IRM et SCANNER PRIVES DU LIMOUSIN

IRM et SCANNER PRIVES DU LIMOUSIN
Place Henri Queuille 87000 LIMOGES
IRM Tel : [phone]
IRM Fax : [phone]
DEMANDE D’EXAMEN IRM
Patient
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Taille :
Poids :
Adresse :
Tel :
Patient valide Oui Non
Médecin prescripteur
Docteur :
Adresse :
Tel :
Organe à explorer
Contre-indications absolues à l’examen
 Pace maker Oui Non
 Défibrillateur cardiaque Oui Non
 Eclat métallique intra-orbitaire Oui Non
Si oui ou en cas de doute, faire pratiquer une radiographie du
crâne face et profil
 Clip vasculaire cérébral Oui Non
 Valve cardiaque métallique Oui Non
Si oui, précisez le type
 Implant cochléaire Oui Non
Si oui, précisez le type
 Implant oculaire Oui Non
Si oui, précisez le type

 Implant pénien Oui Non
Si oui, précisez le type
 Filtre cave Oui Non
 Neuro-stimulateur Oui Non
Situations particulières
 Intubation Oui Non
 Grossesse en cours Oui Non
Si oui préciser le terme :
 Allergie Oui Non
Lors d’une précédente IRM
Lors d’un autre examen radiologique
Autre :
 Claustrophobie Oui Non
 Valve de dérivation du LCR Oui Non
 Eclats métalliques Oui Non
 Prothèses auditives Oui Non
 Prothèses dentaires Oui Non
 Matériel d’ostéosynthèse Oui Non
Contexte clinique
But de l’examen