Definition Et Classification Du Diabete

Cours Francophone de Diabétologie
Définition, classification et
physiopathologie des diabètes
Dr Mesmin DEHAYEM
Service d’Endocrinologie Diabétologie
Centre National de l’Obésité
Hôpital Central Yaoundé
1
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Définition du diabète
Classification du diabète
Physiopathologie diabète de type 1
Physiopathologie diabète de type 2
Signes d’appel du diabète
Formes cliniques
Facteurs de risque
Conclusion
2
Comment fonctionne le corps humain?
(1)
„
„
„
Le corps humain a besoin d’énergie pour
fonctionner correctement
Il utilise les aliments pour produire sa propre energie
L’énergie est produite dans les cellules du corps
humain
3
Comment fonctionne le corps humain?
(2)
„
Les aliments énergétiques
comprennent les glucides,
les lipides et les protides
Les glucides
• ª source préférentielle de l’énergie de
l’organisme
• = sucre (pain, maïs, fonio, riz, patate, manioc,
fruit), sucre en morceau, glucose
• Stockage comme énergie de réserve dans le
foie et les muscles sous forme de glycogène
4
D’ou vient le sucre du sang?
„
Des glucides ingérés au cours du repas
„
Mais aussi du foie
5
Que se passe-t-il après le repas?
• Après le repas, les glucides sont
digérés sous forme de sucres
simple, sont absorbés dans le
sang et transportés au cellules
• Certaines cellules (muscles et
tissu adipeux) ont besoins d’aides
pour que le sucre puisse pénétrer
à l’intérieur et utilisé comme
source d’énergie
INSULIN
is needed
for glucose uptake
and storage
• Le foie à besoin d’aide pour le
stockage du glucose sous forme de
glycogène
6
Facteur influençant la glycémie
„
L’insuline diminue la glycémie
„
La prise alimentaire (glucide)
augmente la glycémie
„
L’exercice diminue la glycémie
„
Le stress peut augmenter la
glycémie
„
L’alcool diminue la glycémie
7
Qu’est ce que le diabète?
„
„
Le diabète sucré est un groupe d’affections
métaboliques, caractérisées par une
hyperglycémie chronique résultant d’un défaut
de sécrétion, d’action d’insuline ou des deux.
Il est associé aux complications aigues, mais
aussi aux complications à long terme touchant
les yeux, les reins, les nerfs, le cœur et les
vaisseaux sanguins.
8
Critères de diagnostic (ADA 1998, OMS 1999)
1.
2.
3.
Glycémie plasmatique à jeun ≥ 1.26 g/l (7 mmol/l) à
deux reprises après 8 h de jeûne
Glycémie occasionnelle ≥ 2 g/l (11.1 mmol/l) en
présence des symptômes d’hyperglycémie (polyurie,
polydipsie, perte de poids inexpliquée)
Glycémie à 2 heures ≥ 2 g/l après une charge orale de
75 g de glucose au cours d’une HGPO
9
Les différentes stades cliniques
„
„
Sujets normaux
Sujets hyperglycémiques non diabétiques
„
„
Sujets diabétiques
„
„
„
„
Glycémie ≥ 1.0 et < 1.26 g/L à jeun
Glycémie à jeun ≥ 1.26 g/L à deux reprises
Glycémie occasionnelle ≥ 2 g/L chez sujet symptomatique
Glycémie ≥ 2 g/L à la 2è heure de l’HGPO
Sujets intolérants au glucose: glycémie comprise entre
1.40 et 2 g/L à la deuxième heure de l’HGPO
10
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Définition du diabète
Classification du diabète
Physiopathologie du diabète de type 1
Physiopathologie du diabète de type 2
Signes d’appel du diabète
Formes cliniques
Facteurs de risque
Conclusion
11
Classification étiologique du diabète
Diabète de type 1 Résulte d’une destruction de la cellule β de pancréas par un
mécanisme le plus souvent auto- immun
5 à 10 % des cas.
Diabète de type 2 Associe deux anomalies: insulinorésistance et carence relative
en insulinosécrétion.
Forme la plus répandue du diabète 90 à 95 % des cas.
Autres types
spécifiques de
diabète
Peu fréquents, comprennent affections génétiques, infections,
affections du pancréas exocrine, endocrinopathies, causes
médicamenteuses.
