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GIE DU GATINAIS Secrétariat Tél. : 02.38.28.30.30 Prise de rendez-vous du lundi au samedi De 8h à 12h45 et de 14h à 18h ATTENTION : Toute IRM est à pratiquer en Première partie de cycle (dans les 12 jours suivant l’apparition des règles) si vous ne prenez pas de moyen de contraception ou si vous cherchez à être enceinte. Le jour de l’examen, veuillez apporter : ► ► ► ► ► L’ordonnance du médecin prescrivant l’IRM. Votre dossier médical (radio, scanner, IRM, échographies, dopplers…). Le questionnaire ci-joint dûment rempli. Votre carte VITALE, l’attestation papier et la mutuelle. Un tee-shirt sans bouton pour votre confort personnel. QUESTIONNAIRE RELATIF A UN EXAMEN PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM) ► Veuillez nous indiquer votre poids ► Avez-vous déjà reçu ou fait retirer des éclats métalliques dans les yeux ? LE SIGNALER IMPERATIVEMENT par téléphone au 02 38 28 30 30 ► Stimulateur cardiaque (pace maker) ► Neuro-stimulateur ► Pompe à insuline ► Matériel électronique implanté dans le corps ► Clips vasculaires cérébraux ► Valve cardiaque ► Implant cochléaire (oreilles internes). Apporter les références le jour de l’examen. ► Etes-vous enceinte ou potentiellement enceinte ? ► Etes-vous claustrophobe ? ► Avez-vous subi des interventions chirurgicales avec mise en place de clous, vis, broches, plaques métalliques, tiges ? ► Prothèses auditives ► Implant oculaire ou au niveau des oreilles. Apporter les références le jour de l’examen. ► Eclats métalliques kg OUI NON □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Si vous répondez OUI à l’une de ces questions, veuillez nous contacter dès maintenant au 02.38.28.30.30 car il peut s’agir d’une contre-indication à la pratique de l’IRM. A noter : TOUT appareil métallique amovible (prothèses dentaires, auditives…) est formellement interdit dans salle d’examen. Veuillez vous présenter sans bijou ni piercing. EN CAS D’ANNULATION LE SECRETARIAT DOIT ETRE IMPERATIVEMENT PREVENU 48 HEURES A L’AVANCE AU 02 38 28 30 30 Page 1 de 1
