Conséquences de l`irradiation de la thyroïde.

Conséquences de l'irradiation de la thyroïde
Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2002 - vol.26 - n°3
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Résumé
L’irradiation de la thyroïde chez l’enfant augmente le risque de tumeurs de la thyroïde,
dont 20 % environ sont des cancers.
A fortes doses, l’irradiation augmente le risque d’hypothyroïdie.
Irradiation - Thyroïde - Tumeur - Hypothyroïdie
Correspondance : Martin Schlumberger - Service de Médecine Nucléaire et de Cancérologie Endocrinienne - Institut
Gustave Roussy - 94805 Villejuif Cedex - France
Tel.: [phone] - Fax : [phone] - E-mail : [e-mail]
Conséquences de l'irradiation de la thyroïde.
Martin Schlumberger Service de Médecine Nucléaire et Cancérologie Endocrinienne
Institut Gustave Roussy - Villejuif - France.
ðL’irradiation de la thyroïde pendant
l’enfance peut provoquer des anoma-
lies tumorales. De plus, l’irradiation à
fortes doses peut provoquer des ano-
malies fonctionnelles, quelque soit
l’âge, lors de l’irradiation [1-4].
LES ANOMALIES FONCTIONNELLES
ðL’irradiation de la thyroïde à fortes
doses (supérieures à plusieurs Gy)
peut provoquer des anomalies fonc-
tionnelles [4] : hypothyroïdie qui est
liée aux phénomènes de mort cellu-
laire et plus rarement hyperthyroïdie
ou thyroïdite silencieuse.
Ces anomalies fonctionnelles sont fré-
quentes après irradiation à fortes do-
ses, le risque actuariel d’hypothyroï-
die à 26 ans, après irradiation pour
maladie de Hodgkin (dose délivrée
aux aires ganglionnaires cervicales
égale à 40 Gy) étant de 47 % [4].
Elles surviennent en général préco-
cement après l’irradiation, la mé-
diane de survenue étant de 4 à 5 ans,
mais l’hypothyroïdie peut survenir
après plusieurs années, ce qui justi-
fie une surveillance biologique régu-
lière (dosage de la TSH) après expo-
sition à de fortes doses d’irradiation.
L’hypothyroïdie est en effet d’instal-
lation progressive et insidieuse et son
diagnostic risque d’être tardif si elle
n’est pas recherchée de manière sys-
tématique et à intervalle régulier. Son
traitement est la L-thyroxine qui est
prescrite à vie, l’hypothyroïdie une
fois installée étant définitive.
LES ANOMALIES TUMORALES
ðLa thyroïde est un des organes les
plus sensibles à l’action cancérigène
des radiations ionisantes.
Nature des tumeurs de la thyroïde
après irradiation
ðLes nombreuses études épidémio-
logiques réalisées chez les survivants
des bombardements atomiques d’Hi-
roshima et de Nagasaki et chez des
sujets irradiés par voie externe pour
des pathologies bénignes ou mali-
gnes ont montré que l’irradiation

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M. Schlumberger
externe augmente le risque de tu-
meur de la thyroïde, dont 20 % envi-
ron sont des cancers, d’histologie le
plus souvent papillaire.
Les cancers papillaires sont souvent
multicentriques, et doivent donc être
traités par thyroïdectomie totale [5,6].
Leur pronostic à long terme est favo-
rable et leur prise en charge doit être
identique à celle des cancers papil-
laires survenus en l’absence d’irradia-
tion.
Les adénomes de la thyroïde sont en
général multiples et bilatéraux. La
chirurgie, lorsqu’elle est indiquée,
doit là aussi consister en une thyroï-
dectomie totale et être suivie par un
traitement par L-thyroxine à vie.
Latence après irradiation
ðL’augmentation de l’incidence des
tumeurs de la thyroïde survient après
une période de latence d’au moins 5
ans, augmente entre 5 et 10 ans, passe
par un maximum entre 15 et 30 ans
après l’irradiation puis le risque di-
minue mais reste significativement
élevé pendant au moins 40 ans.
Relation dose-effet
ðLe risque est significatif pour des
doses délivrées à la thyroïde aussi
faibles que 100 mGy en moyenne; au-
delà de cette dose, le risque augmente
de manière linéaire avec la dose jus-
qu’à quelques dizaines de Gy. La ma-
jorité des patients qui ont reçu des
doses d’irradiation faibles ou modé-
rées sont euthyroïdiens lors de la
découverte de la tumeur thyroïdienne.
Au-delà de quelques dizaines de Gy,
le risque global reste élevé, mais en
raison des phénomènes de mort cel-
lulaire, il n’augmente pas avec la dose.
Facteurs de risque
ðParmi les facteurs de risque, le plus
significatif est l’âge lors de l’exposi-
tion aux rayonnements.
