralysie du Crural) Hémorragies digestives haute ou basse Hémorragies pelviennes Hématome au point de ponction Colite ischémique C3.6.2 Clinique - Examen clinique doit figurer dans le dossier avec clinique et palpation abdominale, paramètres hémodynamiques, examen neurologique Notion d’ hémorragie (± extériorisation) et hémoglobine de référence C3.6.3 Paraclinique - - - Biologie obligatoire avec Numération formule sanguine, Gaz Du Sang, bilan de coagulation, et Groupe Rhésus à effectuer dés le début de la douleur avec contrôle du bilan à l’identique 3 heures après le début des douleurs Si hématome du point de ponction (clinique ou simple suspicion) : échographie des parties molles et avis chirurgical. TDM abdomino-pelvien en urgence si saignements non extériorisés et persistance de la douleur plus de 90 min, même en absence d’argument formel, à visée diagnostique Avis chirurgical pour drainage éventuel si l’hypothèse d’hématome, ischémie mésentérique ou saignement est confirmée Avis gastro en urgence et gastroscopie s’il existe une hématémèse, méléna ou suspicion d’ulcère. C3.6.4 Conduite à Tenir : - Compression artérielle (manuelle et/ou pneumatique) du point de ponction. 2 VVP de bon calibre pas de pause intempestive de VVC sauf si problème d’abord veineux avec voie fémorale exclusive. Remplissage par Gélofusine 500 cc en 30 mn à renouveler 2 fois si nécessaire avec relais par Transfusions sanguines , Bicarbonates selon résultats GDS Arrêt de toutes fibrinolyses ou Anti GPIIbIIA , HBPM ou HNF Poursuite dans un premier temps des anti-agrégants plaquettaires et arrêt des hypotenseurs (IEC, Bbloquants, Inhibiteurs calciques) C3.6.5 Neutralisation des Anticoagulants (Voir Chapitre Spécifique) : - AVK : PPSB (Octaplex) uniquement si Choc à la dose de 30 UI de facteur X par kg soit 1ml/kg (augmentation du TP de 30 % par heure) Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 145 - - HNF : Sulfate de protamine 1 ml pour 1000 UI d’héparine (Choc allergique possible : Adrénaline prête) ou HBPM : Pas de neutralisation totale possible : Protamine selon dose HNF à effectuer en 2 injections à 6 heures d’intervalles. ARIXTRA : pas de neutralisation possible. Anti GP II b IIIa : 5 Concentrés Plaquettaires (5 MCP) à renouveler une fois si nécessaire Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 146 C3.7.CHOC HEMORRAGIQUE C3.7.1. Diagnostic - A suspecter devant tout état de choc brutal, avec hypotension et tachycardie (sauf si béta-bloquants), chez un patient ayant eu un geste invasif et/ou sous traitement antithrombotique (aspirine, clopidogrel, HNF, HBPM, fondaparinux, antiGIIbIIIa, AVK). - Les Gaz du Sang artériels donnent en quelques minutes une évaluation de l’hématocrite et le degré d’acidose associé à l’état de choc. - La Numération Globulaire confirme le diagnostic en 20 minutes environ. Attention, la numération globulaire ne donne pas forcément le reflet réel du syndrome hémorragique ; un réel choc hémorragique peut s’accompagner d’une baisse modérée de l’hémoglobine. Prélever en même temps un groupage sanguin et des recherches d’anticorps irréguliers RAI. - Des examens morphologiques guidés par l’examen clinique (ETT, échographie abdominale, scanner) permettent de trouver l’origine du saignement et de juger de son évolutivité (saignement actif). - Neutraliser immédiatement tous les traitements antithrombotiques. C3.7.2. Traitement - - - - - C3.7.2.1. de l’Acidose Associée : S’il existe une acidose sur les Gaz du Sang de départ, passer du BICARBONATE 42 p. mille, flacon de 250 ml en 15 mn. Contrôler les GDS à la fin de la perfusion . Renouveler l’administration de BICARBONATE tant que l’acidose n’est pas corrigée, envisager l’intubation en cas d’acidose réfractaire . C3.7.2.2. de l’Hypotension Initiale : La perfusion de MACROMOLECULES permet de maintenir une hémodynamique en attendant les produits sanguins: ELOHES ou GELOFUSINE : 1 à 4 flacons de 500 ml. Vitesse de perfusion à adapter à l’hémodynamique du patient. Utiliser des poches de pression pour passer ces molécules en quelques minutes. C3.7.2.3. de l’Anémie: En cas d’urgence vitale absolue, faire la demande de 2 culots globulaires groupe O- (en général ils peuvent être disponibles en quelques minutes). Transfuser en fonction du groupe sanguin du patient. Contrôler la numération globulaire et/ou l’hématocrite sur les GDS tous les 2 à 3 culots globulaires pour juger de la correction de l’anémie. C3.7.2.4. Cas Particulier : Les Anti GP IIb/IIIa : CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants et des antiplaquettaires Le chiffre de plaquettes est normal, mais les plaquettes sont inefficaces. Il faut donc pour stopper l’hémorragie OBLIGATOIREMENT transfuser des concentrés plaquettaires. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 147 - Aucune étude ne permet de savoir le nombre de concentrés à transfuser. Demander donc 5 concentrés plaquettaires (ou un pool plaquettaire), en prévenant l’ETS que la patient a reçu un traitement par anti GP2b/3a. C3.7.2.5. Cas Particulier : La Fibrinolyse - - CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants et des antiplaquettaires La fibrinolyse consomme le fibrinogène plasmatique. Une coagulation satisfaisante est obtenue avec un taux plasmatique de fibrinogène circulant de 0,8 à 1,5 g/l. En dessous de 0,8 g/l, calculer la dose nécessaire : Dose (en g) = (taux circulant actuel Ŕ taux circulant initial) x 0,04 x poids du patient en kg. C3.7.2.6. Cas Particulier : Les Anti-Vitamine K : CF chapitre complications et neutralisation des anticoagulants et des antiplaquettaires Le PPSB (KASKADIL) apporte les facteurs de la coagulation abaissés par les AVK. Il agit en une demi-heure. Préférer en cas d’état de choc la transfusion de Plasma Frais Congelé, qui apporte tous les facteurs de la coagulation et permet