Douleur chronique et facteurs de chronicisation. Présentation des

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Douleur Chronique
et facteurs de chronicisation
Madame CONRADI Séverine
Psychologue
Unité d’Évaluation et de Traitement de la douleur
CHU Nancy-Hôpital Central
Membre AFTCC, SFETD et COLORDSPA
Douleur
Définition IASP
• La douleur est une expérience sensorielle
et émotionnelle désagréable associée à
un dommage tissulaire présent ou
potentiel, ou décrite en termes d'un tel
dommage
• Dès la définition on retrouve des
dimensions somatiques et des dimensions
psychiques.
– D’ordre somatique (réel ou simple épine
irritative)
– D’ordre psychologique (tenant à la
personnalité, à l’histoire et la culture du
patient)
– D’ordre événementiel
– D’ordre environnemental
La douleur est au confluent d’une
somation de problèmes
(Ferragut)
Dimensions de la douleur
(Boureau)
• La douleur est une perception qui est
modulée par plusieurs facteurs individuels
• Renvoie nécessairement à la subjectivité
de chacun
• Renvoie à notre corps et à la perception
que l’on en a
• Renvoie également à notre histoire et
vécu de la douleur (la sienne et celle de
l’autre)
ENVIRONNEMENT (culture, famille, situation socio
-professionnelle…)
INDIVIDU (histoire, personnalité)
Sensoridiscriminatives Comportementales
Affectives
Cognitives
DOULEUR
Complexité de la douleur

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Douleur chronique
Définition HAS Dec 2008
La douleur chronique ou syndrome douloureux
chronique est un syndrome multidimensionnel,
lorsque la douleur exprimée, quelles que soient
sa topographie et son intensité:
- persiste ou est récurrent au-delà de ce qui est
habituel pour la cause initiale présumée,
- répond insuffisamment au traitement
- entraîne une détérioration significative et
progressive des capacités fonctionnelles et
relationnelles du patient.
Quelques données
• Avec la fièvre et la fatigue, la douleur est un des premiers
motifs de consultation médicale (Serrie, 2005)
• La douleur est le principal symptôme entraînant un recours
urgent ou non programmé en médecine de ville (id)
• Enquête téléphonique : 78% des personnes étaient
concernées par la douleur (personnellement, par leur
entourage, ) 32% causée par une maladie, 29 % causée par
les soins 20% un accident et 32 % d’autres causes (dont
stress, gestes répétés, efforts, âge,…) (Sanesco/Sofres
2003).
• 31,7 % de la population signale des douleurs chroniques
quotidienne depuis plus de 3 mois (STOPNET, 2004)
• Prévalence plus importante chez la femme et augmentation
de la prévalence en fonction de l’âge (HAS, 2008)
Principes de prise en charge
du patient douloureux
chronique
Principes de base
• Croire en la douleur exprimée
• Tenter d’apporter des explications claires et
accessibles
• Savoir dire quand on ne sait pas
• Entendre le sujet dans ses croyances et sa
logique
• La consultation pluridisciplinaire peut en elle-
même être un acte thérapeutique
• Des fois aucune proposition concrète ne ressort.
On privilégie la construction d’une alliance
thérapeutique.
Principe général
• Comprendre les facteurs en jeu dans la
chronicisation pour éliminer les facteurs
aggravant et renforcer les facteurs aidant.
Mécanismes
inhibiteurs
Mécanismes
excitateurs

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Projet thérapeutique
• Proposition d’un projet thérapeutique
cohérent et souvent plurimodal
• Il existe autant de projet thérapeutique
que de patients
• Explication claire du projet au patient et
obtention de son accord
• Parmi les propositions thérapeutiques
possibles, il y a des thérapies psycho-
corporelles non-médicamenteuses.
Quelques Précautions
• Nécessitent une démarche active du
patient et un minimum de croyance en
terme de réussite
• Nécessitent une évaluation
psychopathologique au préalable doute
car certains troubles psychiatriques et
psychologiques sont contre-indiqués
• Agissent sur le mieux être et permet se
décentrer de la douleur
Les thérapies psycho-
corporelles non-
médicamenteuses
• Présentation d’un travail effectué dans le
cadre d’un GTS de COLORDSPA
(Coordination Lorraine Douleur Soins
Palliatifs et Accompagnement)
• Thérapies d’inspiration analytique
• Thérapies comportementales et cognitives
• Relaxation simple
• Sophrologie
• Hypnose
Thérapie d’inspiration analytique
• La psychanalyse est une méthode d’investigation
psychologique visant à mettre en évidence la
signification inconsciente de paroles, de conduites,
de productions imaginaires (rêves, fantasmes,
délires).
• Le psychanalyste écoute avec neutralité et
bienveillance le patient invité à laisser ses paroles
suivre la règle de la libre association. Le travail
concerne les questions de la demande, de
l’angoisse, du désir, du manque, des mécanismes de
défense.
• Une méthode thérapeutique en découle, permettant
l’élucidation puis la levée des symptômes.
Concernant la douleur
• La douleur n’est plus envisagée statiquement
comme un signe mais comme un élément ayant
des significations multiples dont la personne n’a
pas conscience.
• Prenant place dans l’économie psychique du
sujet, la douleur y joue un rôle dynamique, prend
son sens et influence les manifestations de la
personnalité ainsi que son fonctionnement.
• Aménagement possible de l’intervention du
psychanalyste. Le cadre de la cure analytique
pure et dure peut parfois être trop difficile pour
les patients.

