La sciatique commune en imagerie : Pas si simple !
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Introduction - Sciatique: due à une souffrance des racines L5 ou S1 comprimées dans le canal rachidien. - Problème de santé publique - La sciatique « commune » est d’origine dégénérative le plus souvent discale. - Le diagnostic: initialement clinique - Rôle de l’imagerie dans les formes urgentes et sciatique rebelles et récidivantes Objectifs : - Connaitre la sémiologie en scanner et en IRM des sciatiques communes - Savoir les différentes étiologies dégénératives des sciatiques - Connaitre l’indication des moyens d’imagerie devant les formes communes et urgentes. Rappel anatomique Nerf sciatique : Nerf mixte constituant la branche terminale du plexus sacré. Constitué par les branches ventrales des nerfs spinaux L4, L5 et S1. Constitution du rachis: - Superposition de vertèbres - Disques intervertébraux: constitués de › Annulus fibrosus : lamelles fibreuses plus larges en avant Fragilité postérieure › Nucleus pulposus : substance gélatineuse, riche en H2O. Rôle: Amortissement › Plaques cartilagineuses : entre corps vertébraux et disques Le disque est délimité en arrière par le ligament vertébral dorsal qui lui est fortement adhérent. Ligament richement innervé Absence de renforcement postéro-latéral par le LVCP Fréquence des hernies postéro-latérales. Canal central :Seg. d’émergence Canal latéral : défilé disco-artic:Seg. discal Récessus latéral :Seg. pédicul Canal de conjugaison :Seg. foraminal Segment (1) d’émergence L5 Dte Segment (2) discal L5 Dte Segment (3) pédiculaire L5 Dte Segment (4) foraminal L5 Dte Lombosciatique commune Hernie discale Pathologie arthrosique - Pathologie de l ’arc postérieur : arthrose des AIP kyste synovial - Sténose canalaire - Rachis instable : spondylolysthésis Lombosciatique symptomatique Origine tumorale, infectieuse, inflammatoire • Monoradiculalgie d'origine vertébrale • Conséquence d'un conflit disco-radiculaire affectant les racines L5 ou S1 • Pathologie très fréquente • De diagnostic initialement exclusivement clinique • Concordance radio-clinique variable • 20 à 25% de hernies asymptomatiques ! La sciatique commune par hernie discale La sciatique commune: conflit entre la racine L5 ou S1 et une hernie discale Compression radiculaire , résulte de 2 facteurs: • Facteur mécanique : présence de la hernie • Facteur inflammatoire: œdème et congestion radiculaire La sciatique commune par hernie discale Dégénérescence discale Nucleus pulposus : déshydraté se fragmente Anneau lamelleux : se fissure Fissure radiée en rayons de roue +++ Fissure concentique parallèle aux lamelles en arc de cercle : rare ►►►►► Hernie discale (HD) Facteurs favorisants Facteurs : Age (vieillissement discal débute 25-30ans) Microtraumatismes -Anomalies transitionnelles lombosacrées (sacralisation de L5, lombalisation de S1) La sciatique commune par hernie discale Classification Anatomique • H intra-spongieuse • H marginale postérieure • H Sous ligamentaire ou protruse ou migrée • H trans ligamentaire extruse ou migrée La sciatique commune par hernie discale Topographique - H Postérieure médiane - H Postéro-latérale: la plus fréquente - H Foraminale: pénètre dans le trou de conjugaison - H Extra Foraminale: dépassant le foramen - H Antérieure: rare La sciatique commune par hernie discale L3 La HD foraminale comprime la racine qui sort par le trou de conjugaison L4 L4 Une HD foraminale L4-L5 donne une cruralgie L4 L5 L5 S1 L4 L5 S1 La HD post.lat comprime la racine qui nait en regard du disque Une HD L4-L5 post.lat donne une sciatique L5 La sciatique commune par hernie discale Manifestations cliniques Le lumbago aigu • Douleur lombaire vive, impulsive • Survenue au cours d’un effort • Avec impression de craquement • Raideur lombaire, contracture musculaire La sciatique commune par hernie discale Lombosciatique chronique D’installation progressive Douleur unilatérale, mono radiculaire, à point de départ lombo-fessier, - aggravée à l'effort et en position