Remplacement des dents par implants chez un patient souffrant de

Rev Mens Suisse Odontostomatol, Vol 112: 5/2002
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Pratique quotidienne · formation complémentaire
Daniel Tinner, Drméd. dent. et
Carlo P. Marinello1, Prof. Drméd. dent., MS
Klinik für Prothetik und Kaufunktionslehre
Zentrum für Zahnmedizin, Universität Basel
1Chef de clinique
Mots clés: soins par implants, patient avec risques
psychiques, synopsis du traitement
Adresse pour la correspondance:
Daniel Tinner, Drméd. dent.
Klinik für Prothetik und Kaufunktionslehre
Zentrum für Zahnmedizin Basel
Hebelstr. 3, CH-4056 Bâle
Tél. ++41 61 267 26 36, fax: ++41 61 267 26 60
E-mail: [email protected]
Adapté par A. Kieser et M.-H. Lafitte
(Illustrations et bibliographie voir texte allemand, page 495)
Introduction
Etant donné l’expérience positive acquise au cours de longues
années, (ADELL et al. 1981, ADELL et al. 1990, ALBREKTSSON et al.
1988, BUSER et al. 1997, JEMT & LEKHOLM 1993, MERICSKE-STERN
1992), l’étendue des indications pour des prothèses implanto-
portées sur des mâchoires totalement ou partiellement éden-
tées augmente de plus en plus. Parmi les contre-indications re-
latives, on compte comme auparavant des maladies psychiatri-
ques telles que les dépressions de même que le manque de col-
laboration des patients (KIYAK et al. 1990). Une des tâches du
médecin-dentiste est d’amener les patients vivant dans un iso-
lement psychosocial à une réadaptation fonctionnelle à l’aide
d’une réhabilitation prothétique, de rendre ainsi possible leur
intégration sociale ou de leur permettre de retrouver une bonne
sociabilité. Un soin dentaire adapté aux besoins du patient peut
avoir une influence positive sur l’acceptation sociale et sur la
confiance en soi, les prothèses implanto-portées peuvent en
outre constituer une aide idéale (ALBREKTSSON et al.1980,BLOM-
BERG & LINDQUIST 1983, BLOMBERG 1985, HOGENIUS et al. 1992).
Il est toutefois nécessaire, avant de poser des implants, d’effec-
tuer dans le cadre de la thérapie initiale un prétraitement provi-
Remplacement
des dents par
implants chez un
patient souffrant
de dépression –
une étude de cas
Bien que les implants os-
téointégrés couvrent des
domaines d’indications de
plus en plus larges dans la
médecine dentaire recons-
tructrice, les maladies psy-
chiques font toujours partie
des contre-indications rela-
tives des reconstructions
prothétiques; or, c’est juste-
ment ce groupe de patients
qui bénéficie de façon déci-
sive d’une meilleure accep-
tation sociale et d’un gain
de confiance en soi lors
d’un traitement dentaire
optimal. Cet article décrit,
illustré par un exemple de
cas, un traitement unique-
ment par prothèses implan-
to-portées dans les mâ-
choires inférieure et supé-
rieure d’un patient souffrant
de dépression.

Remplacement des dents par implants chez un patient souffrant de dépression – une étude de cas
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soire à des fins de diagnostic,suivi d’une réévaluation. Ceci per-
met non seulement de vérifier l’objectif souhaité mais aussi
d’apprendre à connaître le patient sur une plus longue durée et
d’évaluer ainsi sa collaboration.
Présentation de cas
Le patient (fig. 1) s’est présenté pour la première fois à la cli-
nique à l’âge de 46 ans.A ce moment-là,il avait décidé de chan-
ger certains aspects de sa vie: il s’était négligé pendant plus de
12 ans, il ne prenait aucun soin de sa personne et ne pratiquait
aucune hygiène buccale. Malgré la perte d’un grand nombre de
dents, le patient ne portait aucune prothèse. En raison de son
apparence négligée, il n’entretenait pratiquement plus de con-
tacts sociaux. Ses collègues professionnels étaient gênés par son
apparence. Ce sont surtout ces points et non la fonction limitée
de mastication ou les douleurs qui ont décidé le patient à com-
mencer un traitement dentaire. Il exprima le souhait d’une pro-
thèse implanto-portée. Les figures 2 et 3 montrent la situation
clinique au moment du premier examen.
Anamnèse
Anamnèse médicale
Le patient souffre d’une légère hypertonie, régulièrement
contrôlée par le médecin traitant.Un strabisme unilatéral diver-
gent de l’œil droit est présent depuis l’enfance. Le patient
souffre de plus d’une dépression endogène: depuis trois ans, il
ne peut en conséquence remplir que 50% de ses tâches profes-
sionnelles (employé de bureau). Le patient ne fume pas et ne
prend actuellement aucun médicament.
