VACCINATIONS : BASES IMMUNOLOGIQUES, INDICATIONS
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VACCINATIONS : BASES IMMUNOLOGIQUES, INDICATIONS, EFFICACITE, COMPLICATIONS. P. MASSIP – Septembre 2002 I - DEFINITION La vaccination consiste à introduire chez un individu une préparation antigénique dérivée ou proche d’un agent infectieux déterminé, de manière à créer une réponse immunitaire capable de le protéger contre la survenue d’une maladie liée à cet agent infectieux. La pratique de la vaccination dans une collectivité ou une population permet le contrôle sinon l’élimination de certains infections contagieuses : les vaccinations constituent un instrument essentiel en santé publique. II - HISTORIQUE L’idée de transmettre une infection bénigne de manière à prévenir une infection plus grave est très ancienne. L’utilisation par Jenner à la fin du 18ème siècle de la vaccine pour prévenir la variole est la première utilisation rationnelle organisée. Avec Pasteur, vient l’idée de l’atténuation de la virulence en laboratoire : elle aboutit à de nombreuses applications : vaccins contre le charbon, le choléra des poules, la rage. Par la suite, de nombreux autres vaccins ont été proposés : - vaccins tués ou inactivés, tels que les vaccins typhoïdique (1896), cholérique (1896) ou coquelucheux (1926). - vaccins vivants ou atténués tels le BCG (Bacille de Calmette et Guérin) (1927), le vaccin contre la fièvre jaune (1936), - anatoxines telles que les anatoxines diphtériques (1932), tétanique (1926). III - BASES IMMUNOLOGIQUES La vaccination joue sur la mémoire immunitaire ; elle permet la mise en place rapide de moyens de défense spécifiques qui prennent de vitesse le développement de l’infection. L’efficacité d’un vaccin dépend de la réceptivité de l’hôte à l’immunogène, de sa capacité à stimuler les moyens de défense de l’organisme mais aussi de l’adaptation de la réponse ainsi produite à neutraliser l’agent infectieux. III.1. - Analyse de la réponse immune III.1.1. - Les anticorps Les vaccins induisent la production par l’individu vacciné d’anticorps protecteurs. La neutralisation des effets pathogènes de l’agent infectieux se fait par différents mécanismes. Certains anticorps agissent sur les épitopes essentiels à l’expression du pouvoir pathogène. Certains s’associent au complément pour agglutiner et lyser les bactéries ou vont armer des phagocytes ou des lymphocytes et les rendre capables de reconnaître et de lyser des cellules infectées par des agents à développement intracellulaire (virus). Cette immunité humorale est transférable par le sérum. La mesure du titre de certains anticorps est le moyen le plus commode et le plus utilisé en pratique pour évaluer l’immunisation induite par les vaccins correspondants. Les anticorps ne sont, en fait, qu’une expression finale de la réponse immunitaire : ils sont produits par les plasmocytes et lymphocytes B après une succession de réactions cellulaires et tissulaires provoquées par la stimulation antigénique. III.1.2. - Evénements cellulaires Les antigènes vaccinaux doivent franchir les barrières naturelles isolant l’organisme du milieu extérieur (peau, muqueuse…) et les facteurs de défense non spécifiques susceptibles de détruire les corps étrangers avant que le système immunitaire spécifique ne soit mis en jeu. Les événements cellulaires font intervenir : ¾ Les cellules présentatrices d’antigène : macrophages, cellules dendritiques, faisant intervenir soit le complexe majeur d’histocompatibilité (CMH2 : protéines antigéniques, bactérie à développement extracellulaire) ou, au contraire, les complexes majeurs d’histocompatibilité de classe I pour les virus ou bactéries qui infectent les cellules phagiques (CMH1). ¾ Les lymphocytes T auxiliaires CD4 sont activés précocement soit par des peptides antigéniques associés à des molécules HLA de lasse II, soit par l’interleukine 1 produite par les macrophages sensibilisés. Il s’ensuit une production autocrine d’interleukines, notamment d’interleukine 2 et d’interféron gamma qui jouent un rôle important dans le développement de la réponse immune. ¾ Les lymphocytes T cytotoxiques CD8 reconnaissent les fragments protéiques d’origine virale présentés par les molécules de classe I du CMH. Les lymphocytes T sont porteurs d’un récepteur pour l’antigène ; ils sont susceptibles de détruire in vitro comme in vivo des cellules infectées par des virus ou des bactéries à développement intracellulaire. Les lymphocytes CD4 sécrétants de l’interleukine 2 et de l’interféron gamma stimulent la réponse aux antigènes viraux et le potentiel cytolytique de ces lymphocytes CD8. ¾ Les lymphocytes B comportent des immunoglobulines de surface qui sont capables de distinguer la conformation spatiale des antigènes. Le complexe