de restaurer la volémie. Transfuser 2 à 3 poches de Plasma Frais Congelé, disponibles en 20 à 30 minutes. Inconvénient : coût élevé +++. A réserver aux états de choc. C3.7.2.7. En cas de Saignement Itératif ou Persistant: - - Risque d’auto-entretien par perte des facteurs de la coagulation et/ou évolution vers une CIVD. Nécessité de transfuser de façon concomitante : DES CONCENTRES PLAQUETTAIRES, DES PLASMA FRAIS CONGELE en cas de troubles du bilan de coagulation, DES PLAQUETTES en cas de thrombopénie. Il est possible d’obtenir un avis spécialisé auprès du Dr Thomas Lecompte : Laboratoire d’Hématologie CHU NANCY-BRABOIS 54511 VANDOEUVRE CEDEX Tel: 03 83 85 10 15 fax: 03 83 85 11 01 E-mail: [email protected] Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 148 C3.8. REGLES CONCERNANT L’INTERRUPTION DES ANTIPLAQUETTAIRES EN CAS DE NECESSITE D’INTERVENTION C3.8.1. Les anti-plaquettaires en cardiologie sont prescrits au long cours sous forme d’aspirine dans toutes les manifestations d’athérosclérose. La dose est au maximum de 160mg par jour. En cas d’association avec le clopidogrel (PLAVIX), la dose est de 75 à 100 mg par jour maximum L’association d’anti-plaquettaires sous forme d’aspirine et de clopidogrel est utilisée dans les circonstances suivantes : Un an dans les suites de l’infarctus aigu avec ou sans surdécalage du segment ST Un mois après la mise en place d’un stent classique (prothèse endovasculaire). Au minimum un an après mise en place d’une prothèse endovasculaire active Il convient de savoir que l’interruption prématurée des anti-plaquettaires, en particulier de l’association aspirine-clopidogrel après mise en place d’une prothèse endovasculaire expose le patient à un risque de thrombose de stent très élevé, qui peut survenir dans les 4 jours à semaines après l’interruption du traitement anti-plaquettaire. La thrombose de stent est un accident majeur. Elle se traduit par un infarctus du myocarde massif dans la meilleure des hypothèses, et par une mort subite dans la pire des hypothèses (40% de mortalité après thrombose de stent). Il y a donc lieu de considérer avec une extrême circonspection la nécessité d’interruption du traitement anti-plaquettaire en général, et en particulier l’association aspirine-clopidogrel. C3.8.2. L’aspirine doit être prescrite à vie après manifestation d’athérothrombose. En principe, il n’y a pas de nécessité d’interruption de l’aspirine pour un geste chirurgical, même majeur, sauf dans des zones où le moindre saignement peut avoir des conséquences catastrophiques, en particulier, chirurgie intracrânienne ou spinale. Il n’y a aucune justification d’interrompre l’aspirine en cas de fibroscopie haute ou basse, digestive ou bronchique, ou urologique. Enfin, il n’y a aucune justification d’interrompre l’aspirine pour les avulsions dentaires. C3.8.3. L’interruption de l’association aspirine - clopidogrel ne peut se concevoir qu’en cas d’impérieuse nécessité : Saignement majeur non contrôlable par mesures appropriées, hémostase locale, fermeture d’un point de ponction artériel …….. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 149 Si le saignement est d’ordre digestif, les thérapeutiques locales et des IPP par voie iv permettent souvent de contrôler la situation sans interruption des antiplaquettaires. Nécessité d’intervention urgente. Dans ce cas, il est fortement recommandé de toujours prendre contact avec le cardiologue référent ou les référents hospitaliers pour déterminer la conduite à tenir. C3.8.4. La neutralisation de l’activité anti-plaquettaire peut s’imposer dans le cas de saignement majeur non contrôlable ou de nécessité d’intervention urgente. Il n’y a aucun antidote ni à l’aspirine ni au clopidogrel. Il s’agit de deux anti-plaquettaires irréversibles. Seul le renouvellement des plaquettes va permettre de restaurer les fonctions plaquettaires. Dans ces conditions, la restauration d’une fonction plaquettaire normale impose l’utilisation de transfusion plaquettaire. Il n’y a pas de règles sur le nombre d’unités à prescrire. (Il n’existe en tout cas pas de règles basées sur des essais cliniques précis.) Il n’y a pas de thérapeutique substitutive à l’association aspirine Ŕclopidogrel d’efficacité prouvée. Diverses solutions ont été proposées faisant appel aux héparines de bas poids moléculaire (1). Le détail peut être trouvé dans la référence 1. Aucune des solutions proposées n’est basée sur des essais cliniques. Il ne s’agit que de consensus d’expert. C3.8.5. Reprise des anti-plaquettaires Les anti-plaquettaires particulièrement si le patient est porteur d’un stent, doivent être repris dès que le risque hémorragique est écarté, dans les 24-48 heures après avis du chirurgien référent. 1) Albaladejo P, Marret E, Piriou V, Samama CM. Perioperative management of antiplatelet agents in patients with coronary stents: recommendations of a French Task Force. Br J Anaesth 2006;97:580-2 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 150 C3.9. NEUTRALISATION DES TRAITEMENT ANTICOAGULANTS ET ANTI-PLAQUETTAIRES C3.9.1. Situations cliniques fréquentes : - Hématome du Psoas - Hémorragies digestives haute ou basse - Hémorragies intra-cérébrales - Point de ponction artériel récent (coronarographie : hématomes au point de ponction) - Traitements anti thrombotiques (AVK, héparines, antiplaquettaires) ou thrombolytiques C3.9.2. Bilan à réaliser : - Biologie : NFS, bilan de coagulation, GDS et Groupe Rhésus à effectuer dès le diagnostic suspecté et à renouveler 1 heure après. En cas de thrombopénie, faire vérifier sur tube citraté. - Avis gastro en urgence et gastroscopie si Hématémèse - TDM abdomino-pelvien en urgence en cas de suspicion de saignement non extériorisé (psoas par exemple) et avis chirurgical pour drainage éventuel C3.9.3. Conduite à tenir : - Deux Voies Veineuses