Les sujets de moins de 5 ans lors de
l’irradiation ont un risque maximal ;
ce risque diminue rapidement avec
l’âge lors de l’irradiation et n’est plus
significatif au-delà de 15 à 20 ans. Au-
cune étude n’a montré un excès de
risque pour une exposition au delà
de l’âge de 45 ans. Chez le jeune en-
fant, l’excès de risque après une dose
de 1 Gy est de 7,7, ce qui est très éle-
vé et plus de 85 % des tumeurs de la
thyroïde survenues chez ces sujets
sont attribuables aux radiations.
Le sexe du sujet est un autre facteur
de risque, les tumeurs de la thyroïde
après irradiation étant 2 à 3 fois plus
fréquentes chez la femme que chez
l’homme.
L’existence de facteurs de suscepti-
bilité génétique est suggérée par plu-
sieurs types d’arguments : survenue
de plusieurs cancers de la thyroïde
dans les familles dans lesquelles plu-
sieurs enfants ont été exposés au ris-
que ; survenue de plusieurs tumeurs
radio-induites (thyroïde, parathyroïde,
salivaire, nerveuse, et en fonction du
champs d’irradiation, cérébrale ou
mammaire) chez un même sujet irra-
dié ; risque particulièrement élevé
chez certains sujets, par exemple chez
les enfants irradiés pour neuroblasto-
me ; mise en évidence d’anomalies
de réparation de l’ADN chez les su-
jets qui ont développé une tumeur
de la thyroïde après irradiation [7]. Il
est également possible que d’autres
facteurs tels que les habitudes alimen-
taires, l’apport alimentaire en iode, le
poids corporel, les grossesses jouent
un rôle.
Les caractéristiques physiques du
rayonnement, et en particulier les
modifications du débit de dose et du
fractionnement de la dose modifient
peu le risque.
Iode 131
ðLe suivi de sujets après exposition
à l’iode radioactif pour des raisons
médicales, soit à visée diagnostique
pour scintigraphie (dose moyenne à
la thyroïde : 1 Gy), soit à visée théra-
peutique pour hyperthyroïdie (dose
moyenne à la thyroïde :100 Gy) a
montré l’absence d’augmentation si-
gnificative des cancers de la thyroïde
[8,9]. Ceci peut être expliqué par le
fait que les pathologies thyroïdiennes
surviennent chez des adultes, à un âge
où la thyroïde est peu ou n’est plus
sensible à l’action cancérigène des
radiations. De même, une études ré-
cente a montré que le risque de can-
cer de la thyroïde n’est pas augmenté
près exposition à des activités dia-
gnostiques pendant l’adolescence
[10]. Par contre, les données disponi-
bles chez les enfants sont actuelle-
ment insuffisantes pour exclure un
risque cancérigène de l’exposition à
l’iode 131, ce qui doit conduire à évi-
ter son utilisation chez les jeunes en-
fants.
L’accident de Tchernobyl
ðLa thyroïde est l’objet d’un regain
d’intérêt depuis l’accident de Tcher-
nobyl en 1986. En effet, une augmen-
tation considérable de l’incidence
des cancers de la thyroïde a été ob-
servée en Ukraine et en Biélorussie
chez les enfants fortement contami-
nés par les iodes radioactifs à la suite
de cet accident [11,12]. La majorité
des enfants qui ont développé un
cancer de la thyroïde étaient âgés de
moins de 10 ans lors de l’accident, et
particulièrement chez ceux âgés de
moins de 5 ans [13]. Cette augmenta-
tion contraste avec l’absence d’aug-
mentation des autres cancers et des
leucémies chez ces enfants, ce qui est
lié aux faibles doses d’irradiation
délivrées aux organes extra-thyroï-
diens.
L’augmentation de l’incidence des
cancers de la thyroïde a été très pré-
coce, dès 1990 et a été liée à la surve-
nue de cancers particulièrement
agressifs. Par la suite, les cancers de
la thyroïde observés avaient les mê-
mes caractéristiques que les cancers
survenus après irradiation externe.

Conséquences de l'irradiation de la thyroïde
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Il faut noter qu’aucune conséquence
sanitaire de cet accident n’est déce-
lable en dehors de l’Ukraine, la Bié-
lorussie et la Russie [14] ; notamment
en France, il n’existe aucun argument
suggérant que cet accident ait provo-
qué une augmentation de l’incidence
des cancers de la thyroïde. L’augmen-
tation apparente de l’incidence cons-
tatée depuis 25 ans va de paire avec
une mortalité stable ou en diminu-
tion, ce qui s’explique par un meil-
leur dépistage de ces lésions [15].
