L`alimentation en cas de cancers ORL ou de l`oesophage

16/11/2015
L’alimentation en cas de cancers ORL ou de
l’œsophage : à quel moment entamer l’alimentation
complémentaire?
Peter Schepens – Diététicien en oncologie AZ Sint-Lucas Brugge
Contenu
1.
Importance du screening de l’état nutritionnel du patient durant le staging
2.
Prise en charge nutritionnelle préopératoire
3.
Refeeding syndrome
4.
Prise en charge nutritionnelle postopératoire
5.
Alimentation par sonde vs nutrition parentérale totale
6.
Conclusion
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16/11/2015
Importance du screening de l’état nutritionnel du patient durant le
staging
•
Lors du diagnostic :
Un nombre important (20-50%) de patients atteints de cancers ORL ou de
l’œsophage sont dénutris
• Causes et plaintes :
difficultés à avaler / troubles du passage / appétit réduit / perte du goût et de
l’odorat / alcool et tabac / …
•
Perte de poids
• Perte de poids de la masse musculaire : apport nutritionnel réduit /
inflammations liées à la maladie / activité physique réduite
Importance du screening de l’état nutritionnel du patient durant le
staging
•
•
Objectifs :
• Reconnaître à temps un risque de/ou une dénutrition
• Prendre des mesures proactives pour éviter le recul de l’état nutritionnel
Points d’attention :
• Poids / Taille / IMC / évolution du poids
Infirmiers / médecins généralistes
• Besoin en énergie (H&B Rosa 1984 / WHO) / Besoin en protéines
(1,2 – 1,5 g/kg LG)
• Apport alimentaire actuel
Diététiciens
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Prise en charge nutritionnelle préopératoire
•
Nourrir au mieux chaque patient atteint d’un cancer ORL ou de l’œsophage !
• Trajet de soins souvent long et s’accompagné de plaintes liées à l’alimentation
•
Objectifs :
• Maintenir et améliorer l’état nutritionnel
• Diminuer la mortalité et la morbidité durant les phases postopératoires
Prise en charge nutritionnelle préopératoire
•
•
•
Comment ?
• En fonction des plaintes du patient
• Patients dénutris:
• Accompagnement nutritionnel seul est insuffisant démarrer SNO et/ou
par sonde 7 à 10 jours avant la chirurgie
• Activité physique stimule la formation/maintien de la masse musculaire
• Patients non-dénutris:
• SNO ou par sonde n’est pas nécessaire
• Veiller à une alimentation adéquate et suffisamment d’activité physique
Placement préventif d’une sonde PEG
• En prévision d’un apport oral insuffisant durant plus de 4 à 6 semaines
• En fonction du traitement (chirurgie/radio/chimiothérapie)
Point d’attention : refeeding syndrome!
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Refeeding syndrome
•
Ensemble des modifications métaboliques, biochimiques et fonctionnelles dans le
corps dues à une reprise d’une alimentation complète chez les patients dénutris
•
Survenue:
• Patients après 5-10 jours d’apport oral très réduit
• Patients uniquement sous perfusion liquide et glucose
•
Complications:
• Cardiaques / rénales / pulmonaires / neurologiques / hématologiques
Faim/dénutrition
Hypokaliémie
Hypomagnésémie
Hypophosphatémie
Carence B1
Œdème – rétention
eau et sel
Glycogénolyse, gluconéogenèse
et métabolisme protéique
Carence en protéines, graisse,
minéraux, électrolytes et vitamines ;
intolérance à l’eau et au sel
↑ absorpAon glucose
↑ uAlisaAon B1
↑ absorpAon K+, Mg2+, PO42↑ Synthèse protéines et glycogène
Réapprovisionner
(passer à anabolisme)
Liquide, sel, nutriments
(CHO=source d’énergie principale
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Refeeding syndrome
•
Prévention :
• Supplétion de vitamine B1 : usage augmenté par le métabolisme des hydrates
de carbone (100 à 300 mg en intraveineuse ou voie orale durant min. 1
semaine). Commencer la supplétion au moins une demi-heure avant le début
de l’alimentation ou de la perfusion de glucose.
•
Introduction progressive d’un apport d’énergie : 10 kcal / kg / jour
Augmenter ensuite de 10 kcal / kg / jour jusqu’à ce que les besoins
alimentaires soient couverts.
