Sémiologie respiratoire

UE Respi : Sémio
05/03/12
Sémiologie respiratoire - Signes physiques
Quelle sont les étapes de l’examen physique?
 Inspection
 Palpation
 Percussion
 Auscultation
I. Inspection
a) Méthodologie :
 Condition de l’examen :
 Le patient doit être dévêtu jusqu’à la ceinture.
 Position : décubitus dorsal strict (pour permettre l’observation d’une éventuelle
respiration paradoxale), debout, ou assise.
 Le patient doit être à l’aise, aussi bien physiquement que psychologiquement, il faut
qu’il soit en confiance pour que les conditions soient les plus naturelles possibles.
Remarque : on pratique les examens cliniques une fois que l’on s’est présenté et que l’on a
effectué l’interrogatoire.
 Inspection associé :
L’examen clinique en pneumo ne se restreint pas à l’étude pneumo mais on fait un examen
clinique GENERAL. On examine l’ensemble des appareils du thorax, et des appareils extra
thoraciques : cou, mains, membres inférieurs, aires ganglionnaires...
 Recherche des signes de gravité
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b) Morphologie du thorax :
Pectus excavatum : thorax en entonnoir, renfoncement du sternum.
Pectus carinatum : thorax en carène, le sternum ressort vers l’avant.
Pas de conséquence respiratoire. C’est esthétique, sur le plan fonctionnel ça n’a pas de
retentissement.
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Scoliose et cyphoscoliose : place l’appareil respiratoire dans une position pathologique, donne
un trouble ventilatoire restrictif.
Distension thoracique : thorax en tonneau, conséquence de trouble ventilatoire obstructif,
c’est le cas dans la BPCO évolué, il y a une broncho constriction dû à l’inflammation.
c) Etat nutritionnel :
 Dénutrition : IMC inférieur à 18,5kg/m2. On la retrouve :
 chez les patients à BPCO très évolué.
 ou encore dans les cancers bronchiques, la maigreur révèle le stade métastatique.
Remarque : l’amaigrissement est de mauvais pronostic en pathologie respiratoire.
 Obésité : IMC supérieur à 30kg/m2. Ce type de patient en pathologie
respiratoire on va évoquer 2 choses :
 Syndrome d’apnée du sommeil : homme, ronfleur, obèse.
 Syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire.
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d) Musculature respiratoire :
On respire normalement uniquement avec le diaphragme.
Activation anormale des muscles :
 Respiratoires accessoires inspiratoires :
 Intercostaux
 Sterno-cleïdo-mastoïdiens
 Trapèzes
Ces muscles sont mis en jeu dans les pathologies comme la BPCO, lorsque la fonction
ventilatoire est en faillite.
 Contraction des muscles abdominaux à l’expiration :
Ils sont mis en jeu lorsqu’il y a un obstacle dans les voies de conductions aérifères, par
exemple dans le cas des tumeurs.
 Signes de détresse respiratoire :
 Tirage sus-sternal
 Tirage intercostal
 Battement des ailes du nez
 Balancement thoraco-abdominal : dans les formes les plus graves, une aggravation
de l’état allant jusqu’à l’arrêt respiratoire.
e) Signe de Hoover :
Creusement latéral à l’inspiration.
Le diaphragme est repoussé par l’air qui reste présente dans le poumon (distension
thoracique), il tire latéralement et pas verticalement. Les côtes inférieures bougent
latéralement, le diamètre du diaphragme n’augmente pu.
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On retrouve ce signe dans la BPCO : les bronches sont bouchées, à l’expiration la bronche se
collabe et l’air reste bloqué, entrainant la distension thoracique qui repousse le diaphragme,
aplatissant les coupoles diaphragmatique.
Chez le BPCO, l’inspiration est normale, et l’expiration pathologique.
f) Respiration abdominale paradoxale :
Ce signe s’observe en décubitus dorsal de profil. Il traduit la dysfonction sévère du
diaphragme. Le patient utilise ses muscles respiratoires accessoires, le diaphragme rentre
dans le thorax, creusant l’abdomen, soulevant le thorax.
Ce signe annonce l’arrêt respiratoire, car seuls les muscles accessoires fonctionnent, et ils
ne sont pas très efficaces.
g) Cyanose :
 Définition : teinte bleutée de la peau et des muqueuses, traduisant une
hypoxémie : Hb réduite supérieure à 5g/dl soit une SaO2 inférieure à 85%.
 C’est un signe de gravité, nécessitant un traitement par oxygénothérapie.
h) Hippocratisme digital :
 Définition : hypertrophie des tissus mous : ongles (le plus visible) et
extrémités des doigts. Dans les cas les plus extrêmes on observe une déformation en baguette
de tambour.
L’ongle apparait comme bombé dans le sens antéro postérieur et dans le sens latéral.
Le mécanisme est encore mal connu : neurologique et humoraux.