Périphériques de bon calibre (pas de pause intempestive de Voie Veineuse Centrale sauf si problème d’abord veineux). - Remplissage par Gélofusine 500 cc en 30 mn à renouveler 2 fois si nécessaire en attente de la transfusion sanguine. En cas de choc associé, vérifier systématiquement le pH, la fonction rénale et les GDS - Arrêt de tous les traitements anti thrombotiques ou fibrinolytique - Arrêt des hypotenseurs (IEC , Bbloquants , Inhibiteurs calciques) - Compression manuelle en cas d’hématome du scarpa ou saignement artériel. C3.9.4. Neutralisation des antithrombotiques : C3.9.4.1. AVK : actions en fonction de l’INR et de la présentation clinique : o Vit K intraveineuse, 5 à 10mg si saignement mineur Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 151 o PPSB (Octaplex) ou Plama frais si saignement majeur, nécessité de geste chirurgical ou choc. Dose de 25 à 30 UI de facteur X par kg soit 1 ml /kg C3.9.4.2. HNF : Sulfate de protamine 1 ml pour 1000 UI d’héparine (Choc allergique majeur possible avec ce médicament : prévoir un chariot de réanimation, surveillance continue pendant et 30 min après l’administration du produit) C3.9.4.3. HBPM : Pas de neutralisation totale possible (neutralisation de l’activité anti II uniquement) : La posologie du sulfate de protamine dépend de la dose injecté, de la voie d’administration (IV ou sous cutanée), de la fonction rénale et du délai écoulé depuis l’administration. Pour ce calcul, considérer que 100 UAH de protamine neutralisent 100 UI d’énoxaparine (100 UAH correspondent à 1 ml de sulfate de Protamine). La dose ainsi évaluée doit être administrée en 2 injections à 6 heures d’intervalles. 1. C3.9.4.4. ARIXTRA : neutralisation difficile. Transfusion de plasma frais peut être discutée. Le NOVOSEVEN (facteur VIIa recombinant, bien que n’ayant pas d’indication dans cette situation a été utilisé pour neutraliser l’effet du fondaparinux : une dose de 90µ/kg de NOVOSEVEN permet de neutraliser l’effet de 10mg de fondaparinux, sans action pro coagulante prononcée. C3.9.4.5. Anti GP II b IIIa : Attention, ne pas se laisser abuser par un taux de plaquettes normal, elles sont neutralisée et donc inefficaces après l’administration d’inhibiteurs des 2b/3a. En cas de saignement majeur avec ces traitements, il faut réaliser une transfusion plaquettaire systématique, quelque soit le chiffre de plaquettes: 5 Concentrés Plaquettaires (5 MCP ) ou demander « un pool plaquettaire » ; préciser lors de la commande des plaquettes que le patients est traité par anti GP2b/3a. (Le Reopro inhibe définitivement l’activité plaquettaire et sa neutralisation implique donc la transfusion plaquettaire. Par contre, l’Agrastat et l’Intégrilin ont une inhibition compétitive et donc réversible des plaquettes ; leur activité décroît significativement en quelques heures : plus d’inhibition significative après 5 heures). En cas de saignement non grave on peut attendre l’élimination du médicament. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 152 C3.9.4.6. Thrombolytiques : Arrêt du thrombolytique, neutralisation des médicaments antithrombotiques associés. Transfusion sang total ou concentrés globulaire + plasma frais ou Octaplex. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 153 C3.10. PRISE EN CHARGE DES SURDOSAGES EN AKV ET DES SITUATIONS A RISQUE CHEZ LES PATIENTS SOUS AVK DOCUMENT HAS AVRIL 2008 C3.10.1 : Actes invasifs ou chirurgie. Actes possibles avec INR entre 2 et 3 : Chirurgie cutanée Cataracte Actes Rhumatologiques à faible risque Actes bucco-dentaires Certains actes d’endoscopie digestive Actes nécessitant l’arrêt des AVK Si ACFA ou MTEV à risque modéré (TVP/EP > 3mois): o Arrêt AVK sans relais pré-opératoire o Reprise dans les 24-48h, sans relais héparine (HNF ou HBPM) o Si pas de reprise dans les 48h, relais héparine Si valve cardiaque, ACFA avec embolie ou MTEV à haut risque : o Arrêt AVK avec relais pré et post opératoire Modalités de surveillance : Mesure INR 7-10 jours avant, si 2-3 : arrêt 4 jours avant si relais héparine, 2 jours avant si Préviscan-Coumadine, 1 jour avant si Sintrom. INR la veille de l’intervention : si INR>1.5 : 5 mg vit K per os la veille, si >1.5 vit K IV. INR le jour de l’intervention : objectif : INR < 1.5 (<1.2 si neurochir) o C3.10.2 : Surdosage asymptomatique (contrôle le lendemain) INR mesuré INR>4 INR 4 à 6 INR 6 à 10 INR > 10 Mesures en fonction de l’INR mesuré et INR cible INR cible entre «2 et 3 Cible entre 3 et 4.5 Pas de saut de prise Pas de vit K Saut d’une prise Pas de saut de prise Pas de vit K Pas de vit K Arrêt AVK Saut d’une prise 1-2 mg de vit K orale Discuter vit K Arrêt des AVK Avis spécialisé, à discuter au 5 mg de vit K orale cas par cas C3.10.3 : Hémorragie déclarée Critères de gravité : abondance du saignement (hémodynamique), et localisation Hémorragie « non grave » : corriger surdosage si existe, chercher et corriger la cause Traumatisme crânien : scanner cérébral systématique, immédiat si signes neurologiques, 4-6 heures plus tard sans signes neurologiques. Hémorragie grave : Neutralisation AVK selon protocole, vit K IV 10 mg, neutralisation des antiplaquettaires à discuter a cas par cas, neutralisation d’éventuels autres anticoagulants (HNF, HBPM, fondaparinux) Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 154 C4. ANTIHYPERTENSEURS Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 155 C4.1. EUPRESSYL (URAPIDIL) INDICATION : - - HTA maligne Crise hypertensive Dissection aortique ou Hématome aortique PHARMACODYNAMIE : - Antihypertenseur anti-adrénergique périphérique vasodilatateur MODE D’ADMINISTRATION : - Dilution de 2 ampoules de 25 mg contenu dans 5 ml ou d’ 1 ampoule de 50 mg dans 10 ml à ajouter à 40 ml de sérum physiologique ou de glucosé à 5% Injection obligatoire au PSE POSOLOGIE : - bolus initial de 25 mg possible