Appareil cardiovasculaire

Appareil cardiovasculaire - Pharmacologie
17 avril 2012
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Camille C.
Remi W.
Les médicaments de l’insuffisance cardiaque
I. Objectifs des médicaments de l’IC
Ils sont symptomatiques et fonctionnels pour faire face à une poussée d’IC.
Ils agissent aussi au niveau physiopathologiques par correction de la dysfonction du
ventricule gauche, de l’activation neuro-humorale (++), facteur d’aggravation à long terme.
Il y a modification de l’histoire naturelle c'est-à-dire le nombre de décompensation
responsables d’hospitalisations, passage d’une classe fonctionnelle à une autre…
Il permet aussi la réduction de la mortalité.
a) Activation neuro-hormonale et IC
Elle met en jeu le système sympathique d’où tachycardie (mauvais pronostic), hyper
excitabilité du ventricule gauche, augmentation du nombre de récepteurs β.
Il y a le système rénine-angiotensine précoce, surtout en cas d’hyponatrémie et diurétiques. Il
a un effet sur la pré et post-charge et le remodelage.
Le système vasopressine favorise lui l’hyponatrémie. Il y a aussi un rôle des endothélines.
Ces systèmes sont vasoconstricteurs et sont des facteurs d’aggravation de l’IC.
b) Critères cliniques permettant de juger de l’efficacité du traitement
L’amélioration de la symptomalogie fonctionnelle : dyspnée, fatigue à l’effort et au repos
On a une amélioration des performances physiques (et psychique et intellectuelle),
amélioration de la qualité de vie
Il y a prévention de l’aggravation de l’IC : accidents de décompensation, troubles du rythme
Réduction de mortalité.
Il y a deux aspect : traitement des décompensations aigue et tt a long terme
 Place des mesures hygiéno-diététiques.
c) Classe thérapeutiques ayant fait la preuve d’un bénéfice dans l’IC
Il y a 3 grandes classes qui ont montré un bénéfice en termes de morbi-mortalité :
- IEC ARA2
- β -
- Anti-aldostérones

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Deux classes ont fait la preuve d’un bénéfice symptomatiques et sur le nombre de re-
hospitalisations mais sans effet démontré sur la survie : les Diurétiques et la Digoxine.
On peut parler de l’avenir de nouvelles classes : Ivabradine ?
II. Diurétiques et IC
L’efficacité est reconnue sur le plan symptomatiques (signes de rétention hydrosodée : IC
congestive) mais il n’y a pas d’essai contrôlé avec pour critère la morbi-mortalité.
Ce sont surtout des diurétiques de l’anse de Henlé, branche ascendante (Furosémide :
Lasisilx®, Bumétamide : Burinex®), puissants, restants actifs en cas d’IR avec clairance
inférieure à 30ml/min (dose alors augmenté à 80-500mg/j de furosémide per os). Il y a une
diurèse iso voir hypo-osmotique.
L’action du Furosémide se fait en 30 à 60 minutes pendant 6 à 8h per os et en 2 à 5min
pendant 2 à 3h par voie IV (si OAP, poussées de rétention hydrosodée sévère, doses selon
importance de l’œdème et selon la fonction rénale)  20 à 80mg en 1 à 2 prises ou Lasilix LP
60mg en 1 à 2/j
Il y a élimination d’eau et de sodium avec diminution des pressions de remplissages
(diminution des pré et post charge). Il y a augmentation du débit sanguin.
Il y a toujours la stimulation neuro-humorale (réduire de façon progressive les posologies dès
que possible après contrôle de la poussée).
Il y a un risque d’hypovolémie avec hyponatrémie, déshydratation, hypoTA orthostatiques. Il
y a risque d’hypoK. On aura aussi élévation de l’uricémie, de la kaliémie.
Il y a une place à part des thiazides (phase initiale + IC réfractaires à doses faibles avec furo)
et des anti-aldostérones.
III. IEC et insuffisance cardiaque
C’est le traitement de 1ere intention quelque soit la gravité de l’IC (cl NYHA I à IV). On a
une démonstration de l’efficacité vis-à-vis de la mortalité et de la qualité de vie.
Il faut une mise en route progressive du traitement. La dose optimale est la plus forte
préconisée si tolérée.
a) Efficacités des IEC
On a une action hémodynamique favorable. Il y a une efficacité sur la stimulation neuro-
humorale et sur le remodelage du ventricule gauche.

