L`oreille externe est

SNP – Sémiologie ORL
20/12/13
RODARI Sophie D1
SNP
Pr. JP Lavieille
Relecteur 10
16 pages
Sémiologie ORL
Rappels anatomiques :
L'oreille externe est constituée du pavillon et du conduit auditif externe (CAE).
L'oreille moyenne est constituée de la membrane tympanique, de la cavité tympanique (=caisse du tympan
avec les trois osselets : marteau, enclume et étrier) prolongée en avant par le protympanum dans lequel
commence la trompe d'Eustache qui s'abouche au rhinopharynx (ou cavum). Cette oreille moyenne
communique avec l'oreille interne par l'intermédiaire de deux fenêtres : la fenêtre ronde ou oculaire et la
fenêtre ovale ou vestibulaire. C'est au niveau de la fenêtre vestibulaire (ovale) que va s'insérer l'étrier. L'étrier
transmet les vibrations tympaniques au liquide de l'oreille interne jusqu'au labyrinthe antérieur ou cochlée
(organe de l'audition). En arrière on trouve le labyrinthe postérieur ou vestibule qui est l'organe de l'équilibre.
De la vestibule et de la cochlée partent les nerfs vestibulaires et cochléaires formant la 8ème paire crânienne : le
nerf vestibulo-cochléaire.
Le paquet acoustico-facial contient le VII et le VIII qui cheminent ensemble dans un canal pour aller innerver
leurs territoires.
A. Otologie
I. Interrogatoire et examen
Lors d'un problème d'audition ou d'équilibre, il y a un interrogatoire systématique et qui va rechercher si une
pathologie est unilatérale ou bilatérale. On demande alors le mode de survenu (brutal ou progressif ?), la durée
d'installation , l'évolution, les ATCD.
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Plan
A. Otologie
I. Examen et interrogatoire
II. Otorrhée
III. Otalgie
B. Surdité
I. Acoumétrie
II. Audiométrie
III. Impédancemétrie
IV. Potentiels auditifs évoqués
C. Vertiges
I. Interrogatoire, examen et signes vestibulaires
II. Vertiges périphériques et centraux
III. Les grandes causes de vertiges périphériques
D. Otoneurologie
E. Olfaction

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Elle peut être isolée ou associée (SAVOPO) : Surdité, Acouphènes (subjectifs +++, objectifs), Vertiges,
Otalgies, Paralysies faciales (rechercher une étiologie centrale en diagnostic différentiel), Otorrhée.
On relève aussi les signes généraux, la fièvre, signes neurologiques.
L'examen clinique de l'oreille = OTOSCOPIE : il permet de regarder le papillon, devant et derrière
(notamment les pathologies cutanées), le conduit auditif et ses parois, le tympan (sa membrane et la caisse du
tympan).
L'otoscope est parfois difficile à manier, on y ajoute un spéculum plus ou moins grand. Chez des patients on
verra bien et chez d'autres non, mais c'est très utile au chevet des patients.
En ORL, on se sert plutôt d'un microscope ou d'un otoendoscope (petite caméra) qui sont biens plus précis.
Sur l'oreille normale : on voit le tympan en forme de chapeau chinois avec au centre l'umbo (= extrémité du
marteau), translucide (parfois on distingue ce qu'il y a derrière), bien tendu.
On voit une partie du manche du marteau, le reste étant caché par la paroi, et c'est grâce à l'orientation du
manche qu'on réussit à dire s'il s'agit d'une oreille droite (le manche est orienté en haut et à droite) ou d'une
oreille gauche.
II. Otorrhée
Otorrhée : issue de liquide par le méat auditif externe.
–Otorrhée purulente ou mucopurulente : la plus fréquente
–Otorragie : sang pur
–Otoliquorrhée : LCS
Interrogatoire : ancienneté, déclenchement (traumatisme?), durée, odeur (cholestéatome = odeur de pied car
c'est de la peau qui macère), permanence.
Signes associés : surdité, otalgie, vertiges, acouphènes, fièvre, céphalées...
