Les aspects normaux de l`utérus en échographie qui simulent des

Les aspects normaux de l'utérus en
échographie qui simulent des
pathologies
Dr. S. Chaouch (1), Dr. W. Ben Afia (2)
(1) Ksar hellal , (2) Monastir -Tunisie
Objectifs pédagogiques
-Connaitre les aspects normaux de l'utérus qui sont fréquemment confondus avec des
pathologies.
-Savoir différencier un aspect normal de l'utérus en échographie d'un processus
pathologique.
-Connaitre les erreurs à éviter et les précautions à prendre lors de l'exploration de l'utérus.
-Savoir rassurer et limiter les explorations devant un aspect normal de l'utérus, rencontré
lors d'une échographie pelvienne
Introduction
-L’échographie pelvienne est un examen couramment pratiqué pour des indications multiples.
-L’exploration échographique de l’utérus par voie trans-abdominale ou endovaginale peut
visualiser fréquemment des modifications structurales focales.
-Face à ces images, se pose la question: anomalie focale utérine à explorer? ou aspect normale de
l’utérus?
QCS n°1
Echographie pelvienne d’une femme ménopausée asymptomatique
Laquelle des mensurations suivante de l’épaisseur de l’endomètre est correcte?
-1?
-2?
-3?
QCS n°2
L’échographie endocavitaire est elle un examen fiable pour la
surveillance des femmes asymptomatique sous Tamoxifène?
-OUI?
-NON?
QCS n°3
A quoi correspondent les images hypoéchogènes sur la
coupe échographique sagittale suivante:
1. Varices pelviennes
2. Fibromes utérins
3. Adénomyose
4. Artères arquées proéminente
Principales situations et images de l’utérus sources
de confusion en échographie pelvienne
• Mauvais placement de la sonde endovaginale
• Erreurs de mesure de l’épaisseur de l’endomètre
• Kyste de Naboth
• Calcifications de l’endomètre
• Hétérogénéités du col de l’utérus
• Hystérosonographie au cours d le la phase sécrétoire
• Calcifications du col de l’utérus
• Surveillance des patientes sous Tamoxifène
• Lame de liquide endocavitaire
• Artères arquées proéminentes
• Cicatrice post césarienne
Erreur n°1
Mauvais placement de la sonde endovaginale
Image floue de l’utérus due à un mauvais
placement de la sonde endovaginale qui
n’atteint pas le fond de la région cervicale.
Image adéquate de l’utérus obtenue par une sonde
correctement placé au niveau du fornix antérieure
Sonde correctement placée au niveau du cul de sac antérieure
Image de l’utérus obtenu en plaçant la sonde au
niveau du cul de sac vaginale antérieure
Sonde placée au niveau du fornix postérieure
Utérus rétroversé?
Message
•
Bien placer la sonde endocavitaire au niveau des
culs de sacs vaginaux, pour ne pas avoir une
image distordue de l’utérus
•
Ne pas conclure à une rétroversion utérine si
la sonde a été mise au niveau du cul de sac
vaginal postérieure.
Piège n°2
Kyste de Naboth
Kyste de NABOTH
(=follicule de Naboth=kyste glandulaire =kyste de rétention)
• Ce kyste se forme sous la surface épithélial du col utérin
lorsque l'orifice d'une crypte glandulaire endocervicale est
obstrué par l'épithélium cylindrique métaplasique.
• L'épithélium glandulaire cylindrique reste actif à l'intérieur de
la crypte obstruée sécrètant du mucus qui dilate la glande et
lui donne l’aspect kystique ou folliculaire de taille variable.
Multiple kystes de NABOTH de la lèvre supérieure
de l’orifice externe du cot utérin.
Image extraite du site http://www.aly-abbara.com
Coupes échographique sagittales obtenues par voie
endovaginale montrant des kystes de Natboth.
Ces kystes sont situés au niveau de la région cervicale,
hypoéchogènes, bien limitées et non vascularisées au
Doppler couleur.
Autres aspects possibles du kyste de Naboth
Parfois ces kystes glandulaires retentionnels sont situés
profondément dans le col près du canal endocervical
pouvant donnant le faux aspect d’un polype.
Le doppler couleur permet de vérifier l’absence de
vascularisation au niveau de cette région du col.
Erreur N°3
Noter excessivement les hétérogénéités du col de l’utérus
Le col de l’utérus peut être hétérogène sans que cela soit
du nécessairement à un processus pathologique.