Aspect normal des doigts
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Les différents stades de l’hippocratisme digital
 Etiologies :
 Bronchectasie : dilatation des bronches avec une hypersécrétion bronchique muco
purulente (tous les jours).
 Cancer Bronchique : peut donner des fibroses diffuses.
 Fibrose pulmonaire
 Asbestose : pneumopathie de surcharge par accumulation de fibre d’amiante.
 Pathologies extra pulmonaires : cirrhose, endocardite, cardiopathie cyanogènes…
i) Turgescence des veines jugulaires externes :
Il existe 2 étiologies possibles :
 L’augmentation de pression des cavités cardiaques droites :
 HTAP aigue : c’est un signe de gravité, on la retrouve dans l’embolie pulmonaire
massive (survenu brutal), l’artère pulmonaire est bouchée par l’embole provoquant une stase
veineuse.
 HTAP chronique : généralement l’artère se contracte dû à un manque d’oxygène :
BPCO par exemple.
 Obstacle sur la voie veineuse : syndrome cave supérieur :
 Compression de la veine cave supérieure, le plus souvent par une masse médiastinale
(adénopathie médiastinale), l’hémi thorax supérieur (thorax, cou, face) n’est plus drainé.
 Il s’agit d’une urgence thérapeutique.
On retrouve comme signes :
 Erytro-cyanose : localisé dans le territoire cave supérieur (face, cou membres
supérieurs)
 Œdème "en pèlerine" : dans l’hémi thorax supérieur, comble le creux sus
claviculaire.
 Circulation veineuse collatérale pré thoracique : lacis veineux qui va chercher à
contourner l’obstacle en rejoignant le territoire azygos.
 Turgescence des veines jugulaires
On peut également observer une dilatation des veines sublinguales et rétiniennes.
Traitement : corticothérapie, anticoagulant, et endoprothèse. Amélioration de l’état après 24 à
48h.
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Circulation veineuse collatéral pré
thoracique
Erythro-cyanose
j) Syndrome de Claude Bernard Horner :
Il se caractérise par la présence des signes suivants :
 Myosis
 Ptosis de la paupière
 Enophtalmie
Ce syndrome caractérise l’atteinte de la chaine sympathique dorsale de la partie supérieure
du thorax, le plus souvent par l’obstruction ou l’irritation dû à un cancer bronchique.
II. Palpation
Remarque : toujours mettre des gants et se laver les mains une fois la palpation finie.
a) Méthode vibrations vocales :
On se place derrière le patient, les mains sont positionnées à plat sur les 2 hémi thorax
(examen comparatif), avec les doigts dans les espaces intercostaux. On demande au patient de
dire "33", on va alors analyser la transmission des vibrations vocales de la glotte à la paroi
thoracique.
 Vibrations vocales abolies :
 Pneumothorax : interposition d’un épanchement pleural gazeux interrompant la
transmission des vibrations vocales.
 Pleurésie : interposition d’un épanchement pleural liquidien interrompant la
transmission des vibrations vocales.
 Vibrations vocales augmentées :
 Pneumopathies : le poumon est moins aérique, il y a une condensation alvéolaire
(opacité à la radio).
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b) Evaluation cardiaque :
Il faut rechercher :
 Hépatomégalie avec reflux hépato jugulaire : traduit l’HTAP, avec une majoration
possible du reflux à la palpation.
 Œdème des membres inférieurs : traduit un signe de décompensation cardiaque
droite ou globale.
III. Percussion
a) Principe :
 But : analyser la sonorité thoracique obtenue par la percussion et la comparer à
la norme.
 Sonorité :
 La sonorité thoracique normale diffère selon les individus (maigre, obèse) en rapport
avec l’épaisseur de la paroi.
 Augmentation de la sonorité thoracique : tympanisme, le poumon est moins dense
donc plus aérique.
 Diminution de la sonorité thoracique : matité, le poumon est plus dense, présence de
liquide ou d’une masse.
 Technique :
 Percussion du majeur placé dans un espace intercostal, en tapotant avec l’autre main
sur la 2e phalange.
 Percussion des 2 hémi thorax : examen comparatif.
 De haut en bas, et d’avant en arrière.
b) Pathologies :
 Tympanisme :
 Pneumothorax : aigu et unilatéral, le plus souvent chez le sujet jeune masculin après
essoufflement et douleur thoracique sans vibration à l’examen, la sonorité est due à
l’épanchement gazeux.
 BPCO : chronique et bilatéral, le tympanisme est dû à la distension thoracique.
 Matité :


Epanchement pleural liquidien
Pneumopathie : dû à la condensation alvéolaire.
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Radiographie sur un sujet présentant un tympanisme à gauche et une matité à droite.
IV. Auscultation
a) Généralités :
 Sons normaux :
 Son trachéal : s’ausculte au niveau de la trachée.
 Son Bronchique : s’ausculte au niveau de la projection des troncs bronchiques.