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Réduction de la mortalité : 37% à 1 an en classe IV, 16% à 3ans en classe II et III et NS sur
asymptomatiques (mais moins de re-hospitalisations pour décompensation).
Il y a un effet favorable dans les suites d’infarctus avec dysfonction du ventricule gauche
Il y a 9 IEC ayant une indication dans l’IC :
- Captopril
- Cilazapril
- Enalapirl
- Fosinopril
- Lisinopril
- Périndopril
- Quinapril
- Rampiril
- Trandolapril
Bénéfice des IEC :
- Baisse des pressions de remplissage et des résistances artérielles périphériques
- Effet sur le remodelage du ventricule gauche
- Augmentation du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire
b) Mécanisme de l’effet favorable des IEC
On a une inhibition du SRA systémiques et tissulaire (myocardique et vasculaire). Il y a ainsi
suppression des effets vasoconstricteurs et anti-natriurétiques, des effets prolifératifs, de la
production d’aldostérone, de la stimulation sympathique.
On a aussi une potentialisation de la bradykinine, d’où la possibilité d’un antagonisme par
l’aspirine.
c) Règle de prescription
Avant la mise en route du traitement, on estime la fonction rénale, la kaliémie. On élimine une
sténose carotidienne ou valvulaire, on recherche les signes d’hypovolémie et se méfie des
poly-vasculaires (sténose des artères rénales)
A l’instauration, il faut commencer par une dose faible à distance d’une déplétion hydrosodée
aigue. Il faut toujours réduire la posologie des diurétiques et des autres antihypertenseurs et
prévoir initialement un ionogramme et créatinine tous les jours.
Sous traitement, on augmente progressivement (pallier tout les 2 à 3semine jusqu’a dose
maximum conseiller) surveille la PA, la fonction rénale et glycémie et rechercher les EI
Les effets indésirables peuvent justifier l’arrêt du traitement :
- Allergie, angio-œdème
- Hypotension artérielle mal tolérée
- Altération sévère de la fonction rénale
- Toux sèche mal tolérée après avoir éliminé une décompensation du ventricule gauche

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Il y a contre indication en cas de sténose bilatérale des artères rénale
- HypoTA avec PAS < 90
- Hyper K (>5,5)
- Clairance de la créatinine < 15ml/min
d) Place des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
L’efficacité est non supérieure à celle des IEC. Il y a possibilité d’une interaction défavorable
avec les β-. Il y a les mêmes EI et la même surveillance.
Il existe ne AMM pour Losartan, Valsartan et le Candésartan dans l’IC.
Ils sont à envisager surtout en cas de problème de tolérance des IEC.
IV. Les β bloquants et IC
Longtemps les β- étaient considérés comme une contre indication car on a un effet inotrope –
mais des effets délétères de la stimulation sympathiques.
Aujourd’hui les études MDC, CIBIS I et II, MERIT-HF et Carvedilol Prg montrent un
bénéfice dans l’IC stable (diminution des morts subites : -35% et des re-hospitalisations pour
accès de décompensation.
Il y a 4β- indiqué pour IC et dysfonction systolique:
- Carvédilol (Kredex®)
- Bisopprolol (Cardensiel®), Cardiocor®)
- Métoprolol (Sélozok®)
- Nébivolol (Nébilox®, Témerit® : effet démontré chez les patients agés)
a) Bénéfice des β-
Le bénéfice est démontré dans les IC avec dysfonction systolique (FEVG<40%) classe II, III,
IV avec diminution de la morbi-mortalité
Les effets hémodynamiques : diminution de la post-charge, diminution du travail du
ventricule gauche, réduction des arythmies (en particulier en post-infarctus, rôle des
catécholamines) et des complications ischémiques
L’amélioration fonctionnelle survient seulement après 2 à 3semaine (légère dégradation
initiale possible) on a une baisse des taux de rénine, angiotensine II et aldostérone.
b) Indications et prescription des β-
Elle concerne les patients ayant une dysfonction du ventricule gauche (FE<35%) en classe II
ou III (classe I pas de bénéfice démontré)

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On ne le donne jamais lors d’une poussée aigue ou dans la suite proche d’une
décompensation : pas d’épisode aigue au cours des 4-6 dernières semaines
Le traitement est introduit chez les patient stables avec IEC a doses optimales et diurétiques.
La dose initiale est très faibles (1/8 de la dose optimale puis augmentation très progressives
(pallier de 3-4semaineà avec surveillance étroite clinique.
Prudence si association avec digitaliques, Amiodarile et Diltiazem
Initiation :
- Respects des CI classiques
- Dans tout les cas 1ère dose : dose test avec surveillance cliniques 3-4h de la fréquence
cardiaque (>50) et de la PA (PAS<85) et de l’ECG
- Schémas posologiques progressifs à partir de faibles doses
V. Les digitaliques et IC
On a une augmentation de la contractilité myocardique, de l’activité parasympathique. Il y a
également un ralentissement de la fréquence cardiaque et une diminution de la vitesse de
conduction auriculo-ventriculaire
On a par contre une augmentation de l’excitabilité ventriculaire (pour les doses les plus
fortes).
a) Pharmacodynamie
On a une augmentation de la contractilité :
- Facile a mettre en évidence in vitro : augmentation de la
vitesse de raccourcissement des fibres myocardiques (muscle
ventriculaire, cœur isolé perfusé...)
- Plus difficile sur l’animal entier ou chez l’homme (rôle des interférences
du SNA) déplacement de la courbe débit-pression → TDVG : pour un
même débit, moindre PTDVG
- Mécanisme : inhibition Na / K ATP ase avec augmentation du Ca
La bradycardie sinusale :
- Par stimulation du système vagal (effet
expérimentalement supprimé par l’atropine)
- Par inhibition du système sympathique
- Effet Chronotrope - d’autant plus marqué que le
système sympathique est plus stimulé (ex chez
l’IC)
 Ces 2 effets son les conséquences d’une
sensibilisation du baroréflexe