Relations entre la motivation au changement, l

Relations entre la motivation au changement, l’alliance
et l’efficacité thérapeutique
Mémoire doctoral
Meggy Bélair
Doctorat en psychologie
Docteure en psychologie (D.Psy)
Québec, Canada
© Meggy Bélair, 2015
Résumé
L’objectif de l’étude est de vérifier l’apport du modèle transthéorique de
changement chez une clientèle anxieuse ou dépressive en explorant les relations entre la
motivation au changement, l’alliance thérapeutique et l’efficacité de la thérapie.
L’échantillon est composé de 131 participants se présentant volontairement à une clinique
de psychologie pour traiter des symptômes anxieux ou dépressifs. Des questionnaires
évaluant la motivation au changement, l’alliance thérapeutique et la sévérité des symptômes
sont complétés en début et fin de suivi. La majorité de l’échantillon se situe aux stades de
contemplation en début de traitement. Les clients plus engagés dans l’action et moins
déprimés évaluent l’alliance plus favorablement. Seule l’alliance du client en fin de suivi
est associée à l’amélioration des symptômes dépressifs. L’importance pour le clinicien de
porter une attention à l’ambivalence du client au début du traitement est soulignée. La
validation du questionnaire de motivation au changement et la standardisation de normes
cliniques d’interprétation sont recommandées.
iii
Table des matières
Résumé ............................................................................................................................................ iii
Table des matières ............................................................................................................................ v
Liste des tableaux ........................................................................................................................... vii
Remerciements ................................................................................................................................ ix
Avant-propos................................................................................................................................... xi
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GÉNÉRALE ............................................................................ 1
L’efficacité de la thérapie cognitive-comportementale ...................................................................... 2
Catégories de variables associées à l’efficacité thérapeutique .......................................................... 3
La motivation au changement : le modèle transthéorique de changement ...................................... 5
Relations entre le modèle transthéorique de changement et l’efficacité thérapeutique ................. 6
Mécanismes responsables de la relation entre le MTC et l’efficacité thérapeutique ................... 11
L’alliance thérapeutique en thérapie cognitive-comportementale .................................................. 11
La relation entre la motivation au changement et l’alliance thérapeutique ................................... 13
Relations entre l’alliance et l’efficacité du traitement ...................................................................... 14
Objectifs et hypothèses ......................................................................................................................... 16
Importance de l’étude ........................................................................................................................... 16
CHAPITRE 2 : ARTICLE ............................................................................................................. 19
Résumé .................................................................................................................................................... 20
Introduction ............................................................................................................................................ 21
Méthode .................................................................................................................................................. 27
Participants ......................................................................................................................................... 27
Instruments de mesure ...................................................................................................................... 28
Procédure............................................................................................................................................ 31
Analyses statistiques ......................................................................................................................... 32
Résultats .................................................................................................................................................. 34
Caractéristiques de l’échantillon ..................................................................................................... 34
Évaluation de l’efficacité thérapeutique ........................................................................................ 35
Analyses préliminaires ..................................................................................................................... 36
Objectif 1 : Relation entre les stades de changement et l’alliance thérapeutique .................... 37
Objectif 2 : Relation entre les stades de changement, l’alliance et l’efficacité de la thérapie 38
Objectif 3: Relation entre les stades de changement, l’alliance et l’abandon de la thérapie .. 39
Discussion............................................................................................................................................... 39
Références .............................................................................................................................................. 50
Tableau 1 ................................................................................................................................................ 55
Tableau 2 ................................................................................................................................................ 57
Tableau 3 ................................................................................................................................................ 58
Tableau 4 ................................................................................................................................................ 59
Tableau 5 ................................................................................................................................................ 60
Tableau 6 ................................................................................................................................................ 61
CHAPITRE 3 : CONCLUSION GÉNÉRALE .............................................................................. 63
BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................................... 69
ANNEXE A : University of Rhode Island Change Assessment (URICA) .................................... 77
ANNEXE B : Beck Depression Inventory (BDI-II) ...................................................................... 81
ANNEXE C: Beck Anxiety Inventory (BAI) ................................................................................ 85
ANNEXE D : Helping Alliance Questionnaire - patient (HAQ-II p) ............................................ 87
ANNEXE E : Helping Alliance Questionnaire thérapeute (HAQ-II t) .......................................... 91
v
Liste des tableaux
Tableau 1 : Caractéristiques sociodémographiques des participants
Tableau 2 : Caractéristiques cliniques des participants
Tableau 3 : Fréquences et pourcentages de clients représentés dans les catégories de
sévérité au BDI-II et BAI en fonction du temps de mesure
Tableau 4 : Coefficients de corrélation entre les sous-échelles au URICA et l’alliance du
client et du thérapeute au pré-test et post-test
Tableau 5 : Relation entre les stades de changement et l’alliance évaluée par le client et le
thérapeute : résultats des analyses de variance à mesures répétées
Tableau 6 : Relation entre les stades de changement, l’alliance et l’efficacité de la
thérapie : résultats des estimés des analyses de régression
vii
Remerciements
Ce mémoire doctoral est le point culminant d’un parcours débuté il y a plusieurs
années. Il me serait impossible d’amorcer sa présentation sans remercier d’abord les gens
sans qui ce projet n’aurait pris forme.
Mes plus sincères remerciements vont à mon directeur de recherche, Monsieur
Martin D. Provencher, pour ses encouragements, sa grande disponibilité et ses précieux
conseils. Je suis reconnaissante de la confiance que tu as su m’accorder en me prenant sous
ton aile et en m’intégrant à ton équipe. Merci d’avoir cru en mes capacités et de m’avoir
donné l’opportunité de me surpasser dans un domaine si vaste et stimulant qu’est la
psychologie.
Un merci particulier va également à mes collègues de laboratoire qui ont rendu cette
expérience plus agréable et stimulante par leur bonne humeur contagieuse. Un merci
spécialement à Lisa Hawke qui a été un modèle et une inspiration pour moi par sa rigueur
et sa passion contagieuse pour la recherche.
Je tiens aussi à remercier mes amis et collègues du baccalauréat et du doctorat qui
ont su écouter et partager les mêmes craintes, épreuves, découragements, mais aussi les
moments plus festifs et positifs. Votre présence a rendu ce parcours beaucoup plus facile et
encourageant. Un merci spécial à mes fidèles amis, Estelle, Karine, Nadine, Cathy, David,
Marie-Anne, Alexandra, Audrey, Ariane et Caroline qui ont été présents tout au long de
cette aventure et qui ont toujours été volontaires pour décompresser et lâcher leur fou
autour d’une bonne coupe de vin.
Le plus gros remerciement revient à ma famille. Merci à mes parents qui ont
toujours cru en moi et qui m’ont encouragée à dépasser mes limites dans toutes les sphères
de ma vie. Leur écoute, leur support et leur fierté sincère m’ont grandement aidée dans les
moments plus décourageants. Je leur dois en grande partie cet accomplissement. Merci
également à ma belle-famille qui a été présente et m’a encouragée dès le début de cette
grande aventure.
ix
Finalement, je dois un sincère remerciement à mon conjoint Denis qui a partagé au
quotidien dans les six dernières années mes joies et mes peines, mes succès et mes
déceptions. Je te serai toujours reconnaissante pour ta grande écoute, ta disponibilité, ta
compréhension et ta patience inébranlable (ou presque). La fin de cette longue étape
constitue un nouveau départ rempli de projets stimulants que nous réaliserons ensemble.
Merci encore à tous, votre fierté et vos encouragements m’ont donné l’énergie
nécessaire à l’aboutissement de ce projet (!).
x
Avant-propos
Le présent mémoire doctoral a été rédigé selon les normes du programme de
doctorat en psychologie (D.Psy) de l’Université Laval. Monsieur Martin D. Provencher
(Ph.D.) a agi à titre de directeur de recherche et apparaît comme coauteur de l’article. Les
objectifs de l’étude ont été déterminés par Meggy Bélair, auteure principale. L’étude
s’insère dans un projet de plus grande envergure initié et mené par Monsieur Provencher.
La méthodologie a donc été développée à partir du projet déjà instauré. Les choix
méthodologiques subséquents ont été déterminés conjointement avec Monsieur Provencher.
Les données recueillies ont été collectées par des étudiants au doctorat œuvrant comme
stagiaire au Service de consultation de l’école de psychologie (SCEP) et saisies par des
assistants de recherche dont l’auteure fait partie. Monsieur David Emond M.Sc.,
statisticien, a contribué aux analyses statistiques. La rédaction de l’article présenté dans ce
mémoire a été réalisée par Meggy Bélair sous la supervision de Monsieur Martin D.
Provencher. Au moment d’écrire ces lignes, l’article n’a pas encore été soumis pour
publication. L’article a été rédigé selon les normes de l’American Psychological
Association, conformément aux règles de l’École de Psychologie de l’Université Laval.
xi
xii
CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GÉNÉRALE
1
Introduction
L’efficacité de la thérapie cognitive-comportementale
La
thérapie
cognitive
comportementale
(TCC)
est
l’une
des
approches
psychothérapeutiques ayant reçu le plus de support empirique pour le traitement des
troubles mentaux (Chambless, et al., 1996). Son efficacité a été prouvée à maintes reprises
pour le traitement des troubles anxieux et de l’humeur plus particulièrement (Chambless, et
al., 1996; Hans & Hiller, 2013; Tolin, 2010; Westra & Stewart, 1998). Ces résultats ont
également été répliqués dans des études où les critères d’exclusion sont peu restreints afin
d’assurer une meilleure validité externe, c’est-à-dire une plus grande représentativité de la
clientèle et des psychothérapies rencontrées dans la communauté (Hans & Hiller, 2013;
Stewart & Chambless, 2009). De plus, dans une récente méta-analyse, Tolin (2010) conclut
que la TCC est supérieure à d’autres approches thérapeutiques afin de traiter la dépression
et les troubles anxieux et que celle-ci devrait être l’une des premières options à considérer
dans le traitement de ces deux psychopathologies.
Malgré une forte validation empirique, il a été démontré qu’une proportion importante
de patients ne bénéficie pas de façon cliniquement significative de la TCC et qu’un
pourcentage non négligeable abandonne la thérapie prématurément. À titre d’exemple, une
étude a révélé que le taux de réponse au traitement de type TCC est d’environ 50 % chez
des individus aux prises avec un trouble d’anxiété sociale (Clark, 1997). De façon similaire,
en fonction de critères de rémission rigoureux, d’autres chercheurs rapportent un taux de 60
% de patients ayant peu ou partiellement bénéficié de la TCC pour le traitement d’un
trouble anxieux (Jacobson, Wilson, & Tupper, 1988; Westen & Morrison, 2001). Des taux
semblables ont été obtenus en ce qui concerne la dépression. En effet, Elkin (1994) a
identifié un taux de rémission de 50 % chez des individus ayant suivi une TCC pour le
traitement d’un épisode dépressif. Une méta-analyse réalisée par Westen et Morrisson
(2001) et ayant pour objectif d’évaluer l’efficacité de la TCC pour le traitement de la
dépression, du trouble d’anxiété généralisée et du trouble panique indique qu’environ la
moitié des patients voient leur état s’améliorer significativement. Toujours selon cette
2
étude, la majorité des patients n’ayant pas bénéficié du traitement sont toujours aux prises
avec des symptômes de sévérité moyenne à la fin de la thérapie.
Alors que certains patients ne connaissent qu’une faible amélioration de leurs
symptômes au cours du traitement, un nombre considérable abandonnent la thérapie
prématurément. En effet, Bados, Balaguer et Saldana (2007) ont obtenu un taux d’abandon
de 43,8 % dans leur étude visant à évaluer le taux d’abandon, les raisons d’abandon et les
caractéristiques des patients qui abandonnent un traitement de type TCC. Par ailleurs, selon
Garfield (1994), de 23 % à 49 % des patients abandonnent le traitement après seulement
une rencontre alors que près des deux tiers quittent la psychothérapie avant que les objectifs
n’aient été comblés. Hans et Hiller (2013) rapportent quant à eux un taux d’abandon moyen
de 24,6 % pouvant aller de 0 % à 68 % selon les définitions d’abandon ciblées dans les
études.
Ainsi, bien que la TCC ait été validée empiriquement pour le traitement des troubles
anxieux et de l’humeur, il n’en demeure pas moins qu’un nombre important de patients ne
connaissent pas d’amélioration significative ou abandonnent prématurément. Devant ce
constat, l’étude des variables associées au succès thérapeutique revêt toute son importance
afin de documenter les explications possibles pour lesquelles certains patients s’améliorent
comparativement à d’autres. De plus, une meilleure compréhension des relations entre les
variables associées au changement en psychothérapie est essentielle afin de maximiser
l’efficacité thérapeutique des interventions offertes en fonction des différentes clientèles.
Catégories de variables associées à l’efficacité thérapeutique
Lambert (1992) a recensé à travers les écrits scientifiques quatre catégories de
variables associées à l’efficacité thérapeutique et, ainsi, essentielles à la compréhension des
processus de changement en psychothérapie. Les variables identifiées sont : la technique
employée (facteurs uniques à chaque approche psychologique), les attentes envers la
thérapie (effet placebo), les facteurs externes au contexte de thérapie (caractéristiques du
client ou de son environnement) ainsi que la relation thérapeutique. Lambert (1992) a
ensuite chiffré le pourcentage attribuable à chacune des variables identifiées en lien avec
l’efficacité thérapeutique. Ces pourcentages sont une estimation dérivée de la recension
3
réalisée et ne sont pas issus d’analyses statistiques. Il faut donc interpréter ses résultats avec
précaution bien qu’ils semblent tout de même représentatifs de la réalité clinique. Ainsi,
selon Lambert (1992), les facteurs associés à la relation thérapeutique telle que l’alliance
thérapeutique seraient responsables d’environ 30 % des changements observés en
psychothérapie. Les facteurs externes au contexte thérapeutique (caractéristiques du client
et de son environnement) expliqueraient quant à eux 40 % des changements cliniques
observés. La sévérité du trouble, la motivation au changement, la force de l’ego, la capacité
d’entrer en relation et d’identifier les problèmes figurent parmi les caractéristiques des
clients les plus fréquemment citées dans les écrits scientifiques portant sur l’efficacité
thérapeutique (Lambert & Anderson, 1996). Parmi ces variables, la motivation au
changement constitue un sujet d’intérêt puisque, contrairement aux autres caractéristiques
des clients (p. ex. traits de personnalité, sévérité), il est plus facile pour le clinicien d’agir
sur cette composante à l’intérieur de courts délais et, ainsi, d’influencer positivement la
trajectoire thérapeutique dès le commencement du traitement. La motivation au
changement est d’ailleurs l’une des caractéristiques des clients ayant reçu une attention
considérable dans les écrits scientifiques au cours des dernières années.
En résumé, la relation thérapeutique et les facteurs externes au traitement tel que les
caractéristiques des clients sont des facteurs non négligeables associés aux changements
observés en psychothérapie. Parallèlement, un manque de motivation et une insatisfaction
vis-à-vis du traitement ou le thérapeute sont des arguments rapportés par près de la moitié
des patients (46,7 %) ayant abandonné un traitement cognitif-comportemental (Bados, et
al., 2007). Il semblerait donc que la motivation au changement et l’alliance thérapeutique
jouent un rôle considérable tant sur le plan de la rétention au traitement que sur l’efficacité
de la TCC. Par contre, la relation entre ces variables demeure peu documentée.
L’importance d’étudier le lien entre la motivation au changement et l’alliance thérapeutique
s’avère d’autant plus importante selon une approche cognitive-comportementale puisque la
TCC exige du client de collaborer activement avec le thérapeute, de réaliser des devoirs et
de pratiquer différentes techniques à l’extérieur des séances de thérapie, ce qui nécessite
une bonne alliance avec le thérapeute et une forte implication de la part du patient. Ainsi,
les clients plus motivés et avancés dans le processus de changement au début de la thérapie
sont plus susceptibles de développer une meilleure alliance avec le thérapeute et de
4
bénéficier des composantes actives du traitement. Tous ces arguments justifient donc
l’importance de mener des études évaluant les relations entre la motivation au changement,
l’alliance thérapeutique et l’efficacité de la TCC.
La motivation au changement : le modèle transthéorique de changement
La motivation réfère à une réflexion personnelle, à un engagement, à des arguments ou
des intentions qui poussent un individu à agir. Elle est considérée comme une composante
essentielle du processus de changement (DiClemente, Schlundt, & Gemmell, 2004). Dans
un contexte thérapeutique, la motivation influence le niveau d’engagement du patient dans
les différents objectifs et tâches que nécessite le traitement. Elle a également un impact
direct sur la présence aux rencontres de thérapie, le respect des différentes tâches à
effectuer et l’efficacité de la psychothérapie (DiClemente, et al., 2004). L’une des théories
les plus influentes dans le champ de recherche portant sur la motivation au changement est
le modèle transthéorique de changement (MTC) développé par Prochaska et Diclemente
(Prochaska, 1979; Prochaska & DiClemente, 1983, 1984).
Le MTC est issu d’une analyse comparative et d’une intégration des principaux
principes et processus de changement relatifs à chaque approche thérapeutique (Prochaska,
1979; Prochaska & Norcross, 2010). Le développement de ce modèle est aussi basé sur une
analyse empirique des processus que les individus usent d’eux-mêmes afin de modifier un
comportement jugé néfaste (Prochaska & DiClemente, 1983; Prochaska, DiClemente,
Velicer, Ginpil, & Norcross, 1985). L’une des prémisses du MTC est que le changement est
un processus progressif impliquant le niveau de préparation au changement de l’individu
(variable continue) qui se distingue par une évolution à travers cinq stades de changement :
précontemplation, contemplation, préparation, action et maintien (Prochaska, 1979;
Prochaska & Norcross, 2001, 2010). Chaque stade est composé de différentes attitudes,
intentions et comportements qui caractérisent la position de l’individu à l’intérieur du
processus de changement (DiClemente, et al., 2004).