de flexion antérieure du rachis, - impulsive aux efforts à glotte fermée (toux, défécation) - soulagée par le décubitus La sciatique commune par hernie discale Trajet L5 : douleur postéroexterne de la cuisse et externe à la jambe, jusqu'à la face dorsale du pied et du gros orteil Trajet S1 : douleur post de la cuisse et de la jambe, jusqu'au talon, face plantaire et bord externe du pied et des 3 derniers orteils Paresthésies, à type de fourmillements, de sensations de coulée d’eau froide. La sciatique commune par hernie discale Signe de Lasègue Test passif. Patient en décubitus Elévation du membre inférieur, genou en extension, cheville en Flexion dorsale Douleur irradiante dès le début du test Signe de la sonnette Pression en regard de la racine lombaire Douleur irradiante dans le membre inférieur La sciatique commune par hernie discale FORMES CLINIQUES Forme paralysante › 1 à 2% de sciatiques › Déficit moteur < 3 au testing › Se voit le plus souvent dans les atteintes L5 Forme hyperalgique › sciatique non calmée par le traitement stéroïdien par voie générale ou locale, puis les antalgiques majeurs Le syndrome de la queue de cheval › › › › Déficit sensitivo-moteur bilatéral Troubles sphinctériens Abolition des Réflexes ostéo tendineux Réflexe cutané plantaire en flexion La sciatique commune par hernie discale Bilan radiologique RADIOGRAPHIES STANDARDS Incidences réalisées: Incidence de De Séze Rx rachis lombaire profil +/- cliché de face centré sur la charnière lombo-sacrée. Indication: sciatiques rebelles après traitement bien conduit pendant 15 jours Intérêt: - Eliminer une sciatique symptomatique - Rechercher une discopathie dégénérative. - Vérifier l'état du rachis :statique, anomalie transitionnelle, sténose canalaire associée. - L'état des articulations sacro-iliaques, coxo-fémorales et du sacrum. La sciatique commune par hernie discale Signes de discopathie dégénérative Pincement discal Bâillement post électif Sclérose sous-chondrale des plateaux vertébraux de part et d’autre du disque intervertébral (souvent antérieure) Ostéophytose marginale Vide discal Calcifications JFR 2009 JFR 2009 La sciatique commune par hernie discale JFR 2009 Baillement intersomatique postérieur électif L4-L5 La sciatique commune par hernie discale TDM lombaire Indication: -Sciatique hyperalgique, paralysante et syndrome de la queue de cheval. - Sciatique rebelle au traitement médical bien conduit pendant au moins 4 à 6 semaines Intérêt: voir la hernie, sa situation, son importance et la surface utile du canal rachidien. Des coupes millimétriques sus et sous jacentes à l'espace discal: recherche migration et son importance. La sciatique commune par hernie discale Technique -Position:En DD, bras derrière la tête, - coussin sous les genoux. -Scoot view, repérer le niveau lésionnel -Acquisition : - séquentielle // au plan du disque - hélicoïdale en bloc reconstructions +++ pour diagnostic de migration -Épaisseur de coupe: 3 à 5mm -Fenêtres osseuse et parties molles -Produit de contraste: Rachis opéré La sciatique commune par hernie discale Sémiologie TDM: Protrusion discale: - - - Débord global, régulier et symétrique du disque. Le bord postérieur du disque est convexe rétrécit le canal, aplatit la face antérieure du fourreau dural et efface le coussinet graisseux épidural antérieur. Air en intradiscal : phénomène du « vide » discal. La sciatique commune par hernie discale Hernie discale: au niveau du disque : * - saillie focalisée du bord post du disque, régulière et curviligne. - peut être: médiane, postéro latérale ou foraminale. - De densité identique à celle du disque. espace graisseux au niveau de l'espace épidural : - disparition de l'espace graisseux séparant le disque de la racine racine La sciatique commune par hernie discale au niveau de la racine nerveuse : - Laminée ou étirée en regard de la compression discale. - Parfois une dilatation de la racine, en amont ou en aval de la compression traduisant un œdème dilatation de la racine modifications osseuses - Érosion corticale, élargissement asymétrique du canal vertébral ou d'un foramen, ostéosclérose sous-chondrale. La sciatique commune par hernie discale Classification de la hernie discale Selon sa topographie Hernie postéro latérale Hernie médiane Hernie foraminale et extraforaminale Hernie antérieure Hernie extra ligamentaire Selon son volume Selon sa migration dans le plan craniocaudal La sciatique commune par hernie discale Classification de la hernie discale selon la topographie Hernie postéro latérale +++ la plus fréquente Comprime la racine au niveau de son émergence durale. radiculalgie unilatérale. La sciatique commune par hernie discale Hernies médianes cliniquement : lombalgie simple avec des épisodes intermittents de blocage ou radiculalgie bilatérale ou à bascule. Souvent volumineuse, effaçant la graisse épidurale. La sciatique commune par hernie discale Hernies foraminales et extraforaminale Compriment la racine nerveuse sus jacente ainsi une hernie foraminale ou extraforaminale L4-L5 comprimera le ganglion spinal de L4. Hernie discale L4-L5 foraminale. Compression radiculaire L4 G dans le foramen vertébral Hernie discale L4-L5 extraforaminale. Compression radiculaire L4 D La sciatique commune par hernie discale TOUT COMBLEMENT FORAMINAL N’EST PAS TOUJOURS DISCAL !! La sciatique commune par hernie discale Hernies antérieures Rares Refoulent et déchirent le LVCA. Souvent asymptomatiques ou de découverte fortuite Hernies extra ligamentaires La sciatique commune par hernie discale › Surtout postéro latérale › L'intégrité ou la rupture du LLCVP conditionnent le caractère sous- ou extra ligamentaire de la hernie. Suspecté devant 3 signes: - Aspect irrégulier polypoïde ou festonné séquestre discal - Diamètre antéro-postérieur de la hernie≥ moitié du diamètre sagittal du fourreau dural. - Migration cranio-caudale > à 6 mm. La sciatique commune par hernie discale Hernies exclues › si un espace graisseux sépare un fragment discal du disque intervertébral ou si une coupe normale sépare le disque intervertébral d'un fragment intracanalaire. › Important à préciser: contre indique les traitements percutanés. La sciatique commune par hernie discale Selon son volume - Dans le plan antéropostérieur - Coté 1, 2 ou 3 suivant qu'il occupe le premier, le deuxième ou le troisième tiers du canal rachidien. La sciatique commune par hernie discale Selon sa migration dans le plan cranio-caudal Appréciée par rapport à la hauteur du corps vertébral découpée en tiers Notée +1, +2, +3 ou -1, -2, -3 l'importance de la migration vers le haut (+) ou vers le bas (-) la hernie est cotée 0 si elle ne migre pas ou si la migration ne dépasse pas plus de 3 mm le niveau des plateaux vertébraux. La sciatique commune par hernie discale Hernie discale posterolatérale à migration inférieure La sciatique commune par hernie discale hernies calcifiées › Hernie ancienne › Calcification fragmentée, irrégulière ou périphérique arciforme › Séparée du plateau vertébral par un tissu de densité discale › Peut migrer avec la hernie et être retrouvée dans le canal rachidien, le récessus ou le foramen. Phénomène du vide discal Création d'un espace aérique dans le disque dégénéré suite aux mouvements du rachis, surtout en extension La sciatique commune par hernie discale I.R.M. Intérêt: Etude de la totalité de la colonne lombaire en plan sagittal Lésions dégénératives précoces Etude de l’intégrité de l’annulus postérieur et du LCVP Hernie opérée: avec injection de gadolinuim permet de différencier les fibroses épidurales des récidives La sciatique commune par hernie discale Technique: Position: décubitus dorsal Antenne: de surface placée sous le patient Épaisseur des coupes : * 3à4 mm dans le plan sagittal * 5à10 dans le plan axial Séquences: - Sagittal et axial en SE T1 - Sagittal et axial en SE T2 La sciatique commune par hernie discale RESULTAT Dégénérescence discale: - Visible surtout sur les séquences en pondération T2. - Résulte du remplacement du fibrocartilage central par un tissu collagène