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Journée annuelle régionale de cancérologie digestive Toulouse le 05/04/2013 QUALITÉ ET SÉCURITÉ DES SOINS Gestion des risques en chirurgie oncologique digestive J-F Gravié [email protected] www.chirurgie-viscerale.org Pour débuter… Pertinence 1ère étape de GDR Supprimer le risque n'est pas toujours possible (naïveté, utopie) La GDR se base sur le retour d’expérience et l’analyse des signalements d’ évènements indésirables Une gestion du risque ne peut s’appuyer sur des systèmes instables, opérateurs dépendants Penser sécurité plus que performance Accepter les failles potentielles du processus Tenir compte de l’erreur humaine et réfléchir à sa récupération Entre performance et sécurité Compromis et arbitrages nécessaires Soigner est dangereux 10-6 Risque médical Alpinisme himalayen Vols charters Pêche artisanale Industrie chimique Activités Agricoles 10-1 Rail (France) Sécurité routière ULM 10-2 Très peu sûr 10-3 10-4 Aviation Civile 10-5 Pas de systèmes après ce point 10-2 Industrie Nucléaire 10-6 10-7 Risque de catastrophe Extrêmement sûr D'après René Amalberti Nbre EIG/ Nbre de séjours*** 214 / 31 633 Densité d’incidence** 6,2 X 10-3 Décès associés EIG évitables 8/ 31 633 Densité d’incidence 0,4 X 10-3 Soigner est dangereux Nbre EIG évitables/ Nbre de séjours Incapacités & Pronostic vital 87/ 31 633 associés EIG évitables Densité d’incidence 25 & 31/ 31 633 2,6 X 10-3 Densité d’incidence 0,7 & 0,7 X 10-3 579 passagers tués en 2009* Indicateur de sécurité du transport aérien régulier / 106 heures vol: 0,13 accident mortel (mondial) 0,4 accident mortel (Air France) 10-6 Risque médical Alpinisme himalayen Vols charters Pêche artisanale Industrie chimique Activités Agricoles 10-1 Rail (France) Sécurité routière ULM 10-2 10-3 10-4 Aviation Civile Pas de systèmes après ce point 10-2 10-5 * Rapport sur la sécurité aérienne 2009. DGAC. ** Enquête Nationale sur les Événement Indésirables associés aux Soins ENEIS 2009 *** Événement Indésirable Grave Industrie Nucléaire 10-6 10-7 Risque de catastrophe • Examen général Estimation du risque préopératoire / patient • Poids / Taille • Antécédents & Comorbidités • Cœur • Hypertension • Rein/Urologie • Poumon/Tabac • Asthme • Allergies • Foie/Alcool • Diabète • Coagulation/TVP • Opérations • Médications • Cardio-respiratoire • Fonctions cognitives • Déficit sensoriel • Examens complémentaires • Inutiles si en bonne santé • Fonction du malade • Fonction de l'opération • Besoins de rééquilibration • Hydro-électrolytique • Nutrition et immunonutrition • Infection ASA Physical Status Classification Estimation du risque préopératoire, les scores 1 : Patient normal 2 : Patient avec anomalie systémique modérée 3 : Patient avec anomalie systémique sévère 4 : Patient avec anomalie systémique sévère représentant une menace vitale constante 5 : Patient moribond dont la survie est improbable sans l'intervention Score AFC Âge supérieur à 70 ans Antécédents neurologiques Chirurgie en urgence Amaigrissement > 10% les 6 derniers mois Nombre d'items % mortalité attendue (1) % mortalité attendue (2) 0 0 0 1 2 2 2 10 7 3 20 50 4 50 70 (1) Slim K, et al. World J Surg 2006 – (2) Alves A, et al. Ann Surg 2007 Estimation du risque lié à l’opérateur • La formation initiale • Le choix de la technique – Impératif carcinologique – Le résultat fonctionnel • L’expertise (Learning curve) • Le risque lié à l’innovation Compétence du chirurgien Estimation du risque lié à l’opérateur • La formation initiale • Le choix de la technique – Impératif carcinologique – Le résultat fonctionnel • L’expertise (Learning curve) • Le risque lié à l’innovation Compétence du chirurgien Estimation du risque cancérologique • Facteurs de risque (TNM, recoupes, histo-pronostique, etc .) • Récidive • Métastase • Décès • Facteurs prédictifs de réponse au traitement • Thérapie ciblée • Chirurgie des métastases • Chirurgie