Reconstruction du pavillon de l`oreille en cas de microtie

le point sur…
Reconstruction du pavillon
de l’oreille en cas de microtie
La microtie est une malformation relativement rare qui se
caractérise par une hypoplasie du pavillon de l’oreille. De
multiples techniques chirurgicales reconstructives ont été développées. Actuellement, les plus utilisées sont la reconstruction par cartilage costal autologue et la reconstruction par implant Medpor. Les auteurs présentent les indications de ces
deux techniques, qui permettent d’améliorer considérablement
la qualité de vie de jeunes patients.
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1866-70
N. Juilland
P. Pasche
Pr Philippe Pasche
Dr Naline Juilland
Service d’ORL et de chirurgie
cervico-faciale
CHUV, 1011 Lausanne
[email protected]
[email protected]
Ear reconstruction in case of microtia
Microtia is a uncommon pathology that is de­
fined by a hypoplasia of the pinna. Multiple
reconstructives surgeries have been develo­
ped. Nowadays, autologous rib cartilage re­
construction and Medpor implant reconstruc­
tion are the most widely used techniques. The
authors present these two alternatives that
significantly improve the quality of life of
young patients with this visible abnormality.
introduction
La microtie touche un enfant sur environ 15 000 naissances et
son étiologie demeure à ce jour inconnue. Une hypothèse éta­
blie par Craig,1 parle en faveur d’une ischémie tissulaire in
utero, résultant en un défaut de fusion durant la cinquième se­
maine de développement embryonnaire. Cette atteinte peut
être associée à d’autres malformations telles que les fentes
faciales, les anomalies cardiaques, rénales ou des membres.
Les atteintes syndromiques, telles que le syndrome de Gol­
denhar ou le syndrome de Treacher Collins, sont deux exem­
ples associant des microties à d’autres malformations.
Cette affection rare est bilatérale dans 15 à 20% des cas et se rencontre plus fré­
quemment chez les garçons. Lorsque l’atteinte est unilatérale, l’oreille droite est
plus fréquemment touchée.
Plusieurs facteurs de risque peuvent favoriser le développement des microties,
notamment l’exposition prénatale à l’isotrétinoïne, au thalidomide, à l’alcool et
au mycophénolate. D’autres facteurs tels que le diabète maternel ou une nais­
sance plus avancée dans la fratrie peuvent également jouer un rôle favorisant
dans le développement de cette pathologie.2
Les microties sont classifiées selon trois grades (figure 1) :
• Grade I : malformation mineure du pavillon avec une oreille plus petite, mais
présence de toutes les structures de l’oreille externe.
• Grade II : toutes les structures de l’oreille externe sont présentes, mais un
manque de tissu et une déformation significative existent. Le conduit auditif ex­
terne manque également.
• Grade III : présence de quelques structures, voire absence totale d’éléments
reconnaissables de l’oreille externe ou anotie. Présence fréquente du lobule qui
est dans une position antérieure. Forme typique de cacahuète.
De multiples techniques chirurgicales ont été développées dans le but de re­
créer la forme tridimensionnelle complexe du pavillon de l’oreille.
techniques de reconstructions du pavillon de l’oreille
Reconstruction par cartilage costal autologue
La reconstruction par cartilage costal autologue est une technique développée
par Tanzer dans la fin des années 50. Elle fut reprise par Brent selon quatre
étapes, dans les années 80 et actualisée par Nagata en deux étapes depuis 1992.
La technique développée par Brent 3 comporte quatre temps opératoires. Dans
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Figure 1. Les trois grades des microties
un premier temps, on effectue le prélèvement des côtes
controlatérales à l’oreille à reconstruire. Les premières côtes
flottantes sont sculptées, puis assemblées en une maquette
reproduisant la forme tridimensionnelle complexe du pa­
villon. Celle­ci est placée sous la peau rétroauriculaire. Le
deuxième temps opératoire permet la transposition du
lobule, fréquemment positionné en avant de sa place habi­
tuelle. La troisième étape permet la construction du tragus
en utilisant une greffe composée de peau et de fibrocarti­
lage prélevés sur le mur postérieur de la conque opposée.
Finalement, le dernier temps est consacré au décollement
de l’oreille. Un recouvrement par une greffe de peau totale
prélevée sur la face interne du bras ou dans le pli inguinal
est mis en place dans le nouveau sillon rétroauriculaire.
Cette technique fut reprise par Nagata 4 dans les années
90 et simplifiée en deux temps opératoires. Dès le premier
temps, le lobule est transposé sur la maquette de cartilage
qui a été insérée sous la peau et le tragus est directement
intégré à la maquette. Il en résulte une combinaison des
trois premiers temps opératoires de Brent en une seule
étape. Elle comporte pour avantage une diminution du nom­
bre d’anesthésies pour le patient avec un résultat tout aussi
satisfaisant (figure 2).
Figure 2. Reconstruction totale du pavillon de l’oreille
(microtie type III) par cartilage costal et maquette
cartilagineuse
assemblées par thermocollage avec une pincette bipolaire
(figure 3).