non recommandé dans le service Dose au PSE indiquée entre 9 et 30 mg/heure Débuter le PSE à la vitesse 10 ( soit 10mg/heure ) puis augmenter de 5 toutes les 10 minutes jusqu’à obtention d’une TA < à 160 mmHg sans dépasser la vitesse 30 CONTRE-INDICATIONS : - aucune , utilisable chez la femme enceinte notamment dans l’éclampsie Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 156 C4.2. NITRIATE (NITROPRUSSIATE DE SODIUM) INDICATIONS : - Dissection aortique Hypertension artérielle maligne. Œdème pulmonaire avec HTA sévère Mode d’administration : - 1 ampoule de 50 mg de NITRIATE dans 50 cc de sérum glucosé Iso (soit 1000 µg/ml) Seringue électrique protégée par une feuille opaque de papier aluminium, de même que la tubulure. La solution ne peut se garder plus de 4 heures. Posologie : - - - Efficacité brutale du Nitroprussiate de sodium : le début doit être très progressif. Il faut débuter à 0,5 µg/kg/min soit 2cc/heure ( vitesse 2 au PSE ) pour un adulte de 70 kg. Augmenter de 1 cc/heure toutes les 10 minutes en surveillant la tension artérielle, jusqu'à 4 cc/heure, premier palier avec contrôle de la pression artérielle En fonction du résultat souhaité, la posologie peut être augmentée de 1 cc/heure toutes les ½ heures, jusqu'à une dose qui ne doit pas dépasser 8 µg/kg/min ( 32 cc/heure pour un adulte de 70 kg) En cas d’usage de courte durée ne pas dépasser une dose totale de 1.2 mg/kg, soit par exemple 5 µg/kg/min ou 20cc/h pendant 4 heures. SURVEILLANCE : - Tension artérielle / heure ; gaz du sang / 12heures (à la recherche d’une acidose métabolique), dosage quotidien du thiocyanate pour les traitements de plus de 48 heures. SURDOSAGE : - Hypotension profonde, acidose métabolique, intoxication cyanhydrique. Arrêt du Nitriate, éventuellement hydroxocobalamine (30 à 60mg/kg IV) associée à du Thiosulfate de sodium. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 157 C4.3. LOXEN (NICARDIPINE) PREPARATION Ampoule de 10mg/10ml Utilisation pur (1mg/1ml) en bolus ou dilué (1 ampoule dans 40ml de G5% ou 5 ampoules dans 250ml) pour utilisation continue UTILISATION EN BOLUS - 1 mg en IV directe (soit 1 ml si utilisation pur), renouvelable toutes les minutes pendant 10 minutes (dose maximale de 10 mg) 2,5 mg en IV directe (soit 2,5 ml si utilisation pur), renouvelable toutes les 10 minutes jusqu’à 4 fois (dose maximale de 10 mg) 8 à 15 mg sur 30 minutes RELAIS IV CONTINU - relais à la dose de 2 à 4 mg/h (vit 10 à 20 ml/h), à adapter en fonction de la tension augmentation par palier de 1 mg/h (5ml/h) en fonction du profil tensionnel RELAIS PER OS LOXEN 20 mg en 3 prises par jour, dose quotidienne maximale à 90 mg LOXEN LP 50 mg en 2 prises, dose quotidienne maximale à 100 mg Sevrage progressif de la perfusion par palier de 1 mg/h toutes les heures en fonction du profil tensionnel, à débuter 2 heures après le traitement oral REMARQUE Forme IV incompatible avec le Lasilix et le Bicarbonate sur la même voie d’abord En cas de veinite, préférer l’utilisation de la forme diluée Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 158 C4.4. TRANDATE (LABETOLOL) INDICATIONS : - - Crise hypertensive HTA maligne Dissection ou Hématome aortique PHARMACOLOGIE : - Action béta-bloquante non cardio-sélectif avec effet alpha-1bloquant postsynaptique en 30 mn par voie intra-veineuse Incompatibilité physico-chimique avec les solutés de bicarbonate de sodium et le vérapamil CI identique aux béta-bloquants POSOLOGIE : - Ampoule de 100 mg pour 20 ml Bolus de 1 mg / kg en 1 mn renouvelable à 10 mn Dose d’entretien au PSE avec 1 ampoule de 100mg/20 ml à diluer dans 30 ml de G5% soit 2 mg par ml à adapter selon effets hémodynamiques Vitesse de PSE de 0.1mg/kg/h à 0.3 mg/kg/h soit de vitesse 2 à vitesse 10 pour un adulte de 70 kg Poids 50kg 55kg 60kg 65kg 70kg 75kg 80kg 85kg 90kg vitesse PSE 0.1mg/kg/h 1.2 1.4 1.6 1.8 2 2.2 2.4 2.6 2.8 0.2 mg/kg/h 2.4 2.8 3.2 3.6 4 4.4 4.8 5.2 5.6 0.3mg/kg/h 3.6 4.2 4.8 5.4 6 6.6 7.2 7.8 8.4 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 159 C4.5. RISORDAN (ISORBIDE DINITRATE) INDICATIONS : - Œdème Aigu du Poumon Spasme coronaire DILUTION ET POSOLOGIE - Préparation d’un PSE de 50mg (5 ampoule de 10ml) dans une seringue de 50 ml soit 1 mg / par ml 1 mg/h = 1 ml/h 2 mg/h = 2 ml/h 3 mg/h = 3 ml/h - Vasodilatation veineuse et coronaire à faible posologie (1 à 4 mg/h) - Vasodilatation artérielle à plus forte posologie (de 5 mg/h jusqu’à 15mg/h, bolus possibles de 1 à 2 mg IVD). - Bolus de 1 mg soit 1 ml possible en cas d’OAP hypertensif ou de spasme lors d’un test au Méthergin à renouveler 2 fois si nécessaire à 2 mn d’intervalle. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 160 C5. ANTALGIQUES Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 161 C5.1. PERFALGAN* (PARACETAMOL) - Pharmacodynamie : analgésique, antipyrétique, antalgique de niveau I. Métabolisme hépatique et élimination urinaire. Pas d’adaptation posologique pour les insuffisants rénaux. - Posologie : Ampoule de 10 mg /ml en IV + Adulte > 50 kg : 1g / administration ; 4g / jour + Adulte < 50 kg : 15 mg/kg/adm; la posologie maximale est de 60 mg / kg /adm. - Effets indésirables : hépatotoxicité, réactions cutanées allergiques, thrombopénie allergiques exceptionnelles. C5.2. TOPALGIC* (TRAMADOL) - Pharmacodynamie : Analgésique morphinique mineur ; antalgique de niveau II. Fixation sur les récepteurs opioïdes µ et inhibe le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine. - Posologie Voie orale: 50 à 100 mg toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 400 mg /jour. Voie injectable pour adulte (traitement d’attaque) :50 à 100 mg en IV lente, puis si besoin 50 mg toutes les 10 à 20 min sans dépasser 250 mg durant la première heure. Puis 50 à 100 mg en IV lente toutes les 4 à 6 heures sans dépasser 600 mg/j. - Effets indésirables : étourdissement ; nausées ; constipation ; céphalées ; somnolence ; vomissement ; prurit. C5.3. ACUPAN* (NEFOPAM) - Pharmacodynamie : Analgésique non morphinique d’action centrale par inhibition du recaptage de la sérotonine, noradrénaline et de la dopamine ayant des propriétés anti cholinergiques faibles mais pas d’effet dépresseur respiratoire ou toxicomanogène. - Posologie adulte par voie IV ou perfusion IV ou injection IM : 20 mg par injection à répéter si besoin toutes les 4 à 6 heures.