Masse médiastinale chez une patiente migrante

Présentation du cas
Une patiente algériennede58ans se présente
aux urgences en raison d’une dyspnéeapparue
progressivement sur dix jours, accompagnéed’ex-
pectorations purulentes et de douleurs thoraci-
ques antérieuresrespirodépendantes. Dansses
antécédents, on retrouveuntabagisme à6unités
paquets-années, stoppé dix ansauparavant. A
l’examen physique,elleprésente un poulsirré-
gulierà110 battementspar minute,une tension
artérielleà100/80mmHg, une saturationenoxy-
gèneà91% àl’air ambiant, une turgescence ju-
gulaire bilatéraleainsi qu’un souffle systolique
d’intensité3/6 maximalàl’apex. L’auscultation
des plages pulmonaires est sans particularité. Les
leucocytes sont à3,0 G/l et la protéine Créactive
à48mg/l. L’ ECG montre une fibrillation auricu-
laire à105 battementspar minute sans signe
d’ischémie. La radiographie du thoraxmet en
évidence une opacité bien délimitée de 15 x13 cm
située dans le médiastin (fig.1x ). Le diagnostic
decette massemédiastinaleest poségrâceàl‘écho-
cardiographie transthoracique qui montre une
oreillette gauchemesurant 10 ×11cm(fig. 2 x)
et une maladie mitralesévèreàprédominance de
sténose. La maladie mitraleest vraisemblable-
ment d’originerhumatismalechezcette patiente
qui rapporte plusieurs épisodesdepharyngite non
traitée dans son enfance. On est donc en présence
d’une oreillette gauche géante, une complication
raredelamaladiemitrale rhumatismale. Les cri-
tères diagnostiques de l’oreillette géante ont évo-
lué au cours du temps en fonction des progrès
de l’imagerie médicale. Dans la premièredéfini-
tion, le borddel’oreillette gauche devaitsetrou-
ver àmoins de 1cmdelaparoi thoracique droite
àlaradiographie standard. Par la suite, d’autres
critères ont été proposés tels qu’undiamètre au-
riculaireantéropostérieur supérieur à8cmà
l’échocardiographieassociéàunindex cardio-
thoracique supérieur ou égal à0,7 àlaradiogra-
phiestandard, ou encoreundiamètre auriculaire
supérieur ou égal à6,5 cm àl’échocardiographie
deuxdimensions en vue long axe parasternal [1].
Discussion
La maladiecardiaquerhumatismale est devenue
raredans les pays industrialisés mais affecte plus
de 15 millions de personnes àtraverslemonde,
particulièrement dans les pays en voie de déve-
le cas particulier Forum Med Suisse 2008;8(10):198–199 198
Masse médiastinale chez une patiente migrante
Yvan Fournier, Olivier Hugli
Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne
Summary
Mediastinal mass in afemale migrant
In a58-year-old Algerian female patient presenting to the emergency depart-
ment withshortness of breath and amediastinal mass on chest x-ray,transtho-
racic echocardiography revealed agiant leftatrium withsevere mitral disease.
The probable aetiology was rheumatic heart disease,apathology now rare in
industrialisedcountriesbut which affectsmany people worldwide, chiefly in
developing countries. Rheumatic mitral valvulopathy withenlargement of the
leftatrium must therefore be consideredinthe presence of any mediastinal or
right thoracic mass on chest x-ray,especially in migrant patients.
Figure 1
Radiographie du thorax en position debout, incidence
postéro-antérieure. Les flèches délimitent le contour de
l’oreillette gauche.
Figure 2
Echocardiographie transthoracique, vue apicale 4cavités;
LA: left atrium; LV: left ventricle; RA: right atrium; RV: right
ventricle. (Illustration fournie par le Dr M. Nasratullah,
Service de Cardiologie, CHUV)
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loppement [2].Par conséquent, une dilatation de
l’oreillette gauche secondaireàune valvulopathie
mitrale rhumatismale doitêtre considérée dans
le diagnosticdifférentiel de toute masse médias-
tinale ou de l’hémithorax droit vue àlaradiogra-
phiestandard, tout particulièrement chez les pa-
tients migrants [3].Cediagnosticpeutêtre posé
avec des moyens simples: l’anamnèse, le status
cardiologique,la radiographie du thoraxetl’écho-
cardiographie transthoracique. Al’inverse,lefait
d’omettre cette pathologie peut conduire àdes
investigations superfluesetcoûteuses par CT ou
IRM, voire même àdes procédures dangereuses
telles qu’une ponctiondiagnostique transthora-
cique [4]. Les manifestationscliniques,outre les
symptômes et signes d’insuffisance cardiaque,
sont multiples:dysphagie, dyspnée, raucitédela
voix, bronchopneumonie par compressiondes
structuresadjacentes,etembolies périphériques
de thrombi formés dansl’oreillette[5]. Le traite-
ment estchirurgicalavecunremplacementdela
valvemitraleassocié àune réduction de volume
de l’oreillettegauchesinécessaire [6, 7].
Finalement,lediagnostic retenuest une trachéo-
bronchitechezune patiente présentant une oreil-
lette gauche géante sur valvulopathie mitrale rhu-
matismale.L’évolutionclinique aétéfavorable avec
un traitement symptomatique.
le cas particulier Forum Med Suisse 2008;8(10):198–199 199
Références
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2001;20:412–4.
Correspondance:
Dr. Yvan Fournier
Centre Interdisciplinaire
des Urgences
CHUV
Rue du Bugnon 46
CH-1011 Lausanne
[email protected]
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