Examen ORL :
–Douleur provoquée : pression du pavillon, du tragus, mastoïde
–Otoscopie avec aspiration : pavillon, méat auditif externe et tympan
–Acoumétrie = étude de l'audition, se fait cliniquement avec un diapason
1. Otorrhée purulente
•Pathologie de l'oreille externe :
–Infectieux (pyocyanique ++, aspergillus, candida)
–Otite externe maligne ou nécrosante (diabétique, sujet âgé, immunodéprimé) = ostéomyélite de la base
du crâne, avec une mortalité importante (50% selon des études)
–Furoncle, eczéma du CAE
–Cancers du CAE (épidermoïde favorisé par l'eczéma et le prurit)
–Otite phlycténulaire grippale (fait très mal)
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•Pathologie de l'oreille moyenne :
–Otite moyenne aiguë purulente perforée
–Otorrhée sur ATT (aérateur trans tympanique : drain placé dans le tympan) lors de rhinopharyngite,
baignade...
–Otite chronique cholestéatomateuse : présence de peau kératinisée dans l'oreille moyenne (pas normal,
habituellement muqueux) suite à une perforation tympanique, il y a une réfraction tympanique c'est à
dire que le tympan s'invagine dans l'OM, inclusion de la peau du CAE dans l'OM. Un kyste se
développe, bénin, MAIS il peut avoir des propriétés ostéolytiques donc va dégrader les parois osseuses
de l'OM qui protègent notamment le VII donc possible paralysie faciale, mais aussi une atteinte
neurosensorielle et une surdité.
2. Otorragie
–Causes traumatiques :
–plaies du CAE ou tympan : local (coton-tige, patient qui se gratte l'oreille avec un cure-dent),
blast/explosion, coup, barotraumatisme (plongée, en avion) touchant l'OM qui n'est alors plus à
pression atmosphérique et appuie sur le tympan.
–fracture du rocher ou du tympanal (fractures condyliennes – en avant du CAE) : plus graves
–Causes infectieuses :
–Otite phlycténulaire grippale (avec des phlyctènes : vésicules emplies de pus). Le tympan est formé
de trois couches : épidermique (externe), fibreuse, et muqueuse (interne). Les phlyctènes sont entre
la couche épidermique et la couche fibreuse.
–Zona auriculaire (vésicules)
–Otite chronique
–Causes tumorales (rares) :
–Tumeurs bénignes du CAE
–Chémodectomes du glomus jugulaire étendus
–Cancers de l'oreille externe ou moyenne
3. Otoliquorrhée
C'est l'écoulement de LCS par l'oreille.
Nécessite une brèche méningée + tympanique ou du CAE :
–Au cours des TC graves et fractures du rocher ou de façon iatrogène post-opératoire
–Très rarement associée à un cholestéatome extensif, autre tumeur
Diagnostique clinique et paraclinique :
–Signe du halo : le liquide étant couleur eau de roche, il dilue le sang et donc fait un halo
–Rechercher une rhinoliquorrhée
–Recherche de glucose avec les bandelettes urinaires (mais le sang provoque des faux positifs...)
–Imagerie : Scanner des lésions osseuses, +/- IRM en flux
TRT :
–Médical : vaccination car mise en continuité du SNC et de l'oreille (Pneumocoque et Haemophilius car
risque +++ de méningite), restriction hydrique (pour tarir l'écoulement), diurétique, ½ assis (diminuer la
pression au niveau des espaces méningés)
–Si persistance ou lésion de l'oreille interne : chirurgie adaptée.
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III. Otalgie
Otalgie : douleur ressentie dans l'oreille.
Très fréquent.
Dans 50% des cas il s'agit d'une otalgie réflexe : douleur qui se projette au niveau de l'oreille parce que
l'innervation sensitive de l'oreille est liée à d'autres structures nerveuses : V, VII, IX, X, plexus cervical,
sympathique cervical. Ces structures innervent l'oreille externe et l'oreille moyenne. On peut avoir mal à
l'oreille interne.
On distingue donc :
–Otalgie primitives par atteinte locale otologique
–Otalgie réflexe par atteinte d'un organe à distance par innervation commune avec l'oreille.
Importance des signes associés et de l'examen ORL complet et notamment des voies aéro-digestives
supérieures.