antigène-immunoglobuline est internalisé par endocytose. Puis ces lymphocytes vont exprimer à leur surface un peptide associé au récepteur de classe II du CMH. La présence de ces complexes est reconnue par certains lymphocytes T auxiliaires qui contribuent (par l’intermédiaire des lymphokines) à la différenciation de ces lymphocytes B en plasmocytes sécrétant des anticorps. Des cellules B à mémoire sont également produites : elles expriment des récepteurs IgG et IgA très spécifiques et spécialisés permettant une réponse secondaire plus adaptée et plus rapide. La réponse immunitaire implique donc dans tous les cas une coopération cellulaire. Elle est très dépendante du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) et, par conséquent, des caractéristiques génétiques de l’individu : ceci expliquerait la variabilité des réponses obtenues après inoculation d’un même vaccin chez différents sujets. En résumé, la vaccination induit deux éléments qui contribuent à la défense : - les anticorps qui neutralisent les toxines ou agents pathogènes ou favorisent la phagocytose, - les cellules T cytotoxiques qui vont détruire les cellules infectées. III.1.3. - Phénomène de rappel Lors de la première exposition à un antigène vaccinal, la réponse immune est lente, peu spécifique, s’exprimant initialement par des IgM. Lors de nouveaux contacts d’antigène, le délai de réponse se raccourcit et les anticorps atteignent des titres beaucoup plus élevés : il s’agit alors essentiellement d’IgG dont la spécificité es plus grande. La réaction cellulaire est accélérée et intensifiée. Le délai peut être suffisamment raccourci pour empêcher l’apparition de manifestations cliniques de l’infection permettant d’assurer la protection du sujet. Ce phénomène repose sur les cellules mémoire, cellules T qui atteignent leur niveau le plus élevé deux à six semaines après l’inoculation ; les cellules productrices d’anticorps augmentent lentement jusqu’à la 6ème semaine puis décroissent lentement. Les cellules B à mémoire atteignent leur maximum au bout de dix à quinze semaines, avant de décroître lentement. Ces cellules à mémoire contribuent à la production rapide d’anticorps lors de stimulations antigéniques ultérieures (rappel). La réactivité de l’hôte à un vaccin dépend donc de ses antécédents de stimulation antigénique homologue antérieure et de l’intégrité de son système immunitaire. III.2. - Caractéristiques de l’immunogène La réactivité de l’hôte dépend aussi des propriétés immunogéniques du vaccin. ¾ Les vaccins inertes protéiques mettent en jeu la mémoire immunologique thymo-dépendante faisant intervenir les cellules T à mémoire : une nouvelle injection déclenche l’ascension des IgG protectrices. ¾ Les antigènes polysaccharidiques induisent une réponse thymo-indépendante (ne faisant intervenir que les cellules B), moins complète et moins durable, avec un effet de rappel limité. L’efficacité de ces vaccins est très amoindrie chez les enfants de moins de 2 ans. ¾ Les vaccins complets induisent des réactions immunitaires de grande diversité dont certaines peuvent être indésirables. ¾ Les vaccins sous-unités, issus de la meilleure connaissance de la structure des agents infectieux et de leurs facteurs de virulence, ont une activité stimulatrice plus précise mais souvent moins intense. Il est souvent nécessaire de recourir à des adjuvants. Un adjuvant a deux fonctions : - garder l’antigène à proximité du site d’injection, - activer des cellules présentant l’antigène de manière à favoriser la reconnaissance immune et la production d’interleukines. IV. - CLASSIFICATION On distingue: IV.1. - Vaccins inactivés ou inertes ¾ les vaccins complets où l’agent bactérien ou viral est inactivé par différents procédés chimiques et dans des conditions telles que son immunogénicité est préservée. ¾ Les fractions antigéniques ou sous-unités vaccinantes qui sont soit des particules virales, fractionnées, soit des toxines naturelles détoxifiées (anatoxines), soit des antigènes capsulaires (polysaccharides de pneumocoques ou de méningocoques) ou membranaires (protéines bactériennes ou virales). IV.2. - Vaccins polysaccharidiques conjugués adsorbés Haemophilus b, Méningocoque C, Pneumocoque. IV.3 – Vaccins vivants atténués L’agent virulent obtenu d’un sujet infecté est affaibli par passage sur un hôte non naturel ou milieu peu favorable de manière à ce que le produit se multiplie chez l’hôte naturel sans provoquer de maladie. L’un des risques essentiels est la possibilité de réversion à des formes virulentes (polio oral). Il est difficile de maintenir un germe actif sans modification de son infectivité, tout en préservant son innocuité. IV.4. - Vaccins issus de la recombinaison génétique comme les vaccins contre l’hépatite B. V. - PRINCIPAUX