du primitif Informations Prévention du risque Référentiels Scores Bénéfices Risques Critères qualités RCP Se à de laen norme Les risques laES: Leréférer risque Le risque Humain académique Formation chirurgie ne sont-ils Sociétés savantes liés qu'au malade, INCa HAS à sa maladie et ou & Pertinence àOrganisationnel son opération ? Pertinence du choix thérapeutique LA GESTION DU RISQUE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Ecarts involontaires Erreurs de routine Erreurs de contexte Erreurs de connaissances Ecarts volontaires Violation Problème comportemental Défaut de communication Défaut d’encadrement Gestion des conflits Gestion du stress Absence de collaboration LA GESTION DU RISQUE EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Audit de pratique LE RISQUE Chemin clinique ORGANISATIONNEL Check list Le risque lié au processus Des parcours complexes Rxthérapie Rendez-vous Actes prescrits Résultats Anesthésie Dossier Chirurgie Consultations Le risque est proportionnel à la complexité du parcours de soins Préparation Information Actes Prescriptions Sortie Correspondants Soins de suite Accueil S.S.P.I Bloc Résultats Chimio Dossier Service Des hôpitaux complexes Administration & finances Veille juridique Responsabilité Logistique & achats Qualité & Sécurité des soins Environnement Eau Alimentation Organisation des soins Actes médicaux Locaux & équipements Infections nosocomiales Patient Equipe Soignante Produits de santé Vigilances Risques professionnels Energie Recrutement et gestion des compétences Système d’information Sécurité des biens et des personnes Coordination des projets & appui aux unités Communication interne et externe Démarche de gestion des risques en ES Modèle de Reason Une succession d’évènements précurseurs aboutit à l’évènement redouté. Tout accident (à 99%) a été précédé d’évènements qualifiés de précurseurs ANAES. Principes méthodologiques pour la gestion des risques dans les établissements de santé.2003. Démarche de gestion des risques en ES Pyramide de Bird Comité de Retour d’Expérience La probabilité qu’un CREX en radiothérapie accident grave survienne augmente avec le nombre de presque accidents et d’incidents En diminuant le nombre d’incidents au bas de la pyramide, le risque d’accident sera diminué. ANAES. Principes méthodologiques pour la gestion des risques dans les établissements de santé.2003. Gestion du risque en chirurgie • Investir tout dans la prévention est une forme de naïveté • Un système qui ne pensent que suppression du risque est dangereux • Penser déplacement du risque, accepter la complication • Penser Résilience Gestion du risque résiduel Niveau de gravité 1 2 3 Conséquences de l'événement Absence " Dysfonctionnement a priori" Incident ÉVITABILITÉ Événement sentinelle Presque accident Accident, Complication 4 5 6 de dommage " a Absence posteriori" Dommages récupérés DÉTECTION Dommages non récupérés ATTÉNUATION Séquelles Décès RÉSILIENCE Atténuation & Récupération Rates of All Complications, Major Complications, and Death after Major Complications, According to 84,730 patients - 36 Hospital months. Postop. mortality 3.5% - 6.9% Quintile of Mortality n.s n.s Ghaferi AA et al. N Engl J Med 2009;361:1368-1375 RESILIENCE Vigilances Adaptation individuelle Déclaration d’EI Incertitudes, nouveaux problèmes RMM & CREX Se renforcer face aux erreurs + Audit de pratique ANTICIPATION Organisationclinique du métier Chemin Respecter les règles Checkconnus list Problèmes Améliorer processus AMDE, leAMDEC Anesthésie Chirurgie réglée Chirurgie réglée Chimiothérapie Chirurgie Urgences Radiothérapie Chirurgie et oncologie 10-1 10-2 10-3 10-4 10-5 10-6 10-7 Risque de catastrophe Risques, Chirurgie & Cancer ES et Centre de Coordination en Cancérologie (3C): acteur en GDR • Organisation des RCP • Coordination RMM, CREX (Comité de retour d’expérience), REMED en cancérologie (Revue des erreurs liés aux médicaments et