hyposignal de la partie centrale du disque - Un disque très dégénéré où l'on peut voir des zones linéaires hyperintenses en T2 > fissures remplies de liquide. - s'accompagne d'affaissement discal et d'une saillie de l'anneau fibreux > empreinte sur la graisse épidurale, parfois sur le fourreau dural La sciatique commune par hernie discale Discopathie dégénérative DIV normal DIV deshydraté La sciatique commune par hernie discale Les calcifications discales et le vide discal apparaissent en hyposignal La sciatique commune par hernie discale Les modifications du tissu spongieux des plateaux vertébraux : - La dégénérescence discale s’accompagne dans plus de la moitié des cas de remaniements des plateaux vertébraux adjacents décelable en IRM - Les lésions osseuse élémentaires rupture de l’os sous-chondral érosions généralement superficielles hyperostose d’extension variable. - Les lésions élémentaires de la moelle osseuse remplacement de la moelle hématopoïétique. - Classée en 3 stades selon Modic La sciatique commune par hernie discale STADE 1 : Hyposignal T1 / Hypersinal T2 - Asymétrique - Prise de contraste après injection de gadolinium - Analyses biopsiques: hypervascularisation et réaction inflammatoire. La sciatique commune par hernie discale STADE 2: Hypersignal T1 / Hypersignal T2 Ce stade témoigne d’une involution graisseuse de la moelle. La sciatique commune par hernie discale STADE 3 : Hyposignal T1 / Hyposignal T2 Plus rare et attribué de façon théorique à une fibrose peu vascularisée et une hyperostose marquée équivalent d’une ostéocondensation. La sciatique commune par hernie discale Hernie Sémiologie identique à la TDM - En T1: Le signal de la hernie est identique à celui du disque. - Si hernie exclue: hypersignal du fragment libre - déplacement de la graisse épidurale en hypersignal et la déformation du sac dural et gaines radiculaires. - La hernie discale doit être confirmée dans 2 plans de l’espace. - La sciatique commune par hernie discale En T2 En coupes sagittales: Rapports de la hernie avec le LVCP et avec l'espace épidural. Hernie migrée La sciatique commune par hernie discale L’IRM permet de visualiser le LLVP en hyposignal sur la séquence T2 sagittal et ses rapport avec l’hernie +++ La sciatique commune par hernie discale Hernie médiane et postérolatérale droite à l’étage L4-L5 migrée à 1.5cm vers le bas La sciatique commune par hernie discale Hernie discale à l’étage L4-L5 avec un fragment exclu siégeant en regard du corps vertébral de L4 La sciatique commune par hernie discale En coupes axiales: Topographie la hernie (médiane, postéro latérale, foraminale ou extraforaminale). Mensurations canalaires MEDIANE PARAMEDIANE FORAMINALE EXTRA FORAMINALE La sciatique commune par hernie discale Classification du volume de l’hernie dans le plan antéropostérieur PATHOLOGIE DE L ’ARC POSTÉRIEUR : arthrose des AIP kyste synovial CANAL LOMBAIRE ETROIT SPONDYLOLISTHÉSIS Pathologie dégénérative non discale Pathologie de l ’arc postérieur : ARTHROSE DES AIP - Ostéophytose (surtout antéro-interne de l’articulaire supérieure: à proximité des racines) - Hypertrophie articulaire globale Pathologie dégénérative non discale KYSTE SYNOVIAL -Hernie de la synoviale articulaire dans le canal rachidien -Compression postérieure -Surtout L4-L5 -Dans la région épidurale latérale - Signal liquidien: en hyposignal T1, hypersignal T2. Pathologie dégénérative non discale CANAL LOMBAIRE ETROIT 2 entités: CLE constitutionnel Canal rachidien globalement étroit Trouble de croissance responsable d’un raccourcissement des lames Rx standard De face distance interpédiculaire, sagittalisation des articulaires post hypertrophie des lames De profil Pédicules courts, réduction foraminale Convexité antérieure du mur post En TDM Mesure en coupe corporéo-pédiculaire en fenêtre osseuse › Aspect trifolié › Position médiane et antérieure des articulations zygapophysaires › Raréfaction de la graisse › Mensurations (< 12mm) canal étroit comme avec a rareté de la graisse épidurale et l’aspect