La procédure de reconstruction se fait en un seul temps
selon la technique développée en 1991 par Reinisch.7 Après
Reconstruction par implant Medpor
Le Medpor est un implant de polyéthylène poreux. Il
est utilisé depuis les années 90 dans la reconstruction de
la tête et de la face, et également en chirurgie esthétique
telles les augmentations du menton ou les rhinoplasties.
Il possède comme propriété physique une excellente
biocompatibilité. Jusqu’à ce jour, il n’a pas été observé de
réactions allergique, antigénique ou carcinogénique. Ce
matériau est non résorbable et reste stable au cours des
années. Les implants en Medpor sont facilement façonna­
bles grâce à leurs propriétés thermoplastiques. De plus, il
a été observé une néovascularisation au sein de ses pores
mesurant entre 100 et 200 mm, améliorant son intégration.5,6
Pour remplacer le cartilage auriculaire manquant, une
maquette préfabriquée en Medpor est utilisée. Celle­ci est
composée de deux parties distinctes qui sont facilement
Figure 3. Prothèse Medpor
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Figure 4. Reconstruction par implant Medpor avec lambeau du fascia temporal superficiel et résultat du
moulage de la maquette après mise sous aspiration douce
rasage de la région temporale, une incision en Y est effec­
tuée. Les reliquats cartilagineux sont retirés lorsqu’ils sont
présents. Un lambeau cutané rétroauriculaire est conservé
pour reconstruire la future conque, tout comme le lobule.
Le fascia du muscle temporal est repéré et décollé pour en
faire un lambeau. Celui­ci est pédiculé sur l’artère tempo­
rale superficielle. Après avoir été préalablement assemblée
et adaptée à l’oreille controlatérale grâce à un calque trans­
parent retraçant la position de l’œil par rapport à l’oreille
normale, la maquette de Medpor est désinfectée dans une
solution bétadinée et enveloppée dans le lambeau de fascia
temporal superficiel. Deux drains en aspiration douce per­
mettent un bon accolement à la maquette. Des greffes de
peau totale sont prélevées. Celle prise au niveau rétroauri­
culaire controlatéral permet de recouvrir la face antérieure
de la nouvelle oreille reconstruite. La greffe de peau totale
prélevée au niveau abdominal permet de refermer les deux
régions rétroauriculaires. Une coque de protection est dis­
posée et permet une cicatrisation sans risque de trauma­
tisme physique. Les drains sont retirés après cinq jours (fi­
gure 4).
Nous n’avons pas observé de complications majeures
avec cette technique. Deux patients ont présenté une alo­
pécie temporale dans la zone de prélèvement du lambeau
de fascia temporal superficiel. Un de ces patients a présenté
une alopécie transitoire avec cicatrisation complète en quel­
ques mois. Le second patient a bénéficié d’une correction
chirurgicale par lambeau de rotation du cuir chevelu après
la mise en place d’un expanseur.
Deux patients ont présenté une nécrose partielle du
lambeau et une exposition du Medpor. Les deux cas ont pu
être corrigés par un lambeau local et un lambeau chinois,
respectivement. Le matériel prothétique n’a pas nécessité
de retrait.
Reconstruction du pavillon de l’oreille,
notre expérience lausannoise
Nous effectuons des reconstructions de pavillon de
l’oreille depuis plus d’une dizaine d’années à Lausanne et
utilisons de préférence les implants en Medpor. Notre ex­
périence dans le domaine nous a montré que les recons­
tructions par cartilage costal autologue étaient plus diffici­
les à réaliser en raison d’une longue courbe d’apprentissage.
Nous avons également observé une résorption cartilagi­
neuse à long terme dans quelques cas.
La reconstruction par implant Medpor donne de très bons
résultats esthétiques prédictibles. La prothèse reste stable
au cours des années et nous n’avons observé aucune ré­
sorption. La difficulté principale de cette reconstruction est
la création du sillon rétroauriculaire et l’obtention d’un dé­
collement postérieur suffisant. La prothèse Medpor reste
fréquemment accolée à la région temporale. L’implant est
également rigide au toucher, ce qui peut parfois gêner cer­
tains patients. Cependant, les résultats sont très satisfai­
sants pour les patients (figure 5).
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Figure 5. Reconstruction totale du pavillon de l’oreille
(microtie type III) par un implant de Medpor
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Figure 6. Epithèse
Epithèse
Une alternative aux reconstructions chirurgicales peut
être proposée lorsque la chirurgie n’est pas souhaitée. Les
épithèses sont des prothèses en silicone fixées sur des im­
plants à ancrage osseux. Ces derniers sont implantés en
anesthésie locale. Une hygiène quotidienne des implants
est nécessaire pour éviter tout risque de surinfection locale.
Ces prothèses sont sujettes à la décoloration et doivent
être remplacées tous les deux ou trois ans (figure 6).
Surdité unilatérale et agénésie du conduit
auditif externe
La microtie peut s’accompagner d’une agénésie du con­
duit auditif externe, ainsi que d’une malformation ossiculaire.