( dose max : 120 mg/jour ) - Effets indésirables:sueurs ; somnolence; nausées; effets atropiniques. C5.4. PROFENID* (KETOPROFENE) - Pharmacodynamie : AINS inhibant la synthèse des prostaglandines. - Posologie adulte : IV lente :100 mg/injection 1 à 3 fois par jour durant 48 h maximum. - Effets indésirables : digestifs ; allergiques ; neurologiques; élevation des transaminases; insuffisance rénale aiguë ; oligurie;syndrome néphrotique; cystite médicamenteuse; anémie; leucopénie; agranulocytose. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 162 C5.5. MORPHINE UTILISATION IV : (en cas de douleurs importantes aiguës) Cette voie est à privilégier surtout au cours de l’IDM - Morphine : injection intraveineuse directe de 4 mg. - Utilisation systématique en cas d’IDM non calmée par antalgiques de classe 1 et pour les IDM avec échec de revascularisation - Renouveler à la dose de 2 à 4 mg en intraveineuse directe, toutes les 20 minutes jusqu’à sédation de la douleur ou apparition d’une toxicité évidente (vomissements incoercibles, dépression respiratoire, hypotension sévère, somnolence). SURVEILLANCE : - pression artérielle, saturation, fréquence respiratoire… UTILISATION SC : (en cas de douleurs importantes chroniques ou d’efficacité incomplète des antalgiques non opiacés) - Morphine: débuter entre 5 et 10mg SC toutes les 4 heures (demi vie de 2 à 6 heures +++), adaptation progressive des doses par palier de 2,5 à 5 mg jusqu’à obtention de l’effet antalgique souhaité. - Eventuellement et rarement , passage dans un second temps à une forme orale à libération prolongée, adapter la posologie en doublant la dose du fait d’une biodisponibilité de 50% par voie orale par effet de premier passage hépatique (ex 5 mg de Morphine SC/4H = 30 mg/j ; soit SKENAN LP 30mg/ 12h per os). PRESCRIPTION : - associée d’un laxatif en cas d’utilisation prolongée. SURDOSAGE : - En cas de surdosage avec dépression respiratoire excessive : injection de Narcan en IVD ; CF fiche spécifique NARCAN. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 163 C5.6. RAPIFEN (ALFENTANIL) CLASSE THERAPEUTIQUE : - - Analgésique morphinique d’action et d’élimination rapides Ampoules à conserver dans le service / responsabilité IDE PRESENTATION ET POSOLOGIE : Ampoules de 1 ou 5 mg. - Posologie à adapter en fonction de l’âge, du poids et de l’intensité de l’effet recherché. - Dilution d’1 ampoule de 1 mg à diluer dans 10 cc de sérum physiologique. - Injection par bolus IV de 1 à 2 cc (0.1 à 0.2 mg), à renouveler éventuellement toutes les 2 minutes. EFFETS SECONDAIRES : - dépression respiratoire, apnée, vertiges. Surveillance des paramètres hémodynamique et respiratoires : fréquence respiratoire et saturation Antidote : NARCAN 1 à 2 cc par voie IV jusqu'à reprise d’une activité respiratoire spontanée (CF fiche spécifique NARCAN) Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 164 C5.7. ANEXATE* (FLUMAZENIL) Pharmacologie : C’est une imidazo benzodiazépine antagoniste spécifique des benzodiazépines (BZD) ; le flumazenil n’a pas d’effets pharmacologiques propres. Agit par éviction compétitive des agonistes benzodiazépiniques au niveau de leurs recepteurs. Son action entraîne une annulation totale ou partielle de leurs effets sur le système nerveux central (= état ébrieux, somnolence, coma, dépression respiratoire). Indication : En soins intensifs : pour le diagnostic différentiel des états comateux d’origine inconnue. lors d’intoxication impliquant les BZD. pour annuler transitoirement les effets des BZD. pour traiter un éventuel effet adverse d’une BZD. lors d’une sédation par BZD. lors d’une anesthésie générale incluant les BZD. En anesthésiologie : interruption d’une anesthésie générale induite et maintenue par des BZD. interruption d’une sédation induite par les BZD lors de brèves interventions à but diagnostic ou thérapeutique. Posologie : ANEXATE* se présente en solution aqueuse prête à l’emploi : 0.1 mg/ ml en ampoule de 5 ou 10 ml. ANEXATE* doit être injecté de manière fractionnée : c’est la méthode de titration pour obtenir un réveil calme et progressif avec un risque de sevrage minimum. - chaque injection doit être effectuée lentement (15 secondes) - l’intervalle à respecter entre 2 injections doit être de 1 minute au minimum. Effets indésirables : Transitoires : nausées, vomissement, angoisse, agitation, palpitations, tremblements. Risque de syndrome de sevrage. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 165 C5.8. NARCAN* (NALOXONE ) Pharmacologie Antagoniste pur et spécifique des morphinomimétiques sans effet agoniste : lorsqu’il est injecté à des sujets ayant reçu des morphinomimétiques, NARCAN* antagonise leurs effets (dépression respiratoire, myosis, analgésie).Son effet dépend de la dose, de la puissance du morphinomimétique à antagoniser et de l’intervalle séparant les injections des 2 produits. Quand il est utilisé seul ,il est dépourvu de propriétés pharmacologiques propres . Elimination urinaire. Indications : traitement des dépressions respiratoires secondaires aux morphinomimétiques en fin d’interventions chirurgicales à but thérapeutique ou diagnostic. Diagnostic différentiel des comas toxiques. traitement des intoxications secondaires à des morphinomimétiques. Posologie et mode d’administration : NARCAN* se présente sous la forme