Prophylaxie de l’irradiation
de la thyroïde
ðL’irradiation de la thyroïde de l’en-
fant peut donc provoquer l’apparition
d’un cancer de la thyroïde, quelle que
soit la nature du rayonnement et ce
d’autant plus que l’enfant est plus
jeune. En cas de contamination atmos-
phérique, les jeunes enfants doivent
être protégés en priorité. Les métho-
des de prévention de l’irradiation de
la thyroïde en cas de contamination
atmosphérique repose sur des mesu-
res générales, confinement, restric-
tions alimentaires, voire évacuation et
sur la prise d’iodure de potassium.
L’iodure de potassium peut empêcher
toute concentration d’iode radioactif
par la thyroïde à condition qu’une
dose suffisante soit administrée (adul-
tes y compris les femmes enceintes:
100 mg d’iodure soit 130 mg de KI ;
enfants < 13 ans : 50 mg d’iodure ;
enfants < 3 ans : 25 mg), soit avant soit
immédiatement après la contamina-
tion. Ceci a constitué le rationnel
pour la pré-distribution de compri-
més d’iodure de potassium autour
des centrales nucléaires françaises.
En évitant la concentration de l’iode
radioactif par la thyroïde, l’iodure de
potassium peut ainsi limiter les ris-
ques sanitaires de la contamination
par les iodes radioactifs, car ces ra-
dioéléments ne sont pas (ou très peu)
concentrés par les tissus extra-thyroï-
diens, et la dose délivrée à ces orga-
nes est 1000 à 10000 fois plus faible
que celle pouvant être délivrée à la
thyroïde.
Les effets secondaires, thyroïdiens et
extra-thyroïdiens, sont exceptionnels
chez l’enfant et ne s’observent en fait
que chez les adultes, chez qui la pro-
phylaxie par l’iodure de potassium a
peu ou pas d’intérêt.
Les anomalies moléculaires
ðLes réarrangements chromosomi-
ques RET/PTC sont trouvés dans 5 à
25 % des cancers papillaires surve-
nus en l’absence d’irradiation et dans
60 à 80 % des cancers papillaires sur-
venus après irradiation cervicale pen-
dant l’enfance, ce qui peut permettre
d’effectuer des études d’épidémiolo-
gie moléculaire [16-19].
Plusieurs arguments suggèrent que
ces réarrangements sont responsables
de la survenue des cancers papillaires
après l’irradiation. Ces réarrange-
ments sont observés après irradiation
in vitro de cellules thyroïdiennes ; ils
ont été trouvés dans des micro-can-
cers papillaires de la thyroïde ; les
souris transgéniques chez qui l’ex-
pression du gène RET/PTC est limi-
tée à la thyroïde développent des can-
cers papillaires. Les réarrangements
RET/PTC observés après irradiation
sont intra-chromosomiques (RET/
PTC1 et 3) et ne s’accompagnent pas
de délétions. Le réarrangement RET/
PTC3 est associé à un phénotype
agressif, le réarrangement RET/PTC1
au phénotype habituel des cancers
papillaires.
Prise en charge des sujets irradiés
pendant l’enfance
ðLes sujets irradiés pendant l’enfance
doivent être surveillés toute leur vie.
Les facteurs de risque sont identifiés :
âge jeune lors de l’irradiation, dose
d’irradiation élevée, sexe féminin,
antécédent personnel ou familial de
tumeur associée à l’irradiation.
La plupart des sujets sont euthy-
roïdiens, ce que confirme la norma-
lité du taux de TSH. Il n’y a pas de
preuve que le traitement par thy-
roxine diminue le risque de tumeur
de la thyroïde.
La palpation et l’échographie cervi-
cales sont pratiquées tous les 1 à 3
ans, en fonction des facteurs de ris-
que. La découverte d’un micronodule
(< 1 cm) le fait contrôler 6-12 mois
plus tard. Tout nodule de plus d’1cm
de diamètre justifie un bilan complet
comprenant une cytoponction à
l’aiguille fine. L’attitude thérapeutique
peut alors être basée sur les résultats
de la cytologie, mais les nodules étant
souvent multiples, la chirurgie est
souvent indiquée.
En conclusion, l’irradiation de la
thyroïde pendant l’enfance augmente
le risque d’apparition de tumeurs.
Elle doit donc être évitée, et en cas
de contamination par les iodes ra-
dioactifs, une prophylaxie par l’io-
dure de potassium doit être effec-
tuée.
Thyroid diseases after irradiation
Thyroid exposure to radiation during childhood increases the risk of thyroid tumors,
among which about 20 % are malignant. High radiation doses increase the risk of hypothyroidism.
Irradiation - Thyroid - Tumor - Hypothyroidism

Médecine Nucléaire - Imagerie fonctionnelle et métabolique - 2002 - vol.26 - n°3 159
M. Schlumberger
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