Les stades de changement. Les individus se situant au stade de précontemplation
n’ont pas l’intention de changer dans l’immédiat et ne prennent pas conscience ou sousestiment l’ampleur de leur problématique. La plupart du temps, ils se présentent en thérapie
5
en raison de la pression exercée par leurs proches. Le stade de contemplation se caractérise
quant à lui par une prise de conscience des difficultés. À ce stade, les individus pensent
sérieusement à recevoir de l’aide, mais n’ont encore entrepris aucune action afin de réduire
leurs difficultés. L’ambivalence au changement est souvent typique de la clientèle se situant
à ce niveau sur le continuum. Le stade de préparation combine, quant à lui, des critères
intentionnels et comportementaux. La plupart des individus situés à ce niveau ont
l’intention de passer à l’action dans le prochain mois. Parfois, certains petits changements
ou actions ont déjà pu être observés. L’action est le stade au cours duquel l’individu
modifie son comportement, ses expériences ou son environnement afin d’atténuer et de
vaincre ses difficultés. Il s’implique activement afin de modifier ses comportements. Un
haut niveau d’énergie et d’engagement est nécessaire à cette étape du processus.
Finalement, le maintien se définit comme un travail de prévention des rechutes et de
consolidation des gains acquis en psychothérapie (Norcross, Krebs, & Prochaska, 2011;
Prochaska, DiClemente, & Norcross, 1992; Prochaska & Norcross, 2010). À l’origine, le
modèle a été présenté comme une progression linéaire. Bien qu’il soit possible d’évoluer
séquentiellement d’un stade à l’autre, le MTC a été présenté plus récemment comme une
spirale verticale au travers laquelle il y a possibilité de régression vers les stades inférieurs
sans toutefois que les acquis antérieurs ne soient totalement perdus (Prochaska, et al.,
1992).
Relations entre le modèle transthéorique de changement et l’efficacité thérapeutique
Bien qu’à l’origine le MTC ait été conçu afin d’expliquer les changements
comportementaux dans le domaine de la santé (c.-à-d. abstinence à la cigarette, exercice,
etc.), le modèle a aussi démontré son utilité dans la conceptualisation des changements en
psychothérapie, et ce, pour différentes problématiques dont l’abus d’alcool, l’agressivité,
les troubles de conduites alimentaires, etc. (Norcross, et al., 2011). En effet, plusieurs
études ont démontré que le stade de changement où se situe l’individu au début du
traitement prédit l’efficacité de la psychothérapie. Ainsi, les patients débutant la thérapie
avec un score élevé au stade de précontemplation tendent à connaître une plus faible
amélioration de leurs symptômes (Geller, Drab-Hudson, Whisenhunt, & Srikameswaran,
2004; Rochlen, Rude, & Barón, 2005; Scott & Wolfe, 2003). À l’opposé, la thérapie
6
s’avère davantage efficace chez les patients qui obtiennent un score élevé au stade de
l’action ou du maintien au commencement du traitement (Henderson, Saules, & Galen,
2004; Isenhart, 1997; Lewis, et al., 2009; Pantalon, Nich, Franckforter, & Carroll, 2002;
Scott & Wolfe, 2003; Treasure, et al., 1999; Wade, Frayne, Edwards, Robertson, &
Gilchrist, 2009).
En plus de prédire l’efficacité de la psychothérapie, plusieurs études ont démontré que
les stades de changement permettaient de prédire l’abandon du traitement. De ce fait, les
patients ayant un score plus élevé à l’échelle de précontemplation tendent à abandonner
plus fréquemment le traitement alors que les individus ayant un haut score à l’échelle de
l’action demeurent plus longtemps en thérapie (Callaghan, et al., 2005; Derisley &
Reynolds, 2000; Haller, Miles, & Cropsey, 2004; Keijsers, Kampman, & Hoogduin, 2001;
Smith, Subich, & Kalodner, 1995; Soler, et al., 2008). Ces résultats ont été démontrés pour
de nombreuses problématiques cliniques telles que l’abus de substances (Callaghan, et al.,
2005; Henderson, et al., 2004; Isenhart, 1997; Pantalon, et al., 2002), la violence conjugale
(Scott & Wolfe, 2003), les troubles alimentaires (Geller, et al., 2004; Treasure, et al., 1999;
Wade, et al., 2009), la dépendance à la cigarette (Haller, et al., 2004), la dépression (Lewis,
et al., 2009) et l’anxiété (Dozois, Westra, Collins, Fung, & Garry, 2004; Keijsers, et al.,
2001).
Une méta-analyse ayant pour objectif d’évaluer l’impact du stade de changement
auquel se situe l’individu au commencement du traitement sur l’efficacité thérapeutique a
récemment été réalisée (Norcross, et al., 2011). Au total, 39 études ont été recensées
englobant 8 238 patients ayant suivi une psychothérapie. Le pourcentage d’études en
fonction du diagnostic primaire des participants se distribuaient comme suit : 51 % abus de
substances ou d’alcool, 23 % problématique comportementale (trouble alimentaire,
violence conjugale, jeu pathologique) et 26 % difficultés relationnelles ou affectives
(dépression, anxiété, personnalité, non spécifique). Plus spécifiquement, seules 4 études
comportent un échantillon de participants ayant un trouble anxieux (N = 3) ou dépressif (N
= 1) comme diagnostic primaire. Les résultats indiquent une taille d’effet moyenne de d =
.46 (IC à 95% [.35, .58], p < .001), démontrant ainsi que les stades de changement
permettent de prédire de manière fiable l’efficacité du traitement. Ainsi, l’amélioration des
7
symptômes du patient tout au long de la thérapie dépend en partie du stade de changement
auquel il se situe avant de débuter le traitement. Les individus à un stade plus avancé
tendent à connaître une meilleure évolution. Par contre, parmi les articles recensés,
seulement sept évaluent la relation entre les stades de changement pré-traitement et
l’évolution des symptômes dépressifs. Malgré tout, les résultats obtenus en considérant
seulement ces sept études demeurent similaires (d = .45, IC à 95% [.19, .71], p < .001).
Aucune donnée statistique n’est disponible en ce qui concerne les symptômes d’anxiété.
Les auteurs conclurent donc que, bien que le MTC semble s’appliquer à de multiples
clientèles, la majorité des études réalisées sur le sujet portent sur des problématiques
comportementales liées à la santé ou aux troubles d’abus de substances plutôt que sur
l’étendue des problématiques rencontrées en axe I dont les troubles anxieux et dépressifs.
Malgré cet état de fait, les résultats indiquent que le modèle semble s’appliquer à ces
problématiques bien que plus de recherches devraient traiter de ce sujet afin de confirmer
l’utilité du MTC auprès de cette clientèle.
La faible proportion d’études ayant tenté de valider le modèle auprès d’une clientèle
présentant une problématique anxieuse ou dépressive est en partie attribuable au modèle
lui-même qui, à la base, a été conçu afin d’être appliqué auprès d’une clientèle présentant
un problème comportemental spécifique (p. ex. abus de substance, trouble alimentaire). En
effet, le modèle postule qu’une personne peut être à différents stades de changement
dépendamment de la problématique comportementale à laquelle on réfère (Prochaska,
1999). Toutefois, Rochlen et ses collaborateurs (2005) soulèvent l’hypothèse qu’il est
possible que les gens aient une manière générale d’aborder leurs difficultés et de faire face
à la détresse et qu’ainsi, les individus qui minimisent un type de problème auront également
tendance à faire de même dans différentes sphères de leur vie. Cette hypothèse justifie
l’évaluation des stades de changement chez une clientèle qui se présente pour des
problématiques plus générales tel qu’un trouble anxieux ou de l’humeur. D’autant plus que,
malgré une souffrance significative, ces clients peuvent être réticents à s’impliquer dans
une démarche de changement en raison de bénéfices secondaires associés à leur état ou de
l’appréhension face aux exercices thérapeutiques qu’ils auront à effectuer (exposition,
activation comportementale, etc.).
8
Les résultats provenant des rares études s’étant intéressées à l’application du MTC
chez une clientèle présentant une problématique d’ordre affective comme un trouble
anxieux ou de l’humeur semblent plutôt prometteurs. D’abord, Dozois et ses collaborateurs
(2004) ont exploré l’utilité du MTC auprès d’un échantillon de 81 individus aux prises avec
un trouble panique. Ils ont démontré que les participants ayant complété le traitement ont
obtenu un score plus élevé à la sous-échelle action du University of Rhode Island Change
Assessment (URICA; McConnaughy, Prochaska, & Velicer, 1983) au début du traitement
en comparaison à ceux ayant abandonné la thérapie. Par contre, contrairement à ce qui était
attendu, seule la sous-échelle contemplation permettait de distinguer les individus ayant
bien répondu au traitement de ceux n’ayant pas répondu de façon cliniquement significative
au traitement. Les auteurs conclurent donc que l’URICA est un outil ayant une certaine
capacité à prédire l’abandon et l’efficacité du traitement, mais que d’autres recherches
doivent être conduites à ce sujet. Smith et ses collaborateurs (1995) ont exploré le rôle du
MTC sur l’abandon prématuré de la thérapie auprès d’une clientèle universitaire se
présentant pour des problématiques variées. Ils ont démontré que le stade de changement
auquel se situe l’individu au commencement de la thérapie permet de distinguer les patients
qui abandonnent prématurément de ceux qui abandonnent à une étape plus avancée du
traitement. Ainsi, les patients ayant abandonné prématurément se situent davantage au stade
de précontemplation au début du traitement et semblent obtenir un profil de scores moyens
plus élevés aux sous-échelles précontemplation et contemplation. De leur côté, auprès
d’une population similaire, Rochlen et ses collaborateurs (2005) ont montré que les
participants ayant le score le plus élevé à la sous-échelle précontemplation au début du
traitement bénéficient moins de la thérapie que ceux débutant à un autre stade. Bien que
statistiquement significative, la différence observée était plutôt modeste, ce qui amène les
auteurs à nuancer l’utilité du modèle chez une clientèle d’étudiants universitaires se
présentant en thérapie pour des difficultés personnelles. Emmerling et Whelton (2009) ont
quant à eux démontré que le stade de changement auquel se situe l’individu à la fin du
traitement
prédit
l’amélioration
symptomatique
chez
des
patients
présentant
majoritairement des symptômes anxieux et dépressifs. Par ailleurs, une étude réalisée
auprès de 332 adolescents dépressifs révèle que, bien que la réponse au traitement ne soit
modérée par aucun score de motivation au changement, des scores élevés à la sous-échelle
9
action sont associés à une meilleure efficacité thérapeutique (Lewis, et al., 2009). De leur
côté, Derisley et Reynolds (2000) ont démontré qu’un faible score à l’échelle de
contemplation prédit prospectivement les abandons prématurés. Par contre, aucune souséchelle ne permettait de prédire le niveau de participation (nombre de rencontres) du
patient. Les auteurs conclurent donc à l’utilité clinique du MTC auprès d’une clientèle
présentant une problématique d’ordre affective. Toutefois, puisque seule la sous-échelle
contemplation est associée aux abandons prématurés, ces auteurs suggèrent une application
différente du MTC chez cette clientèle en portant une attention particulière au cheminement
à l’intérieur de ce stade. Finalement, Principe et ses collaborateurs (2006) n’ont pu
démontrer l’utilité du MTC chez un échantillon d’individus se présentant majoritairement
en raison de symptômes dépressifs et anxieux. En effet, ceux-ci n’ont pu démontrer que le
score obtenu à l’échelle de contemplation prédit la présence du patient à la deuxième
rencontre de thérapie. Il est à noter que ces auteurs s’intéressaient aux abandons précoces
(deuxième rencontre de thérapie) et que seuls les individus au stade de contemplation ont
été retenus à l’intérieur de l’échantillon puisque les autres stades de changement étaient
représentés par une trop faible proportion de patients, ce qui peut expliquer les résultats non
significatifs.
En résumé, malgré quelques résultats contradictoires, les études portant sur
l’application du MTC chez une clientèle présentant des symptômes d’anxiété ou de
dépression rapportent majoritairement des résultats prometteurs. Les sous-échelles
précontemplation et action semblent les plus fréquemment associées négativement et
positivement à l’efficacité thérapeutique. La validation de l’utilité clinique du MTC chez
une clientèle présentant un trouble anxieux ou dépressif viendrait appuyer la pertinence
d’évaluer les stades de changement au début de la thérapie afin d’établir un plan de
traitement plus adapté à la situation du client et ainsi, maximiser l’efficacité des soins. Les
patients au stade de précontemplation ou fortement ambivalents pourraient donc bénéficier
de techniques motivationnelles (Miller & Rollnick, 2002; Westra, 2004; Westra & Dozois,
2006) au début du traitement afin d’améliorer leur pronostic.
10
Mécanismes responsables de la relation entre le MTC et l’efficacité thérapeutique
Bien que plusieurs données soient disponibles concernant l’importance des stades de
changement en psychothérapie, peu d’informations sont disponibles dans les écrits
scientifiques en ce qui à trait à la relation entre le MTC et d’autres variables ayant un
impact reconnu sur l’efficacité thérapeutique. L’étude des relations entre le MTC et ces
variables permettraient de mieux comprendre les mécanismes sous-jacents à la relation
entre les stades de changement et l’efficacité du traitement. Emmerling et Whelton (2009)
ont tout de même ciblé quelques publications permettant de soulever l’hypothèse selon
laquelle certaines variables pourraient jouer un rôle important dans cette relation. En effet,
Norcross et Beutler (1997) rapporteraient que le stade de changement où se situe le client
détermine la façon dont le thérapeute bâtit une relation de confiance avec ce même client.
Selon d’autres chercheurs, les patients en précontemplation auraient moins d’attentes en ce
qui concerne l’acceptation, l’authenticité, la franchise et la fiabilité dont doit faire preuve le
thérapeute (Satterfield, Buelow, Lyddon, & Johnson, 1995). Il semblerait donc que la
relation entre les stades de changement et l’efficacité thérapeutique puisse être associée à
d’autres variables telles que le lien de confiance établit entre le client et le thérapeute.
Constantino et ses collaborateurs (2010) rapportent d’ailleurs que l’un des construits qui
reflètent le mieux l’engagement du patient à l’intérieur de la psychothérapie est l’alliance
thérapeutique. Malgré cet état de fait, très peu d’études ont tenté d’explorer la relation entre
le MTC et l’alliance thérapeutique chez une clientèle présentant des difficultés affectives.
L’alliance thérapeutique en thérapie cognitive-comportementale
Bien que ses racines conceptuelles soient issues de la théorie psychodynamique
(Greenson, 1965; Zetzel, 1956), l’alliance thérapeutique est maintenant reconnue par les
différentes approches en psychologie, dont la TCC, comme une variable essentielle au
processus thérapeutique. La théorie conceptuelle élaborée par Bordin (1979) explique en
partie l’intérêt transthéorique maintenant accordé à l’alliance thérapeutique. Celui-ci
soutient que l’alliance est composée de trois composantes interdépendantes : le lien
thérapeutique, les tâches à réaliser et les objectifs de la thérapie. Selon ce théoricien, la
qualité de l’alliance thérapeutique dépend de la façon dont le thérapeute et le client
s’accordent sur les tâches et les objectifs du traitement. Cet accord dépend de la qualité de
11
la relation établie préalablement entre le thérapeute et le client qui elle-même découle du
niveau d’agrément en ce qui concerne les tâches et objectifs thérapeutiques. Ainsi, bien que
les objectifs thérapeutiques et les moyens utilisés pour les atteindre varient selon les types
de psychothérapies, en fin de compte, la qualité de l’alliance sera un médiateur important
de l’efficacité, et ce, pour tous les types de thérapies. Les fondements théoriques sur
lesquels repose la conceptualisation de l’alliance en TCC se distinguent toutefois sur
quelques aspects des autres approches thérapeutiques (Castonguay, Constantino,
McAleavey, & Goldfried, 2010). En effet, l’alliance thérapeutique, telle que reconnue en
TCC, met l’accent principalement sur la collaboration et le travail d’équipe
comparativement aux autres types de psychothérapies (Raue & Goldfried, 1994). Ainsi,
l’alliance est reconnue comme une relation de collaboration dans laquelle le patient et le
thérapeute travaillent de pair afin d’identifier les principales difficultés et les moyens à
privilégier pour contrer la problématique (Castonguay, et al., 2010). D’un point de vue
cognitif-comportemental, le rôle qu’assume l’alliance thérapeutique dans le processus de
changement est également distinct de celui présumé à l’intérieur des autres écoles de
pensées. L’alliance en TCC se définit donc comme un facteur permettant de faciliter
l’usage et l’adhérence du patient aux différentes techniques. Le principal rôle de la relation
thérapeutique est de renforcer l’implication du patient dans la thérapie, ce qui nécessite une
bonne collaboration (Castonguay, et al., 2010). L’alliance est alors considérée comme étant
nécessaire, mais non suffisante au changement thérapeutique (DeRubeis, Brotman, &
Gibbons, 2005; Friedberg & Gorman, 2007). En d’autres termes, il s’agit de la structure qui
permet d’instaurer les autres mécanismes de changement thérapeutique. Ainsi, l’alliance est
une variable essentielle au succès thérapeutique en TCC. D’ailleurs, les patients et les
thérapeutes rapportent que la relation thérapeutique est l’un des facteurs influençant le plus
le succès ou l’échec de la TCC (Castonguay, et al., 2010). Alors que l’alliance
thérapeutique est considérée comme un facteur clé dans l’issue de la TCC, celle-ci peut être
influencée par diverses composantes, dont l’engagement et la motivation du patient envers
la psychothérapie.
12
La relation entre la motivation au changement et l’alliance thérapeutique
À partir des études ayant démontré que les caractéristiques des clients influencent la
qualité de l’alliance thérapeutique, Henry et Strupp (1994) ont stipulé que la capacité et la
volonté du patient à s’engager dans le processus thérapeutique, deux construits à la base de
la conceptualisation du MTC, agissent comme d’importants facteurs dans le développement
de l’alliance thérapeutique. De plus, il a été démontré que les intentions et les objectifs du
patient envers la thérapie, directement associé au concept de préparation au changement,
influencent la perception du patient de l’alliance thérapeutique, qui elle, affecte l’efficacité
du traitement (Bohart & Boyd, 1997). Le MTC stipule que les patients se situant au stade
de l’action sont prêts à s’engager dans le processus de changement thérapeutique comparé à
ceux en précontemplation qui ne reconnaissent pas leurs difficultés (Prochaska & Norcross,
2010). Le modèle suggère donc que les patients en action sont plus susceptibles de
s’impliquer dans la thérapie et de s’engager auprès du thérapeute. Parallèlement, certaines
études ont démontré qu’il pouvait être particulièrement difficile de former une bonne
alliance thérapeutique avec les clients qui ne veulent pas ou qui sont ambivalents à
travailler sur leurs difficultés (Bachelor & Horvath, 1999). Ces résultats ont servi de point
de départ à certains auteurs qui se sont attardés à la relation entre les stades de changement
et l’alliance thérapeutique.