AVANTAGES ET INCONVENIENTS RESPECTIFS V.1. - Vaccins vivants Ils entraînent une réaction : - proche de l’immunité naturelle, - une dose unique peut être suffisante, - ils sont faciles à produire, peu onéreux, grâce à la production de masse (fermenteurs). Mais : - ils doivent franchir les barrières naturelles de défense de l’organisme qui rendent l’immunisation aléatoire, - ils ne sont pas dépourvus de risques infectieux (réversion du virus polio, BCGites, vaccine généralisée), des interférences peuvent survenir entre les virus naturels apparentés et le virus vaccinal. Rentrent dans cette catégorie : - Vaccin anti-polio oral, - BCG - Rubéole - Oreillons - Rougeole, - Fièvre jaune - Varicelle. V.2. - Vaccins inactivés Ils sont en principe plus sûrs, exempts de tout risque infectieux, mais parfois sensibilisants. Ils nécessitent plusieurs injections pour obtenir une immunisation suffisante et une immunité anti-infectieuse doit être entretenue par des injections de rappel. Vaccins complets : - coqueluche, - leptospirose, - rage - encéphalite à tiques - polio. Fractions antigéniques : - tétanos : anatoxine - diphérie : anatoxine - coqueluche acellulaire - haemophilus : polysaccharide adsorbé et conjugué - méningo : polysaccharide seul ou conjugué - pneumocoque : polysaccharide seul ou conjugué typhoïde : polysaccharide hépatite A grippe encéphalite japonaise. V.3. - Associations de vaccins Les associations ne sont possibles que si l’on a démontré que la tolérance et la réponse immunitaire sont au moins aussi bonnes avec les vaccins combinés qu’avec les vaccins isolés. - dT dTP dTP coq Hib + hépatite B ROR Hépatite A + B. VI. - VOIES D’ADMINISTRATION Les vaccins peuvent être administrés par voie parentérale, intramusculaire ou sous-cutanée. La voie muqueuse paraît la voie la plus appropriée à l’immunisation par des agents des infections des voies respiratoires ou digestives. Il paraît donc logique de proposer la voie orale pour le vaccin polio, la voie nasale pour les virus respiratoires. Mais les taux d’échec sont particulièrement élevés, les défenses locales s’opposant à la pénétration du vaccin. Des recherches sont en cours pour optimiser cette voie d’administration. VII. - INDICATIONS La vaccination assure une protection individuelle : l’exemple le plus ancien est la vaccination antitétanique. La vaccination est une arme de lutte contre l’épidémie : rougeole, méningoccie, poliomyélite, hépatite B, fièvre jaune. Elle peut être adaptée à certaines personnes ou groupes exposés (personnes âgées et terrain fragile, sujets immuno-déprimés, voyage tropical, personnel de santé). Les vaccinations généralisées sont recommandées à l’ensemble de la population ; leur finalité est de protéger le mieux possible contre les risques infectieux vis à vis desquels la vaccination a fait la preuve de son efficacité. C’est ainsi que chaque pays établit un calendrier de vaccinations, programme officiellement recommandé pour l’application des vaccins à tous les individus en fonction de leur âge. L’OMS a établi un programme élargi de vaccination (PEV) qui a pour objectif de protéger dans le monde entier contre six maladies cibles : tétanos, diphtérie, poliomyélite, coqueluche, rougeole, tuberculose, auxquelles s’est adjoint l’hépatite B en 1992. VIII. - CONTRE-INDICATIONS DES VACCINATIONS Les contre-indications réelles des vaccinations sont extrêmement limitées ; elles sont explicitées dans l’AMM de chacun des vaccins. ¾ On retiendra malgré tout que les vaccins vivants sont, d’une façon générale, contre-indiqués en cas d’immuno-dépression et, le plus souvent, contre-indiqués chez la femme enceinte. ¾ En deuxième lieu, il conviendra de préciser le statut allergique du patient (allergie notamment à certains antibiotiques : Néomycine, Kanamycine...). IX. - EFFETS INDESIRABLES Les effets indésirables des vaccins dépendent le plus souvent du type de vaccin ; on peut caractériser : ¾ une réaction locale Avec les vaccins inactivés : réaction précoce durant les 3 premiers jours, à type de douleur, infiltration, Avec le BCG, réaction différée entre la 3ème et la 12ème semaine, qui peut entraîner une lésion suppurée + une adénite satellite (BCGite). ¾ un épisode fébrile pendant 1 à 3 jours Avec les vaccins inactivés, réaction précoce durant les 3 premiers jours. Avec les vaccins vivants (rougeole, fièvre jaune), réaction différée entre le 5ème et le 11ème jour. ¾ des convulsions Vaccins coqueluche, rougeole ; convulsions hyperthermiques chez le jeune enfant. ¾ une éruption Vaccins inactivés : éruption allergique précoce. Vaccin rougeole : éruption infectieuse différée. ¾ des arthralgies Vaccins rubéole, hépatite B : chez les adultes. ¾ parotidite, réaction méningée Avec le vaccin anti-ourlien. X. - CALENDRIER DES VACCINATIONS Le