Diabète
gestationnnel
Trouble de la tolérance glucidique, de sévérité variable,
débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la
grossesse quelque soit le traitement et l’évolution dans le
post- partum
12
Classification clinique du diabète
Stades
Types
Normoglycémie
Régulation normale du
glucose
Hyperglycémie
Intolé
Intolérance au glucose
ou
Hyperglycé
Hyperglycémie à jeun
Diabè
Diabète
Non
insulinoré
insulinoréqué
quérant
Insulinoré
Insulinoréqué
quérant
pour le contrôle
Insulinoré
Insulinoréqué
quérant
pour la survie
Type 1
Type 2
Autres types
spécifiques
Diabète
gestationnel
13
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Définition du diabète
Classification du diabète
Physiopathologie du diabète de type 1
Physiopathologie du diabète de type 2
Signes d’appel du diabète
Formes cliniques
Facteurs de risque
Conclusion
14
Physiopathologie du diabète de type 1
Carence absolue en sécrétion d’insuline
par destruction de la cellule β pancréatique
Facteurs de
l’environnement
Insulite
Susceptibilité
génétique
Autoimmune
Prediabète
15
Polycopié Collège des Enseignants Endocrinologie
16
Physiopathologie diabète de type 1
la fonction β cellulaire
„
Au du diagnostic, destruction de 85 à 90 % de cellules β , liée à une
infiltration lymphocytaire T.
„
Infiltration présente de nombreux mois/années avant le diagnostic.
„
Sécrétion résiduelle d’insuline souvent présente au moment du
diagnostic initial.
„
Possibilité d’amélioration transitoire de l’insulinosécrétion
permettant une rémission, mais rechute habituelle dans les 6 à 9
mois
17
Physiopathologie diabète de type 1
Prédisposition génétique
„
Présente même si dans 95 % des cas il n’existe pas
d’antécédents familiaux
„
Liaison avec HLA DR3 (caucasien), DR4 (tous les
groupes ethniques), DQ, BI*0302
„
HLA protecteur: DR2, DR 15, WI-2, DQBI*0602
„
Beaucoup d’autres gènes
18
Risque du diabète de type 1
Risque dans la population générale
0.4 %
Apparenté de premier degré
5%
Deux parents diabétiques
30 %
Apparenté de premier degré avec HLA identique
12 %
Apparenté de premier degré avec HLA identique et
DR 3 ou DR 4
16 %
Jumeaux
50 %
Jumeaux + DR3 ou DR4
70 %
Collège des Enseignants d’Endocrinologie Diabète et Maladies Métabolique
19
Physiopathologie diabète type 1
facteurs environnementaux
„
Infections
„
„
„
Explique au moins 50 % pathogénie.
Virus: rubéole congénitale, oreillons, coxsackie B4, CMV, EBV.
Toxiques
Alloxane, streptozotocine, pentamidine et pyrinuron (raticide).
„
Alimentation:
„
„
„
L’implication possible des protéines du lait de vache ou des nitrosamines
dans la pathogénie du diabète de type 1 a été envisagée, mais il n’existe
aucune preuve en ce domaine.
Gluten, vitamine D.
Stress
„
Toute agression peut révéler l’existence d’un diabète de type 1 chez un
sujet prédisposé.