Anamnèse dentaire
Le patient a régulièrement consulté un médecin-dentiste jusqu’à
l’âge de 35 ans. Un grand nombre d’obturations et des prothèses
«bridges-couronnes» ont été réalisées dans la mâchoire supé-
rieure au cours des années. La dernière visite chez le médecin-
dentiste remonte à 12 ans. Sous la pression de connaissances, le
patient s’est présenté chez un médecin-dentiste privé. Ce dernier
l’a envoyé à notre clinique. Le patient indique qu’une certaine
mobilité des dents est apparue au cours de ces dernières années,
il en est résulté la perte d’un grand nombre de dents. L’hygiène
buccale était pour lui sans importance.Il n’employait aucun autre
moyen d’hygiène que la brosse à dents et le dentifrice.
Examen clinique
Examen extra-buccal
– Les ganglions du cou sont palpables, légèrement gonflés mais
non douloureux à la pression.
– Un fort Foetor ex ore est présent.
Examen buccal
– Le jour de l’examen, une alvéole d’extraction de la dent 33 est
incomplètement cicatrisée.
– La muqueuse alvéolaire, très rouge dans la région 42, est bien
humidifiée par de la salive séreuse.
Examen dentaire (clinique et radiologique)
La mâchoire supérieure comprend les dents 16, 24, 28, et la mâ-
choire inférieure les dents 35,43, 44,45 (fig. 4).Les dents 16, 24,
28, 43, 44 et 45 présentent des lésions carieuses. La dent 24 est
douloureuse au choc et présente une parodontite périapicale.A
l’exception de la dent 24, toutes les dents réagissent positive-
ment à la neige carbonique.
Examen parodontal (clinique et radiologique)
La gencive est nettement enflammée sous toutes les dents res-
tantes. Outre la présence de rougeurs et de tuméfactions, d’im-
portants saignements sont générés par le sondage (voir fig. 5,
indice BOP). Les faces lisses des dents présentent des dépôts et
du tartre circulaires. L’examen radiologique (fig. 4) révèle une
perte osseuse horizontale généralisée, avec des fractures verti-
cales des dents 24, 44, 45. Les dents 16 et 24 présentent des va-
leurs de sondage élevées, avec furcation.
Analyse fonctionnelle
L’ouverture buccale du patient est de 79 mm (distance entre les
collets alvéolaires, dents 11/41). Les mouvements latéraux et en
protusion sont libres. Aucun trouble fonctionnel subjectif ni ob-
jectif n’est présent.Aucun bruit articulaire ne se fait entendre lors
des mouvements d’ouverture et de fermeture de la bouche.Une
légère douleur bilatérale des muscles ptérygoïdiens médiaux et
des muscles hyoïdiens est ressentie à la pression. Les contacts
occlusaux ne sont centraux qu’aux prémolaires 24 et 25. Des
signes de frottement sont visibles sur les dents 14, 25, 44 et 45.
Diagnostic
Le patient de 46 ans souffre du point de vue général d’une légère
hypotonie et d’une dépression endogène manifeste depuis 12 ans.
Ses mâchoires inférieure et supérieure sont partiellement édentées.
A l’exception de la dent 45, toutes les dents restantes présentent
des lésions carieuses. L’examen radiologique révèle la présence
d’une parodontite périapicale à la dent 24.Malgré la perte multiple
et fortement avancée de dents et d’attaches, les examens cliniques
et radiologiques permettent de conclure une parodontite chro-
nique généralisée du type II, avec furcation. Les principales causes
de l’affection parodontale sont surtout la mauvaise hygiène bucca-
le et le manque de contrôles réguliers chez le médecin-dentiste.
Pronostic
Etant donné la parodontite très avancée,on considère qu’il n’est
pas salutaire de conserver les dents 16, 24, 28, 44 et qu’elles doi-
vent donc être extraites. Le pronostic sur les dents 35, 43 et 45
est incertain. Selon le traitement envisagé, ces dents peuvent
tout au plus être utilisées pour la stabilisation d’une prothèse
amovible temporaire.