D’abord, une étude réalisée auprès d’un échantillon de 125 femmes boulimiques
indique qu’un score plus élevé à la sous-échelle action est associé au développement d’une
meilleure alliance thérapeutique après quatre semaines de thérapie (Treasure, et al., 1999).
Derisley et Reynolds (2000) ont quant à eux démontré que les individus ayant obtenu un
haut score à l’échelle de contemplation évaluent l’alliance thérapeutique de façon plus
positive après une et trois séances de psychothérapie. Des résultats similaires ont été
obtenus par Principe et ses collaborateurs (2006). Dans une autre étude, les résultats
indiquent que la motivation au changement est le meilleur prédicteur de l’alliance
thérapeutique chez un échantillon de 107 partenaires violents (Taft, Murphy, Musser, &
Remington, 2004). Emmerling et Whelton (2009) ont démontré que les stades de
changement à la fin de la thérapie permettaient de prédire l’alliance thérapeutique et que
l’alliance agissait comme médiateur de la relation entre les stades de changement et
13
l’efficacité thérapeutique. Finalement, une étude menée par Rochlen et ses collaborateurs
(2005) révèle que les patients se situant au stade de précontemplation évaluent l’alliance
thérapeutique moins favorablement. Toujours selon cette étude, lorsque l’alliance est
évaluée selon le point de vue du thérapeute, aucune différence n’est observée entre les
patients se situant aux différents stades. Cette différence entre les résultats obtenus en
fonction du point de vue du thérapeute et du client à propos de l’alliance thérapeutique
s’avère intéressante sur le plan clinique. En effet, ces résultats suggèrent l’importance pour
le thérapeute d’accorder une plus grande importance à la relation thérapeutique et au niveau
d’engagement du client afin d’ajuster ses techniques d’intervention au début du traitement.
En résumé, il est possible de constater que très peu d’auteurs se sont intéressés à la
relation entre le MTC et l’alliance thérapeutique, particulièrement chez un échantillon de
client présentant une problématique affective. Malgré tout, les résultats semblent démontrer
que les patients se situant à des stades de changement plus avancés tendent à évaluer
l’alliance thérapeutique de façon plus positive. Cet effet ne semble toutefois pas perçu par
les thérapeutes.
Relations entre l’alliance et l’efficacité du traitement
Plusieurs études se sont intéressées au rôle de l’alliance thérapeutique en tant que
prédicteur de l’efficacité de la psychothérapie. En effet, une récente méta-analyse ayant
recensé 190 études indique une corrélation de r = .275 entre l’alliance et l’efficacité
thérapeutique (Horvath, Del Re, Flückiger, & Symonds, 2011), ce qui est semblable, mais
légèrement supérieur aux valeurs obtenues dans les méta-analyses réalisées antérieurement
(Horvath & Bedi, 2002 r = .21, k = 100; Horvath & Symonds, 1991 r = .26, k = 26; Martin,
Garske, & Davis, 2000 r = .22, k = 79). Bien que cette corrélation soit modeste, les auteurs
de ces méta-analyses expliquent qu’il s’agit des valeurs généralement obtenues dans les
études portant sur les variables associées à l’efficacité thérapeutique. Ils affirment
également que, contrairement à d’autres variables, la relation entre l’alliance et l’efficacité
thérapeutique est généralement constante. La majorité des études traitant de l’impact de
l’alliance thérapeutique sur l’efficacité de la TCC ont également démontré que ces deux
variables sont corrélées positivement (Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, & Hayes, 1996;
Muran, et al., 1995; Raue, Goldfried, & Barkham, 1997). Ainsi, une meilleure alliance
14
thérapeutique tend à être associée à une plus grande amélioration clinique en TCC. Bien
que l’alliance soit corrélée à l’efficacité thérapeutique, il semble que les perspectives qu’en
ont le client et le thérapeute ne convergent pas toujours (Tryon, Blackwell, & Hammel,
2007). En effet, les évaluations du client et du thérapeute ne seraient que modérément
corrélées, le client ayant tendance à évaluer l’alliance plus favorablement que le thérapeute
(Tryon, et al., 2007). De plus, la recherche tend à démontrer que l’évaluation de l’alliance
faite par le client serait plus fortement reliée à l’efficacité thérapeutique que l’évaluation
faite par le thérapeute (Asay & Lambert, 1999; Castonguay, Constantino, & Holtforth,
2006; Horvath & Symonds, 1991). Les divergences observées entre l’évaluation de
l’alliance faite par le client et le thérapeute peuvent expliquer les résultats obtenus dans
l’étude de Rochlen et ses collaborateurs (2005). En effet, ces auteurs ont démontré que
seule l’alliance évaluée par le client permettait de distinguer les clients au stade de
précontemplation de ceux à un stade plus avancé. Ainsi, l’alliance évaluée par le thérapeute
n’était pas sensible à cette différence. Comme il s’agit de la seule étude s’étant intéressée à
la relation entre les stades de changement et l’alliance thérapeutique évaluée par le client et
le thérapeute, d’autres études se doivent d’être conduites étant donné l’implication clinique
de ces résultats. De plus, cette étude comportait un échantillon d’étudiants se présentant
dans une clinique universitaire en lien avec des difficultés personnelles. Il serait intéressant
et pertinent de tenter de répliquer ces résultats chez un échantillon de clients présentant un
diagnostic d’anxiété ou de dépression puisqu’il s’agit des troubles les plus fréquemment
rencontrés par les cliniciens.
En résumé, malgré une forte popularité du MTC, une minorité d’études ont exploré
ce modèle auprès d’une clientèle ayant un diagnostic primaire d’anxiété ou de dépression.
Les résultats semblent toutefois prometteurs et démontrent que les clients se situant à un
stade de changement moins avancé au début du traitement tendent à connaitre une plus
faible amélioration et ont plus de difficultés à former une alliance thérapeutique positive.
Les thérapeutes ne seraient toutefois pas sensibles à cette relation lorsqu’ils évaluent
l’alliance. Ces résultats confirment la pertinence d’évaluer l’alliance en fonction de
différents points de vue en raison des implications cliniques qui en découlent. Ces
différents constats ont inspiré l’objectif de la présente étude.
15
Objectifs et hypothèses
L’objectif principal de l’étude est inspiré de la faible proportion d’articles portant
sur l’utilité du MTC chez une population ayant un diagnostic d’anxiété et de dépression et,
plus précisément, de la relation entre ce modèle et l’alliance thérapeutique. Ainsi, l’objectif
principal est d’évaluer les relations entre le MTC, l’alliance et l’efficacité thérapeutique
chez une clientèle présentant un trouble anxieux ou dépressif.
De façon plus détaillée, le premier objectif est d’évaluer la relation entre les stades
de changement et l’alliance thérapeutique évaluée par le client et le thérapeute. Il est
attendu que les scores aux stades de changement soient associés au développement de
l’alliance thérapeutique. Ainsi, un score plus élevé à l’échelle de précontemplation devrait
être associé au développement d’une moins bonne alliance alors qu’un score élevé en
action devrait favoriser l’alliance. Il est possible que ce lien ne soit toutefois pas perçu par
les thérapeutes.
Le deuxième objectif est d’évaluer le rôle des stades de changement et de l’alliance
comme prédicteur de l’efficacité thérapeutique. Il est attendu que les stades de changement
et l’alliance soient associés à l’amélioration symptomatique. Ainsi, les individus ayant un
haut score à l’échelle d’action et une forte alliance thérapeutique devraient connaître une
meilleure amélioration de leur état. En fonction des résultats présentés précédemment, il est
attendu que l’alliance évaluée par les clients et les thérapeutes diffère et que l’évaluation
qui en est faite par le client corrèle davantage avec l’efficacité thérapeutique.
Le troisième objectif de l’étude est d’évaluer le rôle des stades de changement et de
l’alliance thérapeutique sur la rétention au traitement. Il est attendu que de hauts scores à
l’échelle de précontemplation et une moins bonne alliance soient associés à l’abandon de la
thérapie.
Importance de l’étude
Des résultats positifs permettraient de confirmer l’utilité du MTC chez une clientèle
présentant des symptômes anxieux et dépressifs. Une meilleure compréhension de la
relation entre la motivation au changement et l’alliance thérapeutique permettrait également
16
d’ajuster les interventions offertes aux patients et d’en améliorer l’efficacité. De plus, cette
étude pourrait sensibiliser les thérapeutes à l’identification du stade de changement auquel
se situe le patient au commencement de la thérapie et ainsi, à porter une attention
particulière à la motivation avant d’implanter des techniques thérapeutiques exigeant une
forte implication de la part du patient. Une meilleure attention portée aux stades de
changement faciliterait alors l’établissement d’une bonne relation thérapeutique qui est
nécessaire à la transmission des ingrédients actifs de la psychothérapie. Cette considération
pourrait donc avoir un impact important sur l’efficacité des soins offerts.
17
18
CHAPITRE 2 : ARTICLE
Relations entre la motivation au changement, l’alliance
et l’efficacité de la thérapie
Meggy Bélair, B.A.1, Martin D. Provencher, Ph.D. 1, 2
1
École de psychologie, Université Laval
2
Institut universitaire en santé mentale de Québec
19
Résumé
Bien que le modèle transthéoriqe de changement (MTC) soit reconnu auprès de
gens ayant des problématiques comportementales, peu de données sont disponibles sur son
applicabilité auprès de clients dépressifs ou anxieux. L’objectif de cette étude est de vérifier
l’apport du MTC chez cette clientèle en explorant les relations entre la motivation au
changement, l’alliance et l’efficacité de la thérapie. Les participants (N = 131) se présentent
volontairement à une clinique de psychologie. Des questionnaires sont remplis en début et
fin de traitement. Les clients plus engagés dans l’action et moins déprimés évaluent
l’alliance plus favorablement alors qu’aucune variable n’est associée à l’alliance du
thérapeute. Seule l’alliance du client à la fin de la thérapie est associée à l’amélioration des
symptômes dépressifs. La motivation au changement semble associée à la relation
thérapeutique. L’importance pour le clinicien d’évaluer la perception du client de la relation
et d’adresser l’ambivalence face au changement est soulevée.
20
Introduction
L’efficacité de la thérapie cognitive-comportementale (TCC) pour le traitement des
troubles anxieux et de l’humeur a été largement démontrée dans les écrits scientifiques
(Chambless, et al., 1996; Hans & Hiller, 2013; Stewart & Chambless, 2009; Tolin, 2010;
Westra & Stewart, 1998). Malgré tout, près de la moitié des patients ayant bénéficié de la
TCC pour un trouble anxieux ou de l’humeur ne connaissent pas une amélioration
symptomatique cliniquement significative (Clark, 1997; Elkin, 1994; Westen & Morrison,
2001). Par ailleurs, il a été démontré qu’un nombre non négligeable de patients abandonne
le traitement de façon prématurée. Le taux d’abandon prématuré varie en fonction des
études et de la méthodologie employée, mais se situe en moyenne entre 23 % et 49 %
(Bados, Balaguer & Saldana., 2007; Garfield, 1994; Hans & Hiller, 2013). Devant ce
constat, l’étude des relations entre différentes variables inhérentes à la psychothérapie revêt
toute son importance afin d’améliorer notre compréhension des raisons pour lesquelles
certains patients bénéficient de la TCC comparativement à d’autres et, ultérieurement,
maximiser l’efficacité de la thérapie en fonction de la clientèle ciblée.
À partir d’une recension exhaustive des écrits scientifiques, Lambert (1992) a
identifié quatre variables associées au succès thérapeutique et essentielles à la
compréhension des processus de changement en psychothérapie. En ordre croissant
d’importance, les variables identifiées sont : les attentes envers la thérapie, les techniques
utilisées (facteurs uniques à chaque psychothérapie), la relation thérapeutique et les facteurs
externes à la thérapie (caractéristiques du client et de son environnement). Parmi les
facteurs externes fréquemment étudiés, la motivation au changement constitue une variable
d’intérêt puisque le thérapeute peut agir sur celle-ci rapidement afin d’influencer
positivement la réussite du traitement. Par ailleurs, Bados et ses collaborateurs (2007) ont
démontré qu’un manque de motivation et une insatisfaction face au traitement ou au
thérapeute sont des arguments rapportés par près de la moitié (46,7 %) des clients ayant
abandonné une TCC. Ainsi, il semblerait que l’alliance thérapeutique et la motivation au
changement jouent un rôle essentiel sur le plan de la rétention et de l’efficacité
thérapeutique. Par contre, le degré d’association entre ces variables demeure peu
documenté et constitue l’un des principaux objectifs de la présente étude. L’étude des
21
relations entre ces variables s’avère d’autant plus importante selon une approche TCC
considérant la nécessité d’une collaboration active du client et les exigences demandées à
l’extérieur des rencontres de thérapie.
L’une des théories les plus fréquemment étudiées dans le domaine de la motivation
au changement est le modèle transthéorique de changement (MTC) de Prochaska et
Diclemente (Prochaska, 1979; Prochaska & DiClemente, 1983, 1984). Selon le MTC, le
changement est un processus qui nécessite une évolution à travers cinq stades :
précontemplation, contemplation, préparation, action et maintien. Au stade de
précontemplation, les individus ne reconnaissent pas avoir un problème et n’ont pas
l’intention de changer. Le stade de contemplation se caractérise par une prise de conscience
des difficultés et une ambivalence face au changement. Pour sa part, le stade de préparation
combine des critères intentionnels et comportementaux. L’individu a l’intention de changer
dans le prochain mois ou, parfois, de petits changements ont pu être observés. Le stade de
l’action se caractérise par une modification active du comportement, des expériences ou de
l’environnement pour vaincre les difficultés. Finalement, le stade de maintien se définit
comme un travail de prévention des rechutes et de consolidation des gains acquis.
L’utilité du MTC afin de prédire l’efficacité de la psychothérapie a été largement
démontrée auprès d’une clientèle présentant une problématique comportementale (trouble
alimentaire, abus de substance) ou de santé (diminution de la consommation de tabac, perte
de poids). Par contre, le modèle demeure peu étudié auprès d’une clientèle présentant une
problématique d’anxiété ou de dépression. D’ailleurs, une méta-analyse ayant recensé 39
études englobant un total de 8238 patient a récemment été réalisée (Norcross, Krebs &
Prochaska, 2011). Le pourcentage d’études en fonction du diagnostic primaire des
participants se distribuaient comme suit : 51 % abus de substances ou d’alcool, 23 %
problématique comportementale (trouble alimentaire, violence conjugale, jeu pathologique)
et 26 % difficultés relationnelles ou affectives (dépression, anxiété, personnalité, non
spécifique). Plus spécifiquement, seules quatre études comportaient un échantillon de
participants ayant un trouble anxieux (N = 3) ou dépressif (N = 1) comme diagnostic
primaire. Les résultats globaux de l’étude indiquent une taille d’effet moyenne de d = .46
(IC à 95% [.35, .58], p < .001), démontrant ainsi que les stades de changement permettent
22
de prédire de manière fiable l’efficacité du traitement. Les individus à un stade plus avancé
tendent à connaître une meilleure évolution. Les auteurs conclurent donc que, bien que le
MTC ait démontré son efficacité auprès de multiples clientèles, la majorité des études
réalisées sur le sujet portent sur des problématiques comportementales liées à la santé ou
aux troubles d’abus de substances plutôt que sur l’étendue les problématiques recensées
dans le DSM-5 dont les troubles anxieux et dépressifs.
Le peu d’intérêt porté à l’application du modèle auprès de cette clientèle est
attribuable au modèle lui-même qui stipule qu’une personne peut se situer à différents
stades dépendamment de la problématique comportementale à laquelle on réfère
(Prochaska, 1999). Toutefois, Rochlen et ses collaborateurs (2005) supposent qu’il est
possible que les individus aient une manière générale d’aborder leurs difficultés. Ainsi,
ceux qui tendent à minimiser certains problèmes auront tendance à faire de même dans
d’autres situations, d’où l’importance de s’intéresser au MTC chez une clientèle ayant un
diagnostic d’anxiété ou de dépression. L’étude du MTC chez cette clientèle est d’autant
plus pertinente considérant la réticence de certains patients à s’impliquer dans une
démarche de changement en raison de bénéfices secondaires dus à leur état ou de
l’appréhension des techniques thérapeutiques (exposition, activation comportementale,
restructuration cognitive).
Les rares études s’étant intéressées à l’application du MTC chez une clientèle
présentant une problématique d’ordre émotionnel ont obtenu des résultats généralement
prometteurs. En effet, il semblerait que le stade de changement au début de la thérapie
prédit l’efficacité et la rétention au traitement. D’abord, certaines études ont exploré l’utilité
du MTC chez une clientèle étudiante se présentant pour une consultation en psychologie en
lien avec des problématiques non spécifiques. Les auteurs ont démontré que les patients
ayant un score de précontemplation plus élevé bénéficiaient moins du traitement (Rochlen,
et al., 2005) et que ceux qui abandonnent prématurément la thérapie se situaient davantage
au stade de précontemplation au début du traitement (Smith, Subich & Kalodner, 1995).
Une autre étude, réalisée dans un centre de service de santé communautaire, a démontré
qu’un faible score à l’échelle de contemplation prédit prospectivement les abandons
prématurés (Derisley & Reynolds, 2000). Par ailleurs, la seule étude recensée ayant un
23
échantillon d’individus dépressifs indique qu’un score élevé à la sous-échelle action au
début du traitement prédit une plus grande amélioration symptomatique (Lewis, et al.,
2009). De leur côté, Dozois et ses collaborateurs (2004) ont étudié la validité du MTC chez
une clientèle ayant un diagnostic de trouble panique. Ils ont démontré que les patients ayant
complété la thérapie ont obtenu un score plus élevé à la sous-échelle action au début du
traitement comparativement à ceux qui ont abandonné le traitement. Parmi les études
recensées, seul Principe et ses collaborateurs (2006) n’ont pu démontrer de lien entre la
motivation au changement et l’abandon prématuré de la thérapie chez un échantillon de
patients ayant majoritairement un diagnostic de trouble anxieux ou de l’humeur. Il est à
noter que ces auteurs s’intéressaient aux abandons précoces et que seuls les individus au
stade de contemplation ont été retenus dans l’échantillon étant donné la faible
représentativité des autres stades chez leurs participants.