calendrier des vaccinations recommandées en France est régulièrement réactualisé. Une dernière mise au point a été publiée dans le Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire BEH 27/2000 et est reproduit ci-joint. CALENDRIER DES VACCINATIONS Dès le 1er mois Tuberculose A partir de 2 mois Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, Haemophilus influenzae b 3 injections à un d’intervalle A partir de 12 mois La vaccination BCG précoce est réservée aux enfants vivant dans un milieu à risques. La vaccination par le BCG est obligatoire pour l’entrée en collectivité incluant la garde par une assistante maternelle. L’épreuve tuberculinique doit être pratiquée 3 à 12 mois plus tard Le vaccin polio injectable est recommandé pour les primo-infections et les rappels, le vaccin polio oral réservé uniquement aux situations épidémiques. mois Le vaccin coqueluche à germes entiers est recommandé. Hépatite B La vaccination contre l’hépatite B peut être commencée à partir de 2 2 injections à un mois mois (sauf le cas des enfants nés de mère antigène HBs positif, chez qui d’intervalle, la 3ème six mois elle doit être faite à la naissance) après la 1ère Rougeole, Oreillons, La vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole est recommandée de Rubéole façon indiscriminée pour les garçons et les filles. La vaccination contre la rougeole peut être pratiquée plus tôt à partir de 9 mois pour les enfants vivant en collectivité, suivie d’une revaccination 6 mois plus tard en association avec les oreillons et la rubéole. En cas de menace d’épidémie dans une collectivité d’enfants, on peut vacciner tous les sujets supposés réceptifs, à partir de 9 mois. La vaccination immédiate peut être efficace si elle est faite moins de 3 jours après le contact avec un cas. Hépatite B 16-18 mois Entre 3-6 ans Avant 6 ans 6 ans 11-13 ans Diphtérie, Tétanos, Coqueluche, Polio, Haemophlius influenzae b 1er rappel Rougeole, Oreillons, Rubéole 2ème dose Tuberculose Diphtérie, Tétanos, Polio 2ème rappel Rougeole, Oreillons, Rubéole Diphtérie, Tétanos, Polio : 3ème rappel Coqueluche Rougeole, Oreillons, Rubéole Rattrapage Hépatite B Epreuve tuberculinique 16-18 ans A partir de 18 ans A partir de 65 ans Cette 3ème injection peut être réalisée entre 5 et 12 mois après la date de la 2ème injection. Lors du 1er rappel on peut, si nécessaire, pratiquer en un site d’injection séparé, la vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole. Le vaccin coqueluche à germes entiers ou le vaccin acellulaire peuvent être utilisés indifféremment. Une seconde vaccination associant rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants La vaccination par le BCG est obligatoire pour l’entrée en collectivité, donc pour l’entrée à l’école maternelle ou primaire. La vaccination associée rougeole-oreillons-rubéole est recommandée chez les enfants n’ayant pas encore été vaccinés ou n’ayant reçu qu’une dose. L’entrée à l’école primaire est une bonne occasion de vacciner éventuellement le même jour que le 2ème rappel diphtérie, tétanos, polio et/ou le BCG Un rappel tardif contre la coqueluche est recommandé chez tous les enfants, l’injection devant être effectuée en même temps que le 3ème rappel diphtérie, tétanos, polio avec le vaccin coquelucheux acellulaire. Une vaccination associée rougeole, oreillons, rubéole est recommandée pour tous les enfants n’en ayant pas bénéficié., quels que soient leurs antécédents vis à vis des trois maladies Si la vaccination n’a pas été pratiquée dans l’enfance, un schéma complet en 3 injections : les 2 premières à un mois d’intervalle, la 3ème, 5 mois après la date de la deuxième injection. Les sujets aux tests tuberculiniques négatifs, vérifiés par IDR, seront vaccinés ou revaccinés (1) Rappels ultérieurs tétanos et polio tous les 10 ans. Diphtérie, Tétanos, Polio : 4ème rappel Rubéole pour les jeunes femmes La vaccination contre la rubéole est recommandée, par exemple lors non vaccinées d’une visite de contraception ou prénuptiale. Si la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination devra être pratiquée immédiatement après l’accouchement, avant la sortie de la maternité. Tétanos, Polio Tous les 10 ans. Hépatite B Uniquement pour les personnes appartenant à un groupe à risque : schéma complet en 3 injections : les 2 premières à un mois d’intervalle, la 3ème, 5 mois après la date de la deuxième injection. Pour les femmes non vaccinées en âge de procréer. Rubéole Grippe Tous les ans Lorsqu’un retard est intervenu dans la réalisation du calendrier indiqué, il n’est pas nécessaire de recommencer tout le programme des vaccinations imposant des injections répétées. Il suffit de le reprendre au stade où il a été interrompu et de compléter la vaccination en réalisant le nombre d’injections