Récapitulatif des problèmes
Les problèmes se résument de la façon suivante:
– Dentition partielle des mâchoires supérieure et inférieure
– Mastication et esthétique non satisfaisantes
– Parodontite très avancée
– Résorption marquée des collets alvéolaires sur les sites éden-
tés de la mâchoire inférieure
– En raison de l’état initial pitoyable et négligé, la motivation et
la coopération du patient ne sont pas assurées
– Dépression manifeste, doute sur la résistance du patient
Objectif du traitement
Le prétraitement consiste à extraire les dents pour lesquelles le
pronostic est négatif et à établir un état non inflammatoire sur

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les autres dents et la muqueuse. Le pouvoir de mastication doit
de plus être rétabli par une prothèse immédiate dans les mâ-
choires inférieure et supérieure. Le traitement prothétique défi-
nitif souhaité par le patient est une reconstruction implanto-
portée. Une prothèse implanto-portée avec barre de stabilisa-
tion dans la mâchoire supérieure et un bridge implanto-porté,
vissé dans la mâchoire inférieure sont envisagés (DEBOER 1993,
MERICSKE-STERN 1998, RICHTER & SPIEKERMANN 1993, ZITZMANN
& MARINELLO 1999, 2000). La phase de prétraitement doit per-
mettre d’évaluer dans quelle mesure cette solution est judicieu-
se (facteurs de risque, coopération du patient).
Déroulement du traitement
Prétraitement
La première étape du prétraitement comprend la réalisation des
prothèses immédiates dans les mâchoires supérieure et infé-
rieure (fig. 6). Les dents 16, 24, 28, 43 et 44, ne pouvant pas être
conservées pour des raisons parodontales, seront tout d’abord
extraites (fig. 7, 8). Les prémolaires 35 et 45,avec parodonte en-
dommagé, sont soumises à un débridement supra et sous-gin-
gival puis réduites après un traitement endodontique. L’intro-
duction d’un tenon sphérique (Dalbo®-Rotex®,BRUNNER 1987)
permet l’ancrage temporaire et le soutien de la prothèse immé-
diate dans la mâchoire inférieure (fig. 8). Bien que la dent 43
possède légèrement plus d’attaches parodontales résiduelles
que la dent 45, l’ancrage provisoire est recherché dans la région
de la prémolaire afin que la région interforamen puisse être uti-
lisée pour un positionnement optimal de l’implant. Le traite-
ment provisoire permet à court terme d’éliminer la douleur et
l’état inflammatoire d’une part,et de rétablir le pouvoir de mas-
tication et l’esthétique d’autre part.
Réévaluation
Le patient s’est montré extrêmement coopératif pendant la
phase provisoire. Les prothèses immédiates de même que les
dents piliers réduites 35 et 45 sont bien entretenues et impres-
sionnent par l’absence de plaque. Le bon pouvoir de mastica-
tion ainsi que la meilleure physionomie ont augmenté la moti-
vation du patient pour un soin prothétique optimal. Le méde-
cin-dentiste peut à présent envisager le traitement prévu par
implants.
Phase chirurgicale
Des tomographes CT sont réalisés comme moyen auxiliaire de
diagnostic pour la planification des implants (ZITZMANN &
SCHÄRER, 1998) (fig. 9). Le positionnement des dents corres-
pond à celui des prothèses immédiates et convient exactement
aux principes de prothèse totale (GEERING & KUNDERT 1986).
Des piliers en titane de 5 mm de long sont introduits selon
l’axe de la dent, ils servent également de guides sur le CT
(fig. 10).Après la réalisation des CT (Dentascan®), les modèles
radiographiques sont transformés en modèles d’implantation.
5 implants Brånemark (MK II, RP, 18 mm) sont posés dans la
région interforamen (région 34, 33, 31, 43 und 44) à l’aide du
modèle en matériau synthétique (fig. 11). L’intervention chi-
rurgicale dans la mâchoire inférieure s’est déroulée sans pro-
blème et sans grandes contraintes pour le patient de sorte que
les implants ont pu être posés dans la mâchoire supérieure au
cours d’une séance suivante (fig. 12). Dans ce cas également,
5 implants Brånemark (MK II, RP) ont été placés selon le plan
CT. Les longueurs des implants sont de 13 mm aux dents 14,
13, 11, 23, de 15 mm à la 24. La prothèse provisoire est locale-
ment polie pendant la phase de guérison et doublée d’un ap-
pui souple.
Les contrôles sont rapprochés pour s’assurer d’un bon pouvoir
de mastication et d’une bonne hygiène buccale et prothétique.