En résumé, malgré quelques résultats contradictoires, les études portant sur
l’application du MTC chez une clientèle présentant une problématique émotionnelle
rapportent des résultats prometteurs. Les sous-échelles précontemplation et action semblent
les plus fréquemment associées négativement et positivement à l’efficacité thérapeutique.
La validation de l’utilité du MTC chez une clientèle présentant un trouble anxieux ou
dépressif viendrait appuyer la pertinence d’évaluer les stades de changement au début de la
thérapie afin d’établir un plan de traitement plus adapté à la situation du client et ainsi,
maximiser l’efficacité des soins. Si tel est le cas, les patients au stade de précontemplation
ou fortement ambivalents pourraient bénéficier de techniques motivationnelles (Miller &
Rollnick, 2002; Westra, 2004; Westra & Dozois, 2006) au début du traitement afin
d’améliorer leur pronostic.
En plus d’avoir un impact sur l’efficacité thérapeutique, le MTC semble associé à
d’autres variables ayant un impact sur la réussite du traitement. Par exemple, le stade de
changement où se situe le client déterminerait la façon dont le thérapeute bâtit une relation
de confiance avec ce même client (Norcross & Beutler, 1997). Par ailleurs, les patients en
précontemplation auraient moins d’attentes en ce qui concerne l’acceptation, l’authenticité,
la franchise et la fiabilité dont doit faire preuve le thérapeute (Satterfield, Buelow, Lyddon
& Johnson, 1995). Il semblerait donc que le MTC soit associé à d’autres variables ayant un
24
impact sur l’efficacité thérapeutique. Constantino et ses collaborateurs (2010) rapportent
d’ailleurs que l’un des construits qui reflète le mieux l’engagement du client envers la
thérapie est l’alliance thérapeutique. Malgré ce constat, une minorité d’études ont abordé la
relation entre le MTC et l’alliance thérapeutique.
En TCC, l’alliance est reconnue comme une variable essentielle au processus
thérapeutique. La définition la plus reconnue est celle de Bordin (1979) qui soutient que
l’alliance thérapeutique comporte trois composantes indépendantes : la qualité du lien
thérapeutique ainsi que l’accord sur les tâches à réaliser et les objectifs du traitement.
L’alliance en TCC est donc reconnue comme une relation de collaboration à partir de
laquelle le patient et le thérapeute s’accordent afin d’identifier les principales difficultés et
les moyens à privilégier pour favoriser le changement (Castonguay, Constantino,
McAleavey & Goldfried, 2010). La relation entre l’alliance et l’efficacité de la thérapie a
été largement démontré dans les écrits scientifiques (Horvath, Del Re, Flückiger &
Symonds, 2011). Par contre, il semblerait que les perspectives du client et du thérapeute par
rapport à l’alliance thérapeutique ne convergent pas toujours. En effet, celles-ci ne seraient
que modérément corrélées et le client aurait tendance à l’évaluer plus positivement que le
thérapeute (Tryon, Blackwell & Hammel, 2007). De plus, l’alliance évaluée par le client
serait plus fortement reliée à l’efficacité thérapeutique que l’estimation qu’en fait le
thérapeute (Asay & Lambert, 1999; Castonguay, Constantino et Holtfort, 2006; Horvath &
Symonds, 1991).
L’alliance étant reconnue comme un concept fondamental en psychothérapie,
plusieurs études ont exploré la relation entre l’alliance thérapeutique et les caractéristiques
du client. À partir des résultats qui en ont émergé, Henry et Srupp (1994) ont suggéré que la
capacité et la volonté du patient à s’engager dans le processus thérapeutique, deux
construits à la base de la conceptualisation du MTC, agissent comme d’importants facteurs
dans le développement de l’alliance. Parallèlement, il semblerait qu’il soit particulièrement
difficile de former une bonne alliance thérapeutique auprès de clients qui ne veulent pas ou
qui sont ambivalents à travailler sur leurs difficultés (Bachelor & Horvath, 1999). Ces
constats ont servi de point de départ à une minorité d’auteurs qui ont exploré la relation
entre les stades de changement et l’efficacité thérapeutique.
25
D’abord, il semble que des scores élevés aux sous-échelles action et contemplation
soient associés au développement d’une meilleure alliance thérapeutique selon le point de
vue du client (Derisley & Reynolds, 2000; Principe, et al., 2006; Treasure, et al., 1999). Par
ailleurs, le stade de changement auquel se situe l’individu prédirait l’alliance thérapeutique.
Ainsi, les individus se situant à un stade plus avancé auraient tendance à évaluer l’alliance
de façon plus positive (Emmerling & Whelton, 2009). Rochlen et ses collaborateurs (2005)
sont les seuls à s’être intéressés à la relation entre le MTC et l’alliance thérapeutique
évaluée selon deux points de vue, celui du client et du thérapeute. Leur étude a été menée
auprès d’étudiants se présentant à une clinique universitaire en raison de difficultés
personnelles. Les résultats révèlent que les patients se situant au stade de précontemplation
évaluent l’alliance moins favorablement. Par contre, cette différence n’est pas observée
lorsque l’alliance est évaluée par le thérapeute. Cette disparité entre les résultats en fonction
du point de vue du thérapeute et du client s’avère intéressante cliniquement. En effet, ces
résultats suggèrent qu’une attention particulière du thérapeute devrait être portée sur la
relation thérapeutique et l’engagement du client afin d’ajuster les techniques d’intervention
offerte. Une réplication de ces résultats auprès d’individus ayant un diagnostic de
dépression ou d’anxiété serait d’autant plus pertinente puisqu’il s’agit des troubles les plus
fréquemment rencontrés par les cliniciens.
En résumé, malgré une forte popularité du MTC, une minorité d’études ont exploré
ce modèle auprès d’une clientèle ayant un diagnostic primaire d’anxiété ou de dépression.
Les résultats semblent toutefois prometteurs et démontrent que les clients se situant à un
stade de changement moins avancé au début du traitement connaissent une plus faible
amélioration et ont plus de difficultés à former une alliance thérapeutique positive. Les
thérapeutes ne seraient toutefois pas sensibles à cette relation lorsqu’ils évaluent l’alliance.
Ces résultats confirment la pertinence d’évaluer l’alliance en fonction de différents points
de vue en raison des implications cliniques qui en découlent. Ces différents constats ont
inspiré l’objectif de la présente étude.
Cette étude exploratoire vise à évaluer l’application du MTC auprès d’une clientèle
présentant un trouble anxieux ou dépressif. Plus précisément, le but principal de l’étude est
d’explorer la relation entre les stades de changement, l’alliance et l’efficacité thérapeutique.
26
De façon plus détaillée, le premier objectif est d’évaluer la relation entre les stades
de changement et l’alliance thérapeutique évaluée par le client et le thérapeute. Il est
attendu que les scores aux stades de changement soient associés au développement de
l’alliance thérapeutique. Ainsi, un score plus élevé à l’échelle de précontemplation devrait
être associé au développement d’une moins bonne alliance alors qu’un plus haut score à la
sous-échelle action devrait être associé à une plus forte alliance. Il est possible que ce lien
ne soit toutefois pas perçu par les thérapeutes.
Le deuxième objectif est d’évaluer le rôle des stades de changement et de l’alliance
comme prédicteur de l’efficacité thérapeutique. Il est attendu que les stades de changement
et l’alliance soient associés à l’amélioration symptomatique. Ainsi, les individus ayant un
haut score à l’échelle d’action et une forte alliance thérapeutique devraient connaître une
meilleure amélioration de leur état. En fonction des résultats présentés précédemment, il est
attendu que l’alliance évaluée par les clients et les thérapeutes diffère et que l’évaluation
qui en est faite par le client soit davantage associée à l’efficacité thérapeutique.
Le troisième objectif de l’étude est d’évaluer le rôle des stades de changement et de
l’alliance thérapeutique sur l’abandon du traitement. Il est attendu que de hauts scores à
l’échelle de précontemplation et une moins bonne alliance soient associés à l’abandon de la
thérapie.
Méthode
Participants
Un total de 131 participants âgés de 18 ans et plus et ayant débuté une psychothérapie
pour un trouble de l’humeur ou un trouble anxieux dans une clinique universitaire offrant
des services spécialisés en thérapie cognitive comportementale de septembre 2009 à juin
2013 ont été inclus dans cette étude. Les participants se sont présentés volontairement à la
clinique afin de recevoir une aide psychologique. Une fois que le thérapeute a expliqué les
différentes modalités d’évaluation et de traitement, les participants ont consenti à participer
au processus d’évaluation en répondant à des questionnaires et à des entrevues semistructurées. Les participants présentant des symptômes maniaques, psychotiques ou de
dépendance importante à une substance ont été référés vers des services spécialisés et ont
27
été exclus de l’étude. Un nombre restreint de critères d’exclusion a été sélectionné afin que
l’échantillon soit le plus représentatif possible de la clientèle fréquemment rencontrée dans
la pratique de la psychothérapie et ainsi favoriser la généralisation des résultats.
Les intervenants de la clinique universitaire ont également participé à l’étude en
remplissant un questionnaire d’alliance thérapeutique à la 5e rencontre auprès du client et à
la fin de la thérapie. Un total de 17 intervenants ont participé à l’étude dont 16 femmes
(94,1 %) et un homme (5,9 %). Une intervenante est psychologue clinicienne et est
intervenue auprès de 22,1 % de l’échantillon global. Tous les autres intervenants sont
candidats au doctorat en psychologie. Leur niveau d’expérience clinique varie en fonction
de l’avancement à l’intérieur du cheminement doctoral. Sept d’entre eux étaient internes en
psychologie (dernière année doctorale) et ont rencontré 42,5 % des participants retenus
pour l’étude. Finalement, les neuf autres intervenants étaient en 2e ou 3e année de parcours
doctoral (practica) et sont intervenus auprès de 35,4 % de l’échantillon. Afin d’assurer la
qualité des services offerts, chaque étudiant est supervisé par un professeur et psychologue
clinicien, membre de l’Ordre des psychologues du Québec, possédant plusieurs années
d’expérience dans le domaine du traitement des troubles anxieux et de l’humeur.
Instruments de mesure
Établissement du diagnostic. Le MINI International Neuropsychiatric Interview 5.0
(M.I.N.I., Sheehan et al., 1998) a été employé lors de l’évaluation afin d’établir le
diagnostic des participants. Le M.I.N.I. est une entrevue semi-structurée validée qui est
compatible avec les critères diagnostiques du DSM-IV. Cette entrevue semi-structurée
possède une bonne convergence avec le Structure Clinical Interview for DSM Disorders
(SCID) pour l’établissement du diagnostic de la majorité des troubles mentaux en plus de
posséder une spécificité de .88 ou plus pour tous les troubles mentaux ainsi qu’une
sensibilité supérieure à .70 pour la plupart des sous-échelles. Le M.I.N.I a été sélectionné
en raison de ses propriétés psychométriques ainsi que pour son utilité clinique en tant
qu’entrevue brève et facile à administrer.
Motivation au changement. Le University of Rhode Island Change Assessment
(URICA) (McConnaughy, Prochaska & Velicer, 1983) est un questionnaire de 32 items qui
28
permet de mesurer la motivation au changement en fonction du modèle transthéorique de
changement. Cette mesure auto-rapportée comprend quatre sous-échelles distinctes de huit
items correspondant aux quatre stades de changement : précontemplation, contemplation,
action et maintien. Le score à chaque sous-échelle est déterminé par la somme des huit
items correspondants. La cohérence interne (alpha de cronbach) pour chaque sous-échelle
est de .79 pour précontemplation, .84 pour contemplation et action et .82 pour le maintien
(McConnaughy, DiClemente, Prochaska, & Velicer, 1989). L’outil a également démontré
une bonne cohérence interne auprès d’un échantillon de patients ayant un diagnostic de
trouble panique (α = .73 à .90; Dozois, et al., 2004). La validité de construit du
questionnaire a été confirmée par des analyses factorielles. D’autres analyses ont aussi
confirmé que chacun des stades est associé à différents profils comportementaux
(McConnaughy, et al., 1983). Aux fins de l’étude, une version francophone traduite par un
membre de l’équipe de recherche a été employée. Bien que cette version n’ait pas été
validée auprès de la population québécoise, l’indice de cohérence interne est satisfaisant (α
de Cronbach > .70; Nunnally, 1978) auprès de l’échantillon à l’étude pour les sous-échelles
action et maintien (α = .79 et .77, respectivement). La cohérence interne est près du seuil
acceptable pour l’échelle contemplation (α = .67) mais plus faible pour l’échelle de
précontemplation (α = .56).
Alliance thérapeutique. L’alliance thérapeutique est mesurée à partir de la version
francophone du Helping Alliance Questionnaire Revised (HAQ-II; Le Bloc'h, de Roten,
Drapeau, & Despland, 2006; Luborsky, Barber, Siqueland, Johnson, & et al., 1996). Ce
questionnaire comporte deux versions, l’une s’adressant aux patients et l’autre devant être
complétée par les thérapeutes. Les deux versions ont été utilisées afin de satisfaire aux
objectifs de la présente étude. Cet outil comporte 19 items s’échelonnant sur une échelle de
type Likert allant de 1 à 6. Le score total est obtenu en additionnant le score de chaque item.
Le score minimum possible est de 19 alors que le score maximum est de 114. Les deux
versions du HAQ-II ont démontré une bonne cohérence interne (α = .90 et α = .94). La
version complétée par le patient a obtenu une bonne fidélité test-retest sur un intervalle de
temps de trois ans (r = .79; Luborsky, et al., 1996). Des données psychométriques similaires
ont été observées pour la version francophone du questionnaire (Le Bloc'h, et al., 2006).
Les auteurs suggèrent qu’un score se situant à plus d’un écart-type sous la moyenne
29
permettrait de distinguer les individus ayant développé une plus faible alliance de ceux
ayant développé une bonne alliance thérapeutique.
Mesures d’efficacité de la thérapie. Deux questionnaires permettant de mesurer les
symptômes dépressifs et anxieux sont employés afin de mesurer l’efficacité de la
psychothérapie.
Inventaire de dépression de Beck – II. L’inventaire de dépression de Beck – II (BDIII; Beck, Steer, & Brown, 1998) est la version francophone du Beck Depression Inventory –
II (Beck, Steer, & Brown, 1996). Le BDI-II est un questionnaire auto-rapporté de 21 items
qui permet d’évaluer la présence et l’intensité des principaux symptômes dépressifs vécus
par le participant au cours de la dernière semaine. Chaque item est mesuré à partir d’une
échelle de type Likert allant de 0 à 3. Le score minimal possible est de 0 alors que le score
maximal est de 63. Les normes d’interprétation suggèrent qu’un résultat entre 0 et 13
indique l’absence de dépression ou la présence minimale de symptômes. Un score se
situant entre 14 et 19 suggère la présence de symptômes dépressifs légers. Un score entre
20 et 28 indique des symptômes dépressifs modérés alors que tout résultat supérieur à 28
suggère une dépression sévère. Le BDI-II possède une excellente cohérence interne (α =
.91) et fidélité test-retest (r = .93, après une semaine). La validité convergente de ce
questionnaire avec l’échelle de dépression de Hamilton est de r = .71. Les propriétés
psychométriques de la version francophone sont similaires à la version anglophone (Beck,
et al., 1998).
Inventaire d’anxiété de Beck. L’inventaire d’anxiété de Beck (BAI; Freeston,
Ladouceur, Thibodeau, Gagnon, & Rhéaume, 1994) est la version francophone du Beck
Anxiety Inventory (Beck, Epstein, Brown, & Steer, 1988). Le BAI est un questionnaire de
21 items qui permet de mesurer les symptômes somatiques généraux de l’anxiété vécue par
le participant dans la dernière semaine. Chaque item est mesuré à partir d’une échelle de
type Likert allant de 0 à 3. Le score minimal possible est de 0 alors que le score maximal
est de 63. Les normes d’interprétation suggèrent qu’un résultat entre 0 et 7 indique
l’absence de symptômes d’anxiété ou la présence minimale d’anxiété. Un score se situant
entre 8 et 15 suggère la présence de symptômes anxieux légers. Un score entre 16 et 25
indique des symptômes modérés d’anxiété alors que tout résultat supérieur à 26 suggère
30
une anxiété sévère. Le BAI possède une excellente cohérence interne (α = .92) et une
fidélité test-retest de r = .75 après une semaine. Cet instrument possède une validité
factorielle convergente et discriminante adéquates. La version francophone présente une
bonne cohérence interne (α = .85) et une fidélité test-retest de r = .63 après 1 mois.
Mesure d’abandon prématuré de la thérapie. L’abandon de la thérapie est une mesure
dichotomique évaluée par le thérapeute. Il y a abandon si le client a mis fin au traitement
sans qu’il n’y ait d’accord mutuel entre le thérapeute et le client sur la cessation de la
thérapie, c’est-à-dire sans que les objectifs établis préalablement n’aient été atteints
indépendamment du nombre de séances.
Procédure
Les participants se présentent de leur gré à la clinique afin d’y suivre une thérapie
cognitive-comportementale pour des symptômes anxieux et/ou dépressifs. Comme il s’agit
d’une clinique universitaire, chaque participant est suivi par un candidat au doctorat en
psychologie ou une psychologue. Les participants ont consenti à ce que les rencontres
soient filmées pour des fins de formation et à ce que les questionnaires complétés soient
utilisés pour la recherche. L’expérience de chaque thérapeute varie selon le nombre
d’années doctorales parcourues (de deux à quatre ans d’expérience clinique).
Dans un premier temps, une entrevue de dépistage téléphonique est réalisée afin de
préciser le motif de consultation et de vérifier les critères d’inclusion et d’exclusion. Si tous
les critères sont respectés, une première entrevue d’évaluation d’une durée de deux heures
est fixée avec le participant. Lors de cette première rencontre, les différentes modalités
concernant le traitement et les données recueillies pour la recherche sont présentées aux
patients qui signent un formulaire de consentement avant de débuter la phase d’évaluation.