requis en fonction de l’âge. (1) Après 2 vaccinations par le BCG réalisées par voie intradermique, les sujets qui ont une intradermo-réaction à la tuberculine négative sont considérés comme ayant satisfait aux obligations vaccinales. Des informations complémentaires peuvent être obtenues en consultant le site internet du ministère de l’emploi et de la solidarité : www.sante.gouv.fr, rubriques vaccinations ou actualités. Actualités ¾ La résurgence de l’épidémie de diphtérie dans certains pays, notamment en Europe, en Russie, récemment a conduit à la mise sur le marché d’un vaccin trivalent permettant de revacciner les adultes contre le tétanos et la poliomyélite mais également contre la diphtérie. ¾ La revaccination des adultes par ce vaccin trivalent nécessite une dose réduite d’anatoxine diphtérique : Revaxis®. ¾ Une vaccination mixte (tétanos – diphtérie à dose réduite) est également disponible sous la forme d’un vaccin : Diftavax®. ¾ Vaccins polysaccharidiques conjugués adsorbés : Les enfants avant l’âge de 2 ans ne développent pas d’anticorps après administration de vaccins polysascharidiques. Le vaccin contre l’Haemophilus type b est donc conjugué avec une anatoxine tétanique et est associé à DT Pcop. L’augmentation de la fréquence des infections invasives à méningocoque de type C a conduit certains pays européens (Grande Bretagne, Belgique, Espagne) à recommander le vaccin anti-méningococcique dès l’âge de 2 mois, grâce à l’utilisation d’un vaccin adsorbé sur la protéine CRM 197 de Corynebacterium diphteriae. Cette vaccination est désormais disponible en France : - dose unique à partir de l’âge de 1 an - 3 injections chez le nourrisson après 2 mois - pas de rappel, contrairement au vaccin classique non adsorbé. ¾ Vaccins anti-pneumococciques : Les infections sévères invasives à Pneumocoque sont plus fréquentes ou plus difficiles à traiter en raison des résistances acquises vis à vis des antibiotiques. Le Pneumo 23 protège contre les 23 sérotypes de Pneumocoque, mais n’est efficace qu’après l’âge de 2 ans. ¾ Le Prevenar (vaccin antipneumococcique osidique conjugué adsorbé) Utilise la protéine CR M 197. Il est utilisable dès l’âge de 2 mois : - 3 injections de 2 à 6 mois + 1 rappel un an plus tard ou 2 injections de 7 à 11 mois - 2 injections à 2 mois d’intervalle si la vaccination est effectuée entre 12 et 23 mois. - Au delà de 2 ans, on peut, à nouveau, utiliser le vaccin Pneumo 23. XI. - INDICATIONS PARTICULIERES DES VACCINS DANS LA POPULATION GENERALE XI.1. - Hépatite B - Nouveau-né de mère porteuse de l’antigène HBs Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité Enfants et adultes dans les services et institutions d’handicapés et de psychiatrie Insuffisants rénaux, dialysés (sérologie annuelle recommandée avec rappel si nécessaire, dès que le taux d’anticorps descend au-dessous du seuil protecteur) Toxicomanes utilisant des drogues parentérales Entourage d’un sujet infecté par le VHB Partenaires sexuels de sujets porteurs de l’antigène HBs Bénévoles susceptibles d’être contaminés dans leurs activités Personne ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples. - 3 injections – Rappel si vaccination effectuée après l’âge de 25 ans ; contrôle sérologie 2 mois plus tard pour s’assurer d’un taux anti-HBs > 10 U. XI.2. - Hépatite A - Personnes exposées à des risques particuliers de contamination, Crèches, internats pour handicapés, personnels traitant les eaux usées, Personnel de restauration collective, Voyageurs en zone endémique. XI.3. - Pneumocoque - 1 injection tous les 5 ans, Sujets âgés de plus de 65 ans, Vie en institution, Bronchite chronique, insuffisants respiratoires, alcooliques avec hépatopathie chronique, insuffisants cardiaques, antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque, Splénectomisés, drépanocytaires homozygotes, syndrome néphrotique, infection à VIH, traitement immunosuppresseur. 2 types de vaccins sont disponibles : un pour les enfants avant 2 ans, conjugué et le Pneumo 23. XI.4. - Grippe - - Sujets âgés de > 65 ans, Insuffisance respiratoire, bronchopathie chronique, insuffisance cardiaque, néphropathie chronique grave, diabète, immunodépression cellulaire (sauf VIH), séjour dans un établissement de moyen et long séjour, thalassémie, drépanocytose, Enfants préscolaires accueillis en collectivité, enfants traités de façon prolongée par aspirine (Kawasaki, …) XII -VACCINATIONS DE POPULATIONS SPECIFIQUES OU PARTICULIERES XII.1. - Femmes enceintes ¾ Chez la femme enceinte, un certain nombre de vaccins sont sans danger : ce sont les vaccins inactivés : grippe, polio injectable, anatoxine tétanique et diphtérie. ¾ Certains vaccins, bien qu’inoffensifs, ont peu d’intérêt chez la femme enceinte ; ils méritent d’être discutés : hépatite