Phase prothétique
Le dégagement des implants dans les mâchoires inférieure et
supérieure ayant été effectué et les prémolaires de la mâchoire
inférieure extraites, le moulage définitif a été réalisé après la ci-
catrisation des tissus mous périimplantaires (fig. 13). Des radios
de contrôle des implants ont été effectuées. Les maîtres modè-
les réalisés sont montés sur un articulateur SAM. Les éléments
implantaires prothétiques sont choisis après l’essayage de posi-
tionnement des dents dans la cire (fig.14). Le critère de décision
est la place disponible dans les trois dimensions,qui a été déter-
minée à l’aide d’une clé silicone. Une barre personnelle a été
fraisée pour la mâchoire supérieure (fig. 16). Un essayage de la
barre a été effectué dans la mâchoire supérieure et une armatu-
re secondaire a été placée sur cette barre (fig. 17). Un bridge
synthétique avec renforcement par fil a tout d’abord été posé
dans la mâchoire inférieure comme prothèse provisoire à long
terme (fig. 18) afin d’évaluer le pouvoir de mastication avec une
rangée de dents fortement réduites (KÄYSER 1981). Afin que la
sollicitation des implants de la mâchoire inférieure soit mainte-
nue aussi faible que possible, un seul élément supplémentaire a
été prévu de chaque côté. La prothèse provisoire à long terme
permet d’évaluer dans quelle mesure le patient pourra nettoyer
une future prothèse fixe.A la fin du travail, la précision d’adap-
tation et l’occlusion de cette prothèse sont contrôlées puis cette
dernière vissée (fig. 19–26). Une formation sur l’hygiène bucca-
le termine le traitement. Le maniement de brossettes interden-
taires (Curaprox®, LS 632) et de fils à dents de soie spéciaux
(Emoform®, Duofloss regular) en particulier a été expliqué au
patient (fig. 27).Un léger point de pression, détecté côté oral sur
la dent 15 lors du contrôle, a été éliminé par une retouche de la
prothèse.
Evaluation finale
Le patient est très satisfait de la stabilité de la reconstruction et
de l’esthétique agréable. Malgré la présence d’une rangée de
dents réduites dans la mâchoire inférieure (occlusion des pré-
molaires), le pouvoir de mastication est subjectivement assuré.
Après les premières difficultés manuelles, le patient peut à pré-
sent nettoyer sa prothèse de façon exemplaire. Un état non in-
flammatoire a été obtenu aussi bien du point de vue clinique
que du point de vue radiologique (fig. 28). Etant donné que le
patient est très satisfait du bridge synthétique et qu’il accueille
favorablement la charge financière réduite qui y est liée, les
soins sont terminés.Des rendez-vous de contrôle sont fixés tous
les trois mois.
Discussion
Le patient mentionné dans cet article s’est présenté à la clinique
avec le souhait d’un traitement prothétique. Le patient de
46 ans a décidé à cette époque de changer sa situation buccale.
Pendant plus de 12 ans, il s’était négligé en raison d’un état
dépressif, ne prenait plus soin de sa personne et ne pratiquait
aucune hygiène buccale. Bien que les affections psychiques
comptent parmi les contre-indications relatives de la médecine
générale, la demande d’implants du patient a été prise en
compte dans le cas présent, d’autant plus que l’ancrage supplé-
mentaire de la reconstruction prothétique permettait d’envisa-

Remplacement des dents par implants chez un patient souffrant de dépression – une étude de cas
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ger une amélioration de sa qualité de vie (ALBREKTSSON et al.1980,
BLOMBERG & LINDQUIST 1983, BLOMBERG 1985, HOGENIUS et al.
1992). Le traitement provisoire du patient a permis entre autres,
d’estimer sa coopération sur une longue phase de traitement et
de définir dans quelle mesure le patient souhaitera encore une
stabilisation supplémentaire de la reconstruction au moment du
traitement provisoire. Lors de la phase chirurgicale, la priorité a
été donnée aux implants de la mâchoire inférieure.Si l’interven-
tion chirurgicale représentait une contrainte trop importante
pour le patient, on aurait renoncé à d’autres implants dans la
mâchoire supérieure.
Non seulement l’aspect extérieur mais aussi l’état psychique du
patient a évolué au cours des soins, état auquel le traitement
dentaire a très certainement contribué. Le patient est aujour-
d’hui pratiquement méconnaissable. Il entretient des contacts
sociaux, il a augmenté son efficacité de travail à 90%, il a chan-
gé ses habitudes alimentaires, a perdu du poids et donne une
impression de vitalité, de satisfaction et de confiance en soi. Le
patient pratique une hygiène buccale exemplaire depuis deux
ans maintenant.
Le cas présent montre que, même pour les patients avec une
contre-indication relative de médecine générale, un traite-
ment par implants est possible selon une procédure conforme
aux souhaits du patient. Les différentes étapes du traitement
de la thérapie initiale permettent de faire un diagnostic prépa-
ratoire pour une prothèse implanto-portée tout en laissant
une option ouverte pour un traitement conventionnel sans
implants.
Matériaux
– Curaprox®LS 632 (X-fine), Curaden AG, Kriens
– Emoform®Duofloss regular, Dr. Wild & CO AG, Basel
– Dalbo®-Rotex®15.41, Cendres & Métaux SA, Biel
– Brånemark System®, Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden
– SAM 2P, Artikulator Kit, SAM®Präzisionstechnik GMBH,
München
Remerciements
Les auteurs adressent tous leurs remerciements à Madame Ana
Suter (Cerana AG, Glattbrugg) pour la réalisation du travail
technique dentaire.