d ‘ampoules de 1 ml contenant 0.4 mg de naloxone. Diagnostic différentiel des comas toxiques : on injecte à 3 reprises à 5 minutes d’intervalle, une ampoule de NARCAN* 0.4 mg /ml en IV. Des réinjections plus importantes peuvent être faites jusqu'à une dose totale de 10 mg de naloxone. Dans ce cas, s’il n’y a pas de modification clinique il ne s’agit pas d’une intoxication morphinique. Dans le traitement des intoxications aux morphinomimétiques : les doses sont extrêmement variables d’une intoxication à l’autre. NARCAN est injectée en IV et des réinjections sont pratiqués si nécessaire jusqu'à normalisation des paramètres. Une dose initiale de 0.4 à 2 mg de naloxone peut être administrée en IV. L’administration se fera par doses progressives de 0.1mg jusqu'à obtention d’une ventilation respiratoire suffisante. Si l’amélioration clinique est jugée insuffisante, on renouvellera la dose initiale à des intervalles de 2 à 3 minutes. Le produit peut être utilisé en perfusion 2 mg de naloxone 0.4 mg/ ml (soit 5 ampoules ) seront dilué dans 500 ml de soluté injectable tel que du Na Cl 9 % ou dextrose 5 %. Effets indésirables : Rare : frissons, hyperventilation, vomissements qui correspondent au syndrome de sevrage quand des doses trop fortes de NARCAN* sont administrées chez les sujets dépendants. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 166 C6. DIVERS Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 167 C6.1. PROTOCOLE DE SEDATION AUX SOINS INTENSIFS (HYPNOVEL-SUFENTANYL) - Indication : sédation après intubation oro-trachéale et mise sous ventilation mécanique ( Le Fentanyl n’est plus disponible sur l’hôpital et n’est plus recommandé dans ce cadre). Associer un hypnotique (Midazolam : Hypnovel® ) avec un morphinique (Sufentanyl) en perfusion continue. - L’Hypnovel est une benzodiazépine donc présente des propriétés anxiolytiques, amnésiques et, à fortes doses, hypnotiques. La relation dose-concentration plasmatique est très variable du fait de sensibilités individuelles différentes. Les benzodiazépines ont peu d'effets hémodynamiques mais entraînent une dépression respiratoire centrale dose dépendante. Délais d’action : 2 min. L'élimination des benzodiazépines est ralentie avec un risque d'accumulation après perfusion prolongée en cas d'insuffisance hépatique. Chez le patient insuffisant rénal, il y a un risque d'accumulation des métabolites actifs du midazolam pouvant expliquer un retard de réveil important à l'arrêt de la perfusion. Les sujets âgés sont plus sensibles à l'action des benzodiazépines. Posologie : 2 à 5 mg/h. - Le Sufentanyl est un dérivé morphinique agoniste pur 500 fois plus puissant que la morphine. Son délais d’action est court (1 à 2 min) et sa demi-vie d’élimination peut-être augmentée en cas de perfusion prolongée. Les morphiniques provoquent une dépression respiratoire dose dépendante et réduisent la motricité du tube digestif. Ils ont une bonne tolérance hémodynamique. Chez l'insuffisant rénal, l'accumulation de la morphine-6-glucuronide, métabolite actif de la morphine, a été à l'origine de retards d'extubation. Les sujets âgés ont une sensibilité accrue aux morphiniques. Posologie : 0,1 à 0,5 µg/kg/h. - En pratique : préparer 2 pousses seringue séparés . Hypnovel : Ampoule de 50 mg/10 ml. Diluer 1 ampoule dans 50 ml de sérum physiologique (1 mg/ml). Vitesse d’administration : 2 à 4 ml/h (prescription médicale) . Sufentanyl : Ampoule de 50 µg/ml. Diluer 5 ampoules dans 50 ml de serum physiologique (5 µg/ml). Vitesse d’administration : 2 à 4 ml/h (prescription médicale) Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 168 C6.2. OCTAPLEX FACTEUR II, VII, IX, X, PROTEINE C ET PROTEINE S Indication : Traitement des saignements et prophylaxie péri-opératoire des accidents hémorragiques en cas de déficit acquis en facteur de coagulation du complexe prothrombique, notamment induit par les antivitamines K. Permet de normaliser le bilan de coagulation 10 minutes après la fin de la perfusion. Le contrôle du bilan de coagulation peut être effectué à 30 minutes. La correction de la diminution de l'hémostase induite par les anti-vitamines K dure environ 6 à 8 heures. Posologie : La quantité de solution à administrer peut être calculée de 2 manières différentes en fonction de la réduction d’INR souhaitée : 1. Posologie requise pour les facteurs X, II, VII, IX : Unités requises = poids (kg) × augmentation souhaitée en facteur X (UI/ml) × 59 où 59 (ml/kg) correspond à l'inverse du taux de récupération estimé. Unités requises = poids (kg) × augmentation souhaitée en facteur II (UI/ml) × 50 ; Unités requises = poids (kg) × augmentation souhaitée en facteur VII (UI/ml) × 100 ; Unités requises = poids (kg) × augmentation souhaitée en facteur IX (UI/ml) × 100. 2. La dose nécessaire dépend de l'INR déterminé avant le traitement et de l'INR souhaité. Le tableau suivant donne les doses approximatives (ml de produit reconstitué/kg de poids corporel) nécessaires pour normaliser l'INR (< 1,2 en 1 heure) en fonction de l'INR initial. INR initial 2 - 2,5 2,5 - 3 3 - 3,5 > 3,5 Dose approximative* (ml Octaplex/kg 0,9 - 1,3 1,3 - 1,6 1,6 - 1,9 > 1,9 de poids corporel) * Une dose unique ne doit pas dépasser 3000 UI (120 ml d'Octaplex). 