1. Otalgies primitives
•Lésions trauma du pavillon :
–Plaie du pavillon : risque de chondrite
–Otohématome : à bien drainer car il est souvent entre périchondre et cartilage, or le périchondre
nourrit le cartilage donc s'il se décolle → nécrose (rugbymen, boxeurs)
–Brûlures ou gelures
–Fracture du tympanal (condyliennes)
•Lésions infectieuses :
–Périchondrite du pavillon post otite externe ou traumatique
–Dermite microbienne : érysipèle ou staphylococcie...
–Zona auriculaire, mycoses du pli rétro-auriculaire, allergies cutanées...
•Lésions tumorales du pavillon :
–Tumeurs bénignes : kystes sébacés surinfectés, nodules douloureux (étiologie mal connue)
–Cancers (baso-cellulaire, spino-cellulaire, mélanomes...)
•Lésion trauma du CAE :
–Plaies du CAE : risque de chondrite
–Bouchon de cérumen, eczéma chronique surinfecté, irritation (coton tige...)
–Brûlures : chimiques, soudure...
–Fracture tympanal
•Lésions infectieuses du CAE :
–Otite externe diffuse, furoncle du CAE
•Lésions tumorales du CAE :
–Cancers : biopsies au moindre doute (plutôt épidermoïde, moins photo-exposé)
•Lésions de l'oreille moyenne : tumorales, traumatiques, et infectieuses avec l'otite moyenne aiguë +++
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2. Otalgies réflexes
–Causes dentaires : caries, accident d'évolution des dents de sagesse
–Causes inflammatoires : glossite, stomatites, angines, aphtose
–ATM troubles de l'articulé dentaire : SADAM (syndrome algo-dystrophique de l'articulation
mandibulaire)
–Glandes salivaires: parotidite, sous-maxillite...
–Cancers : otalgie unilatérale avec otoscopie normale , dans les VAS, douleurs chroniques (plus de trois
semaines) chez fumeur et l'alcoolique +++ mais pas seulement.
–Cavité buccale : langue, plancher buccal (post +++)
–Oropharynx : amygdale, sillon amygdalo-glosse, base de langue
–Hypopharynx et larynx (hors endolarynx) ; sinus piriforme, margelle laryngée (sépare le larynx en avant
de l'hypopharynx en arrière)
–Cavum avec otite séromuqueuse unilatérale associée +++ plutôt qu'otalgie dans les cancers
–Névralgie ; essentielles ou symptomatiques d'une atteinte de la base du crâne : Trijumeau V et
glossopharyngien (otalgie avec douleur amygdalienne ou rétroangulomaxillaire, avec une zone gâchette
amygdalienne)
Avec un naso-fibroscope on peut observer ces lésions ORL.
Résumé :
Une otalgie Chronique sans lésion otologique est un cancer jusqu'à preuve du contraire +++ chez le patient
alcoolo-tabagique mais pas uniquement.
Une lésion otologique traitée + otalgie persistante doit faire se poser la question d'un cancer.
La névralgie essentielle est un diagnostic d’élimination (lésion base du crane?)
B. Surdité
L'atteinte d'une des trois composantes de l'oreille va pouvoir provoquer une surdité :
–De transmission si elle concerne l'oreille externe et l'oreille moyenne
–De perception si elle concerne l'oreille interne. Atteinte neurosensorielle.
–Mixte : si elle concerne l'oreille interne et l'oreille moyenne ou externe.
I. Acoumétrie
Elle permet de caractériser une surdité.
•Epreuve de Weber : diapason vibrant que l'on place sur le front ou sur le vertex, bien au centre du
crâne :
–Vibration perçue du côté sain : surdité de perception
–Vibration perçue du côté sourd : surdité de transmission (comme quand on se bouche l'oreille et qu'on
parle, on s'entend plus fort)
Les vibrations vont aller à droite et à gauche, l'oreille interne est située dans l'os donc les ondes se propagent
jusqu'à elle. Si le patient a une surdité de transmission, les vibrations vont arriver dans l'oreille interne, mais ne
vont pas pouvoir sortir de l'oreille externe, donc va résonner dans l'oreille interne.
Dans une surdité de perception : ça va moins résonner, ils vont entendre plus fort.
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