B, hépatite A ou typhoïde, méningocoque A et C. ¾ D’autres vaccins sont à éviter pendant la grossesse : ce sont les vaccins à virus vivants ou à bactéries atténués rubéole, sachant que le vaccin vaccinal rubéolique ne se transmet pas de personne à personne et l’on peut ainsi vacciner les enfants d’une femme enceinte séronégative sans danger, ce qui peut la protéger d’une contamination par ses enfants. ¾ La vaccination contre la fièvre jaune n’est pas recommandée pendant la grossesse ; en cas de départ indispensable vers un pays d’endémie, la vaccination peut être effectuée, notamment après le 3ème mois. ¾ La vaccination contre la poliomyélite avec le vaccin vivant atténué oral est également contre-indiquée. ¾ Les autres vaccinations utilisant les virus ou bactéries vivants atténués n’ont pas d’indication chez la femme enceinte : rougeole, oreillons, varicelle ou BCG. XII.2. - Allergiques Un statut ou un terrain allergique n’est pas une contre-indication formelle ou définitive à toutes les vaccinations. Les constituants allergisants contenus dans les vaccins sont, soit des œufs, soit de la gélatine, soit des antibiotiques (essentiellement des aminosides : Streptomycine, Néomycine, Kanamycine). Les règles générales et les précautions s’appliquant à la vaccination des allergiques sont : ¾ Ne pas vacciner lors d’une poussée évolutive de la maladie. ¾ S’assurer que le vaccin utilisé ne contient pas d’antibiotiques réputés dangereux chez cet allergique. ¾ Prescrire un antihistaminique le jour de la vaccination et poursuivre le traitement jusqu’à 10 jours après celle-ci. ¾ En cas d’allergie à un vaccin, il n’est pas exclu, si la vaccination s’avère indispensable, d’évaluer la sensibilité du sujet avec une solution de vaccin dilué dans du sérum physiologique. Les tests peuvent être effectués par comparaison de la réaction cutanée au sérum physiologique et du vaccin dilué : injection intradermique de 0.02 ml d’une solution d’une solution de vaccin au 1/1000ème. Une réaction négative est suivie d’injections sous-cutanées successives de solutions de vaccin à concentration croissante, jusqu’à la dose entière. Ces épreuves doivent être pratiquées par des équipes entraînées. ¾ Pour la vaccination contre la fièvre jaune, on effectue un test percutané, le prick-test. XII.3. - Personnes infectées par le VIH - Le tétanos et la poliomyélite sont effectuées comme chez l’individu normal. - Il en va de même de la diphtérie, si elle est indiquée. - La vaccination contre l’hépatite B est destinée aux sujets susceptibles ou particulièrement exposés, non immunisés. - La vaccination anti-grippale n’est pas indiquée par le seul fait de l’infection à VIH ; elle peut être effectuée si le terrain l’exige. - La rubéole est à proscrire. - Le BCG est à proscrire. - La vaccination contre le Méningocoque A et C est possible. - La fièvre jaune peut être effectuée à condition que le taux de CD4 soit > 200/mm3. XII.4. - Voyageurs A l’occasion d’un voyage, la revue du statut vaccinal et donc du carnet de vaccinations du voyageur est souvent effectuée et permet d'une part de rattraper les retards vaccinaux (tétanos – polio par exemple, voire diphtérie). En fonction du pays et du type de voyage, un certain nombre de vaccins peuvent s’avérer nécessaires : ¾ Fièvre jaune C’est une vaccination soumise à un règlement international ; elle est obligatoire à l’entrée dans la plupart des pays d’Afrique tropicale et en Guyane. Elle est recommandée pour toute l’Afrique intertropicale y compris Sénégal et Kenya, et pour les régions amazoniennes. Cette vaccination est effectuée dans des Centres Agréés, par voie intramusculaire ou sous-cutanée ; elle est efficace après 10 jours ; la durée de la validité est de 10 ans. ¾ Diphtérie Elle peut être associée au tétanos-polio (Revaxis®) notamment si l’on se rend dans un pays d’Europe de l’Est ou en zone tropicale. ¾ Typhoide (Typhim Vi®, Typherix®) 1 injection avant le départ puis une revaccination tous les 3 ans ; recommandée en zone d’endémie, à partir de l’âge de 2 ans, notamment si les conditions d’hygiène sont défavorables. ¾ Hépatite A La vaccination est possible à partir de l’âge de 1 an. Cependant, une sérologie préalable IgG est souhaitable en cas d’antécédent d’ictère ou de séjour en zone d’endémie d’hépatite A, et pour les personnes nées avant 1960. 