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Indications / Contre-indications
• Tout type de douleur
• Répercussions
psychologiques
importantes
• Pas de demande de
la part du patient
Thérapies comportementales et
cognitives
• Prennent appui sur les lois de l’apprentissage puis
se sont enrichies des théories cognitives.
• Principalement pour les troubles anxieux puis elles
ont étendu leurs domaines d’action.
• Elles sont dans le prolongement du modèle bio-
psycho-social de la douleur et elles débordent et ne
se superposent pas avec les seules problématiques
psychopathologiques.
• Les TCC peuvent donc être appliquées dans le
traitement de certains troubles psychologiques que
l’on peut retrouver chez les patients douloureux
chroniques mais aussi dans le traitement de
certaines problématiques douloureuses sans être
nécessairement associées à des troubles
psychologiques.
Concernant la douleur
• La douleur chronique est appréhendée comme un
comportement « appris » et « entretenu », c’est à
dire conditionné. L’idée alors est de repérer les
facteurs d’entretien, antécédents et conséquents,
intra et interpersonnels afin de les modifier au
cours de la thérapie.
• On considère donc la douleur chronique comme
étant un comportement acquis qui se maintient par
des mécanismes identiques à ceux de
l’apprentissage.
• Leur repérage permet ensuite de proposer
d’autres apprentissages plus satisfaisant pour le
patient.
Indications / Contre-indications
• Lombalgies et migraines
(garde C HAS)
• Douleurs associées à un
contexte anxieux ou
dépressif
• Douleurs lombo-
sciatiques, douleurs myo-
fasciales et céphalées
• Troubles psychotiques
(possible mais pas en
CETD)
• Douleur intriquée à une
psychopathologie
évoluée et décompensée
• Dépression de type
mélancolie, dépression
délirante et détérioration
mentale.
Relaxation simple
• Les techniques de relaxation sont très
diverses, mobilisant plus ou moins la
suggestion et les modifications d’états de
conscience (Jacobson, Schultz,…)
• Au delà des options d’école, elles
semblent faire l’unanimité dans la prise en
charge de la douleur chronique et la
quasi-totalité des équipes les utilisent.
Concernant la douleur
• La médiation corporelle permet d’accéder à des
techniques d’imagerie mentale et de
représentation de la douleur et des zones
corporelles douloureuses.
• Le surinvestissement ou le défaut
d’investissement de ces dernières, fréquents
dans les syndromes douloureux chroniques,
peuvent faire ainsi l’objet d’un travail de
rééquilibre, de réhabilitation ou de
réinvestissement du corps.

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Indications / Contre-indications
• Si la verbalisation est
difficile
• En complément d’une
psychothérapie
• Certains
psychopathologies
(psychoses)
• Psychopathologie non
stabilisée
Sophrologie Caycédienne
•Il s’agit d’une nouvelle approche de la
conscience et du corps humain grâce à une
méthodologie originale et un protocole
d’entraînement précis alliant la respiration, le
corps et l’esprit.
• C’est une technique psycho-corporelle inspirée
du Yoga, du Bouddhisme Tibétain, du Zen, des
techniques occidentales de relaxation et de la
phénoménologie de Edmund HÜSSERL en
temps que mode de perception.
Concernant la douleur
• Développer son propre outil de gestion de la douleur, du
stress, de l’angoisse et de leur cortège de réactions
physiologiques qui potentialisent la sensation
douloureuse.
• Découvrir les bienfaits de la relaxation qui libère des
tensions physiques et psychiques.
• Prendre conscience de son corps dans un cadre de
référence sans a priori et sans jugement, ce qui permet
de relativiser les sensations telles que la douleur par
exemple, et d'en avoir une perception plus objective.
• Découvrir ses propres capacités d'interaction positive
entre le psychisme et le corps.
• Se placer dans un contexte psychologique favorable de
valorisation de soi, de réussite, de maîtrise, permettant
une récupération optimale en se projetant positivement
dans l'avenir.
Indications / Contre-indications
• Migraines, céphalées
de tension, douleurs
post-traumatiques,
douleurs psychogène,
rhumatismales,
douleur du membre
fantôme
• Action possible sur la
douleur aigue
• Psychose et
psychopathologie
non-stabilisée
Hypnose
• L’état hypnotique permet l’émergence de ressources
inconscientes , et parfois insoupçonnées, offrant au
patient de nombreuses possibilités qui seront
activées par des suggestions souvent
métaphoriques.
• Cette approche nécessite une adhésion totale de la
personne malgré l’apparition, parfois, de
mécanismes inconscients de résistance qu’il sera
possible de contourner.
• Son impact à la fois sur le psychisme et sur le corps ,
en fait une thérapie complémentaire de choix dans le
traitement de la douleur avec ses composantes
émotionnelle, affective et sensori-discriminative
Concernant la douleur
• la suggestion directe de suppression de la
douleur
• la dissociation : placer la personne en temps
qu’observateur de sa douleur ce qui met à
distance la composante émotive de sa douleur
• la ré-interprétation de la sensation douloureuse
• la substitution sensorielle : remplacer une
sensation douloureuse par une autre sensation
plus acceptable , comme le froid ou la chaleur.
• la suggestion post-hypnotique