20
Physiopathologie diabète type 1
processus auto-immun
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Insulite puis destruction cellule β par lymphocytes
cytotoxiques et cytokines
Auto-anticorps détectables dans > 85 % des cas: anticorps
anti-îlots (ICA), anti-GAD, anti-IA2, anti-insuline
Processus étalé sur plusieurs années avant et après apparition
du diabète
Notion de glucotoxicité surajoutée
Fréquence des autres maladies auto-immunes associées (15
%)
Notions sur les modèles animaux
21
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Définition du diabète
Classification du diabète
Physiopathologie diabète de type 1
Physiopathologie diabète de type 2
Signes d’appel du diabète
Formes cliniques
Facteurs de risque
Conclusion
22
Physiopathologie diabète de type 2
„
Déficit de sécrétion de l’insuline (Anomalie pulsatilité et du pic
précoce sécrétion insuline, ↑ pécurseurs inactifs)
Ö
Ö
„
Anomalie de 1 ou + maillons des voies de régulation insulinosécrétion: glucokinase, mitochondrie, canaux ioniques, facteurs de
transcription…
Glucotoxicité, lipotoxicité
Défaut de l’action de l’insuline
„
Diminution de la capacité de l’insuline à inhiber la production
hépatique du glucose
„
„
„
Ç néoglucogenèse hépatique suite à Ç glucagonémie, afflux des précurseurs
glucoformateurs, Ç Ac gras circulants
Surexpression glucose 6 phosphatase et sous- expression de la glucokinase
Tissus périphériques: muscles et tissus adipeux
„
Déficit de transport, de phosphorylation et du métabolisme du glucose
23
Principales anomalies physiopathologiques dans le diabète de
type 2
Glucagon
(Cellule alpha)
Dysfonction
cellule β
Pancréas
Insuline
(Cellule bêta)
Hyperglycémie
Défaut de captage
du glucose par le
muscle et le tissu adipeux
Production hépatique
du glucose inappropriée
Foie
Muscle
Tissu
adipeux
Insulino
résistance
24
Insulin resistance – reduced response to
circulating insulin
Insulin
resistance
Liver
IR
Adipose
tissue
Muscle
↑ Glucose output
↓ Glucose uptake
↓ Glucose uptake
Hyperglycemia
25
Insulinorésistance: causes
„
Facteurs génétiques
↓ GLUT 2, ↓ glucokinase, ↓ canaux ioniques
„ mutation du récepteur
„
„
Facteurs acquis
26
Fréquence du DT2 chez apparentés diabétiques
Population générale française
2- 4 %
Vrais jumeaux
90-100 %
2 parents diabétiques
30- 60 %
1 apparenté au premier degré
10 à 30 %
27
Insulinorésistance: les facteurs acquis
„
Facteurs acquis in utero : RCIU / malnutrition in utero
„
Facteurs physiologiques : Âge, grossesse
„
Facteurs environnementaux :
„
„
„
„
Alimentation,
Sédentarité,
Obésité.
Facteurs pathologiques :
„
„
„
Stress, infections : (Corticoïdes, Adrénaline)
Hyperglycémie chronique,
Hyperlipémie et les cytokines.
28
Syndrome métabolique
Obésité
HTA
Insulino résistance
↑
↓
Hyperinsulinisme
Dyslipidémie
Athérosclérose
Diabète type 2
Hyperglycémie
Etat procoagulant
Maladies coronariennes
29
D’après S Halimi
Insulinorésistance: le rôle des acides gras libres
Tissu adipeux
Glucose
Foie
AGL
−
Musc
+
le
AGL
−
Pancréas
„
„
„
↑ intracellulaire d’acides gras et de diacyglycérol →
Activation PKC Ser/Thr Kinases, → phosporylation sur résidu sérine de l’IRS-1 (muscle) de
l’IRS-2 (foie) →
↓ activation PI 3-Kinase sous l’effet de l’insuline, ↓ stimulation AKT →
„ Muscle: ↓ translocation GLUT4, ↓ captation glucose, ↓ synthèse glycogène
„ Foie: ↓ synthèse glycogène (↓ activation glycogène synthétase, défaut phoshorylation Foxo),
↑ néoglycogenèse
30
Le tissu adipeux, un rôle central...
K Lipoproteine lipase
K Angiotensinogène
K IL-6
Inflammation
Hypertension
K Insuline
K TNFα
Adipose
tissue
K Adipsine
(Complement D )
L Adiponectine
Athérosclérose
Troubles lipidiques
K Acides gras libres
K Resistine
K Leptine
K Acide lactique
diabete de type 2
K Plasminogen
activator inhibitor-1
(PAI-1)
Thrombose
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
31
Anomalies de l’insulinosécrétion au cours du
diabète de type 2
120
100
20g
glucose
80
60
40
20
0
–30
0
Diabète de Type 2
Insulinémie (µU/ml)
Insulinémie (µU/ml)
Normal
30
60
90 120
Temps (minutes)
120
20g glucose
100
80
60
40
20
0
–30
0
30
60
90 120
Temps (minutes)
Ward WK, et al. Diabetes Care 1984;7:491–502.
• Perte de la phase précoce
• Anomalies de la pulsatilité
• Anomalies quantitatives
Déterminisme: génétique et
environnemental
Mécanisme: perte de masse ou
dysfonctionnement sécrétoire?
32
La perte de fonction des cellules β survient avant le diagnostic
du diabète
Fonction des cellules β (%)
100
Près
de
50%
de
perte
Début du diabète
80
60
40
20
0
-10 -9
-8 -7
1 2
-6 -5 -4 -3 -2 -1
Années depuis le diagnostic
3
4
5
6
33
Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21–S25.