Une entrevue d’accueil qui a pour but d’investiguer le motif de consultation, l’historique
des difficultés, les thérapies antérieures, la situation de vie actuelle ainsi que les antécédents
familiaux est également réalisée lors de cette première rencontre. À la fin de cette
rencontre, les participants se voient remettre une batterie de questionnaires comprenant
entre autres le BDI-II, le BAI et le URICA qu’ils doivent compléter à la maison et rapporter
lors de la prochaine rencontre d’évaluation. Au total, le client participe à deux rencontres
31
d’évaluation et une rencontre de remise des résultats d’évaluation avant de débuter la
thérapie. Le diagnostic du client est établi lors de l’évaluation à partir d’une entrevue
diagnostique structurée et validée (M.I.N.I). Les techniques et objectifs thérapeutiques sont
adaptés selon les besoins du client et le jugement clinique du thérapeute. La durée du suivi
est donc variable.
À la fin de la cinquième rencontre (deuxième rencontre de thérapie), le patient et le
thérapeute doivent répondre au questionnaire d’alliance thérapeutique (HAQ-II).
L’évaluation de l’alliance a été fixée à la 2e rencontre de thérapie puisqu’une majorité de
chercheurs soutiennent le fait que l’alliance émerge principalement une fois que la thérapie
est débutée. Ainsi, la majorité des écrits scientifiques évaluent l’alliance en début de
traitement, soit à la 2e, 5e ou 10e rencontre de thérapie (Barber, Khalsa, & Sharpless, 2010).
Une fois complété, le patient remet le questionnaire d’alliance au thérapeute dans une
enveloppe scellée afin de pallier aux biais de désirabilité sociale. Ces derniers sont informés
qu’en aucun cas le thérapeute n’aura accès à ce questionnaire puisqu’il est remis
directement à l’équipe de recherche.
Lors de l’avant-dernière rencontre de psychothérapie, le clinicien remet aux patients les
questionnaires visant à mesurer l’efficacité de la psychothérapie (BDI-II, BAI, HAQ-II)
afin que ce dernier puisse les compléter à la maison avant la dernière rencontre de
traitement. Le thérapeute complète le HAQ-II à la fin de cette rencontre. Les clients ayant
abandonné avant la fin de la thérapie n’ont pas rempli les questionnaires post-traitement
visant à mesurer l’évolution des symptômes et de l’alliance.
Analyses statistiques
Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel SAS – version 9.4 pour
Windows. Le niveau de signification critique a été fixé à un seuil standard de 5 %
(bilatéral) pour toutes les analyses statistiques. Une donnée influente et aberrante
déterminée à partir d’une analyse graphique des résidus a été retirée de l’étude. Les
prémisses de base de chacune des analyses sont respectées. Afin de tester les postulats de
normalité, le test de Shapiro-Wilk sur les résidus des modèles ainsi que l’analyse des
coefficients d’asymétrie et d’aplatissement de la distribution ont été effectués. L’analyse
32
graphique des résidus en fonction des valeurs prédites a été employée afin de confirmer
l’homogénéité de la variance des résidus. Finalement, le postulat de multicolinéarité a été
vérifié en tenant compte des facteurs d’inflation de la variance.
Dans un premier temps, des statistiques descriptives (moyenne, écart-type, fréquence,
proportion) ont été calculées afin de dresser un portrait démographique et clinique de
l’échantillon à l’étude. La description des tests statistiques utilisés pour chacun des
objectifs à l’étude sera détaillée ultérieurement dans leur section respective (voir Résultats).
Comme il s’agit d’une clinique universitaire et que les services sont desservis par une
majorité femmes âgées en moyenne entre 25 et 30 ans, l’âge et le sexe du participant ainsi
que l’expérience du thérapeute ont été insérés dans les analyses afin de contrôler pour
l’influence possible de ces variables.
Stades de changement. À partir du URICA, les stades de changement peuvent être
mesurés et interprétés de différentes façons. Deux méthodes ont été privilégiées dans cette
étude et intégrées à l’intérieur des analyses statistiques. D’abord, les scores totaux
(variables continues) à chaque sous-échelle du URICA (précontemplation, contemplation,
action, maintien) ont été inclus dans les analyses. Le stade de changement (variable
catégorielle) où se situe le participant au début du suivi a également été inséré dans les
analyses. Le stade de changement est déterminé en fonction de la sous-échelle ayant obtenu
le score le plus élevé. Chaque participant est classé dans l’une ou l’autre des cinq catégories
(précontemplation, contemplation, préparation, action, maintien). Lorsque deux souséchelles obtiennent un score égal, le participant est catégorisé dans le stade le plus avancé
dans le processus de changement. Lorsque les sous-échelles contemplation et action sont
égales, le participant est attribué au stade préparation. Cette méthode de catégorisation et
d’interprétation du questionnaire URICA est employée dans environ 60 % des études
empiriques portant sur les stades de changement (Rosen, 2000). Considérant que chaque
stade est associé à des processus de changement distincts (Prochaska & Norcross, 2010),
cette méthode est celle qui est la plus fidèle à la conceptualisation du MTC et c’est pour
cette raison qu’elle a été conservée à l’intérieur des analyses de variance.
33
Résultats
Caractéristiques de l’échantillon
Au
total,
131
participants
ont
pris
part
à
l’étude.
Les
caractéristiques
sociodémographiques et diagnostiques de l’échantillon sont présentées au Tableau 1. Les
participants sont âgés entre 18 et 71 ans avec un âge moyen de 33,53 ans. On constate que
l’échantillon est composé majoritairement de femmes (76,3 %), que le niveau de scolarité
est variable mais que la plupart ont un niveau collégial ou supérieur et qu’une plus forte
proportion sont travailleurs à temps plein. La majorité de l’échantillon présente des
symptômes anxieux en avant-plan (60,3 %) alors que près du quart sont incommodés
principalement par des symptômes dépressifs (21,4 %). En raison d’un abandon prématuré
ou de données manquantes, le diagnostic n’a pu être établi pour 18,3 % de l’échantillon.
Les cinq principales psychopathologies rencontrées sont les suivantes : trouble d’anxiété
généralisée (22,1 %), dépression majeure (14,5 %), trouble panique avec ou sans
agoraphobie (10,7 %), phobie sociale (9,9 %) et phobie spécifique (6,9 %). Par ailleurs,
36,6 % des participants ont un second diagnostic à l’axe 1.
Parmi les participants recrutés, 10,7 % ont été réorientés en cours de suivi vers des
services plus appropriés à leur besoin alors que 35,1 % ont abandonné avant que les
objectifs thérapeutiques n’aient été atteints. Plus du quart (27,7 %) des participants ayant
abandonné n’ont pas spécifié les raisons pour lesquelles ils quittaient le traitement. Sinon,
les principaux motifs d’abandon sont en ordre d’importance : les frais de thérapie (19,1 %),
un manque de temps (12,8 %) et une indisponibilité telle un déménagement ou un retour au
travail (10,6 %). Les autres motifs d’abandon sont représentés à plus faible échelle (6,4 %
chaque) et comprennent notamment une impression d’amélioration satisfaisante, les
caractéristiques du traitement, des difficultés psychologiques qui entravent la démarche et
les déplacements contraignants.
Les caractéristiques cliniques des participants sont présentées dans le Tableau 2. Un
total de 131 participants ont répondu à la 1ère batterie de questionnaires remise à la fin de la
première rencontre d’évaluation (BDI-II, BAI, URICA). Pour diverses raisons, le nombre
de questionnaires complétés varie en fonction des instruments et du temps de mesure.
34
Certains participants ont dû être retirés des analyses en raison d’un nombre trop élevé
d’items manquants (URICA n =5 et BAI n =1). Ensuite, 31 participants ont abandonné
avant la 2e rencontre de thérapie et n’ont donc pas répondu aux questionnaires d’alliance et
aux questionnaires post-traitement. Parmi les participants ayant poursuivi la thérapie audelà de deux rencontres, 78 % ont retourné les questionnaires d’alliance. Finalement,
dépendamment du questionnaire, entre 78,9 % et 91,6% des participants ayant terminé la
thérapie ont retourné les questionnaires devant être complétés à la fin du traitement.
Tel qu’indiqué au Tableau 2, aucun participant ne se retrouvait dans le stade de
précontemplation alors qu’une forte proportion de l’échantillon était représenté dans le
stade contemplation. Ces proportions sont similaires à celles obtenues dans d’autres études
qui ont finalement fusionné l’échantillon en deux groupes : contemplation (pense à
changer, ambivalence) et combinaison de préparation, action et maintien (changement
entrepris; Emmerling & Whelton, 2009; Rooney, et al., 2007). Conformément à ces études,
l’échantillon a été divisé en deux groupes : contemplation (n =99) et autres (préparation,
action et maintien combinés; n = 27).
La moyenne aux scores d’alliance thérapeutique est généralement élevée, mais
supérieure selon le point de vue des clients comparativement à celui des thérapeutes (voir
Tableau 2). Selon les normes d’interprétation du questionnaire (écart de plus d’un écarttype sous la moyenne), au début du traitement, 15,4 % de l’échantillon aurait développé
une faible alliance thérapeutique en considérant l’évaluation du client alors que la
proportion s’élève à 20,2 % en considérant les questionnaires d’alliance complétés par le
thérapeute. Par ailleurs, les scores moyens obtenus au début du traitement, interprétés en
termes de pourcentage en fonction du score d’alliance maximal possible (M = 88,8 % pour
le client et M = 84,4 % pour le thérapeute), sont similaires et même supérieurs à ceux
rapportés dans une méta-analyse ayant recensé les études qui ont utilisé ce questionnaire (M
= 84,6 % et M = 74,6 % respectivement; Tryon, Blackwell & Hammel, 2008).
Évaluation de l’efficacité thérapeutique
Afin d’évaluer l’efficacité de la thérapie, deux tests-t pour échantillons appariés ont été
effectués. Les scores pré-test et post-test obtenus aux questionnaires BDI-II et BAI ont été
35
comparés. Pour diminuer la probabilité de faire une erreur de type 1 liée à l’utilisation de
comparaisons multiples, une correction de Bonferroni est appliquée aux deux analyses. Le
seuil de signification est donc fixé à p < .025 (.05/2). Les résultats indiquent que les scores
au post-test sont significativement moins élevés qu’au pré-test tant pour le BDI-II, t (64) =
8.84, p < .001, d = 1.34, 95 % IC [1.02, 1.67] que pour le BAI, t (63) = 6.76, p < .001, d =
1.03, 95 % IC [0.72, 1.35]. Ainsi, le traitement conduit à une diminution statistiquement et
cliniquement significative des symptômes dépressifs et anxieux. Par ailleurs, 46 des 65
participants (70,8 %) qui ont terminé le traitement et qui ont remis les questionnaires posttest ne répondaient plus aux critères diagnostiques d’un trouble anxieux ou de l’humeur
selon le jugement clinique du thérapeute après la passation du M.I.N.I. Finalement, le
tableau 3 indique la proportion de clients à l’intérieur des catégories de sévérité
normalement établies au BDI-II et au BAI en fonction du temps de mesure. Aucun client ne
se situe à un niveau sévère de symptômes dépressifs ou anxieux à la fin du traitement. De
plus, 83,1 % des participants ayant terminé la thérapie présentent des symptômes dépressifs
de sévérité minimale alors que 56,9 % présentent des symptômes d’anxiété d’intensité
minimale à la fin du traitement, comparativement à 29,8 % et 21, 5 % au début du
traitement.
Analyses préliminaires
Des analyses à visée exploratoires ont été effectuées dans un premier temps afin de
vérifier les liens entre les sous-échelles du URICA, l’alliance et l’efficacité thérapeutique
sans contrôler pour d’autres variables pouvant avoir une implication clinique. Des
corrélations de Pearson ont été effectuées entre les sous-échelles du URICA et les mesures
d’alliance du client et du thérapeute au pré-test et post-test. Les résultats sont présentés au
Tableau 4. La sous-échelle précontemplation est corrélée négativement à l’alliance du client
aux deux temps de mesure, mais pas à celle du thérapeute. Les sous-échelles contemplation
et action sont associées positivement à l’alliance du client et du thérapeute au début de la
thérapie et à celle du client à la fin du suivi. Par ailleurs, afin d’évaluer les liens entre
l’efficacité thérapeutique (scores post-test au BAI et BDI-II) et les sous-échelles du URICA
ainsi qu’entre l’efficacité et les scores d’alliance du client et du thérapeute, des corrélations
partielles en contrôlant pour l’intensité des symptômes pré-test au BDI-II et BAI ont été
36
réalisées. Les résultats indiquent qu’aucune variable n’est associée aux scores post-test du
BAI (p > .05). Seule l’alliance du client à la fin de la thérapie est associée aux scores posttest du BDI-II (r = -.48, p = .002). Ainsi, plus forte est l’alliance évaluée par le client à la
fin du suivi moins les symptômes dépressifs sont élevés et inversement.
Objectif 1 : Relation entre les stades de changement et l’alliance thérapeutique
Deux analyses de variance effectuées à l’aide d’un modèle linéaire mixte à mesures
répétées ont été réalisées afin de vérifier le lien entre les stades de changement et l’alliance
thérapeutique évaluée par le client et le thérapeute (variables continues). Un modèle à
mesures répétées a été sélectionné puisque l’alliance thérapeutique est évaluée à deux
reprises durant le suivi (pré et post-traitement). Chaque modèle inclut comme variables
prédictrices les résultats aux quatre sous-échelles du URICA (précontemplation,
contemplation, action, maintien), le stade de changement où se situe le client, le score au
BDI et au BAI afin de contrôler pour la sévérité des symptômes, le temps de mesure ainsi
que trois variables contrôles énumérées dans la section Méthodologie (âge, sexe, expérience
de l’intervenant). Le premier modèle vise à établir le lien entre ces variables et l’alliance
thérapeutique évaluée par le client (variable prédite) alors que le second vise à vérifier ce
lien en fonction de l’alliance évaluée par le thérapeute (variable prédite). Les variables sont
entrées simultanément dans le modèle. Les résultats obtenus pour les deux modèles sont
présentés au Tableau 3. Le score à la sous-échelle action du URICA ainsi que le score au
BDI sont significativement associés à l’alliance évaluée par le client. L’estimation des
paramètres indique que la sous-échelle action est positivement associée à l’alliance évaluée
par le client (B = 6.44, p = .003) alors que le score de dépression (BDI-II) est négativement
associé à l’alliance du client (B = -0.21, p = .02). Ainsi, les individus ayant un score plus
élevé à la sous-échelle action tendent à évaluer l’alliance de façon plus positive alors que
ceux ayant une intensité de symptômes dépressifs plus élevés évaluent l’alliance plus
négativement. Finalement, aucune variable incluse dans le modèle n’est associée à
l’alliance évaluée par le thérapeute.
37
Objectif 2 : Relation entre les stades de changement, l’alliance et l’efficacité de la thérapie
Afin de vérifier la relation entre les stades de changement, l’alliance et l’efficacité de la
thérapie, deux régressions multiples ont été effectuées. Le premier modèle de régression a
comme variable prédite le score de dépression post-traitement (BDI-II T2) alors que la
variable prédite du deuxième modèle est le score d’anxiété post-traitement (BAI T2). Les
variables prédictrices incluses dans les deux modèles ainsi que les résultats obtenus sont
présentés dans le Tableau 6. Les variables sont incluses simultanément dans le modèle.
Afin de bien évaluer l’amélioration symptomatique, il est essentiel de contrôler pour la
sévérité des symptômes au début de la thérapie. Ainsi, dépendamment de la variable
prédite, le score obtenu au BDI-II ou au BAI au début du traitement a été inséré dans le
modèle. La sévérité des symptômes dépressifs au début du traitement ainsi que l’alliance
évaluée par le client à la fin de la thérapie sont significativement associées à la sévérité des
symptômes à la fin du suivi. Les participants qui évaluent l’alliance de façon plus positive à
la fin du suivi présentent une plus faible intensité de symptômes dépressifs et inversement.
Une plus grande intensité de symptômes dépressifs au début du suivi est associée à une plus
grande intensité des symptômes à la fin du suivi. Pour ce qui est des symptômes anxieux,
seule l’intensité des symptômes en début de suivi est associée positivement à l’intensité des
symptômes à la fin de l’intervention.
Afin de vérifier la relation entre l’alliance du client et celle du thérapeute, une ANOVA
à mesures répétées (de type régression) a été effectuée. Le temps de mesure ainsi que
l’alliance du thérapeute ont été insérés dans le modèle afin de prédire l’alliance du client.
Les résultats indiquent que l’alliance du thérapeute est associée à celle du client
indépendamment du temps de mesure (F (1,122) = 23.22, p < .001) et que cette relation est
positive (B = 0.3, p < .001). Ainsi, lorsque le thérapeute évalue l’alliance de façon plus
favorable, le client l’évalue lui aussi plus positivement et inversement. Parallèlement, une
ANOVA à mesures répétées a aussi été conduite afin de vérifier s’il existe une différence
significative entre l’alliance du client et du thérapeute en considérant le temps de mesure et
l’interaction entre les variables. Une différence significative est observée entre les deux
types d’évaluateur (F (1,71.6) = 29.84, p <.001). Les clients évaluent l’alliance de façon
38
plus favorable que les thérapeutes indépendamment du temps de mesure (B = 6.63, p <
.001).
Objectif 3: Relation entre les stades de changement, l’alliance et l’abandon de la
thérapie
Une régression logistique a été effectuée afin d’évaluer si les stades de changement et
l’alliance thérapeutique sont associés à l’abandon de la thérapie. La variable prédite est
l’abandon du suivi (abandon ou complétion). Les variables prédictrices (mesurées au prétraitement) sont les scores aux quatre sous-échelles du URICA, le stade de changement,
l’alliance du client et du thérapeute, les scores totaux au BDI et BAI (pré-traitement) ainsi
que les trois variables contrôles sélectionnées précédemment (âge, sexe, expérience de
l’intervenant). Les variables sont entrées simultanément dans le modèle. Le modèle de
régression s’avère non significatif et aucune de ces variables n’est associée à l’abandon du
suivi (p > .05).