Cette hétérogénéité peut être due entre autres à des
kystes de Naboth de siège profond près du canal cervical
ou à un aspect stratifié des différentes couches
Coupe échographique sagittale montrant
un aspect stratifié du col de l’utérus. Cet
aspect est un aspect habituel non
pathologique et ne doit pas être noté sur le
compte rendu.
constituants le canal cervical.
Hétérogénéité du col de l’utérus
•
Cette hétérogénéité peut être discontinue ou focale faisant suspecter un polype cervical.
L’étude en mode Doppler permet de vérifier l’absence de vascularisation notable au niveau de la
lésion.
•
Dans notre expérience, cet aspect n’est pas inquiétante notamment en l’absence de signes d’appel
cliniques et la confrontation à l’hystérographie ou à l’hystréro-sonographie dans le cas ,ou le doute
persiste, confirmera dans la majorité des cas l’absence de lésion polypoide au niveau de cette
région.
•
Cette hétérogénéité peut elle contenir un cancer du col de l’utérus?
OUI mais le néo. du col utérin est souvent sans traduction échographique, et cet aspect est le plus
souvent sans signification. Il faut se rappeler et rappeler au clinicien que l’échographie n’est pas un
examen adapté pour dépister, éliminer ou affirmer une néoplasie du col utérin!
Aspect hétérogène de la région cervicale de
l’utérus chez une femme asymptomatique.
L’hystérosonographie confirme l’absence de lésion
polypoide
Le Doppler couleur montre l’absence de
pédicule vasculaire.
Message
• Ne pas noter excessivement les hétérogénéités du col de l’utérus chez les
patientes asymptomatiques.
• L’échographie n’est pas en mesure d’affirmer ou d’éliminer une néoplasie du col.
• Les explorations supplémentaires (hystérosalpingographie, hystérosonographie
et hystéroscopie) ne seront envisagées devant cet aspect, qu’en cas de contexte
clinique faisant suspecter une pathologie du col, ou d’une vascularisation focale
ou un pédicule vasculaire noté au Doppler couleur.
• Un épaississement polypoide de la région du col utérin peut être du à un polype cervical.
• L’échographiste doit donc rechercher un pédicule vasculaire au Doppler couleur, dont la
présence fait le diagnostic d’un polype cervical.
• Le polype cervical à l’inverse du polype endométrial est une lésion fibreuse non associée
au cancer et qui peut faire l'objet d’une simple surveillance chez les patientes
asymptomatiques.
Epaississement polypoide de la région
cervicale en rapport avec un polype.
Noter le pédicule vasculaire mis en
évidence au Doppler couleur
Piège n°4
Calcifications du col de l’utérus
•
Les calcifications de la région cervicale du col de l’utérus peuvent être associées à une cervicite
chronique avec une valeur prédictive positive de 46%
•
Ne pas diagnostiquer une cervicite chronique sur la seul présence de calcifications dans la région du
col de l’utérus
Piège n°5
Lame de liquide endocavitaire
•
Une lame fine de liquide peut être notée au niveau de la cavité utérine en dehors de tout processus pathologique chez
les femmes jeunes, pouvant traduire une lame d’hématométrie.
•
Le liquide endocavitaire offre parfois la possibilité d’exploré la cavité utérine et vérifier l’absence de polype
•
Chez les patientes ménopausées, le liquide peut être un signe de sténose cervicale et doit être mentionné sur le
compte rendu.
Piège n°6
Les cicatrices de césarienne
•
Les cicatrices post opératoires (césarienne) peuvent être pris pour un processus pathologique.
•
La connaissance des antécédents de la patiente, oriente l’échographiste vers la banalité de la lésion.
•
La cicatrice se présente en échographie sous la forme d’une bande hypoéchogène ou hyperéchogène, avec un
cône d’ombre postérieur distordu.