Cette malformation se reconnaît par une sténose ou une
absence de conduit auditif externe. A cela peut s’ajouter
une fusion des osselets. Les enfants présentant une surdité
unilatérale ne requièrent pas de chirurgie sur le plan auditif
ni d’appareillage tant que l’oreille controlatérale possède
une audition normale. En effet, l’oreille saine compense le
A
côté atteint et il n’y a pas de retard dans l’acquisition du
langage.8
En cas de surdité bilatérale, un appareillage audiopro­
thétique peut être proposé :
• Le BAHA (Bone Anchored Hearing Aid) est un dispositif
permettant la réhabilitation des surdités de transmission
par conduction osseuse, au travers d’un implant en titane
fixé en région mastoïdienne (figure 7).
• Le système Soundbridge est un implant de l’oreille
moyenne qui transmet directement les ondes sonores sous
forme de vibrations au niveau des structures de l’oreille
moyenne. Ce système n’est pas compatible avec les IRM
(figure 8).
Au vu de notre expérience lausannoise, la reconstruction
du conduit auditif externe peut engendrer des complications
telles qu’une resténose du conduit et des risques importants
de surinfection, raisons pour lesquelles nous ne reconstrui­
sons pas le conduit auditif externe. Les surdités bilatérales
ontététraitéesparBAHA.
conclusion
La reconstruction du pavillon de l’oreille par implant
Medpor peut être effectuée chez un enfant dès l’âge de
cinq ans, voire quatre ans s’il est coopératif. Les reconstruc­
tions par cartilage costal autologue nécessitent une crois­
sance suffisante du greffon, ce qui reporte l’intervention
vers l’âge de dix ans. La morbidité est diminuée dans les
cas de Medpor en limitant le nombre d’anesthésies et en
évitant la prise de cartilage costal.
La technique de Reinisch est plus simple et plus aisé­
ment reproductible que la technique par greffe de carti­
lage costal, car cette dernière nécessite une longue courbe
d’apprentissage avant de pouvoir rétablir l’architecture
complexe du pavillon de l’oreille et ainsi d’obtenir des ré­
sultats esthétiques satisfaisants. Cette chirurgie permet une
excellente reconstruction dans les mains de chirurgiens ex­
périmentés.
B
Figure 7. Implant BAHA (Bone Anchored Hearing Aid)
A. Implant en titane au niveau rétroauriculaire. B. Boîtier du BAHA se clippant sur l’implant en titane.
L’implant BAHA (Bone Anchored Hearing Aid) est un dispositif permettant la réhabilitation des surdités de transmission par conduction osseuse, au travers
d’un implant en titane fixé en région mastoïdienne. (Copyright Cochlear Limited).
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Figure 8. Système Soundbridge
Le système Soundbridge est un implant de l’oreille moyenne qui transmet directement les ondes sonores sous forme de vibrations au niveau des structures
de l’oreille moyenne. (Avec l’aimable autorisation de MED-EL).
Le Medpor reste un corps étranger, malgré sa bonne
biocompatibilité, avec un risque augmenté de surinfection
et d’exposition. Cependant, l’infection reste traitable sans
extraction obligatoire de l’implant et une couverture par
lambeau peut permettre la fermeture d’une exposition.
L’utilisation de l’implant Medpor donne de bons résultats
esthétiques prédictibles.
Malgré une recherche active dans le domaine de la bio­
ingénierie tissulaire, et en particulier dans le domaine du
cartilage, un tissu combinant les caractéristiques les plus
proches du cartilage humain reste encore à développer.
Implications pratiques
> Un enfant présentant une microtie doit bénéficier d’un examen minutieux à la recherche d’autres anomalies associées
> Un bilan audiologique et une imagerie doivent être effectués
afin de détecter des atteintes associées du conduit auditif externe, de l’oreille moyenne ou de l’oreille interne
> Une reconstruction du pavillon peut être envisagée dès l’âge
de cinq ans, voire quatre ans, si l’enfant est coopératif
Bibliographie
1 McKenzie J, Craig J. Mandibulo-facial dysotosis
(Treacher-Collins Syndrome). Arch Dis Child 1955;30:
391.
2 * Congenital anomalies of the ear, UpToDate
Isaacson, G. C., september 2011.
3 Brent B. Total auricular construction with sculpted
costal cartilage. In : Brent B, editor. The artistry of reconstructive surgery. St. Louis : Mosby, 1987;113.
4 Nagata S. A new method of total reconstruction of
1870
the auricle for microtia. Plast Reconstr Surg 1993;92:
187-201.
5 Klawitter JJ, et al. An evaluation of bone growth
into porous high density polyethylene. J Biomed Mater
Res 1976;10:311-23.
6 Spector M, et al. Early tissue infiltrate in porous
polyethylene implants into bone : A scanning electron
microscope study. J Biomed Mater Res 1975;9:537-42.
7 Reinisch JF, Lewin S. Ear reconstruction using a
porous polyethylene framework and temporoparietal
fascia flap. Facial Plast Surg 2009;25:181-9.
8 Romo T, et al. Reconstruction of congenital microtiaatresia : Outcomes with the Medpor/bone-anchored
hearing aid-approach. Ann Plast Surg 2009;62:384-9.
* à lire
** à lire absolument
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