IRM et SCANNER PRIVES DU LIMOUSIN

IRM et SCANNER PRIVES DU LIMOUSIN
Place Henri Queuille 87000 LIMOGES
IRM Tel : 05-55-30-81-00
IRM Fax : 05-55-30-61-85
DEMANDE D’EXAMEN IRM
Patient
Médecin prescripteur
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Taille :
Poids :
Adresse :
Tel :
Patient valide
Docteur :
Adresse :
Tel :
Oui
Non
Organe à explorer
Contre-indications absolues à l’examen
 Pace maker
Oui
Non
 Défibrillateur cardiaque
Oui
Non
 Eclat métallique intra-orbitaire
Oui
Non
Si oui ou en cas de doute, faire pratiquer une radiographie du
crâne face et profil
 Clip vasculaire cérébral
Oui
Non
 Valve cardiaque métallique
Oui
Non
Si oui, précisez le type
 Implant cochléaire
Oui
Non
Si oui, précisez le type
 Implant oculaire
Oui
Non
Si oui, précisez le type
 Implant pénien
Si oui, précisez le type
 Filtre cave
 Neuro-stimulateur
Oui
Non
Oui
Oui
Non
Non
 Intubation
Oui
 Grossesse en cours
Oui
Si oui préciser le terme :
 Allergie
Oui
Lors d’une précédente IRM
Lors d’un autre examen radiologique
Autre :
 Claustrophobie
Oui
 Valve de dérivation du LCR
Oui
 Eclats métalliques
Oui
 Prothèses auditives
Oui
 Prothèses dentaires
Oui
 Matériel d’ostéosynthèse
Oui
Non
Non
Situations particulières
Contexte clinique
But de l’examen
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non