en trèfle du canal osseux. CLE acquis ou rétréci Le plus fréquent Devient symptomatique par facteur aggravant: - Remaniements arthrosiques des apophyses post - Hypertrophie des ligaments jaunes+++ - Discopathie dégénérative+++ - Spondylolisthésis - Lipomatose épidurale Clinique: -Claudication intermittente neurogène, -Paresthésies+++ bilatérales, de topographie pluriradiculaire, à type de crampes -Examen neurologique : normal, pas de Lasègue Mesure: TDM: coupe discale fenêtre PM IRM: axial T2 Rétrécissement si - diamètre ant-post du sac dural < 10mm sévère si disparition du LCS des espaces sous arachnoïdiens en IRM Rétrécissement canalaire très significatif le sac dural mesuré à 7 mm favorisé par la protrusion discale et l’hypertrophie des articulaires post SPONDYLOLISTHÉSIS Glissement d’une vertèbre sur la vertèbre sous jacente • Chez le jeune: SPONDYLOLYSE • • par lyse isthmique souvent bilatérale Par microtraumatismes durant l’enfance ou adolescence Désolidarisation du corps vertébral vers l’avant et l’arc post resté en arrière L4 L5 Antérolisthesis L4-L5 par spondylolyse avec solution de continuité isthmique de L4 Chez le sujet âgé : dégénératif d’origine arthrosique par sagittalisation des facettes articulaires + Associés à la discopathie , la laxité ligamentaire Sténose centrale par subluxation interapophysaire postérieure bilatérale. Sténose latérale par dislocation rotatoire de l’articulaire inférieure entraînant une compression • JFR 2009 Déplacement Signes dégénératifs: discopathie et surtout arthrose postérieure importante JFR 2009 Pincement des disques L3-L4,L4-L5et L5-S1; Associés à des signes osseux d’arthrose: sclérose des plateaux vertébraux, ostéophytes antérieurs. anthélistesis de L4 sur L5 JFR 2009 Antélistesis grade I de L4 sur L5 et les remaniements dégénératifs du disque L4-L5 Responsable d’une réduction du foramen gauche de L4 et d’une compression de la racine L4 gauche. Conclusion • La sciatique commune est fréquente • L’imagerie n’est indiquée que dans les formes rebelles et d’emblée dans les formes urgentes • Le scanner et l’IRM ont une sémiologie commune avec supériorité de l’IRM dans la recherche des signes de dégénérescence discale et des modifications de l’os sous chondral • Toutefois peu de parallélisme clinico-radiologique Bibliographie 1-Sciatiques et autres lomboradiculalgies discales M. Revel (Professeur des Universités, praticien hospitalier) EMC-Rhumatologie Orthopédie 1 (2004) 101–116 2-Imagerie de la sciatique commune EMC radiologie et imagerie médicale : Musculosquelettique - Neurologique Maxillofaciale 3-La sciatique commune du sujet âgé : à propos de 50 cas F. Haddada, S. Ben Hammouda, M. Younes, S. Hassen-Zrour, I. Béjia, M. Touzi, N. Bergaoui Journal de rhumatologie 2005 4-Aspects épidémio-cliniques et radiologiques des lombosciatiques Bougoudogo Marianne Thése de medecine. UNIVERSITÉ DE BAMAKO 2006 5-LES SCIATIQUEs RADICULAIRES D’ORIGINE NON DISCALE Service d’imagerie médicale. Hôpital Farhat Hached. Sousse. Tunisie JFR 2010; 6-Imagerie du rachis lombaire dégénératif Arifa Achour Nadia. Service de radiologie de l’hôpital Sahloul Sousse Tunisie JFR 2009 7- La hernie discale lombaire Marc Lévêque, Pr Jean-Claude Péragut Journée de FMC de Neurologie 2009 La forme topographique la plus fréquente d’hernie discale: 1- Médiane 2- postéro-latérale 3- foraminale 4- extraforaminale 5- antérieure Réponse juste: 2 Le fragment discal exclu est : 1- De même signal que le disque intervertébral 2- Visible en IRM sur les coupes sagittales 3- Séparé du disque par un espace graisseux 4- Contre-indique le traitement percutané 5- Source de récidive de la douleur Réponses justes: 2, 3, 4, 5. L’IRM médullaire est supérieure au scanner dans: 1- Le diagnostic des hernies extra ligamentaires 2- la recherche de signes de déshydratation discale 3- La recherche des modifications de signal de l’os sous chondral 4- Le diagnostic de calcification et phénomène de vide discal 5- la précision de le topographie de l’hernie Réponses justes: 1, 2, 3.
