FORMULAIRE DE DEMANDE D`AIDE FINANCIÈRE Projet

Formulaire de demande d’aide financière 9102-1402 larur etcaP
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
2014-2019
Projet
Titre
S’agit-il de la poursuite d’un projet antérieur? Oui Non
Requérant
Organisme
Personne-ressource
Est-ce un organisme sans but lucratif Oui (j oindre copie des lettres patentes)
Est-ce un organisme municipal? Oui
Est-ce un organisme des réseaux de la santé, de l’éducation, de la
culture, des services sociaux, du patrimoine ou de l’environnement?
Oui
Adresse de correspondance
Municipalité Code postal
rueipocéléT enohpéléT
Description du projet
Titre du projet
Le projet s’inscrit dans quelle(s) orientation(s) de la politique (cochez la ou les bonnes cases)
Promouvoir le renouvellement et l’intégration des populations
Favoriser la mise en valeur des ressources humaines, culturelles et physiques du
territoire
Assurer la pérennité des communautés rurales
Maintenir un équilibre entre la qualité de vie, le cadre de vie, l’environnement
naturel et les activités économiques
Type d’aide
Aide au fonctionnement noitasilibommi’l à ediA

Formulaire de demande d’aide financière Pacte rural 2014-2019
Brève description des activités ou réalisations prévues au projet ainsi que les objectifs
visés
Retombées sociales et/ou économiques de votre projet pour la communauté?
Décrivez vos réalisations antérieures qui pourraient être pertinentes, votre expertise
dans ce genre de projet, votre formation et vos connaissances.
Échéancier du projet
Date de début Date de fin
Création d’emplois planifiés
Emplois ponctuels de plus de 60 jours Emplois ponctuels de moins de 60 jours
Appui au projet (joindre les lettes d’appui)
Groupes communautaires Groupes de gens d’affaires Autres organismes

Formulaire de demande d’aide financière Pacte rural 2014-2019
Participation de bénévoles à la réalisation du projet
Moins de 5 bénévoles de 5 à 10 bénévoles Plus de 10 bénévoles
L’aire de rayonnement
du
projet
Locale
(une seule municipalité)
Supra-locale
(deux municipalités et plus)
L’ensemble du
territoire de la MRC
Clientèle visée par le projet
Un seul groupe d’âge
Précisez lequel :
Deux groupes d’âge
Précisez lesquels :
Plus de deux groupes d’âge,
Précisez lesquels : Toute la population
Communauté(s) visée(s)
Belcourt Dubuisson Kitcisakik Lac-Simon
Louvicourt Malartic Rivière-Héva Senneterre-paroisse
Senneterre-ville TNO Val-Senneville Vassan

Formulaire de demande d’aide financière Pacte rural 2014-2019
Prévisions budgétaires
Dépenses Description détaillée Coût total
(avant taxes)
Honoraires professionnels
Achat d’équipement
Location d’équipement
Fonds de roulement
Location d’espace
(local, terrain, salle)
Inventaire
Publicité
Frais de bureau
Terrain
Bâtiment
Total des dépenses
0.00 $

Formulaire de demande d’aide financière Pacte rural 2014-2019
Financement du projet
• Indiquez ici toutes les sources de financement (mise de fonds en argent, location, temps
facturé, etc.) dont vous êtes assurés.
• Le Pacte rural subventionne jusqu’à 80% du coût total des travaux dans les territoires
dévitalisés inscrits au plan de travail. Dans les municipalités de Val-d’Or et de Rivière-Héva, le
Pacte rural peut subventionner jusqu’à 70% du coût total des projets.
Contribution financière du promoteur
Revenus Description Montant %
Mise de fonds de l’organisme
snoD
Levée de fonds
Subvention provinciale
Subvention fédérale
Prêts d’une institution bancaire
Revenus d’activités
Commandites privées
Autres sources (précisez)
larur etcaP
Total des revenus
Subvention demandée au Pacte rural
Total
0.00 $