•
Au contraire la présence de liquide au niveau d’une cicatrice, notamment en cas de ménométrorragie doit
être notée
•
Cet aspect est significativement associée à des méno-métrorragies d’origine retentionnelle par des
remaniements fibreux au niveau de la cicatrice
•
Ces zones fibreuses sont traitées chirurgicalement
Erreur n°7
Erreurs de mesure de l’épaisseur de l’endomètre
Aspect normal de l’utérus au début de la phase proliférative
•
Aspect normal de l’utérus à au cours de la moitié du cycle menstruel
•
Les couches basale et superficielle de l’endomètre sont de même épaisseur
•
La couche superficielle est plus hypoéchogène
Au cours de la phase sécrétoire, l’endomètre deviens de plus en plus échogène de
l’extérieure (couche basale) vers l’intérieur (couche superficielle)
Au 24ème jour du cycle, l'endomètre en phase sécrétoire apparaît comme
une bande échogène uniforme, avec parfois quelques images kystiques.
L'épaisseur normale peut atteindre 12 mm
Erreurs de mesure de l’épaisseur de l’endomètre
L’endomètre se mesure entre les couches
Echographie d’une femme ménopausée
basales de l’endomètre, et pas entre les
couches du myomètre
Laquelle des mensurations suivante de l’épaisseur de l’endomètre est correcte?
Parfois les limites de l’endomètre ne sont pas
clairement identifiable par voie endovaginale
Autre exemple d’endomètre mieux visible par
voie trans-abdominale en raison d’une
endométriose
La voie trans-abdominale peut parfois aider pour mieux
visualiser l’endomètre et s’assurer de son épaisseur normale
Piège 8
Les calcifications de l’endomètre
Hyperéchogénicités focales de l’endométère isolées, pouvant être en rapport avec des
séquelles de biopsie ou d’un curetage
Des hyperéchogénicités en bande isolées peuvent être observées pouvant
correspondre à des remaniements fibrotiques
Erreur n°9
Hystérosonographie au cours d le la phase secrétoire
Echographie pratiquée au cours de la phase sécrétoire, que
l’échographiste a complété par une hystérosonogrphie
L’hystérosonogrphie montre des fentes au niveau
de l’endomètre simulant des polypes endométriaux
Résolution des
images
peusopolypoides
après traitement
progestatif
Piège n°10
Echographie chez les patientes sous Tamoxifène
Remaniements
kystiques sous
endomètriaux
Lésion tumorale???
Echographie endocavitaire d’une patiente sous Tamoxifène:
-Remaniéments kystiques sous endométriaux
-Lésion suspecte
chirurgie ------------------Absence de masse ni de lésion tumorale
Patientes sous Tamoxifène
Le tamoxifène est le SERM de la famille des triphényléthylènes le plus ancien (1966). Il est largement utilisé dans le
cancer du sein après castration soit naturelle (ménopause), soit chirurgicale ou médicamenteuse (agoniste ou
antagoniste de la GNRH). Anti-œstrogène, il possède un effet « œstrogène-like » sur l’endomètre.
L’échographie chez les patientes asymptomatique sous Tamoxifène
est source de confusion
Piège n°11
Artères arquées proéminentes
Artères arquées proéminentes: UNE VARIANTE DE LA NORMALE
Le signal au Doppler couleur de ces artères dépend du flux et de leurs
distances de la sonde
Ces artères peuvent apparaitre calcifiées (en particulier chez les
patientes diabétiques)
Autres aspect trompeur des artères arquées
?
adénomyose
Artère arquée dilatée
L’artère arquée est souvent visible au niveau
Artère arquée dilatée postérieure associée à une
de la paroi postérieure de l’utérus
image faisant suspecter une adénomyose?
Dans le plan transversal l’image de pseudo-masse
disparait Artère arquée dilatée
Résumé des principales situations et images de l’utérus
sources de confusion en échographie pelvienne
• Mauvais placement de la sonde endovaginale
• Erreurs de mesure de l’épaisseur de l’endomètre
• Kyste de Naboth
• Calcifications de l’endomètre
• Hétérogénéités du col de l’utérus
• Hystérosonographie au cours d le la phase sécrétoire
• Calcifications du col de l’utérus
• Surveillance des patientes sous Tamoxifène
• Lame de liquide endocavitaire
• Artères arquées proéminentes
• Cicatrice post césarienne
CONCLUSION
• Plusieurs aspects normaux de l’utérus en
échographie pelvienne peuvent simuler des
pathologies et sont souvent sources de confusion
et d'erreurs diagnostics.
• Leurs connaissances permet à l’échographiste
d’éviter des erreurs d’interprétation et de limiter le
recours à d’autres examens supplémentaires.
Bajo et al, JCU 27:61-64,1999
Fabres et al. JUM 2003; 22:695-700
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