dispositifs médicaux) • Déclaration des EIG (ARS): Programme sécurité des patients 2013-2017 • Accompagnement de la démarche qualité – Suivi des indicateurs sentinelles – Suivi des actions d’amélioration – Bilan annuel • Interface avec: – Réseau Régional de Cancérologie – ARS Pour continuer… Rôle du chirurgien dans une démarche de gestion des risques en cancérologie et en établissement (3C) Participer au RCP • RCP* – Le dossier du patient fait l’objet d’une discussion –La RCP valide l’indication opératoire –La RCP apprécie l’adéquation du plateau technique à l’intervention prévue et à la continuité des soins post opératoires – Le chirurgien qui opérera le patient si l’intervention est décidée y participe * Critères d’agrément pour la pratique de la chirurgie des cancers. Dispositif d’autorisation des établissements de santé pour la pratique de la cancérologie. INCa Décembre 2009 Participer au RMM Grille ALARM* - Analyse systémique 1. Facteurs liés au patient 2. Facteurs liés aux tâches à accomplir 3. Facteurs liés au soignant 4. Facteurs liés à l’équipe 5. Facteurs liés à l’environnement de travail 6. Facteurs liés à l’organisation et au management 7. Facteurs liés au contexte institutionnel Bonjour !!.... Merci d’être venu participer à la Revue MorbiMortalité * Association of Litigation And Risk Managment Démarche non punitive RMM de cancérologie • EIG* – Décès en cours de traitement en phase curative dans les 30j qui suivent la dernière prise en charge thérapeutique (chirurgie, radiothérapie, chimio) – EIG (G4 et 5) selon tableau des toxicités( NCI) et selon la classification des complications chirurgicales de Clavien-Dindo – Transfert non programmé en service de réanimation – Réhospitalisation non programmée – Reprise opératoire non programmée – Dysfonctionnement chambres implantables * Selon RMM du Conseil National de Cancérologie (2012) RMM de cancérologie CREX & RMM • EPR: identifiés tout au long du parcours du patient* – Dysfonctionnements organisationnels et/ou structurel • Réalisation d’un acte de soins non conforme à la stratégie décrite et arrêtée dans la PPS • Erreur ou presque erreur dans la réalisation d’un acte de soins – Non conformité aux standards et aux recommandations • Réalisation d’une stratégie non conforme à la proposition faite en RCP • Défauts de formulation, de transmission ou d’interprétation – Reliés à la qualité de l’information délivrée au patient * Selon RMM du Conseil National de Cancérologie (2012) Facteurs humains, équipe & organisation • Homme de 42 ans. Colectomie G coelioscopique pour sténose préocclusive du colon. BMI 31 kg/m². ASA 1 • Vu en CS le mardi, programmé le vendredi • Programmé à 11h mais opéré à 15 h • Chirurgien part en congrès (avion à 19 h 30) • Pince à anastomose habituelle en rupture de stock • 2ème WE de mai (changement internes) : – Nouvel interne non habitué(e) à la chirurgie coelioscopique – Garde du WE sera assurée par un jeune CCA • Chirurgien informé au staff de la dégradation de l'état clinique le lundi à 8:00 (consultation 18 patients) • Demande à 9h d'une TDM + opacification qui sera lue à 18h50 (oubli de l'opacification) etc …. RCP 85% RMM 67% S’impliquer dans le programme de la spécialité • La démarche qualité – Check list au bloc opératoire – Des outils d’évaluation • Audit sur les critères qualités des dossiers en cancérologie – Le programme Apollo en chirurgie colorectale • Fiche RMM colorectal (RNP) • Registre national • La démarche de l’accréditation – La déclaration des EPR et des EIG dans la base REX • Des EPRs ciblés (sutures, informations, retard de prise en charge …) – L’analyse des causes – La production de SSP: Solutions pour la Sécurité du Patient Pour conclure… • Politique de sécurité = Attente des patients • Gestion en ES et en équipe • Passer de l'exigence administrative au besoin professionnel Les Outils, le Feu et maintenant la Roue … Rappelle toi quand la Vie était simple