Discussion
L’objectif principal de cette étude était de vérifier l’applicabilité du MTC auprès d’une
clientèle présentant un diagnostic de trouble anxieux ou de l’humeur en examinant les
relations entre la motivation au changement, l’alliance thérapeutique et l’efficacité de la
thérapie cognitive-comportementale. Les résultats suggèrent un apport intéressant, mais
aussi limité du modèle auprès de cette clientèle.
D’abord, l’observation des données descriptives révèle des informations intéressantes,
tant d’un point de vue théorique que clinique, quant à la population à l’étude et vient
justifier la pertinence pour le clinicien de s’intéresser au stade de changement du client en
début de suivi. En effet, la proportion de clients à l’intérieur des cinq stades de changement
se distribue plutôt inégalement. Aucun participant ne se situe au stade de précontemplation
alors que plus de 75 % des participants se classent dans le stade de contemplation, les
autres stades étant faiblement représentés. Ces chiffres peuvent sembler surprenants,
toutefois Prochaska et Norcross (2001) suggèrent d’être prudent lors de l’introduction de
techniques
orientées
vers
l’action
(ex :
techniques
comportementales)
puisque
contrairement à certaines croyances, la majorité des clients ne se situent pas au stade de
39
l’action en début de suivi. En effet, selon leur estimation, entre 10 % et 20 % des clients se
situent au stade d’action en début de traitement, ce qui concorde avec les proportions de la
présente étude. Ils estiment également que 30 % à 40 % des clients se classent au stade de
contemplation en début de suivi comparativement à une proportion de 50 % à 60% au stade
de précontemplation. Ces derniers chiffres ne concordent pas avec l’échantillon actuel.
Toutefois, ces proportions sont estimées sans distinction par rapport à la problématique
étudiée. Comme la plupart de ces études ont été réalisées dans des populations aux prises
avec des problèmes de dépendances, il est possible de croire qu’en fonction de la clientèle
cible, du type de problématique et de service, les proportions se répartissent différemment.
Ces hypothèses justifieraient la distribution de l’échantillon actuel à l’intérieur des stades et
l’absence de client au stade de précontemplation. D’ailleurs, les proportions du présent
échantillon sont similaires à celles observées dans d’autres études comportant un groupe de
clients ayant un diagnostic de dépression ou d’anxiété principalement (Principe, et al.,
2006; Rooney, et al., 2007). Par ailleurs, le score moyen à la sous-échelle précontemplation
est nettement inférieur à celui des autres sous-échelles. Les scores moyens aux souséchelles du URICA dans cette étude s’apparentent à ceux obtenus dans d’autres études
ayant un échantillon de participants recrutés dans des cliniques externes ou
communautaires
et
présentant
une
problématique
d’anxiété
ou
de
dépression
majoritairement (Derisley & Reynolds, 2000; Dozois, et al., 2004; Hunt, Kyle, Coffey,
Stasiewicz & Schumacher, 2006). Différentes hypothèses peuvent expliquer les inégalités
entre les proportions de participants aux différents stades et les plus faibles scores à la souséchelle précontemplation. D’abord, il s’agit d’une clinique universitaire et les gens
consultent par eux-mêmes. Il est donc possible de croire que les gens qui s’y présentent
sont plus motivés et reconnaissent davantage leurs difficultés étant donné l’aspect
volontaire et les frais non négligeables associés à leur démarche. Aussi, contrairement à
d’autres problématiques, les troubles anxieux et dépressifs sont principalement
égodystoniques, ce qui pourrait expliquer qu’aucun participant ne se situe au stade de
précontemplation au début du traitement. Ensuite, un biais de désirabilité sociale des
participants à l’égard du thérapeute pourrait expliquer en partie l’absence de participants au
stade de précontemplation. Par ailleurs, le questionnaire URICA a été rempli à une reprise,
et ce, en début de suivi. Il est possible qu’en cours de suivi les stades préparation, action et
40
maintien aient été davantage représentés. Une forte proportion de clients se situant au stade
de contemplation témoigne de l’ambivalence et des craintes souvent présentes en début de
traitement et de l’importance pour les cliniciens de porter attention à la motivation au
changement et à l’ambivalence dès le départ afin de susciter un plus grand engagement de
la part du client. D’ailleurs, le statut d’étudiant du thérapeute, l’enregistrement des sessions
de thérapie ainsi que l’utilisation des données cliniques pour des fins de recherche ont pu
favoriser une certaine ambivalence chez les clients. Ces considérations sont spécifiques aux
cliniques universitaires et devraient être prises en compte auprès du client dès le début du
suivi.
L’analyse des données descriptives indique également que les participants ont
majoritairement développé une bonne alliance thérapeutique auprès du thérapeute. En
fonction des normes établies, en début de traitement, seuls 15 % de l’échantillon auraient
développé une plus faible alliance selon l’évaluation du client alors que la proportion se
chiffre à 20 % en considérant l’évaluation du thérapeute. Les scores d’alliance moyens
mesurés à partir du pourcentage obtenu en fonction du score maximal sont similaires et
même supérieurs à ceux observés dans une méta-analyse ayant recensé les études qui
utilisent ce questionnaire (Tryon et al., 2008) et s’apparentent à ceux obtenus dans une
étude intégrant un traitement de type cognitif-comportemental (Raykos, McEvoy, ErcegHurn, Byrne, Fursland & Nathan, 2014).
Le premier objectif de l’étude était d’explorer la relation entre les stades de
changement et l’alliance thérapeutique évaluée par le client et le thérapeute. Il était attendu
que les scores aux sous-échelles précontemplation et action soient associés au
développement de l’alliance thérapeutique particulièrement celle évaluée par le client. Les
analyses corrélationnelles préliminaires illustrent que les sous-échelles contemplation et
action sont associées positivement à l’alliance du client et du thérapeute au début du suivi,
la taille d’effet étant plus élevée avec l’alliance du client. La sous-échelle précontemplation
est seulement corrélée négativement à l’alliance du client. Subséquemment, des analyses de
variance plus rigoureuses contrôlant pour un ensemble de facteurs ont été réalisées afin de
tester cet objectif. Les résultats confirment partiellement l’hypothèse envisagée puisque
seule la sous-échelle action est associée positivement à l’alliance évaluée par le client
41
indépendamment du temps de mesure. Parmi les autres variables considérées dans le
modèle, l’intensité des symptômes dépressifs influe également sur l’évaluation du client de
l’alliance thérapeutique. Les individus plus déprimés tendent à évaluer l’alliance plus
négativement. Tel qu’attendu et conformément aux résultats de Rochlen et ses
collaborateurs (2005), ces associations ne sont toutefois pas perçues par les thérapeutes
dans leur évaluation de l’alliance thérapeutique lorsqu’un ensemble de variables est
contrôlé. Il s’agit de la seule mesure qui n’est pas auto-rapportée par le client. Une
explication possible est que l’association entre les variables obtenues ait été favorisée par
une variance méthodologique partagée (Rochlen, et al., 2005). Ainsi, l’absence de relation
entre l’alliance du thérapeute et la motivation du client pourrait s’expliquer par des points
de comparaison ou des attentes différentes du thérapeute quant à la motivation du client qui
n’a toutefois pas été mesurée par le thérapeute dans la présence étude. Par contre, ces
résultats peuvent également démontrer une moins grande sensibilité du thérapeute à
l’engagement du client dans le traitement ainsi qu’au niveau de désespoir et de pessimisme
souvent important chez les individus plus déprimés. Ces deux concepts se recoupent
partiellement puisqu’il est possible de croire que les individus plus déprimés soient plus
difficilement mobilisables et engagés activement dans le suivi en raison de la nature de
leurs symptômes. Il semblerait que les thérapeutes soient moins attentifs à ces deux aspects
dans leur évaluation de l’alliance thérapeutique. Il est possible de supposer que les
thérapeutes prennent parfois plus facilement pour acquis que la seule présence du client
dans le suivi signifie qu’il souffre et veuille changer, ce qui l’amène à être moins sensible à
l’ambivalence du client et aux résistances rencontrées. Toutefois, les données descriptives
nous indiquent que 75 % de l’échantillon sont dans le stade contemplation qui se manifeste
par une ambivalence face au changement. Si ces interprétations sont justes, les implications
cliniques pourraient être importantes. En ce sens, cela supporterait la nécessité pour le
thérapeute de porter une plus grande attention à la mobilisation du client dans le suivi et
aux possibles obstacles qui freinent l’établissement d’un plus fort lien thérapeutique. La
collecte d’informations quant à la perception du client de la relation thérapeutique ainsi que
l’ajout de techniques motivationnelles auprès de ceux qui sont moins engagés dans l’action
pourraient être des interventions envisagées.
42
Le deuxième objectif de l’étude était d’évaluer le rôle des stades de changement et de
l’alliance comme prédicteur de l’efficacité thérapeutique. D’abord, les résultats indiquent
que le traitement est efficace pour la majorité des gens ayant terminé le suivi. Il est donc
d’autant plus pertinent de s’intéresser aux facteurs associés à l’efficacité de l’intervention.
Face à cet objectif, il était attendu que les individus plus engagés dans l’action et ceux
ayant développé une meilleure alliance thérapeutique connaissent une plus grande
amélioration. Cette hypothèse est principalement infirmée puisque, lorsque l’intensité des
symptômes au début du suivi est contrôlée, seule une plus forte alliance du client à la fin de
la thérapie est associée à une amélioration des symptômes dépressifs. Aucune association
n’est observée pour les symptômes anxieux. En raison du devis expérimental utilisé, l’ordre
d’interaction entre l’alliance et les symptômes dépressifs à la fin du suivi ne peut être
déterminé. D’un côté, il est possible que les individus aient connu une meilleure
amélioration de leurs symptômes dépressifs en partie en raison du développement d’une
meilleure alliance thérapeutique alors que d’un autre côté il est possible qu’une meilleure
amélioration subjective de leur état influence la perception des participants de l’alliance
thérapeutique.
Contrairement à ce qui est largement répandu dans la littérature, l’alliance au début du
suivi n’était pas associée à l’efficacité de la thérapie. Dans une récente méta-analyse,
Horvath et ses collaborateurs (2011) se sont intéressés aux variables modératrices entre
l’alliance et l’efficacité de la thérapie (ex : temps de mesure, outil utilisé pour mesurer
l’efficacité). Les résultats indiquent que le degré d’association entre l’alliance mesurée tôt
dans le suivi et l’efficacité de la thérapie est significatif, mais moins élevé que lorsque
l’alliance est évaluée en fin de suivi (r = .25 comparativement à r = .39). Le BDI-II était
également la mesure d’efficacité ayant le plus haut coefficient de corrélation avec l’alliance
thérapeutique (r = .42). L’attrition des participants dans la présente étude et le nombre de
variables incluses dans le modèle de régression limitent la puissance statistique de l’analyse
effectuée et la possibilité de détecter un effet léger à modéré. Ainsi, les constats d’Horvath
et ses collaborateurs (2011) et les limites méthodologiques de la présente étude pourraient
en partie expliquer le fait que seule l’alliance du client à la fin du suivi soit associée à
l’amélioration des symptômes dépressifs et qu’aucune variable ne soit associée à
43
l’évolution des symptômes anxieux. Toutefois, même les analyses corrélationnelles ne
permettent pas d’établir de lien entre l’alliance pré-traitement et l’efficacité de la thérapie.
Par ailleurs, aucun stade de motivation au changement n’est associé à l’efficacité
thérapeutique contrairement à ce qui a été démontré dans des études antérieures (Dozois, et
al., 2004; Lewis, et al., 2009; Rochlen, et al., 2005). Différentes hypothèses peuvent être
émises. D’abord, la cohérence interne de la sous-échelle précontemplation est inférieure
dans l’échantillon actuel à ce qui est généralement acceptable. Des questionnements quant à
la traduction, à la variance ou à la nature même de la sous-échelle qui est la seule composée
d’énoncés négatifs peuvent être soulevés. Ensuite, malgré un lien statistiquement
significatif, certains auteurs demeuraient tout de même prudents quant à l’apport du MTC
comme prédicteur de l’efficacité thérapeutique chez une clientèle se présentant pour une
problématique émotionnelle puisque les associations trouvées étaient plutôt faibles. De
plus, une variabilité semble apparente à l’intérieur des études et entre les études en ce qui
concerne les sous-échelles du URICA associées aux mesures d’efficacité. Finalement, les
données d’efficacité post-traitement ont seulement été complétées par les individus ayant
terminé la thérapie. Comme la majorité se situe à une sévérité minimale à légère, il est
possible qu’une faible variance limite la possibilité d’observer des résultats significatifs.
Une mesure au mi-traitement aurait pu permettre d’obtenir des scores d’efficacité chez les
gens qui ont finalement abandonné afin de nuancer le lien entre l’alliance, la motivation au
changement et l’efficacité de la thérapie.
Par ailleurs, tel qu’attendu et fidèlement à la majorité des résultats observés dans la
littérature (Tryon, et al., 2007), un lien positif et significatif est présent entre l’évaluation de
l’alliance du client et celle du thérapeute, ce qui est souhaitable. L’évaluation de l’alliance
faite par le client est également plus positive que celle qu’en fait le thérapeute. Il est
possible que les thérapeutes soient plus critiques à l’égard du lien thérapeutique en raison
des différents enjeux rencontrés en cours de suivi, du sentiment d’impuissance parfois
ressenti ou de la remise en question de leur compétence face aux problématiques
rencontrées chez leur client. Un biais de désirabilité sociale pourrait également expliquer
que les clients évaluent l’alliance plus positivement. D’autre part, les résultats obtenus
limitent la possibilité de conclure que l’alliance du client est plus fortement associée à
44
l’efficacité thérapeutique que celle du thérapeute malgré ce qui est généralement reconnu
dans les écrits scientifiques (Castonguay, et al., 2006; Horvath & Symonds, 1991).
Toutefois, les résultats indiquent que seule l’alliance du client à la fin du suivi est associée
à une amélioration des symptômes dépressifs.
Le dernier objectif de l’étude était de vérifier la relation entre la motivation au
changement, l’alliance thérapeutique et l’abandon de la thérapie. L’hypothèse est infirmée
puisqu’aucune de ces variables n’est associée à l’abandon du traitement. Ces résultats vont
à l’encontre des observations obtenues dans les études antérieures (Derisley & Reynolds,
2000; Dozois, et al., 2004; Smith, et al., 1995). Encore une fois, il semble y avoir une
variabilité entre les études en ce qui concerne les sous-échelles associées à l’abandon du
traitement. En effet, les abandons prématurés ont été associés à un faible score en
contemplation (Derisley & Reynolds, 2000), un haut score en précontemplation (Brogan,
Prochaska, & Prochaska, 1999; Smith, et al., 1995) ou à un faible score en action (Dozois,
et al., 2004). De plus, l’absence de lien observé dans la présente étude concorde avec les
résultats obtenus par Principe et ses collaborateurs (2006) qui se sont intéressés aux
abandons prématurés chez des clients se situant au stade de contemplation au début du
traitement. La répartition des clients dans les différents stades était similaire à celle
observée dans l’échantillon actuel tout comme les problématiques motivant les clients à
consulter (diagnostic dépressif et anxieux majoritairement). L’inconsistance entre les études
peut s’expliquer de différentes façons. D’abord, le devis expérimental et la technique
d’interprétation privilégiée dans l’interprétation du URICA varient entre les études.
Ensuite, les populations et problématiques à l’étude ainsi que le type de service clinique
(consultation pour étudiant, clinique communautaire, clinique privée) peuvent largement
varier. Par ailleurs, les facteurs influençant l’efficacité et la rétention au traitement peuvent
être nombreux. Il serait difficile de tous les contrôler. D’ailleurs, bien que l’alliance
thérapeutique soit considérée comme un facteur notable et robuste associé à l’efficacité de
la thérapie et qu’une consistance soit observable dans la littérature, le degré d’association
observé demeure modeste (Horvath, et al., 2011). Ainsi, il est possible que les limites
méthodologiques, le choix des variables, le type de test statistique choisi, le nombre de
participants à l’étude et l’attrition qui est inévitable freinent la possibilité de détecter des
effets légers à modérés entre les stades de changement et la rétention dans le suivi.
45
Certaines forces et limites de l’étude doivent être considérées dans l’interprétation des
résultats obtenus. D’une part, l’inclusion du point de vue du client, mais aussi celui du
thérapeute dans l’évaluation de l’alliance amène une nuance intéressante sur le plan
clinique et soulève des enjeux non négligeables. À notre connaissance, seule une autre
étude s’était intéressée à ces deux perspectives en relation avec la motivation au
changement et l’efficacité thérapeutique (Rochlen, et al., 2005). D’autre part, la principale
force de cette étude est son réalisme. Le devis expérimental favorise la validité écologique,
c’est-à-dire qu’elle revêt une signification clinique davantage considérable puisqu’elle est
représentative des services et de la clientèle desservie par la majorité des cliniciens et des
institutions. Toutefois, cette priorisation accordée à la transposition des résultats à la réalité
clinique des thérapeutes mène à certaines limites méthodologiques inévitables. Les résultats
doivent donc être interprétés avec prudence.
Dans un premier temps, une attrition importante et difficilement contrôlable est
observée entre les deux temps de mesure, ce qui entraîne une perte de données et limite la
puissance statistique des analyses réalisées. Les possibilités de détecter un effet significatif
sont donc plus limitées. Ensuite, la méthode de recrutement rejoint des gens plus favorisés
en raison des frais associés au suivi et donc possiblement plus engagés (aucun en
précontemplation) que les clients suivis dans des centres de services communautaires où la
représentativité des gens en précontemplation pourrait possiblement être plus élevée. De
plus, l’aspect volontaire de la démarche de recrutement risque fortement d’avoir eu un
impact sur la proportion de gens aux différents stades de changement. Par exemple, les
individus en précontemplation qui font face à une difficulté sont intrinsèquement moins
rejoints par une étude qui implique un tel engagement personnel. La durée du traitement et
les techniques employées pouvaient également varier en fonction du diagnostic spécifique
et de la sévérité des difficultés rencontrées, ce qui a pu influer sur les données d’efficacité.
L’alliance est également un concept complexe qui peut être sujet à de nombreuses
variations et ruptures à l’intérieur d’un suivi. Ainsi, son évaluation en début et fin de
traitement seulement ne témoigne pas de la complexité du processus relationnel établi entre
le client et le thérapeute pendant et entre les rencontres.