 Murmure vésiculaire : s’ausculte à la périphérie du poumon (surtout au niveau des
bases).
 Sons anormaux :







Ronchus
Sibilants
Râles crépitants fins
Râles sous crépitants
Frottement pleural
Stridor
Squeaks
b) Sons normaux :
 Son trachéal : on entend un son de forte intensité, dû à la turbulence de l’air
au niveau trachéal. Aussi bien entendu à l’inspiration qu’à l’expiration. Ausculté au niveau
cervical. Augment avec le débit aérien, donc en inspiration profonde. Intéressant à ausculter
pour les patients qui miment une difficulté respiratoire en jouant avec leur larynx.
 Son bronchique : ausculté en projection des grosses bronches. On l’entend un
peu mieux à l’expiration. Intensité générale un peu moins forte que le son trachéal.
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 Murmure vésiculaire : transmission du son trachéal atténué et transmis par le
parenchyme pulmonaire. Son de caractère "léger", auscultée en périphérie au niveau de la
base pulmonaire. Pas de turbulence de l’air au niveau des bronchioles respiratoires. Ce sont
prédomine à l’inspiration, il est maximum à la fin de cette inspiration.
c) Ses anormaux :
 Ronchus ou râle ronflant :
 Son musical (continu) anormal, (bruit de tuyauterie).
 Le plus souvent expiratoire, il peut aussi être inspiratoire ou biphasique.
 Il est provoqué par la mobilisation de la sécrétion bronchique lors de la respiration, et
disparait avec l’effort de toux.
 Tonalité grave.
 Pathologies : BPCO évolué et bronchectasies, soit les pathologies d’hypersécrétion
bronchique.
 Sibilant, râle sibilant, ou sibilance :
 Son musical anormal, à type de sifflement.
 Le plus souvent expiratoire, correspond au flux respiratoire qui passe dans une
bronche de calibre diminué.
 Traduit un trouble ventilatoire obstructif (TVO).
 Pathologies : crise d’asthme (bradypnée expiratoire sibilante), pour un TVO
réversible, BPCO évolué pour un TVO fixe (mais symptôme un inconstant).
 Critère de gravité : le sibilant est autant marqué à l’inspiration qu’à l’expiration.
 Râle crépitant ou crépitant fin :
 Son non musical (discontinu) anormal, à type de crépitement ("beurre dans une
poêle").
 Audible en fin d’inspiration en périphérie, non marqué par la toux.
 Caractère intermittent et explosif.
 Tonalité aigue et de durée brève.
 Traduit le plus souvent l’atteinte infectieuse alvéolaire, atteintes du parenchyme
pulmonaire.
 Pathologie : pneumopathie aiguë : alvéolite : sujets fébrile avec sepsis.
 Peut correspondre à une atteinte diffuse, si le son est bilatéral.
 Pathologie : interstitielle : fibrose pulmonaire, le patient n’est pas fébrile.
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 Râle sous crépitant ou gros crépitant :
 Son non musical anormal.
 Audible en fin d’inspiration, affecté par la toux.
 Caractère intermittent et explosif.
 Tonalité plus grave "humide", et de durée brève.
 Pathologies : œdème aigu du poumon (OAP), c’est une urgence thérapeutique, on
le retrouve dans l’insuffisance ventriculaire gauche en cas de décompensation;
bronchectasie : le son est entendu à l’inspiration et à l’expiration.
 Frottement pleural :
 Traduit une inflammation de la plèvre dans le début d’une pleurésie, la plèvre
pariétal donne un son fort de frottement.
 Audible aux bases et au niveau axillaire, étant virtuellement inaudible dans les zones
apicales.
 Perçu à l’expiration et à l’inspiration.
 L’apparition d’un épanchement pleural fait disparaître le frottement.
 Stridor :
 Son musical produit par l’obstruction des voies aériennes supérieures, notamment
en cas de cancer ORL.
 Son inspiratoire, plus aigu que le sibilant.
 Squeak :
 Son musical court, donne un couinement à l’inspiration.
 Traduit l’inflammation bronchique et parenchymateuse.
 Pathologie : maladies interstitielles pulmonaires ou pneumopathie infiltrante
diffuse : alvéolite allergique extrinsèque.
d) Souffle :
Le souffle correspond à une transmission anormale du son trachéo bronchique au niveau
périphérique, dû à une condensation du parenchyme pulmonaire. Selon le degré de
condensation la tonalité du souffle sera différente.
Les souffles s’entendent à l’inspiration et à l’expiration avec un trou acoustique entre les 2.
 Souffle tubaire : intense et prédominant à l’inspiration, retrouvé dans les
pneumopathies aigues.
 Souffle pleurétique : doux, lointain, voilé, prédominant à l’expiration, correspond à
une pleurésie.
 Souffle amphorique : métallique, prédominant à l’expiration, correspond à un
pneumothorax.
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