1 injection pour les adultes, avec 1 rappel 6 à 12 mois plus tard. Pour les enfants, en fonction du type de vaccin, 1 ou 2 injections avec 1 rappel 6 à 12 mois plus tard. Durée de protection : 10 ans. ¾ Hépatite B Si le voyageur n’est pas vacciné, ce vaccin est recommandé surtout pour les voyageurs qui vont dans les pays de forte endémie (Afrique, Asie). Injections : J0, J30, 6 mois après la 1ère injection ou J0, J30, J60 et 1 an après la 1ère injection en cas de départ imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie. ¾ Méningocoque (vaccin polyosidique A + C) L’immunité apparaît environ à partir du 10ème jour et dure environ 4 ans. La vaccination est nécessaire pour les séjours en zone épidémique ou hyperendémique, surtout pour les jeunes adultes et les enfants à partir de 18 mois. 1 injection 2 à 3 semaines avant le départ. Les épidémies de méningococcie surviennent essentiellement dans les zones tropicales et intertropicales. La vaccination antiméningoccique est obligatoire pour les pèlerins de la Mecque. Le vaccin A-C-W135 (Ménomune) couvre les souches susceptibles d’être contractées sur les lieux de pèlerinage et est disponible en ATU dans les Centres de Vaccinations et sera prochainement commercialisé. ¾ Rage La vaccination antirabique est justifiée en cas de voyage prolongé dans un pays d’endémie rabique, notamment si le voyage est aventureux ou en situation d’isolement. Les enfants sont vaccinés à partir de l’âge de 1 an. 2 injections à 1 mois d’intervalle ou 3 injections à J0, J8 et J28. Rappel 1 an plus tard puis tous les 5 ans si nécessaire. ¾ Encéphalite japonaise Elle sévit en Asie (zone rurale). La vaccination est indiquée pour des séjours prolongés ; il s’agit d’un vaccin disponible en ATU nominative, susceptible d’entraîner une réaction allergique. 3 doses sont administrées : J0, J7, J30. La vaccination doit débuter 6 semaines avant le départ. La durée de protection est de 3 ans. ¾ Encéphalite à tiques d’Europe centrale (Ticovac®) (Agrément collectivités) Très bien toléré et efficace pour 3 ans. Recommandé pour les séjours en Europe centrale, l’ex URSS, les pays scandinaves, en zones rurales et endémiques. XII.5. - Vaccinations du personnel de santé Elles sont obligatoires (loi du 18 janvier 1991) et sont représentées par : - Hépatite B Tétanos – polio - Diphtérie Typhoïde (réservée au personnel de laboratoire + militaires). BCG. Sont recommandées : - Grippe : personnels de santé et tous personnels en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque. Hépatite A : en cas de personnels exposés à un risque de contamination. XII.6. - Cas particuliers • leptospirose La vaccination contre la leptospirose est destinée à des personnels exposés (égoutiers, plongeurs) et certains personnels manipulant de l’eau contaminée (chantiers et travaux publics). Cette vaccination est réalisée par 2 injections à 15 jours d’intervalle, rappel à 6 mois, puis tous les 2 ans. • rage La vaccination contre la rage a deux indications : - préventive : comme chez le voyageur : 3 injections à J0, J7 et J21 ou J28 et 1 injection de rappel un an plus tard curative : 5 injections d’une double dose (1 ml) : J0, J3, J7, J14, J30 éventuellement associée le premier jour à une sérothérapie. Schéma simplifié : 2 injections à J0 en deux points différents, 1 injection à J7, 1 injection à J21, associée ou non à une sérothérapie lors de la 1ère injection. Ce protocole de vaccination dit curatif est indiqué en cas de morsure suspecte. La vaccination préventive est indiquée pour les personnels des services vétérinaires, des fourrières, des abattoirs, les équarrisseurs, le personnel des laboratoires manipulant du matériel contaminé ou susceptible de l’être, naturalistes, taxidermistes, garde-chasses, gardes forestiers. C’est dans ce contexte qu’on conseille également aux voyageurs ou aux résidents dans des pays de haute endémie rabique d’effectuer une vaccination préventive. • varicelle Un vaccin contre la varicelle existe : il s’agit d’un vaccin vivant ; cette vaccination est recommandée aux Etats-Unis. En France, les seules indications retenues sont les enfants exposés aux risques de forme grave, c’est-à-dire présentant une hémopathie maligne ou une tumeur maligne devant donc recevoir une chimiothérapie continue. La vaccination est effectuée par 2 injections par voie sous-cutanée à 3 mois d’intervalle. Une fenêtre thérapeutique doit être effectuée dans les chimiothérapies une semaine avant et après chaque injection vaccinale. Il peut être utile de vacciner les frères et les sœurs s’ils n’ont pas eu la varicelle (1 dose). Des vésicules ou des éruptions varicelliformes ont pu être décrites (4 % chez les enfants sains, 14 % chez les enfants atteints de leucose ou de cancer). L’efficacité est excellente chez l’enfant sain (USA) ; elle est de l’ordre de 85 % chez l’enfant immunodéprimé en France. XIII. - ASPECTS TECHNIQUES DES VACCINATIONS Les vaccins doivent être stockés à des températures entre +2°C et +8°C. Il ne faut pas les congeler, et il faut les conserver à l’abri de la lumière. Les vaccins doivent être placés dans le réfrigérateur et non pas dans porte de celui-ci. En cas de reconstitution de vaccins lyophilisés, l’utilisation doit être