3. En cas de coronarographie en urgence et en attente du bilan de coagulation, tabler sur une réduction de l’INR de 2 points (cf. tableau sous-jacent). Poids (en 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 kg) Nombre 4 4 5 5 5 6 6 6 6 6 de flacons Attention, toujours compléter par une injection de 10 mg de vitamine K 100 6 Mode d’administration : - reconstitution de la solution et filtration - administration par voie IV à un débit de 2 à 3 ml / min - doit être administré seul sur la voie veineuse Contre-indications : Antécédents d’hypersensibilité à l’héparine ou de thrombopénie induite par l’héparine Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 169 - C6.3. NOVOSEVEN® EPTACOG ALFA (ACTIVÉ) Indication : NovoSeven est indiqué dans le traitement des épisodes hémorragiques et dans la prévention des hémorragies survenant lors d'interventions chirurgicales ou de procédures invasives pour chez les patients ayant une hémophilie congénitale avec inhibiteurs dirigés contre les facteurs de coagulation VIII ou IX de titre ou équivalent. Le Novoseven peut être administré en cas d’hémorragie grave survenant sous Arixtra (hors AMM). Dans ce cas ; mesurer le niveau d’activité antiXa avant toute utilisation. Le monitoring de la neutralisation fait appel à la mesure du temps de génération de thrombine (l’activité antiXa reste élevée car le Novoseven ne « neutralise » pas l’Arixtra, mais en compense l’effet anticoagulant. Posologie Épisodes hémorragiques graves : Une dose initiale de 90 µg par kg de poids corporel est recommandée Épisodes hémorragiques mineurs à modérés : 1. Deux a trois injections de 90 µg par kg de poids corporel administrées à 3 heures d'intervalle. Si un traitement supplémentaire est nécessaire, une dose additionnelle de 90 µg par kg de poids corporel peut être administrée. 2. Une injection unique de 270 µg par kg de poids corporel. La durée du traitement à domicile ne doit pas dépasser 24 heures. Mode d’administration Poudre (blanche) et solvant pour solution injectable à 1,2 mg (60 KUI), à 2,4 mg (120 KUI) ou à 4,8 mg (240 KUI) Reconstituer la préparation et administrer en bolus intraveineux de 2 à 5 minutes. NovoSeven ne doit pas être mélangé à des liquides de perfusion ni administré en goutte-à-goutte. Note Importante L’utilisation du Novoseven en cas d’hémorragie sous Arixtra est hors AMM. Informer le patient et sa famille, noter les avis dans le dossier, réaliser des prélèvements à H0, H2, H4, H6 et H12 pour mesurer l’activité anti Xa et le temps de génération de thrombine (prévenir ETS, Mme RACCADOT) Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 170 C6.4. PROTAMINE Indication : Neutralisation anticoagulante de l'héparine : 1000 UAH (1 ml) neutralisent environ 1000 unités d'héparine. Idéalement, la dose de sulfate de protamine à injecter doit être adaptée à l'héparinémie et non pas à la dose d'héparine injectée. Dans l’urgence, on se base sur la dose et le temps écoulé depuis l’injection d’héparine. Neutralisation de l'action anticoagulante des héparines de bas poids moléculaire : le sulfate de protamine inhibe unité par unité l'activité anti-IIa des héparines de bas poids moléculaire, mais ne neutralise que partiellement (50 à 60 %) l'activité anti-Xa des héparines de bas poids moléculaire. Posologie : La quantité de solution à administrer dépend de la dose d’héparine, du délai par rapport à l’injection, de la fonction rénale, de la voie d’administration et du type d’héparine (HNF ou Enoxaparine) 1. Posologie requise pour neutraliser l’héparine non fractionnée En fonction de la dose d’HNF : Sulfate de protamine 1 ml (=1000 UAH) pour 1000 UI d’héparine. Rappel : 50 mg =1 ml = 5000U d’HNF, à vérifier selon le type d’héparine En pratique, pour neutraliser 5000 UI d’HNF (soit 50 mg ou 1ml) il faut injecter 5000 UAH de protamine (soit 5 ml). En fonction du temps écoulé depuis l’injection d’HNF : le temps de demi disparition de l’HNF (IV, doses usuelles) est d’une heure 1. Posologie requise pour neutraliser l’Enoxaparine En fonction de la dose : pour ce calcul, considérer que 1000 UAH de protamine neutralisent 1000 UI d’énoxaparine. En fonction du temps écoulé depuis l’injection : le temps de demi disparition de l’énoxaparine est de 2 heures ; il peut être nécessaire de fragmenter la dose de protamine en plusieurs injections (2 à 4 réparties sur 12 heures). Attention, Toujours vérifier le TCA pour s’assurer que la neutralisation a été effective. Se rappeler qu’en cas d’injection d’héparine sous cutanée, seule la part circulante a été neutralisée et qu’en cas d’utilisation de l’énoxaparine, l’activité anti Xa n’est pas totalement neutralisée. Un surdosage en protamine entraîne une activité anticoagulante. Mode d’administration : IV lente = sur 2-10 minutes (jamais en moins de 1 minute). Attention, choc allergique majeur possible avec ce médicament : prévoir un chariot de réanimation, surveillance continue pendant et 30 min après l’administration du produit). Une seringue d’adrénaline doit être prête dès qu’on prévoit d’administrer du sulfate de protamine. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 171 C6.5. FLOLAN (Epoprosténol) INDICATION : TRAITEMENT DE L’HYPERTENSION ARTERIELLE PRIMITIVE, STADE NYHA 3 A 4. MODE D’EMPLOI Le Flolan doit être administré seul, soit sur une VVP, soit de préférence sur un cathéter central. Il doit être manipulé avec précaution, aucun bolus ne doit être injecté. Flacon(s) de 0,5 mg, à reconstituer dans 50 ml de solvant, selon la concentration souhaitée (de 1 à 4 flacons dans 50 ml). POSOLOGIE Dose initiale de 1 ng/kg/min, augmentée de 1 ng/kg/min toutes les 12 heures jusqu’à l’objectif de 10 ng/kg/min, en tenant compte de l’apparition d’effets secondaires (céphalées, flush, hypotension). Augmentation ensuite de 1 ng/kg/min toutes les 2 à 4 semaines. Calcul du débit : utilisation de la formule ou du normogramme se trouvant sur la page suivante. V(ml/h) = Dose (ng/kg/min) x Poids (Kg) x 60 / Concentration (ng/ml) EFFETS SECONDAIRES Flush, tachycardie, hypotension, céphalées, nausées, vomissements et diarrhées. Au cours du traitement au long cours, l’apparition de tels symptômes peut nécessiter la réduction du traitement. Le débit doit être diminué de 2 ng/kg/min toutes les 15 minutes. Seul un collapsus cardiovasculaire doit imposer un arrêt immédiat du traitement. Dans les autres cas, tout arrêt brutal ou réduction importante de la vitesse de perfusion peut entraîner un effet rebond et mettre en jeu le pronostic vital. Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 172 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 173 Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 174 NIMBEX (BESILATE DE CISATRACURIUM) Curare non dépolarisant de durée d’action intermédiaire Ŕ A utiliser uniquement chez des malades intubés, ventilés et sédatés Posologie Bolus de 0.15 mg/kg, en IV Ŕ ampoule de 10 mg / 5 ml Poids (kg) Dose (mg) Volume (ml) 50 7.5 3.8 55 8.25 4.1 60 9 4.5 65 9.75 4.9 70 10.5 5.3 75 11.25 5.6 80 12 6 85 12.75 6.4 90 13.5 6.8 95 14.25 7.1 100 15 7.5 Perfusion d’entretien avec une dose initiale 0.18 mg/kg/h à débuter 30 minutes après le bolus. Le débit doit être adapté en fonction de la réponse clinique (dose de 0.06 mg/kg/h à 0.6 mg/kg/h). Le tableau donne la vitesse de perfusion avec les ampoules de 150 mg / 30 ml. Poids (kg) 0.06 0.09 40 0.5 0.7 45 0.5 0.8 50 0.6 0.9 55 0.7 1 60 0.7 1.1 65 0.8 1.2 70 0.8 1.3 75 0.9 1.4 80 1 1.4 85 1 1.5 90 1.1 1.6 95 1.1 1.7 100 1.2 1.8 0.12 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.6 1.7 1.8 1.9 2 2.2 2.3 2.4 0.15 1.2 1.4 1.5 1.7 1.8 2 2.1 2.3 2.4 2.6 2.7 2.9 3 Dose (mg/h) 0.18 0.2 0.25 1.4 1.6 2 1.6 1.8 2.3 1.8 2 2.5 2 2.2 2.8 2.2 2.4 3 2.3 2.6 3.3 2.5 2.8 3.5 2.7 3 3.8 2.9 3.2 4 3.1 3.4 4.3 3.2 3.6 4.5 3.4 3.8 4.8 3.6 4 5 0.3 2.4 2.7 3 3.3 3.6 3.9 4.2 4.5 4.8 5.1 5.4 5.7 6 0.35 2.8 3.1 3.5 3.8 4.2 4.5 4.9 5.2 5.6 5.9 6.3 6.6 7 0.4 3.2 3.6 4 4.4 4.8 5.2 5.6 6 6.4 6.8 7.2 7.6 8 0.5 4 4.5 5 5.5 6 6.5 7 7.5 8 8.5 9 9.5 10 0.6 4.8 5.4 6 6.6 7.2 7.8 8.4 9 9.6 10.2 10.8 11.4 12 Contre-indication Allergie connue à ce produit Précaution d’emploi Patients atteints de pathologie neuromusculaire Potentialisation de l’effet par certains médicaments cardio-vasculaires (Propanolol, inhibiteurs calciques, xylocaïne, quinidine, furosémide) Pas de modification de pharmacocinétique chez le patient insuffisant rénal ou hépatique Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 175 PROTECTEURS GASTRIQUES (IPP) Prévention de l’ulcère de stress - Fréquence et gravité Ulcère ou érosion (gastrique plus souvent que duodénale) (75 %). - Incidence : ≈ 2 %. - Responsable d’une surmortalité. Dans les SCA, surmortalité à 30 jours de 1.6 en cas d’hémorragie légère, de 2.7% en cas d’hémorragie modérée et 10.6% en cas d’hémorragie majeure. - Facteurs de risque en unité de soins intensifs . Ventilation mécanique prolongée plus de 48 heures .Trouble de la crase sanguine (Thrombopénie < 50 000/mm3, INR > 1.5, TCA > 2.5 fois le témoin). . Traitement antiagrégant ou anticoagulant surtout si associés. . Insuffisance rénale chronique. . Etat de choc. . Antécédent d’ulcère compliqué ou non d’hémorragie digestive. - Prévention : prescription d’un inhibiteur de la pompe à proton (IPP) ; diminue la sécrétion d’acide gastrique .Prescription systématique d’Inipomp© 20 mg (Pantoprazole), chez tout patient hospitalisé dans le service, présentant un facteur de risque d’ulcère de stress. Patients ayant une indication de traitement antiagrégant au long cours (ACCF/ACG/AHA expert consensus): Indication de traitement IPP si : . Antécédent d’ulcère compliqué ou non d’hémorragie digestive .Double association de traitements antiagrégant plaquettaire (AspirineClopidogrel) . Association à un traitement anticoagulant . Ou existence de plus d’un des facteurs de risque suivant : âge > 60 ans, corticothérapie et reflux gastro-oesophagien. En cas d’antécédent d’ulcère compliqué ou non d’hémorragie digestive : effectuer une recherche d’Hélicobacter Pylori : avis gastro (fibroscopie pour biopsie, test respiratoire, sérologie…) Pour le traitement IPP au longs cours, préférer plutôt l’Oméprazole 20 mg, seul IPP actuellement disponible en générique)) Conduite à tenir en cas d’hémorragie digestive - Prélever : NFp, Iono, coag ( aPTT, temps de génération de thrombine et activité anti Xa si traitement par Arixtra ou HBPM), groupe ABO, Rhésus, RAI. - Traiter : Oméprazole 80 mg en bolus puis 200 mg/24H au PSE. - Stabilisation hémodynamique : remplissage vasculaire +/- transfusion concentrés globulaires (si Hématocrite < 23 %. Plus large si nécessité de réaliser une endoscopie en urgence), +/- amine vasopressive (Noradrénaline). - Appel gastro-entérologue de garde (Bip 109) pour poser indication d’exploration endoscopique. - Discuter antagonisation des traitements antiagrégant et/ou anticoagulant. Avis senior de garde (Cf chapitre C.3.9 : Neutralisation des traitements anticoagulants et anti-agrégants plaquettaires). Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 176 TEST AU METHERGIN - Test diagnostic pour la mise en évidence d’un angor spastique ou pour le contrôle d’efficacité du traitement antispastique (inhibiteurs calcique, dérivés nitré..) chez un patient avec angor spastique. - Critères de positivité : . Clinique : apparition d’une douleur thoracique d’allure angineuse . Electrique : sus décalage du segmenta ST dans un territoire . Angiographique : spasme occlusif (ou non) d’une artère épicardique lors de la coronarographie - Protocole : . Réaliser en unité de soins intensifs uniquement ou en salle de coronarographie . Surveillance scope ECG, TA / 2min, SPO² . Enregistrement ECG 12 dérivations en continu . Préparer systématiquement 5 mg de Risordan, -500 cc de soluté de remplissage (Voluven), 10 mg d’adrénaline, 1 mg d’Atropine, masque et ballon . Injecter 1 ampoule de Methergin (0.25/ml) IVD . Attendre 20 min et si test négatif renouveler l’injection d’une ampoule de Methergin IVD . En fin de test, injecter systématiquement 1 mg de Risordan IVD ou IC . En cas de positivité : injecter rapidement 1 mg de Risordan à renouveler en fonction de la normalisation du segment ST Service de Cardiologie, CHU de BESANCON; version du 07/10/10 177