46
Comme le principal objectif de l’étude était de vérifier l’applicabilité du MTC auprès
d’une clientèle ayant un diagnostic d’anxiété ou de dépression, il y a lieu de se questionner
sur l’outil permettant d’évaluer les stades de changement et ses méthodes d’interprétation.
Les propriétés psychométriques de la version francophone du URICA utilisé dans cette
étude n’ont pas été validées empiriquement. Toutefois, les indices de cohérence interne
mesurés à partir du présent échantillon sont satisfaisants pour les sous-échelles action et
maintien
mais
sous
le
seuil
généralement
acceptable
pour
les
sous-échelles
précontemplation et contemplation. L’outil a également été conçu pour une population
ayant une problématique comportementale circonscrite (consommation de tabac). Il y a lieu
de se questionner sur sa généralisation auprès d’une clientèle ayant des difficultés plus
diffuses. D’autre part, tel que constaté par Littrel et Girvin (2002) dans leur recension des
études en santé et en santé mentale employant le URICA comme mesure de motivation au
changement, il y a une grande variabilité entre les études dans la façon de mesurer la
préparation au changement à partir de cet outil. Ainsi, des erreurs de type I, c’est-à-dire de
conclure qu’il y a un effet alors qu’il n’y en a pas, peuvent survenir plus fréquemment en
raison des nombreuses possibilités d’interprétation du URICA. Dans cette optique, tel que
suggéré par Dozois et ses collaborateurs (2004), une méthode standardisée d’analyse des
données au URICA est recommandée. Une standardisation aurait comme avantage de
fournir des normes cliniques au thérapeute praticien et d’orienter plus efficacement la
planification des soins (ex : justification dans un contexte donné de débuter par des
techniques motivationnelles).
Malgré un apport limité du MTC dans la présente étude, les résultats suggèrent tout de
même une implication théorique et clinique intéressante. D’abord, la majorité des
participants étaient au stade de contemplation en début de traitement malgré l’aspect
volontaire et monétaire associé au service de thérapie. Ainsi, malgré une reconnaissance de
leur difficulté, une ambivalence demeure présente d’où l’importance de s’y attarder. En
dépit de cette ambivalence, les gens ayant terminé le suivi connaissent une amélioration
significative de leurs symptômes. Ces résultats viennent démontrer que les cliniques
universitaires visant la formation d’étudiants gradués sont une alternative intéressante pour
la population en raison de l’accessibilité rapide et du coût plus abordable des séances. Par
ailleurs, les gens plus orientés vers l’action et moins déprimés évaluaient également
47
l’alliance thérapeutique de façon plus positive. Or, cette association semblait moins bien
perçue par les thérapeutes dans leur évaluation de l’alliance thérapeutique. Ces résultats
réitèrent l’importance pour le thérapeute de porter une attention particulière aux
caractéristiques du client en début de suivi et d’intervenir sur différents aspects dont la
motivation au changement afin d’influencer positivement le lien thérapeutique qui est l’une
des variables les plus souvent et robustement associées à l’efficacité thérapeutique.
Considérant, l’engagement important exigé par la TCC, l’inclusion de techniques
motivationnelles en début de suivi pourrait être ciblée chez des clients plus ambivalents
afin de favoriser l’alliance qui est l’un des facteurs généralement reconnus comme étant
associés à l’efficacité de la thérapie. D’ailleurs, Prochaska et Norcross (2001)
recommandent l’introduction de techniques comportementales seulement lorsque les clients
sont rendus au stade de l’action dans leur processus de changement.
En résumé, l’apport du MTC auprès d’une clientèle présentant des symptômes
dépressifs et anxieux demeure peu exploré. Malgré une certaine inconsistance, les
conclusions justifient l’importance de poursuivre des études sur le sujet afin de
perfectionner les outils utilisés et les devis expérimentaux. Des efforts devraient être
poursuivis afin de valider la version francophone du URICA. Des études visant à fournir
une standardisation de la cotation et de l’interprétation des résultats à ce questionnaire par
l’établissement de normes cliniques paraissent nécessaires. Par ailleurs, la relation entre les
stades de changement et l’alliance demeure peu explorée, particulièrement en tenant
compte de différents points de vue (ex : client, thérapeute). L’intégration de différentes
mesures d’alliance dans les études subséquentes semble apporter des nuances intéressantes
et pertinentes cliniquement. Comme l’alliance se construit et est sujette à des ruptures à
l’intérieur et à l’extérieur des rencontres, il serait aussi pertinent d’établir des devis
expérimentaux qui mesurent à plusieurs reprises ce concept afin d’être plus sensible aux
processus qui relient l’alliance, la motivation au changement et l’efficacité de la thérapie.
L’ajout d’analyse qualitative permettrait également d’obtenir une meilleure idée de ces
processus. Pour conclure, cette étude suggère l’ajout de techniques motivationnelles (Miller
& Rollnick, 2002) en début de suivi afin de favoriser l’engagement et la motivation du
client. Il serait donc pertinent d’évaluer l’apport de ce type d’intervention sur l’alliance et
l’efficacité de la thérapie. Des études commencent d’ailleurs à émerger dans ce domaine et
48
les résultats s’avèrent prometteurs (Westra, 2004; Westra, Arkowitz, & Dozois, 2009;
Westra & Dozois, 2006).
49
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54
Tableau 1
Caractéristiques sociodémographiques et diagnostiques des participants
Variable continue
M (ET)
Âge
33,3 (12,6)
Variables catégorielles
n (%)
Sexe
Hommes
31 (23,7 %)
Femmes
100 (76,3 %)
Niveau de scolarité
Secondaire
23 (17,6 %)
Collégial
42 (32,1 %)
Universitaire
57 (43,5 %)
Autres
9 (6,9 %)
Occupation
Travail
70 (53,4 %)
Études
33 (25,2 %)
À la maison
28 (21,4 %)
État civil
Marié
17 (13,0 %)
Union de fait
43 (32,8 %)
Célibataire
71 (54,2 %)
Thérapie antérieure
Oui
86 (65,6 %)
Non
34 (26,0 %)
Inconnu
11 (8,4 %)
Hospitalisation psychiatrique antérieure
Oui
18 (13,7 %)
Non
102 (77,9 %)
Inconnu
11 (8,4 %)
55
Tableau 1 (suite)
Caractéristiques sociodémographiques des participants
Variables catégorielles
n (%)
Prise de médication psychiatrique
Oui
72 (55,0 %)
Non
48 (36,6 %)
Inconnu
11 (8,4 %)
Présence de comorbidité à l’axe 1
Oui
48 (36,6 %)
Non
67 (51,1 %)
Inconnu
16 (12,2 %)
Diagnostic primaire
56
Dépression
28 (21,4 %)
Anxiété
79 (60,3 %)
Inconnu
24 (18,3 %)
Tableau 2
Caractéristiques cliniques des participants
Variables continues
Autres
Instruments
Mesures d’efficacité
BDI-II – T1
BDI-II – T2
BAI – T1
BAI – T2
Motivation - URICA
Pré-contemplation
Contemplation
Action
Maintien
Alliance
HAQ-II patient – T1
HAQ-II patient – T2
HAQ-II thérapeute –T1
HAQ-II thérapeute –T2
Variables catégorielles
N
M
ET
131
65
130
65
19,9
7,3
17,2
7,7
10,6
6,3
10,4
6,1
126
126
126
126
11,6
36,7
33,2
26,3
3,4
2,8
3,9
6,1
78
56
84
62
101,2
104,3
96,2
98,4
10,3
8,3
10,9
11,2
Stades de changement
N
%
Avant regroupement
Précontemplation
0
0,0 %
Contemplation
99
78,6 %
Préparation
7
5,6 %
Action
14
11,1 %
Maintien
6
4,8 %
Après regroupement
Contemplation
99
78,6 %
Autres
27
21,4 %
Note. BDI-II = Beck Depression Inventory-II; BAI = Beck Anxiety Inventory; URICA =
University of Rhode Island Change Assessment, HAQ-II = Helping Alliance
Questionnaire-II; T1 = pré-traitement; T2 = post-traitement.
57
Tableau 3
Fréquences et pourcentages de clients représentés dans les catégories de sévérité au BDIII et BAI en fonction du temps de mesure
Pré-test
Post-test
n
%
n
%
Dépression minimale
39
29,8
54
83,1
Dépression légère
32
24,4
6
9,2
Dépression modérée
35
26,7
5
7,7
Dépression sévère
25
19,1
0
0,0
Anxiété minimale
28
21,5
37
56,9
Anxiété légère
35
26,9
20
30,8
Anxiété modérée
38
29,2
8
12,3
Anxiété sévère
29
22,3
0
0,0
Sévérité des symptômes
BDI-II
BAI
Note. BDI-II = Beck Depression Inventory - II; BAI = Beck Anxiety Inventory.
58
Tableau 4
Coefficients de corrélation entre les sous-échelles au URICA et l’alliance du client et du
thérapeute au pré-test et post-test
HAQ-II Patient
T1
T2
r
r
-.30*
-.31*
HAQ-II Thérapeute
T1
T2
r
r
-.13
-.04
Contemplation
.33**
.43**
.23*
.24
Action
.36**
.34*
.29*
.25
Maintien
.12
.23
.12
.10
Sous-échelles URICA
Précontemplation
Notes. URICA = University of Rhode Island Change Assessment; HAQ-II = Helping
Alliance Questionnaire – II; T1 = Pré-traitement;T2 = Post-traitement.
* p < .05, ** p < .01
59
Tableau 5
Relation entre les stades de changement et l’alliance évaluée par le client et le thérapeute :
résultats des analyses de variance à mesures répétées
Variables prédites
Prédicteurs
HAQ-Patient
df
df
numérateur dénominateur
F
HAQ-Thérapeute
df
df
F
numérateur dénominateur
Sous-échelles
URICA
Précontemplation
1
69.3
2.26
1
75.5
0.26
Contemplation
1
65.6
1.50
1
73.4
0.55
Action
1
64.2
9.85**
1
73.1
0.30
Maintien
1
71.7
0.04
1
78.8
1.09
Stade de
changement
BAI
1
65.1
.03
1
74.1
0.26
1
93.6
0.51
1
83.7
1.80
BDI-II
1
98.7
5.91*
1
89.4
0.05
Temps
1
74.7
0.59
1
70
0.29
Âge
1
61.8
0.01
1
72.6
2.38
Sexe
1
67.6
0.49
1
73.8
2.04
Expérience
2
67.9
0.53
2
74.1
intervenant
Note. HAQ = Helping Alliance Questionnaire, URICA = University of Rhode Island
Change Assessment, BAI = Beck Anxiety Inventory, BDI-II = Beck Depression Inventory
*p < .05, ** p < .01.
60
2.98
Tableau 6
Relation entre les stades de changement, l’alliance et l’efficacité de la thérapie : résultats
des estimés des analyses de régression
Prédicteurs
Sous-échelles URICA
Précontemplation
Variables prédites
Symptômes dépressifs
Symptômes anxieux
(BDI-II T2)
(BAI T2)
Pente
t (31)
Pente
t (30)
2.15
0.77
3.17
1.00
Contemplation
-2.22
-0.62
1.78
0.44
Action
2.28
0.94
0.40
0.14
Maintien
0.06
0.01
-1.42
-0.84
Stade de changement
0.59
0.19
-0.97
-0.26
BAI – T1
-
-
0.22
2.12*
BDI-II – T1
0.33
3.29**
-
-
HAQ-II patient T1
0.19
1.16
-0.07
-0.35
HAQ-II patient T2
-0.43
-2.78**
-0.21
-1.23
HAQ-II thérapeute T1
0.08
0.46
0.27
0.18
HAQ-II thérapeute T2
-0.07
-0.60
-0.11
-0.90
Âge
0.11
1.55
0.04
0.52
Sexe
4.32
1.88
0.84
0.31
Expérience intervenant
Interne
-5.93
-1.31
1.65
0.33
-4.40
-0.94
2.65
0.50
Practica
Note. HAQ = Helping Alliance Questionnaire, URICA = University of Rhode Island
Change Assessment, BAI = Beck Anxiety Inventory, BDI-II = Beck Depression Inventory,
T1 = pré-traitement, T2 = post-traitement,
*p < .05, ** p < .01.
61
62
CHAPITRE 3 : CONCLUSION GÉNÉRALE
63
Conclusion
L’objectif du présent mémoire doctoral était de vérifier l’applicabilité du MTC
auprès d’une clientèle présentant un diagnostic de trouble anxieux ou de l’humeur. Plus
spécifiquement, les relations entre la motivation au changement, l’alliance thérapeutique et
l’efficacité de la psychothérapie ont été explorées. Dans un premier temps, les principaux
résultats obtenus ainsi que les forces et limites de l’étude seront résumés. Dans un
deuxième temps, les implications cliniques et théoriques des résultats seront exposées et
des pistes de recherche futures seront proposées.
Principaux résultats
En fonction des résultats obtenus, l’applicabilité du MTC auprès d’une clientèle
anxieuse et dépressive semble plutôt mitigée. En effet, un lien significatif est observé entre
la motivation au changement et le développement de l’alliance thérapeutique,
principalement celle du client. Par contre, le lien entre le MTC et l’efficacité de la thérapie
n’a pu être démontré. Certains constats cliniques peuvent tout de même être dégagés et
soulèvent la pertinence de poursuivre des recherches dans cette direction. D’abord, la
majorité de l’échantillon se situait au stade de contemplation au début du suivi. Des
proportions similaires ont été observées dans des études antérieures (Principe, et al., 2006;
Rooney, et al., 2007). Ainsi, il est possible d’observer que même s’il s’agit d’une clinique
pour laquelle les gens se présentent volontairement et acceptent de défrayer pour les
services reçus, l’ambivalence au changement face aux difficultés vécues est tout de même
fortement représentée, ce qui justifie la pertinence et la nécessité d’en tenir compte dès le
début du suivi. Les questionnaires d’évaluation destinés à la recherche à compléter en début
de traitement, l’enregistrement des sessions de thérapie ainsi que le statut d’étudiant du
thérapeute pourraient être des facteurs favorisant l’ambivalence au changement spécifique
au contexte des cliniques universitaires. Ensuite, des analyses préliminaires montrent que
les sous-échelles contemplation et action sont associées à l’alliance du client et du
thérapeute au début du suivi. Toutefois, des analyses plus rigoureuses permettant de
contrôler pour un ensemble de facteurs illustrent que les clients plus engagés dans l’action
et moins déprimés tendent à évaluer l’alliance thérapeutique plus favorablement. Ce lien ne
semble toutefois pas perçu par les thérapeutes, ce qui concorde avec les résultats de
64
Rochlen et ses collaborateurs (2005). Différentes hypothèses peuvent expliquer ce résultat.
Les mesures de motivation et d’efficacité sont des variables ayant été obtenues en fonction
du point de vue du client. Ainsi, une variance méthodologique partagée pourrait expliquer
les liens observés. Toutefois, ces résultats pourraient également démontrer une moins
grande sensibilité du thérapeute à l’égard de l’engagement du client dans l’action et de la
sévérité des symptômes dépressifs dans son évaluation de l’alliance auprès du client. Si tel
est le cas, les implications cliniques seraient considérables. Par ailleurs, la motivation au
changement n’était pas associée à l’efficacité de la thérapie. Seulement l’alliance du client à
la fin du suivi et le niveau de sévérité des symptômes dépressifs en début de traitement
permettait de prédire l’amélioration symptomatique. Aucune variable n’était associée à
l’abandon de la thérapie.
Les forces et limites du présent mémoire doctoral doivent être considérées dans
l’interprétation des résultats. D’une part, l’inclusion du point de vue du client, mais aussi
celui du thérapeute dans l’évaluation de l’alliance thérapeutique amène une nuance
intéressante et non négligeable cliniquement. D’autre part, la principale force de l’étude est
son réalisme. La validité écologique, c’est-à-dire la représentativité des résultats à la réalité
clinique, a été favorisée. Ainsi, les résultats rejoignent davantage la clientèle et les services
offerts par les institutions, ce qui favorise la généralisation des résultats à l’extérieur du
contexte expérimental. La signification clinique est donc favorisée. Ce choix de devis
expérimental mène toutefois à certaines limites méthodologiques inévitables.
Dans un premier temps, une attrition importante entre les deux temps de mesure
entraîne une perte de données et limite la puissance des analyses statistiques. La possibilité
d’observer un effet faible à modéré est donc fortement réduite, ce qui peut expliquer en
partie l’absence de lien entre le MTC et l’efficacité thérapeutique. De plus, l’absence de
données d’efficacité mesurées en cours de suivi chez les gens ayant abandonné le
traitement restreint les possibilités de détecter un lien significatif. Ensuite, l’aspect
volontaire de la méthode de recrutement a pu limiter le niveau de représentativité des
différents stades de changement, particulièrement le stade de précontemplation. La durée
du traitement et les techniques employées pouvaient varier en fonction de la problématique
de chaque participant et aucun contrôle n’était exercé à ce niveau. Des facteurs confondants
65
et non priorisés dans cette étude pourraient donc influer sur l’alliance et l’efficacité
thérapeutique. De plus, l’alliance thérapeutique est un concept qui est sujet à des ruptures et
des réparations pendant et entre les rencontres de thérapie. Son évaluation en début et en fin
de suivi seulement limite la représentativité des enjeux relationnels qui émergent entre le
client et le thérapeute pendant
la psychothérapie. Finalement, les propriétés
psychométriques de l’instrument francophone visant à mesurer la motivation au
changement (URICA) n’ont pas été validées empiriquement. Comme l’outil a été conçu
pour des individus ayant une problématique comportementale circonscrite, il y a lieu de se
questionner sur sa représentativité auprès d’une clientèle présentant des difficultés plus
diffuses. Certains auteurs ont également critiqué la variabilité entre les études dans la façon
de mesurer la préparation au changement à partir du questionnaire URICA (Littrell &
Girvin, 2002).
Implications cliniques et théoriques
L’une des premières implications de cette étude est de démontrer l’efficacité des
traitements desservis par les étudiants aux études graduées dans une clinique universitaire.