immédiate, après que l’on se soit assuré d’une complète dissolution. XIII.1. - Sites de vaccination et voies d’administration XIII.1.1. - Voie sous-cutanée et intramusculaire La vaccination se fait le plus souvent par voie intramusculaire, au niveau du deltoïde ou de la face antérolatérale de la cuisse, l’aiguille étant introduite perpendiculairement au plan cutané. L’injection dans la fesse n’est pas recommandée, même chez le nourrisson car le tissu graisseux est épais et l’aiguille est courte. L’injection est très souvent intragraisseuse et non pas intramusculaire, ce qui peut réduire l’efficacité de certains vaccins. Si l’injection est faite, malgré tout, dans la fesse, elle doit l’être dans le quadrant supéro-externe pour éliminer le risque d’atteinte du nerf sciatique. La voie intramusculaire est plus efficace pour l’hépatite B, la grippe et la rage ou mieux tolérée pour les vaccins absorbés. Il conviendra toujours d’aspirer avant d’injecter car il ne faut pas injecter le vaccin par voie intravasculaire. L’injection sous-cutanée profonde se fait dans la fosse sous-épineuse ou dans la région du deltoïde en pinçant la peau entre la peau et l’index et en piquant avec l’aiguille inclinée à 45° la base du pli cutané ainsi formé. La voie sous-cutanée est possible pour certains vaccins (rougeole, oreillons, rubéole, fièvre jaune) et optionnelle pour les vaccins polysaccharidiques (Hib, Méningo, Pneumocoque, Typhoïde, Vi), mais la voie I.M. reste préférable. XIII.1.2. - Voie intradermique Elle est pratiquement réservée au BCG. C’est un geste délicat qui doit être faite avec une aiguille intradermique et réaliser le phénomène de peau gaufrée, dite « en peau d’orange ». XIII.2. - Précautions générales avant toute vaccination Avant de vacciner, on s’assurera qu’il n’existe pas de contre-indication ou d’antécédents d’intolérance à ce vaccin. La plupart des maladies chroniques, quelles qu’elles soient (en dehors de l’immunodépression) ainsi que les épisodes infectieux mineurs, ne représentent pas une contre-indication temporaire à la vaccination. XIII.3. - Anaphylaxie L’anaphylaxie est une complication allergique exceptionnelle de la vaccination. Cependant, elle est grave et potentiellement mortelle. Ainsi, par l’interrogatoire, on doit rechercher les antécédents éventuels d’allergie à l’un quelconque des composants du vaccin. Le vaccinateur doit reconnaître les anaphylaxies et être prêt à mettre en route le traitement. XIII.3.1. - Réaction anaphylactique Dans la plupart des cas, la réaction se manifeste dans les 30 minutes qui suivent l’injection. Les signes classiques sont : - l’éruption urticarienne prurigineuse (dans plus de 90 % des cas) ; un œdème indolore et progressif au niveau du visage et de la bouche ; des signes respiratoires, éternuements, toux, respiration sifflante et laborieuse ; une hypotension évoluant parfois vers l’état de choc et le collapsus cardio-vasculaire. XIII.3.2. - Plusieurs gestes sont à faire rapidement ou simultanément : 1. Etendre le patient sur le côté gauche. 2. Rétablir la perméabilité des voies respiratoires si nécessaire. 3. Appeler une ambulance. 4. Si le site de l’injection le permet, placer un garrot en amont qui ralentira la diffusion du vaccin. Lever le garrot une minute toutes les trois minutes. 5. Injecter 0,01 ml/kg d’une solution aqueuse d’adrénaline au 1/1000ème par voie sous-cutanée ou intramusculaire, dans le membre opposé à celui où a été injecté le vaccin. Ne pas dépasser 0,5 ml. Au besoin, on peut répéter l’injection deux fois à intervalle de 20 minutes. 6. Réévaluer l’état du patient pour déterminer si d’autres médicaments sont nécessaires. 7. Faire transporter dans un service d’urgence. Sauf dans les cas où l’anaphylaxie est légère, il est recommandé d’hospitaliser les patients au moins 12 heures. XIV – CONCLUSION La vaccination représente l’un des progrès majeurs dans la prophylaxie infectieuse. Elle a permis l’éradication de la variole dans le monde. Pour l’Europe, l’OMS programme l’éradication : - de la polio en 2003, - du tétanos en 2005, - de la rougeole en 2007. Pour les autres affections (coqueluche, Haemophilus de type B, hépatite B, oreillons, rubéole), une réduction drastique de l’incidence voire une élimination est prévue. De nouvelles voies vaccinales sont en cours de développement : - vaccin anti-Herpès, vaccin contre la maladie de Lyme vaccin anti-VIH vaccin contre la dengue vaccin contre les rotavirus vaccin contre le virus respiratoire syncitial (VRS) vaccin contre l’hépatite C…. La vaccination a pour objectif essentiel d’induire une immunité de population. Ainsi les individus sont-ils protégés directement (immunité active) et indirectement, l’état immunitaire de la population créant un obstacle à la circulation des agents infectieux.