•
Contrôle sanguin (Na, K, P, Mg, Ca, créatinine, albumine, glucose) jusqu’à
stabilisation
Prise en charge nutritionnelle préopératoire/curative
•
Cancer de l’œsophage : radio-chimiothérapie (néo adjuvante/curative) :
•
•
•
•
•
Mucosites, nausées, ↑ problèmes de dégluIIon et de passage ↑ risque de
dénutrition
Adapter la consistance de la nourriture
Alimentation orale souvent insuffisante nécessité d’une alimentation clinique
Le suivi intensif (hebdomadaire) par un diététicien est très important
Cancer tête et cou : radio-chimiothérapie
•
•
•
•
Mucosites, nausées, formation de mucosités gênantes, ↑ problèmes de masIcaIon et
de déglutition, perte du goût, bouche sèche, avaler de travers
Adapter la consistance de la nourriture
Alimentation orale souvent insuffisante nécessité d’une alimentation clinique
Le suivi intensif (hebdomadaire) par un diététicien est très important
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Prise en charge nutritionnelle postopératoire
•
Cancer de l’œsophage : chirurgie
• Postopératoire : besoins alimentaires accrus
• Complications postopératoires (par ex. fuite ou sténose anastomotique…)
• Durant l’opération : jéjunostomie
• Après l’opération, démarrer une alimentation par sonde plutôt qu’orale (dans
les 24 heures)
• Jours 5-7 : démarrer l’alimentation orale + arrêt progressif de l’alimentation
par sonde accompagnement par un diététicien
• Après la sortie : alimentation orale souvent insuffisante / alimentation
complémentaire SNO ou par sonde reste nécessaire (parfois même après 1 an)
Prise en charge nutritionnelle postopératoire
•
Cancer tête et cou : chirurgie
•
•
•
•
•
•
Postopératoire : besoins alimentaires accrus
Toujours des conséquences directes à court et/ou long terme sur l’alimentation
Durant l’opération : gastrostomie / sonde gastrique nasale
• Patient non-dénutri: débuter rapidement alimentation par sonde
• Patient dénutri : schéma progressif + faire attention au refeeding syndrome
• Préférence : administration bolus très compliqué en pratique
A partir du jour 7 : démarrage éventuel de l’alimentation orale accompagnement
logopède
Début de l’alimentation orale dépend du type d’intervention / possibilités du patient et
d’une éventuelle nécessité de radiothérapie
Meilleure prise orale arrêt progressif alimentation par sonde accompagnement
diététicien
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Alimentation par sonde vs NPT
•
Alimentation par sonde indiquée en cas de :
• Moyenne ou mauvaise amélioration de l’état nutritionnel préopératoire
• Risque attendu d’un apport oral insuffisant ou inexistant sur une période de
min. 7-10 jours
• Chimio- ou radiothérapie agressive, et combinaison radio-chimio
•
NPT indiquée :
• Uniquement s’il n’est pas possible d’obtenir un apport suffisant de liquide et
de nutriments par voie gastro-intestinale (par ex. péritonite, perforation
intestinale, fistule avec output élevé, mucosite aggravée, etc.)
Alimentation par sonde vs NPT
•
Avantages de la sonde vs NPT
• Prévient l’atrophie intestinale
• Stimulation du système immunitaire intestinal
• ↓ translocaIon bactérienne ↓ risque infecIon et mulI-défaillance
d’organe(s)
• ↑ sécréIon de la vésicule biliaire et du pancréas ↓ risque de choléostase
et calculs biliaires
• ↓ risque d’infection, trombose, pneumothorax, défaillances du foie et
complications du métabolisme liées à la NPT
• Moins onéreuse
• Plus simple à appliquer à domicile
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Conclusion
•
Dépister dénutrition avant l’opération très important
•
Alimentation préopératoire
= amélioration/maintien état nutritionnel, avec une attention particulière au
refeeding syndrome
•
Alimentation postopératoire
= débuter avec une alimentation entérale et passer progressivement à une
alimentation orale
•
Si alimentation gastro-intestinale est possible toujours donner la préférence à
l’alimentation par sonde par rapport à la NPT
Merci pour votre attention !
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Bibliographie
•
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•
•
Jeanne Vogels et al; Handboek voeding bij kanker; 2012
Z Stanga et al; Nutrition in clinical practice – the refeeding syndrome:
illustrative cases and guidelines for prevention and treatment; Clin. Nutr.;
(2008) 62, 687-694
S. ten Dam et al; Refeedingsyndroom; Nederlands voedingsteam overleg; 2012
Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Oesofaguscarcinoom:
Landelijke richtlijn, versie 3.1; 2014 (www.oncoline.nl/oesofaguscarcinoom)
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL); Hoofd-halstumoren; 2014
(http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/hoofd-halstumoren)
CBO. Richtlijn Perioperatief voedingsbeleid. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de
gezondheidszorg CBO; 2007
Arends J et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology.
Clin Nutr. 2006; 25:45-59
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