Ces traitements constituent une belle alternative à la population puisqu’elle offre une
accessibilité plus rapide et à moindre coût. Par ailleurs, cette étude justifie l’importance
pour le clinicien de porter une attention particulière aux stades de changement où se situe le
client au début de la thérapie. En effet, le simple fait d’initier volontairement une
psychothérapie ne signifie pas qu’un client n’est pas hésitant ou ambivalent face au
changement. Au contraire, la majorité démontre une certaine ambivalence. De plus, les
clients davantage engagés dans l’action et moins déprimés tendent à évaluer la relation
auprès du thérapeute de façon plus favorable. Le clinicien semble toutefois moins sensible à
ces variables lorsqu’il évalue l’alliance auprès du client. Cette étude suggère donc
l’importance pour le thérapeute d’être attentif et sensible à l’engagement du client envers la
thérapie et au niveau de désespoir ou de pessimisme exprimée, particulièrement afin de
favoriser l’alliance thérapeutique avec le client. Comme la TCC nécessite une implication
active et exigeante du client dans la thérapie en raison des techniques utilisées et des
exercices proposés à l’extérieur des rencontres, il apparaît pertinent de faire progresser le
client vers le stade de l’action avant d’initier de telles stratégies thérapeutiques. En effet,
66
plus le client a un score élevé à la sous-échelle action, plus sa perception de l’alliance
thérapeutique est affectée positivement. Les résultats de l’étude démontre que plus
l’alliance thérapeutique du client est élevée à la fin du suivi, meilleure sera l’amélioration
des symptômes dépressifs. D’ailleurs, Prochaska et Norcross (2001) rapportent que les
approches expérientielles, cognitives ou psychanalytiques seraient plus utiles lorsque le
client se situe à un stade moins avancé (précontemplation, contemplation) alors que les
techniques comportementales seraient plus efficaces lorsque le client se situe au stade de
l’action ou du maintien. Comme la majorité des clients se situent au stade de contemplation
au début du suivi et qu’un score plus élevé à la sous-échelle action est associée à une
meilleure alliance évaluée par le client, l’ajout de techniques motivationnelles en début de
suivi pourrait être pertinent. En effet, ces techniques pourraient contribuer et favoriser la
création du lien entre le thérapeute et le client et ainsi possiblement agir sur l’efficacité et la
rétention au traitement. Les implications cliniques soulevées et confirmées par cette étude
viennent appuyer la nécessité de poursuivre les recherches sur le MTC et les autres facteurs
inhérents à l’efficacité thérapeutique.
Recherches futures
Différentes pistes de recherche pourraient être proposées afin de pallier aux lacunes
rencontrées dans cette étude. Dans un premier temps, il apparaît nécessaire de valider les
propriétés psychométriques et d’adapter la version francophone du URICA à la clientèle
visée. De plus, en raison de la grande variabilité à l’intérieur des études, une méthode
standardisée de cotation et d’interprétation des résultats au URICA devrait être proposée.
Une standardisation aurait pour effet d’augmenter la cohérence entre les études et d’orienter
les thérapeutes vers la stratégie d’interprétation qui aurait la meilleure pertinence
cliniquement. Une uniformisation des normes de cotation pourrait également faciliter la
planification des soins offerts aux clients (ex : justification dans un contexte donné de
débuter par des techniques motivationnelles).
Dans un deuxième temps, il pourrait s’avérer intéressant d’évaluer l’efficacité de la
TCC traditionnelle en comparaison à la TCC combinée à l’ajout de techniques
motivationnelles en début de traitement. Des études commencent d’ailleurs à émerger dans
67
ce domaine et les résultats s’avèrent prometteurs (Westra, 2004; Westra, et al., 2009;
Westra & Dozois, 2006).
Par ailleurs, cette étude vient confirmer la pertinence d’évaluer l’alliance selon la
perspective de différents acteurs afin d’apporter une nuance aux résultats obtenus.
L’évaluation du client, du thérapeute et d’un observateur externe de l’alliance thérapeutique
devraient être intégrée aux études portant sur le sujet. De plus, le questionnaire Working
Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989) est un questionnaire qui se rapproche
davantage de la définition de l’alliance selon la théorie présentée par la TCC. Ce
questionnaire a l’avantage d’être divisée en trois sous-échelles : le lien thérapeutique,
l’entente sur les objectifs de l’intervention ainsi que sur les tâches à réaliser. Ainsi, une
réplication de cette étude en employant ce questionnaire pourrait amener une nuance
intéressante aux résultats et seraient plus fidèle à la conceptualisation de l’alliance en TCC.
Cet outil est d’ailleurs de plus en plus utilisé dans le domaine de la recherche sur l’alliance
thérapeutique et particulièrement dans les traitements d’approche TCC.
Finalement, de nombreux traitements comme la TCC ont été validés empiriquement
auprès de différentes clientèles. Toutefois, l’étude des processus thérapeutiques et de leur
interaction sur l’efficacité de la thérapie demeure plutôt inexplorée. Un intérêt semble
cependant émergé dans les dernières années. Les analyses qualitatives pourraient être un
outil intéressant afin de documenter la perception du client et du thérapeute sur les
différents processus qui interagissent dans le traitement, dont l’alliance et la motivation au
changement. Afin de bien documenter ces processus et leur interaction, il apparaît
également essentiel de mesurer les différentes variables à plusieurs reprises au cours du
suivi. Des devis expérimentaux visant à identifier les variables modératrices et/ou
médiatrices de l’efficacité de la thérapie apporteraient des éléments de compréhension
additionnels.
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Wade, T. D., Frayne, A., Edwards, S.-A., Robertson, T., & Gilchrist, P. (2009).
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Zetzel, E. R. (1956). Current concepts of transference. The International Journal of
Psychoanalysis, 37, 369-375.
76
ANNEXE A : University of Rhode Island Change Assessment (URICA)
77
Stades de changement (URICA)
Ce questionnaire est pour nous aider à améliorer nos services. Vous trouverez ci-dessous
une liste d'énoncés décrivant ce qu'une personne peut ressentir quand elle commence une
thérapie ou quand elle aborde un problème. Veuillez indiquer jusqu'à quel point vous êtes
en accord ou en désaccord avec chaque énoncé. Faites votre choix en vous référant à
comment vous vous sentez maintenant, et non à comment vous vous êtes senti(e) par le
passé ou comment vous aimeriez vous sentir. Notez bien que « PROBLÈME » réfère au
problème pour lequel vous consultez. « ICI » réfère au Service de consultation de l’École
de psychologie ou au traitement.
Il y a CINQ (5) réponses possibles pour chaque énoncé :
1
2
3
4
5
Fortement en
désaccord
En désaccord
Indécis
En accord
Fortement en
accord
Inscrivez
votre
réponse ici.
1. À mon avis, je n'ai aucun problème qui nécessite un changement.
2. Je me pense peut-être prêt(e) à apporter des améliorations personnelles.
3. Je fais actuellement quelque chose pour travailler sur les problèmes qui me
dérangeaient.
4. Il peut valoir la peine de travailler sur mon problème.
5. Ce n’est pas moi qui a un problème. Ça n'a pas vraiment de sens pour moi d'être ici.
6. Je suis inquiet(e) qu’un problème que j’ai déjà réglé revienne. Je suis donc ici pour
chercher de l'aide.
7. Je travaille enfin sur mon problème.
8. Ces temps-ci, il m'arrive de penser que je voudrais changer quelque chose en moi.
9. J’ai obtenu de bons résultats en travaillant sur mon problème, mais je ne suis pas
certain(e) de pouvoir continuer à faire des efforts par moi-même.
10. Parfois, mon problème est difficile, mais je travaille là-dessus.
78
1
2
3
4
5
Fortement en
désaccord
En désaccord
Indécis
En accord
Fortement en
accord
Inscrivez votre
réponse ici.
11. Être ici est une perte de temps pour moi, car le problème ne vient pas de moi.
12. J'espère que cette démarche va m'aider à mieux me comprendre
13. J'imagine que j'ai mes torts, mais il n'y a rien que j'ai vraiment besoin de changer.
14. Je travaille très fort pour changer.
15. J'ai un problème et je pense vraiment que je devrais travailler là-dessus.
16. J'ai déjà changé, mais je n’arrive pas à maintenir le changement aussi bien que
j'aurais souhaité; je suis ici pour prévenir une rechute.
17. Même si je ne réussis pas toujours à changer, au moins je travaille sur mon
problème.
18. Je pensais qu'une fois mon problème résolu, j'en serais libéré(e); cependant, je suis
parfois encore aux prises avec ce problème.
19. J'aimerais avoir davantage d'idées pour résoudre mon problème.
20. J'ai déjà commencé à travailler sur mon problème, mais j'aimerais avoir de l'aide.
21. Peut-être que ce service pourra m'apporter de l'aide.
22. J'aurais peut-être besoin d'un petit coup de pouce en ce moment pour maintenir les
changements que j'ai déjà réalisés.
23. Il est possible que je fasse partie du problème, mais je ne le crois pas vraiment.
24. J'espère que quelqu'un ici pourra me donner quelques bons conseils.
25. Tout le monde peut bien parler de changement; moi, je suis vraiment en train d'agir.
26. Toutes ces discussions de psychologie sont ennuyeuses. Pourquoi les gens ne
peuvent-ils pas simplement oublier leurs problèmes ?
79
1
2
3
4
5
Fortement en
désaccord
En désaccord
Indécis
En accord
Fortement en
accord
Inscrivez votre
réponse ici.
27. Je suis ici pour m'empêcher de faire une rechute.
28. C'est frustrant, mais j’ai l’impression que le problème que je croyais résolu est peutêtre en train de revenir.
29. J'ai des inquiétudes comme tout le monde. Pourquoi perdre du temps à y penser ?
30. Je travaille activement sur mon problème.
31. J'aimerais mieux vivre avec mes défauts qu'essayer de les changer.
32. Après tout ce que j'ai fait pour essayer de changer, mon problème revient toujours
me hanter.
80
ANNEXE B : Beck Depression Inventory (BDI-II)
81
Inventaire de dépression de Beck – II
Ce questionnaire comporte 21 groupes d’énoncés. Veuillez lire avec soin chacun de ces
groupes puis, dans chaque groupe, choisissez l’énoncé qui décrit le mieux comment
vous vous êtes senti(e) au cours des deux dernières semaines, incluant aujourd’hui.
Encerclez alors le chiffre placé devant l’énoncé que vous avez choisi. Si, dans un
groupe d’énoncés, vous en trouvez plusieurs qui semblent décrire également bien ce
que vous ressentez, choisissez celui qui a le chiffre le plus élevé et encerclez ce chiffre.
Assurez-vous bien de ne choisir qu’un seul énoncé dans chaque groupe, y compris le
groupe n°16 (modifications dans les habitudes de sommeil) et le groupe n°18
(modifications de l’appétit).
1.
Tristesse
0 Je ne me sens pas triste.
1 Je me sens très souvent triste.
2 Je suis tout le temps triste.
3 Je suis si triste ou si malheureux(se), que ce n’est
pas supportable.
5.
Sentiments de culpabilité
0 Je ne me sens pas particulièrement coupable.
1 Je me sens coupable pour bien des choses que j’ai
faites ou que j’aurais dû faire.
2 Je me sens coupable la plupart du temps.
3 Je me sens tout le temps coupable.
2.
Pessimisme
0 Je ne suis pas découragé(e) face à mon avenir.
1 Je me sens plus découragé(e) qu’avant face à mon
avenir.
2 Je ne m’attends pas à ce que les choses s’arrangent
pour moi.
3 J'ai le sentiment que mon avenir est sans espoir et
qu’il ne peut qu’empirer.
6.
Sentiments d’être puni(e)
0 Je n'ai pas le sentiment d'être puni(e).
1 Je sens que je pourrais être puni(e).
2 Je m'attends à être puni(e).
3 J’ai le sentiment d'être puni(e).
7.
Sentiments négatifs envers soi-même
0 Mes sentiments envers moi-même n’ont pas
changé.
1 J’ai perdu confiance en moi.
2 Je suis déçu(e) par moi-même.
3 Je ne m’aime pas du tout.
8.
Attitude critique envers soi
0 Je ne me blâme pas ou ne me critique pas plus que
d’habitude.
1 Je suis plus critique envers moi-même que je ne l’étais.
2 Je me reproche tous mes défauts.
3 Je me reproche tous les malheurs qui arrivent.
9.
Pensées ou désirs de suicide
0 Je ne pense pas du tout à me suicider.
1 Il m’arrive de penser à me suicider, mais je ne le ferais
pas.
2 J'aimerais me suicider.
3 Je me suiciderais si l’occasion se présentait.
3.
4.
Échecs dans le passé
0 Je n’ai pas le sentiment d’avoir échoué dans la vie,
d’être un(e) raté(e).
1 J'ai échoué plus souvent que je n’aurais dû.
2 Quand je pense à mon passé, je constate un grand
nombre d’échecs.
3 J'ai le sentiment d’avoir complètement raté ma vie.
Perte de plaisir
0 J’éprouve toujours autant de plaisir qu’avant aux
choses qui me plaisent.
1 Je n’éprouve pas autant de plaisir aux choses
qu’avant.
2 J’éprouve très peu de plaisir aux choses qui me
plaisaient habituellement.
3 Je n’éprouve aucun plaisir aux choses qui me
plaisaient habituellement.
82
10. Pleurs
0 Je ne pleure pas plus qu'avant.
1 Je pleure plus qu'avant.
2 Je pleure pour la moindre petite chose.
3 Je voudrais pleurer mais je n’en suis pas capable.
16. Modifications dans les habitudes de sommeil
0 Mes habitudes de sommeil n’ont pas changé.
1a Je dors un peu plus que d’habitude.
1b Je dors un peu moins que d’habitude.
11. Agitation
0 Je ne suis pas plus agité(e) ou tendu(e) que d’habitude.
1 Je me sens plus agité(e) ou plus tendu(e) que d’habitude.
2 Je suis si agité(e) ou tendu(e) que j’ai du mal à rester
tranquille.
17.
3 Je suis si agité(e) ou tendu(e) que je dois continuellement
bouger ou faire quelque chose.
2a Je dors beaucoup plus que d’habitude.
2b Je dors beaucoup moins que d’habitude.
3a Je dors presque toute la journée
3b Je me réveille une ou deux heures plus tôt et je suis
incapable de me rendormir.
Irritabilité
0 Je ne suis pas plus irritable que d’habitude.
1 Je suis plus irritable que d’habitude.
2 Je suis beaucoup plus irritable que d’habitude.
3 Je suis constamment irritable.
12. Perte d’intérêt
0 Je n'ai pas perdu d’intérêt pour les gens ou pour les
18. Modifications de l’appétit
activités.
0 Mon appétit n’a pas changé.
1 Je m’intéresse moins qu’avant aux gens et aux choses.
2 Je ne m’intéresse presque plus aux gens et aux choses.
1a J’ai un peu moins d’appétit que d’habitude.
3 J'ai du mal à m’intéresser à quoi que ce soit.
1b J’ai un peu plus d’appétit que d’habitude.
13. Indécision
0 Je prends des décisions toujours aussi bien qu’avant.
1 Il m’est plus difficile que d’habitude de prendre des
décisions.
2 J'ai beaucoup plus de mal qu’avant à prendre des
décisions.
3 J’ai du mal à prendre n’importe quelle décision.
2a J’ai beaucoup moins d’appétit que d’habitude.
2b J’ai beaucoup plus d’appétit que d’habitude.
3a Je n’ai pas d’appétit du tout.
3b J’ai constamment envie de manger.
19. Difficulté à se concentrer
0 Je parviens à me concentrer toujours aussi bien
qu’avant.
1 Je ne parviens pas à me concentrer aussi bien que
14. Dévalorisation
d’habitude.
0 Je pense être quelqu’un de valable.
2 J’ai du mal à me concentrer longtemps sur quoi que
1 Je ne crois pas avoir autant de valeur ni être aussi utile
ce soit.
3 Je me trouve incapable de me concentrer sur quoi
qu’avant.
que ce soit.
2 Je me sens moins valable que les autres.
3
Je sens que je ne vaux absolument rien.
15. Perte d’énergie
0 J’ai toujours autant d’énergie qu’avant.
1 J’ai moins d’énergie qu’avant.
2 Je n’ai pas assez d’énergie pour pouvoir faire grandchose.
3 J’ai trop peu d’énergie pour faire quoi que ce soit.
20. Fatigue
0 Je ne suis pas plus fatigué(e) que d’habitude.
1 Je me fatigue plus facilement que d’habitude.
2 Je suis trop fatigué(e) pour faire un grand nombre de
choses que je faisais avant.
3 Je suis trop fatigué(e) pour faire la plupart des
choses que je faisais avant.
21. Perte d’intérêt pour le sexe
0 Je n'ai pas noté de changement récent dans mon
intérêt pour le sexe.
1 Le sexe m’intéresse moins qu’avant.
2 Le sexe m’intéresse beaucoup moins maintenant.
3 J’ai perdu tout intérêt pour le sexe.
83
84
ANNEXE C: Beck Anxiety Inventory (BAI)
85
Inventaire d'anxiété de Beck
Voici une liste de symptômes couramment associés à l'anxiété. Veuillez lire attentivement
chaque item de la liste. Indiquez, en inscrivant un X dans la case appropriée, à quel point
vous avez été incommodé(e) par chacun de ces symptômes au cours DE LA DERNIÈRE
SEMAINE, Y COMPRIS AUJOURD’HUI.
Pas du tout
1. Sensations d'engourdissement ou de picotement
2. Bouffées de chaleur
3. Tremblements dans les jambes (jambes molles)
4. Incapacité de se détendre
5. Craindre que le pire ne survienne
6. Étourdissements ou faiblesses
7. Palpitations ou cœur qui bat fort
8. Chancelant(e) ou manque d’assurance
9. Terrifié(e)
10. Nerveux(se)
11. Sensation d'étouffement
12. Mains qui tremblent
13. Avoir des tremblements
14. Crainte de perdre le contrôle
15. Difficulté à respirer
16. Peur de mourir
17. Être effrayé(e)
18. Indigestions ou malaises abdominaux
19. S’évanouir
20. Avoir la face qui rougit
21. Transpiration (qui n’est pas due à la chaleur)
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Légèrement
Cela ne m'a
pas beaucoup
dérangé(e).
Modérément Fortement
C'était très
Je pouvais à
déplaisant mais
peine le
supportable.
supporter.
ANNEXE D : Helping Alliance Questionnaire - patient (HAQ-II p)
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ANNEXE E : Helping Alliance Questionnaire thérapeute (HAQ-II t)
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92
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