Diminution progressive du contrôle glycémique
au cours du temps
Diet
Valeur médiane de l’ HbA1c (%)
Sulfonylurea or insulin
9
8
7
6.2% limite supérieure valeur normale
6
0
0
3
6
9
12
15
Années après randomisation
34
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:837–853.
Pourquoi la défaillance des cellules β ?
Hyperinsulinémie
compensatrice d’une
insulino résistance1,2
Glucotoxicité2
Hyperglycémie
chronique
Lipotoxicité3
Augmentation
des acides gras
libres circulants
Pancreas
Défaillance des cellules β
1Boden
2Kaiser
3Finegood
G & Shulman GI. Eur J Clin Invest35
2002; 32:14–23.
N, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16:5–22.
DT & Topp B. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl. 1):S20–S27.
La sécrétion d’insuline après administration orale de glucose est plus
robuste qu’après administration d’une quantité équivalente IV = effet
incrétine
•
Incrétines
– GLP-1: glucagon-like
peptide (cellule L)
– GIP: glucose-dependent
insulinotropic polypeptide
(cellule K)
•
Chez les diabétiques type 2
– Défaut de la baisse du
glucose en réponse au GIP
– Réponse insulinotropique
au GLP-1 intacte, mais taux
circulants bas
DRUCKER DJ, DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 10, 2003
36
Facteurs génétiques
↓ Insulinosécrétion
Facteurs
Environnement:
Obésité
↑ Glucose
↑ Foie
Glucotoxicité
↑ AGL
Lipotoxicité
↑ Insulinorésistance
Facteurs génétiques
C Moussard
37
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Définition du diabète
Classification du diabète
Physiopathologie diabète de type 1
Physiopathologie diabète de type 2
Signes d’appel du diabète
Formes cliniques
Facteurs de risque
Conclusion
38
Diabète de type 1
diagnostic clinique
„
Enfant ou adulte jeune (<35 ans). Toute fois peut
survenir à tout âge.
„
Tableau typique:
„
„
„
„
„
„
„
„
Début rapide ou explosif
Syndrome cardinal (PU, PD, amaigrissement), polyphagie
Troubles visuels
Examen clinique pauvre, déshydratation (dsh) tardive
Diagnostic par mesure de la glycémie (>3 g/l)
Glycosurie massive, cétonurie fortement positive
Révélation possible par acidocétose
Chez l’enfant: douleurs abdominales, vomissements, dsh
39
40
Diabète de type 1
évolution
„
Complications aigues
Hypoglycémie
„ Acidocétose
„
„
Complications chroniques
Liées au niveau d’équilibre glycémique
41
Les signes d’appel du diabète de type 2
„
Asymptomatique
Ö
„
Symptômes évocateurs
„
„
„
„
Polyurie, polydipsie
Avec amaigrissement ou non
Prurit vulvaire chez femme, balanite chez l’homme
Complications aiguës
„
„
„
Découverte lors médecine travail, bilan préopératoire
Sepsis
Coma acidocétosique ou hyperosmolaire
Complications chroniques
„
„
„
„
Neuropathie diabétique (polyneuropathie, dysfonction érectile)
Insuffisance rénale
Pied diabétique
Infarctus du myocarde
42
Caractéristiques respectives des diabètes de
type 1 et type 2
43
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Définition du diabète
Classification du diabète
Physiopathologie diabète de type 1
Physiopathologie diabète de type 2
Signes d’appel du diabète
Formes cliniques
Facteurs de risque
Conclusion
44
Diabète de type 1 lent
Latent autoimmune diabetes in adult
„
„
„
„
Diabète de type 1 à début tardif et progressif
comme le type 2
Anticorps positifs
Insulinodépendance en 5 à 10 ans
Représente 10 % des diabètes de type 2
45
Diabète de type 2 cétonurique (1)
„
Découverte du diabète dans un contexte de
cétoacidose, PU et PD × J ou Sem, perte de
poids, pas de facteur précipitant la
décompensation.
„
Profil clinique, métabolique et immunologique
compatible avec un diabète de type 2.
„
Obésité, ATCD familiaux de diabète de type 2, faible
prévalence des marqueurs d’auto-immunité.
46
Diabète de type 2 cétonurique
„
A la présentation, altération de
l’insulinosécrétion et de l’action de l’insuline;
amélioration de la fonction β cellulaire et
insulinosensibilité après traitement intensif,
permettant un sevrage en insuline pour plusieurs
mois.
„
Pas d’association avec le HLA.
47
Plan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Définition du diabète
Classification du diabète
Physiopathologie diabète de type 1
Physiopathologie diabète de type 2
Signes d’appel du diabète
Formes cliniques
Facteurs de risque
Conclusion
48
Les facteurs de risque
„
„
„
„
„
„
Surpoids ou obésité (IMC ≥ 27 kg/m2)
ATCD de diabète gestationnel ou de
macrosomie fœtale
Hypertension artérielle (PA ≥ 140/80 mmHg)
Hypertriglycéridémie (TG > 2 g/l) ou HDL bas
(< 0.35 g/l)
Hyperglycémie modérée à jeun connue
Antécédent de diabète cortico- induit
49
Les sujets à risque
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Age > 40 ans
Existence d’un antécédent familial au premier dégré
d’un diabète de type 2
Surpoids ou obésité (IMC ≥ 27 kg/m2)
ATCD de diabète gestationnel ou de macrosomie
fœtale
Hypertension artérielle (PA ≥ 140/80 mmHg)
Hypertriglycéridémie (TG > 2 g/l) ou HDL bas (< 0.35
g/l)
Hyperglycémie modérée à jeun connue
Antécédent de diabète cortico- induit
Sédentarité
50
Les points importants
diagnostic, classification
1.
Critères de diagnostic du diabète
„
„
„
2.
Une glycémie veineuse à jeun ≥ à 1,26 g /l (ou 7
mmol/l) à au moins 2 reprises.
Une glycémie veineuse à n’importe quelle heure de
la journée ≥ à 2 g/l (11,1 mmol/l).
Une glycémie 2 heures après une charge en
glucose (HGPO de 75g) ≥ à 2 g/l (11,1 mmol/l).
Deux types principaux de diabète: type 1 et
type 2
51
Les points importants
„
Diabète de type 1
Physiopathologie
– Carence absolu en insulinosécrétion; autoimmun.
– Prédisposition génétique : HLA DR3, HLA DR4, HLA DQ.
– Présence d’autoanticorps anti-îlots, anti-insuline, anti-GAD.
– Rôle des facteurs environnementaux (virus).
„
Clinique
– Enfant ou adulte jeune, mais peut se révéler à tout âge.
– Syndrome cardinal ou acidocétose inaugurale.
„
Évolution
– Complications aiguës .
– Complications chroniques.
52
Les points importants
diabète type 2
„
Physiopathologie
ª
ª
ª
ª
„
Hérédité
Rôle essentiel des facteurs environnementaux : obésité
androïde et sédentarité.
Association d’une insulinorésistance et d’anomalies de
l’insulinosécrétion.
Notion de glucotoxicité et de lipotoxicité
Diagnostic
Découverte fortuite; Complications révélatrices; Syndrome
cardinal.
„
Évolution
↓ Cellule β; Complications aiguës; Complications chroniques.
53
Les points importants
formes atypiques
„
Diabète type 1 lent: simule un DT2 mais évolue
rapidement vers l’insulinodépendance.
„
Diabète type 2 cétosique: possibilité de
rémission, évolution marquée par rechutes
54
Valeur diagnostique des différentes glycémies
Plasma veineux
g/l (mmol/L)
Sang veineux total Sang capillaire
total
g/l (mmol/L)
g/l (mmol/L)
≥ 1.26 (7.0)
≥ 1.10 (6.1)
≥ 1.10 (6.1)
≥ 1.80 (10.0)
< 1.10 (6.1)
≥ 1.80 (10.0)
< 1.10 (6.1)
(≥ 7.8 et < 7.0)
≥ 1.2 et < 1.80
(6.7 et < 10.0)
≥ 1.2 et < 1.80
(6.7 et < 10.0)
Hyperglycémie à
jeun
≥ 1.10 et < 1.26
(≥ 6.1 et < 7.0)
≥ 1.0 et < 1.10
(≥ 5.6 et < 6.1)
≥ 1.0 et < 1.10
(≥ 5.6 et < 6.1)
Diabète
gestationnel
≥ 1.26 (7)
Diabète
≥ 2.0 (11.1)
Tolérance abaissée < 1.26 (7.0)
au glucose
≥ 1.40 et < 2
≥ 1.40 (≥ 7.8)
55
Merci de votre attention!
56